Proficiency-based cervical cancer brachytherapy training Εκπαίδευση με βάση τις ικανότητες στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας
Sherry Zhao, Louise Francis, Dorin Todor, Emma C. Fields*Department of Radiation Oncology, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA Τμήμα Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA
Gynecologic brachytherapy is an essential component in the curative treatment of cervical cancer. Doses to the cervix in the range of 80-9080-90 Gy are associated with the highest rates of local control and overall survival (1, 2). Intracavitary brachytherapy remains the best method to spare normal tissues from late radiation toxicities (3). Η γυναικολογική βραχυθεραπεία αποτελεί βασικό συστατικό της θεραπευτικής αγωγής του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Δόσεις στον τράχηλο της μήτρας της τάξης των 80-9080-90 Gy σχετίζονται με τα υψηλότερα ποσοστά τοπικού ελέγχου και συνολικής επιβίωσης (1, 2). Η ενδοκοιλιακή βραχυθεραπεία παραμένει η καλύτερη μέθοδος για τη διάσωση των φυσιολογικών ιστών από τις όψιμες τοξικότητες της ακτινοβολίας (3).
However, a recent Surveillance, Epidemiology, and End Results analysis has shown that brachytherapy utilization rates in cervical cancer have decreased from 83%83 \% in 1988 to 58%58 \% in 2009 ( p < 0.001p<0.001 ) (4). Although reasons for the decline in use of brachytherapy are multifactorial, physician comfort with procedural techniques is likely a contributing cause. Ωστόσο, μια πρόσφατη ανάλυση Surveillance, Epidemiology, and End Results έδειξε ότι τα ποσοστά χρήσης της βραχυθεραπείας στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας έχουν μειωθεί από 83%83 \% το 1988 σε 58%58 \% το 2009 ( p < 0.001p<0.001 ) (4). Αν και οι λόγοι για τη μείωση της χρήσης της βραχυθεραπείας είναι πολυπαραγοντικοί, η άνεση των ιατρών με τις διαδικαστικές τεχνικές είναι πιθανόν να συμβάλλει σε αυτό.
It is well documented in the surgical literature that surgical volumes improve outcomes. Since the hallmark 1979 study noting this correlation, a plethora of studies have been published on this same effect observed across various procedural techniques (5). In cervical brachytherapy, a study examining 55 facilities by volume of cancer treated revealed that smaller facilities were significantly more likely to deliver suboptimal treatment, including a total dose to Point A of < 80<80 Gy (6). Although source delivery Είναι καλά τεκμηριωμένο στη χειρουργική βιβλιογραφία ότι ο χειρουργικός όγκος βελτιώνει τα αποτελέσματα. Από τη μελέτη-ορόσημο του 1979 που σημείωσε αυτή τη συσχέτιση, έχει δημοσιευθεί πληθώρα μελετών σχετικά με το ίδιο αποτέλεσμα που παρατηρείται σε διάφορες χειρουργικές τεχνικές (5). Στην τραχηλική βραχυθεραπεία, μια μελέτη που εξέτασε 55 εγκαταστάσεις με βάση τον όγκο του καρκίνου που αντιμετωπίστηκε αποκάλυψε ότι οι μικρότερες εγκαταστάσεις είχαν σημαντικά περισσότερες πιθανότητες να παρέχουν μη βέλτιστη θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης μιας συνολικής δόσης στο σημείο Α < 80<80 Gy (6). Παρόλο που η παράδοση της πηγής
optimization is feasible in high-dose rate brachytherapy, it is unable to compensate for improper applicator positioning, which has been linked to poorer outcomes. Viswanathan et al. examined the brachytherapy implant quality in patients treated in Radiation Therapy Oncology Group 0116 and 0128 and determined that local recurrence and disease-free survival were significantly impacted by inferior applicator placement (7). In addition, rates of complications with this procedure decrease with increased confidence and procedural skill of the practitioner. Particularly, rates of uterine perforation and vaginal laceration decrease as the brachytherapist gains confidence using ultrasound guidance for tandem placement (8,9)(8,9). βελτιστοποίηση είναι εφικτή στη βραχυθεραπεία υψηλών δόσεων, δεν είναι σε θέση να αντισταθμίσει την ακατάλληλη τοποθέτηση του εφαρμοστή, η οποία έχει συνδεθεί με χειρότερα αποτελέσματα. Οι Viswanathan και συν. εξέτασαν την ποιότητα του εμφυτεύματος βραχυθεραπείας σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία στο πλαίσιο των Radiation Therapy Oncology Group 0116 και 0128 και διαπίστωσαν ότι η τοπική υποτροπή και η επιβίωση χωρίς νόσο επηρεάστηκαν σημαντικά από την κακή τοποθέτηση του εφαρμοστή (7). Επιπλέον, τα ποσοστά επιπλοκών με αυτή τη διαδικασία μειώνονται με την αύξηση της εμπιστοσύνης και της διαδικαστικής ικανότητας του ιατρού. Ιδιαίτερα, τα ποσοστά διάτρησης της μήτρας και τραυματισμού του κόλπου μειώνονται καθώς ο βραχυθεραπευτής αποκτά αυτοπεποίθηση χρησιμοποιώντας καθοδήγηση με υπερήχους για την τοποθέτηση tandem (8,9)(8,9) .
Simulation training has played a crucial role in medical education, demonstrating improved performance and knowledge in skills ranging from cardiopulmonary resuscitation to laparoscopic cholecystectomies ( 10-1210-12 ), but remains underutilized in radiation oncology. An extensive literature search on brachytherapy training revealed a few prostate education models, but none for gynecologic brachytherapy (13, 14). In fact, the only gynecologic brachytherapy training publications have focused on the creation of reasonable phantom models as there are no commercial ones available (15-17). Conversely, there are many advanced equipment and software options for the training of surgical and other procedural techniques. For example, most medical students and surgical residents have access to virtual reality simulators for laparoscopic skills training. A randomized trial showed that surgical residents receiving this high-fidelity training before a laparoscopic cholecystectomy made significantly fewer errors (12). Another trial with anesthesia residents randomized to either simulation-based training or an interactive seminar on cardiopulmonary bypass weaning showed that the simulation group performed much better on tests both 2 and 5 weeks later (18). Η εκπαίδευση με προσομοίωση έχει διαδραματίσει καθοριστικό ρόλο στην ιατρική εκπαίδευση, αποδεικνύοντας τη βελτίωση των επιδόσεων και των γνώσεων σε δεξιότητες που κυμαίνονται από την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση έως τις λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές ( 10-1210-12 ), αλλά παραμένει ανεπαρκώς αξιοποιημένη στην ακτινοθεραπευτική ογκολογία. Μια εκτεταμένη βιβλιογραφική έρευνα σχετικά με την εκπαίδευση στη βραχυθεραπεία αποκάλυψε μερικά μοντέλα εκπαίδευσης για τον προστάτη, αλλά κανένα για τη γυναικολογική βραχυθεραπεία (13, 14). Στην πραγματικότητα, οι μόνες δημοσιεύσεις για την εκπαίδευση στη γυναικολογική βραχυθεραπεία επικεντρώθηκαν στη δημιουργία λογικών μοντέλων φαντασμάτων, καθώς δεν υπάρχουν διαθέσιμα εμπορικά μοντέλα (15-17). Αντίθετα, υπάρχουν πολλές επιλογές προηγμένου εξοπλισμού και λογισμικού για την εκπαίδευση χειρουργικών και άλλων διαδικαστικών τεχνικών. Για παράδειγμα, οι περισσότεροι φοιτητές ιατρικής και ειδικευόμενοι χειρουργοί έχουν πρόσβαση σε προσομοιωτές εικονικής πραγματικότητας για την εκπαίδευση λαπαροσκοπικών δεξιοτήτων. Μια τυχαιοποιημένη δοκιμή έδειξε ότι οι ειδικευόμενοι χειρουργοί που έλαβαν αυτή την εκπαίδευση υψηλής πιστότητας πριν από μια λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έκαναν σημαντικά λιγότερα λάθη (12). Μια άλλη δοκιμή με ειδικευόμενους αναισθησιολόγους που τυχαιοποιήθηκαν είτε σε εκπαίδευση με προσομοίωση είτε σε ένα διαδραστικό σεμινάριο για την απογαλακτισμό από την καρδιοπνευμονική παράκαμψη έδειξε ότι η ομάδα προσομοίωσης είχε πολύ καλύτερες επιδόσεις στις δοκιμασίες τόσο 2 όσο και 5 εβδομάδες αργότερα (18).
