This is a bilingual snapshot page saved by the user at 2025-5-8 2:05 for https://app.immersivetranslate.com/pdf-pro/b400d72d-853d-42fb-ac8d-01bc83e32cc3/, provided with bilingual support by Immersive Translate. Learn how to save?
provided by Via Medica Journals
παρέχεται από Via Medica Journals

Review  Ανασκόπηση

Review of strategies for MRI based reconstruction of endocavitary and interstitial applicators in brachytherapy of cervical cancer
Ανασκόπηση των στρατηγικών για την ανακατασκευή με βάση τη μαγνητική τομογραφία των ενδοκοιλιακών και διάμεσων εφαρμογέων στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

José Richart a , ∗ a , ∗ ^(a,**){ }^{a, *}, Vicente Carmona-Meseguer b b ^(b){ }^{b}, Teresa García-Martínez c c ^(c){ }^{c}, Antonio Herreros d d ^(d){ }^{d}, Antonio Otal e e ^(e){ }^{e}, Santiago Pellejerof, Ana Tornero-López 9 9 ^(9){ }^{9}, José Pérez-Calatayud b b ^(b){ }^{b} a a  ^("a "){ }^{\text {a }} Hospital Clínica Benidorm, Medical Physics Department, Alicante, Spain
a a  ^("a "){ }^{\text {a }} Hospital Clínica Benidorm, Τμήμα Ιατρικής Φυσικής, Αλικάντε, Ισπανία b b ^(b){ }^{\mathrm{b}} Hospital La Fe-IRIMED, Department of Radiation Oncology, Medical Physics Section, Valencia, Spain
b b ^(b){ }^{\mathrm{b}} Νοσοκομείο La Fe-IRIMED, Τμήμα Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας, Τμήμα Ιατρικής Φυσικής, Βαλένθια, Ισπανία c c  ^("c "){ }^{\text {c }} Hospital Universitario La Ribera, Medical Physics Department, Alzira, Spain
c c  ^("c "){ }^{\text {c }} Hospital Universitario La Ribera, Τμήμα Ιατρικής Φυσικής, Alzira, Ισπανίαd Hospital Clínic, Department of Radiation Oncology, Medical Physics Section, Barcelona, Spain
d Hospital Clínic, Τμήμα Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας, Τμήμα Ιατρικής Φυσικής, Βαρκελώνη, Ισπανίαe Hospital Arnau de Vilanova, Medical Physics Department, Lleida, Spain
e Νοσοκομείο Arnau de Vilanova, Τμήμα Ιατρικής Φυσικής, Lleida, Ισπανία f f  ^("f "){ }^{\text {f }} Complejo Hospitalario de Navarra, Medical Physics Department, Pamplona, Spain
f f  ^("f "){ }^{\text {f }} Complejo Hospitalario de Navarra, Τμήμα Ιατρικής Φυσικής, Παμπλόνα, Ισπανίαg Hospital Dr. Negrín, Medical Physics Department, Las Palmas de Gran Canaria, Spain
g Νοσοκομείο Dr. Negrín, Τμήμα Ιατρικής Φυσικής, Las Palmas de Gran Canaria, Ισπανία

A R T I C L E I N F O
Α Ρ Τ Ι Κ Ή Ε Π Ι Χ Ε Ί Ρ Η Σ Η Σ Τ Η Ν Ε Π Ι Χ Ε Ί Ρ Η Σ Η

Article history:  Ιστορικό του άρθρου:

Received 28 November 2017
Ελήφθη στις 28 Νοεμβρίου 2017
Received in revised form
Ελήφθη σε αναθεωρημένη μορφή
4 April 2018  4 Απριλίου 2018
Accepted 23 June 2018
Αποδεκτή 23 Ιουνίου 2018
Available online 23 July 2018
Διαθέσιμο στο διαδίκτυο στις 23 Ιουλίου 2018

Keywords:  Λέξεις-κλειδιά:

Brachytherapy  Βραχυθεραπεία
Cervix cancer  Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας
Catheters reconstruction
Ανακατασκευή καθετήρων
Magnetic resonance  Μαγνητικός συντονισμός

Abstract  Περίληψη

Brachytherapy plays an essential role in the curative intent management of locally advanced cervical cancer. The introduction of the magnetic resonance (MR) as a preferred image modality and the development of new type of applicators with interstitial components have further improved its benefits.
Η βραχυθεραπεία διαδραματίζει ουσιαστικό ρόλο στη θεραπευτική αντιμετώπιση του τοπικά προχωρημένου καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η καθιέρωση του μαγνητικού συντονισμού (ΜΣ) ως προτιμώμενης μεθόδου απεικόνισης και η ανάπτυξη νέου τύπου εφαρμογέων με διάμεσες συνιστώσες έχουν βελτιώσει περαιτέρω τα οφέλη της.

The aim of this work is to review the current status of one important aspect in the cervix cancer brachytherapy procedure, namely catheter reconstruction. MR compatible intracavitary and interstitial applicators are described. Considerations about the use of MR imaging (MRI) regarding appropriate strategies for applicator reconstruction, technical requirements, MR sequences, patient preparation and applicator commissioning are included.
Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να επανεξετάσει την τρέχουσα κατάσταση μιας σημαντικής πτυχής της διαδικασίας βραχυθεραπείας του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, δηλαδή της ανακατασκευής του καθετήρα. Περιγράφονται συμβατοί με μαγνητική τομογραφία ενδοκαθετηριακοί και διατοιχωματικοί εφαρμογείς. Περιλαμβάνονται εκτιμήσεις σχετικά με τη χρήση της απεικόνισης μαγνητικής τομογραφίας (MR) όσον αφορά τις κατάλληλες στρατηγικές για την ανακατασκευή του εφαρμοστή, τις τεχνικές απαιτήσεις, τις ακολουθίες MR, την προετοιμασία του ασθενούς και την ανάθεση του εφαρμοστή.

It is recommendable to perform the reconstruction process in the same image study employed by the physician for contouring, that is, T2 weighted (T2W) sequences. Nevertheless, a clear identification of the source path inside the catheters and the applicators is a challenge when using exclusively T2W sequences. For the intracavitary component of the implant, sometimes the catheters may be filled with some substance that produces a high intensity signal on MRI. However, this strategy is not feasible for plastic tubes or titanium needles, which, moreover, induce magnetic susceptibility artifacts. In these situations, the use of applicator libraries available in the treatment planning system (TPS) is useful, since they not only include accurate geometrical models of the intracavitary applicators, but also recent developments have made possible the implementation of the interstitial component.
Συνιστάται να εκτελείται η διαδικασία ανακατασκευής στην ίδια μελέτη εικόνας που χρησιμοποιεί ο ιατρός για τη διαμόρφωση του περιγράμματος, δηλαδή σε ακολουθίες σταθμισμένης Τ2 (T2W). Ωστόσο, ο σαφής προσδιορισμός της διαδρομής της πηγής στο εσωτερικό των καθετήρων και των εφαρμογέων αποτελεί πρόκληση όταν χρησιμοποιούνται αποκλειστικά ακολουθίες T2W. Για το ενδοκοιλιακό συστατικό του εμφυτεύματος, μερικές φορές οι καθετήρες μπορεί να είναι γεμάτοι με κάποια ουσία που παράγει σήμα υψηλής έντασης στη μαγνητική τομογραφία. Ωστόσο, αυτή η στρατηγική δεν είναι εφικτή για πλαστικούς σωλήνες ή βελόνες τιτανίου, οι οποίες, επιπλέον, προκαλούν τεχνήματα μαγνητικής επιδεκτικότητας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η χρήση των βιβλιοθηκών εφαρμογέων που είναι διαθέσιμες στο σύστημα σχεδιασμού θεραπείας (TPS) είναι χρήσιμη, δεδομένου ότι όχι μόνο περιλαμβάνουν ακριβή γεωμετρικά μοντέλα των ενδοκοιλιακών εφαρμογέων, αλλά και οι πρόσφατες εξελίξεις έχουν καταστήσει δυνατή την εφαρμογή του διαθετικού συστατικού.

Abstract  Περίληψη

Another strategy to improve the reconstruction process is based on the incorporation of MR markers, such as small pellets, to be used as anchor points. Many institutions employ computed tomography (CT) as a supporting image modality. The registration of CT and MR image sets should be carefully performed, and its uncertainty previously assessed. Besides, an important research work is being carried out regarding the use of ultrasound and electromagnetic tracking technologies.
Μια άλλη στρατηγική για τη βελτίωση της διαδικασίας ανακατασκευής βασίζεται στην ενσωμάτωση MR δεικτών, όπως μικρά σφαιρίδια, που χρησιμοποιούνται ως σημεία αγκύρωσης. Πολλά ιδρύματα χρησιμοποιούν υπολογιστική τομογραφία (CT) ως υποστηρικτική μέθοδο εικόνας. Η καταγραφή των συνόλων εικόνων CT και MR θα πρέπει να πραγματοποιείται προσεκτικά και η αβεβαιότητά της να αξιολογείται προηγουμένως. Εξάλλου, διεξάγεται σημαντικό ερευνητικό έργο όσον αφορά τη χρήση τεχνολογιών υπερήχων και ηλεκτρομαγνητικής παρακολούθησης.

© 2018 Greater Poland Cancer Centre. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
© 2018 Greater Poland Cancer Centre. Δημοσιεύθηκε από την Elsevier Sp. z o.o. Όλα τα δικαιώματα διατηρούνται.

1. Background  1. Ιστορικό

Brachytherapy (BT) plays an essential role in the curative intent management of locally advanced cervical cancer for which the conventional approach consists of external beam radiotherapy (EBRT) with concurrent chemotherapy followed by BT. Excellent local control rates are achieved with this scheme. Many authors have reported increasing levels of tumor control while decreasing rates in normal tissue toxicity when BT is involved in the overall course of the treatment, demonstrating its efficacy. 1 − 3 1 − 3 ^(1-3){ }^{1-3}
Η βραχυθεραπεία (ΒΤ) διαδραματίζει ουσιαστικό ρόλο στη θεραπεία με θεραπευτική πρόθεση του τοπικά προχωρημένου καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, για τον οποίο η συμβατική προσέγγιση συνίσταται στην εξωτερική ακτινοθεραπεία (EBRT) με ταυτόχρονη χημειοθεραπεία και στη συνέχεια στη ΒΤ. Με το σχήμα αυτό επιτυγχάνονται εξαιρετικά ποσοστά τοπικού ελέγχου. Πολλοί συγγραφείς έχουν αναφέρει αυξανόμενα επίπεδα ελέγχου του όγκου και ταυτόχρονα μειωμένα ποσοστά τοξικότητας του φυσιολογικού ιστού όταν η ΒΤ συμμετέχει στη συνολική πορεία της θεραπείας, αποδεικνύοντας την αποτελεσματικότητά της. 1 − 3 1 − 3 ^(1-3){ }^{1-3}
Furthermore, the introduction of image based planning in BT procedures has proven to have a huge impact in the clinical outcome improvement of the patients undergoing this type of procedures. 4 4 ^(4){ }^{4} During the last decade, BT of cervical cancer has evolved from a 2D approach and point based prescription, to 3D or 4D image based treatment planning, magnetic resonance imaging (MRI) being the preferred image modality, and volume based prescription, which allows taking into account the changes due to the tumor response during the treatment. In 2016, the International Commission on Radiation Units and Measurements, in collaboration with the Groupe Européen de Curithérapie - European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO), published the ICRU report n ∘ n ∘ n^(@)\mathrm{n}^{\circ} 89 , 5 89 , 5 89,^(5)89,{ }^{5} where essentials for image acquisition, tumor contouring, dose calculation and treatment planning procedures such as applicator reconstruction are described.
Επιπλέον, η εισαγωγή του σχεδιασμού βάσει εικόνας στις διαδικασίες ΒΤ έχει αποδείξει ότι έχει τεράστιο αντίκτυπο στη βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων των ασθενών που υποβάλλονται σε αυτού του είδους τις διαδικασίες. 4 4 ^(4){ }^{4} Κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας, η ΒΤ του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας έχει εξελιχθεί από μια δισδιάστατη προσέγγιση και τη συνταγογράφηση με βάση τα σημεία, σε τρισδιάστατο ή 4D σχεδιασμό θεραπείας με βάση την εικόνα, με τη μαγνητική τομογραφία (MRI) να είναι η προτιμώμενη μέθοδος απεικόνισης, και τη συνταγογράφηση με βάση τον όγκο, η οποία επιτρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι αλλαγές που οφείλονται στην ανταπόκριση του όγκου κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Το 2016, η Διεθνής Επιτροπή Μονάδων και Μετρήσεων Ακτινοβολίας, σε συνεργασία με την Ευρωπαϊκή Ομάδα Ακτινοθεραπείας - Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ακτινοθεραπείας και Ογκολογίας (GEC-ESTRO), δημοσίευσε την έκθεση της ICRU n ∘ n ∘ n^(@)\mathrm{n}^{\circ} 89 , 5 89 , 5 89,^(5)89,{ }^{5} όπου περιγράφονται οι βασικές αρχές για την απόκτηση εικόνας, το περίγραμμα του όγκου, τον υπολογισμό της δόσης και τις διαδικασίες σχεδιασμού της θεραπείας, όπως η ανακατασκευή του εφαρμοστή.
The advent of the image guided adaptive brachytherapy (IGABT) has further improve local control rates. 6 − 12 6 − 12 ^(6-12){ }^{6-12} Precise target volume contouring on MRI and adaptive volume based (instead of point based) treatment planning underlies the good outcomes.
Η έλευση της προσαρμοστικής βραχυθεραπείας με καθοδήγηση εικόνας (IGABT) έχει βελτιώσει περαιτέρω τα ποσοστά τοπικού ελέγχου. 6 − 12 6 − 12 ^(6-12){ }^{6-12} Η ακριβής διαμόρφωση του όγκου-στόχου στη μαγνητική τομογραφία και ο προσαρμοστικός σχεδιασμός της θεραπείας με βάση τον όγκο (αντί του σχεδιασμού με βάση τα σημεία) αποτελούν τη βάση των καλών αποτελεσμάτων.
Some studies have analyzed the use of high conformal techniques, such as IMRT or SBRT, with the objective of replacing BT procedures. 13 − 15 13 − 15 ^(13-15){ }^{13-15} Nevertheless, these advanced techniques of EBRT are not able to produce dose distributions with as high doses and steep dose gradients delivered to the target, while minimizing dose to the critical structures as dose distributions typically produced in BT. 16 16 ^(16){ }^{16} Furthermore, lower survival rates have been reported when BT is not carried out. Undoubtedly, as stated in an article of Tanderup et al. 16 16 ^(16){ }^{16}, high quality IGABT is of crucial importance in the management of locally advanced cervical cancer.
Ορισμένες μελέτες έχουν αναλύσει τη χρήση τεχνικών υψηλής διαμόρφωσης, όπως η IMRT ή η SBRT, με στόχο την αντικατάσταση των διαδικασιών ΒΤ. 13 − 15 13 − 15 ^(13-15){ }^{13-15} Παρ' όλα αυτά, αυτές οι προηγμένες τεχνικές της EBRT δεν είναι σε θέση να παράγουν κατανομές δόσης με τόσο υψηλές δόσεις και απότομες κλίσεις δόσης που χορηγούνται στο στόχο, ελαχιστοποιώντας παράλληλα τη δόση στις κρίσιμες δομές, όπως οι κατανομές δόσης που τυπικά παράγονται στη ΒΤ. 16 16 ^(16){ }^{16} Επιπλέον, έχουν αναφερθεί χαμηλότερα ποσοστά επιβίωσης όταν δεν πραγματοποιείται ΒΤ. Αναμφίβολα, όπως αναφέρεται σε άρθρο των Tanderup et al. 16 16 ^(16){ }^{16} , η υψηλής ποιότητας IGABT είναι καθοριστικής σημασίας για την αντιμετώπιση του τοπικά προχωρημένου καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.
International recommendations advocate the use of MRI as the preferred image modality due to its superior soft tissue contrast. 17 − 19 17 − 19 ^(17-19){ }^{17-19} Therefore, applicators must be MR compatible. Additionally, it has been evidenced that the interstitial component, added to the intracavitary one, allows for a higher conformity and organs at risk dose sparing. 12 , 20 , 21 12 , 20 , 21 ^(12,20,21){ }^{12,20,21} In this work,
Οι διεθνείς συστάσεις συνηγορούν υπέρ της χρήσης της μαγνητικής τομογραφίας ως προτιμώμενης μεθόδου απεικόνισης λόγω της ανώτερης αντίθεσης των μαλακών μορίων. 17 − 19 17 − 19 ^(17-19){ }^{17-19} Ως εκ τούτου, οι εφαρμογείς πρέπει να είναι συμβατοί με τη μαγνητική τομογραφία. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι το διάμεσο συστατικό, προστιθέμενο στο ενδοκοιλιακό, επιτρέπει υψηλότερη συμμόρφωση και εξοικονόμηση δόσης για τα όργανα σε κίνδυνο. 12 , 20 , 21 12 , 20 , 21 ^(12,20,21){ }^{12,20,21} Στην παρούσα εργασία,
we have reviewed the commercially available applicators as well as some in-house developed ones, focusing on those having interstitial components.
εξετάσαμε τους εμπορικά διαθέσιμους εφαρμογείς καθώς και ορισμένους που αναπτύχθηκαν εσωτερικά, εστιάζοντας σε αυτούς που έχουν διαχωριστικά στοιχεία.
Ideally, the reconstruction of the applicator geometry and its matching with the patient anatomy should be done in the same image study in which the physician defines the volumes to be treated, that is T2 weighted (T2W) MRI. However, the availability of the MR may be limited and, in addition, the identification of the source trajectory inside the void signal produced by the air filled interior of the applicators is difficult. Therefore, the use of other image modalities is sometimes beneficial in the reconstruction process. In this work a literature review is performed in order to gather information about how to facilitate the reconstruction procedure, including direct reconstruction, applicator library based reconstruction and electromagnetic tracking. The use of complementary or alternative image modalities is also addressed, such as CT and ultrasonography (US).
Ιδανικά, η ανακατασκευή της γεωμετρίας του εφαρμογέα και η αντιστοίχισή της με την ανατομία του ασθενούς θα πρέπει να γίνεται στην ίδια μελέτη εικόνας στην οποία ο ιατρός καθορίζει τους όγκους προς θεραπεία, δηλαδή στη μαγνητική τομογραφία Τ2W. Ωστόσο, η διαθεσιμότητα της μαγνητικής τομογραφίας μπορεί να είναι περιορισμένη και, επιπλέον, ο προσδιορισμός της τροχιάς της πηγής μέσα στο κενό σήμα που παράγεται από το γεμάτο αέρα εσωτερικό των εφαρμογέων είναι δύσκολος. Ως εκ τούτου, η χρήση άλλων μεθόδων εικόνας είναι μερικές φορές επωφελής στη διαδικασία ανακατασκευής. Στην παρούσα εργασία πραγματοποιείται βιβλιογραφική ανασκόπηση προκειμένου να συγκεντρωθούν πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο διευκόλυνσης της διαδικασίας ανακατασκευής, συμπεριλαμβανομένης της άμεσης ανακατασκευής, της ανακατασκευής με βάση τη βιβλιοθήκη εφαρμογέα και της ηλεκτρομαγνητικής παρακολούθησης. Εξετάζεται επίσης η χρήση συμπληρωματικών ή εναλλακτικών μεθόδων εικόνας, όπως η αξονική τομογραφία και η υπερηχογραφία (US).
The authors want to emphasize that the different applicators or commercially available products mentioned in this work are presented merely with and illustrative purpose and do not represent any recommendation about their use in clinical practice.
Οι συγγραφείς θέλουν να τονίσουν ότι οι διάφοροι εφαρμοστές ή τα εμπορικά διαθέσιμα προϊόντα που αναφέρονται στην παρούσα εργασία παρουσιάζονται απλώς και μόνο για ενδεικτικούς σκοπούς και δεν αντιπροσωπεύουν καμία σύσταση σχετικά με τη χρήση τους στην κλινική πρακτική.

2. MR compatible applicators for locally advanced cervical cancer
2. Εφαρμογείς συμβατοί με MR για τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας

