This is a bilingual snapshot page saved by the user at 2025-5-6 4:08 for https://app.immersivetranslate.com/pdf-pro/242968f6-76ec-415e-b3e7-3cccccc5e43b/, provided with bilingual support by Immersive Translate. Learn how to save?

Consensus on 3D treatment planning in gynaecologic brachytherapy of the Radiation Oncology Spanish Society (SEOR) Brachytherapy Group
Συναίνεση σχετικά με τον τρισδιάστατο σχεδιασμό της θεραπείας στη γυναικολογική βραχυθεραπεία της ομάδας βραχυθεραπείας της Ισπανικής Εταιρείας Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας (SEOR)

José Luis Guinot • José Pérez-Calatayud • Silvia Rodríguez • Alejandro Tormo • Vicente Crispín • Juan Carlos Menéndez on behalf of the Brachytherapy Spanish Group
José Luis Guinot - José Pérez-Calatayud - Silvia Rodríguez - Alejandro Tormo - Vicente Crispín - Juan Carlos Menéndez εξ ονόματος της ισπανικής ομάδας για τη βραχυθεραπεία

Received: 28 November 2009 / Accepted: 16 January 2010
Ελήφθη: 2009 / Αποδεκτή: 28 Νοεμβρίου 2009 / Αποδεκτή: 28 Νοεμβρίου 2009 / Αποδεκτή: 28 Νοεμβρίου 2009 / Αποδεκτή: 28 Νοεμβρίου 2009 16 Ιανουαρίου 2010

Abstract  Περίληψη

Gynaecologic brachytherapy (BT) is a fundamental part of the treatment of gynaecologic carcinomas, especially if it is not possible to perform surgery. Traditionally, low-dose-rate BT and planning by orthogonal X-rays have been used. Nowadays, high-dose-rate BT is available in most centres, enabling it to enhance the dose optimisation, radiation protection and comfort of patients. Technical advantages in image and dosimetry have enabled the switch to CT and MRI as a means to define the tumour and the organs at risk, and to perform realistic anatomical-based planning. However a general consensus about the way the dose should be prescribed has not yet been reached. Some centres still use the Manchester points A as the reference
Η γυναικολογική βραχυθεραπεία (ΒΤ) αποτελεί θεμελιώδες μέρος της θεραπείας των γυναικολογικών καρκινωμάτων, ιδίως εάν δεν είναι δυνατή η χειρουργική επέμβαση. Παραδοσιακά, χρησιμοποιείται ΒΤ χαμηλής δόσης και σχεδιασμός με ορθογώνιες ακτίνες Χ. Σήµερα, η ΒΤ υψηλής δόσης είναι διαθέσιµη στα περισσότερα κέντρα, επιτρέποντας τη βελτίωση της βελτιστοποίησης της δόσης, της ακτινοπροστασίας και της άνεσης των ασθενών. Τα τεχνικά πλεονεκτήματα όσον αφορά την εικόνα και τη δοσιμετρία επέτρεψαν τη μετάβαση στην αξονική και τη μαγνητική τομογραφία ως μέσο για τον καθορισμό του όγκου και των οργάνων που διατρέχουν κίνδυνο, καθώς και για τη διενέργεια ρεαλιστικού σχεδιασμού με βάση την ανατομία. Ωστόσο, δεν έχει επιτευχθεί ακόμη γενική συναίνεση σχετικά με τον τρόπο που πρέπει να συνταγογραφείται η δόση. Ορισµένα κέντρα εξακολουθούν να χρησιµοποιούν τα σηµεία Α του Μάντσεστερ ως σηµείο αναφοράς.

Keywords Brachytherapy • 3D treatment planning • Gynaecologic tumours • Cervix • High dose rate • Clinical dosimetry
Λέξεις-κλειδιά Βραχυθεραπεία - Τρισδιάστατος σχεδιασμός θεραπείας - Γυναικολογικοί όγκοι - Τράχηλος της μήτρας - Υψηλός ρυθμός δόσης - Κλινική δοσιμετρία

Introduction  Εισαγωγή

The incidence of gynaecologic carcinomas has decreased in recent decades due to cervical carcinoma screening programmes, gynaecological checks and educational programmes. However, in recent years an increased number of advanced cases have been diagnosed in Spain, related to immigrant women coming from other countries. Thus the problem has again become a priority. When surgery cannot be performed because of anaesthetic or medical problems, or the diagnosis is made at a locally advanced stage, ra-
Η επίπτωση των γυναικολογικών καρκινωμάτων έχει μειωθεί τις τελευταίες δεκαετίες λόγω των προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, των γυναικολογικών ελέγχων και των εκπαιδευτικών προγραμμάτων. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια έχει διαγνωστεί στην Ισπανία ένας αυξημένος αριθμός προχωρημένων περιπτώσεων, που σχετίζονται με μετανάστριες που προέρχονται από άλλες χώρες. Έτσι, το πρόβλημα έχει καταστεί και πάλι προτεραιότητα. Όταν η χειρουργική επέμβαση δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί λόγω αναισθητικών ή ιατρικών προβλημάτων ή η διάγνωση γίνεται σε τοπικά προχωρημένο στάδιο, η ρα-
diotherapy becomes the main primary treatment. The latter should be associated with concomitant chemotherapy. As in other locations, gynaecologic carcinomas are dose dependent; the higher the dose administered, the greater local control. Therefore brachytherapy (BT) is mandatory, because the dose inside the tumour itself is, at least, equivalent to the dose given with external beam radiotherapy (EBRT) on the pelvis over five to six weeks. So the use of BT is the main prognostic factor for local control in cervical carcinoma [1]. Any treatment of a gynaecologic carcinoma with a curative aim must combine EBRT and BT.
