The Role of Interstitial Brachytherapy in the Treatment of Vaginal and Vulvar Malignancies Ο ρόλος της διάμεσης βραχυθεραπείας στη θεραπεία των κακοηθειών του κόλπου και της ωοθήκης
Annedore R. Seeger¹, Andrea Windschall1, Michael Lotter¹, Grit Mehlhorn², Matthias W. Beckmann², Rolf Sauer ^(1){ }^{1}, Vratislav Strnad ^(1){ }^{1}
Abstract Περίληψη
Background: Irradiation has established itself as a treatment for vulvar and vaginal malignancies. Due to the sensitive nature of the vulvar and vaginal tissues, interstitial brachytherapy (iBT) provides an effective, gentle and individualized therapy. Patients and Methods: Patients with vulvar (nine of 22) and vaginal (13 of 22) malignancies were treated using interstitial pulsed-dose-rate brachytherapy (PDR-iBT). Twelve out of 22 patients were additionally treated using external-beam therapy to the pelvis and regional lymph nodes. The median total dose of PDR-iBT administered to patients with vulvar carcinoma was 55.0 Gy. The median total PDR dose administered to patients with vaginal malignancies amounted to 20.25 Gy . Ιστορικό: Η ακτινοβόληση έχει καθιερωθεί ως θεραπεία για τις κακοήθειες του αιδοίου και του κόλπου. Λόγω της ευαίσθητης φύσης των ιστών του αιδοίου και του κόλπου, η διάμεση βραχυθεραπεία (iBT) παρέχει μια αποτελεσματική, ήπια και εξατομικευμένη θεραπεία. Ασθενείς και μέθοδοι: Ασθενείς με κακοήθειες του αιδοίου (εννέα από 22) και του κόλπου (13 από 22) υποβλήθηκαν σε θεραπεία με τη χρήση διατοιχωματικής βραχυθεραπείας παλμικής δόσης (PDR-iBT). Δώδεκα από τις 22 ασθενείς υποβλήθηκαν επιπλέον σε θεραπεία με εξωτερική ακτινοθεραπεία στην πύελο και στους περιφερειακούς λεμφαδένες. Η διάμεση συνολική δόση της PDR-iBT που χορηγήθηκε σε ασθενείς με καρκίνωμα του αιδοίου ήταν 55,0 Gy. Η διάμεση συνολική δόση PDR που χορηγήθηκε σε ασθενείς με κακοήθειες του κόλπου ανήλθε σε 20,25 Gy .
Results: The median follow-up time for patients with vulvar cancer was 19 months and for patients with vaginal malignancies 27 months. Acute mucositis or skin reactions during iBT were observed in 15 of 22 patients. Two of 22 patients showed delayed side effects. After 6 months, 77.8%77.8 \% of the patients with vulvar cancer (seven out of nine) and 100%100 \% of the patients with vaginal malignancies (13 out of 13) achieved complete local remission. One patient out of nine with vulvar carcinoma developed local recurrence, four out of nine regional recurrence, and two out of nine developed regional recurrence and had local tumor following therapy. In patients with malignancies of the vagina, no cases of local recurrence were observed, but distant metastases were found in five out of 13 patients. At the time of analysis, eleven out of 22 patients with vulvar or vaginal carcinoma were still alive. Conclusion: IBT achieved good local control without serious delayed side effects in both localizations. However, survival is limited by regional or distant metastases. Αποτελέσματα: Ο διάμεσος χρόνος παρακολούθησης για τις ασθενείς με καρκίνο του αιδοίου ήταν 19 μήνες και για τις ασθενείς με κακοήθειες του κόλπου 27 μήνες. Οξεία βλεννογονίτιδα ή δερματικές αντιδράσεις κατά τη διάρκεια της iBT παρατηρήθηκαν σε 15 από τις 22 ασθενείς. Δύο από τις 22 ασθενείς εμφάνισαν καθυστερημένες παρενέργειες. Μετά από 6 μήνες, 77.8%77.8 \% των ασθενών με καρκίνο του αιδοίου (επτά στις εννέα) και 100%100 \% των ασθενών με κακοήθειες του κόλπου (13 στις 13) πέτυχαν πλήρη τοπική ύφεση. Μία ασθενής στις εννέα με καρκίνο του αιδοίου εμφάνισε τοπική υποτροπή, τέσσερις στις εννέα περιφερειακή υποτροπή και δύο στις εννέα εμφάνισαν περιφερειακή υποτροπή και είχαν τοπικό όγκο μετά τη θεραπεία. Σε ασθενείς με κακοήθειες του κόλπου, δεν παρατηρήθηκε καμία περίπτωση τοπικής υποτροπής, αλλά διαπιστώθηκαν απομακρυσμένες μεταστάσεις σε πέντε από τις 13 ασθενείς. Κατά τη στιγμή της ανάλυσης, έντεκα από τις 22 ασθενείς με καρκίνωμα του αιδοίου ή του κόλπου εξακολουθούσαν να ζουν. Συμπέρασμα: Η IBT πέτυχε καλό τοπικό έλεγχο χωρίς σοβαρές καθυστερημένες παρενέργειες και στις δύο εντοπίσεις. Ωστόσο, η επιβίωση περιορίζεται από τις περιφερειακές ή απομακρυσμένες μεταστάσεις.
Strahlenther Onkol 2006;182:142-8 Radiation Oncol 2006;182:142-8
DOI 10.1007/s00066-006-1461-8
Die Rolle der interstitiellen Brachytherapie bei der Behandlung von Tumoren der Vagina und Vulva Ο ρόλος της διάμεσης βραχυθεραπείας στη θεραπεία των όγκων του κόλπου και του αιδοίου
Hintergrund: Die Strahlentherapie hat sich bei der Behandlung von Tumoren der Vulva und Vagina etabliert. Da es sich in der Regel um ältere Patientinnen handelt und das Gewebe von Vulva und Vagina sehr sensibel ist, besteht mit der interstitiellen Brachytherapie (iBT) eine effektive und schonende Behandlungsmöglichkeit. Ιστορικό: Η ακτινοθεραπεία έχει καθιερωθεί στη θεραπεία των όγκων του αιδοίου και του κόλπου. Καθώς πρόκειται συνήθως για ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας και ο ιστός του αιδοίου και του κόλπου είναι πολύ ευαίσθητος, η διατοιχωματική βραχυθεραπεία (iBT) αποτελεί μια αποτελεσματική και ήπια θεραπευτική επιλογή.
Patienten und Methodik: 22 Patientinnen mit Tumoren der Vulva und Vagina wurden mittels Pulsed-Dose-Rate-(PDR-)Brachytherapie behandelt, 12/22 Patientinnen zusätzlich mittels perkutaner Strahlentherapie nach der Brachytherapie. Der Median der PDR-iBT-Gesamtdosis betrug bei den Patientinnen mit Vulvakarzinom 55 Gy , bei den Patientinnen mit Vaginaltumoren 20,25 Gy. Ασθενείς και μεθοδολογία: 22 ασθενείς με όγκους του αιδοίου και του κόλπου υποβλήθηκαν σε θεραπεία με βραχυθεραπεία παλμικού ρυθμού δόσης (PDR), 12/22 ασθενείς υποβλήθηκαν επιπλέον σε διαδερμική ακτινοθεραπεία μετά τη βραχυθεραπεία. Η διάμεση συνολική δόση PDR iBT για τις ασθενείς με καρκίνο του αιδοίου ήταν 55 Gy και 20,25 Gy για τις ασθενείς με όγκους του κόλπου.
Ergebnisse: Das Nachsorgeintervall bei den Patientinnen mit Vulvakarzinom betrug im Median 19 Monate und bei den Patientinnen mit Vaginalkarzinom im Median 27 Monate. Akute Haut- und Schleimhautreaktionen durch die iBt wurden bei 15/22 Patientinnen beobachtet. 2/22 Patientinnen mit Vulva- und Vaginaltumoren zeigten Spätnebenwirkungen. Nach 6 Monaten fand sich bei 77,8%77,8 \% der Patientinnen mit Vulvakarzinom und bei 100%100 \% der Patientinnen mit Vaginaltumoren eine komplette Remission. 1/9 Patientinnen mit Vulvakarzinom entwickelte ein Lokalrezidiv, bei 4/9 trat ein Regionalrezidiv auf, und 2/9 entwickelten ein Regionalrezidiv und waren nach Therapie lokal nicht in kompletter Remission. Bei Patientinnen mit Vaginaltumoren wurden keine Lokalrezidive, bei 5/13 Patientinnen jedoch Fernmetastasen diagnostiziert. Zum Zeitpunkt der Analyse lebten noch 11/22 Patientinnen. Αποτελέσματα: Το διάστημα παρακολούθησης για τις ασθενείς με καρκίνωμα του αιδοίου ήταν κατά μέσο όρο 19 μήνες και για τις ασθενείς με καρκίνωμα του κόλπου κατά μέσο όρο 27 μήνες. Οξείες αντιδράσεις του δέρματος και των βλεννογόνων λόγω iBt παρατηρήθηκαν σε 15/22 ασθενείς. 2/22 ασθενείς με όγκους του αιδοίου και του κόλπου εμφάνισαν όψιμες παρενέργειες. Μετά από 6 μήνες, 77,8%77,8 \% των ασθενών με καρκίνο του αιδοίου και 100%100 \% των ασθενών με κολπικούς όγκους παρουσίασαν πλήρη ύφεση. 1/9 ασθενείς με καρκίνο του αιδοίου εμφάνισαν τοπική υποτροπή, 4/9 εμφάνισαν περιφερειακή υποτροπή και 2/9 εμφάνισαν περιφερειακή υποτροπή και δεν είχαν πλήρη τοπική ύφεση μετά τη θεραπεία. Σε ασθενείς με κολπικούς όγκους δεν διαγνώστηκαν τοπικές υποτροπές, αλλά σε 5/13 ασθενείς διαγνώστηκαν απομακρυσμένες μεταστάσεις. Κατά τη στιγμή της ανάλυσης, 11/22 ασθενείς εξακολουθούσαν να ζουν.
Schlussfolgerung: Durch die iBT wird bei beiden Tumorlokalisationen eine gute lokale Kontrolle ohne schwere Spätnebenwirkungen erreicht. Das Gesamtüberleben ist jedoch durch Regionalrezidive und Fernmetastasierungen limitiert. Συμπέρασμα: Η iBT επιτυγχάνει καλό τοπικό έλεγχο χωρίς σοβαρές όψιμες παρενέργειες και στις δύο εντοπίσεις του όγκου. Ωστόσο, η συνολική επιβίωση περιορίζεται από την περιφερειακή υποτροπή και τις απομακρυσμένες μεταστάσεις.