Bulky infiltrative extensive disease in cervix carcinoma with lateral parametrial invasion requires an interstitial component combined with the intracavitary one in the BT treatment in order to optimize properly the dose distribution in this adverse asymmetrical topography. 22 − 24 22 − 24 ^(22-24){ }^{22-24}
Η ογκώδης διηθητική εκτεταμένη νόσος στο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας με πλευρική παραμετρική εισβολή απαιτεί ένα διάμεσο συστατικό σε συνδυασμό με το ενδοκοιλιακό στη θεραπεία με ΒΤ, προκειμένου να βελτιστοποιηθεί σωστά η κατανομή της δόσης σε αυτή τη δυσμενή ασύμμετρη τοπογραφία. 22 − 24 22 − 24 ^(22-24){ }^{22-24}
In this context, BT companies provide a considerable variety of mixed intracavitary-interstitial MR compatible cervix applicators in three modalities: interstitial-vaginal (IS-V), interstitial-perineal (IS-P) and interstitial-vaginal-perineal (IS-V&P). The first group (IS-V) includes ovoids with tandem 21 21 ^(21){ }^{21} and ring with tandem. 20 20 ^(20){ }^{20} In the second group, Martinez et al. 25 25 ^(25){ }^{25} developed a commercial interstitial-perineal (IS-P) template with vaginal obturator. Varian (VMS, Palo Alto, CA, USA) developed gynecological templates (Kelowna) for interstitial implants. Some users have created their own templates 26 , 27 26 , 27 ^(26,27){ }^{26,27} in order to suit their clinical requirements and facilitate the distribution of needles across the perineum. A prototype applicator, with combined perineal template and vaginal cylinder, is the Nice applicator, that was developed by Hannoun-Levi et al. 28 28 ^(28){ }^{28} In the third group, (IS-V&P) one applicator from Bebig (Eckert & Ziegler, Berlin, Germany)
Στο πλαίσιο αυτό, οι εταιρείες ΒΤ παρέχουν μια σημαντική ποικιλία μικτών εφαρμογών συμβατών με ενδοκοιλιακή-διαμεσοκολπική μαγνητική τομογραφία τραχήλου της μήτρας σε τρεις τρόπους: διαμεσοκολπική-κολπική (IS-V), διαμεσοκολπική-περινεϊκή (IS-P) και διαμεσοκολπική-κολπική-περινεϊκή (IS-V&P). Η πρώτη ομάδα (IS-V) περιλαμβάνει τα ωοειδή με tandem 21 21 ^(21){ }^{21} και τον δακτύλιο με tandem. 20 20 ^(20){ }^{20} Στη δεύτερη ομάδα, οι Martinez et al. 25 25 ^(25){ }^{25} ανέπτυξαν ένα εμπορικό πρότυπο διατοιχωματικό-περινεϊκό (IS-P) με κολπικό αποφρακτικό. Η εταιρεία Varian (VMS, Palo Alto, CA, ΗΠΑ) ανέπτυξε γυναικολογικά πρότυπα (Kelowna) για διατοιχωματικά εμφυτεύματα. Ορισμένοι χρήστες δημιούργησαν τα δικά τους πρότυπα 26 , 27 26 , 27 ^(26,27){ }^{26,27} προκειμένου να ανταποκρίνονται στις κλινικές τους απαιτήσεις και να διευκολύνουν την κατανομή των βελόνων σε όλο το περίνεο. Ένα πρωτότυπο εφαρμογέα, με συνδυασμένο περινεϊκό πρότυπο και κολπικό κύλινδρο, είναι ο εφαρμογέας Nice, που αναπτύχθηκε από τους Hannoun-Levi et al. 28 28 ^(28){ }^{28} Στην τρίτη ομάδα, (IS-V&P) ένας εφαρμογέας από την Bebig (Eckert & Ziegler, Βερολίνο, Γερμανία)
combines the perineal template and vaginal cylinder, with needles in the vaginal obturator. The Venezia applicator, which appeared recently in the market, is a solution bringing together vaginal and perineal interstitial elements (IS-V&P) (https://www.elekta.com/brachytherapy/applicators.html).
συνδυάζει το περινεϊκό πρότυπο και τον κολπικό κύλινδρο, με βελόνες στον κολπικό αποφρακτήρα. Ο εφαρμογέας Venezia, ο οποίος εμφανίστηκε πρόσφατα στην αγορά, είναι μια λύση που συγκεντρώνει κολπικά και περινεϊκά διαφραγματικά στοιχεία (IS-V&P) (https://www.elekta.com/brachytherapy/applicators.html).
3D printing expands the possibilities of interstitial vaginal BT allowing modification and personalization of commercial solutions according to patient anatomy. 29 , 30 29 , 30 ^(29,30){ }^{29,30}
Η τρισδιάστατη εκτύπωση διευρύνει τις δυνατότητες της διατοιχωματικής κολπικής ΒΤ, επιτρέποντας την τροποποίηση και εξατομίκευση των εμπορικών λύσεων σύμφωνα με την ανατομία της ασθενούς. 29 , 30 29 , 30 ^(29,30){ }^{29,30}
In the IS-V line, Fokdal et al. 29 29 ^(29){ }^{29} use a biocompatible, 3D printing material in a study on virtual planning of the interstitial component to generate a custom cap with perforations for twelve needles, which is subsequently placed on a tandem applicator. Similarly, Lindegaard et al. 30 30 ^(30){ }^{30} report the clinical use of a ring template created by 3D printing and assembled to a tandem applicator from Varian (VMS, Palo Alto, CA. USA). In addition to the economic gain and being able to be customized to the vaginal vault, the interstitial component vector directions can be designed with the angles obtained in a pre-plan.
Στη σειρά IS-V, οι Fokdal et al. 29 29 ^(29){ }^{29} χρησιμοποιούν ένα βιοσυμβατό, τρισδιάστατο υλικό εκτύπωσης σε μια μελέτη εικονικού σχεδιασμού του διαχωριστικού στοιχείου για τη δημιουργία ενός προσαρμοσμένου καλύμματος με οπές για δώδεκα βελόνες, το οποίο στη συνέχεια τοποθετείται σε έναν εφαρμοστή tandem. Ομοίως, οι Lindegaard και συν. 30 30 ^(30){ }^{30} αναφέρουν την κλινική χρήση ενός προτύπου δακτυλίου που δημιουργήθηκε με τρισδιάστατη εκτύπωση και συναρμολογήθηκε σε έναν εφαρμοστή tandem της Varian (VMS, Palo Alto, CA. USA). Εκτός από το οικονομικό κέρδος και τη δυνατότητα προσαρμογής στον κολπικό θόλο, οι κατευθύνσεις των διανυσμάτων των διαχωριστικών συνιστωσών μπορούν να σχεδιαστούν με τις γωνίες που λαμβάνονται σε ένα προσχέδιο.
Apart from this applicator repertoire, free hand interstitial implants, 31 31 ^(31){ }^{31} although less frequently used for different reasons (highly user-dependent, potentially imprecise, unstable and loss of parallelism between vectors), can represent a helpful choice in some special cases. 32 32 ^(32){ }^{32}
Εκτός από αυτό το ρεπερτόριο εφαρμογών, τα διαθετικά εμφυτεύματα ελεύθερου χεριού, 31 31 ^(31){ }^{31} αν και χρησιμοποιούνται λιγότερο συχνά για διαφορετικούς λόγους (εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τον χρήστη, είναι δυνητικά ανακριβή, ασταθή και απώλεια παραλληλίας μεταξύ των διανυσμάτων), μπορούν να αποτελέσουν χρήσιμη επιλογή σε ορισμένες ειδικές περιπτώσεις. 32 32 ^(32){ }^{32}

2.1. Interstitial-vaginal applicators
2.1. Διαμεσοκολπικοί-κολπικοί εφαρμογείς

Ovoids with tandem, evolutions from the classic Manchester, Henschke and Fletcher applicators, modified to include holes in the ovoids for needles insertion in order to optimize dose coverage in parametrial invasion. 33 33 ^(33){ }^{33} Varian (VMS, Palo Alto, CA, USA) has a MR compatible Fletcher type applicator with vaginal interstitial component. The equivalent IS-V applicator of Nucletron-Elekta company (Elekta, Veenendaal, The Netherlands) (www.elekta.com/brachytherapy) is called the Utrecht model. It resulted from collaboration with UMC Utrecht. 21 , 33 21 , 33 ^(21,33){ }^{21,33} The applicator Fletcher CT/MR (Elekta, Veenendaal, The Netherlands) has had an interstitial component added by the addition of a few holes in the ovoids, thus becoming a template for guiding the needles. Each ovoid has five holes: three located on the outer side and two additional holes on the inner side closest to the tandem in ventral and dorsal directions. The smallest ovoids, instead, have only had the three outer holes pierced.
Ωοειδή με tandem, εξέλιξη των κλασικών εφαρμογέων Manchester, Henschke και Fletcher, τροποποιημένα ώστε να περιλαμβάνουν οπές στα ωοειδή για την εισαγωγή βελόνων με σκοπό τη βελτιστοποίηση της κάλυψης της δόσης σε παραμετρική διείσδυση. 33 33 ^(33){ }^{33} Η Varian (VMS, Palo Alto, CA, ΗΠΑ) διαθέτει έναν εφαρμοστή τύπου Fletcher συμβατό με MR με κολπικό διαχωριστικό στοιχείο. Ο αντίστοιχος εφαρμογέας IS-V της εταιρείας Nucletron-Elekta (Elekta, Veenendaal, Κάτω Χώρες) (www.elekta.com/brachytherapy) ονομάζεται μοντέλο Utrecht. Προέκυψε από τη συνεργασία με την UMC Utrecht. 21 , 33 21 , 33 ^(21,33){ }^{21,33} Στον εφαρμοστή Fletcher CT/MR (Elekta, Veenendaal, Ολλανδία) έχει προστεθεί ένα ενδιάμεσο συστατικό με την προσθήκη μερικών οπών στα ωοειδή, που γίνεται έτσι πρότυπο για την καθοδήγηση των βελόνων. Κάθε ωοειδές έχει πέντε οπές: τρεις που βρίσκονται στην εξωτερική πλευρά και δύο επιπλέον οπές στην εσωτερική πλευρά που βρίσκεται πλησιέστερα στο τάντεμ στην κοιλιακή και ραχιαία κατεύθυνση. Στα μικρότερα ωοειδή, αντιθέτως, έχουν τρυπηθεί μόνο οι τρεις εξωτερικές οπές.
The vaginal interstitial component can be combined with the ring endocavitary applicator, 20 20 ^(20){ }^{20} adapted from the classic Stockholm applicator. That is the Vienna applicator from Elekta (Elekta, Veenendaal, The Netherlands). The Vienna applicator is meant to be used with titanium needles. This vendor also has an interstitial ring to be used with plastic needles. Varian (VMS, Palo Alto, CA, USA) and Bebig (Eckert & Ziegler, Berlin, Germany) have commercially available similar solutions offering different ring diameters, uterine tandems and number of inserted needles. Main features of these applicators are found in Table 1.
Το κολπικό διάμεσο συστατικό μπορεί να συνδυαστεί με τον ενδοκοιλιακό εφαρμοστή δακτυλίου, 20 20 ^(20){ }^{20} προσαρμοσμένο από τον κλασικό εφαρμοστή της Στοκχόλμης. Πρόκειται για τον εφαρμοστή Vienna της Elekta (Elekta, Veenendaal, Κάτω Χώρες). Ο εφαρμογέας Βιέννης προορίζεται για χρήση με βελόνες τιτανίου. Ο εν λόγω προμηθευτής διαθέτει επίσης έναν ενδιάμεσο δακτύλιο για χρήση με πλαστικές βελόνες. Η Varian (VMS, Palo Alto, CA, ΗΠΑ) και η Bebig (Eckert & Ziegler, Βερολίνο, Γερμανία) διαθέτουν στο εμπόριο παρόμοιες λύσεις που προσφέρουν διαφορετικές διαμέτρους δακτυλίου, τάντες μήτρας και αριθμό εισαγόμενων βελονών. Τα κύρια χαρακτηριστικά των εν λόγω εφαρμογέων παρατίθενται στον πίνακα 1.

2.2. Interstitial-perineal applicators
2.2. Διαμεσο-περινεϊκοί εφαρμογείς

Commercial interstitial-perineal (IS-P) templates 25 25 ^(25){ }^{25} with a certain holes distribution, serve as a guide for needle insertion across the whole perineum. Recently, Varian (VMS, Palo Alto,
Τα εμπορικά πρότυπα διατομής-περινέου (IS-P) 25 25 ^(25){ }^{25} με συγκεκριμένη κατανομή οπών χρησιμεύουν ως οδηγός για την εισαγωγή βελόνας σε ολόκληρο το περίνεο. Πρόσφατα, η Varian (VMS, Palo Alto,
CA, USA) introduced the Kelowna interstitial template, shown in Fig. 1a. The integrated vaginal obturator is used to treat vaginal surface and include a tandem to stretch the dose distribution to the uterine cavity.
CA, ΗΠΑ) εισήγαγε το διάμεσο πρότυπο Kelowna, που παρουσιάζεται στο Σχήμα 1α. Ο ενσωματωμένος κολπικός αποφρακτήρας χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της κολπικής επιφάνειας και περιλαμβάνει ένα τανυστή για να τεντώσει την κατανομή της δόσης στην κοιλότητα της μήτρας.
Some users have created their own perineal templates with cylinder and tandem, as is the case of the Benidorm applicator. 26 26 ^(26){ }^{26} This applicator allows for mixing both an intracavitary component (cylinder and intrauterine tube from Elekta) and an interstitial one, commercialized by Lorca Marín S.A, Murcia, Spain (www.lorcamarin.com), Fig. 1b, being fully MR compatible. The template allows insertions in both parallel (to vaginal cylinder) and divergent angles. A second template, carved with three dimples on it, is attached to the first one to insert three markers that simplify the reconstruction process. 34 34 ^(34){ }^{34} Another institution-specific template, the Pamplona applicator, based on the geometry of the MUPIT applicator from Elekta (Elekta, Veenendaal, The Netherlands), was modified to be used in MR, see Fig. 1c. The metallic parts were replaced by plastic, and used together with the CT/MR cylinder and the ProGuide 294 mm plastic needles from Elekta (Elekta, Veenendaal, The Netherlands). 27 27 ^(27){ }^{27}
Ορισμένοι χρήστες έχουν δημιουργήσει τα δικά τους περινεϊκά πρότυπα με κύλινδρο και tandem, όπως συμβαίνει στην περίπτωση του εφαρμοστή Benidorm. 26 26 ^(26){ }^{26} Αυτός ο εφαρμογέας επιτρέπει την ανάμειξη τόσο ενός ενδοκοιλιακού συστατικού (κύλινδρος και ενδομήτριος σωλήνας από την Elekta) όσο και ενός διατοιχωματικού, ο οποίος διατίθεται στο εμπόριο από την Lorca Marín S.A, Murcia, Ισπανία (www.lorcamarin.com), Εικ. 1b, και είναι πλήρως συμβατός με την μαγνητική τομογραφία. Το πρότυπο επιτρέπει την εισαγωγή τόσο σε παράλληλες (προς τον κολπικό κύλινδρο) όσο και σε αποκλίνουσες γωνίες. Ένα δεύτερο πρότυπο, σκαλισμένο με τρία λακκάκια πάνω του, συνδέεται με το πρώτο για την εισαγωγή τριών δεικτών που απλοποιούν τη διαδικασία ανακατασκευής. 34 34 ^(34){ }^{34} Ένα άλλο ειδικό για το ίδρυμα πρότυπο, ο εφαρμογέας Pamplona, βασισμένος στη γεωμετρία του εφαρμογέα MUPIT της Elekta (Elekta, Veenendaal, Κάτω Χώρες), τροποποιήθηκε για να χρησιμοποιηθεί στην μαγνητική τομογραφία, βλέπε Εικ. 1γ. Τα μεταλλικά μέρη αντικαταστάθηκαν από πλαστικά και χρησιμοποιήθηκαν μαζί με τον κύλινδρο CT/MR και τις πλαστικές βελόνες ProGuide 294 mm της Elekta (Elekta, Veenendaal, Κάτω Χώρες). 27 27 ^(27){ }^{27}

2.3. Interstitial-vaginal and perineal applicators
2.3. Διαμεσοκολπικοί-κολπικοί και περινεϊκοί εφαρμογείς

As an example of solutions bringing together vaginal and perineal interstitial elements (IS-V&P) in the same applicator, we have the applicator M.A.C. (Mick-Alektiar-Cohen) from Bebig (Eckert & Ziegler, Berlin, Germany) shown in Fig. 1d. The endocavitary components consist in a tandem and cylinder. Intrauterine tubes of 0 ∘ 0 ∘ 0^(@)0^{\circ} or 30 ∘ 30 ∘ 30^(@)30^{\circ} are available, and vaginal obturators can be loaded to treat disease at any vagina’s length. Interstitial component consists of up to 36 concentric channels for the placement of unilateral or bilateral needles for the parametrium. Its main features, components and accessories can be found in the brand catalog (www.bebig.com).
Ως παράδειγμα λύσεων που συγκεντρώνουν κολπικά και περινεϊκά διαχωριστικά στοιχεία (IS-V&P) στον ίδιο εφαρμοστή, έχουμε τον εφαρμοστή M.A.C. (Mick-Alektiar-Cohen) της Bebig (Eckert & Ziegler, Βερολίνο, Γερμανία) που φαίνεται στην Εικ. 1δ. Τα ενδοκοιλιακά εξαρτήματα αποτελούνται από ένα tandem και έναν κύλινδρο. Διατίθενται ενδομήτριοι σωλήνες των 0 ∘ 0 ∘ 0^(@)0^{\circ} ή 30 ∘ 30 ∘ 30^(@)30^{\circ} , ενώ μπορούν να φορτωθούν κολπικοί αποφρακτήρες για την αντιμετώπιση της νόσου σε οποιοδήποτε μήκος του κόλπου. Το διατοιχωματικό στοιχείο αποτελείται από έως και 36 ομόκεντρα κανάλια για την τοποθέτηση μονόπλευρων ή αμφίπλευρων βελονών για το παραμήτριο. Τα κύρια χαρακτηριστικά του, τα εξαρτήματα και τα αξεσουάρ μπορείτε να τα βρείτε στον κατάλογο της μάρκας (www.bebig.com).
Another example of IS-V&P applicator is the ring and tandem type Venezia applicator from the vendor Elekta (Elekta, Veenendaal, The Netherlands) shown in Fig. 1e. The applicator enables to insert up to 134 plastic needles 6F ( 2 mm ) 294 mm long, both parallel and divergent to the intrauterine probe. A description of this applicator can be found in the reference (https://www.elekta.com/brachytherapy/applicators.html).
Ένα άλλο παράδειγμα εφαρμοστή IS-V&P είναι ο εφαρμοστή τύπου Venezia δακτυλίου και tandem του προμηθευτή Elekta (Elekta, Veenendaal, Κάτω Χώρες) που φαίνεται στο Σχήμα 1e. Ο εφαρμογέας επιτρέπει την εισαγωγή έως και 134 πλαστικών βελονών 6F ( 2 mm) μήκους 294 mm, τόσο παράλληλα όσο και αποκλίνοντα προς τον ενδομήτριο καθετήρα. Μια περιγραφή αυτού του εφαρμοστή μπορεί να βρεθεί στην παραπομπή (https://www.elekta.com/brachytherapy/applicators.html).

3. Practical considerations about the use of MR for cervix cancer BT
3. Πρακτικές εκτιμήσεις σχετικά με τη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ΒΤ