η διαθεραπεία γίνεται η κύρια πρωτογενής θεραπεία. Η τελευταία θα πρέπει να συνδυάζεται με ταυτόχρονη χημειοθεραπεία. Όπως και σε άλλες περιοχές, τα γυναικολογικά καρκινώματα εξαρτώνται από τη δόση- όσο υψηλότερη είναι η χορηγούμενη δόση, τόσο μεγαλύτερος είναι ο τοπικός έλεγχος. Επομένως, η βραχυθεραπεία (BT) είναι υποχρεωτική, διότι η δόση εντός του ίδιου του όγκου είναι, τουλάχιστον, ισοδύναμη με τη δόση που χορηγείται με εξωτερική ακτινοθεραπεία (EBRT) στην πύελο επί πέντε έως έξι εβδομάδες. Έτσι, η χρήση της ΒΤ είναι ο κύριος προγνωστικός παράγοντας για τον τοπικό έλεγχο στο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας [1]. Οποιαδήποτε θεραπεία ενός γυναικολογικού καρκινώματος με θεραπευτικό στόχο πρέπει να συνδυάζει EBRT και BT.
Traditionally, low-dose-rate (LDR) BT has been used, first with radium tubes and thereafter with caesium-137 tubes. It is a treatment that requires patients to stay in bed for several days, in isolated shielded rooms. In most cases, automatic afterloading LDR equipment is used, this needing infrequent manual loading of radioactive sources. Currently, high-dose-rate (HDR) BT is available in most centres, allowing a very significant improvement in dose optimisation, radiation protection and patient comfort. More sessions are required, but on an outpatient basis. Sessions last from 5 to 15 min and the implant can be removed within a few hours of placing it.
Παραδοσιακά, χρησιμοποιήθηκε η ΒΤ χαμηλού ρυθμού δόσης (LDR), αρχικά με λυχνίες ραδίου και στη συνέχεια με λυχνίες καισίου-137. Πρόκειται για μια θεραπεία που απαιτεί από τους ασθενείς να παραμείνουν στο κρεβάτι για αρκετές ημέρες, σε απομονωμένα θωρακισμένα δωμάτια. Στις περισσότερες περιπτώσεις χρησιμοποιείται αυτόματος εξοπλισμός LDR με μεταφόρτωση, που απαιτεί σπάνια χειροκίνητη φόρτωση των ραδιενεργών πηγών. Επί του παρόντος, η ΒΤ υψηλής δόσης (HDR) είναι διαθέσιμη στα περισσότερα κέντρα, επιτρέποντας μια πολύ σημαντική βελτίωση στη βελτιστοποίηση της δόσης, την ακτινοπροστασία και την άνεση των ασθενών. Απαιτούνται περισσότερες συνεδρίες, αλλά σε εξωνοσοκομειακή βάση. Οι συνεδρίες διαρκούν από 5 έως 15 λεπτά και το εμφύτευμα μπορεί να αφαιρεθεί εντός λίγων ωρών από την τοποθέτησή του.
With LDR BT, treatment planning has been carried out by orthogonal X-rays so that the prescription dose was based on certain points obtained from geometric relationships on applicators visible in the X-rays [2]. Some centres are still using Manchester points A [3] (described by Paterson and Parker in 1934) as a reference to specify the dose. In this case, although the BT dose calculation is done in three dimensions (3D), the actual doses received by the cervix and the organs at risk (OAR), represented by those protocol points, are only approximate (traditionally called two-dimensional (2D) treatment planning) [4, 5]. Technical advances have enabled imaging and dosimetry to be switched to computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) as a means to locate the tumour and OAR, and to perform planning based on realistic anatomy. The goal is to arrive at a 3D treatment planning, just as is considered standard with EBRT. All centres that have available BT units treat patients with gynaecologic tumours, but there are still many that have not implemented imaging techniques for 3D treatment planning.
