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确定成人肝移植术后生存评分指数

Shuai Wang a , b , c ‡ a , b , c ‡ ^(a,b,c‡){ }^{a, b, c \ddagger} , Xiaohong Lin d ‡ d ‡ ^(d‡){ }^{d \ddagger} , Yefu Li a , b , c ‡ a , b , c ‡ ^(a,b,c‡){ }^{a, b, c \ddagger} , Zhonghao Xie a , b , c a , b , c ^(a,b,c){ }^{a, b, c} ©, Ming Zhang a , b , c a , b , c ^(a,b,c){ }^{a, b, c} , Yicheng Liang a , b , c a , b , c ^(a,b,c){ }^{a, b, c} 、朱楚臣 a , b , c a , b , c ^(a,b,c){ }^{a, b, c} 、董玉琦 a , b , c a , b , c ^(a,b,c){ }^{a, b, c} 、曾平 a , b , c a , b , c ^(a,b,c){ }^{a, b, c} 、何晓顺 a , b , c a , b , c ^(a,b,c){ }^{a, b, c} 、鞠维强 a , b , c a , b , c ^(a,b,c){ }^{a, b, c} 、陈茂根 a , b , c a , b , c ^(a,b,c){ }^{a, b, c} a a  ^("a "){ }^{\text {a }} 中山大学附属第一医院器官移植中心，中国广州； b b  ^("b "){ }^{\text {b }} 广东省器官捐献与移植免疫学重点实验室，中国广州；广东省国际科技合作基地（器官移植），中国广州； d d ^("d"){ }^{\text {d}} 中山大学附属第一医院东院乳腺甲状腺外科，中国广州

摘要

背景：除了手术技术外，肝移植（LT）的成功还取决于围手术期的管理，这就需要一个有效的预后指标。因此，应该为成人肝移植制定一个简化且灵敏的术后指数。方法：这项横断面研究共纳入了 906 名接受 LT 的患者。采用单变量分析确定受体存活的独立风险因素。多变量逻辑分析和逐步回归分析用于构建和简化模型设计。曲线下面积（AUC）和卡普兰-梅尔（K-M）分析表明了新指数的优越性。通过受限立方样条曲线（RCS）分析，进一步简化了术后生存评分（POSS）指数。最后，对长期死亡率和亚组分析的解释扩大了 POSS 指数的应用范围。结果最后，共有五个因素（供体性别、受体体重指数（BMI）、总胆红素（Tbil）、国际正常化比值（INR）和总手术时间）被确定为独立的风险参数，并纳入了我们的 POSS 指数。原始和简化 POSS 指数的 AUC 分别为 0.764 和 0.723。高分患者的短期生存率较低。我们的指数还能很好地预测长期死亡率，而且对乙型肝炎肝硬化或肝细胞癌（HCC）患者更有效。结论：我们构建了一个简化且有效的术后生存评分指数，用于预测成人 LT 患者的短期并发症和生存率。

文章历史

2024 年 4 月 25 日收到
2024 年 9 月 15 日修订
2025 年 1 月 14 日接受

关键词

肝移植；短期生存；恶性肝病；MELD 评分

导言

肝移植（LT）是治疗肝硬化和肿瘤等终末期肝病的最终有效疗法[1]。一份综合报告显示，2021 年全球有 34 694 名患者接受了肝移植手术[1]。尽管 LT 患者的短期和长期预后已逐步改善，但五年生存率仍约为 75%，这意味着全球研究人员面临着潜在的机遇[2]。我们观察到预后改善的三个方面：(1) 术前受体和供体的选择；(2) 术中的手术过程；以及 (3)
术后管理。手术前，终末期肝病模型（MELD）被广泛用于确定移植物分配的优先顺序，并于 2002 年 2 月被器官共享联合网络推荐使用[3]。纳入 MELD 评分后，候选者的死亡率有所改善[4]。尽管 MELD 评分与 LT 患者的预后密切相关，但其较低的预测效率限制了其在 LT 患者中的临床应用[5]。多项研究表明，MELD 评分不足以预测 LT 患者的死亡率 [6,7]。虽然已开发出许多原始的 LT 预后模型，但其准确性和
精度仍有待提高[8]。这些模型参数复杂，不便临床应用。因此，开发更精确的预后模型已成为许多 LT 中心的工作重点。人们普遍认为，LT 患者的预后受受体、供体和手术特点（手术因素）的显著影响。有鉴于此，有必要整合术前和手术过程中的信息，建立一个更有效的模型，以协助术后决策。本研究建立了一个简化的预后模型，其中包括受体、供体和手术的数据参数，并验证了该模型预测 LT 患者预后的能力。

材料和方法

人口

在 2017 年 1 月至 2022 年 8 月期间接受 LT 治疗的患者被纳入研究。成人 LT 研究不包括年龄为 3-18 岁、接受过多器官移植的患者。最后，906 名受试者被纳入研究，并按 3:1 的比例随机分为训练数据集（ n = 680 n = 680 n=680n=680 ）和验证数据集（ n = 226 n = 226 n=226n=226 ）。所有捐献者的肝脏都是在脑死亡（DBD）后捐献的。参与者中有 89 人（9.82%）在 90 天内死亡。共有 495 名（54.6%）患者被诊断为肝细胞癌（HCC），只有 15 名肝内胆管癌患者被纳入研究范围。此外，我们的研究还包括两名被诊断为肝周胆管癌或肝上皮样血管内皮细胞瘤的特殊受者。研究设计见图 1。