The GYN GEC-ESTRO working group published several articles providing considerations and recommendations about the use of MRI regarding, among other matters, appropriate strategies for applicator reconstruction, some technical requirements, adequate MR sequences, patient preparation and applicator commissioning. 35 , 36 35 , 36 ^(35,36){ }^{35,36}
Η ομάδα εργασίας GYN GEC-ESTRO δημοσίευσε διάφορα άρθρα που παρέχουν εκτιμήσεις και συστάσεις σχετικά με τη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας όσον αφορά, μεταξύ άλλων, τις κατάλληλες στρατηγικές για την ανακατασκευή του εφαρμογέα, ορισμένες τεχνικές απαιτήσεις, κατάλληλες ακολουθίες μαγνητικής τομογραφίας, την προετοιμασία του ασθενούς και τη θέση σε λειτουργία του εφαρμογέα. 35 , 36 35 , 36 ^(35,36){ }^{35,36}
MR facilities with magnetic field strength of 1.5 T are widely spread. In addition, the use of 3 T MR is increasing, although it is still rather limited. As the field strength increases, some effects, such as warming of the applicator, larger susceptibility artifacts, especially at the tip end of titanium applicators (ballooning), or distortions, may arise 37 37 ^(37){ }^{37}. Nixon et al. assessed
Οι εγκαταστάσεις μαγνητικής τομογραφίας με ένταση μαγνητικού πεδίου 1,5 Τ είναι ευρέως διαδεδομένες. Επιπλέον, η χρήση της μαγνητικής τομογραφίας 3 Τ αυξάνεται, αν και εξακολουθεί να είναι μάλλον περιορισμένη. Καθώς αυξάνεται η ισχύς του πεδίου, ενδέχεται να προκύψουν 37 37 ^(37){ }^{37} ορισμένα φαινόμενα, όπως η θέρμανση του εφαρμοστή, μεγαλύτερα τεχνουργήματα επιδεκτικότητας, ιδίως στο άκρο του άκρου των εφαρμοστών τιτανίου (ballooning), ή παραμορφώσεις. Οι Nixon et al. αξιολόγησαν
Table 1 - Summary of the current commercial applicators MR compatible with interstitial component, indicating the maximum number of needles, their length and
Πίνακας 1 - Σύνοψη των σημερινών εμπορικών απλικατέρ MR συμβατών με το διάμεσο συστατικό, αναφέροντας τον μέγιστο αριθμό βελόνων, το μήκος τους και το
direction as well as the potentially covered lateral dimension.
κατεύθυνση καθώς και η δυνητικά καλυπτόμενη πλευρική διάσταση.
Brand model  Μοντέλο μάρκας Number of needles  Αριθμός βελόνων Material  Υλικό Diameter  Διάμετρος Length (mm)  Μήκος (mm) Vaginal or perineal  Κολπική ή περινεϊκή Needles direction  Κατεύθυνση βελόνων Max. lateral extension (mm)
Μέγιστη πλευρική επέκταση (mm)		 Tip: blunt sharp  Συμβουλή: αμβλύ αιχμηρό
Bebig
Ring  Δαχτυλίδι 8 Plastic  Πλαστικό 1.7 mm  1,7 mm 300 Vaginal  Κολπικό Parallel to the tandem
Παράλληλα με το tandem		 20 Blunt  Αμβλύς
Mac 36 (1) Various (2)  Διάφορα (2) 150, 200, 300 Both  Και οι δύο Parallel to vaginal obturator
Παράλληλα με τον κολπικό αποφρακτήρα		 30 Sharp
Elekta
Vienna  Βιέννη 9 (3) Titanium  Τιτάνιο 1.9 mm  1,9 mm 240 Vaginal  Κολπικό Parallel to the tandem
Παράλληλα με το tandem		 19 Both  Και οι δύο
Utrecht  Ουτρέχτη 10 (4) Plastic  Πλαστικό 2 mm 294 Parallel to the tandem (4)
Παράλληλα με το tandem (4)		 29.2
Ring  Δαχτυλίδι 9 (3) Parallel to the tandem
Παράλληλα με το tandem		 19
Venezia 134 (5) Both  Και οι δύο Parallel and divergent at 20 ∘ 20 ∘ 20^(@)20^{\circ}
Παράλληλη και αποκλίνουσα σε 20 ∘ 20 ∘ 20^(@)20^{\circ} 		45
Varian
Fletcher 8 Plastic  Πλαστικό 2 mm 320 Vaginal  Κολπικό Parallel to the  Παράλληλα με το 30 Both  Και οι δύο
3D Ring  Δαχτυλίδι 3D 19 (6) tandem 39
Vienna  Βιέννη 16 Titanium  Τιτάνιο 16G 200, 250, 320 44
Style  Στυλ Plastic  Πλαστικό 2 mm 200, 320
Kelowna 40 Plastic  Πλαστικό 2 mm 113, 200, 320 Perineal  Περινέο Parallel to vaginal  Παράλληλα με τον κόλπο (8) Both  Και οι δύο
Titanium  Τιτάνιο 16 G 113, 200, 250, 320 obturator (7)  οβελιαίο (7) at 0 ∘ : 27 0 ∘ : 27 0^(@):270^{\circ}: 27  στο 0 ∘ : 27 0 ∘ : 27 0^(@):270^{\circ}: 27 Sharp
17 G at 90 ∘ : 40 90 ∘ : 40 90^(@):4090^{\circ}: 40  στο 90 ∘ : 40 90 ∘ : 40 90^(@):4090^{\circ}: 40
(1) 6 in vaginal obturator (v.o.), 11 in perineal template at 2 cm from center of v.o., 19 in perineal template at 3 cm from center of v.o.
6 στον κολπικό οπισθοβολέα (Κ.Ο.), 11 στο περινεϊκό πρότυπο σε απόσταση 2 cm από το κέντρο του Κ.Ο., 19 στο περινεϊκό πρότυπο σε απόσταση 3 cm από το κέντρο του Κ.Ο.
(2) 15.5 G , 17 G , 18 G , 1.65 mm 15.5 G , 17 G , 18 G , 1.65 mm 15.5G,17G,18G,1.65mm15.5 \mathrm{G}, 17 \mathrm{G}, 18 \mathrm{G}, 1.65 \mathrm{~mm} and 2.0 mm .
15.5 G , 17 G , 18 G , 1.65 mm 15.5 G , 17 G , 18 G , 1.65 mm 15.5G,17G,18G,1.65mm15.5 \mathrm{G}, 17 \mathrm{G}, 18 \mathrm{G}, 1.65 \mathrm{~mm} και 2,0 mm .
(3) The 30 mm and 34 mm diameter rings. The 26 mm diameter ring has inserts for 7 needles.
Οι δακτύλιοι διαμέτρου 30 mm και 34 mm. Ο δακτύλιος διαμέτρου 26 mm διαθέτει ένθετα για 7 βελόνες.
(4) 8 needles with cervical stopper.
8 βελόνες με τραχηλικό πώμα.
(5) 6 needles in each "ovoid" and 122 in the perineal template.
6 βελόνες σε κάθε "ωοειδές" και 122 στο περινεϊκό πρότυπο.
(6) 12 in the ring and 7 in the tandem stopper.
12 στο δαχτυλίδι και 7 στο πώμα tandem.
(7) With the option to divert them manually.
Με τη δυνατότητα εκτροπής τους χειροκίνητα.
(8) The template can be rotated 90 ∘ 90 ∘ 90^(@)90^{\circ} around its axis. The table shows the values in both positions.
Το πρότυπο μπορεί να περιστραφεί 90 ∘ 90 ∘ 90^(@)90^{\circ} γύρω από τον άξονά του. Ο πίνακας δείχνει τις τιμές και στις δύο θέσεις.
direction as well as the potentially covered lateral dimension. Brand model Number of needles Material Diameter Length (mm) Vaginal or perineal Needles direction Max. lateral extension (mm) Tip: blunt sharp Bebig Ring 8 Plastic 1.7 mm 300 Vaginal Parallel to the tandem 20 Blunt Mac 36 (1) Various (2) 150, 200, 300 Both Parallel to vaginal obturator 30 Sharp Elekta Vienna 9 (3) Titanium 1.9 mm 240 Vaginal Parallel to the tandem 19 Both Utrecht 10 (4) Plastic 2 mm 294 Parallel to the tandem (4) 29.2 Ring 9 (3) Parallel to the tandem 19 Venezia 134 (5) Both Parallel and divergent at 20^(@) 45 Varian Fletcher 8 Plastic 2 mm 320 Vaginal Parallel to the 30 Both 3D Ring 19 (6) tandem 39 Vienna 16 Titanium 16G 200, 250, 320 44 Style Plastic 2 mm 200, 320 Kelowna 40 Plastic 2 mm 113, 200, 320 Perineal Parallel to vaginal (8) Both Titanium 16 G 113, 200, 250, 320 obturator (7) at 0^(@):27 Sharp 17 G at 90^(@):40 (1) 6 in vaginal obturator (v.o.), 11 in perineal template at 2 cm from center of v.o., 19 in perineal template at 3 cm from center of v.o. (2) 15.5G,17G,18G,1.65mm and 2.0 mm . (3) The 30 mm and 34 mm diameter rings. The 26 mm diameter ring has inserts for 7 needles. (4) 8 needles with cervical stopper. (5) 6 needles in each "ovoid" and 122 in the perineal template. (6) 12 in the ring and 7 in the tandem stopper. (7) With the option to divert them manually. (8) The template can be rotated 90^(@) around its axis. The table shows the values in both positions. | direction as well as the potentially covered lateral dimension. | | | | | | | | | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | Brand model | Number of needles | Material | Diameter | Length (mm) | Vaginal or perineal | Needles direction | Max. lateral extension (mm) | Tip: blunt sharp | | Bebig | | | | | | | | | | Ring | 8 | Plastic | 1.7 mm | 300 | Vaginal | Parallel to the tandem | 20 | Blunt | | Mac | 36 (1) | | Various (2) | 150, 200, 300 | Both | Parallel to vaginal obturator | 30 | Sharp | | Elekta | | | | | | | | | | Vienna | 9 (3) | Titanium | 1.9 mm | 240 | Vaginal | Parallel to the tandem | 19 | Both | | Utrecht | 10 (4) | Plastic | 2 mm | 294 | | Parallel to the tandem (4) | 29.2 | | | Ring | 9 (3) | | | | | Parallel to the tandem | 19 | | | Venezia | 134 (5) | | | | Both | Parallel and divergent at $20^{\circ}$ | 45 | | | Varian | | | | | | | | | | Fletcher | 8 | Plastic | 2 mm | 320 | Vaginal | Parallel to the | 30 | Both | | 3D Ring | 19 (6) | | | | | tandem | 39 | | | Vienna | 16 | Titanium | 16G | 200, 250, 320 | | | 44 | | | Style | | Plastic | 2 mm | 200, 320 | | | | | | Kelowna | 40 | Plastic | 2 mm | 113, 200, 320 | Perineal | Parallel to vaginal | (8) | Both | | | | Titanium | 16 G | 113, 200, 250, 320 | | obturator (7) | at $0^{\circ}: 27$ | Sharp | | | | | 17 G | | | | at $90^{\circ}: 40$ | | | (1) | 6 in vaginal obturator (v.o.), 11 in perineal template at 2 cm from center of v.o., 19 in perineal template at 3 cm from center of v.o. | | | | | | | | | (2) | $15.5 \mathrm{G}, 17 \mathrm{G}, 18 \mathrm{G}, 1.65 \mathrm{~mm}$ and 2.0 mm . | | | | | | | | | (3) | The 30 mm and 34 mm diameter rings. The 26 mm diameter ring has inserts for 7 needles. | | | | | | | | | (4) | 8 needles with cervical stopper. | | | | | | | | | (5) | 6 needles in each "ovoid" and 122 in the perineal template. | | | | | | | | | (6) | 12 in the ring and 7 in the tandem stopper. | | | | | | | | | (7) | With the option to divert them manually. | | | | | | | | | (8) | The template can be rotated $90^{\circ}$ around its axis. The table shows the values in both positions. | | | | | | | |
Fig. 1 - Applicators with perineal interstitial component. (a) Kelowna applicator (Varian), (b) Benidorm applicator (Lorca Marín), © Pamplona applicator, (d) M.A.C Applicator (Bebig) and (e )Venezia applicator (Elekta).
Σχ. 1 - Εφαρμογείς με περινεϊκό διατομικό στοιχείο. (α) Εφαρμογέας Kelowna (Varian), (β) Εφαρμογέας Benidorm (Lorca Marín), © Εφαρμογέας Pamplona, (δ) Εφαρμογέας M.A.C (Bebig) και (ε )Εφαρμογέας Venezia (Elekta).
the titanium tandem and ovoid applicator for its safe use at 3 T MR scanner. 38 38 ^(38){ }^{38} They used a protocol similar to the ASTM International method for assessing radiofrequency induced heating, magnetic displacement and induced torque. 39 − 41 39 − 41 ^(39-41){ }^{39-41} They reported difference in the rise in temperature of less than 0.5 ∘ C 0.5 ∘ C 0.5^(@)C0.5^{\circ} \mathrm{C} due to the presence of the applicator placed in a phantom filled with a solution of distilled water. They found no displacement or induced torque. RF induced heating in a 3 T MRI scanner is relatively small and the use of titanium applicators seems to be safe. Nevertheless, their clinical use should be previously verified relative to MR safety parameters. 37 37 ^(37){ }^{37}
τον εφαρμοστή τιτανίου tandem και τον ωοειδή εφαρμοστή για την ασφαλή χρήση του σε μαγνητικό τομογράφο 3 Τ. 38 38 ^(38){ }^{38} Χρησιμοποίησαν ένα πρωτόκολλο παρόμοιο με τη διεθνή μέθοδο ASTM για την αξιολόγηση της επαγόμενης από ραδιοσυχνότητα θέρμανσης, της μαγνητικής μετατόπισης και της επαγόμενης ροπής. 39 − 41 39 − 41 ^(39-41){ }^{39-41} Ανέφεραν διαφορά στην αύξηση της θερμοκρασίας μικρότερη από 0.5 ∘ C 0.5 ∘ C 0.5^(@)C0.5^{\circ} \mathrm{C} λόγω της παρουσίας του εφαρμοστή που τοποθετήθηκε σε ένα φάντασμα γεμάτο με διάλυμα αποσταγμένου νερού. Δεν διαπίστωσαν μετατόπιση ή επαγόμενη ροπή. Η επαγόμενη από RF θέρμανση σε έναν μαγνητικό τομογράφο 3 Τ είναι σχετικά μικρή και η χρήση εφαρμογέων τιτανίου φαίνεται να είναι ασφαλής. Παρ' όλα αυτά, η κλινική τους χρήση θα πρέπει να επαληθεύεται προηγουμένως σε σχέση με τις παραμέτρους ασφαλείας της μαγνητικής τομογραφίας. 37 37 ^(37){ }^{37}
Some authors report the implementation into clinical routine of MR sequences for 3 T units. 42 , 43 42 , 43 ^(42,43){ }^{42,43}
Ορισμένοι συγγραφείς αναφέρουν την εφαρμογή στην κλινική ρουτίνα ακολουθιών μαγνητικής τομογραφίας για μονάδες 3 Τ. 42 , 43 42 , 43 ^(42,43){ }^{42,43}
Adequate patient preparation is required prior to MR scan. Although the preparation procedure may differ between centers, the use of antispasmodics is generally recommended in order to reduce bowel motion during scanning. The use of a saturation band is also recommended to improve contrast in the air-fat interface of subcutaneous tissue. 36 36 ^(36){ }^{36} Dimopoulos et al. also include the most relevant acquisition parameters recommended for MR imaging. 36 36 ^(36){ }^{36}
Πριν από τη μαγνητική τομογραφία απαιτείται επαρκής προετοιμασία του ασθενούς. Αν και η διαδικασία προετοιμασίας μπορεί να διαφέρει από κέντρο σε κέντρο, συνιστάται γενικά η χρήση αντισπασμωδικών για τη μείωση της κίνησης του εντέρου κατά τη διάρκεια της σάρωσης. Συνιστάται επίσης η χρήση ζώνης κορεσμού για τη βελτίωση της αντίθεσης στη διεπιφάνεια αέρα-λίπους του υποδόριου ιστού. 36 36 ^(36){ }^{36} Οι Dimopoulos et al. περιλαμβάνουν επίσης τις σημαντικότερες παραμέτρους λήψης που συνιστώνται για την απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία. 36 36 ^(36){ }^{36}
T2W sequences, which are the ones recommended by GEC-ESTRO, allow a better target visualization. Ideally, the applicator reconstruction should be performed in the same study set as that used for contouring, thus avoiding the uncertainties due to registration procedures. In some situations, the reconstruction process may represent a challenge, for instance when titanium applicators or interstitial vectors are used. In such cases, additional image studies may be required. Some authors describe the utility of T1 weighted (T1W) sequences, 3D MR images or CT images to help with this issue, as it will be referenced forward in this report.
Οι ακολουθίες T2W, οι οποίες συνιστώνται από το GEC-ESTRO, επιτρέπουν καλύτερη απεικόνιση του στόχου. Ιδανικά, η ανακατασκευή του εφαρμογέα θα πρέπει να πραγματοποιείται στο ίδιο σύνολο μελέτης με αυτό που χρησιμοποιείται για τη διαμόρφωση του περιγράμματος, αποφεύγοντας έτσι τις αβεβαιότητες που οφείλονται σε διαδικασίες καταγραφής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η διαδικασία ανακατασκευής μπορεί να αποτελέσει πρόκληση, για παράδειγμα όταν χρησιμοποιούνται εφαρμογείς τιτανίου ή διαχωριστικά διανύσματα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ενδέχεται να απαιτούνται πρόσθετες μελέτες εικόνας. Ορισμένοι συγγραφείς περιγράφουν τη χρησιμότητα ακολουθιών σταθμισμένης Τ1 (T1W), τρισδιάστατων εικόνων μαγνητικής τομογραφίας ή εικόνων αξονικής τομογραφίας για να βοηθήσουν σε αυτό το ζήτημα, όπως θα αναφερθεί μελλοντικά στην παρούσα έκθεση.
Special care should be taken regarding the determination of the tip end of the catheters. The slice width employed in axial images (usually 3 − 4 mm 3 − 4 mm 3-4mm3-4 \mathrm{~mm} ) may lead to certain inaccuracy,
Θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στον προσδιορισμό του άκρου των καθετήρων. Το πλάτος φέτας που χρησιμοποιείται στις αξονικές εικόνες (συνήθως 3 − 4 mm 3 − 4 mm 3-4mm3-4 \mathrm{~mm} ) μπορεί να οδηγήσει σε ορισμένες ανακρίβειες,
which can be reduced by using additional image sequences, such as para-sagittal 44 44 ^(44){ }^{44} or 3D. 45 45 ^(45){ }^{45}
η οποία μπορεί να μειωθεί με τη χρήση πρόσθετων ακολουθιών εικόνας, όπως η παρα-σχιστοειδής 44 44 ^(44){ }^{44} ή η τρισδιάστατη. 45 45 ^(45){ }^{45}
Titanium applicators and needles produce a void signal on the MRI, the determination of the source path inside them being therefore difficult. Furthermore, they induce susceptibility artifacts, ballooning, at the end of the applicator and needles. Many strategies are published in literature in order to deal with this issue, as will be commented further in this text. 34 , 46 , 47 34 , 46 , 47 ^(34,46,47){ }^{34,46,47}
Οι εφαρμογείς και οι βελόνες από τιτάνιο παράγουν κενό σήμα στη μαγνητική τομογραφία, με αποτέλεσμα να είναι δύσκολος ο προσδιορισμός της διαδρομής της πηγής στο εσωτερικό τους. Επιπλέον, προκαλούν τεχνουργήματα επιδεκτικότητας, ballooning, στο άκρο του εφαρμοστή και των βελόνων. Πολλές στρατηγικές δημοσιεύονται στη βιβλιογραφία για την αντιμετώπιση αυτού του ζητήματος, όπως θα σχολιαστεί περαιτέρω στο παρόν κείμενο. 34 , 46 , 47 34 , 46 , 47 ^(34,46,47){ }^{34,46,47}
Prior to the validation of MRI for reconstruction purposes, an assessment of the geometric distortions should be done. These distortions are produced by inhomogeneities of the main magnetic field, but they also may be induced by the patient or the applicator itself. Therefore, since they are patient and sequence dependent, they should be evaluated in the same conditions as those used clinically. Wills et al. report distortions below 2 mm on a 0.35 T MR . 48 0.35 T MR . 48 0.35TMR.^(48)0.35 \mathrm{~T} \mathrm{MR}.{ }^{48} Wang et al. 49 49 ^(49){ }^{49} studied thoroughly the sources and magnitude of geometric distortions and evaluated some correction algorithms provided by vendors. In order to reduce spatial distortions, sequences with high gradients bandwidths should be used. When registering MRI and CT images, special care should be taken if matching is only based on landmark points, since this procedure is more prone to be influenced by MRI distortions. 50 , 51 50 , 51 ^(50,51){ }^{50,51} Recently, two articles by Torfeh et al. 52 , 53 52 , 53 ^(52,53){ }^{52,53} about the impact of the MRI geometric distortions in BT of cervical cancer show distortions below 0.5 mm in the central region, having small repercussion on dose volume histograms (DVH) related parameters. A review article by Weygand et al. has been recently published 54 54 ^(54){ }^{54} demonstrating a maximum distortion below 3 mm on a 1.5 T MR unit, the magnetic susceptibility induced distortion being smaller than the system dependent one. The largest distortions are found in anatomical landmarks containing air and soft tissue interfaces. Aubrey et al. 55 55 ^(55){ }^{55} report distortions of less magnitude. They found a mean absolute system based distort-
Πριν από την επικύρωση της μαγνητικής τομογραφίας για σκοπούς ανακατασκευής, θα πρέπει να γίνει αξιολόγηση των γεωμετρικών παραμορφώσεων. Αυτές οι παραμορφώσεις παράγονται από ανομοιογένειες του κύριου μαγνητικού πεδίου, αλλά μπορεί επίσης να προκληθούν από τον ασθενή ή από τον ίδιο τον εφαρμοστή. Επομένως, δεδομένου ότι εξαρτώνται από τον ασθενή και την ακολουθία, θα πρέπει να αξιολογούνται στις ίδιες συνθήκες με αυτές που χρησιμοποιούνται κλινικά. Οι Wills et al. αναφέρουν παραμορφώσεις κάτω των 2 mm σε ένα 0.35 T MR . 48 0.35 T MR . 48 0.35TMR.^(48)0.35 \mathrm{~T} \mathrm{MR}.{ }^{48} Οι Wang et al. 49 49 ^(49){ }^{49} μελέτησαν διεξοδικά τις πηγές και το μέγεθος των γεωμετρικών παραμορφώσεων και αξιολόγησαν ορισμένους αλγόριθμους διόρθωσης που παρέχονται από τους προμηθευτές. Προκειμένου να μειωθούν οι χωρικές παραμορφώσεις, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ακολουθίες με μεγάλο εύρος ζώνης κλίσεων. Κατά την καταχώριση εικόνων μαγνητικής τομογραφίας και αξονικής τομογραφίας, θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή εάν η αντιστοίχιση βασίζεται μόνο σε σημεία ορόσημα, δεδομένου ότι η διαδικασία αυτή είναι πιο επιρρεπής στην επιρροή των παραμορφώσεων της μαγνητικής τομογραφίας. 50 , 51 50 , 51 ^(50,51){ }^{50,51} Πρόσφατα, δύο άρθρα των Torfeh et al. 52 , 53 52 , 53 ^(52,53){ }^{52,53} σχετικά με την επίδραση των γεωμετρικών παραμορφώσεων της μαγνητικής τομογραφίας στη ΒΤ του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας δείχνουν παραμορφώσεις κάτω από 0,5 mm στην κεντρική περιοχή, που έχουν μικρή επίπτωση στις παραμέτρους που σχετίζονται με τα ιστογράμματα όγκου δόσης (DVH). Πρόσφατα δημοσιεύθηκε ένα άρθρο ανασκόπησης από τους Weygand et al. 54 54 ^(54){ }^{54} , το οποίο καταδεικνύει μέγιστη παραμόρφωση κάτω από 3 mm σε μονάδα μαγνητικής τομογραφίας 1,5 Τ, με την παραμόρφωση που προκαλείται από τη μαγνητική επιδεκτικότητα να είναι μικρότερη από την εξαρτώμενη από το σύστημα. Οι μεγαλύτερες παραμορφώσεις εντοπίζονται σε ανατομικά ορόσημα που περιέχουν διεπιφάνειες αέρα και μαλακών ιστών. Οι Aubrey et al. 55 55 ^(55){ }^{55} αναφέρουν παραμορφώσεις μικρότερου μεγέθους. Διαπίστωσαν μια μέση απόλυτη παραμόρφωση που εξαρτάται από το σύστημα
ions of about 1 mm in the central area and 2 mm in the outer region. Distortions related to the presence of the applicators were found to be about 1 mm . Domingo et al. 56 56 ^(56){ }^{56} reported distortions smaller than 2 mm by comparing distances in well defined, and frequently used in obstetrics pelvimetry, bony structures as measured on the MRI acquired at the moment of BT and on CT images.
ιόντων περίπου 1 mm στην κεντρική περιοχή και 2 mm στην εξωτερική περιοχή. Διαπιστώθηκε ότι οι παραμορφώσεις που σχετίζονται με την παρουσία των εφαρμογέων ήταν περίπου 1 mm . Οι Domingo et al. 56 56 ^(56){ }^{56} ανέφεραν παραμορφώσεις μικρότερες από 2 mm συγκρίνοντας τις αποστάσεις σε καλά καθορισμένες, και συχνά χρησιμοποιούμενες στη μαιευτική πυελική πυελλογραφία, οστικές δομές, όπως μετρήθηκαν στη μαγνητική τομογραφία που αποκτήθηκε τη στιγμή της ΒΤ και σε εικόνες αξονικής τομογραφίας.

4. Reconstruction based on MRI
4. Ανακατασκευή με βάση τη μαγνητική τομογραφία

The applicator reconstruction is a step of major relevance within the whole process of treatment planning of any BT procedure. Clear identification of the source path inside the catheters and the applicator is a challenge when using MRI. Inaccuracies in the process of reconstruction may lead to uncertainties in the dose delivered to both target and organs at risk. 35 , 57 35 , 57 ^(35,57){ }^{35,57}
Η ανακατασκευή του εφαρμοστή είναι ένα βήμα μείζονος σημασίας στο πλαίσιο της συνολικής διαδικασίας σχεδιασμού της θεραπείας για κάθε διαδικασία ΒΤ. Ο σαφής προσδιορισμός της διαδρομής της πηγής στο εσωτερικό των καθετήρων και του εφαρμογέα αποτελεί πρόκληση κατά τη χρήση μαγνητικής τομογραφίας. Ανακρίβειες στη διαδικασία ανακατασκευής μπορεί να οδηγήσουν σε αβεβαιότητες όσον αφορά τη δόση που παρέχεται τόσο στο στόχο όσο και στα όργανα που βρίσκονται σε κίνδυνο. 35 , 57 35 , 57 ^(35,57){ }^{35,57}
Recommendations regarding the reconstruction of applicators in cervical cancer BT advocate the use of MRI as a preferred image modality since, as aforementioned, it is advantageous to perform the reconstruction process in the same image study employed by the physician for contouring, which is T2W, therefore avoiding uncertainties derived from registering procedures between different image sets. 35,58
Οι συστάσεις σχετικά με την ανακατασκευή των εφαρμογέων στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ΒΤ υποστηρίζουν τη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας ως προτιμώμενης μεθόδου εικόνας, δεδομένου ότι, όπως προαναφέρθηκε, είναι πλεονεκτικό να εκτελείται η διαδικασία ανακατασκευής στην ίδια μελέτη εικόνας που χρησιμοποιεί ο ιατρός για τη διαμόρφωση του περιγράμματος, η οποία είναι T2W, αποφεύγοντας έτσι τις αβεβαιότητες που προκύπτουν από τις διαδικασίες καταγραφής μεταξύ διαφορετικών συνόλων εικόνων. 35,58
The applicator reconstruction process may be classified mainly in two different modalities: direct and library based reconstructions.
Η διαδικασία ανακατασκευής με εφαρμοστή μπορεί να ταξινομηθεί κυρίως σε δύο διαφορετικές μεθόδους: άμεση ανακατασκευή και ανακατασκευή με βάση τη βιβλιοθήκη.