Με την LDR BT, ο σχεδιασμός της θεραπείας γινόταν με ορθογώνιες ακτίνες Χ, έτσι ώστε η συνταγογραφούμενη δόση να βασίζεται σε ορισμένα σημεία που προέκυπταν από γεωμετρικές σχέσεις στους εφαρμογείς που ήταν ορατοί στις ακτίνες Χ [2]. Ορισμένα κέντρα εξακολουθούν να χρησιμοποιούν τα σημεία Α του Μάντσεστερ [3] (που περιγράφηκαν από τους Paterson και Parker το 1934) ως σημείο αναφοράς για τον προσδιορισμό της δόσης. Στην περίπτωση αυτή, παρόλο που ο υπολογισμός της δόσης ΒΤ γίνεται σε τρεις διαστάσεις (3D), οι πραγματικές δόσεις που λαμβάνει ο τράχηλος και τα όργανα κινδύνου (OAR), που αντιπροσωπεύονται από αυτά τα σημεία του πρωτοκόλλου, είναι μόνο κατά προσέγγιση (παραδοσιακά αποκαλούμενος δισδιάστατος (2D) σχεδιασμός θεραπείας) [4, 5]. Η τεχνική πρόοδος επέτρεψε τη μετάβαση της απεικόνισης και της δοσιμετρίας στην υπολογιστική τομογραφία (CT) και τη μαγνητική τομογραφία (MRI) ως μέσο εντοπισμού του όγκου και του OAR και για τη διενέργεια σχεδιασμού με βάση τη ρεαλιστική ανατομία. Ο στόχος είναι να καταλήξουμε σε έναν τρισδιάστατο σχεδιασμό της θεραπείας, όπως ακριβώς θεωρείται πρότυπο με την EBRT. Όλα τα κέντρα που διαθέτουν διαθέσιμες μονάδες ΒΤ αντιμετωπίζουν ασθενείς με γυναικολογικούς όγκους, αλλά υπάρχουν ακόμη πολλά που δεν έχουν εφαρμόσει απεικονιστικές τεχνικές για τρισδιάστατο σχεδιασμό της θεραπείας.
This change involves drawing volumes to be irradiated and volumes of risk to be protected. The American Brachytherapy Society Recommendations for High Dose Rate Brachytherapy for carcinoma of the cervix (based on the dosimetry to points) were published in 2000 [6] and a report from the Image-Guided Brachytherapy Working Group proposed guidelines for image-based intracavitary BT for cervical carcinoma [7] in 2004. Further “Recommendations from the Gynaecologic (GYN) GEC ESTRO Working Group” were published in Europe in 2005 and 2006 [8, 9], more related to MRI planning. Despite these recommendations, agreement on the use of a common language, in order to change the current points A (which is our previous experience) to volumes (about which we have
Η αλλαγή αυτή συνεπάγεται την κατάρτιση όγκων προς ακτινοβόληση και όγκων κινδύνου προς προστασία. Οι συστάσεις της Αμερικανικής Εταιρείας Βραχυθεραπείας για τη βραχυθεραπεία υψηλού ρυθμού δόσης για το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας (με βάση τη δοσιμετρία σε σημεία) δημοσιεύθηκαν το 2000 [6] και μια έκθεση της ομάδας εργασίας Image-Guided Brachytherapy Working Group πρότεινε κατευθυντήριες γραμμές για την ενδοκοιλιακή ΒΤ με βάση την εικόνα για το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας [7] το 2004. Περαιτέρω "Συστάσεις από την ομάδα εργασίας του ESTRO για τη γυναικολογική (GYN) GEC" δημοσιεύθηκαν στην Ευρώπη το 2005 και το 2006 [8, 9], που αφορούσαν περισσότερο τον σχεδιασμό με μαγνητική τομογραφία. Παρά τις συστάσεις αυτές, η συμφωνία για τη χρήση μιας κοινής γλώσσας, προκειμένου να αλλάξουν τα σημερινά σημεία Α (που είναι η προηγούμενη εμπειρία μας) σε όγκους (για τους οποίους έχουμε
scarce references), has not been reached.
λιγοστές αναφορές), δεν έχει επιτευχθεί.
In our country there are very few centres that have started to use MRI and there is a reluctance to take the step to use CT. It was essential to try to reach a consensus, so the Brachytherapy Group, consisting of radiation oncologists and radiophysicists interested in BT, decided to choose this issue at the meeting where the Spanish Society of Radiation Oncology (SEOR: Sociedad Española de Oncología Radioterapica) Group of Brachytherapy was constituted.
Στη χώρα μας υπάρχουν πολύ λίγα κέντρα που έχουν αρχίσει να χρησιμοποιούν τη μαγνητική τομογραφία και υπάρχει απροθυμία να κάνουν το βήμα για τη χρήση της αξονικής τομογραφίας. Ήταν απαραίτητο να προσπαθήσουμε να επιτύχουμε συναίνεση, έτσι η Ομάδα Βραχυθεραπείας, που αποτελείται από ακτινοθεραπευτές ογκολόγους και ακτινοφυσικούς που ενδιαφέρονται για τη ΒΤ, αποφάσισε να επιλέξει αυτό το θέμα στη συνάντηση όπου συγκροτήθηκε η Ομάδα Βραχυθεραπείας της Ισπανικής Εταιρείας Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας (SEOR: Sociedad Española de Oncología Radioterapica).