Long-term retention is a major benefit in radiation oncology, where residency is typically structured around disease-specific site rotations with each resident participating in only one to two gynecologic radiation oncology blocks. We hypothesized that residents would benefit from a proficiency-based cervical brachytherapy curriculum in regards to procedural technique, information retention, and confidence. We thus developed and implemented a proficiency-based cervical brachytherapy simulation curriculum with outcome assessments. Η μακροχρόνια παραμονή είναι ένα σημαντικό πλεονέκτημα στην ακτινολογική ογκολογία, όπου η ειδικότητα είναι συνήθως δομημένη γύρω από την εναλλαγή συγκεκριμένης νόσου και κάθε ειδικευόμενος συμμετέχει μόνο σε ένα έως δύο μπλοκ γυναικολογικής ακτινολογικής ογκολογίας. Υποθέσαμε ότι οι ειδικευόμενοι θα ωφεληθούν από ένα πρόγραμμα σπουδών για την τραχηλική βραχυθεραπεία με βάση την επάρκεια όσον αφορά τη διαδικαστική τεχνική, τη διατήρηση πληροφοριών και την αυτοπεποίθηση. Έτσι, αναπτύξαμε και εφαρμόσαμε ένα πρόγραμμα προσομοίωσης της τραχηλικής βραχυθεραπείας με βάση την επάρκεια και αξιολογήσεις αποτελεσμάτων.
Methods and materials Μέθοδοι και υλικά
Several manufacturers offer pelvic models for gynecologic exam education. From funding provided by the American College of Radiation Oncology resident education grant, we purchased a pelvic model and various cervices representing different disease states (available at http:// www.gaumard.com/s503) and modified it by creating a cervical os to permit tandem and ovoid brachytherapy. We also Αρκετοί κατασκευαστές προσφέρουν μοντέλα πυέλου για την εκπαίδευση στη γυναικολογική εξέταση. Από τη χρηματοδότηση που παρέχεται από το American College of Radiation Oncology resident education grant, αγοράσαμε ένα μοντέλο πυέλου και διάφορες υπηρεσίες που αναπαριστούν διαφορετικές καταστάσεις νόσου (διαθέσιμες στη διεύθυνση http:// www.gaumard.com/s503) και το τροποποιήσαμε δημιουργώντας ένα αυχενικό οστό για να επιτρέπει τη βραχυθεραπεία tandem και ovoid. Επίσης
created a bladder by using a firm water balloon filled with contrast attached to a rectal tube simulating a urethra, allowing for Foley catheter insertion. δημιούργησαν μια ουροδόχο κύστη χρησιμοποιώντας ένα σταθερό μπαλόνι νερού γεμάτο με σκιαγραφικό που συνδέεται με έναν ορθικό σωλήνα που προσομοιάζει την ουρήθρα, επιτρέποντας την εισαγωγή καθετήρα Foley.
Eight radiation oncology residents, including two postgraduate year (PGY) 2, three PGY 3, one PGY 4, and two PGY 5, participated in the curriculum. Residents were informed of the steps before the initial session, which are per the American Brachytherapy Society consensus guidelines procedural checklist (7), including first being able to adequately stage the tumor using the vaginal and rectovaginal exam, inserting the urinary catheter with 7 cc of contrast placed in the Foley balloon and the rectal tube with contrast, sounding the uterus, inserting the tandem followed by the ovoids, visually ensuring symmetric placement and inserting the packing material. For the first brachytherapy training session, each resident placed tandem and ovoid applicators using our pelvic model under the guidance of a gynecology attending physician. Two weeks later, residents performed the procedure by themselves (with an assistant to retract) without the supervision of the attending (Fig. 1). The resident then placed the pelvic model with brachytherapy applicator in place onto a brachytherapy board (Fig. 2). Initially CT simulation was planned, but proved too labor and time intensive for the purpose of this workshop. Therefore, for each implant anteroposterior and lateral x-rays of the pelvic model were taken. Στο πρόγραμμα σπουδών συμμετείχαν οκτώ ειδικευόμενοι ακτινοθεραπευτές ογκολογίας, εκ των οποίων δύο του μεταπτυχιακού έτους (PGY) 2, τρεις του PGY 3, ένας του PGY 4 και δύο του PGY 5. Οι ειδικευόμενοι ενημερώθηκαν για τα βήματα πριν από την αρχική συνεδρία, τα οποία είναι σύμφωνα με τον κατάλογο ελέγχου διαδικασιών των κατευθυντήριων γραμμών συναίνεσης της Αμερικανικής Εταιρείας Βραχυθεραπείας (7), συμπεριλαμβανομένου πρώτα να είναι σε θέση να σταδιοποιήσουν επαρκώς τον όγκο χρησιμοποιώντας την κολπική και ορθοκολπική εξέταση, την εισαγωγή του ουροκαθετήρα με 7 cc σκιαγραφικού που τοποθετείται στο μπαλόνι Foley και τον ορθοκολπικό σωλήνα με σκιαγραφικό, την ηχογράφηση της μήτρας, την εισαγωγή του tandem ακολουθούμενου από τα ωοειδή, την οπτική διασφάλιση της συμμετρικής τοποθέτησης και την εισαγωγή του υλικού συσκευασίας. Για την πρώτη εκπαιδευτική συνεδρία βραχυθεραπείας, κάθε ειδικευόμενος τοποθέτησε τους εφαρμογείς tandem και ovoid χρησιμοποιώντας το μοντέλο της πυέλου μας υπό την καθοδήγηση ενός επιμελητή γυναικολογίας. Δύο εβδομάδες αργότερα, οι ειδικευόμενοι πραγματοποίησαν τη διαδικασία μόνοι τους (με έναν βοηθό για την ανάσυρση) χωρίς την επίβλεψη του επιμελητή (Εικ. 1). Στη συνέχεια, ο ειδικευόμενος τοποθέτησε το μοντέλο πυέλου με τον εφαρμοστή βραχυθεραπείας στη θέση του σε μια σανίδα βραχυθεραπείας (Εικ. 2). Αρχικά είχε προγραμματιστεί η προσομοίωση με αξονική τομογραφία, αλλά αποδείχθηκε πολύ επίπονη και χρονοβόρα για τους σκοπούς αυτού του εργαστηρίου. Ως εκ τούτου, για κάθε εμφύτευμα ελήφθησαν προσθιοπίσθιες και πλάγιες ακτινογραφίες του πυελικού μοντέλου.