4.1. Direct reconstruction
4.1. Άμεση ανακατασκευή

This exclusive MRI reconstruction method is based on the use of dummies, which usually consist of some kind of catheter filled with some substance that produces a high intensity signal on MRI. Some authors report the use of a CuSO 4 CuSO 4 CuSO_(4)\mathrm{CuSO}_{4} solution, 46 46 ^(46){ }^{46} saline water, 44 44 ^(44){ }^{44} glycerin, 59 59 ^(59){ }^{59} or ultrasonography gel 47 47 ^(47){ }^{47} as filling substances. The signal produced by these filled catheters represents the source trajectory inside the applicator.
Αυτή η αποκλειστική μέθοδος ανακατασκευής μαγνητικής τομογραφίας βασίζεται στη χρήση ομοιώματος, το οποίο συνήθως αποτελείται από κάποιου είδους καθετήρα γεμάτο με κάποια ουσία που παράγει σήμα υψηλής έντασης στη μαγνητική τομογραφία. Ορισμένοι συγγραφείς αναφέρουν τη χρήση CuSO 4 CuSO 4 CuSO_(4)\mathrm{CuSO}_{4} διαλύματος, 46 46 ^(46){ }^{46} αλατούχου νερού, 44 44 ^(44){ }^{44} γλυκερίνης, 59 59 ^(59){ }^{59} ή γέλης υπερηχογραφίας 47 47 ^(47){ }^{47} ως ουσίες πλήρωσης. Το σήμα που παράγεται από αυτούς τους γεμισμένους καθετήρες αντιπροσωπεύει την τροχιά της πηγής στο εσωτερικό του εφαρμοστή.
In a work by Schindel et al. 59 59 ^(59){ }^{59} seven types of agents to be used as MRI markers are analyzed. They quantified their intensity signal in both T1W and T2W images.
Σε μια εργασία των Schindel et al. 59 59 ^(59){ }^{59} αναλύονται επτά τύποι παραγόντων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως δείκτες μαγνητικής τομογραφίας. Ποσοτικοποίησαν το σήμα έντασής τους τόσο σε εικόνες T1W όσο και σε εικόνες T2W.
Adequate correspondence between actual source and dummies trajectories should be made during commissioning.
Κατά τη διάρκεια της θέσης σε λειτουργία θα πρέπει να υπάρχει επαρκής αντιστοιχία μεταξύ των πραγματικών τροχιών της πηγής και των ομοιώματος.
The long-term stability of these dummies must be verified since its characteristics may vary due, for example, to chemical changes or presence of air bubbles, which will require refilling the catheters. Adding some kind of tincture may be useful for detecting the presence of air bubbles, which would yield to an erroneous determination of distal dwell position of the source, especially if they are located in the tip end. The reconstruction is performed by following the signal produced by the dummies throughout every slice. In many treatment planning systems (TPS) this process can also be performed in sagittal, coronal or user-defined reconstructed views (Fig. 2).
Η μακροπρόθεσμη σταθερότητα αυτών των ομοιώματος πρέπει να επαληθευτεί, καθώς τα χαρακτηριστικά του μπορεί να μεταβληθούν, για παράδειγμα, λόγω χημικών αλλαγών ή παρουσίας φυσαλίδων αέρα, γεγονός που θα απαιτήσει την επαναπλήρωση των καθετήρων. Η προσθήκη κάποιου είδους βάμματος μπορεί να είναι χρήσιμη για την ανίχνευση της παρουσίας φυσαλίδων αέρα, οι οποίες θα οδηγούσαν σε λανθασμένο προσδιορισμό της θέσης της απομακρυσμένης παραμονής της πηγής, ιδίως εάν βρίσκονται στο άκρο του άκρου. Η ανακατασκευή πραγματοποιείται ακολουθώντας το σήμα που παράγεται από τα ομοιώματα σε κάθε φέτα. Σε πολλά συστήματα σχεδιασμού θεραπείας (TPS) η διαδικασία αυτή μπορεί επίσης να εκτελεστεί σε σαγματικές, στεφανιαίες ή καθορισμένες από τον χρήστη ανακατασκευασμένες όψεις (Εικ. 2).
The direct reconstruction method is feasible when dummies producing a high intensity signal visible on MRI are available for the applicator under consideration. But in some circumstances the applicator channel diameter is too small and, therefore, the signal produced by the dummy, even if it is available, is too weak. This would be the case of the interstitial component of some applicators.
Η μέθοδος άμεσης ανακατασκευής είναι εφικτή όταν υπάρχουν διαθέσιμα ομοιώματα που παράγουν σήμα υψηλής έντασης ορατό στη μαγνητική τομογραφία για τον εξεταζόμενο εφαρμοστή. Όμως, σε ορισμένες περιπτώσεις η διάμετρος του καναλιού του εφαρμοστή είναι πολύ μικρή και, επομένως, το σήμα που παράγεται από το ομοίωμα, ακόμη και αν είναι διαθέσιμο, είναι πολύ ασθενές. Αυτή θα ήταν η περίπτωση του διάμεσου συστατικού ορισμένων εφαρμογέων.
In case of titanium applicators, dummies are not visible due to magnetic susceptibility artifacts. Haack et al. 46 46 ^(46){ }^{46} propose a method that uses the signal of the artifact. They correlate the positions of the artifact and the source on MRI by comparing it with a CT scanner during commissioning. Therefore, once the artifact is located on the MRI, the source trajectory can be identified.
Στην περίπτωση των εφαρμογέων τιτανίου, τα ομοιώματα δεν είναι ορατά λόγω της μαγνητικής επιδεκτικότητας. Οι Haack et al. 46 46 ^(46){ }^{46} προτείνουν μια μέθοδο που χρησιμοποιεί το σήμα του τεχνουργήματος. Συσχετίζουν τις θέσεις του τεχνουργήματος και της πηγής στη μαγνητική τομογραφία συγκρίνοντας την με έναν αξονικό τομογράφο κατά τη διάρκεια της θέσης σε λειτουργία. Επομένως, μόλις εντοπιστεί το τεχνούργημα στη μαγνητική τομογραφία, μπορεί να προσδιοριστεί η τροχιά της πηγής.
Hellebust et al. 35 35 ^(35){ }^{35} suggest another reconstruction method. The void signal produced by plastic applicators on MRI consists of a black area representing the external dimensions of the applicator, but not the source path. For the reconstruction process, a deep knowledge of the applicator geometry and the source trajectories inside is required. During commissioning, relative positions between external markers of the applicator and some source dwell positions should be assessed, for instance, the distance between the tip of the tandem and the source first dwell position. Reference structures such as cavities, dimples or grooves that may be recognized on MRI are useful for reconstruction purposes if we know their positions relative to any dwell position of the source.
Οι Hellebust et al. 35 35 ^(35){ }^{35} προτείνουν μια άλλη μέθοδο ανακατασκευής. Το κενό σήμα που παράγεται από πλαστικούς εφαρμογείς στη μαγνητική τομογραφία αποτελείται από μια μαύρη περιοχή που αντιπροσωπεύει τις εξωτερικές διαστάσεις του εφαρμογέα, αλλά όχι τη διαδρομή της πηγής. Για τη διαδικασία ανακατασκευής απαιτείται βαθιά γνώση της γεωμετρίας του εφαρμοστή και των διαδρομών της πηγής στο εσωτερικό του. Κατά τη διάρκεια της θέσης σε λειτουργία, πρέπει να εκτιμηθούν οι σχετικές θέσεις μεταξύ των εξωτερικών δεικτών του εφαρμοστή και ορισμένων θέσεων παραμονής της πηγής, για παράδειγμα, η απόσταση μεταξύ του άκρου του τάντεμ και της πρώτης θέσης παραμονής της πηγής. Δομές αναφοράς, όπως κοιλότητες, λακκούβες ή αυλακώσεις που μπορούν να αναγνωριστούν στη μαγνητική τομογραφία, είναι χρήσιμες για σκοπούς ανακατασκευής, εάν γνωρίζουμε τις θέσεις τους σε σχέση με οποιαδήποτε θέση παραμονής της πηγής.
In implants with interstitial component, the accurate determination of the tip end of each needle on MRI may be an issue. Perez-Calatayud et al. 60 60 ^(60){ }^{60} suggest a method for the reconstruction of the needles in the Utrecht applicator based on the
Σε εμφυτεύματα με διάμεσο συστατικό, ο ακριβής προσδιορισμός του άκρου της άκρης κάθε βελόνας στη μαγνητική τομογραφία μπορεί να αποτελεί πρόβλημα. Οι Perez-Calatayud και συν. 60 60 ^(60){ }^{60} προτείνουν μια μέθοδο για την ανακατασκευή των βελόνων στον εφαρμοστή Utrecht που βασίζεται στην
Fig. 2 - Left: dummies filled with water. Iodine tincture is added for coloring purposes providing a better visualization of the distal position and air bubbles. Central: sagittal view showing visualization of the dummy inside a plastic tandem. Right: sagittal view showing visualization of the dummy inside a plastic ovoid.
Σχ. 2 - Αριστερά: ομοιώματα γεμάτα με νερό. Προστίθεται βάμμα ιωδίου για λόγους χρωματισμού που παρέχει καλύτερη απεικόνιση της άπω θέσης και των φυσαλίδων αέρα. Κεντρικά: σαγγωτική άποψη που δείχνει την οπτικοποίηση του ομοιώματος μέσα σε ένα πλαστικό τάντεμ. Δεξιά: σαγγωτική άποψη που δείχνει την απεικόνιση του ομοιώματος μέσα σε ένα πλαστικό ωοειδές.
Fig. 3 - Model of the Utrecht applicator with interstitial component and sagittal, axial and coronal views of reconstructed applicator based on the TPS library.
Σχήμα 3 - Μοντέλο του εφαρμοστή της Ουτρέχτης με το διαχωριστικό στοιχείο και σαγματοειδής, αξονική και στεφανιαία άποψη του ανακατασκευασμένου εφαρμοστή με βάση τη βιβλιοθήκη TPS.
“inserted length” of each needle as reported by the physician at the moment of the insertion, who measures it by means of a ruler engraved on the insertion tool. Once in the TPS, the first step is the location of the exit point of each needle on the ovoid surface. After that, the three views, transversal, sagittal and coronal, should be orientated so that the needle could be visualized in all of them. Finally, the "inserted lengthis reproduced in the images with the help of the TPS ruler tool, the needle tip being thus defined.
"εισαγόμενο μήκος" κάθε βελόνας, όπως αναφέρεται από τον ιατρό τη στιγμή της εισαγωγής, ο οποίος το μετράει με τη βοήθεια ενός χάρακα που είναι χαραγμένος στο εργαλείο εισαγωγής. Μόλις εισέλθει στο TPS, το πρώτο βήμα είναι η τοποθέτηση του σημείου εξόδου κάθε βελόνας στην ωοειδή επιφάνεια. Στη συνέχεια, οι τρεις όψεις, η εγκάρσια, η σαγματική και η στεφανιαία, πρέπει να προσανατολιστούν έτσι ώστε η βελόνα να μπορεί να απεικονιστεί σε όλες. Τέλος, το "εισαγόµενο µήκος" αναπαράγεται στις εικόνες µε τη βοήθεια του εργαλείου χάρακα TPS, µε αποτέλεσµα να ορίζεται το άκρο της βελόνας.
Adequate commissioning of each applicator is an issue of major importance. Awunor et al. 62 62 ^(62){ }^{62} have quantified the systematic variations and uncertainties with commonly used ring applicators, reporting source positional differences of up to 2.6 mm between ring sets of the same type and geometry. Furthermore, another paper by Awunor et al. 63 63 ^(63){ }^{63} shows differences in source position determination between different centers using ring applicators, emphasizing the importance of commissioning each ring before clinical use.
Η επαρκής θέση σε λειτουργία κάθε εφαρμοστή είναι ζήτημα μείζονος σημασίας. Οι Awunor et al. 62 62 ^(62){ }^{62} έχουν ποσοτικοποιήσει τις συστηματικές διακυμάνσεις και αβεβαιότητες με τους συνήθως χρησιμοποιούμενους δακτυλιοφόρους εφαρμογείς, αναφέροντας διαφορές στη θέση της πηγής έως και 2,6 mm μεταξύ σετ δακτυλίων του ίδιου τύπου και γεωμετρίας. Επιπλέον, μια άλλη εργασία των Awunor et al. 63 63 ^(63){ }^{63} δείχνει διαφορές στον προσδιορισμό της θέσης της πηγής μεταξύ διαφορετικών κέντρων που χρησιμοποιούν εφαρμογείς δακτυλίου, τονίζοντας τη σημασία της θέσης σε λειτουργία κάθε δακτυλίου πριν από την κλινική χρήση.

4.2. Library of applicators
4.2. Βιβλιοθήκη εφαρμοστών

As mentioned above, it is highly recommended that the reconstruction of the applicator be performed in the same image series in which the target and organs at risk have been contoured. In general, a compromise between small slice thickness and short acquisition times should be achieved in order to avoid image artifacts due to patient movement during image acquisition. However, even with a slice thickness around 3 − 5 mm 3 − 5 mm 3-5mm3-5 \mathrm{~mm}, visualization of the applicator can be difficult or inaccurate in T2W images, especially in implants including needles.
Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, συνιστάται ιδιαίτερα η ανακατασκευή του εφαρμοστή να πραγματοποιείται στην ίδια σειρά εικόνων στην οποία έχουν διαμορφωθεί ο στόχος και τα όργανα που κινδυνεύουν. Γενικά, θα πρέπει να επιτυγχάνεται ένας συμβιβασμός μεταξύ μικρού πάχους φέτας και μικρών χρόνων λήψης, ώστε να αποφεύγονται τα αντικείμενα εικόνας λόγω της κίνησης του ασθενούς κατά τη διάρκεια της λήψης εικόνας. Ωστόσο, ακόμη και με πάχος φέτας περίπου 3 − 5 mm 3 − 5 mm 3-5mm3-5 \mathrm{~mm} , η απεικόνιση του εφαρμοστή μπορεί να είναι δύσκολη ή ανακριβής στις εικόνες T2W, ιδίως σε εμφυτεύματα που περιλαμβάνουν βελόνες.
With the help of applicator libraries, which contain accurate 3D models, the corresponding applicator configuration can be imported into the TPS, translated and rotated until the model matches the void signal produced by the applicator on the MRI. This procedure is fast, simple, and less prone to reconstruction errors, minimizing the risk of introducing an incorrect applicator geometry (such as wrong ring diameter or ovoid size) because visual verification of the applicator reconstruction can be done directly by checking whether the applicator void signal matches the 3D modeled applicator shape. 35 35 ^(35){ }^{35} An applicator incorrectly modeled into the library will lead to systematic errors in the reconstruction and, thus, in the dosimetry planning. Therefore, a proper verification of each applicator model is mandatory during the commissioning.
Με τη βοήθεια βιβλιοθηκών εφαρμογέων, οι οποίες περιέχουν ακριβή τρισδιάστατα μοντέλα, η αντίστοιχη διαμόρφωση του εφαρμογέα μπορεί να εισαχθεί στο TPS, να μεταφραστεί και να περιστραφεί έως ότου το μοντέλο ταιριάζει με το σήμα κενών που παράγει ο εφαρμογέας στη μαγνητική τομογραφία. Η διαδικασία αυτή είναι γρήγορη, απλή και λιγότερο επιρρεπής σε σφάλματα ανακατασκευής, ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνο εισαγωγής εσφαλμένης γεωμετρίας εφαρμοστή (όπως λανθασμένη διάμετρος δακτυλίου ή μέγεθος ωοειδούς), επειδή η οπτική επαλήθευση της ανακατασκευής του εφαρμοστή μπορεί να γίνει απευθείας, ελέγχοντας αν το σήμα κενού του εφαρμοστή ταιριάζει με το τρισδιάστατο μοντελοποιημένο σχήμα του εφαρμοστή. 35 35 ^(35){ }^{35} Ένας εφαρμογέας που έχει μοντελοποιηθεί εσφαλμένα στη βιβλιοθήκη θα οδηγήσει σε συστηματικά σφάλματα στην ανακατασκευή και, ως εκ τούτου, στον σχεδιασμό της δοσιμετρίας. Ως εκ τούτου, η κατάλληλη επαλήθευση κάθε μοντέλου εφαρμοστή είναι υποχρεωτική κατά τη διάρκεια της θέσης σε λειτουργία.
We should differentiate between completely rigid applicators, such as the Vienna applicator, and other composed of several parts that, even though assembled, may suffer slight deviations respect to the model implemented in the library during its insertion into the patient. An example of this is the Fletcher applicator, for which the distance between ovoids may be regulated during insertion for a better adaptation to the vaginal size. If this is the case, each part of the applicator should be reconstructed independently because relative positions between channels are different from the modeled applicator into the library.
Θα πρέπει να διακρίνουμε μεταξύ εντελώς άκαμπτων εφαρμογέων, όπως ο εφαρμογέας της Βιέννης, και άλλων που αποτελούνται από διάφορα μέρη τα οποία, αν και συναρμολογημένα, μπορεί να παρουσιάζουν μικρές αποκλίσεις σε σχέση με το μοντέλο που υλοποιείται στη βιβλιοθήκη κατά την εισαγωγή τους στον ασθενή. Παράδειγμα αποτελεί ο εφαρμογέας Fletcher, για τον οποίο η απόσταση μεταξύ των ωοειδών μπορεί να ρυθμίζεται κατά την εισαγωγή για καλύτερη προσαρμογή στο μέγεθος του κόλπου. Εάν συμβαίνει αυτό, κάθε τμήμα του εφαρμοστή θα πρέπει να ανακατασκευαστεί ανεξάρτητα, επειδή οι σχετικές θέσεις μεταξύ των καναλιών είναι διαφορετικές από τον εφαρμοστή που έχει μοντελοποιηθεί στη βιβλιοθήκη.
Some TPS have the so-called library of applicators available. A detailed geometric model of the applicator containing information about its external shape as well as an internal description of the source dwell positions is included in the model. In this way, the user can fit the external shape of the applicator to the anatomy of the patient, and the
Ορισμένα TPS διαθέτουν τη λεγόμενη βιβλιοθήκη εφαρμογών. Στο μοντέλο περιλαμβάνεται ένα λεπτομερές γεωμετρικό μοντέλο του εφαρμοστή που περιέχει πληροφορίες για το εξωτερικό του σχήμα καθώς και μια εσωτερική περιγραφή των θέσεων της πηγής κατοικίας. Με αυτόν τον τρόπο, ο χρήστης μπορεί να προσαρμόσει το εξωτερικό σχήμα του εφαρμοστή στην ανατομία του ασθενούς και να προσαρμόσει το
Fig. 4 - Left: “Ballooning” artifact at the tip end of the titanium needles. Right: reconstructed source path inside the needle and position of the tip end of the needle.
Εικ. 4 - Αριστερά: Τεχνούργημα "μπαλόνι" στο άκρο των βελόνων τιτανίου. Δεξιά: ανακατασκευασμένη διαδρομή της πηγής στο εσωτερικό της βελόνας και θέση του άκρου του άκρου της βελόνας.
actual information of source trajectories and dwell positions is directly incorporated. Commercially available applicators libraries include rigid type applicators such as Fletcher, tandem and ovoids, or tandem and ring, but the interstitial component is not implemented in them. Recently, Otal et al. 61 61 ^(61){ }^{61} have proposed a method to incorporate the interstitial component of the Utrecht Applicator (Elekta, Veenendaal, The Netherlands) into the rigid applicator library of the Oncentra Brachy TPS (Elekta, Veenendaal, The Netherlands) (Fig. 3). By means of “third-party” software, the complete geometry of the applicator is modeled including external shape, inner dimensions of the channels and source paths. After modeling is completed, this model is incorporated into the applicators library of the TPS. The user may then match the void signal with the shape of the applicator. As the interstitial component is also included in the model, it is also automatically incorporated in the MRI. The software tools provided by the TPS may be used to slightly adjust the needle trajectories when they bend.
οι πραγματικές πληροφορίες για τις τροχιές των πηγών και τις θέσεις παραμονής ενσωματώνονται άμεσα. Οι εμπορικά διαθέσιμες βιβλιοθήκες εφαρμογέων περιλαμβάνουν εφαρμογείς άκαμπτου τύπου, όπως Fletcher, tandem και ωοειδή, ή tandem και δακτύλιο, αλλά το διαχωριστικό στοιχείο δεν εφαρμόζεται σε αυτές. Πρόσφατα, οι Otal et al. 61 61 ^(61){ }^{61} πρότειναν μια μέθοδο για την ενσωμάτωση της διατομικής συνιστώσας του εφαρμοστή Utrecht (Elekta, Veenendaal, Ολλανδία) στη βιβλιοθήκη άκαμπτων εφαρμοστών του Oncentra Brachy TPS (Elekta, Veenendaal, Ολλανδία) (Εικ. 3). Με τη βοήθεια λογισμικού "τρίτου μέρους", μοντελοποιείται η πλήρης γεωμετρία του εφαρμοστή, συμπεριλαμβανομένου του εξωτερικού σχήματος, των εσωτερικών διαστάσεων των καναλιών και των διαδρομών της πηγής. Μετά την ολοκλήρωση της μοντελοποίησης, το μοντέλο αυτό ενσωματώνεται στη βιβλιοθήκη εφαρμογέων του TPS. Ο χρήστης μπορεί στη συνέχεια να αντιστοιχίσει το σήμα κενού με το σχήμα του εφαρμοστή. Καθώς το διάμεσο συστατικό περιλαμβάνεται επίσης στο μοντέλο, ενσωματώνεται επίσης αυτόματα στη μαγνητική τομογραφία. Τα εργαλεία λογισμικού που παρέχει το TPS μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ελαφρά προσαρμογή των τροχιών των βελόνων όταν αυτές κάμπτονται.
Furthermore, a correct applicator modeling should incorporate the actual source path, since it does not necessarily follow the channel center and it is applicator dependent. Adequate commissioning of applicator and library must be done to validate actual source position against applicator library.
Επιπλέον, μια σωστή μοντελοποίηση του εφαρμογέα θα πρέπει να ενσωματώνει την πραγματική διαδρομή της πηγής, καθώς αυτή δεν ακολουθεί απαραίτητα το κέντρο του καναλιού και εξαρτάται από τον εφαρμογέα. Πρέπει να γίνει κατάλληλη θέση σε λειτουργία του εφαρμοστή και της βιβλιοθήκης για την επικύρωση της πραγματικής θέσης της πηγής σε σχέση με τη βιβλιοθήκη του εφαρμοστή.
In addition to manually matching the applicator shape and the void signal, the use of anchor points is also a convenient tool in the reconstruction process. Richart et al. 34 34 ^(34){ }^{34} suggest a method for the in-house developed Benidorm applicator for the treatment of advanced disease. This applicator has a major interstitial component using titanium needles, for which an accurate determination of the tip end in T2W MRI is often difficult due to the presence of the “ballooning” artifact (Fig. 4). In order to determine the most distal dwell position, three Avitamin pellets, which produce a high intensity signal on MRI, are embedded in the perineal template. The tip of the needle
Εκτός από τη χειροκίνητη αντιστοίχιση του σχήματος του εφαρμοστή και του σήματος του κενού, η χρήση σημείων αγκύρωσης είναι επίσης ένα βολικό εργαλείο στη διαδικασία ανακατασκευής. Οι Richart et al. 34 34 ^(34){ }^{34} προτείνουν μια μέθοδο για τον εφαρμοστή Benidorm που αναπτύχθηκε εσωτερικά για τη θεραπεία προχωρημένης νόσου. Αυτός ο εφαρμογέας έχει ένα σημαντικό διαχωριστικό στοιχείο που χρησιμοποιεί βελόνες τιτανίου, για τις οποίες ο ακριβής προσδιορισμός του άκρου του άκρου στη μαγνητική τομογραφία T2W είναι συχνά δύσκολος λόγω της παρουσίας του τεχνήματος "ballooning" (Εικ. 4). Προκειμένου να προσδιοριστεί η πιο απομακρυσμένη θέση παραμονής, τρία σφαιρίδια Avitamin, τα οποία παράγουν σήμα υψηλής έντασης στη μαγνητική τομογραφία, ενσωματώνονται στο περινεϊκό πρότυπο. Το άκρο της βελόνας
can then be identified taking into account the inserted needle length as measured by the physician during the insertion. The direction of each needle is obtained by identifying the center of the needle throughout two different slices.
μπορεί στη συνέχεια να προσδιοριστεί λαμβάνοντας υπόψη το μήκος της εισαγόμενης βελόνας όπως μετράται από τον ιατρό κατά την εισαγωγή. Η κατεύθυνση κάθε βελόνας λαμβάνεται με τον προσδιορισμό του κέντρου της βελόνας σε δύο διαφορετικές τομές.
Moreover, a work by Otal et al. 61 61 ^(61){ }^{61} shows a method to incorporate into the applicator library of Oncentra Brachy TPS an applicator with a major interstitial component such as the Benidorm template. They use these three A-vitamin pellets as anchor points for reconstruction purposes (Fig. 5).
Επιπλέον, μια εργασία των Otal et al. 61 61 ^(61){ }^{61} παρουσιάζει μια μέθοδο για την ενσωμάτωση στη βιβλιοθήκη εφαρμογέων του Oncentra Brachy TPS ενός εφαρμογέα με ένα σημαντικό ενδιάμεσο συστατικό, όπως το πρότυπο Benidorm. Χρησιμοποιούν αυτά τα τρία σφαιρίδια Α-βιταμίνης ως σημεία αγκύρωσης για σκοπούς ανακατασκευής (Εικ. 5).
Schindel et al. 59 59 ^(59){ }^{59} introduced a novel marker flange incorporated to a titanium tandem applicator and filled it with a contrast agent which can be visualized on MR images. It is used for improving the accuracy of the reconstruction process when using the titanium applicator.
Οι Schindel et al. 59 59 ^(59){ }^{59} εισήγαγαν μια νέα φλάντζα δείκτη ενσωματωμένη σε έναν εφαρμοστή tandem από τιτάνιο και τον γέμισαν με σκιαγραφικό παράγοντα που μπορεί να απεικονιστεί σε εικόνες μαγνητικής τομογραφίας. Χρησιμοποιείται για τη βελτίωση της ακρίβειας της διαδικασίας ανακατασκευής κατά τη χρήση του εφαρμοστή τιτανίου.
Otal et al. 65 65 ^(65){ }^{65} present a method in which three capsules, which are meant to be MRI markers, are embedded in a piece of material, produced by a 3D printer, and attached to the Viennatype applicator of Bebig (Eckert & Ziegler, Berlin, Germany), which geometry has been modeled and included into the applicator library of Sagiplan TPS. The reconstruction is based on the location of these markers, whose positions with respect to the applicator geometry are accurately known, and then using them as anchor points.
Οι Otal et al. 65 65 ^(65){ }^{65} παρουσιάζουν μια μέθοδο κατά την οποία τρεις κάψουλες, οι οποίες προορίζονται για δείκτες μαγνητικής τομογραφίας, ενσωματώνονται σε ένα κομμάτι υλικού, το οποίο παράγεται από τρισδιάστατο εκτυπωτή και προσαρμόζεται στον εφαρμοστή τύπου Viennatype του Bebig (Eckert &, Ziegler, Βερολίνο, Γερμανία), η γεωμετρία του οποίου έχει μοντελοποιηθεί και συμπεριληφθεί στη βιβλιοθήκη εφαρμοστών του Sagiplan TPS. Η ανακατασκευή βασίζεται στη θέση αυτών των δεικτών, των οποίων οι θέσεις σε σχέση με τη γεωμετρία του εφαρμοστή είναι με ακρίβεια γνωστές, και στη συνέχεια στη χρήση τους ως σημεία αγκύρωσης.