On 6 March 2009, the Seventh Consensus Meeting of the SEOR Group of Brachytherapy was held at Santander, bringing together one hundred experts from all over Spain, physicists and physicians, with the title “3D Treatment Planning in gynaecologic brachytherapy”. This meeting incorporated the Spanish Society of Medical Physics (SEFM: Sociedad Española de Física Médica) represented by members of the Group of Brachytherapy of the SEFM and radiophysicists from different centres involved in this discipline. The latest advances in planning with MRI were presented, especially those from the international prospective multicentric study about guided BT by MRI in locally advanced cervical carcinoma (EMBRACE) [10], in which several Spanish centres are involved. Afterwards five hospitals presented their experiences and difficulties in the use of volume-based planning by CT-MRI images in 3D, and opened a debate among participants. In the end we tried to reach a consensus on ten sections: type of BT, fractionation and dose per fraction, type of applicator, implant, imaging techniques for planning, volume contouring and OAR, dose prescription, dosimetry, reporting dose and data collection.
Στις 6 Μαρτίου 2009, πραγματοποιήθηκε στο Σανταντέρ η έβδομη συνάντηση συναίνεσης της ομάδας SEOR για τη βραχυθεραπεία, στην οποία συμμετείχαν εκατό εμπειρογνώμονες από όλη την Ισπανία, φυσικοί και γιατροί, με τίτλο "Τρισδιάστατος σχεδιασμός θεραπείας στη γυναικολογική βραχυθεραπεία". Στη συνάντηση αυτή ενσωματώθηκε η Ισπανική Εταιρεία Ιατρικής Φυσικής (SEFM: Sociedad Española de Física Médica), η οποία εκπροσωπήθηκε από μέλη της Ομάδας Βραχυθεραπείας της SEFM και ακτινοφυσικούς από διάφορα κέντρα που ασχολούνται με αυτόν τον κλάδο. Παρουσιάστηκαν οι τελευταίες εξελίξεις στον προγραμματισμό με μαγνητική τομογραφία, ιδίως εκείνες από τη διεθνή προοπτική πολυκεντρική μελέτη σχετικά με την καθοδηγούμενη ΒΤ με μαγνητική τομογραφία σε τοπικά προχωρημένο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας (EMBRACE) [10], στην οποία συμμετέχουν διάφορα ισπανικά κέντρα. Στη συνέχεια, πέντε νοσοκομεία παρουσίασαν τις εμπειρίες και τις δυσκολίες τους στη χρήση του σχεδιασμού με βάση τον όγκο από εικόνες CT-MRI σε 3D, και άνοιξε συζήτηση μεταξύ των συμμετεχόντων. Στο τέλος προσπαθήσαμε να επιτύχουμε συναίνεση σε δέκα ενότητες: τύπος ΒΤ, κλασματοποίηση και δόση ανά κλάσμα, τύπος εφαρμοστή, εμφύτευμα, τεχνικές απεικόνισης για τον σχεδιασμό, διαμόρφωση όγκου και OAR, συνταγογράφηση δόσης, δοσιμετρία, αναφορά δόσης και συλλογή δεδομένων.
The agreements reached, with detailed explanations, are presented in this paper, reflecting the desire to encourage all schools to use the most modern means to offer the highest quality in BT for the benefit of patients with gynaecologic cancer.
Οι συμφωνίες που επιτεύχθηκαν, με λεπτομερείς επεξηγήσεις, παρουσιάζονται στο παρόν έγγραφο, αντανακλώντας την επιθυμία να ενθαρρυνθούν όλες οι σχολές να χρησιμοποιήσουν τα πιο σύγχρονα μέσα για να προσφέρουν την υψηλότερη δυνατή ποιότητα στη ΒΤ προς όφελος των ασθενών με γυναικολογικό καρκίνο.

Consensus  Συναίνεση

  1. Type of brachytherapy  Τύπος βραχυθεραπείας
    a) BT is considered useful in its various forms for the treatment of gynaecologic tumours. LDR, HDR and pulsed BT (PDR) can be used.
    α) Η ΒΤ θεωρείται χρήσιμη στις διάφορες μορφές της για τη θεραπεία γυναικολογικών όγκων. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν η LDR, η HDR και η παλμική ΒΤ (PDR).
    b) HDR BT is not considered the standard, but there are many centres that have this technique available because it is a more versatile unit. It allows expansion of the indications of BT while better planning quality is obtained through optimisation of positions and dwell times. There are only about 10 centres using LDR BT and over 50 with HDR. PDR BT has only been installed in 4 hospitals. Thus the data reflected in this consensus will refer to HDR unless indicated otherwise.