Vaginal and vulvar cancer are very rare malignancies [6, 36]. Today, first-line therapy for patients with vulvar cancer is surgery, often with additional external-beam radiotherapy and interstitial brachytherapy (iBT) as a boost or iBT alone [1, 9]. In early stages of vaginal cancer the standard treatment consists of either surgery or iBT. In advanced cases of vaginal and vulvar cancer, radiotherapy with iBT and, if possible, simultaneous chemotherapy are preferred. The typical patient with vaginal and vulvar cancer is an elderly woman with concurrent diseases such as cardiac and pulmonary problems. Extensive and protracted operations are difficult to carry out on these patients. Treatment with external-beam therapy (EBT) alone is additionally associated with a significant risk of serious side effects. Due to the sensitive nature of the vulvar, the vaginal and the perianal tissues, iBT alone or as a boost is an effective and gentle alternative and an individualized therapy for these cases [16]. Ο καρκίνος του κόλπου και του αιδοίου είναι πολύ σπάνιες κακοήθειες [6, 36]. Σήμερα, η θεραπεία πρώτης γραμμής για τις ασθενείς με καρκίνο του αιδοίου είναι η χειρουργική επέμβαση, συχνά με πρόσθετη ακτινοθεραπεία εξωτερικής δέσμης και διάμεση βραχυθεραπεία (iBT) ως ενίσχυση ή μόνο με iBT [1, 9]. Στα πρώιμα στάδια του καρκίνου του κόλπου η συνήθης θεραπεία συνίσταται είτε σε χειρουργική επέμβαση είτε σε iBT. Σε προχωρημένες περιπτώσεις καρκίνου του κόλπου και του αιδοίου προτιμάται η ακτινοθεραπεία με iBT και, εάν είναι δυνατόν, η ταυτόχρονη χημειοθεραπεία. Η τυπική ασθενής με καρκίνο του κόλπου και του αιδοίου είναι μια ηλικιωμένη γυναίκα με συνοδά νοσήματα όπως καρδιακά και πνευμονικά προβλήματα. Οι εκτεταμένες και παρατεταμένες επεμβάσεις είναι δύσκολο να πραγματοποιηθούν σε αυτές τις ασθενείς. Η θεραπεία μόνο με εξωτερική ακτινοθεραπεία (EBT) συνδέεται επιπλέον με σημαντικό κίνδυνο σοβαρών παρενεργειών. Λόγω της ευαίσθητης φύσης των ιστών του αιδοίου, του κόλπου και των περιπρωκτικών ιστών, η iBT μόνη της ή ως ενίσχυση αποτελεί μια αποτελεσματική και ήπια εναλλακτική λύση και μια εξατομικευμένη θεραπεία για αυτές τις περιπτώσεις [16].
In this retrospective analysis the therapy results of 22 patients with vaginal and vulvar malignancies in different stages who were treated using iBT as a boost or alone were studied. The aim was to analyze acute and late complications, local control, local recurrence, and remission rate. Σε αυτή την αναδρομική ανάλυση μελετήθηκαν τα αποτελέσματα της θεραπείας 22 ασθενών με κακοήθειες του κόλπου και του αιδοίου σε διάφορα στάδια, οι οποίες υποβλήθηκαν σε θεραπεία με τη χρήση iBT ως ενισχυτική μέθοδος ή μόνη της. Στόχος ήταν να αναλυθούν οι οξείες και όψιμες επιπλοκές, ο τοπικός έλεγχος, η τοπική υποτροπή και το ποσοστό ύφεσης.
Patients and Methods Ασθενείς και μέθοδοι
Between November 1998 and October 2002, 22 patients with vaginal and vulvar cancer or recurrent malignancies in these areas were treated at our institution using pulsed-dose-rate (PDR) iBT. Μεταξύ Νοεμβρίου 1998 και Οκτωβρίου 2002, 22 ασθενείς με καρκίνο του κόλπου και του αιδοίου ή υποτροπιάζουσες κακοήθειες στις περιοχές αυτές αντιμετωπίστηκαν στο ίδρυμά μας με τη χρήση iBT με ρυθμό παλμικής δόσης (PDR).
Patient History Ιστορικό ασθενούς
Nine of the 22 patients had vulvar cancer, two of whom had a first recurrence after surgery and one a second recurrence after surgery and prior to radiotherapy. The patients’ median age was 74 years (range 61-8961-89 years). 13 out of the 22 patients had malignancies in the vagina. Six patients out of 13 had primary vaginal cancer. Seven patients out of 13 had vaginal recurrences of different tumors, three of them after surgery and prior to radiotherapy. The patients’ median age was 61 years (range 44-83 years). There was no evidence of distant metastases in any of the patients at the start of radiotherapy. For more details see Tables 1 and 2. Εννέα από τις 22 ασθενείς είχαν καρκίνο του αιδοίου, δύο από τις οποίες είχαν πρώτη υποτροπή μετά τη χειρουργική επέμβαση και μία δεύτερη υποτροπή μετά τη χειρουργική επέμβαση και πριν από την ακτινοθεραπεία. Η διάμεση ηλικία των ασθενών ήταν 74 έτη (εύρος 61-8961-89 έτη). Οι 13 από τις 22 ασθενείς είχαν κακοήθειες στον κόλπο. Έξι από τις 13 ασθενείς είχαν πρωτοπαθή καρκίνο του κόλπου. Επτά από τις 13 ασθενείς είχαν υποτροπή στον κόλπο από διαφορετικούς όγκους, τρεις από αυτές μετά από χειρουργική επέμβαση και πριν από την ακτινοθεραπεία. Η διάμεση ηλικία των ασθενών ήταν 61 έτη (εύρος 44-83 έτη). Δεν υπήρχαν ενδείξεις απομακρυσμένων μεταστάσεων σε καμία από τις ασθενείς κατά την έναρξη της ακτινοθεραπείας. Για περισσότερες λεπτομέρειες βλέπε πίνακες 1 και 2.
The main goal of implantation is to ensure that the target (tumor bed or macroscopic tumor) is well encompassed by peripheral catheters or needles. The operation was always performed under general or spinal anesthesia and in the lithotomy position. Plastic tubes and bevel shaped stainless-steel needles with different templates were used. Ο κύριος στόχος της εμφύτευσης είναι να διασφαλιστεί ότι ο στόχος (κρεβάτι όγκου ή μακροσκοπικός όγκος) περιβάλλεται καλά από τους περιφερικούς καθετήρες ή τις βελόνες. Η επέμβαση πραγματοποιήθηκε πάντοτε υπό γενική ή νωτιαία αναισθησία και σε θέση λιθοτομίας. Χρησιμοποιήθηκαν πλαστικοί σωλήνες και βελόνες από ανοξείδωτο χάλυβα με λοξό σχήμα και διαφορετικά πρότυπα.
Vulvar cancer. Two different implantation techniques were used, similar to other authors [ 16,31,33,34]16,31,33,34]. In four of the nine patients, the vulvar cancer was limited to the labium. Here, only plastic tubes were used. The plastic tubes were introduced par- Καρκίνος του αιδοίου. Χρησιμοποιήθηκαν δύο διαφορετικές τεχνικές εμφύτευσης, παρόμοιες με αυτές άλλων συγγραφέων [ 16,31,33,34]16,31,33,34] . Σε τέσσερις από τις εννέα ασθενείς, ο καρκίνος του αιδοίου περιορίστηκε στο χείλος του αιδοίου. Εδώ χρησιμοποιήθηκαν μόνο πλαστικοί σωλήνες. Οι πλαστικοί σωλήνες εισήχθησαν παρ-
allel and equidistantly into the whole tumor area. The number of implanted tubes ranged from four to seven. In five of the nine patients, the vulvar cancer infiltrated the labium and deeper structures. Here, the infiltrated labium was implanted with plastic tubes and in deeper structures steel needles were implanted to cover paravaginal or paraurethral infiltration (Figure 1). The needles and tubes were placed parallel and equidistantly in the όλα και ισόρροπα σε ολόκληρη την περιοχή του όγκου. Ο αριθμός των εμφυτευμένων σωλήνων κυμαινόταν από τέσσερις έως επτά. Σε πέντε από τις εννέα ασθενείς, ο καρκίνος του αιδοίου διείσδυσε στο χείλος και σε βαθύτερες δομές. Εδώ, στο διηθημένο χείλος εμφυτεύτηκαν πλαστικοί σωλήνες και σε βαθύτερες δομές εμφυτεύτηκαν χαλύβδινες βελόνες για να καλυφθεί η παρακολπική ή παραουρηθρική διήθηση (Εικόνα 1). Οι βελόνες και οι σωλήνες τοποθετήθηκαν παράλληλα και ισομερώς στο
Table 1. Patient history: vulvar cancer ( n=9n=9 ). Πίνακας 1. Ιστορικό ασθενούς: καρκίνος του αιδοίου ( n=9n=9 ).
Tabelle 1. Patientendaten: Vulvakarzinom ( n=9n=9 ). Πίνακας 1: Στοιχεία ασθενών: Καρκίνωμα του αιδοίου ( n=9n=9 ).
Vulvar cancer ( n=9\mathrm{n}=9 ) Καρκίνος του αιδοίου ( n=9\mathrm{n}=9 )
whole tumor area and as far as possible outside the tumor border. The number of implanted tubes ranged from five to 18 ολόκληρη την περιοχή του όγκου και όσο το δυνατόν περισσότερο έξω από τα όρια του όγκου. Ο αριθμός των εμφυτευμένων σωλήνων κυμαινόταν από πέντε έως 18
Figure 1. Interstitial brachytherapy of vulvar carcinoma using plastic tubes in right labium and steel needles with template in deeper structures - paraurethral region. Σχήμα 1. Διάμεση βραχυθεραπεία του καρκινώματος του αιδοίου με χρήση πλαστικών σωλήνων στο δεξιό χείλος και χαλύβδινων βελονών με πρόπλασμα σε βαθύτερες δομές - παραουρηθρική περιοχή.
Abbildung 1. Interstitielle Brachytherapie beim Vulvakarzinom: Implantation von Plastikkathetern in das rechte Labium und von Stahlnadeln über ein Template in die paraurethrale Region. Εικόνα 1: Διάμεση βραχυθεραπεία για καρκίνωμα του αιδοίου: εμφύτευση πλαστικών καθετήρων στο δεξιό χείλος και χαλύβδινων βελονών μέσω προτύπου στην παραουρηθρική περιοχή.