5. Other images modalities different from T2W MR
5. Άλλες μορφές εικόνων διαφορετικές από την T2W MR

The void signal produced by the applicators on MRI allows localizing the applicator within the anatomy of the patient, but frequently the source trajectories inside the applicator are not clearly visible. As aforementioned, this problem may be solved by modeling the applicator into a library or if dummies representing the source paths are available, which is not always the case. In such situations the acquisition of additional series
Το κενό σήμα που παράγεται από τις συσκευές εφαρμογής στη μαγνητική τομογραφία επιτρέπει τον εντοπισμό της συσκευής εφαρμογής εντός της ανατομίας του ασθενούς, αλλά συχνά οι τροχιές της πηγής στο εσωτερικό της συσκευής εφαρμογής δεν είναι σαφώς ορατές. Όπως προαναφέρθηκε, το πρόβλημα αυτό μπορεί να επιλυθεί με τη μοντελοποίηση του εφαρμοστή σε μια βιβλιοθήκη ή εάν υπάρχουν ομοιώματα που αναπαριστούν τις διαδρομές της πηγής, πράγμα που δεν συμβαίνει πάντα. Σε τέτοιες περιπτώσεις η απόκτηση πρόσθετων σειρών
Fig. 5 - Model of the Benidorm template at different levels of the axial view, showing the plate alignment and the use of the A-vitamin pellets as anchor points. Applicator.
Σχ. 5 - Μοντέλο του προτύπου Benidorm σε διάφορα επίπεδα της αξονικής όψης, όπου φαίνεται η ευθυγράμμιση της πλάκας και η χρήση των σφαιριδίων Α-βιταμίνης ως σημεία αγκύρωσης. Εφαρμογέας.
such as T1W, 3D MRI or CT may be necessary. Petit et al. 47 47 ^(47){ }^{47} use a 3D radio-frequency Spoiled Gradient known as Echo (SPGR) sequence, with which the titanium Rotterdam tandem and ovoid applicator are accurately reconstructed using a single library applicator. Haack et al. 46 46 ^(46){ }^{46} elaborate a method for the reconstruction of tandem and plastic ring and titanium applicators. They study the visibility on both T2W and T1W sequences of in-house developed MR markers filled with a copper sulfate solution.
όπως T1W, τρισδιάστατη μαγνητική τομογραφία ή αξονική τομογραφία μπορεί να είναι απαραίτητη. Οι Petit et al. 47 47 ^(47){ }^{47} χρησιμοποιούν μια τρισδιάστατη ακολουθία ραδιοσυχνότητας Spoiled Gradient γνωστή ως Echo (SPGR), με την οποία ανακατασκευάζονται με ακρίβεια το tandem τιτανίου Rotterdam και ο ωοειδής εφαρμογέας χρησιμοποιώντας έναν ενιαίο εφαρμογέα βιβλιοθήκης. Οι Haack et al. 46 46 ^(46){ }^{46} επεξεργάζονται μια μέθοδο για την ανακατασκευή εφαρμογέων tandem και πλαστικού δακτυλίου και εφαρμογέων τιτανίου. Μελετούν την ορατότητα τόσο στις ακολουθίες T2W όσο και στις ακολουθίες T1W των εσωτερικά αναπτυγμένων MR-δεικτών που γεμίζουν με διάλυμα θειικού χαλκού.
On many occasions, the applicators library may not be available on the TPS. In addition, the access to MR may be limited. The use of a complementary, or even an alternative, image set, such as CT, may be necessary. Furthermore, there are scenarios where the use of CT may be advantageous relative to the reconstruction of the applicator or the interstitial needles 35 35 ^(35){ }^{35} or when using gadolinium in the packing gauge into the vagina. 18 18 ^(18){ }^{18}
Σε πολλές περιπτώσεις, η βιβλιοθήκη εφαρμογών μπορεί να μην είναι διαθέσιμη στο TPS. Επιπλέον, η πρόσβαση στο MR μπορεί να είναι περιορισμένη. Η χρήση ενός συμπληρωματικού ή ακόμη και εναλλακτικού συνόλου εικόνων, όπως η αξονική τομογραφία, μπορεί να είναι απαραίτητη. Επιπλέον, υπάρχουν σενάρια όπου η χρήση της αξονικής τομογραφίας μπορεί να είναι πλεονεκτική σε σχέση με την ανακατασκευή του εφαρμογέα ή των διαχωριστικών βελονών 35 35 ^(35){ }^{35} ή κατά τη χρήση γαδολινίου στο μετρητή συσκευασίας στον κόλπο. 18 18 ^(18){ }^{18}
Therefore, in cases of implants with titanium applicators, or implants with an interstitial component, the reconstruction based exclusively on MRI is challenging and may introduce uncertainties. Tanderup et al. 57 57 ^(57){ }^{57} study the influence of random and systematic uncertainties in the applicator reconstruction by modeling translations and rotations of the applicator. They
Επομένως, σε περιπτώσεις εμφυτευμάτων με εφαρμογείς τιτανίου ή εμφυτευμάτων με διάμεσο συστατικό, η ανακατασκευή με βάση αποκλειστικά τη μαγνητική τομογραφία είναι δύσκολη και μπορεί να εισάγει αβεβαιότητες. Οι Tanderup et al. 57 57 ^(57){ }^{57} μελετούν την επιρροή των τυχαίων και συστηματικών αβεβαιοτήτων στην ανακατασκευή του εφαρμοστή μοντελοποιώντας μετατοπίσεις και περιστροφές του εφαρμοστή. Οι
concluded these uncertainties influence most the DVH parameters of the rectum and bladder and in the anterior-posterior direction. They showed deviations in these parameters up to 5 − 6 % 5 − 6 % 5-6%5-6 \% per mm of applicator displacement. Schindel et al. 64 64 ^(64){ }^{64} analyzed the effect of the displacements of the tandem and ovoids as a whole, and the reconstruction uncertainties induced when shifting independently tandem and ovoids in the cranial caudal direction. They found that D2cc of the rectum is the most sensitive parameter to displacements, changing about 10 % 10 % 10%10 \% per ± 1.5 mm ± 1.5 mm +-1.5mm\pm 1.5 \mathrm{~mm} shift. In order to avoid dosimetric changes over 10 % 10 % 10%10 \%, reconstruction uncertainties must be kept within 3 mm . Kirisits et al. 66 66 ^(66){ }^{66} published a complete and detailed analysis of uncertainties in BT. Recently, Oonsiri et al. 67 67 ^(67){ }^{67} reported small effects on DVH parameters (D90 HR-CTV and D2cc for the rectum and bladder) of about 3 % 3 % 3%3 \% produced by reconstruction shifts of 1.3 mm .
κατέληξε στο συμπέρασμα ότι αυτές οι αβεβαιότητες επηρεάζουν περισσότερο τις παραμέτρους DVH του ορθού και της ουροδόχου κύστης και στην πρόσθια-οπίσθια κατεύθυνση. Έδειξαν αποκλίσεις σε αυτές τις παραμέτρους έως και 5 − 6 % 5 − 6 % 5-6%5-6 \% ανά mm μετατόπισης του εφαρμοστή. Οι Schindel et al. 64 64 ^(64){ }^{64} ανέλυσαν την επίδραση των μετατοπίσεων του τάντεμ και των ωοειδών στο σύνολό τους, καθώς και τις αβεβαιότητες ανακατασκευής που προκαλούνται κατά τη μετατόπιση ανεξάρτητα του τάντεμ και των ωοειδών προς την κρανιακή ουραία κατεύθυνση. Διαπίστωσαν ότι η D2cc του ορθού είναι η πιο ευαίσθητη παράμετρος στις μετατοπίσεις, μεταβαλλόμενη περίπου 10 % 10 % 10%10 \% ανά ± 1.5 mm ± 1.5 mm +-1.5mm\pm 1.5 \mathrm{~mm} μετατόπιση. Προκειμένου να αποφευχθούν δοσιμετρικές μεταβολές πάνω από 10 % 10 % 10%10 \% , οι αβεβαιότητες ανακατασκευής πρέπει να διατηρούνται εντός 3 mm . Οι Kirisits et al. 66 66 ^(66){ }^{66} δημοσίευσαν μια πλήρη και λεπτομερή ανάλυση των αβεβαιοτήτων στη ΒΤ. Πρόσφατα, οι Oonsiri et al. 67 67 ^(67){ }^{67} ανέφεραν μικρές επιδράσεις στις παραμέτρους DVH (D90 HR-CTV και D2cc για το ορθό και την ουροδόχο κύστη) περίπου 3 % 3 % 3%3 \% που προκαλούνται από μετατοπίσεις ανακατασκευής κατά 1,3 mm .
The susceptibility artifacts induced by titanium applicators make the reconstruction process difficult when it is based on MRI exclusively, especially at the tip end of the applicator or needles. 35 , 37 , 46 , 62 , 68 35 , 37 , 46 , 62 , 68 ^(35,37,46,62,68){ }^{35,37,46,62,68} Susceptibility artifacts are position and sequence dependent, and may lead to low reconstruction accuracy, which can be improved by means of an additional CT scan. 69 69 ^(69){ }^{69}
Τα τεχνουργήματα επιδεκτικότητας που προκαλούνται από τους εφαρμογείς τιτανίου δυσχεραίνουν τη διαδικασία ανακατασκευής όταν αυτή βασίζεται αποκλειστικά στη μαγνητική τομογραφία, ιδίως στο άκρο του εφαρμογέα ή των βελόνων. 35 , 37 , 46 , 62 , 68 35 , 37 , 46 , 62 , 68 ^(35,37,46,62,68){ }^{35,37,46,62,68} Τα τεχνουργήματα επιδεκτικότητας εξαρτώνται από τη θέση και την ακολουθία και ενδέχεται να οδηγήσουν σε χαμηλή ακρίβεια ανακατασκευής, η οποία μπορεί να βελτιωθεί με τη βοήθεια μιας πρόσθετης αξονικής τομογραφίας. 69 69 ^(69){ }^{69}
Kim et al. 37 37 ^(37){ }^{37} evaluate the artifacts and distortions produced by tandem and ring and tandem and ovoids in 3 T MRI, finding the T1W sequence favorable in terms of size of the artifacts present in the images. They report that artifacts are smaller than 2 mm at the tip of the applicator for T1W sequences, whereas larger distortions are found in T2W sequences (up to 7 mm ), concluding that the exclusive use of MR based BT should be cautiously implemented. Haack et al. 46 46 ^(46){ }^{46} identify the characteristic artifact produced on MRI. They correlate it to the actual position of the source by means of a comparison with a CT image study performed during the commissioning process. Hu et al. 70 70 ^(70){ }^{70} evaluate a proton density weighted sequence (PDW) for the case of a tandem and ovoid titanium applicator using a 1.5 T MR scanner. They show that PDW sequence enhances the uterus-tandem contrast, consequently improving the applicator reconstruction accuracy. Thus, PDW and T2W sequences are conveniently combined for tumor delineation.
Οι Kim et al. 37 37 ^(37){ }^{37} αξιολογούν τα τεχνουργήματα και τις παραμορφώσεις που παράγονται από το tandem και τον δακτύλιο και το tandem και τα ωοειδή σε μαγνητική τομογραφία 3 Τ, βρίσκοντας την ακολουθία T1W ευνοϊκή όσον αφορά το μέγεθος των τεχνουργημάτων που υπάρχουν στις εικόνες. Αναφέρουν ότι τα artifacts είναι μικρότερα από 2 mm στην άκρη του εφαρμοστή για τις ακολουθίες T1W, ενώ μεγαλύτερες παραμορφώσεις εντοπίζονται στις ακολουθίες T2W (έως και 7 mm ), καταλήγοντας στο συμπέρασμα ότι η αποκλειστική χρήση ΒΤ με βάση την μαγνητική τομογραφία θα πρέπει να εφαρμόζεται με προσοχή. Οι Haack et al. 46 46 ^(46){ }^{46} προσδιορίζουν το χαρακτηριστικό τεχνούργημα που παράγεται στη μαγνητική τομογραφία. Το συσχετίζουν με την πραγματική θέση της πηγής μέσω σύγκρισης με μια μελέτη εικόνας CT που πραγματοποιήθηκε κατά τη διαδικασία θέσης σε λειτουργία. Οι Hu et al. 70 70 ^(70){ }^{70} αξιολογούν μια ακολουθία σταθμισμένης πυκνότητας πρωτονίων (PDW) για την περίπτωση ενός εφαρμογέα τιτανίου σε σχήμα tandem και ωοειδές με χρήση μαγνητικού τομογράφου 1,5 T. Δείχνουν ότι η ακολουθία PDW ενισχύει την αντίθεση μήτρας-ταντέμ, βελτιώνοντας κατά συνέπεια την ακρίβεια ανακατασκευής του εφαρμογέα. Έτσι, οι ακολουθίες PDW και T2W συνδυάζονται βολικά για την οριοθέτηση του όγκου.
Kapur et al. 42 42 ^(42){ }^{42} implement the use of a 3D-balanced steady state free precession (3D b-SSFP) sequence in a 3 T MR scan and recognized it as the best sequence for catheter identification. They perform the reconstruction of intracavitary applicators (tandem and ovoids and tandem and ring), intracavitary-interstitial applications (Utrecht or Vienna Applicators) and interstitial plastic needles (freehand or with the Syed-Neblett template). The accurate determination of the tip end of the needles in T2W images is difficult. Besides, the more needles are used, the worse the visibility of their tip is, due to the ballooning artifact. The 3D b-SSFP sequence enhances the visibility of the needle, improving the reconstruction process. Nevertheless, the reconstruction of the needles on MRI is time consuming and sometimes they make use of a CT for this purpose.
Οι Kapur et al. 42 42 ^(42){ }^{42} εφαρμόζουν τη χρήση μιας ακολουθίας 3D-balanced steady state free precession (3D b-SSFP) σε μια μαγνητική τομογραφία 3 Τ και την αναγνώρισαν ως την καλύτερη ακολουθία για την αναγνώριση του καθετήρα. Πραγματοποιούν την ανακατασκευή ενδοκαθετηριακών εφαρμογών (tandem και ωοειδή και tandem και δακτύλιο), ενδοκαθετηριακών-διάμεσων εφαρμογών (Utrecht ή Vienna Applicators) και διάμεσων πλαστικών βελονών (ελεύθερα ή με το πρότυπο Syed-Neblett). Ο ακριβής προσδιορισμός του άκρου των βελόνων σε εικόνες T2W είναι δύσκολος. Εξάλλου, όσο περισσότερες βελόνες χρησιμοποιούνται, τόσο χειρότερη είναι η ορατότητα του άκρου τους, λόγω του τεχνήματος ballooning. Η τρισδιάστατη ακολουθία b-SSFP ενισχύει την ορατότητα της βελόνας, βελτιώνοντας τη διαδικασία ανακατασκευής. Παρ' όλα αυτά, η ανακατασκευή των βελόνων στη μαγνητική τομογραφία είναι χρονοβόρα και μερικές φορές κάνουν χρήση αξονικής τομογραφίας για τον σκοπό αυτό.
In the cases in which a CT scanner is used as a supporting image modality, the registration with MRI should be carefully performed. It should be based on applicator geometry instead of bony structures, and its uncertainty should be previously assessed. Oinam et al. 71 71 ^(71){ }^{71} report a reconstruction method of the tandem and ring applicator by using rigid registration between a CT image set and MRI. They also evaluate the registration uncertainties and conclude that their impact on DVH parameters of the bladder, rectum and sigmoid are very sensitive to antero-posterior shifts. D2cc of the rectum is also largely affected by craneo-caudal registration uncertainties. They conclude that rigid registration of applicator between CT and MR image studies is feasible. This “hybrid” alternative is widely reported in literature in different modalities. Nesvacil et al. 72 72 ^(72){ }^{72} implement a method that uses MR at the first fraction and CT at the subsequent ones. Its use is limited to the case of small tumors and intracavitary component (tandem and ring). An applicator based image registration is performed and the target is transferred to the CT image study. Choong et al. 73 73 ^(73){ }^{73} use a similar approach with a hybrid method (MR at the first fraction and CT at the following ones), reporting equivalent results in terms of dosimetry and late toxicity compared with treatments based exclusively on MRI. Similar findings are reported for many authors. 74 − 77 74 − 77 ^(74-77){ }^{74-77} The hybrid approach represents an alternative when access to MR is limited. Nevertheless, in cases of large tumors or when more complex implants are required, the hybrid approach may be suboptimal, and the use of MRI is recommended. 72 72 ^(72){ }^{72}
Στις περιπτώσεις στις οποίες χρησιμοποιείται αξονικός τομογράφος ως υποστηρικτική μέθοδος απεικόνισης, η καταγραφή με μαγνητική τομογραφία θα πρέπει να γίνεται προσεκτικά. Θα πρέπει να βασίζεται στη γεωμετρία του εφαρμοστή αντί για τις οστικές δομές και η αβεβαιότητά της θα πρέπει να αξιολογείται προηγουμένως. Οι Oinam et al. 71 71 ^(71){ }^{71} αναφέρουν μια μέθοδο ανακατασκευής του εφαρμοστή tandem και του δακτυλίου με τη χρήση άκαμπτης καταγραφής μεταξύ ενός συνόλου εικόνων CT και MRI. Αξιολογούν επίσης τις αβεβαιότητες καταχώρισης και καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η επίδρασή τους στις παραμέτρους DVH της ουροδόχου κύστης, του ορθού και του σιγμοειδούς είναι πολύ ευαίσθητη στις προσθιοπίσθιες μετατοπίσεις. Η D2cc του ορθού επηρεάζεται επίσης σε μεγάλο βαθμό από τις αβεβαιότητες εγγραφής από την κρικο-κοιλιακή διεύθυνση. Καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι είναι εφικτή η άκαμπτη καταγραφή του εφαρμοστή μεταξύ των μελετών εικόνων CT και MR. Αυτή η "υβριδική" εναλλακτική λύση αναφέρεται ευρέως στη βιβλιογραφία σε διάφορες μεθόδους. Οι Nesvacil et al. 72 72 ^(72){ }^{72} εφαρμόζουν μια μέθοδο που χρησιμοποιεί MR στο πρώτο κλάσμα και CT στα επόμενα. Η χρήση της περιορίζεται στην περίπτωση μικρών όγκων και ενδοκοιλιακής συνιστώσας (tandem και δακτύλιος). Πραγματοποιείται καταγραφή εικόνας με βάση τον εφαρμοστή και ο στόχος μεταφέρεται στη μελέτη εικόνας CT. Οι Choong et al. 73 73 ^(73){ }^{73} χρησιμοποιούν παρόμοια προσέγγιση με υβριδική μέθοδο (MR στο πρώτο κλάσμα και CT στα επόμενα), αναφέροντας ισοδύναμα αποτελέσματα όσον αφορά τη δοσιμετρία και την όψιμη τοξικότητα σε σύγκριση με θεραπείες που βασίζονται αποκλειστικά σε MRI. Παρόμοια ευρήματα αναφέρονται για πολλούς συγγραφείς. 74 − 77 74 − 77 ^(74-77){ }^{74-77} Η υβριδική προσέγγιση αποτελεί εναλλακτική λύση όταν η πρόσβαση σε μαγνητική τομογραφία είναι περιορισμένη. Ωστόσο, σε περιπτώσεις μεγάλων όγκων ή όταν απαιτούνται πιο σύνθετα εμφυτεύματα, η υβριδική προσέγγιση μπορεί να είναι υποβέλτιστη και συνιστάται η χρήση μαγνητικής τομογραφίας. 72 72 ^(72){ }^{72}
Recently, a work has been published investigating the clinical outcome for patients undergoing exclusively MRI plan treatments and comparing it with the outcome of patients undergoing CT plan treatments. They conclude that overall survival is significantly better in the first group while no differences were found in terms of toxicity between the two groups. 78 78 ^(78){ }^{78}
Πρόσφατα δημοσιεύθηκε μια εργασία που διερευνούσε την κλινική έκβαση των ασθενών που υποβλήθηκαν αποκλειστικά σε θεραπείες με μαγνητική τομογραφία και τη συνέκρινε με την έκβαση των ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπείες με αξονική τομογραφία. Καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η συνολική επιβίωση είναι σημαντικά καλύτερη στην πρώτη ομάδα, ενώ δεν βρέθηκαν διαφορές όσον αφορά την τοξικότητα μεταξύ των δύο ομάδων. 78 78 ^(78){ }^{78}
Another work by Wang et al. 79 79 ^(79){ }^{79} make a literature review regarding HR-CTV assessment, finding differences in HRCTV delineation between different image modalities. HR-CTV width is significantly overestimated on CT and its height underestimated. They propose that at least one MRI should be performed for an accurate assessment of the target dimension.
Μια άλλη εργασία των Wang et al. 79 79 ^(79){ }^{79} κάνει μια βιβλιογραφική ανασκόπηση σχετικά με την αξιολόγηση της HR-CTV, διαπιστώνοντας διαφορές στην οριοθέτηση της HRCTV μεταξύ των διαφόρων τρόπων απεικόνισης. Το πλάτος της HR-CTV υπερεκτιμάται σημαντικά στην αξονική τομογραφία και το ύψος της υποεκτιμάται. Προτείνουν ότι θα πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον μία μαγνητική τομογραφία για την ακριβή εκτίμηση της διάστασης του στόχου.