Five criteria were evaluated (Table 1), including symmetry of the ovoids in relation to the tandem, displacement of the ovoids with respect to the cervical os, position of the tandem in the midpelvis on lateral film, bisection of the ovoids by the tandem on lateral film, and appropriateness of packing (Fig. 3). The importance of these criteria was discussed during an introduction before the initial session. Each criterion was scored by other residents, a PhD brachytherapy physicist, and an attending gynecologic radiation oncologist as 0 if unsatisfactory or 1 if satisfactory, with a maximum score of 5 available. As an objective measure that the necessary steps were performed, a checklist of the key procedural steps was used (Table 2), which included insertion of rectal contrast, insertion of Foley catheter with 7cc contrast in balloon, sounding of the uterus with accurate measurements, correct placement of the tandem and two ovoids, visual evaluation of the applicator placement, and insertion of vaginal packing. The times taken for the first and second procedures were also recorded. Residents had the opportunity to review the scans and scoring criteria, providing direct feedback. The same steps were repeated the following week, and the two scores were compared. All residents filled out a pretraining and post-training survey to assess confidence in performing the procedure (Table 3). Αξιολογήθηκαν πέντε κριτήρια (Πίνακας 1), μεταξύ των οποίων η συμμετρία των ωοειδών σε σχέση με το τάντεμ, η μετατόπιση των ωοειδών σε σχέση με το αυχενικό οστό, η θέση του τάντεμ στο μέσο της λεκάνης στο πλάγιο φιλμ, η διχοτόμηση των ωοειδών από το τάντεμ στο πλάγιο φιλμ και η καταλληλότητα της συσκευασίας (Εικ. 3). Η σημασία αυτών των κριτηρίων συζητήθηκε κατά τη διάρκεια μιας εισαγωγής πριν από την αρχική συνεδρία. Κάθε κριτήριο βαθμολογήθηκε από άλλους ειδικευόμενους, έναν διδάκτορα φυσικοθεραπευτή βραχυθεραπείας και έναν θεράποντα ακτινοθεραπευτή ογκολόγο γυναικολογίας με 0 εάν ήταν μη ικανοποιητικό ή 1 εάν ήταν ικανοποιητικό, με μέγιστη διαθέσιμη βαθμολογία 5. Ως αντικειμενικό μέτρο ότι εκτελέστηκαν τα απαραίτητα βήματα, χρησιμοποιήθηκε ένας κατάλογος ελέγχου των βασικών διαδικαστικών βημάτων (Πίνακας 2), ο οποίος περιελάμβανε την εισαγωγή ορθικού σκιαγραφικού, την εισαγωγή καθετήρα Foley με σκιαγραφικό 7 κ.εκ. στο μπαλόνι, τη σάρωση της μήτρας με ακριβείς μετρήσεις, τη σωστή τοποθέτηση του tandem και των δύο ωοθηκών, την οπτική αξιολόγηση της τοποθέτησης του εφαρμοστή και την εισαγωγή κολπικής συσκευασίας. Καταγράφηκαν επίσης οι χρόνοι που χρειάστηκαν για την πρώτη και τη δεύτερη διαδικασία. Οι ειδικευόμενοι είχαν την ευκαιρία να επανεξετάσουν τις σαρώσεις και τα κριτήρια βαθμολόγησης, παρέχοντας άμεση ανατροφοδότηση. Τα ίδια βήματα επαναλήφθηκαν την επόμενη εβδομάδα και οι δύο βαθμολογίες συγκρίθηκαν. Όλοι οι ειδικευόμενοι συμπλήρωσαν μια έρευνα πριν και μετά την εκπαίδευση για να αξιολογήσουν την εμπιστοσύνη στην εκτέλεση της διαδικασίας (Πίνακας 3).
Although we did not incorporate CT simulation as part of our training session, it could easily be performed, allowing for contouring and dosimetric planning. Figure 4 shows an example of images obtained of the pelvic model on our CT simulator and uploaded into our commercial brachytherapy planning system. Παρόλο που δεν ενσωματώσαμε την προσομοίωση αξονικής τομογραφίας ως μέρος της εκπαιδευτικής μας συνεδρίας, θα μπορούσε εύκολα να πραγματοποιηθεί, επιτρέποντας τη διαμόρφωση του περιγράμματος και τον δοσιμετρικό σχεδιασμό. Στην εικόνα 4 παρουσιάζεται ένα παράδειγμα εικόνων που ελήφθησαν από το πυελικό μοντέλο στον προσομοιωτή αξονικής τομογραφίας και μεταφορτώθηκαν στο εμπορικό σύστημα σχεδιασμού βραχυθεραπείας.
Fig. 1. Resident placing applicator in pelvic model with (a) guidance from gynecologic attending and (b) without attending guidance. Σχήμα 1. Ειδικευόμενος τοποθετεί τον εφαρμοστή σε πυελικό μοντέλο με (α) καθοδήγηση από τον επιμελητή γυναικολογίας και (β) χωρίς καθοδήγηση από τον επιμελητή.
Results Αποτελέσματα
All eight residents participated in both sessions. Of these, five ( 62.5%62.5 \% ) had participated in a tandem and ovoid procedure before, and three (37.5%) were novices. Και οι οκτώ ειδικευόμενοι συμμετείχαν και στις δύο συνεδρίες. Από αυτούς, πέντε ( 62.5%62.5 \% ) είχαν συμμετάσχει σε διαδικασία tandem και ovoid στο παρελθόν και τρεις (37,5%) ήταν αρχάριοι.
Fig. 2. Resident attaching applicator to rigid brachytherapy board for immobilization before x -ray imaging. Σχήμα 2. Ο ειδικευόμενος τοποθετεί τον εφαρμοστή στην άκαμπτη πλακέτα βραχυθεραπείας για ακινητοποίηση πριν από την απεικόνιση με ακτίνες Χ.