    β) Το HDR BT δεν θεωρείται πρότυπο, αλλά υπάρχουν πολλά κέντρα που διαθέτουν αυτή την τεχνική, επειδή είναι μια πιο ευέλικτη μονάδα. Επιτρέπει την επέκταση των ενδείξεων της ΒΤ, ενώ επιτυγχάνεται καλύτερη ποιότητα σχεδιασμού μέσω της βελτιστοποίησης των θέσεων και των χρόνων παραμονής. Υπάρχουν μόνο περίπου 10 κέντρα που χρησιμοποιούν την LDR BT και πάνω από 50 με την HDR. Η PDR BT έχει εγκατασταθεί μόνο σε 4 νοσοκομεία. Συνεπώς, τα δεδομένα που αποτυπώνονται στην παρούσα συναίνεση θα αναφέρονται σε HDR, εκτός αν αναφέρεται διαφορετικά.
    c) Interstitial BT with metallic or plastic needles is considered optional when there is involvement of
    γ) Η διάμεση ΒΤ με μεταλλικές ή πλαστικές βελόνες θεωρείται προαιρετική όταν υπάρχει συμμετοχή
    parametrium or vaginal wall, vault recurrences, unstructured external cervical ostium that prevents intrauterine catheterisation or small-volume cervical stump, where the tumour cannot be encompassed by intracavitary BT.
    παραμέτρου ή του κολπικού τοιχώματος, υποτροπές στο θόλο, αδόμητο εξωτερικό τραχηλικό στόμιο που εμποδίζει τον ενδομήτριο καθετηριασμό ή τραχηλικό πρέμνο μικρού όγκου, όπου ο όγκος δεν μπορεί να περικλειστεί με ενδοκοιλιακή ΒΤ.
  2. Fractionation and dose per fraction
    Κατακερματισμός και δόση ανά κλάσμα
    a) The recommended dose per fraction with HDR is between 4 and 7 Gy , according to the initial diagnostic MRI and exploration. Lower doses are not recommended, in order not to increase the number of applications, and higher doses are not recommended in order to reduce the risk of complications. When interstitial BT is used, dose per fraction may be different.
    α) Η συνιστώμενη δόση ανά κλάσμα με HDR κυμαίνεται μεταξύ 4 και 7 Gy , ανάλογα με την αρχική διαγνωστική μαγνητική τομογραφία και τη διερεύνηση. Χαμηλότερες δόσεις δεν συνιστώνται, προκειμένου να μην αυξηθεί ο αριθμός των εφαρμογών, και υψηλότερες δόσεις δεν συνιστώνται προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος επιπλοκών. Όταν χρησιμοποιείται διάμεση ΒΤ, η δόση ανά κλάσμα μπορεί να είναι διαφορετική.
    b) The recommended total number of fractions is between 3 and 6 , usually 4 − 5 4 − 5 4-54-5, unless used with a preoperative aim, when 2 − 3 2 − 3 2-32-3 fractions are administered.
    β) Ο συνιστώμενος συνολικός αριθμός κλασμάτων κυμαίνεται μεταξύ 3 και 6 , συνήθως 4 − 5 4 − 5 4-54-5 , εκτός εάν χρησιμοποιείται με προεγχειρητικό στόχο, οπότε χορηγούνται 2 − 3 2 − 3 2-32-3 κλάσματα.
    c) The number of fractions per week is 1 , when associated with EBRT, and that day EBRT will be avoided. When the treatment starts after the end of the pelvic EBRT, two fractions per week are recommended, separated by at least 48 h , if possible. Some centres use three fractions per week, running a low dose per fraction, between 4 and 5 Gy. The EMBRACE study uses the schema of Vienna, Paris (Institut Gustave Roussy) and Leuven, with two separate implants in two different weeks, but keeping the application 24 h apart in order to carry out two fractions on two consecutive days, to achieve a total of 4 fractions of 7 Gy . It is considered that this fractionation should be used within a controlled study.
    γ) Ο αριθμός των κλασμάτων ανά εβδομάδα είναι 1 , όταν σχετίζεται με EBRT, και εκείνη την ημέρα θα αποφεύγεται η EBRT. Όταν η θεραπεία αρχίζει μετά το τέλος της πυελικής EBRT, συνιστώνται δύο κλάσματα ανά εβδομάδα, τα οποία απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 48 ώρες , εάν είναι δυνατόν. Ορισμένα κέντρα χρησιμοποιούν τρία κλάσματα την εβδομάδα, με χαμηλή δόση ανά κλάσμα, μεταξύ 4 και 5 Gy. Η μελέτη EMBRACE χρησιμοποιεί το σχήμα της Βιέννης, του Παρισιού (Ινστιτούτο Gustave Roussy) και του Leuven, με δύο ξεχωριστά εμφυτεύματα σε δύο διαφορετικές εβδομάδες, αλλά διατηρώντας την εφαρμογή σε απόσταση 24 ωρών μεταξύ τους, προκειμένου να πραγματοποιηθούν δύο κλάσματα σε δύο διαδοχικές ημέρες, ώστε να επιτευχθούν συνολικά 4 κλάσματα των 7 Gy . Θεωρείται ότι αυτή η κλασματοποίηση θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί στο πλαίσιο μιας ελεγχόμενης μελέτης.
    d) When to start the BT: It appears appropriate beginning from the second week in early carcinomas. In advanced cases it is recommended to wait until the last week or the end of the external pelvic EBRT so that there can be tumour shrinkage, it is easier to guide proper tandem placement, dosimetry can more securely cover the rest of the tumour and a reduction of parametrial involvement can be obtained.