Figure 2. Interstitial brachytherapy of vaginal carcinoma using steel needles in two planes in right vaginal wall and one plane in left vaginal wall with template. Σχήμα 2. Διάμεση βραχυθεραπεία του καρκινώματος του κόλπου με τη χρήση ατσάλινων βελόνων σε δύο επίπεδα στο δεξιό κολπικό τοίχωμα και σε ένα επίπεδο στο αριστερό κολπικό τοίχωμα με πρότυπο.
Abbildung 2. Interstitielle Brachytherapie beim Vaginalkarzinom: Implantation von Stahlnadeln über ein Template in zwei Reihen in die rechte und in einer Reihe in die linke Vaginalwand. Εικόνα 2: Διάμεση βραχυθεραπεία για καρκίνωμα του κόλπου: εμφύτευση χαλύβδινων βελονών μέσω προτύπου σε δύο σειρές στο δεξιό και μία σειρά στο αριστερό κολπικό τοίχωμα.
and the number of steel needles from four to nine. At the end of the operation, the vagina was tamponed to avoid radiation exposure to critical organs. In all patients ultrasound examination was routinely used for definition of tumor size, to determine, if a macroscopic tumor was present, and for verification of the correct position of needles and tubes. και τον αριθμό των ατσάλινων βελόνων από τέσσερις σε εννέα. Στο τέλος της επέμβασης, ο κόλπος ταμποναρίστηκε για να αποφευχθεί η έκθεση σε ακτινοβολία σε κρίσιμα όργανα. Σε όλες τις ασθενείς η εξέταση με υπερηχογράφημα χρησιμοποιήθηκε τακτικά για τον καθορισμό του μεγέθους του όγκου, για να διαπιστωθεί αν υπήρχε μακροσκοπικός όγκος και για την επαλήθευση της σωστής θέσης των βελονών και των σωλήνων.
Vaginal malignancies. In malignancies of the vagina, two different interstitial techniques were used for implantation. In four of the 13 patients blind end tubes without a template were implanted. For nine out of the 13 patients steel needles and a ring template or Syed-Neblett template were used. A vaginal cylinder for implantation was not applied. The number of implanted needles ranged from three to 16 (Figure 2). According to the template shape, the steel needles were positioned parallel and equidistantly forming one to three circles. Finally, the vagina was tamponed to avoid radiation exposure to critical organs. Also, in all patients standard ultrasound examination was used for definition of tumor size, to determine, if a macroscopic tumor was present, and for verification of the correct position of needles and tubes. Six out of 13 patients who had undergone gynecologic surgery before irradiation received intravaginal intracavitary high-dose-rate (HDR) brachytherapy with a vaginal cylinder to reduce the risk of recurrence at the end of the vagina. Κολπικές κακοήθειες. Στις κακοήθειες του κόλπου, χρησιμοποιήθηκαν δύο διαφορετικές τεχνικές διάμεσης εμφύτευσης. Σε τέσσερις από τις 13 ασθενείς εμφυτεύθηκαν τυφλοί ακραίοι σωλήνες χωρίς πρότυπο. Σε εννέα από τις 13 ασθενείς χρησιμοποιήθηκαν χαλύβδινες βελόνες και πρότυπο δακτυλίου ή πρότυπο Syed-Neblett. Δεν εφαρμόστηκε κολπικός κύλινδρος για την εμφύτευση. Ο αριθμός των εμφυτευμένων βελονών κυμαινόταν από τρεις έως 16 (Εικόνα 2). Ανάλογα με το σχήμα του προτύπου, οι χαλύβδινες βελόνες τοποθετήθηκαν παράλληλα και ισομερώς σχηματίζοντας έναν έως τρεις κύκλους. Τέλος, ο κόλπος ταμποναρίστηκε για να αποφευχθεί η έκθεση σε ακτινοβολία σε κρίσιμα όργανα. Επίσης, σε όλες τις ασθενείς χρησιμοποιήθηκε τυπική υπερηχογραφική εξέταση για τον καθορισμό του μεγέθους του όγκου, για να διαπιστωθεί, εάν υπήρχε μακροσκοπικός όγκος, και για την επαλήθευση της σωστής θέσης των βελονών και των σωλήνων. Έξι από τις 13 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε γυναικολογική χειρουργική επέμβαση πριν από την ακτινοβόληση έλαβαν ενδοκολπική ενδοκολπική βραχυθεραπεία υψηλού ρυθμού δόσεων (HDR) με κολπικό κύλινδρο για να μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπής στο άκρο του κόλπου.
Brachytherapy Schedule Πρόγραμμα βραχυθεραπείας
The clinical target volume (CTV) was determined either by clinical examination, transvaginal ultrasound, or CT imaging. The dose of iBT was prescribed according to the Paris system respecting ultrasound- and CT-based information. Treatment planning was based on anteroposterior and lateral X-ray images. Dose calculation was performed by means of Plato Brachytherapy Planning System Version V 14.1 (Nucletron, The Netherlands), using geometric optimization. Resulting mean central dose, reference dose, reference volume, and quality indices were documented as described below. Details of the iBT parameters are summarized in Table 3. Ο κλινικός όγκος-στόχος (CTV) προσδιορίστηκε είτε με κλινική εξέταση, είτε με διακολπικό υπερηχογράφημα, είτε με αξονική τομογραφία. Η δόση της iBT συνταγογραφήθηκε σύμφωνα με το σύστημα του Παρισιού με σεβασμό των πληροφοριών που βασίζονται σε υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία. Ο σχεδιασμός της θεραπείας βασίστηκε σε προσθιοπίσθιες και πλάγιες ακτινογραφίες. Ο υπολογισμός της δόσης πραγματοποιήθηκε μέσω του συστήματος σχεδιασμού της βραχυθεραπείας Plato Brachytherapy Planning System Version V 14.1 (Nucletron, Κάτω Χώρες), χρησιμοποιώντας γεωμετρική βελτιστοποίηση. Η προκύπτουσα μέση κεντρική δόση, η δόση αναφοράς, ο όγκος αναφοράς και οι δείκτες ποιότητας τεκμηριώθηκαν όπως περιγράφεται παρακάτω. Οι λεπτομέρειες των παραμέτρων iBT συνοψίζονται στον πίνακα 3.
External Beam Therapy Θεραπεία εξωτερικής δέσμης
Four of the nine patients with vulvar cancer were treated using EBT to the pelvis and regional lymph nodes following brachytherapy. The median time between iBT and EBT was 9.5 days (range 7-407-40 days). The median external-beam dose was 40.3 Gy with a four-field technique designed to include the primary tumor and a median dose of 48.5 Gy to regional lymph nodes. All fields were treated daily at 1.8 Gy per fraction, with five fractions per week, using a 10-MV photon beam. One patient out of nine received simultaneous chemotherapy with 5 -fluorouracil (5-FU) and cisplatin. Five out of nine patients were treated by brachytherapy alone (one with a history of EBT and four others). Τέσσερις από τις εννέα ασθενείς με καρκίνο του αιδοίου υποβλήθηκαν σε θεραπεία με EBT στην πύελο και στους περιφερειακούς λεμφαδένες μετά από βραχυθεραπεία. Ο διάμεσος χρόνος μεταξύ της iBT και της EBT ήταν 9,5 ημέρες (εύρος 7-407-40 ημέρες). Η διάμεση δόση εξωτερικής δέσμης ήταν 40,3 Gy με τεχνική τεσσάρων πεδίων σχεδιασμένη να περιλαμβάνει τον πρωτοπαθή όγκο και διάμεση δόση 48,5 Gy στους περιφερειακούς λεμφαδένες. Όλα τα πεδία υποβλήθηκαν σε θεραπεία καθημερινά με 1,8 Gy ανά κλάσμα, με πέντε κλάσματα την εβδομάδα, χρησιμοποιώντας δέσμη φωτονίων 10-MV. Ένας ασθενής από τους εννέα έλαβε ταυτόχρονη χημειοθεραπεία με 5 -φθοροουρακίλη (5-FU) και σισπλατίνη. Πέντε από τους εννέα ασθενείς αντιμετωπίστηκαν μόνο με βραχυθεραπεία (ένας με ιστορικό ΕΒΤ και τέσσερις άλλοι).
Eight of the 13 patients with malignancies in the vagina were treated using EBT to the pelvis and regional lymph nodes following brachytherapy. The median time between Οκτώ από τις 13 ασθενείς με κακοήθειες στον κόλπο αντιμετωπίστηκαν με EBT στην πύελο και στους περιφερειακούς λεμφαδένες μετά από βραχυθεραπεία. Ο διάμεσος χρόνος μεταξύ
Table 3. Treatment parameters of pulsed-dose-rate brachytherapy. Πίνακας 3. Θεραπευτικές παράμετροι της βραχυθεραπείας με παλμική δόση.
Tabelle 3. Parameter der Behandlung mit Pulsed-Dose-Rate-Brachytherapie. Πίνακας 3. Παράμετροι της θεραπείας με παλμική βραχυθεραπεία με ρυθμό δόσης.
Total dose (reference dose) (Gy) Συνολική δόση (δόση αναφοράς) (Gy)
MCD: Mean Central Dose; TRAK: Total Reference Air Kerma MCD: Μέση κεντρική δόση- TRAK: Συνολικό αέρας αναφοράς Kerma
iBT and EBT was 4 days (range 1-191-19 days). The median ex-ternal-beam dose was 49.2 Gy with a four-field technique designed to include the primary tumor and a median dose of 48.3 Gy to regional lymph nodes. All fields were treated daily at 1.8 Gy per fraction, with five fractions per week, using a 10-MV10-\mathrm{MV} photon beam. Four patients received simultaneous chemotherapy with 5-FU/cisplatin or carboplatin or cisplatin/DTIC or paclitaxel (Taxol {:^(®))\left.{ }^{\circledR}\right). Five out of 13 patients (three with a history of EBT and two others) were treated by brachytherapy alone. Maintenance chemotherapy with cisplatin or paclitaxel or interferon was given to three of 13 patients. iBT και EBT ήταν 4 ημέρες (εύρος 1-191-19 ημέρες). Η διάμεση δόση της εξωτερικής δέσμης ήταν 49,2 Gy με τεχνική τεσσάρων πεδίων σχεδιασμένη να περιλαμβάνει τον πρωτοπαθή όγκο και διάμεση δόση 48,3 Gy στους περιφερειακούς λεμφαδένες. Όλα τα πεδία υποβλήθηκαν σε θεραπεία καθημερινά με 1,8 Gy ανά κλάσμα, με πέντε κλάσματα την εβδομάδα, χρησιμοποιώντας 10-MV10-\mathrm{MV} δέσμη φωτονίων. Τέσσερις ασθενείς έλαβαν ταυτόχρονη χημειοθεραπεία με 5-FU/σισπλατίνη ή καρβοπλατίνη ή σισπλατίνη/DTIC ή πακλιταξέλη (Taxol {:^(®))\left.{ }^{\circledR}\right) . Πέντε από τους 13 ασθενείς (τρεις με ιστορικό EBT και άλλοι δύο) υποβλήθηκαν σε θεραπεία μόνο με βραχυθεραπεία. Σε τρεις από τους 13 ασθενείς χορηγήθηκε χημειοθεραπεία συντήρησης με σισπλατίνη ή πακλιταξέλη ή ιντερφερόνη.