6. Recent and future prospects
6. Πρόσφατες και μελλοντικές προοπτικές

An image modality with an increasing and promising role is ultrasonography (US). Besides providing good quality images for contouring purposes of HR-CTV and organs at risk, it has major advantages. It is a cost effective method, widely available in clinical environment and easy to transport. Many authors have reported the use of trans-abdominal (TAUS) or trans-rectal ultrasound (TRUS) as a guidance method during intraoperative insertion of intracavitary applications, as well as a system that provides high quality images of soft tissue for the definition of target volume. 80 − 83 80 − 83 ^(80-83){ }^{80-83} The use of US for interstitial BT was reported by Stock et al. 84 84 ^(84){ }^{84} regarding the definition of the target and organs at risk. Sharma et al. 85 85 ^(85){ }^{85} examined its role in terms of preventing perforations of the bladder and rectum during the needle insertion. A strong correlation in the assessment of the volumes of the uterus and the cervix was observed between TAUS and MRI in intracavitary BT. 86 86 ^(86){ }^{86} Many authors have shown the feasibility of US assisted cervix BT compare to MRI. 81 , 87 − 90 81 , 87 − 90 ^(81,87-90){ }^{81,87-90} Some studies have been presented supporting its use in terms of clinical outcomes of patients undergoing intracavitary BT based on US imaging, showing similar findings that MRI based procedures, following GEC ESTRO recommendations. 81 , 91 81 , 91 ^(81,91){ }^{81,91}
Μια μέθοδος απεικόνισης με αυξανόμενο και πολλά υποσχόμενο ρόλο είναι η υπερηχογραφία (US). Εκτός από την παροχή εικόνων καλής ποιότητας για σκοπούς διαμόρφωσης του περιγράμματος της HR-CTV και των οργάνων σε κίνδυνο, έχει σημαντικά πλεονεκτήματα. Είναι μια οικονομικά αποδοτική μέθοδος, ευρέως διαθέσιμη στο κλινικό περιβάλλον και εύκολη στη μεταφορά. Πολλοί συγγραφείς έχουν αναφέρει τη χρήση διακοιλιακών (TAUS) ή διαορθικών υπερήχων (TRUS) ως μέθοδο καθοδήγησης κατά την διεγχειρητική εισαγωγή ενδοκοιλιακών εφαρμογών, καθώς και ως σύστημα που παρέχει εικόνες υψηλής ποιότητας των μαλακών μορίων για τον καθορισμό του όγκου-στόχου. 80 − 83 80 − 83 ^(80-83){ }^{80-83} Η χρήση των US για τη διατομική ΒΤ αναφέρθηκε από τους Stock και συν. 84 84 ^(84){ }^{84} όσον αφορά τον ορισμό του στόχου και των οργάνων σε κίνδυνο. Οι Sharma και συν. 85 85 ^(85){ }^{85} εξέτασαν το ρόλο της όσον αφορά την πρόληψη της διάτρησης της ουροδόχου κύστης και του ορθού κατά την εισαγωγή της βελόνας. Παρατηρήθηκε ισχυρή συσχέτιση στην εκτίμηση των όγκων της μήτρας και του τραχήλου της μήτρας μεταξύ της TAUS και της μαγνητικής τομογραφίας στην ενδοκοιλιακή ΒΤ. 86 86 ^(86){ }^{86} Πολλοί συγγραφείς έχουν δείξει τη σκοπιμότητα της ΒΤ τραχήλου μήτρας με τη βοήθεια των ΗΠΑ σε σύγκριση με τη μαγνητική τομογραφία. 81 , 87 − 90 81 , 87 − 90 ^(81,87-90){ }^{81,87-90} Έχουν παρουσιαστεί ορισμένες μελέτες που υποστηρίζουν τη χρήση της όσον αφορά τα κλινικά αποτελέσματα των ασθενών που υποβάλλονται σε ενδοκοιλιακή ΒΤ με βάση την απεικόνιση με US, παρουσιάζοντας παρόμοια ευρήματα με τις διαδικασίες που βασίζονται στη μαγνητική τομογραφία, σύμφωνα με τις συστάσεις της GEC ESTRO. 81 , 91 81 , 91 ^(81,91){ }^{81,91}
At the moment, although recent studies support the use of US for contouring HR-CTV for IGABT of cervical cancer, 92 − 94 92 − 94 ^(92-94){ }^{92-94} its exclusive use in the reconstruction process has not yet been implemented in the case of complex and interstitial BT.
Προς το παρόν, αν και πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν τη χρήση των ΗΠΑ για τη διαμόρφωση του HR-CTV για την IGABT του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, 92 − 94 92 − 94 ^(92-94){ }^{92-94} η αποκλειστική χρήση τους στη διαδικασία ανακατασκευής δεν έχει ακόμη εφαρμοστεί στην περίπτωση σύνθετης και διάμεσης ΒΤ.
Recent work by Petric et al. 95 95 ^(95){ }^{95} analyzes the promising role of the trans-cervical endosonography (TRACE) as an attractive alternative to the MRI based cervical BT. Although important advancements have been done about the use of US in cervical BT, further technical developments regarding hardware and software are required. Currently, the sole use of US cannot substitute the MRI based IGABT, considered as the gold standard. 96 96 ^(96){ }^{96} Recently, Banerjee et al. 97 97 ^(97){ }^{97} published a review article enumerating many aspects of the use of US in BT procedures.
Πρόσφατη εργασία των Petric και συν. 95 95 ^(95){ }^{95} αναλύει τον πολλά υποσχόμενο ρόλο της διατραχηλικής ενδοσυντονισμού (TRACE) ως ελκυστικής εναλλακτικής λύσης της μαγνητικής τομογραφίας που βασίζεται στην τραχηλική ΒΤ. Παρόλο που έχουν σημειωθεί σημαντικές πρόοδοι όσον αφορά τη χρήση των ΗΠΑ στην τραχηλική ΒΤ, απαιτούνται περαιτέρω τεχνικές εξελίξεις όσον αφορά το υλικό και το λογισμικό. Επί του παρόντος, η αποκλειστική χρήση των ΗΠΑ δεν μπορεί να υποκαταστήσει την IGABT με μαγνητική τομογραφία, που θεωρείται το χρυσό πρότυπο. 96 96 ^(96){ }^{96} Πρόσφατα, οι Banerjee et al. 97 97 ^(97){ }^{97} δημοσίευσαν ένα άρθρο ανασκόπησης στο οποίο απαριθμούνται πολλές πτυχές της χρήσης των US στις διαδικασίες ΒΤ.
Another attractive field is the development of tools that facilitate the reconstruction process of applicators and their modeling into the applicators libraries available in the TPS. Accurate models of applicators allow us to modify or to add markers that can be incorporated to them and easily prototyped by using a 3D printer. Sphere-shaped markers, for
Ένας άλλος ελκυστικός τομέας είναι η ανάπτυξη εργαλείων που διευκολύνουν τη διαδικασία ανακατασκευής των εφαρμογών και τη μοντελοποίησή τους στις βιβλιοθήκες εφαρμογών που είναι διαθέσιμες στο TPS. Τα ακριβή μοντέλα εφαρμογέων μας επιτρέπουν να τροποποιήσουμε ή να προσθέσουμε δείκτες που μπορούν να ενσωματωθούν σε αυτούς και να κατασκευαστούν εύκολα ως πρωτότυπα με τη χρήση τρισδιάστατου εκτυπωτή. Οι δείκτες σε σχήμα σφαίρας, για
example, are easy to localize in an MRI or CT sequence with an automatic algorithm allowing a self-reconstruction process of the applicator to be performed over the sequence of images.
παραδείγματος χάριν, εντοπίζονται εύκολα σε μια ακολουθία μαγνητικής ή αξονικής τομογραφίας με έναν αυτόματο αλγόριθμο που επιτρέπει τη διαδικασία αυτο-ανακατασκευής του εφαρμογέα κατά τη διάρκεια της ακολουθίας εικόνων.
Catheter reconstruction is one of the major challenges of the whole BT procedure. A precise source path determination is critical to achieve an accurate dosimetry. Electromagnetic tracking (EMT) has been in use for interventional radiology, guidance of intraoperative surgical procedures, and EBRT. Taking advantage of this experience, recently, EMT technology has been introduced in BT procedures with the aim of improving both reconstruction and dosimetric accuracy. Initially, this technology was used at the time of delivery to verify the catheter spatial distribution by comparing it with that previously assumed on the TPS, but its use in catheter reconstruction for planning is evident and significantly promising. Some authors have demonstrated its feasibility in interstitial prostate BT 98 , 99 BT 98 , 99 BT^(98,99)\mathrm{BT}^{98,99} and breast BT. 100 100 ^(100){ }^{100} Its role in cervical cancer BT is still under development. Franz et al. 101 101 ^(101){ }^{101} and Zhou et al. 102 102 ^(102){ }^{102} published two review articles about the use of EMT technologies in radiation oncology BT procedures. Recently, some works have been published evaluating the performance of EMT systems for its use in interstitial BT, reporting an excellent accuracy of about 1 mm . 103 − 110 103 − 110 ^(103-110){ }^{103-110}
Η ανακατασκευή του καθετήρα είναι μία από τις σημαντικότερες προκλήσεις της όλης διαδικασίας ΒΤ. Ο ακριβής προσδιορισμός της διαδρομής της πηγής είναι ζωτικής σημασίας για την επίτευξη ακριβούς δοσιμετρίας. Η ηλεκτρομαγνητική παρακολούθηση (EMT) έχει χρησιμοποιηθεί για την επεμβατική ακτινολογία, την καθοδήγηση διεγχειρητικών χειρουργικών διαδικασιών και την EBRT. Αξιοποιώντας αυτή την εμπειρία, πρόσφατα η τεχνολογία EMT εισήχθη στις διαδικασίες ΒΤ με στόχο τη βελτίωση τόσο της ανακατασκευής όσο και της δοσιμετρικής ακρίβειας. Αρχικά, η τεχνολογία αυτή χρησιμοποιήθηκε κατά τη στιγμή της χορήγησης για την επαλήθευση της χωρικής κατανομής του καθετήρα με σύγκριση με εκείνη που είχε υποτεθεί προηγουμένως στο TPS, αλλά η χρήση της στην ανακατασκευή του καθετήρα για τον προγραμματισμό είναι προφανής και σημαντικά υποσχόμενη. Ορισμένοι συγγραφείς έχουν καταδείξει τη σκοπιμότητά της στη διάμεση ΒΤ του προστάτη BT 98 , 99 BT 98 , 99 BT^(98,99)\mathrm{BT}^{98,99} και του μαστού. 100 100 ^(100){ }^{100} Ο ρόλος της στη ΒΤ του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας βρίσκεται ακόμη υπό ανάπτυξη. Οι Franz et al. 101 101 ^(101){ }^{101} και Zhou et al. 102 102 ^(102){ }^{102} δημοσίευσαν δύο άρθρα ανασκόπησης σχετικά με τη χρήση των τεχνολογιών EMT σε διαδικασίες ακτινοθεραπευτικής ογκολογίας BT. Πρόσφατα, δημοσιεύθηκαν ορισμένες εργασίες που αξιολογούν την απόδοση των συστημάτων EMT για τη χρήση τους στη διάμεση ΒΤ, αναφέροντας εξαιρετική ακρίβεια περίπου 1 mm . 103 − 110 103 − 110 ^(103-110){ }^{103-110}
Manufacturers are working on this development because of its high potential as a component of the HDR Units for both verification and reconstruction assessment.
Οι κατασκευαστές εργάζονται πάνω σε αυτή την εξέλιξη λόγω των μεγάλων δυνατοτήτων της ως συστατικό στοιχείο των μονάδων HDR τόσο για την επαλήθευση όσο και για την αξιολόγηση της ανακατασκευής.
In vivo dosimetry (IVD) applied to brachytherapy has proven its feasibility as an effective method for dose verification, source localization and applicator reconstruction. Some authors have published papers summarizing the dosimetry technology available for IVD in brachytherapy. 111 , 112 111 , 112 ^(111,112){ }^{111,112}. Tanderup et al. 113 113 ^(113){ }^{113} explored the use of IVD for source tracking in cervix brachytherapy. They developed a method to monitor relative positions of applicator and dosimeters located in the rectum. Source localization of a HDR source was performed by Therriault-Proulx et al. 114 114 ^(114){ }^{114} by using a single-fiber multipoint plastic scintillation detector (mPSD) in a water phantom, and so, improving the accuracy of detection of the radioactive source position. Nakano et al. 115 , 116 115 , 116 ^(115,116){ }^{115,116} developed an algorithm to verify real-time source position by using a diamond detector. They achieved a resolution identifying the location of the source below 3 mm . Kertzscher et al. 117 117 ^(117){ }^{117} published a review paper in 2014, covering many aspects of the use of IVD in brachytherapy. Recently, a feasibility study for IVD in gynecological applications has been published by Van Gellekom et al. 118 118 ^(118){ }^{118}. They evaluate differences between measured and predicted doses to verify the applicator configuration with the Utrecht Interstitial Fletcher applicators. Real time IVD can be used for source tracking during brachytherapy treatment delivery, as showed recently by Johansen et al. 119 119 ^(119){ }^{119}
Η in vivo δοσιμετρία (IVD) που εφαρμόζεται στη βραχυθεραπεία έχει αποδείξει τη σκοπιμότητά της ως αποτελεσματική μέθοδος για την επαλήθευση της δόσης, τον εντοπισμό της πηγής και την ανακατασκευή του εφαρμοστή. Ορισμένοι συγγραφείς έχουν δημοσιεύσει εργασίες που συνοψίζουν τη διαθέσιμη τεχνολογία δοσιμετρίας για την IVD στη βραχυθεραπεία. 111 , 112 111 , 112 ^(111,112){ }^{111,112} . Οι Tanderup et al. 113 113 ^(113){ }^{113} διερεύνησαν τη χρήση της IVD για τον εντοπισμό της πηγής στη βραχυθεραπεία του τραχήλου της μήτρας. Ανέπτυξαν μια μέθοδο για την παρακολούθηση των σχετικών θέσεων του εφαρμοστή και των δοσιμέτρων που βρίσκονται στο ορθό. Ο εντοπισμός της πηγής μιας πηγής HDR πραγματοποιήθηκε από τους Therriault-Proulx et al. 114 114 ^(114){ }^{114} με τη χρήση ενός ανιχνευτή πλαστικού σπινθηρισμού πολλαπλών σημείων μίας ίνας (mPSD) σε ένα φάντασμα νερού και, έτσι, βελτιώθηκε η ακρίβεια της ανίχνευσης της θέσης της ραδιενεργού πηγής. Οι Nakano et al. 115 , 116 115 , 116 ^(115,116){ }^{115,116} ανέπτυξαν αλγόριθμο για την επαλήθευση της θέσης της πηγής σε πραγματικό χρόνο με τη χρήση ανιχνευτή διαμαντιού. Πέτυχαν ανάλυση προσδιορισμού της θέσης της πηγής κάτω από 3 mm . Οι Kertzscher et al. 117 117 ^(117){ }^{117} δημοσίευσαν μια εργασία ανασκόπησης το 2014, η οποία καλύπτει πολλές πτυχές της χρήσης του IVD στη βραχυθεραπεία. Πρόσφατα, δημοσιεύθηκε από τους Van Gellekom et al. 118 118 ^(118){ }^{118} μια μελέτη σκοπιμότητας για την IVD σε γυναικολογικές εφαρμογές. Αξιολογούν τις διαφορές μεταξύ των μετρούμενων και των προβλεπόμενων δόσεων για την επαλήθευση της διαμόρφωσης του εφαρμοστή με τους εφαρμογείς Utrecht Interstitial Fletcher. Η IVD σε πραγματικό χρόνο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της πηγής κατά τη διάρκεια της χορήγησης θεραπείας βραχυθεραπείας, όπως έδειξαν πρόσφατα οι Johansen et al. 119 119 ^(119){ }^{119} .
The link of EMT with the in-vivo systems will also be a very attractive challenge to guarantee treatment accuracy and verification.
Η σύνδεση της ΕΜΤ με τα in-vivo συστήματα θα αποτελέσει επίσης μια πολύ ελκυστική πρόκληση για την εγγύηση της ακρίβειας και της επαλήθευσης της θεραπείας.

7. Conclusions  7. Συμπεράσματα

A review of the state of the art of the catheter reconstruction on MRI based cervix BT has been presented. The MR compatible intracavitary and interstitial applicators have been
Παρουσιάστηκε μια ανασκόπηση της προόδου της ανακατασκευής του καθετήρα στη μαγνητική τομογραφία του τραχήλου της μήτρας. Οι συμβατοί με την μαγνητική τομογραφία ενδοκοιλιακοί και διάμεσοι εφαρμογείς έχουν
described together with considerations about the use of MRI regarding correct strategies for applicator reconstruction.
περιγράφονται μαζί με εκτιμήσεις σχετικά με τη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας όσον αφορά τις σωστές στρατηγικές για την ανακατασκευή του εφαρμογέα.
Current challenges in reconstruction procedures come from applicators having interstitial components (mainly in the case of plastic tubes) or titanium applicators. Different strategies have been found in the literature such as the use of TPS libraries including the interstitial component or supplementing the applicators with MR pellet markers to be used as anchor points. The use of other images modalities different from MR, such as CT or US, has been analyzed as well as increasingly used electromagnetic tracking technologies in interstitial BT.
Οι σημερινές προκλήσεις στις διαδικασίες αναδόμησης προέρχονται από τους εφαρμογείς που έχουν διάμεσες συνιστώσες (κυρίως στην περίπτωση των πλαστικών σωλήνων) ή τους εφαρμογείς τιτανίου. Στη βιβλιογραφία έχουν βρεθεί διάφορες στρατηγικές, όπως η χρήση βιβλιοθηκών TPS που περιλαμβάνουν το διάμεσο συστατικό ή η συμπλήρωση των εφαρμογέων με δείκτες σφαιριδίων MR που χρησιμοποιούνται ως σημεία αγκύρωσης. Έχει αναλυθεί η χρήση άλλων μεθόδων εικόνας διαφορετικών από την MR, όπως η CT ή οι US, καθώς και οι ολοένα και περισσότερο χρησιμοποιούμενες τεχνολογίες ηλεκτρομαγνητικής παρακολούθησης στη διάμεση ΒΤ.

Conflict of interest  Σύγκρουση συμφερόντων

None declared.  Δεν έχει δηλωθεί καμία.

Financial disclosure  Οικονομική αποκάλυψη

None declared.  Δεν έχει δηλωθεί καμία.