变量的测量

数据采集期间记录了供体、受体和手术的临床特征。具体而言，术前对供体和受体的年龄、性别和体重指数（BMI）进行匹配和记录。住院期间，采集供体和受体的血液样本。术前检查指标数据包括血红蛋白（Hb）、白细胞（WBC）、血小板（PLT）、钠（Na）、钾（K）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cre）、白蛋白（Alb）总胆红素（Tbil）、碱性磷酸酶（ALP）、谷草转氨酶（GGT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、葡萄糖（Glu）、乙型肝炎病毒抗原（HBsAg）、
受者的术前检测指标包括血清 Cre、Alb、国际正常化比值（INR）、Child-Pugh 评分、MELD 评分、HBsAg、抗-HCV-Ab 和移植史。所有检测均按照本中心的标准临床实验室程序进行。此外，外科医生还详细询问并记录了受者围手术期的基础疾病情况。手术记录专家记录了移植过程的相关信息，包括移植物重量、热缺血和冷缺血时间、非肝阶段和总手术时间。

成果定义

本研究中的患者随访至 2022 年 11 月或死亡。主要结果因素是 90 天内的总体生存状况，次要因素包括重症监护信息和术后并发症。为评估术后恢复情况，对重症监护室（ICU）的生命支持干预措施进行了评估，包括呼吸支持、重新插管、恢复饮食和延长重症监护室的住院时间。术后并发症，包括腹腔内出血、肝动脉栓塞、门静脉栓塞、下腔静脉栓塞、胆汁渗漏、吻合口胆道狭窄、原发性无功能（PNF）、早期异体移植功能障碍（EAD）、肺部感染、伤口感染和肾损伤，间接反映了死亡风险。此外，还记录了有关死亡原因的信息。

统计分析

所有分析均通过 R R RR 版本 4.2.0（R 统计计算基金会，奥地利维也纳）进行。使用 "tableone "软件包来描述受试者在死亡和 90 天内存活状态之间的基线特征。分析中排除了缺失率为>1%的数据。单变量和多变量逻辑回归分析用于确定患者术后 90 天的独立预后因素。通过软件包 "MASS "进行逐步回归，以优化预后模型。在 "OptimalCutpoints "软件包的基础上，我们为训练组和测试组定义了风险评分的最佳临界点。我们使用曲线下面积（AUC）和卡普兰-梅耶（K-M）图分析来评估预后指数对以下人群的预后效果
图 1：研究设计流程图研究设计流程图。ROC：接受者操作特征；K-M：Kaplan-Meier；RCS：受限立方样条曲线；BMI：体重指数；Tbil：总胆红素；INR：国际正常化比率；mPOSS：改良术后生存评分；LT：肝移植。
90 天存活率。我们通过 "pROC "软件包比较了不同指数的 AUC。亚组分析的相关赔率（OR）
预后模型和术后诊断。通过限制性三次样条线（RCS）分析（节数设为 5），危险比的变化趋势为
(HR）发生变化，同时受体 BMI、Tbil、INR 和总手术时间增加。然后，我们根据之前发表的方法[9]将预后模型简化为一个积分系统，其中我们将一个积分对应的回归单位数定义为与 BMI 升高 5 相关的风险增加值。分类变量以频率（百分比）表示，并通过皮尔逊卡方检验和费雪精确检验进行比较。连续变量以均数（标准差，SD）表示，并通过 t t tt 检验和重复测量方差分析进行分析。 p < .05 p < .05 p < .05p<.05 被认为具有统计学意义。