    δ) Πότε πρέπει να αρχίσει η ΒΤ: Φαίνεται σκόπιμο να αρχίσει από τη δεύτερη εβδομάδα στα πρώιμα καρκινώματα. Σε προχωρημένες περιπτώσεις συνιστάται να περιμένει μέχρι την τελευταία εβδομάδα ή το τέλος της εξωτερικής πυελικής ΕΒΤ, ώστε να υπάρχει συρρίκνωση του όγκου, να είναι ευκολότερη η καθοδήγηση της σωστής τοποθέτησης του tandem, η δοσιμετρία να καλύπτει με μεγαλύτερη ασφάλεια τον υπόλοιπο όγκο και να επιτυγχάνεται μείωση της παραμετρικής συμμετοχής.
    e) The maximum recommended total treatment time by adding EBRT and BT will be no more than 8 weeks ( 55 days), for further effectiveness of irradiation [11]. Therefore, when possible, we will try to imbricate BT in the last week of pelvic EBRT or during the parametrium or lymph nodes boost to shorten the overall treatment time. Another option would be to use intensity-modulated radiation therapy (IMRT).
    ε) Ο μέγιστος συνιστώμενος συνολικός χρόνος θεραπείας με την προσθήκη EBRT και BT δεν θα υπερβαίνει τις 8 εβδομάδες ( 55 ημέρες), για την περαιτέρω αποτελεσματικότητα της ακτινοβολίας [11]. Ως εκ τούτου, όταν είναι δυνατόν, θα προσπαθήσουμε να ενσωματώσουμε τη ΒΤ την τελευταία εβδομάδα της πυελικής EBRT ή κατά τη διάρκεια της ενίσχυσης του παραμήτριου ή των λεμφαδένων για να μειώσουμε τον συνολικό χρόνο θεραπείας. Μια άλλη επιλογή θα ήταν η χρήση ακτινοθεραπείας διαμορφωμένης έντασης (IMRT).
    f) Concomitant chemotherapy. The most common scheme is cisplatin 40 mg / m 2 40 mg / m 2 40mg//m^(2)40 \mathrm{mg} / \mathrm{m}^{2} weekly for 5 or 6 weeks. Usually at the end of the pelvic EBRT the chemotherapy concludes. A fraction of BT is not administered on the same day of the chemotherapy, unless PDR is used.
    στ) Συνοδευτική χημειοθεραπεία. Το συνηθέστερο σχήμα είναι η σισπλατίνη 40 mg / m 2 40 mg / m 2 40mg//m^(2)40 \mathrm{mg} / \mathrm{m}^{2} εβδομαδιαίως για 5 ή 6 εβδομάδες. Συνήθως στο τέλος της πυελικής EBRT ολοκληρώνεται η χημειοθεραπεία. Ένα κλάσμα της ΒΤ δεν χορηγείται την ίδια ημέρα της χημειοθεραπείας, εκτός εάν χρησιμοποιείται PDR.
  3. Type of applicators  Τύπος εφαρμογέων
    a) A wide variety of gynaecologic applicators are available. It is considered that any system is valid if it allows the spatial reconstruction of the source’s phantoms with adequate precision and its characterisation in the calculation of the planning treatment system, which is normal, except for applicators with bladder-rectal shielding. Similarly it is essential that they allow the OAR to be seen and do not hide or distort the target volume to be irradiated.
    α) Διατίθεται μεγάλη ποικιλία γυναικολογικών εφαρμογών. Θεωρείται ότι κάθε σύστημα είναι έγκυρο εάν επιτρέπει τη χωρική ανακατασκευή των φαντασμάτων της πηγής με επαρκή ακρίβεια και τον χαρακτηρισμό τους στον υπολογισμό του συστήματος σχεδιασμού της θεραπείας, πράγμα που είναι φυσιολογικό, εκτός από τους εφαρμογείς με θωράκιση ουροδόχου κύστης-ορθού. Ομοίως, είναι απαραίτητο να επιτρέπουν την προβολή του OAR και να μην κρύβουν ή παραμορφώνουν τον όγκο-στόχο που πρόκειται να ακτινοβοληθεί.
    b) A rigid, stainless steel, intracavitary catheter (tandem) of small diameter, the maximum is 3 mm , produces a low distortion and is easy to place because it only requires slight dilation of the cervix. The problem is that it is not suitable for MRI.
    β) Ένας άκαμπτος, από ανοξείδωτο χάλυβα, ενδοκοιλιακός καθετήρας (tandem) μικρής διαμέτρου, η μέγιστη είναι 3 mm , παράγει χαμηλή παραμόρφωση και είναι εύκολο να τοποθετηθεί επειδή απαιτεί μόνο μικρή διαστολή του τραχήλου της μήτρας. Το πρόβλημα είναι ότι δεν είναι κατάλληλος για μαγνητική τομογραφία.
    c) Applicators for MRI are of large diameter, 7 mm , which usually requires dilatation of the cervix, with more discomfort for the patient; thus anaesthesia or sedation are required.