During the initial session, of the five critical placement criteria, residents on average met 4.5 , which improved to five the second session. Residents performing the procedure the first time showed the greatest benefit, having an average score of 4 initially, whereas experienced residents had an average initial score of 4.8. A total of three residents scored 4 initially, with the criteria deemed to be unsatisfactory being symmetry of the ovoids for two and appropriateness of packing for the third. These errors were fixed the second session, with all residents scoring a 5 . Κατά τη διάρκεια της πρώτης συνεδρίας, από τα πέντε κρίσιμα κριτήρια τοποθέτησης, οι κάτοικοι πληρούσαν κατά μέσο όρο 4,5 , τα οποία βελτιώθηκαν σε πέντε στη δεύτερη συνεδρία. Οι ειδικευόμενοι που εκτελούσαν τη διαδικασία για πρώτη φορά παρουσίασαν το μεγαλύτερο όφελος, έχοντας αρχικά μέσο όρο βαθμολογίας 4, ενώ οι έμπειροι ειδικευόμενοι είχαν μέσο όρο αρχικής βαθμολογίας 4,8. Συνολικά τρεις ειδικευόμενοι σημείωσαν αρχικά 4, με τα κριτήρια που κρίθηκαν μη ικανοποιητικά να είναι η συμμετρία των ωοειδών για τους δύο και η καταλληλότητα της συσκευασίας για τον τρίτο. Τα λάθη αυτά διορθώθηκαν στη δεύτερη συνεδρία, με όλους τους ειδικευόμενους να βαθμολογούνται με 5 .
During the second session, residents were able to recall and perform 7.6 of the 8 key procedural steps, with novice residents remembering seven and experienced residents remembering all 8 . One resident did not correctly stage the tumor, and one resident forgot to inset rectal contrast and the Foley catheter. The time needed for the procedure also decreased by an average of 10.5%10.5 \%, with novice residents taking 15.2%15.2 \% less time the final session and experienced residents taking 5.6%5.6 \% less time. Results for individual residents are reported in Table 4. Κατά τη διάρκεια της δεύτερης συνεδρίας, οι ειδικευόμενοι ήταν σε θέση να ανακαλέσουν και να εκτελέσουν 7,6 από τα 8 βασικά διαδικαστικά βήματα, με τους αρχάριους ειδικευόμενους να θυμούνται επτά και τους έμπειρους ειδικευόμενους να θυμούνται και τα 8. Ένας ειδικευόμενος δεν τοποθέτησε σωστά τον όγκο και ένας ειδικευόμενος ξέχασε να τοποθετήσει το ορθικό σκιαγραφικό και τον καθετήρα Foley. Ο χρόνος που απαιτήθηκε για τη διαδικασία μειώθηκε επίσης κατά μέσο όρο κατά 10.5%10.5 \% , με τους αρχάριους ειδικευόμενους να χρειάζονται 15.2%15.2 \% λιγότερο χρόνο στην τελευταία συνεδρία και τους έμπειρους ειδικευόμενους να χρειάζονται 5.6%5.6 \% λιγότερο χρόνο. Τα αποτελέσματα για μεμονωμένους ειδικευόμενους αναφέρονται στον πίνακα 4.
Table 1 Πίνακας 1
Evaluation criteria for applicator placement based on findings by Viswanathan et al. demonstrating correlation with local control (5) Κριτήρια αξιολόγησης για την τοποθέτηση του εφαρμοστή με βάση τα ευρήματα των Viswanathan και συν. που αποδεικνύουν συσχέτιση με τον τοπικό έλεγχο (5)
Ovoids are symmetric in relation to the tandem Τα ωοειδή είναι συμμετρικά σε σχέση με το tandem
Ovoids are not displaced in relation to the cervical os Τα ωοειδή δεν μετατοπίζονται σε σχέση με το αυχενικό οστό
Tandem is in the midpelvis on lateral film Το Tandem βρίσκεται στο μέσο της λεκάνης στην πλάγια ταινία
Ovoids are bisected by the tandem on lateral film Τα ωοειδή διχοτομούνται από το tandem στην πλευρική ταινία
Packing is appropriate (not superior to the ovoids and sufficient anterior and posterior to the applicators) Η συσκευασία είναι κατάλληλη (όχι πάνω από τα ωοειδή και επαρκής μπροστά και πίσω από τους εφαρμογείς).
Total points Συνολικοί πόντοι
Criteria for evaluation "Satisfactory =1
Unsatisfactory =0"
Ovoids are symmetric in relation to the tandem
Ovoids are not displaced in relation to the cervical os
Tandem is in the midpelvis on lateral film
Ovoids are bisected by the tandem on lateral film
Packing is appropriate (not superior to the ovoids and sufficient anterior and posterior to the applicators)
Total points | Criteria for evaluation | Satisfactory $=1$ <br> Unsatisfactory $=0$ |
| :--- | :--- |
| Ovoids are symmetric in relation to the tandem | |
| Ovoids are not displaced in relation to the cervical os | |
| Tandem is in the midpelvis on lateral film | |
| Ovoids are bisected by the tandem on lateral film | |
| Packing is appropriate (not superior to the ovoids and sufficient anterior and posterior to the applicators) | |
| Total points | |
On the surveys, resident confidence with the procedure improved dramatically, from an average of 2.6-4.6 of a highest of 5, with novice residents improving from 1.3 to 3.5. Experienced residents did not show an increase in confidence score. All residents strongly agreed that the training was helpful, and that they would like to participate in the training again the following year. Στις έρευνες, η εμπιστοσύνη των ειδικευομένων στη διαδικασία βελτιώθηκε δραματικά, από 2,6-4,6 κατά μέσο όρο σε 5, με τους αρχάριους ειδικευόμενους να βελτιώνονται από 1,3 σε 3,5. Οι έμπειροι ειδικευόμενοι δεν παρουσίασαν αύξηση στη βαθμολογία εμπιστοσύνης. Όλοι οι ειδικευόμενοι συμφώνησαν απόλυτα ότι η εκπαίδευση ήταν χρήσιμη και ότι θα ήθελαν να συμμετάσχουν στην εκπαίδευση και πάλι το επόμενο έτος.
Discussion Συζήτηση
This is the first study utilizing proficiency-based simulation training for gynecologic radiation oncology. Most radiation oncologists receive procedural training using a repetition-based approach with an expert guiding and providing feedback as the trainee is performing the steps. Although this approach is the traditional method to teach surgical techniques and is easier to implement, it may not be sufficient to ensure that all trainees have truly mastered the skill. In our simulation session, the residents engaged in deliberate practice and received informative feedback and assessment in both their ability to perform procedural steps and their placement of the applicator on imaging. Πρόκειται για την πρώτη μελέτη που χρησιμοποιεί εκπαίδευση προσομοίωσης με βάση την επάρκεια για γυναικολογική ακτινοθεραπεία στην ογκολογία. Οι περισσότεροι ακτινοθεραπευτές ογκολόγοι λαμβάνουν διαδικαστική εκπαίδευση χρησιμοποιώντας μια προσέγγιση βασισμένη στην επανάληψη με έναν ειδικό να καθοδηγεί και να παρέχει ανατροφοδότηση καθώς ο εκπαιδευόμενος εκτελεί τα βήματα. Παρόλο που αυτή η προσέγγιση είναι η παραδοσιακή μέθοδος διδασκαλίας χειρουργικών τεχνικών και είναι ευκολότερη στην εφαρμογή, μπορεί να μην είναι επαρκής για να διασφαλιστεί ότι όλοι οι εκπαιδευόμενοι έχουν πραγματικά κατακτήσει τη δεξιότητα. Στη δική μας συνεδρία προσομοίωσης, οι ειδικευόμενοι συμμετείχαν σε σκόπιμη εξάσκηση και έλαβαν ενημερωτική ανατροφοδότηση και αξιολόγηση τόσο ως προς την ικανότητά τους να εκτελούν τα διαδικαστικά βήματα όσο και ως προς την τοποθέτηση του εφαρμογέα στην απεικόνιση.