成果

基线特征

表 1 列出了培训队列中的供体、受体和手术信息。对两批 90 天存活数据的临床参数进行比较后清楚地发现，接受供体肝脏的受体的性别特征为男性、血清肌酐和尿素氮水平较高，其存活结果往往较差。此外，手术前 BMI、Tbil 值、INR、Child-Pugh 评分和 MELD 评分较高的受者在 90 天内的死亡率也较高。这表明
表 1.参与者的基线特征。
变量 活着 ( n = 613 n = 613 n=613n=613 ) 已故 ( n = 67 n = 67 n=67n=67 ) p p pp 值
捐赠者
男性(%) 447 (73.0) 58 (86.6) . 024
性别不匹配（%） 431 (70.4) 49 (73.1) . 748
年龄（岁） 37.02 (14.96) 39.58 (13.38) . 180
体重指数（千克/平方米） 22.29 (3.44) 22.81 (3.07) . 237
Hb ( g / dL ) Hb ( g / dL ) Hb(g//dL)\mathrm{Hb}(\mathrm{g} / \mathrm{dL}) 76.31 (44.39) 84.21 (42.98) . 174
白细胞 ( × 10 9 / L × 10 9 / L xx10^(9)//L\times 10^{9} / \mathrm{L} ) 15.61 (14.68) 17.17 (9.14) . 395
PLT ( × 10 9 / L × 10 9 / L xx10^(9)//L\times 10^{9} / \mathrm{L} ) 167.14 (126.25) 177.01 (143.00) . 560
Na (mmol/L) 150.83 (60.04) 152.75 (12.92) . 796
钾（毫摩尔/升） 4.21 (2.50) 4.08 (0.85) . 672
尿素氮（毫摩尔/升） 15.12 (33.08) 44.01 (118.33) <. 001
Cre ( μ mol / L μ mol / L mumol//L\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L} ) 124.33 (123.85) 171.99 (169.15) . 004
白蛋白（克/升） 34.23 (10.49) 33.85 (8.13) . 774
Tbil ( μ mol / L μ mol / L mumol//L\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L} ) 24.95 (28.15) 21.13 (14.51) . 274
ALP (U/L) 108.10 (64.73) 99.88 (58.19) . 394
谷丙转氨酶（U/L） 67.50 (78.65) 65.71 (79.58) . 871
谷草转氨酶（U/L） 99.05 (198.78) 115.67 (129.63) . 507
谷丙转氨酶（U/L） 67.08 (97.61) 70.54 (71.40) . 778
葡萄糖（毫摩尔/升） 10.23 (10.87) 11.11 (8.78) . 550
HBsAg (%) 62 (10.1) 11 (16.4) . 171
抗 HCV-Ab (%) 8 (1.3) 0 (0.0) . 730
大骨质疏松症（百分比） 46 (9.4) 0 (0.0) . 299
受援国
男性(%) 531 (86.6) 56 (83.6) . 617
年龄（岁） 50.68 (10.96) 51.12 (9.84) . 755
体重指数（千克/米 2 2 ^(2){ }^{2} ) 23.27 (3.52) 24.36 (3.16) . 015
呼吸系统疾病(%) 7 (1.1) 3 (4.5) . 106
心血管疾病 (%) 17 (2.8) 2 (3.0) 1.000
高血压 (%) 82 (13.4) 10 (14.9) . 874
糖尿病 (%) 90 (14.7) 15 (22.4) . 141
Cre ( μ mol / L μ mol / L mumol//L\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L} ) 95.59 (102.66) 110.34 (96.12) . 262
白蛋白（克/升） 35.77 (9.54) 35.19 (7.89) . 631
Tbil ( μ mol / L μ mol / L mumol//L\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L} ) 145.07 (195.75) 240.09 (223.25) <. 001
INR 1.63 (0.91) 2.16 (1.48) <. 001
MELD 评分 17.42 (9.76) 23.34 (10.44) <. 001
儿童普氏评分 8.87 (2.39) 9.73 (2.43) . 006
HBsAg (%) 472 (77.0) 51 (76.1) . 992
抗 HCV-Ab (%) 6 (1.0) 2 (3.0) . 396
移植史 (%) 7 (1.1) 3 (4.5) . 105
移植
接枝重量（克） 1449.56 (305.41) 1503.08 (216.50) . 540
热缺血时间（分钟） 0.98 (3.40) 1.79 (3.93) . 068
冷缺血时间（分钟） 378.56 (173.42) 439.51 (174.72) . 007
肝脏阶段（分钟） 52.68 (17.37) 56.55 (18.38) . 088
总运行时间（小时） 6.86 (1.76) 7.88 (2.35) <. 001
Variables Alive ( n=613 ) Deceased ( n=67 ) p Value Donor Male (%) 447 (73.0) 58 (86.6) . 024 Gender mismatched (%) 431 (70.4) 49 (73.1) . 748 Age (years) 37.02 (14.96) 39.58 (13.38) . 180 BMI (kg/m²) 22.29 (3.44) 22.81 (3.07) . 237 Hb(g//dL) 76.31 (44.39) 84.21 (42.98) . 174 WBC ( xx10^(9)//L ) 15.61 (14.68) 17.17 (9.14) . 395 PLT ( xx10^(9)//L ) 167.14 (126.25) 177.01 (143.00) . 560 Na (mmol/L) 150.83 (60.04) 152.75 (12.92) . 796 K (mmol/L) 4.21 (2.50) 4.08 (0.85) . 672 BUN (mmol/L) 15.12 (33.08) 44.01 (118.33) <. 001 Cre ( mumol//L ) 124.33 (123.85) 171.99 (169.15) . 004 Alb (g/L) 34.23 (10.49) 33.85 (8.13) . 774 Tbil ( mumol//L ) 24.95 (28.15) 21.13 (14.51) . 274 ALP (U/L) 108.10 (64.73) 99.88 (58.19) . 394 GGT (U/L) 67.50 (78.65) 65.71 (79.58) . 871 AST (U/L) 99.05 (198.78) 115.67 (129.63) . 507 ALT (U/L) 67.08 (97.61) 70.54 (71.40) . 778 Glu (mmol/L) 10.23 (10.87) 11.11 (8.78) . 550 HBsAg (%) 62 (10.1) 11 (16.4) . 171 Anti-HCV-Ab (%) 8 (1.3) 0 (0.0) . 730 Macrosteatosis (%) 46 (9.4) 0 (0.0) . 299 Recipient Male (%) 531 (86.6) 56 (83.6) . 617 Age (years) 50.68 (10.96) 51.12 (9.84) . 755 BMI (kg/m ^(2) ) 23.27 (3.52) 24.36 (3.16) . 015 Respiratory diseases (%) 7 (1.1) 3 (4.5) . 