Follow-up Παρακολούθηση
During brachytherapy treatment all patients were visited twice daily and all side effects were documented. 6 weeks after therapy all patients had been seen for the first follow-up. Remission and delayed side effects were described. The acute side effects were scored according to the RTOG acute radiation morbidity scoring criteria. Late posttreatment complications appearing or persisting for > 90>90 days after the start of treatment were graded according to the RTOG late radiation morbidity scoring scale. All patients returned for follow-up at regular 6 month intervals. No patient was lost. The median follow-up after radiotherapy in patients with vulvar cancer was 19 months (range 6-506-50 months). The median follow-up after radiotherapy in patients with malignancies in the vagina amounted to 27 months (range 5-52 months). Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με βραχυθεραπεία όλοι οι ασθενείς επισκέπτονταν δύο φορές την ημέρα και όλες οι παρενέργειες καταγράφονταν. 6 εβδομάδες μετά τη θεραπεία όλοι οι ασθενείς επισκέφθηκαν για την πρώτη παρακολούθηση. Περιγράφηκαν η ύφεση και οι καθυστερημένες παρενέργειες. Οι οξείες παρενέργειες βαθμολογήθηκαν σύμφωνα με τα κριτήρια βαθμολόγησης οξείας ακτινολογικής νοσηρότητας RTOG. Οι όψιμες επιπλοκές μετά τη θεραπεία που εμφανίστηκαν ή παρέμειναν για > 90>90 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας βαθμολογήθηκαν σύμφωνα με την κλίμακα βαθμολόγησης όψιμης ακτινολογικής νοσηρότητας RTOG. Όλοι οι ασθενείς επέστρεψαν για παρακολούθηση σε τακτά χρονικά διαστήματα 6 μηνών. Κανένας ασθενής δεν χάθηκε. Η διάμεση παρακολούθηση μετά την ακτινοθεραπεία σε ασθενείς με καρκίνο του αιδοίου ήταν 19 μήνες (εύρος 6-506-50 μήνες). Η διάμεση παρακολούθηση μετά την ακτινοθεραπεία σε ασθενείς με κακοήθειες στον κόλπο ανήλθε σε 27 μήνες (εύρος 5-52 μήνες).
Statistics Στατιστικά στοιχεία
Descriptive statistics were used to analyze the aim of treatment such as remission, local control, local recurrence, acute and late complications, and survival. Commercially available standard software (SPSS 11.5) was used. Χρησιμοποιήθηκαν περιγραφικά στατιστικά στοιχεία για την ανάλυση του στόχου της θεραπείας, όπως η ύφεση, ο τοπικός έλεγχος, η τοπική υποτροπή, οι οξείες και όψιμες επιπλοκές και η επιβίωση. Χρησιμοποιήθηκε εμπορικά διαθέσιμο τυποποιημένο λογισμικό (SPSS 11.5).
Results Αποτελέσματα
Acute Side Effects Οξείες παρενέργειες
Clinically important acute mucositis or acute skin reactions grade 3 during iBT were observed only in a minority of pa- Κλινικά σημαντικές οξείες βλεννογονίτιδες ή οξείες δερματικές αντιδράσεις βαθμού 3 κατά τη διάρκεια της iBT παρατηρήθηκαν μόνο σε μια μειοψηφία πα-
tients (total 6/22); for details see Table 4. Additionally, three out of nine patients with vulvar cancer developed other acute side effects such as diarrhea or edema and three patients with vaginal tumors developed acute diarrhea (grade 1). Acute side effects during simultaneous chemotherapy were observed in one patient in the form of hematotoxicity. ασθενείς (σύνολο 6/22)- για λεπτομέρειες βλ. Πίνακα 4. Επιπλέον, τρεις από τις εννέα ασθενείς με καρκίνο του αιδοίου εμφάνισαν άλλες οξείες ανεπιθύμητες ενέργειες όπως διάρροια ή οίδημα και τρεις ασθενείς με όγκους του κόλπου εμφάνισαν οξεία διάρροια (βαθμός 1). Οξείες ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη διάρκεια της ταυτόχρονης χημειοθεραπείας παρατηρήθηκαν σε μία ασθενή με τη μορφή αιματοτοξικότητας.
Delayed Side Effects Καθυστερημένες παρενέργειες
Patients with vulvar cancer showed delayed side effects in only one out of nine cases. Only one patient developed necrosis in the treatment area. One out of 13 patients with a malignancy in the vagina showed delayed side effects such as diarrhea grade 1. Serious delayed effects such as partial vaginal obliteration or rectal diseases did not occur. Οι ασθενείς με καρκίνο του αιδοίου εμφάνισαν καθυστερημένες παρενέργειες μόνο σε μία από τις εννέα περιπτώσεις. Μόνο ένας ασθενής εμφάνισε νέκρωση στην περιοχή θεραπείας. Μία από τις 13 ασθενείς με κακοήθεια στον κόλπο εμφάνισε καθυστερημένες παρενέργειες όπως διάρροια 1ου βαθμού. Σοβαρές καθυστερημένες επιδράσεις όπως μερική κολπική απόφραξη ή παθήσεις του ορθού δεν εμφανίστηκαν.
Remission Ύφεση
Five of nine patients with vulvar cancer achieved complete remission and four had partial remission 6 weeks after radiotherapy. After 6 months complete local remission was achieved in seven out of nine patients ( 77,8%77,8 \% remission). Πέντε από τις εννέα ασθενείς με καρκίνο του αιδοίου πέτυχαν πλήρη ύφεση και τέσσερις είχαν μερική ύφεση 6 εβδομάδες μετά την ακτινοθεραπεία. Μετά από 6 μήνες επιτεύχθηκε πλήρης τοπική ύφεση σε επτά από τις εννέα ασθενείς ( 77,8%77,8 \% ύφεση).
Eleven of 13 patients with malignancies in the vagina achieved complete remission, one had partial remission, and one showed no change 6 weeks following radiotherapy. After 6 months complete local remission was achieved in all patients (100% remission). Έντεκα από τις 13 ασθενείς με κακοήθειες στον κόλπο πέτυχαν πλήρη ύφεση, μία είχε μερική ύφεση και μία δεν παρουσίασε καμία αλλαγή 6 εβδομάδες μετά την ακτινοθεραπεία. Μετά από 6 μήνες επιτεύχθηκε πλήρης τοπική ύφεση σε όλες τις ασθενείς (100% ύφεση).
In seven of nine patients with vulvar cancer a tumor recurred, mostly in the form of regional metastases. Only one patient out of nine developed local recurrence. In this patient tumor recurrence was located in the volume of iBT and the time to local relapse was 29 months following surgery and brachytherapy. Two patients out of nine developed regional recurrence (lymph node metastasis) and had no complete local remission after surgery followed by EBT and brachytherapy. In four of nine patients regional recurrence such as pelvic lymph node metastases and/or cutaneous metastases was diagnosed a median time of 4.5 months after surgery, EBT and brachytherapy (2/4) or after EBT and brachytherapy (2/4). The median time between radiotherapy and any recurrence was 6 months (range 3-29 months). In none of the cases were distant metastases found. Six of the seven patients with recurrence of vulvar cancer died as the result of oncologic disease. Median time from therapy to death was 9.5 months (range 6-24 months). Median time from first tumor diagnosis to death was 26 months (range 9-66 months). One patient with malignant disease is still alive 50 months following therapy. Two patients are in complete remission after 26 and 29 months, respectively, and are still alive. Σε επτά από τις εννέα ασθενείς με καρκίνο του αιδοίου ο όγκος επανεμφανίστηκε, κυρίως με τη μορφή περιφερειακών μεταστάσεων. Μόνο μία ασθενής από τις εννέα εμφάνισε τοπική υποτροπή. Σε αυτή την ασθενή η υποτροπή του όγκου εντοπίστηκε στον όγκο της iBT και ο χρόνος μέχρι την τοπική υποτροπή ήταν 29 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση και τη βραχυθεραπεία. Δύο ασθενείς από τους εννέα εμφάνισαν τοπική υποτροπή (λεμφαδενική μετάσταση) και δεν είχαν πλήρη τοπική ύφεση μετά από χειρουργική επέμβαση ακολουθούμενη από ΕΒΤ και βραχυθεραπεία. Σε τέσσερις από τους εννέα ασθενείς διαγνώστηκε περιφερειακή υποτροπή, όπως λεμφαδενικές μεταστάσεις στην πύελο και/ή δερματικές μεταστάσεις, σε μέσο χρόνο 4,5 μηνών μετά από χειρουργική επέμβαση, EBT και βραχυθεραπεία (2/4) ή μετά από EBT και βραχυθεραπεία (2/4). Ο διάμεσος χρόνος μεταξύ της ακτινοθεραπείας και οποιασδήποτε υποτροπής ήταν 6 μήνες (εύρος 3-29 μήνες). Σε καμία από τις περιπτώσεις δεν βρέθηκαν απομακρυσμένες μεταστάσεις. Έξι από τις επτά ασθενείς με υποτροπή του καρκίνου του αιδοίου πέθαναν ως αποτέλεσμα ογκολογικής νόσου. Ο διάμεσος χρόνος από τη θεραπεία έως το θάνατο ήταν 9,5 μήνες (εύρος 6-24 μήνες). Ο διάμεσος χρόνος από την πρώτη διάγνωση του όγκου έως τον θάνατο ήταν 26 μήνες (εύρος 9-66 μήνες). Ένας ασθενής με κακοήθη νόσο εξακολουθεί να ζει 50 μήνες μετά τη θεραπεία. Δύο ασθενείς βρίσκονται σε πλήρη ύφεση μετά από 26 και 29 μήνες, αντίστοιχα, και εξακολουθούν να ζουν.