Despite the crucial role of brachytherapy in the definitive treatment of cervical cancer, residency education in Παρά τον κρίσιμο ρόλο της βραχυθεραπείας στην οριστική θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, η εκπαίδευση των ειδικευομένων στην
Table 2 Πίνακας 2
Checklist of the key procedural steps Κατάλογος ελέγχου των βασικών διαδικαστικών βημάτων
Vaginal and rectovaginal exam Κολπική και ορθοκολπική εξέταση
Correct staging? Σωστό στήσιμο;
Sounding and accurate measurements Ηχοληψία και ακριβείς μετρήσεις
Insert tandem, left and right ovoids Εισαγωγή tandem, αριστερά και δεξιά ωοειδή
Visual inspection of applicator placement to be symmetric Οπτική επιθεώρηση της τοποθέτησης του εφαρμοστή ώστε να είναι συμμετρική
Insert packing material Τοποθετήστε το υλικό συσκευασίας
Insert rectal contrast Εισαγωγή ορθικού σκιαγραφικού
Insert Foley catheter with 7 cc contrast in balloon Εισαγωγή καθετήρα Foley με 7 cc σκιαγραφικό στο μπαλόνι
brachytherapy varies significantly between programs. A recent analysis of Accreditation Council of Graduate Medical Education case logs found large variations in the number of high dose rate intracavitary uterus/cervix procedures performed across institutions in a given academic year, ranging from 0 to over 300 (19). Even in programs with adequate brachytherapy volumes, resident training is usually not available before the actual procedure. This is an unfortunate missed opportunity to gain familiarity with an important technique. In a survey of French radiation oncology residents, 71%71 \% had been present for at least one gynecologic brachytherapy procedure, but only 12%12 \% felt comfortable performing it, suggesting the need for a dedicated hands-on training course (20). With cervical brachytherapy in particular, the limited field of view increases the difficulty of effectively observing the procedure. On-site training at the time of the procedure increases the time spent under anesthesia for the patient, increased time for all staff involved in supporting the patient, and subsequently increased costs (21). η βραχυθεραπεία διαφέρει σημαντικά μεταξύ των προγραμμάτων. Μια πρόσφατη ανάλυση των αρχείων καταγραφής περιστατικών του Συμβουλίου Διαπίστευσης Μεταπτυχιακής Ιατρικής Εκπαίδευσης (Accreditation Council of Graduate Medical Education) διαπίστωσε μεγάλες διακυμάνσεις στον αριθμό των ενδοκολπικών επεμβάσεων μήτρας/τραχήλου μήτρας υψηλού ρυθμού δόσης που πραγματοποιήθηκαν σε διάφορα ιδρύματα σε ένα δεδομένο ακαδημαϊκό έτος, που κυμαίνονταν από 0 έως πάνω από 300 (19). Ακόμη και σε προγράμματα με επαρκή όγκο βραχυθεραπείας, η εκπαίδευση των ειδικευομένων δεν είναι συνήθως διαθέσιμη πριν από την πραγματική διαδικασία. Πρόκειται για μια ατυχή χαμένη ευκαιρία για την απόκτηση εξοικείωσης με μια σημαντική τεχνική. Σε μια έρευνα σε Γάλλους ειδικευόμενους ακτινοθεραπευτές ογκολόγους, 71%71 \% είχαν παραστεί σε τουλάχιστον μία διαδικασία γυναικολογικής βραχυθεραπείας, αλλά μόνο 12%12 \% ένιωθαν άνετα να την εκτελούν, γεγονός που υποδηλώνει την ανάγκη για ένα ειδικό μάθημα πρακτικής εκπαίδευσης (20). Ειδικότερα με την τραχηλική βραχυθεραπεία, το περιορισμένο οπτικό πεδίο αυξάνει τη δυσκολία αποτελεσματικής παρατήρησης της διαδικασίας. Η επιτόπια εκπαίδευση κατά τη στιγμή της διαδικασίας αυξάνει το χρόνο που δαπανάται υπό αναισθησία για τον ασθενή, τον αυξημένο χρόνο για όλο το προσωπικό που εμπλέκεται στην υποστήριξη του ασθενούς και, στη συνέχεια, το αυξημένο κόστος (21).
Surgical specialties increasingly embrace proficiencybased protocols as an alternative to repetition-based methods, which have the shortcomings of not taking into account individual learning rates and lacking outcome assessments. Proficiency-based training has shown to be more effective compared with repetition- or time-based methods in laparoscopic techniques (22). Curriculums based on proficiency-based training have been developed for laparoscopic surgical techniques (23, 24), and students reliably demonstrated a high level of skill retention a year later without ongoing training or clinical experience (24). Οι χειρουργικές ειδικότητες υιοθετούν ολοένα και περισσότερο τα πρωτόκολλα που βασίζονται στις ικανότητες ως εναλλακτική λύση στις μεθόδους που βασίζονται στην επανάληψη, οι οποίες έχουν τις αδυναμίες ότι δεν λαμβάνουν υπόψη τους ατομικούς ρυθμούς μάθησης και δεν διαθέτουν αξιολογήσεις αποτελεσμάτων. Η εκπαίδευση με βάση τις ικανότητες έχει αποδειχθεί πιο αποτελεσματική σε σύγκριση με τις μεθόδους που βασίζονται στην επανάληψη ή στο χρόνο στις λαπαροσκοπικές τεχνικές (22). Έχουν αναπτυχθεί προγράμματα σπουδών βασισμένα στην εκπαίδευση με βάση την επάρκεια για λαπαροσκοπικές χειρουργικές τεχνικές (23, 24) και οι σπουδαστές επέδειξαν αξιόπιστα υψηλό επίπεδο διατήρησης των δεξιοτήτων ένα χρόνο αργότερα χωρίς συνεχή εκπαίδευση ή κλινική εμπειρία (24).
This training improved skill and confidence, especially because the residents received explicit feedback on whether Η εκπαίδευση αυτή βελτίωσε τις δεξιότητες και την αυτοπεποίθηση, ιδίως επειδή οι κάτοικοι έλαβαν ρητή ανατροφοδότηση σχετικά με το αν
Table 3 Πίνακας 3
Survey used to assess resident familiarity with procedure pretraining and post-training Έρευνα που χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση της εξοικείωσης του ειδικευόμενου με τη διαδικασία πριν και μετά την εκπαίδευση
Question Ερώτηση
Strongly disagree (1) Διαφωνώ απόλυτα (1)
2
3
4
Strongly agree (5) Συμφωνώ απόλυτα (5)
1. I am familiar with the various instruments and feel comfortable using them. 1. Είμαι εξοικειωμένος με τα διάφορα όργανα και αισθάνομαι άνετα στη χρήση τους.