106 Cardiovascular disease (%) 17 (2.8) 2 (3.0) 1.000 Hypertension (%) 82 (13.4) 10 (14.9) . 874 Diabetes (%) 90 (14.7) 15 (22.4) . 141 Cre ( mumol//L ) 95.59 (102.66) 110.34 (96.12) . 262 Alb (g/L) 35.77 (9.54) 35.19 (7.89) . 631 Tbil ( mumol//L ) 145.07 (195.75) 240.09 (223.25) <. 001 INR 1.63 (0.91) 2.16 (1.48) <. 001 MELD score 17.42 (9.76) 23.34 (10.44) <. 001 Child-Pugh score 8.87 (2.39) 9.73 (2.43) . 006 HBsAg (%) 472 (77.0) 51 (76.1) . 992 Anti-HCV-Ab (%) 6 (1.0) 2 (3.0) . 396 Transplantation history (%) 7 (1.1) 3 (4.5) . 105 Transplantation Graft weight (g) 1449.56 (305.41) 1503.08 (216.50) . 540 Warm ischemia time (min) 0.98 (3.40) 1.79 (3.93) . 068 Cold ischemia time (min) 378.56 (173.42) 439.51 (174.72) . 007 Anhepatic phase (min) 52.68 (17.37) 56.55 (18.38) . 088 Total operating time (h) 6.86 (1.76) 7.88 (2.35) <. 001| Variables | Alive ( $n=613$ ) | Deceased ( $n=67$ ) | $p$ Value | | :--- | :--- | :--- | :--- | | Donor | | | | | Male (%) | 447 (73.0) | 58 (86.6) | . 024 | | Gender mismatched (%) | 431 (70.4) | 49 (73.1) | . 748 | | Age (years) | 37.02 (14.96) | 39.58 (13.38) | . 180 | | BMI (kg/m²) | 22.29 (3.44) | 22.81 (3.07) | . 237 | | $\mathrm{Hb}(\mathrm{g} / \mathrm{dL})$ | 76.31 (44.39) | 84.21 (42.98) | . 174 | | WBC ( $\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ) | 15.61 (14.68) | 17.17 (9.14) | . 395 | | PLT ( $\times 10^{9} / \mathrm{L}$ ) | 167.14 (126.25) | 177.01 (143.00) | . 560 | | Na (mmol/L) | 150.83 (60.04) | 152.75 (12.92) | . 796 | | K (mmol/L) | 4.21 (2.50) | 4.08 (0.85) | . 672 | | BUN (mmol/L) | 15.12 (33.08) | 44.01 (118.33) | <. 001 | | Cre ( $\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}$ ) | 124.33 (123.85) | 171.99 (169.15) | . 004 | | Alb (g/L) | 34.23 (10.49) | 33.85 (8.13) | . 774 | | Tbil ( $\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}$ ) | 24.95 (28.15) | 21.13 (14.51) | . 274 | | ALP (U/L) | 108.10 (64.73) | 99.88 (58.19) | . 394 | | GGT (U/L) | 67.50 (78.65) | 65.71 (79.58) | . 871 | | AST (U/L) | 99.05 (198.78) | 115.67 (129.63) | . 507 | | ALT (U/L) | 67.08 (97.61) | 70.54 (71.40) | . 778 | | Glu (mmol/L) | 10.23 (10.87) | 11.11 (8.78) | . 550 | | HBsAg (%) | 62 (10.1) | 11 (16.4) | . 171 | | Anti-HCV-Ab (%) | 8 (1.3) | 0 (0.0) | . 730 | | Macrosteatosis (%) | 46 (9.4) | 0 (0.0) | . 299 | | Recipient | | | | | Male (%) | 531 (86.6) | 56 (83.6) | . 617 | | Age (years) | 50.68 (10.96) | 51.12 (9.84) | . 755 | | BMI (kg/m ${ }^{2}$ ) | 23.27 (3.52) | 24.36 (3.16) | . 015 | | Respiratory diseases (%) | 7 (1.1) | 3 (4.5) | . 106 | | Cardiovascular disease (%) | 17 (2.8) | 2 (3.0) | 1.000 | | Hypertension (%) | 82 (13.4) | 10 (14.9) | . 874 | | Diabetes (%) | 90 (14.7) | 15 (22.4) | . 141 | | Cre ( $\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}$ ) | 95.59 (102.66) | 110.34 (96.12) | . 262 | | Alb (g/L) | 35.77 (9.54) | 35.19 (7.89) | . 631 | | Tbil ( $\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}$ ) | 145.07 (195.75) | 240.09 (223.25) | <. 001 | | INR | 1.63 (0.91) | 2.16 (1.48) | <. 001 | | MELD score | 17.42 (9.76) | 23.34 (10.44) | <. 001 | | Child-Pugh score | 8.87 (2.39) | 9.73 (2.43) | . 006 | | HBsAg (%) | 472 (77.0) | 51 (76.1) | . 992 | | Anti-HCV-Ab (%) | 6 (1.0) | 2 (3.0) | . 396 | | Transplantation history (%) | 7 (1.1) | 3 (4.5) | . 105 | | Transplantation | | | | | Graft weight (g) | 1449.56 (305.41) | 1503.08 (216.50) | . 540 | | Warm ischemia time (min) | 0.98 (3.40) | 1.79 (3.93) | . 068 | | Cold ischemia time (min) | 378.56 (173.42) | 439.51 (174.72) | . 007 | | Anhepatic phase (min) | 52.68 (17.37) | 56.55 (18.38) | . 088 | | Total operating time (h) | 6.86 (1.76) | 7.88 (2.35) | <. 001 |
手术时间过长会导致受术者恢复不良，甚至死亡。