REFERENCES  ΑΝΑΦΟΡΕΣ

[1]. Logsdon MD, Eifel PJ. Figo IIIB squamous cell carcinoma of the cervix: an analysis of prognostic factors emphasizing the balance between external beam and intracavitary radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43:763-75.
[1]. Logsdon MD, Eifel PJ. Καρκίνωμα πλακώδους κυττάρου Figo IIIB του τραχήλου της μήτρας: ανάλυση των προγνωστικών παραγόντων με έμφαση στην ισορροπία μεταξύ εξωτερικής δέσμης και ενδοκοιλιακής ακτινοθεραπείας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43:763-75.
[2]. Han K, Milosevic M, Fyles A, Pintilie M, Viswanathan AN. Trends in the utilization of brachytherapy in cervical cancer in the United States. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;87:111-9.
[2]. Han K, Milosevic M, Fyles A, Pintilie M, Viswanathan AN. Τάσεις στη χρήση της βραχυθεραπείας στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στις Ηνωμένες Πολιτείες. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;87:111-9.
[3]. Nag S, Erickson B, Thomadsen B, Orton C, Demanes JD, Petereit D. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48(1):201-11.
[3]. Nag S, Erickson B, Thomadsen B, Orton C, Demanes JD, Petereit D. Οι συστάσεις της Αμερικανικής Εταιρείας Βραχυθεραπείας για την βραχυθεραπεία υψηλής δόσης για το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48(1):201-11.
[4]. Dimopoulos J, Pötter R, Kirisits C, et al. Impact of systematic MRI assisted treatment planning on local control in cervix cancer: Vienna experience in 145 patients treated by intracavitary ± ± +-\pm interstitial brachytherapy from 1998-2003. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(Suppl. 1):S219-20.
[4]. Dimopoulos J, Pötter R, Kirisits C, et al. Impact of systematic MRI assisted treatment planning on local control in cervix cancer: Εμπειρία από τη Βιέννη σε 145 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ενδοκοιλιακή ± ± +-\pm διάμεση βραχυθεραπεία από το 1998-2003. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(Suppl. 1):S219-20.
[5]. International Commission on Radiation Units and Measurements. ICRU report 89: prescribing, recording, and reporting brachytherapy for cancer of cervix. J ICRU 2016;13(89).
[5]. Διεθνής Επιτροπή Μονάδων και Μετρήσεων Ακτινοβολίας. ICRU report 89: συνταγογράφηση, καταγραφή και αναφορά της βραχυθεραπείας για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. J ICRU 2016;13(89).
[6]. Tanderup K, Nielsen SK, Nyvang GB, et al. From point A to the sculpted pear: MR image guidance significantly improves tumour dose and sparing of organs at risk in brachytherapy of cervical cancer. Radiother Oncol 2010;94:173-80.
[6]. Tanderup K, Nielsen SK, Nyvang GB, et al: Η καθοδήγηση με εικόνα MR βελτιώνει σημαντικά τη δόση του όγκου και τη διατήρηση των οργάνων σε κίνδυνο στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Radiother Oncol 2010;94:173-80.
[7]. Pötter R, Georg P, Dimopoulos JCA, et al. Clinical outcome of protocol based image (MRI) guided adaptive brachytherapy combined with 3D conformal radiotherapy with or without chemotherapy in patients with locally advanced cervical cancer. Radiother Oncol 2011;100(1):116-23.
[8]. Lindegaard JC, Fokdal LU, Nielsen SK, Juul-Christensen J, Tanderup K. MRI-guided adaptive radiotherapy in locally advanced cervical cancer from a Nordic perspective. Acta Oncol 2013;52:1510-9.
[8]. Lindegaard JC, Fokdal LU, Nielsen SK, Juul-Christensen J, Tanderup K. Προσαρμοστική ακτινοθεραπεία καθοδηγούμενη με μαγνητική τομογραφία σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας από μια σκανδιναβική προοπτική. Acta Oncol 2013;52:1510-9.
[9]. Rijkmans EC, Nout RA, Rutten IH, et al. Improved survival of patients with cervical cancer treated with image-guided brachytherapy compared with conventional brachytherapy. Gynecol Oncol 2014;135:231-8.
[9]. Rijkmans EC, Nout RA, Rutten IH, et al. Βελτιωμένη επιβίωση ασθενών με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που αντιμετωπίστηκαν με βραχυθεραπεία καθοδηγούμενη με εικόνα σε σύγκριση με τη συμβατική βραχυθεραπεία. Gynecol Oncol 2014;135:231-8.
[10]. Tanderup K, Viswanathan AN, Kirisits C, Frank SJ. Magnetic resonance image guided brachytherapy. Semin Radiat Oncol 2014;24(July (3)):181-91.
[10]. Tanderup K, Viswanathan AN, Kirisits C, Frank SJ. Βραχυθεραπεία καθοδηγούμενη με εικόνα μαγνητικού συντονισμού. Semin Radiat Oncol 2014;24(July (3)):181-91.
[11]. Sturdza A, Pötter R, Fokdal LU, et al. Image guided brachytherapy in locally advanced cervical cancer: improved pelvic control and survival in retroembrace, a multicenter cohort study. Radiother Oncol 2016;120:428-33.
[12]. Fokdal L, Sturdza A, Mazeron R, et al. Image guided adaptive brachytherapy with combined intracavitary and interstitial technique improves the therapeutic ratio in locally advanced cervical cancer: an analysis from the retroEMBRACE study. Radiother Oncol 2016;120:434-40.
[13]. Kemmerer E, Hernandez E, Ferriss JS, et al. Use of image-guided stereotactic body radiation therapy in lieu of intracavitary brachytherapy for the treatment of inoperable endometrial neoplasia. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85(1):129-35.
[14]. Sharma DN, Gandhi AK, Sharma S, Rath GK, Jagadesan P, Julka PK. Interstitial brachytherapy vs. intensity-modulated radiation therapy for patients with cervical carcinoma not suitable for intracavitary radiation therapy. Brachytherapy 2013;12(4):311-6.
[14]. Sharma DN, Gandhi AK, Sharma S, Rath GK, Jagadesan P, Julka PK. Διάμεση βραχυθεραπεία vs. ακτινοθεραπεία διαμορφωμένης έντασης για ασθενείς με καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας που δεν είναι κατάλληλοι για ενδοκοιλιακή ακτινοθεραπεία. Brachytherapy 2013;12(4):311-6.
[15]. Jones R, Chen Q Best R, Libby B, Crandley EF, Showalter TN. Dosimetric feasibility of stereotactic body radiation therapy as an alternative to brachytherapy for definitive treatment of medically inoperable early stage endometrial cancer. Radiat Oncol 2014;9:164.
[15]. Jones R, Chen Q Best R, Libby B, Crandley EF, Showalter TN. Δοσιμετρική σκοπιμότητα της στερεοτακτικής ακτινοθεραπείας σώματος ως εναλλακτική λύση στη βραχυθεραπεία για την οριστική θεραπεία του ιατρικά ανεγχείρητου καρκίνου του ενδομητρίου σε πρώιμο στάδιο. Radiat Oncol 2014;9:164.
[16]. Tanderup K, Eifel P, Yashar C, Potter R, Grigsby P. Curative radiation therapy for locally advanced cervical cancer: brachytherapy is NOT optional. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;88(3):537-9.
[16]. Tanderup K, Eifel P, Yashar C, Potter R, Grigsby P. Θεραπευτική ακτινοθεραπεία για τον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: η βραχυθεραπεία ΔΕΝ είναι προαιρετική. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;88(3):537-9.
[17]. Haie-Meder C, Pötter R, van Limbergen E. Recommendations from the gynecological (GYN) GEC ESTRO working group: concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV. Radiother Oncol 2005;74:235-45.
[18]. Potter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, et al. Recommendations from gynecological (GYN) GEC-ESTRO working group (II): concepts and terms in 3D image- based treatment planning in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume parameters and aspects of 3D image-based anatomy, radiation physics, radiobiology. Radiother Oncol 2006;78(1):67-77.
[19]. Viswanathan AN, Thomadsen B. American Brachytherapy Society consensus guidelines for locally advanced carcinoma of the cervix. Part I: general principles. Brachytherapy 2012;11(1):33-46.
[19]. Viswanathan AN, Thomadsen B. Οδηγίες συναίνεσης της Αμερικανικής Εταιρείας Βραχυθεραπείας για το τοπικά προχωρημένο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. Μέρος Ι: γενικές αρχές. Brachytherapy 2012;11(1):33-46.
[20]. Kirisits C, Lang S, Dimopoulos J, Berger D, Georg D, Pötter R. The Vienna applicator for combined intracavitary and interstitial brachytherapy of cervical cancer: Design, application, treatment planning, and dosimetric results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65(2):624-30.
[20]. Kirisits C, Lang S, Dimopoulos J, Berger D, Georg D, Pötter R. Ο εφαρμογέας της Βιέννης για τη συνδυασμένη ενδοκαυτηριακή και διάμεση βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: Σχεδιασμός, εφαρμογή, σχεδιασμός θεραπείας και δοσιμετρικά αποτελέσματα. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65(2):624-30.
[21]. Nomden CN, de Leeuw AA, Moerland MA, Roesink JM, Tersteeg RJ, Jürgenliemk-Schulz IM. Clinical use of the Utrecht applicator for combined intracavitary/interstitial brachytherapy treatment in locally advanced cervical cancer. Int J Radiat Oncol 2012;82(4):1424-30.
[21]. Nomden CN, de Leeuw AA, Moerland MA, Roesink JM, Tersteeg RJ, Jürgenliemk-Schulz IM. Κλινική χρήση του εφαρμογέα Utrecht για συνδυασμένη ενδοκαθετηριακή/διαμεσογειακή βραχυθεραπεία σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol 2012;82(4):1424-30.
[22]. Erickson B, Gillin MT. Interstitial implantation of gynecological malignancies. J Surg Oncol 1997;66:285-95.
[22]. Erickson B, Gillin MT. Διάμεση εμφύτευση γυναικολογικών κακοηθειών. J Surg Oncol 1997;66:285-95.
[23]. Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron JJ, Meertens H, van Limbergen E. Interstitial brachytherapy and gynecological cancer. In: The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Brussels: ESTRO Publisher; 2002.
[23]. Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron JJ, Meertens H, van Limbergen E. Interstitial brachytherapy and gynecological cancer. In: GEC ESTRO handbook of brachytherapy: The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Βρυξέλλες: ESTRO Publisher, 2002.
[24]. Beriwal S, Demanes DJ, Erickson B, et al. American Brachytherapy Society consensus guidelines for interstitial brachytherapy for vaginal cancer. Brachytherapy 2012;11(1):68-75.
[25]. Martinez A, Cox RS, Edmundson GK. A multiple-site perineal applicator (MUPIT) for treatment of prostatic, anorectal, and gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984;10(February (2)):297-305.
[25]. Martinez A, Cox RS, Edmundson GK. Εφαρμογέας πολλαπλών θέσεων στο περίνεο (MUPIT) για τη θεραπεία προστατικών, ανορεκτικών και γυναικολογικών κακοηθειών. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984;10(February (2)):297-305.
[26]. Villalba SR, Sancho JR, Palacin AO, Calatayud JP, Ortega MS. A new template for MRI-based intracavitary/interstitial gynecologic brachytherapy: design and clinical implementation. J Contemp Brachyther 2015;7(4):265-72.
[26]. Villalba SR, Sancho JR, Palacin AO, Calatayud JP, Ortega MS. Ένα νέο πρότυπο για την ενδοκοιλιακή/διάμεση γυναικολογική βραχυθεραπεία με μαγνητική τομογραφία: σχεδιασμός και κλινική εφαρμογή. J Contemp Brachyther 2015;7(4):265-72.
[27]. Rovirosa A, Samper P, Villafranca E, editors. Braquiterapia 3D guiada por la imagen. Grupo de Braquiterapia de SEOR. EdikaMed S.L; 2017. http://www.seor.es/braquiterapia-3d-guiada-por-la-imagen/.
[27]. Rovirosa A, Samper P, Villafranca E, editors. Τρισδιάστατη βραχυθεραπεία καθοδηγούμενη με εικόνα. Ομάδα βραχυθεραπείας SEOR. EdikaMed S.L., 2017. http://www.seor.es/braquiterapia-3d-guiada-por-la-imagen/.
[28]. Hannoun-Levi JM, Chand-Fouche ME, Gautier M, Dejean C, Marcy M, Fouche Y. Interstitial preoperative high-dose-rate brachytherapy for early stage cervical cancer: dose-volume histogram parameters, pathologic response and early clinical outcome. Brachytherapy 2013;12:148-55.
[28]. Hannoun-Levi JM, Chand-Fouche ME, Gautier M, Dejean C, Marcy M, Fouche Y. Διεγχειρητική προεγχειρητική βραχυθεραπεία υψηλού ρυθμού δόσης για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε πρώιμο στάδιο: παράμετροι ιστογράμματος δόσης-όγκου, παθολογική ανταπόκριση και πρώιμη κλινική έκβαση. Brachytherapy 2013;12:148-55.
[29]. Fokdal L, Tanderup K, Hokland SB, et al. Clinical feasibility of combined intracavitary/interstitial brachytherapy in locally advanced cervical cancer employing MRI with a tandem/ring applicator in situ and virtual preplanning of the interstitial component. Radiother Oncol 2013;107(1):63-8.
[30]. Lindegaard JC, Madsen ML, Traberg A, et al. Individualised 3D printed vaginal template for MRI guided brachytherapy in locally advanced cervical cancer. Radiother Oncol 2016;118(1):173-5.
[30]. Lindegaard JC, Madsen ML, Traberg A, et al. Εξατομικευμένο τρισδιάστατα εκτυπωμένο κολπικό πρότυπο για βραχυθεραπεία καθοδηγούμενη με μαγνητική τομογραφία σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Radiother Oncol 2016;118(1):173-5.
[31]. 30th GEC-ESTRO Brachytherapy Course. Budapest 2017 Interstitial Brachytherapy Techniques. Gynecological tumors.
[31]. 30ο μάθημα βραχυθεραπείας GEC-ESTRO. Βουδαπέστη 2017 Τεχνικές διάμεσης βραχυθεραπείας. Γυναικολογικοί όγκοι.
[32]. Frank SJ, Jhingran A, Levenback C, Eifel PJ. Definitive radiation therapy for squamous cell carcinoma of the vagina. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62(May (1)):138-47.
[32]. Frank SJ, Jhingran A, Levenback C, Eifel PJ. Οριστική ακτινοθεραπεία για το πλακώδες καρκίνωμα του κόλπου. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62(May (1)):138-47.
[33]. Jürgenliemk-Schulz IM, Tersteeg RJ, Roesink JM, et al. MRI-guided treatment-planning optimization in intracavitary or combined intracavitary/interstitial PDR brachytherapy using tandem ovoid applicators in locally advanced cervical cancer. Radiother Oncol 2009;93(November (2)):322-30.
[34]. Richart J, Otal A, Rodríguez S, Nicolás A, DePiaggio M, Santos M. A practical MRI-based reconstruction method for a new endocavitary and interstitial gynecological template. J Contemp Brachyther 2015;7(October (5)):407-14.
[34]. Richart J, Otal A, Rodríguez S, Nicolás A, DePiaggio M, Santos M. Μια πρακτική μέθοδος ανακατασκευής με βάση τη μαγνητική τομογραφία για ένα νέο ενδοκοιλιακό και διαχωριστικό γυναικολογικό πρότυπο. J Contemp Brachyther 2015;7(October (5)):407-14.
[35]. Hellebust TP, Kirisits C, Berger D, et al. Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO working group: considerations and pitfalls in commissioning and applicator reconstruction in 3D image-based treatment planning of cervix cancer brachytherapy. Radiother Oncol 2010;96(2):153-60.
[36]. Dimopoulos JC, Petrow P, Tanderup K, et al. Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO working group (IV): basic principles and parameters for MR imaging within the frame of image based adaptive cervix cancer brachytherapy. Radiother Oncol 2012;103(1):113-22.
[37]. Kim Y, Muruganandham M, Modrick JM, Bayouth JE. Evaluation of artifacts and distortions of titanium applicators on 3.0-tesla MRI: feasibility of titanium applicators in MRI-guided brachytherapy for gynecological cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80(3):947-55.
[37]. Kim Y, Muruganandham M, Modrick JM, Bayouth JE. Αξιολόγηση των τεχνουργημάτων και των παραμορφώσεων των εφαρμογέων τιτανίου στη μαγνητική τομογραφία 3,0 tesla: σκοπιμότητα των εφαρμογέων τιτανίου στην καθοδηγούμενη με μαγνητική τομογραφία βραχυθεραπεία για τον γυναικολογικό καρκίνο. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80(3):947-55.
[38]. Nixon E, Kim Y, Kearney WR, et al. HDR brachytherapy tandem and ovoid titanium applicator safety assessment in 3 T MRI. Brachytherapy 2008;7:135.
[38]. Nixon E, Kim Y, Kearney WR, κ.ά. Αξιολόγηση της ασφάλειας της HDR βραχυθεραπείας με εφαρμογή τιτανίου tandem και ovoid σε μαγνητική τομογραφία 3 Τ. Brachytherapy 2008;7:135.
[39]. ASTM_International. Designation F2182-02a Standard test method for measurement of radio frequency induced heating near passive implants during magnetic resonance imaging; 2002.
[39]. ASTM_International. Ονομασία F2182-02a Standard test method for measurement of radio frequency induced heating near passive implants during magnetic resonance imaging- 2002.
[40]. ASTM_International. Designation F2052-06 Standard Test Method for Measurement of Magnetically Induced Displacement Force on Medical Devices in the Magnetic Resonance Environment; 2006.
[40]. ASTM_International. Ονομασία F2052-06 Standard Test Method for Measurement of Magnetically Induced Displacement Force on Medical Devices in the Magnetic Resonance Environment- 2006.
[41]. ASTM_International. Designation F2213-06 Standard Test Method for Measurement of Magnetically Induced Torque on Medical Devices in the Magnetic Resonance Environment; 2006.
[41]. ASTM_International. Ονομασία F2213-06 Standard Test Method for Measurement of Magnetically Induced Torque on Medical Devices in the Magnetic Resonance Environment- 2006.
[42]. Kapur T, Egger J, Damato A, Schmidt EJ, Viswanathan AN. 3 T MR-guided brachytherapy for gynecologic malignancies. Magn Reson Imaging 2012;30(November (9)):1279-90.
[42]. Kapur T, Egger J, Damato A, Schmidt EJ, Viswanathan AN. Βραχυθεραπεία με μαγνητική τομογραφία 3 Τ για γυναικολογικές κακοήθειες. Magn Reson Imaging 2012;30(November (9)):1279-90.
[43]. Dempsey C, Arm J, Best L, Govindarajulu G, Capp A, O’Brien P. Optimal single 3 T MR imaging sequence for HDR brachytherapy of cervical cancer. J Contemp Brachyther 2014;6(1):3-9.
[43]. Dempsey C, Arm J, Best L, Govindarajulu G, Capp A, O'Brien P. Optimal single 3 T MR imaging sequence for HDR brachytherapy of cervical cancer. J Contemp Brachyther 2014;6(1):3-9.
[44]. Perez-Calatayud J, Kuipers F, Ballester F, et al. Exclusive MRI-based tandem and colpostats reconstruction in gynecological brachytherapy treatment planning. Radiother Oncol 2009;91(2):181-6.
[44]. Perez-Calatayud J, Kuipers F, Ballester F, et al. Αποκλειστική ανακατασκευή με βάση τη μαγνητική τομογραφία και τα κολποστοιχεία στο σχεδιασμό θεραπείας με γυναικολογική βραχυθεραπεία. Radiother Oncol 2009;91(2):181-6.
[45]. Petric P, Hudej R, Rogelj P, et al. Comparison of 3D MRI with high sampling efficiency and 2D multiplanar MRI for contouring in cervix cancer brachytherapy. Radiol Oncol 2012;46(3):242-51.
[45]. Petric P, Hudej R, Rogelj P, et al. Σύγκριση τρισδιάστατης μαγνητικής τομογραφίας με υψηλή δειγματοληπτική απόδοση και δισδιάστατης πολυεπίπεδης μαγνητικής τομογραφίας για τη διαμόρφωση του περιγράμματος στη βραχυθεραπεία καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Radiol Oncol 2012;46(3):242-51.
[46]. Haack S, Nielsen SK, Lindegaard JC, Gelineck J, Tanderup K. Applicator reconstruction in MRI 3D image-based dose planning of brachytherapy for cervical cancer. Radiother Oncol 2009;91(2):187-93.
[46]. Haack S, Nielsen SK, Lindegaard JC, Gelineck J, Tanderup K. Ανακατασκευή του εφαρμοστή στο σχεδιασμό δόσης με βάση την τρισδιάστατη εικόνα MRI της βραχυθεραπείας για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Radiother Oncol 2009;91(2):187-93.
[47]. Petit S, Wielopolski P, Rijnsdorp R, Mens JW, Kolkman-Deurloo IK. MR guided applicator reconstruction for brachytherapy of cervical cancer using the novel titanium Rotterdam applicator. Radiother Oncol 2013;107(1):88-92.
[47]. Petit S, Wielopolski P, Rijnsdorp R, Mens JW, Kolkman-Deurloo IK. MR καθοδηγούμενη ανακατασκευή εφαρμογέα για βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με χρήση του νέου εφαρμογέα τιτανίου Rotterdam. Radiother Oncol 2013;107(1):88-92.
[48]. Wills R, Lowe G, Inchley D, Anderson C, Beenstock V, Hoskin P. Applicator reconstruction for HDR cervix treatment planning using images from 0.35 T open MR scanner. Radiother Oncol 2010;94(3):346-52.
[48]. Wills R, Lowe G, Inchley D, Anderson C, Beenstock V, Hoskin P. Ανακατασκευή εφαρμογέα για το σχεδιασμό της θεραπείας του τραχήλου της μήτρας με HDR χρησιμοποιώντας εικόνες από ανοικτό μαγνητικό τομογράφο 0,35 T. Radiother Oncol 2010;94(3):346-52.
[49]. Wang D, Doddrell DM. Geometric distortion in structural magnetic resonance imaging. Curr Med Imaging Rev 2005;1(1):49-60.
[49]. Wang D, Doddrell DM. Γεωμετρική παραμόρφωση στη δομική απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού. Curr Med Imaging Rev 2005;1(1):49-60.
[50]. Fransson A, Andreo P, Pötter R. Aspects of MR image distortions in radiotherapy treatment planning. Strahlenther Onkol 2001;177(February (2)):59-73.
[50]. Fransson A, Andreo P, Pötter R. Όψεις των παραμορφώσεων της MR εικόνας στον σχεδιασμό ακτινοθεραπευτικής θεραπείας. Strahlenther Onkol 2001;177(Φεβρουάριος (2)):59-73.
[51]. van Heerden LE, Gurney-Champion OJ, van Kesteren Z, et al. Quantification of image distortions on the Utrecht interstitial CT/MR brachytherapy applicator at 3 T MRI. Brachytherapy 2016;15(January-February (1)):118-26.
[51]. van Heerden LE, Gurney-Champion OJ, van Kesteren Z, et al. Ποσοτικοποίηση των στρεβλώσεων της εικόνας στον εφαρμογέα διατοιχωματικής CT/MR βραχυθεραπείας Utrecht σε μαγνητική τομογραφία 3 Τ. Brachytherapy 2016;15(January-February (1)):118-26.
[52]. Torfeh T, Hammoud R, Vasic A, et al. Impact of MR geometric distortion on brachytherapy in cervical cancer. Phys Med 2016;32(Suppl. 3):S229.
[53]. Torfeh T, Hammoud R, Perkins G, et al. Characterization of 3D geometric distortion of magnetic resonance imaging scanners commissioned for radiation therapy planning. Magn Reson Imaging 2016;34(5):645-53.
[54]. Weygand J, Fuller CD, Ibbott GS, et al. Spatial precision in magnetic resonance imaging-guided radiation therapy: the role of geometric distortion. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;95(4):1304-16.
[55]. Aubry JF, Cheung J, Morin O, Beaulieu L, Hsu IC, Pouliot J. Investigation of geometric distortions on magnetic resonance and cone beam computed tomography images used for planning and verification of high-dose rate brachytherapy cervical cancer treatment. Brachytherapy 2010;9(3):266-73.
[55]. Aubry JF, Cheung J, Morin O, Beaulieu L, Hsu IC, Pouliot J. Διερεύνηση των γεωμετρικών παραμορφώσεων σε εικόνες μαγνητικού συντονισμού και υπολογιστικής τομογραφίας κωνικής δέσμης που χρησιμοποιούνται για το σχεδιασμό και την επαλήθευση της θεραπείας του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με βραχυθεραπεία υψηλής δόσης. Brachytherapy 2010;9(3):266-73.
[56]. Domingo C, Richart J, Otal A, Perez-Calatayud J. A simple method to evaluate MRI distortion in Cervical Brachytherapy. Santander: Congreso SEOR; 2017.
[56]. Domingo C, Richart J, Otal A, Perez-Calatayud J. Μια απλή μέθοδος για την αξιολόγηση της παραμόρφωσης της μαγνητικής τομογραφίας στην τραχηλική βραχυθεραπεία. Santander: Congreso SEOR; 2017.
[57]. Tanderup K, Hellebust TP, Lang S, et al. Consequences of random and systematic reconstruction uncertainties in 3D image based brachytherapy in cervical cancer. Radiother Oncol 2008;89(2):156-63.
[58]. Chajon E, Dumas I, Touleimat M, et al. Inverse planning approach for 3D MRI based pulse-dose rate intracavitary
brachytherapy in cervix cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:955-61.
βραχυθεραπεία στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:955-61.
[59]. Schindel J, Muruganandham M, Pigge FC, Anderson J, Kim Y. Magnetic resonance imaging (MRI) markers for MRI-guided high-dose-rate brachytherapy: novel marker-flange for cervical cancer and marker catheters for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;86(June (2)):387-93.