In patients with malignancies of the vagina, regional or local recurrences were not found. In five patients out of 13 a tumor recurred in the form of distant metastases. The median time between radiotherapy and recurrence was 6.5 months (range 2-10 months). Two patients developed distant metastases, one lung metastases, one paraaortic lymph node metastases, and one bone and liver metastases. All five patients with distant metastases of malignancies in the vagina died as the result of oncologic disease. Median time from therapy to death was 9.43 months (range 5-12 months). Median time from first tumor diagnosis to death was 17 months (range 7-78 months). At the time of analysis. eight patients out of 13 have no evidence of disease and are still alive. Median follow up was 41.5 months (range 25-52 months). Σε ασθενείς με κακοήθειες του κόλπου, δεν διαπιστώθηκαν περιφερειακές ή τοπικές υποτροπές. Σε πέντε από τις 13 ασθενείς ο όγκος επανεμφανίστηκε με τη μορφή απομακρυσμένων μεταστάσεων. Ο διάμεσος χρόνος μεταξύ της ακτινοθεραπείας και της υποτροπής ήταν 6,5 μήνες (εύρος 2-10 μήνες). Δύο ασθενείς εμφάνισαν απομακρυσμένες μεταστάσεις, ένας πνευμονικές μεταστάσεις, ένας παρααορτικός λεμφαδένας και ένας οστικές και ηπατικές μεταστάσεις. Και οι πέντε ασθενείς με απομακρυσμένες μεταστάσεις κακοήθειας στον κόλπο πέθαναν ως αποτέλεσμα ογκολογικής νόσου. Ο διάμεσος χρόνος από τη θεραπεία έως τον θάνατο ήταν 9,43 μήνες (εύρος 5-12 μήνες). Ο διάμεσος χρόνος από την πρώτη διάγνωση του όγκου έως τον θάνατο ήταν 17 μήνες (εύρος 7-78 μήνες). Κατά τη στιγμή της ανάλυσης. οκτώ ασθενείς από τους 13 δεν έχουν ενδείξεις νόσου και είναι ακόμη ζωντανοί. Η διάμεση διάρκεια παρακολούθησης ήταν 41,5 μήνες (εύρος 25-52 μήνες).
Table 5. Results of interstitial brachytherapy for treatment of vulvar carcinoma (high-dose-rate/low-dose-rate). PDR: pulsed-dose-rate. Πίνακας 5. Αποτελέσματα της διάμεσης βραχυθεραπείας για τη θεραπεία του καρκινώματος του αιδοίου (υψηλός ρυθμός δόσης/χαμηλός ρυθμός δόσης). PDR: ρυθμός παλμικής δόσης.
Tabelle 5. Ergebnisse der interstitiellen Brachytherapie beim Vulvakarzinom (High-Dose-Rate/Low-Dose-Rate). PDR: Pulsed-Dose-Rate. Πίνακας 5. Ergebnisse der interstitiellen Brachytherapie beim Vulvakarzinom (High-Dose-Rate/Low-Dose-Rate). PDR: Pulsed-Dose-Rate.
Authors Συγγραφείς
Year Έτος
Patients (n) Ασθενείς (n)
Local control (%) Τοπικός έλεγχος (%)
Prempree & Amornmarn [28]
1984
9
50-100
Hoffmann et al. [11] Hoffmann et al [11]
1990
10
80
Pohar et al. [27] Pohar et al [27]
1995
34
47
Perez et al. [26] Perez et al [26]
1998
68
75-100
Tewari et al. [34]
1999
11
100
Present study (PDR) Παρούσα μελέτη (PDR)
2005
9
77,8
Authors Year Patients (n) Local control (%)
Prempree & Amornmarn [28] 1984 9 50-100
Hoffmann et al. [11] 1990 10 80
Pohar et al. [27] 1995 34 47
Perez et al. [26] 1998 68 75-100
Tewari et al. [34] 1999 11 100
Present study (PDR) 2005 9 77,8| Authors | Year | Patients (n) | Local control (%) |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| Prempree & Amornmarn [28] | 1984 | 9 | 50-100 |
| Hoffmann et al. [11] | 1990 | 10 | 80 |
| Pohar et al. [27] | 1995 | 34 | 47 |
| Perez et al. [26] | 1998 | 68 | 75-100 |
| Tewari et al. [34] | 1999 | 11 | 100 |
| Present study (PDR) | 2005 | 9 | 77,8 |
Discussion Συζήτηση
Several studies and reports in the last 15 years have shown that iBT is an important tool in the treatment of patients with advanced and recurrent vaginal and vulvar cancer or recurrent malignancies in these areas following surgery or primary radiotherapy with or without EBT [5, 9, 10, 13, 19, 25, 33]. Good local remission and permanent cure can be obtained using iBT with or without EBT and surgery. Different techniques or methods exist to examine the implantation area to achieve an exact tumor implantation and protection of organs at risk [16,19,20][16,19,20]. Weitmann et al. especially showed that ultrasound-guided iBT in vaginal cancer achieved more security in implantation and reduced side effects in critical organs [37]. Although there are accepted guidelines for the treatment of vulva and vaginal malignancies [2], the decision-making process still needs to be individualized. Treatment has to be adapted to the patient’s age or to other systemic diseases. IBT is important for these patients due to the effectivity of dose escalation in the tumor area and the short treatment. Αρκετές μελέτες και αναφορές τα τελευταία 15 χρόνια έχουν δείξει ότι η iBT αποτελεί σημαντικό εργαλείο στη θεραπεία ασθενών με προχωρημένο και υποτροπιάζοντα καρκίνο του κόλπου και του αιδοίου ή υποτροπιάζουσες κακοήθειες στις περιοχές αυτές μετά από χειρουργική επέμβαση ή πρωτογενή ακτινοθεραπεία με ή χωρίς EBT [5, 9, 10, 13, 19, 25, 33]. Μπορεί να επιτευχθεί καλή τοπική ύφεση και μόνιμη ίαση με τη χρήση iBT με ή χωρίς EBT και χειρουργική επέμβαση. Υπάρχουν διάφορες τεχνικές ή μέθοδοι για την εξέταση της περιοχής εμφύτευσης ώστε να επιτευχθεί ακριβής εμφύτευση του όγκου και προστασία των οργάνων που βρίσκονται σε κίνδυνο [16,19,20][16,19,20] . Οι Weitmann και συν. έδειξαν ειδικότερα ότι η καθοδηγούμενη με υπερήχους iBT στον καρκίνο του κόλπου πέτυχε μεγαλύτερη ασφάλεια στην εμφύτευση και μείωσε τις παρενέργειες σε κρίσιμα όργανα [37]. Παρόλο που υπάρχουν αποδεκτές κατευθυντήριες γραμμές για τη θεραπεία των κακοηθειών του αιδοίου και του κόλπου [2], η διαδικασία λήψης αποφάσεων εξακολουθεί να πρέπει να εξατομικεύεται. Η θεραπεία πρέπει να προσαρμόζεται στην ηλικία της ασθενούς ή σε άλλα συστηματικά νοσήματα. Η ΙΒΤ είναι σημαντική για αυτές τις ασθενείς λόγω της αποτελεσματικότητας της κλιμάκωσης της δόσης στην περιοχή του όγκου και της σύντομης θεραπείας.
Frequency of local relapse depends on tumor stage. The literature describes a recurrence rate of 10-20%10-20 \% in vulvar cancer in FIGO I and of 50-70%50-70 \% in FIGO III-IV [31]. Particularly in patients with positive or suspect inguinal or pelvic lymph nodes, external beam radiotherapy is important. However, the results of external-beam radiotherapy alone are not satisfactory to date [4,32,35][4,32,35]. Using a combination of exter-nal-beam radiotherapy and simultaneous chemotherapy, it may be possible to achieve better results [3,14, 17, 22-24, 32]. In our retrospective analysis, patients with vulvar cancer achieved complete local remission in five out of nine cases and partial remission in four out of nine with iBT at 6 weeks after therapy and long-term local control in seven out of nine cases. The only local relapse (one in nine) after 29 months was treated successfully with irradiation. Similarly good local control rates between 47%47 \% and 100%100 \% are described in the literature (Table 5). The brachytherapy dose to the tumor played an important role in achieving good local control. Especially Prempree & Amornmarn [28] and Perez et al. [26] administered 55-86 Gy to the tumor area and achieved local control in 50-100%50-100 \% of patients. Thus, it becomes clear that the brachytherapy dose to the tumor area has to exceed 60 Gy to achieve a good local control. We treated our patients with 55 Gy , ranging from 12.0 to 62.4 Gy depending on the treatment plan, and achieved a local control rate of 77.8%77.8 \% after 2 years. In our study, patients with vaginal carcinoma or recurrent malignancies in these areas ( 13 out of 22 ) achieved complete local remission in eleven of 13 cases, partial remission and no change in two of 13 cases after 6 weeks, and a longterm local control in all patients ( 100%100 \% ). Table 6 shows the results from other studies. Literature describes a survival rate around 60%60 \% after a follow-up of 5 years and local control rates between 61%61 \% and 100%100 \% [5, 25, 33]. In this analysis no patient with vaginal carcinoma or recurrent malignancies in these areas developed a local or regional relapse during follow-up. Η συχνότητα της τοπικής υποτροπής εξαρτάται από το στάδιο του όγκου. Η βιβλιογραφία περιγράφει ένα ποσοστό υποτροπής 10-20%10-20 \% στον καρκίνο του αιδοίου σε FIGO I και 50-70%50-70 \% σε FIGO III-IV [31]. Ιδιαίτερα σε ασθενείς με θετικούς ή ύποπτους βουβωνικούς ή πυελικούς λεμφαδένες, η εξωτερική ακτινοθεραπεία είναι σημαντική. Ωστόσο, τα αποτελέσματα της ακτινοθεραπείας μόνο με εξωτερική δέσμη δεν είναι ικανοποιητικά μέχρι σήμερα [4,32,35][4,32,35] . Με τη χρήση συνδυασμού ακτινοθεραπείας εξωτερικής δέσμης και ταυτόχρονης χημειοθεραπείας, μπορεί να επιτευχθούν καλύτερα αποτελέσματα [3,14, 17, 22-24, 32]. Στην αναδρομική μας ανάλυση, οι ασθενείς με καρκίνο του αιδοίου πέτυχαν πλήρη τοπική ύφεση σε πέντε από τις εννέα περιπτώσεις και μερική ύφεση σε τέσσερις από τις εννέα με iBT στις 6 εβδομάδες μετά τη θεραπεία και μακροχρόνιο τοπικό έλεγχο σε επτά από τις εννέα περιπτώσεις. Η μόνη τοπική υποτροπή (μία στις εννέα) μετά από 29 μήνες αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με ακτινοβολία. Παρόμοια καλά ποσοστά τοπικού ελέγχου μεταξύ 47%47 \% και 100%100 \% περιγράφονται στη βιβλιογραφία (Πίνακας 5). Η δόση βραχυθεραπείας στον όγκο έπαιξε σημαντικό ρόλο στην επίτευξη καλού τοπικού ελέγχου. Ειδικότερα οι Prempree & Amornmarn [28] και οι Perez και συν [26] χορήγησαν 55-86 Gy στην περιοχή του όγκου και πέτυχαν τοπικό έλεγχο σε 50-100%50-100 \% των ασθενών. Έτσι, καθίσταται σαφές ότι η δόση βραχυθεραπείας στην περιοχή του όγκου πρέπει να υπερβαίνει τα 60 Gy για να επιτευχθεί καλός τοπικός έλεγχος. Αντιμετωπίσαμε τους ασθενείς μας με 55 Gy , που κυμαίνονταν από 12,0 έως 62,4 Gy ανάλογα με το σχέδιο θεραπείας, και επιτύχαμε ποσοστό τοπικού ελέγχου 77.8%77.8 \% μετά από 2 χρόνια. Στη μελέτη μας, οι ασθενείς με καρκίνωμα του κόλπου ή υποτροπιάζουσες κακοήθειες σε αυτές τις περιοχές ( 13 από τις 22 ) πέτυχαν πλήρη τοπική ύφεση σε έντεκα από τις 13 περιπτώσεις, μερική ύφεση και καμία αλλαγή σε δύο από τις 13 περιπτώσεις μετά από 6 εβδομάδες και μακροχρόνιο τοπικό έλεγχο σε όλες τις ασθενείς ( 100%100 \% ). Στον πίνακα 6 παρουσιάζονται τα αποτελέσματα από άλλες μελέτες. Η βιβλιογραφία περιγράφει ένα ποσοστό επιβίωσης περίπου 60%60 \% μετά από παρακολούθηση 5 ετών και ποσοστά τοπικού ελέγχου μεταξύ 61%61 \% και 100%100 \% [5, 25, 33]. Στην παρούσα ανάλυση καμία ασθενής με καρκίνωμα του κόλπου ή υποτροπιάζουσες κακοήθειες στις περιοχές αυτές δεν εμφάνισε τοπική ή περιφερειακή υποτροπή κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης.