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
2. I feel comfortable performing this procedure independently. 2. Αισθάνομαι άνετα να εκτελώ αυτή τη διαδικασία ανεξάρτητα.
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
3. I am confident that I will not forget any of the steps in this procedure. 3. Είμαι βέβαιος ότι δεν θα ξεχάσω κανένα από τα βήματα αυτής της διαδικασίας.
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
4. I am familiar with the anatomy and placement of the applicators in relation to the anatomy. 4. Γνωρίζω την ανατομία και την τοποθέτηση των εφαρμογέων σε σχέση με την ανατομία.
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
5. If I were to take oral boards today, I would feel prepared to describe the procedure. 5. Αν έδινα προφορικές εξετάσεις σήμερα, θα αισθανόμουν έτοιμος να περιγράψω τη διαδικασία.
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
6. I feel comfortable evaluating cervical brachytherapy plans. 6. Αισθάνομαι άνετα στην αξιολόγηση των σχεδίων τραχηλικής βραχυθεραπείας.
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
◯\bigcirc
Have you previously performed a tandem and ovoid procedure? What is your PGY? Έχετε εκτελέσει στο παρελθόν διαδικασία tandem και ovoid; Ποιο είναι το PGY σας;
Question Strongly disagree (1) 2 3 4 Strongly agree (5)
1. I am familiar with the various instruments and feel comfortable using them. ◯ ◯ ◯ ◯ ◯
2. I feel comfortable performing this procedure independently. ◯ ◯ ◯ ◯ ◯
3. I am confident that I will not forget any of the steps in this procedure. ◯ ◯ ◯ ◯ ◯
4. I am familiar with the anatomy and placement of the applicators in relation to the anatomy. ◯ ◯ ◯ ◯ ◯
5. If I were to take oral boards today, I would feel prepared to describe the procedure. ◯ ◯ ◯ ◯ ◯
6. I feel comfortable evaluating cervical brachytherapy plans. ◯ ◯ ◯ ◯ ◯
Have you previously performed a tandem and ovoid procedure? What is your PGY?
| Question | Strongly disagree (1) | 2 | 3 | 4 | Strongly agree (5) |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| 1. I am familiar with the various instruments and feel comfortable using them. | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ |
| 2. I feel comfortable performing this procedure independently. | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ |
| 3. I am confident that I will not forget any of the steps in this procedure. | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ |
| 4. I am familiar with the anatomy and placement of the applicators in relation to the anatomy. | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ |
| 5. If I were to take oral boards today, I would feel prepared to describe the procedure. | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ |
| 6. I feel comfortable evaluating cervical brachytherapy plans. | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ | $\bigcirc$ |
| Have you previously performed a tandem and ovoid procedure? What is your PGY? | | | | | |
| | | | | | |
PGY == postgraduate year. PGY == έτος μεταπτυχιακών σπουδών.
key steps were executed properly. In addition, residents were able to immediately assess the quality of their implant by the important applicator placement criteria. Thus, residents were compelled to engage in self-observation and identify areas of weakness. In the absence of a volume of cases that would support repetition-based training, this proficiency-based simulation training would be particularly beneficial. Although this training is not a sufficient substitute for the skill acquired through performing multiple procedures on actual patients, proficiency-based training provides a structured approach to ensure baseline knowledge of steps. The training would be helpful both at the beginning of a gynecologic oncology rotation to familiarize the resident with the procedure as well as part of yearly education to remind residents of the key procedural steps. In addition, this training may be beneficial to practicing radiation oncologists who are starting or building their gynecologic brachytherapy program and could be made available at American Brachytherapy Society schools. τα βασικά βήματα εκτελέστηκαν σωστά. Επιπλέον, οι ειδικευόμενοι ήταν σε θέση να αξιολογήσουν αμέσως την ποιότητα του εμφυτεύματός τους με βάση τα σημαντικά κριτήρια τοποθέτησης του εφαρμοστή. Έτσι, οι ειδικευόμενοι αναγκάστηκαν να ασχοληθούν με την αυτοπαρατήρηση και να εντοπίσουν τους τομείς αδυναμίας. Ελλείψει όγκου περιστατικών που θα υποστήριζε την εκπαίδευση με βάση την επανάληψη, αυτή η εκπαίδευση προσομοίωσης με βάση την επάρκεια θα ήταν ιδιαίτερα επωφελής. Παρόλο που η εκπαίδευση αυτή δεν είναι επαρκές υποκατάστατο της δεξιότητας που αποκτάται μέσω της εκτέλεσης πολλαπλών διαδικασιών σε πραγματικούς ασθενείς, η εκπαίδευση με βάση την επάρκεια παρέχει μια δομημένη προσέγγιση για τη διασφάλιση της βασικής γνώσης των βημάτων. Η εκπαίδευση θα ήταν χρήσιμη τόσο στην αρχή μιας εναλλαγής στη γυναικολογική ογκολογία για την εξοικείωση του ειδικευόμενου με τη διαδικασία όσο και στο πλαίσιο της ετήσιας εκπαίδευσης για την υπενθύμιση στους ειδικευόμενους των βασικών διαδικαστικών βημάτων. Επιπλέον, αυτή η εκπαίδευση μπορεί να είναι επωφελής για τους ασκούντες ακτινοθεραπευτές ογκολόγους που ξεκινούν ή δημιουργούν το πρόγραμμα γυναικολογικής βραχυθεραπείας τους και θα μπορούσε να διατίθεται σε σχολές της Αμερικανικής Εταιρείας Βραχυθεραπείας.
There are several limitations of the study, primarily the observational design and small sample size. There were only eight residents who participated in the study, but the benefits seen in this study indicate that the curriculum could be replicated easily at other institutions or on a larger scale at gynecologic brachytherapy schools or at the American Brachytherapy Society meetings. In fact, it would be of particular benefit to residents at lower volume brachytherapy programs or for radiation oncologists starting gynecologic brachytherapy programs. Thus, far the curriculum has been completed only one time; however, after the upfront cost of the model and design of the curriculum, the program will be simple to replicate and we plan on making this a standard part of our yearly education curriculum. Υπάρχουν αρκετοί περιορισμοί της μελέτης, κυρίως ο σχεδιασμός παρατήρησης και το μικρό μέγεθος του δείγματος. Υπήρχαν μόνο οκτώ ειδικευόμενοι που συμμετείχαν στη μελέτη, αλλά τα οφέλη που παρατηρήθηκαν σε αυτή τη μελέτη δείχνουν ότι το πρόγραμμα σπουδών θα μπορούσε να αναπαραχθεί εύκολα σε άλλα ιδρύματα ή σε μεγαλύτερη κλίμακα σε σχολές γυναικολογικής βραχυθεραπείας ή στις συναντήσεις της Αμερικανικής Εταιρείας Βραχυθεραπείας. Στην πραγματικότητα, θα ήταν ιδιαίτερα επωφελές για τους ειδικευόμενους σε προγράμματα βραχυθεραπείας μικρότερου όγκου ή για ακτινοθεραπευτές ογκολόγους που ξεκινούν προγράμματα γυναικολογικής βραχυθεραπείας. Μέχρι στιγμής, το πρόγραμμα σπουδών έχει ολοκληρωθεί μόνο μία φορά- ωστόσο, μετά το αρχικό κόστος του μοντέλου και του σχεδιασμού του προγράμματος σπουδών, το πρόγραμμα θα είναι απλό να αναπαραχθεί και σκοπεύουμε να το καταστήσουμε τυπικό μέρος του ετήσιου εκπαιδευτικού μας προγράμματος.