独立风险因素和风险指数的构建

表 2 列出了通过单变量逻辑回归分析确定的重要预后因素，这与之前对存活组和死亡组的比较结果一致。供体性别（OR：2.238； p = .022 p = .022 p=.022p=.022 ）、体重指数（OR：1.075； p = .042 p = .042 p=.042p=.042 ）、血清 Tbil（OR：1.001； p = p = p=p= .041）、INR（OR：1.317； p = .012 p = .012 p=.012p=.012 ）和总手术时间（OR：1.277；p < .001）是 LT 患者早期死亡的独立危险因素。在这些参数和逐步回归的基础上，构建了简化有效的术后生存评分（POSS）指数： 0.871 × 0.871 × 0.871 xx0.871 \times 供体性别 + 0.073 × BMI + 0.073 × BMI +0.073 xxBMI+0.073 \times \mathrm{BMI} 受体水平 + 0.001 × + 0.001 × +0.001 xx+0.001 \times 受体血清 Tbil 水平 + 0.275 × + 0.275 × +0.275 xx+0.275 \times 受体 INR + 0.245 × + 0.245 × +0.245 xx+0.245 \times 总手术时间 -7.182 。该风险指数的 AUC 在训练数据集上为 0.754，在测试数据集上为 0.797（图 2（A,B））。风险指数的最佳临界点被确定为-2.188。在训练队列和验证队列中，低风险组和高危组（基于最佳截断点）之间的存活率存在显著差异（图 2（C，D））。

简化点指数的构建

RCS 曲线显示出四个连续预后因素的非线性趋势。BMI（ ≥ 16.5 , < 23.5 ≥ 16.5 , < 23.5 >= 16.5, < 23.5\geq 16.5,<23.5 ）对第 2 节段内的 LT 患者的预后有积极影响（图 2（E））。BMI 远离第 2 节段中心时，LT 患者的生存率较低。此外，当 BMI 为 > 27.0 > 27.0 > 27.0>27.0 时，HR 下降。高
血清 Tbil 水平与 LT 患者生存率低有关（图 2（F））。当血清 Tbil > 460 > 460 > 460>460 时，HR 下降。90 天内死亡的风险随着 INR 升高和手术总时间延长而增加（图 2(G,H)）。然后，利用图 2（不同分段）中描述的风险参数分层构建了改良的 POSS（mPOSS）指数（表 3）。

风险指数应用验证

手术后的重症监护信息在低风险组和高危组之间存在显著差异（表 S1）。高危患者的四项因素（呼吸支持、重新插管、恢复饮食和重症监护室住院时间）均有所升高（ n = 294 n = 294 n=294n=294 ）。此外，高危患者的 EAD、肺部感染和肾衰竭发生率也更高。亚组分析显示，该风险指数对确诊为乙型肝炎肝硬化（HR：3.89， p < .001 p < .001 p < .001p<.001 ）或 HCC（HR：3.02，p < .001）的患者更有效（表 S2）。其他原因导致的肝硬化患者的 HR 值较低（HR：2.00， p = .02 p = .02 p=.02p=.02 ）。