[59]. Schindel J, Muruganandham M, Pigge FC, Anderson J, Kim Y. Δείκτες απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού (MRI) για καθοδηγούμενη με MRI βραχυθεραπεία υψηλής δόσης: νέα φλάντζα-δείκτης για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και καθετήρες-δείκτες για τον καρκίνο του προστάτη. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;86(June (2)):387-93.
[60]. Perez-Calatayud J, Carmona V, Lliso F, Pujades MC, Camacho C, Ballester F. Utrecht applicator reconstruction in MRI-based cervix gynecological brachytherapy. ESTRO 2011.
[61]. Otal A, Richart J, Rodriguez S, Santos M, Perez-Calatayud J. A method to incorporate interstitial components into the TPS gynecologic rigid applicator library. J Contemp Brachyther 2017;9(1):59-65.
[61]. Otal A, Richart J, Rodriguez S, Santos M, Perez-Calatayud J. Μέθοδος για την ενσωμάτωση ενδιάμεσων συστατικών στη βιβλιοθήκη άκαμπτων γυναικολογικών εφαρμογέων TPS. J Contemp Brachyther 2017;9(1):59-65.
[62]. Awunor O, Dixon B, Walker C. Direct reconstruction and associated uncertainties of 192 Ir 192 Ir ^(192)Ir{ }^{192} \mathrm{Ir} source dwell positions in ring applicators using gafchromic film in the treatment planning of HDR brachytherapy cervix patients. Phys Med Biol 2013;58:3207-25.
[62]. Awunor O, Dixon B, Walker C. Άμεση ανακατασκευή και συναφείς αβεβαιότητες των θέσεων παραμονής της πηγής 192 Ir 192 Ir ^(192)Ir{ }^{192} \mathrm{Ir} σε δακτυλιοφόρους εφαρμογείς με χρήση γαφροχρωματικού φιλμ στο σχεδιασμό θεραπείας ασθενών με HDR βραχυθεραπεία τραχήλου μήτρας. Phys Med Biol 2013;58:3207-25.
[63]. Awunor O, Berger D, Kirisits C. A multicenter study to quantify systematic variations and associated uncertainties in source positioning with commonly used HDR afterloaders and ring applicators for the treatment of cervical carcinomas. Med Phys 2015;8:4472-83.
[63]. Awunor O, Berger D, Kirisits C. Μια πολυκεντρική μελέτη για την ποσοτικοποίηση των συστηματικών παραλλαγών και των σχετικών αβεβαιοτήτων στην τοποθέτηση της πηγής με τους ευρέως χρησιμοποιούμενους μεταφορτωτές HDR και τους εφαρμογείς δακτυλίου για τη θεραπεία των καρκινωμάτων του τραχήλου της μήτρας. Med Phys 2015;8:4472-83.
[64]. Schindel J, Zhang W, Bhatia S, Sun W, Kim Y. Dosimetric impacts of applicator displacements and applicator reconstruction-uncertainties on 3D image-guided brachytherapy for cervical cancer. J Contemp Brachyther 2013;5(4):250-7.
[64]. Schindel J, Zhang W, Bhatia S, Sun W, Kim Y. Δοσιμετρικές επιπτώσεις των μετατοπίσεων του εφαρμοστή και των αβεβαιοτήτων ανακατασκευής του εφαρμοστή στην τρισδιάστατη καθοδηγούμενη με εικόνα βραχυθεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. J Contemp Brachyther 2013;5(4):250-7.
[65]. Otal A, Richart J, Rodriguez S, et al. Nuevo método de reconstrucción de aplicadores en braquiterapia, en CT y MR, utilizando accesorios mediante una impresora 3D. VII Latin American Congress on Medical Physics. XIII Argentine Congress on Medical Physics 2016.
[65]. Otal A, Richart J, Rodriguez S, et al. New method for reconstruction of CT and MR brachytherapy applicators using 3D printer accessories. VII Λατινοαμερικανικό συνέδριο ιατρικής φυσικής. XIII Αργεντίνικο Συνέδριο Ιατρικής Φυσικής 2016.
[66]. Kirisits C, Rivard MJ, Baltas D, et al. Review of clinical brachytherapy uncertainties: analysis guidelines of GEC-ESTRO and the AAPM. Radiother Oncol 2014;110(January (1)):199-212.
[67]. Oonsiri P, Alisanant P, Mephiew W, Suriyapee S, Amornwichet N. Effect of applicator reconstruction shifting on dosimetric dose-volume histogram parameters during magnetic resonance imaging in brachytherapy for cervical cancer patients. Indian J Oncol Radiat Biol 2017;3(1):1-6.
[67]. Oonsiri P, Alisanant P, Mephiew W, Suriyapee S, Amornwichet N. Επίδραση της μετατόπισης της ανακατασκευής του εφαρμοστή στις δοσιμετρικές παραμέτρους του ιστογράμματος δόσης-όγκου κατά τη διάρκεια της απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού στη βραχυθεραπεία για ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Indian J Oncol Radiat Biol 2017;3(1):1-6.
[68]. Kim Y, Modrick J, Pennington E, Kim Y. Commissioning of a 3D image-based treatment planning system for high-dose-rate brachytherapy of cervical cancer. J Appl Clin Med Phys 2016;17(2):405-26.
[68]. Kim Y, Modrick J, Pennington E, Kim Y. Θέση σε λειτουργία ενός τρισδιάστατου συστήματος σχεδιασμού θεραπείας με βάση την εικόνα για βραχυθεραπεία υψηλού ρυθμού δόσης στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. J Appl Clin Med Phys 2016;17(2):405-26.
[69]. Zhou J, Zamdborg L, Sebastian E. Review of advanced catheter technologies in radiation oncology brachytherapy procedures. Cancer Manage Res 2015;7:199-211.
[69]. Zhou J, Zamdborg L, Sebastian E. Ανασκόπηση των προηγμένων τεχνολογιών καθετήρων στις διαδικασίες βραχυθεραπείας στην ακτινοθεραπευτική ογκολογία. Cancer Manage Res 2015;7:199-211.
[70]. Hu Y, Esthappan J, Mutic S, et al. Improve definition of titanium tandems in MR-guided high dose rate brachytherapy for cervical cancer using proton density weighted MRI. Radiat Oncol 2013;8:16.
[70]. Hu Y, Esthappan J, Mutic S, et al. Βελτίωση του ορισμού των tandems τιτανίου στην καθοδηγούμενη με μαγνητική τομογραφία βραχυθεραπεία υψηλού ρυθμού δόσης για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με χρήση μαγνητικής τομογραφίας σταθμισμένης με πυκνότητα πρωτονίων. Radiat Oncol 2013;8:16.
[71]. Oinam A, Tomar P, Patel F, Singh L, Rai B, Bahl A. CT and MR image fusion of tandem and ring applicator using rigid registration in intracavitary brachytherapy planning. J Appl Clin Med Phys 2014;15:191-204.
[71]. Oinam A, Tomar P, Patel F, Singh L, Rai B, Bahl A. Σύντηξη εικόνων CT και MR του εφαρμοστή tandem και του δακτυλίου με χρήση άκαμπτης καταγραφής στον σχεδιασμό ενδοκαυτηριακής βραχυθεραπείας. J Appl Clin Med Phys 2014;15:191-204.
[72]. Nesvacil N, Pötter R, Sturdza A, Hegazy N, Federico M, Kirisits C. Adaptative image guided brachytherapy for cervical cancer: a combined MRI-/CT-planning technique with MRI only at first fraction. Radiother Oncol 2013;107(1):75-81.
[72]. Nesvacil N, Pötter R, Sturdza A, Hegazy N, Federico M, Kirisits C. Προσαρμοστική καθοδηγούμενη από την εικόνα βραχυθεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: μια συνδυασμένη τεχνική σχεδιασμού MRI-/CT με MRI μόνο στο πρώτο κλάσμα. Radiother Oncol 2013;107(1):75-81.
[73]. Choong ES, Bownes P, Musunuru HB, et al. Hybrid (CT/MRI based) vs. MRI only based image-guided brachytherapy in cervical cancer: Dosimetry comparisons and clinical outcome. Brachytherapy 2016;15(1):40-8.
[73]. Choong ES, Bownes P, Musunuru HB, et al. Υβριδική (με βάση την αξονική/μαγνητική τομογραφία) έναντι καθοδηγούμενης με εικόνα βραχυθεραπείας μόνο με βάση τη μαγνητική τομογραφία στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: Συγκρίσεις δοσιμετρίας και κλινικά αποτελέσματα. Brachytherapy 2016;15(1):40-8.
[74]. Koulis TA, Doll CM, Brown D, et al. Implementation and validation of a combined MRI-CT-based cervical cancer brachytherapy program using existing infrastructure. Brachytherapy 2016;15(3):319-26.
[74]. Koulis TA, Doll CM, Brown D, et al. Εφαρμογή και επικύρωση ενός συνδυασμένου προγράμματος βραχυθεραπείας καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με βάση τη μαγνητική τομογραφία και την αξονική τομογραφία με χρήση υφιστάμενης υποδομής. Brachytherapy 2016;15(3):319-26.
[75]. Berivwal S, Kim H, Coon D, et al. Single magnetic resonance imaging vs magnetic resonance imaging/computed tomography planning in cervical cancer brachytherapy. Clin Oncol 2009;21:483-7.
[76]. Beriwal S, Kannan N, Kim H, et al. Three-dimensional high dose rate intracavitary image-guided brachytherapy for the treatment of cervical cancer using a hybrid magnetic resonance imaging/computed tomography approach: feasibility and early results. Clin Oncol 2011;23:685-90.
[76]. Beriwal S, Kannan N, Kim H, et al. Τρισδιάστατη ενδοκαυτηριακή καθοδηγούμενη με εικόνα βραχυθεραπεία υψηλού ρυθμού δόσης για τη θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με χρήση υβριδικής προσέγγισης απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού/ υπολογιστικής τομογραφίας: σκοπιμότητα και πρώιμα αποτελέσματα. Clin Oncol 2011;23:685-90.
[77]. Vargo JA, Beriwal S. Image-based brachytherapy for cervical cancer. World J Clin Oncol 2014;5(December (5)):921-30.
[77]. Vargo JA, Beriwal S. Βραχυθεραπεία με βάση την εικόνα για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. World J Clin Oncol 2014;5(December (5)):921-30.
[78]. Kamran SC, Manuel MM, Cho LP, et al. Comparison of outcomes for MR-guided versus CT-guided high-dose-rate interstitial brachytherapy in women with locally advanced carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 2017;145(2):284-90.
[78]. Kamran SC, Manuel MM, Cho LP, et al. Σύγκριση των αποτελεσμάτων για την καθοδηγούμενη με μαγνητική τομογραφία έναντι της καθοδηγούμενης με αξονική τομογραφία υψηλής δόσης διάμεσης βραχυθεραπείας σε γυναίκες με τοπικά προχωρημένο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. Gynecol Oncol 2017;145(2):284-90.
[79]. Wang F, Tang Q, Lv G, et al. Comparison of computed tomography and magnetic resonance imaging in cervical cancer brachytherapy: A systematic review. Brachytherapy 2017;16(2):353-65.
[79]. Wang F, Tang Q, Lv G, et al. Comparison of computed tomography and magnetic resonance imaging in cervical cancer brachytherapy: Μια συστηματική ανασκόπηση. Brachytherapy 2017;16(2):353-65.
[80]. van Dyk S, Narayan K, Fisher R, Bernshaw D. Conformal brachytherapy planning for cervical cancer using transabdominal ultrasound. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75(1):64-70.
[80]. van Dyk S, Narayan K, Fisher R, Bernshaw D. Σχεδιασμός διαμορφωτικής βραχυθεραπείας για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με χρήση διακοιλιακών υπερήχων. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75(1):64-70.
[81]. Narayan K, van Dyk S, Bernshaw D, Pearly Khaw LM, Kondalsamy-Chennakesavan S. Ultrasound guided conformal brachytherapy of cervix cancer: survival, patterns of failure, and late complications. J Gynecol Oncol 2014;25(3):206-13.
[82]. Rao PB, Ghosh S. Routine use of ultrasound guided tandem placement in intracavitary brachytherapy for the treatment of cervical cancer - a South Indian institutional experience. J Contemp Brachyther 2015;7:352-6.
[82]. Rao PB, Ghosh S. Χρήση ρουτίνας της καθοδηγούμενης με υπερήχους τοποθέτησης tandem στην ενδοκαυτηριακή βραχυθεραπεία για τη θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας - εμπειρία ενός ιδρύματος της Νότιας Ινδίας. J Contemp Brachyther 2015;7:352-6.
[83]. Dyk S, Schneider M, Kondalsamy-Chennakesavan S, Bernshaw D, Narayan K. Ultrasound use in gynecologic brachytherapy: time to focus the beam. Brachytherapy 2015;14(3):390-400.
[84]. Stock RG, Chan K, Terk M, Dewyngaert JK, Stone NN, Dotting P. A new technique for performing Syed-Neblett template interstitial implants for gynecologic malignancies using transrectal-ultrasound guidance. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:819-25.
[85]. Sharma DN, Rath GK, Thulkar S, Kumar S, Subramani V, Julka PK. Use of transrectal ultrasound for high dose rate interstitial brachytherapy for patients of carcinoma of uterine cervix. J Gynecol Oncol 2010;21(1):12-7.
[85]. Sharma DN, Rath GK, Thulkar S, Kumar S, Subramani V, Julka PK. Χρήση του διαορθικού υπερήχου για διαδερμική βραχυθεραπεία υψηλού ρυθμού δόσης σε ασθενείς με καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. J Gynecol Oncol 2010;21(1):12-7.
[86]. Mahantshetty U, Khanna N, Swamidas J, et al. Trans-abdominal ultrasound (US) and magnetic resonance imaging (MRI) correlation for conformal intracavitary brachytherapy in carcinoma of the uterine cervix. Radiother Oncol 2012;102(1):130-4.
[87]. van Dyk S, Sci DA, Kondalsamy-Chennakesavan S, Schneider M, Bernshaw D, Narayan K. Comparison of measurements of the uterus and cervix obtained by magnetic resonance and transabdominal ultrasound imaging to identify the brachytherapy target in patients with cervix cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;88(4):860-5.
[87]. van Dyk S, Sci DA, Kondalsamy-Chennakesavan S, Schneider M, Bernshaw D, Narayan K. Σύγκριση των μετρήσεων της μήτρας και του τραχήλου της μήτρας που λαμβάνονται με απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού και διακοιλιακού υπερήχου για τον προσδιορισμό του στόχου βραχυθεραπείας σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;88(4):860-5.
[88]. Dyk S, Kondalsamy-Chennakesavan S, Schneider M, Bernshaw D, Narayan K. Assessing changes to the brachytherapy target for cervical cancer using a single MRI and serial ultrasound. Brachytherapy 2015;14(6):889-97.
[88]. Dyk S, Kondalsamy-Chennakesavan S, Schneider M, Bernshaw D, Narayan K. Αξιολόγηση των αλλαγών στο στόχο της βραχυθεραπείας για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με τη χρήση μίας μαγνητικής τομογραφίας και σειριακού υπερηχογραφήματος. Brachytherapy 2015;14(6):889-97.
[89]. Nesvacil N, Schmid M, Pötter R, Kronreif G, Kirisits C. Combining transrectal ultrasound and CT image-guided
[89]. Nesvacil N, Schmid M, Pötter R, Kronreif G, Kirisits C. Συνδυασμός υπερηχογραφήματος και καθοδηγούμενης με εικόνα CT
adaptive brachytherapy of cervical cancer: proof of concept. Brachytherapy 2016;15:839-44.
προσαρμοστική βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: απόδειξη της έννοιας. Brachytherapy 2016;15:839-44.
[90]. Tamaki T, Miyaura K, Murakami T, et al. The use of trans-applicator intracavitary ultrasonography in brachytherapy for cervical cancer: phantom study of a novel approach to 3D-image brachytherapy. J Contemp Brachyther 2017;9(2):151-7.
[91]. Dyk S, Narayan K, Bernshaw D, et al. Clinical outcomes from an innovative protocol using serial ultrasound imaging and a single MR image to guide brachytherapy for locally advanced cervix cancer. Brachytherapy 2016;15(6):817-24.
[92]. Schmid MP, Nesvacil N, Pötter R, Kronreif G, Kirisits C. Transrectal ultrasound for image-guided adaptive brachytherapy in cervix cancer - an alternative to MRI for target definition? Radiother Oncol 2016;120(3):467-72.
[93]. St-Amant P, Foster W, Froment MA, Aubin S, Lavallée MC, Beaulieu L. Use of 3D transabdominal ultrasound imaging for treatment planning in cervical cancer brachytherapy: Comparison to magnetic resonance and computed tomography. Brachytherapy 2017;16(July-August (4)):847-54.
[93]. St-Amant P, Foster W, Froment MA, Aubin S, Lavallée MC, Beaulieu L. Χρήση της τρισδιάστατης διακοιλιακής απεικόνισης με υπερήχους για το σχεδιασμό της θεραπείας στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: Σύγκριση με τον μαγνητικό συντονισμό και την υπολογιστική τομογραφία. Brachytherapy 2017;16(July-August (4)):847-54.
[94]. Kamrava M. Potential role of ultrasound imaging in interstitial image based cervical cancer brachytherapy. J Contemp Brachyther 2014;6(2):223-30.
[94]. Kamrava M. Πιθανός ρόλος της απεικόνισης με υπερήχους στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με βάση τη διαχωριστική εικόνα. J Contemp Brachyther 2014;6(2):223-30.
[95]. Petric P, Kirisits C. Potential role of TRAns Cervical Endosonography (TRACE) in brachytherapy of cervical cancer: proof of concept. J Contemp Brachyther 2016;8(3):215-20.
[95]. Petric P, Kirisits C. Πιθανός ρόλος της TRAns Cervical Endosonography (TRACE) στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: απόδειξη της έννοιας. J Contemp Brachyther 2016;8(3):215-20.
[96]. Tanderup K, El Naga I, Carlson D, Klein E. Advances in image-guided brachytherapy. Int J Radiat Oncol 2017;97(5):873-5.
[97]. Banerjee S, Kataria T, Gupta D, et al. Use of ultrasound in image-guided high-dose-rate brachytherapy: enumerations and arguments. J Contemp Brachyther 2017;9(2):146-50.
[98]. Zhou J, Sebastian E, Mangona V, Yan D. Real-time catheter tracking for high-dose-rate prostate brachytherapy using an electromagnetic3D-guidance device: a preliminary performance study. Med Phys 2013;40:021716.
[98]. Zhou J, Sebastian E, Mangona V, Yan D. Παρακολούθηση καθετήρα σε πραγματικό χρόνο για βραχυθεραπεία προστάτη υψηλού ρυθμού δόσης με χρήση ηλεκτρομαγνητικής συσκευής καθοδήγησης 3D: προκαταρκτική μελέτη απόδοσης. Med Phys 2013;40:021716.
[99]. Bharat S, Kung C, Dehghan E, et al. Electromagnetic tracking for catheter reconstruction in ultrasound-guided high dose rate brachytherapy of the prostate. Brachytherapy 2014;1(3):640-50.
[100]. Kellermeier M, Herbolzheimer J, Kreppner S, Lotter M, Strnad V, Bert C. SU-F-BRA-02: electromagnetic tracking in brachytherapy as an advanced modality for treatment quality assurance. Med Phys 2015;42:3533-4.
[100]. Kellermeier M, Herbolzheimer J, Kreppner S, Lotter M, Strnad V, Bert C. SU-F-BRA-02: ηλεκτρομαγνητική παρακολούθηση στη βραχυθεραπεία ως προηγμένη μέθοδος για τη διασφάλιση της ποιότητας της θεραπείας. Med Phys 2015;42:3533-4.
[101]. Franz AM, Haidegger T, Birkfellner W, Cleary K, Peters TM, Maier-Hein L. Electromagnetic tracking in medicine: a review of technology, validation, and applications. IEEE Trans Med Imaging 2014;3(8):1702-25.
[102]. Zhou J, Zamdborg L, Sebastian E. Review of advanced catheter technologies in radiation oncology brachytherapy procedures. Cancer Manage Res 2015;7:199-211.
[102]. Zhou J, Zamdborg L, Sebastian E. Ανασκόπηση των προηγμένων τεχνολογιών καθετήρων στις διαδικασίες βραχυθεραπείας στην ακτινοθεραπευτική ογκολογία. Cancer Manage Res 2015;7:199-211.
[103]. Damato AL, Viswanathan AN, Don SM, Hansen JL, Cormack RA. A system to use electromagnetic tracking for the quality assurance of brachytherapy catheter digitization. Med Phys 2014;41:101702.
[103]. Damato AL, Viswanathan AN, Don SM, Hansen JL, Cormack RA. Σύστημα χρήσης ηλεκτρομαγνητικής παρακολούθησης για τη διασφάλιση της ποιότητας της ψηφιοποίησης καθετήρων βραχυθεραπείας. Med Phys 2014;41:101702.
[104]. Mehrtash A, Damato A, Pernelle G, et al. EM-navigated catheter placement for gynecologic brachytherapy: an accuracy study. Proc SPIE Int Soc Opt Eng 2014;9036, 90361 f.
[105]. Boutaleb S, Racine E, Fillion O, et al. Performance and suitability assessment of a real-time 3D electromagnetic needle tracking system for interstitial brachytherapy. J Contemp Brachyther 2015;7:280-9.
[106]. Poulin E, Racine E, Binnekamp D, Beaulieu L. Fast, automatic, and accurate catheter reconstruction in HDR brachytherapy using an electromagnetic 3D tracking system. Med Phys 2015;42:1227.
[106]. Poulin E, Racine E, Binnekamp D, Beaulieu L. Γρήγορη, αυτόματη και ακριβής ανακατασκευή του καθετήρα στην HDR βραχυθεραπεία με χρήση ηλεκτρομαγνητικού συστήματος τρισδιάστατης παρακολούθησης. Med Phys 2015;42:1227.
[107]. Bert C, Kellermeier M, Tanderup K. Electromagnetic tracking for treatment verification in interstitial brachytherapy. J Contemp Brachyther 2016;8:448-53.
[108]. Lugez E, Sadjadi H, Joshi CP, Akl SG, Fichtinger G. Improved electromagnetic tracking for catheter path reconstruction with application in high-dose-rate brachytherapy. Int J Comput Assist Radiol Surg 2017;12:681-9.
[109]. Kellermeier M, Herbolzheimer J, Kreppner S, Lotter M, Strnad V, Bert C. Electromagnetic tracking (EMT) technology for improved treatment quality assurance in interstitial brachytherapy. J Appl Clin Med Phys 2017;18:211-22.
[109]. Kellermeier M, Herbolzheimer J, Kreppner S, Lotter M, Strnad V, Bert C. Τεχνολογία ηλεκτρομαγνητικής παρακολούθησης (EMT) για τη βελτίωση της διασφάλισης της ποιότητας της θεραπείας στη διάμεση βραχυθεραπεία. J Appl Clin Med Phys 2017;18:211-22.
[110]. Götz TI, Ermer M, Salas-González D, et al. On the use of multi-dimensional scaling and electromagnetic tracking in high dose rate brachytherapy. Phys Med Biol 2017;62:7959-80.
[111]. Cygler JE, Tanderup K, Beddar S, Perez-Calatayud J. In vivo dosimetry in Brachytherapy. In: Comprehensive brachytherapy: physical and clinical aspects. Boca Raton, Fl: Taylor & Francis; 2012. p. 379-96.
[111]. Cygler JE, Tanderup K, Beddar S, Perez-Calatayud J. In vivo δοσιμετρία στη βραχυθεραπεία. In: Ολοκληρωμένη βραχυθεραπεία: φυσικές και κλινικές πτυχές. Boca Raton, Fl: Taylor & Francis; 2012. p. 379-96.
[112]. Tanderup K, Beddar S, Andersen CE, Kertzscher G, Cygler JE. In vivo dosimetry in brachytherapy. Med Phys 2013;40:1-15.
[112]. Tanderup K, Beddar S, Andersen CE, Kertzscher G, Cygler JE. In vivo δοσιμετρία στη βραχυθεραπεία. Med Phys 2013;40:1-15.
[113]. Tanderup K, Christensen JJ, Granfeldt J, et al. Geometric stability of intracavitary pulsed dose rate brachytherapy monitored by in vivo rectal dosimetry. Radiother Oncol 2006;79:87-93.
[114]. Therriault-Proulx F, Beddar S, Beaulieu L. On the use of a single-fiber multipoint plastic scintillation detector for 192 Ir 192 Ir ^(192)Ir{ }^{192} \mathrm{Ir} high-dose-rate brachytherapy. Med Phys 2013;40:062101.
[114]. Therriault-Proulx F, Beddar S, Beaulieu L. Σχετικά με τη χρήση ενός πλαστικού ανιχνευτή σπινθηρισμού πολλαπλών σημείων μιας ίνας για 192 Ir 192 Ir ^(192)Ir{ }^{192} \mathrm{Ir} βραχυθεραπεία υψηλής δόσης. Med Phys 2013;40:062101.
[115]. Nakano T, Suchowerska N, Bilek MM, McKenzie DR, Ng N, Kron T. High dose-rate brachytherapy source localization: positional resolution using a diamond detector. Phys Med Biol 2003;48:2133-46.
[115]. Nakano T, Suchowerska N, Bilek MM, McKenzie DR, Ng N, Kron T. Εντοπισμός πηγής βραχυθεραπείας υψηλού ρυθμού δόσης: ανάλυση θέσης με χρήση ανιχνευτή διαμαντιού. Phys Med Biol 2003;48:2133-46.
[116]. Nakano T, Suchowerska N, McKenzie DR, Bilek MM. Real-time verification of HDR brachytherapy source location: implementation of detector redundancy. Phys Med Biol 2005;50:319-27.
[116]. Nakano T, Suchowerska N, McKenzie DR, Bilek MM. Επαλήθευση σε πραγματικό χρόνο της θέσης της πηγής HDR βραχυθεραπείας: εφαρμογή πλεονασμού ανιχνευτών. Phys Med Biol 2005;50:319-27.
[117]. Kertzscher G, Rosenfeld A, Beddar S, et al. In vivo dosimetry: trends and prospects for brachytherapy. Br J Radiol 2014;87:20140206.
[117]. Kertzscher G, Rosenfeld A, Beddar S, et al. In vivo δοσιμετρία: τάσεις και προοπτικές για τη βραχυθεραπεία. Br J Radiol 2014;87:20140206.
[118]. Van Gellekom MPR, Canters RAM, Dankers FJWM, Loopstra A, van der Steen-Banasik EM, Haverkort MAD. In vivo dosimetry in gynecological applications. A feasibility study. Brachytherapy 2018;17(January-February (1)):146-53.
[118]. Van Gellekom MPR, Canters RAM, Dankers FJWM, Loopstra A, van der Steen-Banasik EM, Haverkort MAD. In vivo δοσιμετρία σε γυναικολογικές εφαρμογές. Μελέτη σκοπιμότητας. Brachytherapy 2018;17(January-February (1)):146-53.
[119]. Johansen JG, Rylander S, Buus S, et al. Time-resolved in vivo dosimetry for source tracking in brachytherapy. Brachytherapy 2018;17(January-February (1)):122-32.
    • Corresponding author at: Medical Physics Department, Hospital Clínica Benidorm, Avda./Alfonso Puchades, 8, 03501, Benidorm, Alicante, Spain.
      Ανταποκρινόμενος συγγραφέας στο: Alfonso Puchades, 8, 03501, Benidorm, Alicante, Ισπανία.
    E-mail address: joserichart@clinicabenidorm.com (J. Richart).
    Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου: joserichart@clinicabenidorm.com (J. Richart).
    https://doi.org/10.1016/j.rpor.2018.06.005
    1507-1367/© 2018 Greater Poland Cancer Centre. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
    1507-1367/© 2018 Greater Poland Cancer Centre. Δημοσιεύθηκε από την Elsevier Sp. z o.o. Με την επιφύλαξη παντός δικαιώματος.