    γ) Οι εφαρμογείς για τη μαγνητική τομογραφία έχουν μεγάλη διάμετρο, 7 mm , η οποία συνήθως απαιτεί διαστολή του τραχήλου της μήτρας, με μεγαλύτερη δυσφορία για την ασθενή- συνεπώς απαιτείται αναισθησία ή καταστολή.
    d) The Fletcher-type colpostats with rectal and bladder shieldings produce an enormous distortion on the CT. The calculation of the produced correction is not fully taken into account for any commercial treatment planning system; only approximations are performed. Moreover, the corrections vary greatly among schools. Not only now, but traditionally associated with LDR BT, some centres did not apply any correction and others used an average, which complicates the homogeneity of the reported dose data in the bladder and rectum. Nowadays, thanks to the possibility of carrying out a dosimetry based on real anatomy, knowledge of the dose in the OAR is much more precise, as the shields are being abandoned; anyway, metallic elements cannot be used with MRI.
    δ) Τα κολποστατικά τύπου Fletcher με θωρακίσεις ορθού και ουροδόχου κύστης παράγουν τεράστια παραμόρφωση στην αξονική τομογραφία. Ο υπολογισμός της παραγόμενης διόρθωσης δεν λαμβάνεται πλήρως υπόψη σε κανένα εμπορικό σύστημα σχεδιασμού θεραπείας- γίνονται μόνο προσεγγίσεις. Επιπλέον, οι διορθώσεις διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των σχολών. Όχι μόνο τώρα, αλλά παραδοσιακά σχετιζόμενα με την LDR BT, ορισμένα κέντρα δεν εφάρμοζαν καμία διόρθωση και άλλα χρησιμοποιούσαν έναν μέσο όρο, γεγονός που περιπλέκει την ομοιογένεια των αναφερόμενων δεδομένων δόσης στην ουροδόχο κύστη και το ορθό. Σήμερα, χάρη στη δυνατότητα διενέργειας δοσιμετρίας με βάση την πραγματική ανατομία, η γνώση της δόσης στο OAR είναι πολύ πιο ακριβής, καθώς οι ασπίδες εγκαταλείπονται- ούτως ή άλλως, τα μεταλλικά στοιχεία δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν με μαγνητική τομογραφία.
    e) The ovoid or mini colpostats produce acceptable distortion that, with proper training, allows the position of the source inside to be found. For both the mini and larger-diameter colpostats, CT scanograms are very useful; with a simple calculation you can combine the two orthogonal scans for an accurate reconstruction, avoiding the shielding distortion.
    ε) Τα ωοειδή ή μίνι κολποστάτια παράγουν αποδεκτή παραμόρφωση που, με κατάλληλη εκπαίδευση, επιτρέπει τον εντοπισμό της θέσης της πηγής στο εσωτερικό τους. Τόσο για τα μίνι όσο και για τα colpostats μεγαλύτερης διαμέτρου, τα σπινθηρογραφήματα αξονικής τομογραφίας είναι πολύ χρήσιμα- με έναν απλό υπολογισμό μπορείτε να συνδυάσετε τις δύο ορθογώνιες σαρώσεις για μια ακριβή ανακατασκευή, αποφεύγοντας την παραμόρφωση της θωράκισης.
    f) The MRI applicators available until now had the difficulty that inside sources could not be easily located. With the modification designed by the team at Hospital La Fe from Valencia and Benidorm, it is possible to use phantoms that resolve this problem, so we recommended that the industry develop this design [12].
    στ) Οι μέχρι τώρα διαθέσιμοι εφαρμογείς μαγνητικής τομογραφίας είχαν τη δυσκολία ότι οι εσωτερικές πηγές δεν μπορούσαν να εντοπιστούν εύκολα. Με την τροποποίηση που σχεδίασε η ομάδα του νοσοκομείου La Fe από τη Βαλένθια και το Benidorm, είναι δυνατή η χρήση φαντασμάτων που επιλύουν αυτό το πρόβλημα, γι' αυτό και συστήσαμε στη βιομηχανία να αναπτύξει αυτόν τον σχεδιασμό [12].
    g) Any alternative system, like the tandem and cylinders, Miami-type applicator, the ring applicator, the applicator with double tandem for endometrium, vaginal moulds, or combination of metallic tandem and imaging-compatible colpostats, is considered appropriate depending on the experience of each
    ζ) Οποιοδήποτε εναλλακτικό σύστημα, όπως το tandem και οι κύλινδροι, ο εφαρμογέας τύπου Miami, ο εφαρμογέας δακτυλίου, ο εφαρμογέας με διπλό tandem για το ενδομήτριο, τα κολπικά καλούπια ή ο συνδυασμός μεταλλικού tandem και κολποστατών συμβατών με την απεικόνιση, θεωρείται κατάλληλο ανάλογα με την εμπειρία του κάθε
    centre while maintaining the conditions expressed in paragraph a.