Nevertheless, five patients showed distant metastases up to 10 months after therapy. At the time of observation eleven of 22 patients with vaginal or vulvar cancer had died due to oncologic disease such as regional recurrence or distant metastases, but none due to local relapse. Ωστόσο, πέντε ασθενείς εμφάνισαν απομακρυσμένες μεταστάσεις έως και 10 μήνες μετά τη θεραπεία. Κατά τη στιγμή της παρατήρησης έντεκα από τις 22 ασθενείς με καρκίνο του κόλπου ή του αιδοίου είχαν πεθάνει λόγω ογκολογικής νόσου, όπως περιφερειακή υποτροπή ή απομακρυσμένες μεταστάσεις, αλλά καμία λόγω τοπικής υποτροπής.
It is evident that with iBT it is possible to introduce a high dose to tumor areas and to achieve good local control. However, a high local dose is also associated with a high risk of provoking acute or delayed side effects. Increased complication rates are described with increasing tumor dose such as partial vaginal obliteration, rectal diseases or rectovaginal fistula. In our patients delayed side effects were avoided, especially. Only in one patient were necroses in the irradiation area observed. Itami et al. [12] described grade 2 and 4 delayed side effects and complications in up to 78%78 \% of patients with high tumor volume. There are several reasons for achieving this low rate of delayed complications. First, the implantation process was individualized by making use of a flexible vaginal tampon to avoid radiation exposure of critical organs and adapting it to the individual anatomic situation in the vagina. Stiff vaginal cylinders as distancing devices to protect sensitive organs were not used. Second, the small volume of high-dose areas reduces the risk of severe acute and delayed side effects. The volume of high-dose regions was reduced by individually choosing the reference isodose from 85-95%85-95 \%. The good dose non uniformity ratio (V_(150)//V_(100))\left(\mathrm{V}_{150} / \mathrm{V}_{100}\right) [29, 39], median 0.27, describes the high homogeneity of dose distribution in our implantation [18]. Third, patients were treated with interstitial implantation in vulva or vaginal malignancies only with PDR brachytherapy. PDR brachytherapy combines the biological advantages of low-dose-rate (LDR) brachytherapy and the technological advantages of HDR brachytherapy, like rigid immobilization, accuracy of source and application positioning and complete radiation protection for personnel [15]. These three points are the main reasons for the good local remission of our patients and the low rate of delayed side effects in the PDR-iBT [ 15,21,30,31]15,21,30,31]. Είναι προφανές ότι με την iBT είναι δυνατή η εισαγωγή υψηλής δόσης στις περιοχές του όγκου και η επίτευξη καλού τοπικού ελέγχου. Ωστόσο, η υψηλή τοπική δόση συνδέεται επίσης με υψηλό κίνδυνο πρόκλησης οξέων ή καθυστερημένων παρενεργειών. Περιγράφονται αυξημένα ποσοστά επιπλοκών με την αύξηση της δόσης του όγκου, όπως μερική κολπική απόφραξη, παθήσεις του ορθού ή ορθοκολπικό συρίγγιο. Στις ασθενείς μας αποφεύχθηκαν οι καθυστερημένες παρενέργειες, ιδίως. Μόνο σε μία ασθενή παρατηρήθηκαν νεκρώσεις στην περιοχή ακτινοβόλησης. Οι Itami και συν [12] περιέγραψαν καθυστερημένες παρενέργειες και επιπλοκές βαθμού 2 και 4 σε έως και 78%78 \% ασθενείς με μεγάλο όγκο όγκου. Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για την επίτευξη αυτού του χαμηλού ποσοστού καθυστερημένων επιπλοκών. Πρώτον, η διαδικασία εμφύτευσης εξατομικεύτηκε κάνοντας χρήση ενός εύκαμπτου κολπικού ταμπόν για την αποφυγή έκθεσης σε ακτινοβολία κρίσιμων οργάνων και προσαρμόζοντάς το στην εκάστοτε ανατομική κατάσταση του κόλπου. Δεν χρησιμοποιήθηκαν άκαμπτοι κολπικοί κύλινδροι ως συσκευές απομάκρυνσης για την προστασία των ευαίσθητων οργάνων. Δεύτερον, ο μικρός όγκος των περιοχών υψηλής δόσης μειώνει τον κίνδυνο σοβαρών οξέων και καθυστερημένων παρενεργειών. Ο όγκος των περιοχών υψηλής δόσης μειώθηκε με την ατομική επιλογή της ισοδόσης αναφοράς από 85-95%85-95 \% . Ο καλός λόγος ανομοιομορφίας της δόσης (V_(150)//V_(100))\left(\mathrm{V}_{150} / \mathrm{V}_{100}\right) [29, 39], διάμεσος 0,27, περιγράφει την υψηλή ομοιογένεια της κατανομής της δόσης στην εμφύτευσή μας [18]. Τρίτον, οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν με διατοιχωματική εμφύτευση σε κακοήθειες του αιδοίου ή του κόλπου μόνο με βραχυθεραπεία PDR. Η βραχυθεραπεία PDR συνδυάζει τα βιολογικά πλεονεκτήματα της βραχυθεραπείας χαμηλού ρυθμού δόσης (LDR) και τα τεχνολογικά πλεονεκτήματα της βραχυθεραπείας HDR, όπως η άκαμπτη ακινητοποίηση, η ακρίβεια τοποθέτησης της πηγής και της εφαρμογής και η πλήρης ακτινοπροστασία του προσωπικού [15]. Αυτά τα τρία σημεία είναι οι κύριοι λόγοι για την καλή τοπική ύφεση των ασθενών μας και το χαμηλό ποσοστό καθυστερημένων παρενεργειών στην PDR-iBT [ 15,21,30,31]15,21,30,31] .
Altogether, in patients with vaginal or vulvar cancer it is possible to achieve good local control of malignancies without the high risk of delayed side effects, but it is not possible to improve survival as this is limited by regional or distant relapse. Already Hasbini et al. [9] described the combination of iBT and EBT in patients with vaginal recurrence from endometrial carcinoma to be an efficient treatment to prevent vaginal relapse (local control in 92%92 \% ). However, poor survival remains related to metastasis dissemination (3-year survival rate 48%48 \% ). Συνολικά, σε ασθενείς με καρκίνο του κόλπου ή του αιδοίου είναι δυνατόν να επιτευχθεί καλός τοπικός έλεγχος των κακοηθειών χωρίς τον υψηλό κίνδυνο καθυστερημένων παρενεργειών, αλλά δεν είναι δυνατόν να βελτιωθεί η επιβίωση, καθώς αυτή περιορίζεται από την περιφερειακή ή απομακρυσμένη υποτροπή. Ήδη οι Hasbini και συν [9] περιέγραψαν ότι ο συνδυασμός iBT και EBT σε ασθενείς με κολπική υποτροπή από καρκίνο του ενδομητρίου αποτελεί αποτελεσματική θεραπεία για την πρόληψη της κολπικής υποτροπής (τοπικός έλεγχος σε 92%92 \% ). Ωστόσο, η φτωχή επιβίωση εξακολουθεί να σχετίζεται με τη διασπορά των μεταστάσεων (ποσοστό επιβίωσης 3 ετών 48%48 \% ).
The aim of radiooncology research is to establish treatment options to prolong survival in these two tumor entities. low-dose-rate). PDR: pulsed-dose-rate. Low-Dose-Rate). PDR: Pulsed-Dose-Rate. Στόχος της έρευνας στη ραδιοογκολογία είναι η καθιέρωση θεραπευτικών επιλογών για την παράταση της επιβίωσης σε αυτές τις δύο οντότητες όγκων.) PDR: ρυθμός παλμικής δόσης. Low-Dose-Rate). PDR: Pulsed-Dose-Rate.