对改良 POSS 指数预后价值的深入研究

对于所有 LT 患者，POSS 指数（AUC：0.764）和 mPOSS 指数（AUC：0.723）的 AUC 与其他预后模型（如 Ling 指数（AUC：0.603）[10]和 MELD 评分（AUC：0.662））相比令人印象深刻（图 3（A））。对于确诊为 HCC 的患者，POSS（AUC：0.752）和 mPOSS（AUC：0.784）仍然优于其他指数，如肝细胞癌肝移植相关危险度（HALT-HCC [11]）（AUC：0.572）（图 3（B））。POSS 在预测以下疾病方面表现良好
表 2.单变量和多变量分析中的独立风险因素。
变量 单变量 多变量
OR 95% CI p p pp 值 OR 95% CI p p pp 值
捐赠者
男性与女性 2.379 1.210-5.242 . 019 2.389 1.185-5.376 . 022
尿素氮（毫摩尔/升） 1.006 1.002-1.010 . 004
Cre ( μ mol / L μ mol / L mumol//L\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L} ) 1.002 1.000-1.003 . 007
受援国
体重指数（千克/平方米） 1.089 1.015-1.166 . 016 1.075 1.002-1.154 . 042
Tbil ( μ mol / L μ mol / L mumol//L\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L} ) 1.002 1.001-1.003 <. 001 1.001 1.000-1.003 . 041
INR 1.398 1.160-1.706 . 001 1.317 1.062-1.655 . 012
MELD 评分 1.057 1.032-1.083 <. 001
儿童普氏评分 1.164 1.046-1.301 . 006
移植
总运行时间（小时） 1.272 1.131-1.432 <. 001 1.277 1.129-1.451 <. 001
Variables Univariable Multivariable OR 95% CI p Value OR 95% CI p Value Donor Male vs. female 2.379 1.210-5.242 . 019 2.389 1.185-5.376 . 022 BUN (mmol/L) 1.006 1.002-1.010 . 004 Cre ( mumol//L ) 1.002 1.000-1.003 . 007 Recipient BMI (kg/m²) 1.089 1.015-1.166 . 016 1.075 1.002-1.154 . 042 Tbil ( mumol//L ) 1.002 1.001-1.003 <. 001 1.001 1.000-1.003 . 041 INR 1.398 1.160-1.706 . 001 1.317 1.062-1.655 . 012 MELD score 1.057 1.032-1.083 <. 001 Child-Pugh score 1.164 1.046-1.301 . 006 Transplantation Total operating time (h) 1.272 1.131-1.432 <. 001 1.277 1.129-1.451 <. 001| Variables | Univariable | | | Multivariable | | | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | | OR | 95% CI | $p$ Value | OR | 95% CI | $p$ Value | | Donor | | | | | | | | Male vs. female | 2.379 | 1.210-5.242 | . 019 | 2.389 | 1.185-5.376 | . 022 | | BUN (mmol/L) | 1.006 | 1.002-1.010 | . 004 | | | | | Cre ( $\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}$ ) | 1.002 | 1.000-1.003 | . 007 | | | | | Recipient | | | | | | | | BMI (kg/m²) | 1.089 | 1.015-1.166 | . 016 | 1.075 | 1.002-1.154 | . 042 | | Tbil ( $\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}$ ) | 1.002 | 1.001-1.003 | <. 001 | 1.001 | 1.000-1.003 | . 041 | | INR | 1.398 | 1.160-1.706 | . 001 | 1.317 | 1.062-1.655 | . 012 | | MELD score | 1.057 | 1.032-1.083 | <. 001 | | | | | Child-Pugh score | 1.164 | 1.046-1.301 | . 006 | | | | | Transplantation | | | | | | | | Total operating time (h) | 1.272 | 1.131-1.432 | <. 001 | 1.277 | 1.129-1.451 | <. 001 |
BUN：血尿素氮；Cre：肌酐；BMI：体重指数；Tbil：总胆红素；INR：国际正常化比率；MELD 评分：终末期肝病评分模型。
图 2.POSS 指数的构建和验证。(A, B) POSS 指数在训练队列和验证队列中的 AUC 曲线。(C、D）训练队列和验证队列中 POSS 的 K-M 图。四个独立风险因素的受限立方样条曲线（RCS）。(E）受者体重指数（BMI）、（F）受者血红蛋白（Tbil）、（G）受者红细胞压积（INR）和（H）总手术时间分别显示。ACU：曲线下面积；POSS：术后生存评分；RCS：受限立方样条曲线；BMI：体重指数；Tbil：总胆红素；INR：国际标准化比率。
表 3.基于 POSS 指数的修正点指数。
变量 各组中 90 天内死亡患者的百分比（%）。 积分
受援国体重指数 ( kg / m 2 kg / m 2 kg//m^(2)\mathrm{kg} / \mathrm{m}^{2} )
<16.5 11.8% 1
≥ 16.5 ≥ 16.5 >= 16.5\geq 16.5 和 <23.5 7.2% 0
≥ 23.5 ≥ 23.5 >= 23.5\geq 23.5 和 <27.0 11.9% 1
≥ 27.0 ≥ 27.0 >= 27.0\geq 27.0 15.0% 2
收件人 Tbil ( μ mol / L μ mol / L mumol//L\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L} )
<46 6.1% 0
≥ 46 ≥ 46 >= 46\geq 46 和 <250 10.1% 1
≥ 250 ≥ 250 >= 250\geq 250 和 <460 16.9% 2
≥ 460 ≥ 460 >= 460\geq 460 17.6% 3
受援国 INR
<1.37 5.8% 0
≥ 1.37 ≥ 1.37 >= 1.37\geq 1.37 和 <2.60 12.7% 1
≥ 2.60 ≥ 2.60 >= 2.60\geq 2.60 18.2% 2
受援国总运行时间（小时）
<7 5.4% 0
≥ 7 ≥ 7 >= 7\geq 7 13.5% 1
捐赠者性别
女性 5.0% 0
男 11.6% 3
Variables Percentage of patients who died within 90 days within each group (%) Points Recipient BMI ( kg//m^(2) ) <16.5 11.8% 1 >= 16.5 and <23.5 7.2% 0 >= 23.5 and <27.0 11.9% 1 >= 27.0 15.0% 2 Recipient Tbil ( mumol//L ) <46 6.1% 0 >= 46 and <250 10.1% 1 >= 250 and <460 16.9% 2 >= 460 17.6% 3 Recipient INR <1.37 5.8% 0 >= 1.37 and <2.60 12.7% 1 >= 2.60 18.2% 2 Recipient total operating time (h) <7 5.4% 0 >= 7 13.5% 1 Donor gender Female 5.0% 0 Male 11.6% 3| Variables | Percentage of patients who died within 90 days within each group (%) | Points | | :--- | :--- | :--- | | Recipient BMI ( $\mathrm{kg} / \mathrm{m}^{2}$ ) | | | | <16.5 | 11.8% | 1 | | $\geq 16.5$ and <23.5 | 7.2% | 0 | | $\geq 23.5$ and <27.0 | 11.9% | 1 | | $\geq 27.0$ | 15.0% | 2 | | Recipient Tbil ( $\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}$ ) | | | | <46 | 6.1% | 0 | | $\geq 46$ and <250 | 10.1% | 1 | | $\geq 250$ and <460 | 16.9% | 2 | | $\geq 460$ | 17.6% | 3 | | Recipient INR | | | | <1.37 | 5.8% | 0 | | $\geq 1.37$ and <2.60 | 12.7% | 1 | | $\geq 2.60$ | 18.2% | 2 | | Recipient total operating time (h) | | | | <7 | 5.4% | 0 | | $\geq 7$ | 13.5% | 1 | | Donor gender | | | | Female | 5.0% | 0 | | Male | 11.6% | 3 |
BMI：体重指数；Tbil：总胆红素；INR：国际正常化比率。
所有患者的长期生存率（图 3©）以及 HCC 患者的长期生存率（图 3(D)）。根据各点的人群和死亡率，我们将 mPOSS 指数分为三段（A 级： 0 − 2 , B 0 − 2 , B 0-2,B0-2, \mathrm{~B} ：3-5 和 C 级：6-12）。虽然上述三组患者的无病生存率没有差异（图 3(E)），但短期（图 3(F)）和长期（图 3(G)）生存率却有显著差异。随着 mPOSS 分级的增加，全因死亡率明显增加（图 3（H））。包括呼吸系统并发症、心血管并发症、大出血、败血症、肝移植失败和多器官功能障碍综合征（MODS）在内的严重死因比率均有所上升（图 3(I)）。其中，MODS 比率迅速上升，成为 C 级组的主要死因。此外，在 mPOSS 评分较高的患者中，原发性疾病复发的比例有所下降。