Other limitations include the lack of training for interstitial or hybrid gynecologic brachytherapy during our sessions. Although standard tandem and ovoid applicators are sufficient for most cervical tumors, it did not address Άλλοι περιορισμοί περιλαμβάνουν την έλλειψη εκπαίδευσης για διάμεση ή υβριδική γυναικολογική βραχυθεραπεία κατά τη διάρκεια των συνεδριών μας. Παρόλο που οι τυπικοί εφαρμογείς tandem και ovoid είναι επαρκείς για τους περισσότερους όγκους του τραχήλου της μήτρας, δεν αντιμετωπίστηκαν
Fig. 4. CT simulation of the pelvic model with tandem and ovoids in place. Σχήμα 4. Προσομοίωση CT του μοντέλου της πυέλου με τα tandem και τα ωοειδή στη θέση τους.
Table 4 Πίνακας 4
Results of the critical placement criteria and the time taken to perform the procedures for each individual resident Αποτελέσματα των κρίσιμων κριτηρίων τοποθέτησης και ο χρόνος που απαιτείται για την εκτέλεση των διαδικασιών για κάθε μεμονωμένο κάτοικο
PGY == postgraduate year; T&O=\mathrm{T} \& \mathrm{O}= tandem and ovoid. PGY == μεταπτυχιακό έτος- T&O=\mathrm{T} \& \mathrm{O}= tandem και ovoid.
the procedural steps or dosimetric planning for more complicated cases. There is also room for improvement by incorporating CT simulation planning, contouring, and volumetric planning, which we intend on doing in the future. In addition, the pelvic model could be modified with tissue-equivalent material filling the air cavities to enable the use of ultrasound. Moving forward, we plan to perform a similar proficiency training workshop with residents from another institution and incorporate tandem and ring and hybrid applicators in addition to tandem and ovoids. τα διαδικαστικά βήματα ή τον δοσιμετρικό σχεδιασμό για πιο περίπλοκες περιπτώσεις. Υπάρχουν επίσης περιθώρια βελτίωσης με την ενσωμάτωση σχεδιασμού προσομοίωσης CT, περιγράμματος και ογκομετρικού σχεδιασμού, κάτι που σκοπεύουμε να κάνουμε στο μέλλον. Επιπλέον, το μοντέλο της πυέλου θα μπορούσε να τροποποιηθεί με υλικό ισοδύναμο με ιστό που γεμίζει τις κοιλότητες του αέρα, ώστε να καταστεί δυνατή η χρήση υπερήχων. Προχωρώντας προς τα εμπρός, σκοπεύουμε να πραγματοποιήσουμε ένα παρόμοιο εκπαιδευτικό εργαστήριο επάρκειας με ειδικευόμενους από ένα άλλο ίδρυμα και να ενσωματώσουμε τους εφαρμογείς tandem και δακτυλίου και τους υβριδικούς εφαρμογείς εκτός από τους εφαρμογείς tandem και τα ωοειδή.
Conclusions Συμπεράσματα
Residents participating in this simulation training had measurable improvements in the time needed to perform the procedure and applicator placement quality, which translates to less time spent under anesthesia, fewer complications, and better tumor control for patients. We hope that this structured simulation training program will increase resident familiarity and lead to more physicians willing to perform this important procedure. This training is feasible and can easily be replicated at programs across the country or American Brachytherapy Society meetings in the future. It will be particularly practical for programs with less exposure to gynecologic brachytherapy. Overall, gynecologic brachytherapy simulation training would benefit trainees, instructors, and most of all, our patients. Οι ειδικευόμενοι που συμμετείχαν σε αυτή την εκπαίδευση προσομοίωσης είχαν μετρήσιμες βελτιώσεις στον χρόνο που απαιτείται για την εκτέλεση της διαδικασίας και στην ποιότητα της τοποθέτησης του εφαρμογέα, γεγονός που μεταφράζεται σε λιγότερο χρόνο που δαπανάται υπό αναισθησία, λιγότερες επιπλοκές και καλύτερο έλεγχο του όγκου για τους ασθενείς. Ελπίζουμε ότι αυτό το δομημένο εκπαιδευτικό πρόγραμμα προσομοίωσης θα αυξήσει την εξοικείωση των ειδικευομένων και θα οδηγήσει σε περισσότερους γιατρούς πρόθυμους να εκτελέσουν αυτή τη σημαντική διαδικασία. Αυτή η εκπαίδευση είναι εφικτή και μπορεί εύκολα να αναπαραχθεί σε προγράμματα σε ολόκληρη τη χώρα ή σε συναντήσεις της Αμερικανικής Εταιρείας Βραχυθεραπείας στο μέλλον. Θα είναι ιδιαίτερα πρακτική για προγράμματα με λιγότερη έκθεση στη γυναικολογική βραχυθεραπεία. Συνολικά, η εκπαίδευση προσομοίωσης της γυναικολογικής βραχυθεραπείας θα ωφελήσει τους εκπαιδευόμενους, τους εκπαιδευτές και κυρίως τους ασθενείς μας.
References Αναφορές
[1] Dimopoulos JC, Potter R, Lang S, et al. Dose-effect relationship for local control of cervical cancer by magnetic resonance image-guided brachytherapy. Radiother Oncol 2009;93:311-315.
[2] Dimopoulos JC, Lang S, Kirisits C, et al. Dose-volume histogram parameters and local tumor control in magnetic resonance imageguided cervical cancer brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75:56-63.
[3] Georg D, Kirisits C, Hillbrand M, et al. Image-guided radiotherapy for cervix cancer: high-tech external beam therapy versus high-tech brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:1272-1278.
[4] Han K, Milosevic M, Fyles A, et al. Trends in the utilization of brachytherapy in cervical cancer in the United States. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;87:111-119.
[5] Luft HS, Bunker JP, Enthoven AC. Should operations be regionalized? The empirical relation between surgical volume and mortality. N Engl J Med 1979;301:1364-1369. [5] Luft HS, Bunker JP, Enthoven AC. Θα πρέπει να περιφερειοποιηθούν οι επιχειρήσεις; Η εμπειρική σχέση μεταξύ του χειρουργικού όγκου και της θνησιμότητας. N Engl J Med 1979;301:1364-1369.
[6] Eifel PJ, Moughan J, Erickson B, et al. Patterns of radiotherapy practice for patients with carcinoma of the uterine cervix: a patterns of care study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60: 1144-1153.
[7] Viswanathan AN, Moughan J, Small W Jr, et al. The quality of cervical cancer brachytherapy implantation and the impact on local recurrence and disease-free survival in radiation therapy oncology group prospective trials 0116 and 0128. Int J Gynecol Cancer 2012;22:123-131.