Table 6. Results of interstitial brachytherapy for treatment of vaginal tumor (high-dose-rate/ Πίνακας 6. Αποτελέσματα της διάμεσης βραχυθεραπείας για τη θεραπεία του κολπικού όγκου (υψηλή δόση-ποσοστό/
Tabelle 6. Ergebnisse der interstitiellen Brachytherapie bei Vaginaltumoren (High-Dose-Rate/ Πίνακας 6. Ergebnisse der interstitiellen Brachytherapie bei Vaginaltumoren (High-Dose-Rate/
Authors Συγγραφείς
Year Έτος
Patients (n) Ασθενείς (n)
Follow-up (years) Παρακολούθηση (έτη)
Local control (%) Τοπικός έλεγχος (%)
Survival (%) Επιβίωση (%)
Charra et al. [5] Charra et al [5]
1998
34
5
70
56
Tewari et al. [33] Tewari et al [33]
1999
30
5
93
65
Nag et al. [25] Nag et al [25]
2002
13
5
100
77
Itami et al. [12] Itami et al [12]
2003
17
2
61
Present study (PDR) Παρούσα μελέτη (PDR)
2005
13
2
100
62
Authors Year Patients (n) Follow-up (years) Local control (%) Survival (%)
Charra et al. [5] 1998 34 5 70 56
Tewari et al. [33] 1999 30 5 93 65
Nag et al. [25] 2002 13 5 100 77
Itami et al. [12] 2003 17 2 61
Present study (PDR) 2005 13 2 100 62| Authors | Year | Patients (n) | Follow-up (years) | Local control (%) | Survival (%) |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| Charra et al. [5] | 1998 | 34 | 5 | 70 | 56 |
| Tewari et al. [33] | 1999 | 30 | 5 | 93 | 65 |
| Nag et al. [25] | 2002 | 13 | 5 | 100 | 77 |
| Itami et al. [12] | 2003 | 17 | 2 | 61 | |
| Present study (PDR) | 2005 | 13 | 2 | 100 | 62 |
Different approaches to solve this problem are described in the literature such as chemotherapy or lymph node dissection with or without irradiation or using hyperthermia [6,8,13,23[6,8,13,23, 34, 38]. The role of antianemic treatment is discussed as well [7]. Until now, no clear recommendations can be made. Στη βιβλιογραφία περιγράφονται διάφορες προσεγγίσεις για την επίλυση αυτού του προβλήματος, όπως η χημειοθεραπεία ή η εκτομή λεμφαδένων με ή χωρίς ακτινοβολία ή η χρήση υπερθερμίας [6,8,13,23[6,8,13,23 , 34, 38]. Συζητείται επίσης ο ρόλος της αντιαναιμικής θεραπείας [7]. Μέχρι στιγμής, δεν μπορούν να γίνουν σαφείς συστάσεις.
Conclusion Συμπέρασμα
iBT still has an important role in the therapy of patients with cancer of the vulva, vagina and recurrent gynecologic malignancies. The therapeutic benefit depends not only on localization of malignancies or FIGO stage or surgery but also on irradiation and the individualized implantation technique, dose and quality of iBT for vulvar or vaginal malignancies. Η iBT εξακολουθεί να έχει σημαντικό ρόλο στη θεραπεία ασθενών με καρκίνο του αιδοίου, του κόλπου και υποτροπιάζουσες γυναικολογικές κακοήθειες. Το θεραπευτικό όφελος δεν εξαρτάται μόνο από την εντόπιση των κακοηθειών ή το στάδιο FIGO ή τη χειρουργική επέμβαση, αλλά και από την ακτινοβολία και την εξατομικευμένη τεχνική εμφύτευσης, τη δόση και την ποιότητα της iBT για τις κακοήθειες του αιδοίου ή του κόλπου.
After therapy with iBT alone or in combination with EBT or surgery the study patients showed high local remission and were protected from local recurrence with low acute and delayed side effects. With iBT in both localizations it is possible to achieve excellent local control. However, survival is limited by regional or distant metastases. In spite of the patients’ age and often polypathia, an effective adjuvant systemic therapy must be developed in the near future to reduce the risk of distant metastases in patients with vulvar and vaginal carcinoma. Μετά από θεραπεία με iBT μόνη της ή σε συνδυασμό με EBT ή χειρουργική επέμβαση, οι ασθενείς της μελέτης παρουσίασαν υψηλή τοπική ύφεση και ήταν προστατευμένοι από τοπική υποτροπή με χαμηλές οξείες και καθυστερημένες παρενέργειες. Με την iBT και στις δύο εντοπίσεις είναι δυνατόν να επιτευχθεί άριστος τοπικός έλεγχος. Ωστόσο, η επιβίωση περιορίζεται από τις περιφερειακές ή απομακρυσμένες μεταστάσεις. Παρά την ηλικία των ασθενών και συχνά την πολυπαθητικότητα, πρέπει να αναπτυχθεί στο εγγύς μέλλον μια αποτελεσματική επικουρική συστηματική θεραπεία για τη μείωση του κινδύνου απομακρυσμένων μεταστάσεων σε ασθενείς με καρκίνωμα του αιδοίου και του κόλπου.
References Αναφορές
Angel C, Du Beshter B, Dawson A, et al. Recurrent stage of endometrial adenocarcinoma in the non irradiated patients: preliminary results of surgical staging. Gynecol Oncol 1993;48:221-6. Angel C, Du Beshter B, Dawson A, et al. Υποτροπιάζον στάδιο αδενοκαρκινώματος του ενδομητρίου στις μη ακτινοβολημένες ασθενείς: προκαταρκτικά αποτελέσματα της χειρουργικής σταδιοποίησης. Gynecol Oncol 1993;48:221-6.
Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie. Vulvakarzinom. In: Interdisziplinäre Leitlinien der deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Deutsche Krebsgesellschaft: Kurzgefasste Interdisziplinäre Leitlinien 2002 (www.awmf.de). Ομάδα εργασίας για τη γυναικολογική ογκολογία. Καρκίνωμα του αιδοίου. Στο: Διεπιστημονικές κατευθυντήριες οδηγίες της Γερμανικής Αντικαρκινικής Εταιρείας και της Γερμανικής Εταιρείας Γυναικολογίας και Μαιευτικής. Γερμανική Αντικαρκινική Εταιρεία: Συνοπτικές διεπιστημονικές κατευθυντήριες γραμμές 2002 ( www.awmf.de).
Blake P. Radiotherapy and chemoradiotherapy for carcinoma of the vulva. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17:649-61. Blake P. Ακτινοθεραπεία και χημειοακτινοθεραπεία για το καρκίνωμα του αιδοίου. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17:649-61.
Busch M, Wagener B, Duhmke E. Long-term results of radiotherapy alone for carcinoma of the vulva. Adv Ther 1999;16:89-100. Busch M, Wagener B, Duhmke E. Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της ακτινοθεραπείας μόνο για το καρκίνωμα του αιδοίου. Adv Ther 1999;16:89-100.
Charra A, Roy P, Coquardd R, et al. Outcome of treatment of upper third vaginal recurrences of cervical and endometrial carcinoma with interstitial brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:421-6. Charra A, Roy P, Coquardd R, et al. Αποτελέσματα της θεραπείας των υποτροπών του ανώτερου τρίτου του κόλπου από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και του ενδομητρίου με διατοιχωματική βραχυθεραπεία. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:421-6.
Dalrymple JI, Russell AH, Lee SW, et al. Chemoradiation for primary invasive squamous carcinoma of the vagina. Int J Gynecol Cancer 2004;14:110-7.
Dunst J. Management of anemia in patients undergoing curative radiotherapy. Erythropoietin, transfusions or better nothing? Strahlenther Onkol 2004;180:671-81. Dunst J. Διαχείριση της αναιμίας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπευτική ακτινοθεραπεία. Ερυθροποιητίνη, μεταγγίσεις ή καλύτερα τίποτα; Strahlenther Onkol 2004;180:671-81.
Hansgen G, Richter K, Gerlach R, et al. [Prognostic factors after surgery and adjuvant radiotherapy in cervical cancers. A retrospective analysis of 298 patients after surgery and adjuvant radiotherapy.] Strahlenther Onkol 2005; 181:285-92. Hansgen G, Richter K, Gerlach R, et al. [Προγνωστικοί παράγοντες μετά από χειρουργική επέμβαση και επικουρική ακτινοθεραπεία σε καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Αναδρομική ανάλυση 298 ασθενών μετά από χειρουργική επέμβαση και επικουρική ακτινοθεραπεία]. Strahlenther Onkol 2005; 181:285-92.
Hasbini A, Haie-Meder CH, Morice PH, et al. Outcome after salvage radiotherapy (brachytherapy + /- external) in patients with a vaginal recurrence from endometrial carcinomas. Radiother Oncol 2002;65:23-8. Hasbini A, Haie-Meder CH, Morice PH, et al. Έκβαση μετά από ακτινοθεραπεία διάσωσης (βραχυθεραπεία + /- εξωτερική) σε ασθενείς με κολπική υποτροπή από καρκίνωμα του ενδομητρίου. Radiother Oncol 2002;65:23-8.
Hille A, Weiss E, Hess CF. Therapeutic outcome and prognostic factors in the radiotherapy of recurrences of cervical carcinoma following surgery. StrahlentherOnkol 2003;179:742-7. Hille A, Weiss E, Hess CF. Θεραπευτική έκβαση και προγνωστικοί παράγοντες στην ακτινοθεραπεία υποτροπών καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μετά από χειρουργική επέμβαση. StrahlentherOnkol 2003;179:742-7.
Hoffmann M, Greenberg S, Greenberg H, et al. Interstitial radiotherapy for the treatment of advanced or recurrent vulva and distal vaginal diseases. Am J Obstet Gynecol 1990;162:1278-82. Hoffmann M, Greenberg S, Greenberg H, et al. Διάμεση ακτινοθεραπεία για τη θεραπεία των προχωρημένων ή υποτροπιάζουσων παθήσεων του αιδοίου και του απομακρυσμένου κόλπου. Am J Obstet Gynecol 1990;162:1278-82.
Itami J, Hara R, Kozuka T, et al. Transperineal HDR interstitial radiation therapy in the management of gynaecologic malignancies. Strahlenther Onkol 2003;179:737-41.
Katz A, Eifel P, Jhingran A, et al. The role of radiation therapy in preventing regional recurrences of invasive squamous cell carcinoma of the vulva. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:409-18.
Landoni F, Maneo A, Zanetta G, et al. Concurrent preoperative chemotherapy with 5-fluorouracil and mitomycin C and radiotherapy (FUMIR) followed by limited surgery in locally advanced and recurrent vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 1996;61:321-2. Landoni F, Maneo A, Zanetta G, et al. Ταυτόχρονη προεγχειρητική χημειοθεραπεία με 5-φθοροουρακίλη και μιτομυκίνη C και ακτινοθεραπεία (FUMIR) ακολουθούμενη από περιορισμένη χειρουργική επέμβαση σε τοπικά προχωρημένο και υποτροπιάζον καρκίνωμα του αιδοίου. Gynecol Oncol 1996;61:321-2.