讨论

在本研究中，我们通过结合供体、受体和手术三个来源的数据，说明了术后 90 天内患者的独特风险特征。随后，我们通过单变量和多变量逻辑回归构建了包括五个因素（供体性别、受体体重指数、Tbil、INR 和总手术时间）的 POSS 线性指数，并通过逐步回归进一步简化了该指数。考虑到所有四个连续变量的非线性及其在临床实践中的应用价值，我们将其转换为
根据之前发表的一项研究[9]，将该线性指数转化为评分指数。
与之前的研究相比，我们的 POSS 指数体现了相似性和创新性。术前血清总胆红素水平同样对 LT 患者起着风险作用，并被纳入了我们的 POSS 模型[10,12]。由于术前总胆红素反映了肝功能异常，因此术前总胆红素偏高的患者被证实恢复情况较差。此外，一些临床参数，如供体性别、受体 INR 和总手术时间，也被初步纳入 POSS 指数。首先，接受男性供体肝脏的患者移植后 90 天的存活率往往较低，而受体性别和性别不匹配的比例并不显著。肝脏是负责降解性激素的器官。许多研究调查了受体性别与 LT 患者预后之间的关系，结果显示男性有风险或无影响 [13,14]。一些研究表明，性别不匹配是 LT 患者的一个风险参数[15,16]。然而，其他已发表的文章对供体性别的预后作用进行了独立调查，认为女性供体的肝脏移植物容易发生移植物失败[16-18]。我们的研究结果显示，关于供体性别在 LT 患者短期存活率中的作用，存在一个有趣且相互矛盾的观点，这与之前的一项研究[10]中观察到的趋势一致。其次，除 MELD 评分外，受者的 INR 并未用于预测 LT 患者的生存率。INR 已被广泛用于测量 LT 患者术前的凝血功能，并与移植期间和移植后的出血密切相关。我们的研究成功证明术前 INR 是一个独立的风险因素。 第三，术前患者的体重指数越高，存活率越低，感染的可能性越大[19]。体重指数极低的患者恢复时间也更长。因此，我们的评分系统将 BMI 附加到双向指向模型中。最具创新性的是，死亡和存活受试者的总手术时间不同，我们的指数也将其包括在内。手术总时间越长，发生败血症和 MODS 的几率就越大。手术时间反映了受体和供体双方的因素，包括严重腹膜粘连、凝血功能障碍和供体肝脏体积不匹配。
线性指数和评分指数的功能都很好，训练组和验证组的 AUC 都很高。高风险评分患者的 90 天生存率和总生存率明显较低。我们的指数的 AUC 超过了 Ling 指数[10]，也超过了 Ling 指数[11]。
C
B
HCC 参与者
No.at 风险
高 POSS
低 POSS
E
No.at 风险
高 POSS 124
F
No.at 风险
A
B 267
C
H
No.at 风险
A 232 160 86 31 B 468 282 166 73 C 204 107 163 24  A  232 160 86 31  B  468 282 166 73  C  204 107 163 24 {:[" A ",232,160,86,31],[" B ",468,282,166,73],[" C ",204,107,163,24]:}\begin{array}{ccccc}\text { A } & 232 & 160 & 86 & 31 \\ \text { B } & 468 & 282 & 166 & 73 \\ \text { C } & 204 & 107 & 163 & 24\end{array}
移植后天数
风险人数
A 232 222 220 219
B 468 430 408 403
C 204 172 163 158
Days since Transplantation No.at Risk A 232 222 220 219 B 468 430 408 403 C 204 172 163 158| Days since Transplantation | | | | | | :---: | :---: | :---: | :---: | :---: | | No.at Risk | | | | | | A | 232 | 222 | 220 | 219 | | B | 468 | 430 | 408 | 403 | | C | 204 | 172 | 163 | 158 |
I
图 3.评估短期和长期生存的 mPOSS 指数。收缩所有患者（A）和 HCC 患者（B）不同指数之间的 AUC。高风险组和低风险组所有©和 HCC（D）患者的 K-M 图。(E) A、B 和 C 级患者的肿瘤复发情况（无病生存期）。比较了 A、B 和 C 组的 90 天生存率（F）和总生存率（G）。( H , I H , I H,I\mathrm{H}, \mathrm{I} ) 三级患者的死因分析。POSS：术后生存评分；mPOSS：改良术后生存评分；MELD：终末期肝病模型；HALT-HCC：肝细胞癌肝移植相关危险度；MODS：多器官功能障碍综合征。
MELD 评分[3]和简化的 mPOSS 指数的 AUC 为 0.723，是可以接受的。令人惊讶的是，mPOSS 指数在预测 HCC 患者生存率方面表现突出，相应的 AUC 明显高于 POSS 指数和 HALT-HCC 评分。如前所述，我们将评分指数分为三个等级（A、B 和 C）。C 级患者的短期生存率较低。此外，我们还研究了 mPOSS 分级对长期生存的预后价值。mPOSS 分级较高的 LT 患者出现呼吸系统和心血管并发症、出血、败血症、移植物肝功能衰竭和 MODS 的比例较高。出乎意料的是，原发性疾病复发率降低了，这可能是因为 MODS 比率显著增加。不过，这一结果可能不会导致人们对我们的指数在 HCC 中的应用一无所知。我们的 mPOSS 指数可能有助于预测 HCC 患者的长期死亡率。正如之前的一项研究[10]所示，恶性肝病患者的早期预后较好，而确诊为肝肿瘤的患者在移植后一年左右的存活率较低。这一现象可能是由于与良性疾病患者相比，恶性疾病患者术前肝功能和身体状况较好。此外，高风险评分的 LT 患者在重症监护室需要更多的生命支持干预，包括呼吸支持、重新插管和延长重症监护室的住院时间。在高风险组中，EAD、肺部感染和肾衰竭的发生率较高。 我们的亚组分析显示，我们的 mPOSS 指数功能在确诊为乙型肝炎肝硬化或 HCC 的患者中更好。上述结果证实了 mPOSS 指数在所有患者和 HCC 患者的短期和长期生存中的应用价值。
正如 "导言 "部分所述，需要为 LT 患者建立预后模型有两个原因。一是已发表的指数效率较低，二是其复杂性导致在临床实践中应用不便。已发表的指数的 AUC 范围为 0.6 − 0.7 [ 2 , 10 ] 0.6 − 0.7 [ 2 , 10 ] 0.6-0.7[2,10]0.6-0.7[2,10] ，低于 mPOSS 指数。此外，我们的指数结合了供体、受体和手术的信息，可进行全局预测。该评分指数既方便又精确，可用于临床实践。