[8] Irvin W, Rice L, Taylor P, et al. Uterine perforation at the time of brachytherapy for carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 2003; 90:113-122. [8] Irvin W, Rice L, Taylor P, et al. Διάτρηση της μήτρας κατά τη βραχυθεραπεία για καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. Gynecol Oncol 2003; 90:113-122.
[9] Small W Jr, Strauss JB, Hwang CS, et al. Should uterine tandem applicators ever be placed without ultrasound guidance? No: a brief report and review of the literature. Int J Gynecol Cancer 2011;21: 941-944. [9] Small W Jr, Strauss JB, Hwang CS, et al. Should uterine tandem applicators ever be placed without ultrasound guidance? Όχι: μια σύντομη αναφορά και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Int J Gynecol Cancer 2011;21: 941-944.
[10] Lynch B, Einspruch EL, Nichol G, et al. Effectiveness of a 30-Min CPR self-instruction program for lay responders: a controlled randomized study. Resuscitation 2005;67:31-43. [10] Lynch B, Einspruch EL, Nichol G, et al. Αποτελεσματικότητα ενός προγράμματος αυτοεκπαίδευσης 30 λεπτών CPR για απλούς ανταποκριτές: μια ελεγχόμενη τυχαιοποιημένη μελέτη. Resuscitation 2005;67:31-43.
[11] Grover S, Currier PF, Elinoff JM, et al. Improving residents’ knowledge of arterial and central line placement with a Web-based curriculum. J Graduate Med Educ 2010;2:548-554. [11] Grover S, Currier PF, Elinoff JM, et al. Βελτίωση των γνώσεων των ειδικευομένων σχετικά με την τοποθέτηση αρτηριακής και κεντρικής γραμμής με ένα πρόγραμμα σπουδών βασισμένο στο διαδίκτυο. J Graduate Med Educ 2010;2:548-554.
[12] Ahlberg G, Enochsson L, Gallagher AG, et al. Proficiency-based virtual reality training significantly reduces the error rate for residents during their first 10 laparoscopic cholecystectomies. Am J Surg 2007;193:797-804.
[13] Thaker NG, Kudchadker RJ, Swanson DA, et al. Establishing highquality prostate brachytherapy using a phantom simulator training program. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;90:579-586.
[14] Kimura A, Camp J, Robb R, et al. A prostate brachytherapy training Rehearsal system-simulation of Deformable needle insertion. In: Dohi T, Kikinis R, editors. Medical Image Computing and Computer-Assisted Intervention-MICCAI 2002: 5th International Conference Tokyo, Japan, September 25-28, 2002 Proceedings, Part I. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2002. p. 264-271. [14] Kimura A, Camp J, Robb R, et al. A prostate brachytherapy training Rehearsal system-simulation of Deformable needle insertion. In: Dohi T, Kikinis R, editors. Medical Image Computing and Computer-Assisted Intervention-MICCAI 2002: 5th International Conference Tokyo, Japan, September 25-28, 2002 Proceedings, Part I. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2002. σ. 264-271.
[15] de Almeida CE, Rodriguez M, Vianello E, et al. An anthropomorphic phantom for quality assurance and training in gynaecological brachytherapy. Radiother Oncol 2002;63:75-81.
[16] Nazarnejad M, Mahdavi SR, Asnaashari K, et al. Developing a verification and training phantom for gynecological brachytherapy system. Iranian J Med Phys 2012;9:33-40. [16] Nazarnejad M, Mahdavi SR, Asnaashari K, et al. Ανάπτυξη ενός φαντάσματος επαλήθευσης και εκπαίδευσης για το σύστημα γυναικολογικής βραχυθεραπείας. Iranian J Med Phys 2012;9:33-40.
[17] Nattagh K, Siauw T, Pouliot J, et al. A training phantom for ultrasound-guided needle insertion and suturing. Brachytherapy 2014;13:413-419.
[18] Bruppacher HR, Alam SK, LeBlanc VR, et al. Simulation-based training improves physicians’ performance in patient care in highstakes clinical setting of cardiac surgery. Anesthesiology 2010;112: 985-992. [18] Bruppacher HR, Alam SK, LeBlanc VR, et al. Simulation-based training improves physicians' performance in patient care in highstakes clinical setting of cardiac surgery. Anesthesiology 2010;112: 985-992.
[19] Compton JJ, Gaspar LE, Shrieve DC, et al. Resident-reported brachytherapy experience in ACGME-accredited radiation oncology training programs. Brachytherapy 2013;12:622-627. [19] Compton JJ, Gaspar LE, Shrieve DC, et al. Εμπειρία στη βραχυθεραπεία που αναφέρεται από τους ειδικευόμενους σε προγράμματα κατάρτισης στην ακτινοθεραπευτική ογκολογία που έχουν πιστοποιηθεί από το ACGME. Brachytherapy 2013;12:622-627.
[20] Fumagalli I, Faivre JC, Thureau S, et al. [Brachytherapy training: a survey of French radiation oncology residents]. Cancer Radiother 2014;18:28-34.
[21] Boruk M, Chernobilsky B, Rosenfeld RM, et al. Age as a prognostic factor for complications of major head and neck surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:605-609. [21] Boruk M, Chernobilsky B, Rosenfeld RM, et al. Η ηλικία ως προγνωστικός παράγοντας για τις επιπλοκές της μείζονος χειρουργικής επέμβασης κεφαλής και τραχήλου. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:605-609.
[22] Willis RE, Richa J, Oppeltz R, et al. Comparing three pedagogical approaches to psychomotor skills acquisition. Am J Surg 2012;203:8-13.
[23] Ritter EM, Scott DJ. Design of a proficiency-based skills training curriculum for the fundamentals of laparoscopic surgery. Surg Innov 2007;14:107-112. [23] Ritter EM, Scott DJ. Σχεδιασμός ενός προγράμματος κατάρτισης δεξιοτήτων με βάση τις ικανότητες για τις βασικές αρχές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Surg Innov 2007;14:107-112.
[24] Rosenthal ME, Ritter EM, Goova MT, et al. Proficiency-based Fundamentals of Laparoscopic Surgery skills training results in durable performance improvement and a uniform certification pass rate. Surg Endosc 2010;24:2453-2457.
Received 1 December 2017; received in revised form 25 January 2018; accepted 4 March 2018. Παραλήφθηκε την 1η Δεκεμβρίου 2017- παραλήφθηκε σε αναθεωρημένη μορφή την 25η Ιανουαρίου 2018- έγινε δεκτή την 4η Μαρτίου 2018.
Financial disclosure: This work was supported by the American College of Radiation Oncology resident education grant. Οικονομική αποκάλυψη: Η εργασία αυτή υποστηρίχθηκε από την επιχορήγηση εκπαίδευσης ειδικευομένων του Αμερικανικού Κολλεγίου Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας.
Corresponding author. Department of Radiation Oncology, Virginia Commonwealth University, Box 980037, Richmond, VA 23298. Tel.: 804-828-7232; fax: 804-828-7981. Συγγραφέας. Τμήμα Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας, Virginia Commonwealth University, Box 980037, Richmond, VA 23298. Τηλέφωνο: 804-828-7232, φαξ: 804-828-7981.