Lertsanguansinchai P, Lerbutsayanukul C, Shotelersuk K, et al. Phase III randomized trial comparing LDR and HDR brachytherapy in treatment of cervical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:1424-31. Lertsanguansinchai P, Lerbutsayanukul C, Shotelersuk K, et al. Τυχαιοποιημένη δοκιμή φάσης III με σύγκριση βραχυθεραπείας LDR και HDR στη θεραπεία του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:1424-31.
Leung S. Perineal template techniques for interstitial implantation of gynaecological cancers using Paris system of dosimetry. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19:769-74. Leung S. Τεχνικές περινέου προτύπου για διάμεση εμφύτευση γυναικολογικών καρκίνων με χρήση του συστήματος δοσιμετρίας Paris. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19:769-74.
Lupi G, Raspagliesi F, Zucali R, et al. Combined preoperative chemotherapy followed by radical surgery in locally advanced vulvar carcinoma. Cancer 1996;77:1472-8. Lupi G, Raspagliesi F, Zucali R, et al. Συνδυασμένη προεγχειρητική χημειοθεραπεία ακολουθούμενη από ριζική χειρουργική επέμβαση σε τοπικά προχωρημένο καρκίνωμα του αιδοίου. Cancer 1996;77:1472-8.
Major T, Fodor J, Takacsi-Nagy Z, et al. Evaluation of HDR interstitial breast implants planned by conventional and optimized CT-based dosimetry systems with respect to dose homogeneity and conformality. Strahlenther Onkol 2005;18:89-96. Major T, Fodor J, Takacsi-Nagy Z, et al. Αξιολόγηση των διαθερμικών εμφυτευμάτων μαστού HDR που σχεδιάζονται με συμβατικά και βελτιστοποιημένα συστήματα δοσιμετρίας με βάση την αξονική τομογραφία όσον αφορά την ομοιογένεια και τη συμμόρφωση της δόσης. Strahlenther Onkol 2005;18:89-96.
Martinez A, Cox RS, Edmundson GK. A multiple-site applicator (MUPIT) for treatment of prostatic, anorectal and gynaecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984;10:297-305. Martinez A, Cox RS, Edmundson GK. Εφαρμογέας πολλαπλών θέσεων (MUPIT) για τη θεραπεία προστατικών, ανορεκτικών και γυναικολογικών κακοηθειών. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984;10:297-305.
Martinez A, Edmundson GK, Cox RS, et al. Combination of external beam irradiation and multiple-site applicator (MUPIT) for treatment of locally advanced or recurrent prostatic, anorectal and gynaecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;11:391-408. Martinez A, Edmundson GK, Cox RS, et al. Συνδυασμός εξωτερικής ακτινοβολίας και πολλαπλών εφαρμογών (MUPIT) για τη θεραπεία τοπικά προχωρημένων ή υποτροπιάζοντων κακοηθειών του προστάτη, του ορθού και της γυναικολογίας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;11:391-408.
Mazeron JJ, Scalliet P, van Limbergen E, et al. The basis of brachytherapy: radiobiology. In: Gerbalet A, Pötter R, Mazernon JJ, eds. The GEC_ESTRO handbook of brachytherapy. Brussels: ESTRO, 2002:109-121. Mazeron JJ, Scalliet P, van Limbergen E, et al. Η βάση της βραχυθεραπείας: ραδιοβιολογία. In: Gerbalet A, Pötter R, Mazernon JJ, eds. Το εγχειρίδιο της βραχυθεραπείας της GEC_ESTRO. Βρυξέλλες: ESTRO, 2002:109-121.
Montana GS, Thomas GM, Moore DH, et al. Preoperative hemoradiation for carcinoma of the vulva with N2/N3 nodes: a Gynaecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:1007-13. Montana GS, Thomas GM, Moore DH, et al. Προεγχειρητική αιμοακτινοβολία για καρκίνωμα του αιδοίου με κόμβους N2/N3: μελέτη της Ομάδας Γυναικολογικής Ογκολογίας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:1007-13.
Moore DH, Thomas GM, Montana GS, et al. Preoperative chemoradiation for advanced vulva cancer: a phase II study of the Gynaecologic Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:79-85. Moore DH, Thomas GM, Montana GS, et al. Προεγχειρητική χημειοακτινοβολία για προχωρημένο καρκίνο του αιδοίου: μελέτη φάσης ΙΙ της Ομάδας Γυναικολογικής Ογκολογίας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:79-85.
Mulayim N, Foster Silver D, Schwartz PE, et al. Chemoradiation with 5-fluorouracil and mitomycin CC in the treatment of vulvar squamous cell carcinoma. Gynecol Oncol 2004;93:659-66. Mulayim N, Foster Silver D, Schwartz PE, et al. Χημειοακτινοβολία με 5-φθοροουρακίλη και μιτομυκίνη CC στη θεραπεία του πλακώδους καρκινώματος του αιδοίου. Gynecol Oncol 2004;93:659-66.
Nag S, Yacoub S, Coperland L, et al. Interstitial brachytherapy for salvage treatment of vaginal recurrences in previously unirradiated endometrial cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:1153-9.
Perez CA, Grigsby PW, Chao C, et al. Irradiation in carcinoma of the vulva: factors affecting outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:335-44. Perez CA, Grigsby PW, Chao C, et al. Ακτινοβολία σε καρκίνωμα του αιδοίου: παράγοντες που επηρεάζουν την έκβαση. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:335-44.
Pohar S, Hoffstetter S, Peiffert D, et al. Effectiveness of brachytherapy in treating carcinoma of the vulva. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32: 1455-60. Pohar S, Hoffstetter S, Peiffert D, et al. Αποτελεσματικότητα της βραχυθεραπείας στη θεραπεία του καρκινώματος του αιδοίου. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32: 1455-60.
Prempree T, Amornmarn R. Radiation treatment of recurrent carcinoma of the vulva. Cancer 1984;54:1943-9. Prempree T, Amornmarn R. Ακτινοθεραπεία του υποτροπιάζοντος καρκινώματος του αιδοίου. Cancer 1984;54:1943-9.
Saw CB, Suntharalingam N, Wu A. Concept of dose non uniformity in interstitial brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26:519-27. Saw CB, Suntharalingam N, Wu A. Έννοια της μη ομοιομορφίας της δόσης στη διάμεση βραχυθεραπεία. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26:519-27.
Strnad V, Melzner W, Geiger M, et al. Role of interstitial PDR brachytherapy in the treatment of oral and oropharyngeal cancer. A single-institute experience of 236 patients. Strahlenther Onkol 2005;181:762-7. Strnad V, Melzner W, Geiger M, et al. Ο ρόλος της διάμεσης βραχυθεραπείας PDR στη θεραπεία του καρκίνου του στόματος και του στοματοφάρυγγα. Εμπειρία ενός μόνο ινστιτούτου με 236 ασθενείς. Strahlenther Onkol 2005;181:762-7.
Strnad V, Pötter R. Vaginal- und Vulvakarzinome. In: Strnad V, Pötter R, Kovacs G (Hrsg.). Stand und Perspektiven der klinischen Brachytherapie. Bremen: Uni Med., 2005.
Tamura N, Aoki Y, Fujita K, et al. Stage IVa squamous cell carcinoma of the vulva managed with primary chemoradiation. Int J Clin Oncol 2005; 10:148-51. Tamura N, Aoki Y, Fujita K, et al. Στάδιο IVa πλακώδες καρκίνωμα του αιδοίου που αντιμετωπίζεται με πρωτογενή χημειοακτινοβολία. Int J Clin Oncol 2005; 10:148-51.
Tewari K, Cappuccinni F, Brewster W, et al. Interstitial brachytherapy for vaginal recurrences of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1999; 74:416-22.
Tewari K, Cappuccinni F, Syed AM, et al. Interstitial brachytherapy in the treatment of advanced and recurrent vulva carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1999;181:91-8.
Tombolini V, Raffetto N, Santarelli M, et al. Carcinoma of the vulva: clinical results of exclusive and adjuvant radiotherapy. Anticancer Res 2005; 25:3089-94. Tombolini V, Raffetto N, Santarelli M, et al. Καρκίνωμα του αιδοίου: κλινικά αποτελέσματα αποκλειστικής και επικουρικής ακτινοθεραπείας. Anticancer Res 2005; 25:3089-94.
Wallwiener D, Anderer M, Brossart P, et al. Gynäkologische Tumoren, 2. Aufl. Tübingen: Interdisziplinäres Tumorzentrum der Universität, 2003:49-59.
Weitmann HD, Knocke TH, Waldhäusl C, et al. Ultrasound-guided interstitial brachytherapy in the treatment of advanced vaginal recurrences from cervical and endometrial carcinoma. Strahlenther Onkol 2006;182:72-9.
Windschall A, Ott OJ, Sauer R, et al. Radiation therapy and simultaneous chemotherapy for recurrent cervical carcinoma. Strahlenther Onkol 2005; 181:545-50. Windschall A, Ott OJ, Sauer R, et al. Ακτινοθεραπεία και ταυτόχρονη χημειοθεραπεία για υποτροπιάζον καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. Strahlenther Onkol 2005; 181:545-50.
Wu A, Ulin K, Sternick ES. A dose homogeneity index for evaluating 192Ir intestinal breast implants. Med Phys 1988;15:104-7. Wu A, Ulin K, Sternick ES. Δείκτης ομοιογένειας δόσης για την αξιολόγηση εντερικών εμφυτευμάτων μαστού 192Ir. Med Phys 1988;15:104-7.
Address for Correspondence Διεύθυνση αλληλογραφίας
Annedore R. Seeger, MD
Department of Radiation Oncology Τμήμα Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας
University of Erlangen Nuremberg Πανεπιστήμιο του Erlangen Νυρεμβέργη
Universitätsstraße 27
91052 Erlangen
Germany Γερμανία
Phone (+49/9131) 853-3490, Fax -6885 Τηλέφωνο (+49/9131) 853-3490, Φαξ -6885
e-mail: annedore.seeger@strahlen.imed.uni-erlangen.de
^(1){ }^{1} Department of Radiation Oncology, University of Erlangen-Nuremberg, Erlangen, Germany, ^(1){ }^{1} Τμήμα Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας, Πανεπιστήμιο Erlangen-Nuremberg, Erlangen, Γερμανία, ^(2){ }^{2} Department of Gynecology, University of Erlangen-Nuremberg, Erlangen, Germany ^(2){ }^{2} Γυναικολογική Κλινική, Πανεπιστήμιο Erlangen-Nuremberg, Erlangen, Γερμανία
Received: May 31, 2005; accepted: January 11, 2006 Ελήφθη: Μαΐου 2005: 11 Ιανουαρίου 2006