结论

通过全面调查 LT 的临床风险因素，我们构建了一个简化的
有效的 mPOSS 指数（包括五个参数：受体体重指数、Tbil、INR、总手术时间和供体性别）可预测短期和长期存活率。该指数的应用范围扩大到了 HCC 患者。在其他 LT 中心得到验证后，我们的指数将有助于外科医生进行围手术期管理。

局限性

我们研究的主要局限性在于缺乏来自其他中心的外部验证。该指数的构建是基于本中心的经验。由于某些参数值缺失，一些重要的预后因素可能被低估。需要更多信息来解释移植与短期生存之间的关系。

作者供稿

M.C.：构思和研究设计；S.W.：执行、分析和解释；X.L.和 Y.L.：起草论文；Z.X.、M.Z.和 Y.L.：获取数据；C.Z.、Y.D.和 P.Z.：对知识性内容进行关键性修改；X.H.和 W.J.：最终批准待发表的版本。所有作者同意对工作的所有方面负责。

道德规范声明

本研究按照《赫尔辛基宣言》（2013 年版）进行，并获得了中山大学附属第一医院临床研究与动物试验机构伦理委员会（IEC）的批准（批准号：IIT-2023-657）。
根据《伊斯坦布尔宣言》中规定的伦理原则，每个器官都是自愿捐献的，并有知情同意书。由于本研究使用的是先前临床治疗期间获得的医疗记录，因此无需知情同意。鉴于本研究的回顾性和低风险性质，中山大学附属第一医院 IEC 批准了知情同意豁免。

披露声明

作者未报告潜在的利益冲突。

资金筹措

这项工作得到了国家自然科学基金（82470613）、广东省器官医学重点实验室（2023B1212060020）、国家自然科学基金（81770410）的支持、
  1. 联系人：陈茂根 @ chenmg3@mail.sysu.edu.cn; 鞠伟强 ⊗ ⊗ ox\otimes weiqiangju@163.com 广东省广州市中山大学附属第一医院器官移植中心，邮编：510080
    ‡ ‡ ^(‡){ }^{\ddagger} 这些作者对这项工作做出了同样的贡献。
    本文的补充数据可在 https://doi.org/10.1080/07853890.2025.2458212 上在线查阅。
    2025 作者。由 Informa UK Limited 出版，贸易名称为 Taylor & Francis Group
    本文是根据知识共享署名-非商业性许可协议 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) 条款发布的开放存取文章，该协议允许在任何媒体上不受限制地进行非商业性使用、传播和复制，但必须适当引用原作。本文的发表条款允许作者或在征得作者同意的情况下将录用稿发布到文献库中。
  2. BMI：体重指数；Hb：血红蛋白；WBC：白细胞；PLT：血小板；Na：钠；K：钾；BUN：血尿素氮；Cre：肌酐；Alb：白蛋白；Tbil：总胆红素；ALP：碱性磷酸酶；GGT：谷草转氨酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；ALT：丙氨酸氨基转移酶；Glu：葡萄糖；HBAg：乙型肝炎病毒抗原；anti-HCV-Ab：肝炎病毒抗原：ALT：丙氨酸氨基转移酶；Glu：葡萄糖；HBsAg：乙型肝炎病毒抗原；anti-HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体；INR：国际正常化比率；MELD 评分：终末期肝病评分模型。
    数据根据情况以均值（标准差，SD）或数量（频率，%）表示。连续变量采用 t t tt 检验，分类变量采用皮尔逊卡方检验和费雪精确检验。