    κέντρο, διατηρώντας τους όρους που εκφράζονται στην παράγραφο α.
    h) Interstitial implant systems with metallic needles, MUPIT, or plastic needles have none of the distortion problems mentioned before, although the former may only be used with magnetic resonance image (MRN) if they are made of titanium.
    η) Τα συστήματα διαχωριστικών εμφυτευμάτων με μεταλλικές βελόνες, MUPIT ή πλαστικές βελόνες δεν έχουν κανένα από τα προβλήματα παραμόρφωσης που αναφέρθηκαν προηγουμένως, αν και τα πρώτα μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο με εικόνα μαγνητικού συντονισμού (MRN) εάν είναι κατασκευασμένα από τιτάνιο.

4. Implant  4. Εμφύτευμα

a) It appears appropriate to use any type of sedation, analgesia or anaesthesia to make the patient comfortable and facilitate the insertion of the applicator. The presence of an anaesthesiologist is not mandatory, according to the experience of each centre and the clinical case, but when possible the use of sedation or anaesthesia avoids unnecessary pain or discomfort for patients. Some hospitals make the first application with spinal anaesthesia and the following ones with sedation on an outpatient basis.
α) Κρίνεται σκόπιμο να χρησιμοποιηθεί κάθε είδους καταστολή, αναλγησία ή αναισθησία για να αισθανθεί ο ασθενής άνετα και να διευκολυνθεί η τοποθέτηση του εφαρμογέα. Η παρουσία αναισθησιολόγου δεν είναι υποχρεωτική, ανάλογα με την εμπειρία κάθε κέντρου και την κλινική περίπτωση, αλλά όταν είναι δυνατόν η χρήση καταστολής ή αναισθησίας αποφεύγει τον περιττό πόνο ή την ταλαιπωρία των ασθενών. Ορισμένα νοσοκομεία πραγματοποιούν την πρώτη εφαρμογή με νωτιαία αναισθησία και τις επόμενες με καταστολή σε εξωνοσοκομειακή βάση.
b) It is considered useful to use contrast ( 1 cc ) diluted in the Foley balloon, a total of 7 cc , for planning CT. For MRI, exclusively air or distilled water is used. The bladder can be filled with saline to perform a pelvic ultrasound.
β) Θεωρείται χρήσιμη η χρήση σκιαγραφικού ( 1 cc ) αραιωμένο στο μπαλόνι Foley, συνολικά 7 cc , για τον σχεδιασμό της αξονικής τομογραφίας. Για τη μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται αποκλειστικά αέρας ή απεσταγμένο νερό. Η ουροδόχος κύστη μπορεί να γεμίσει με φυσιολογικό ορό για τη διενέργεια υπερηχογραφήματος πυέλου.
c) It is considered appropriate to implement the use of ultrasound as a method for image-guided intracavitary implant. Image-guided brachytherapy (IGBT) is a procedure that is evolving. Ultrasound allows accurate guidance of the tandem placement, avoidance of uterine perforations and measurements of the cervix diameter that complement the images obtained on CT-MRI. Transrectal ultrasound is helpful in cases with uterine retroposition. More and more centres now have ultrasound available for prostate implants, which can be used for gynaecologic implants.
γ) Κρίνεται σκόπιμο να εφαρμοστεί η χρήση υπερήχων ως μέθοδος για την καθοδηγούμενη με εικόνα ενδοκοιλιακή εμφύτευση. Η καθοδηγούμενη με εικόνα βραχυθεραπεία (IGBT) είναι μια διαδικασία που εξελίσσεται. Το υπερηχογράφημα επιτρέπει την ακριβή καθοδήγηση της τοποθέτησης του τανυστή, την αποφυγή διάτρησης της μήτρας και τις μετρήσεις της διαμέτρου του τραχήλου της μήτρας που συμπληρώνουν τις εικόνες που λαμβάνονται με CT-MRI. Το διαορθικό υπερηχογράφημα είναι χρήσιμο σε περιπτώσεις με οπισθοχώρηση της μήτρας. Όλο και περισσότερα κέντρα διαθέτουν πλέον υπερηχογράφημα για τα εμφυτεύματα προστάτη, το οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για τα γυναικολογικά εμφυτεύματα.
d) Marking cervix with metallic seeds (silver or similar) is a conventional procedure used for planning with orthogonal X-ray to locate the cervix related to the applicator. It is considered optional according to the experience of each centre.
δ) Η σήμανση του τραχήλου της μήτρας με μεταλλικούς σπόρους (ασημένιους ή παρόμοιους) είναι μια συμβατική διαδικασία που χρησιμοποιείται για τον προγραμματισμό με ορθογώνιες ακτίνες Χ για τον εντοπισμό του τραχήλου της μήτρας σε σχέση με τον εφαρμοστή. Θεωρείται προαιρετική ανάλογα με την εμπειρία κάθε κέντρου.
e) Vaginal packing is used to maintain the positioning of the applicator. Contrast can be used but must be very diluted to prevent image distortions. A rectal spacer can be useful, provided that there is no vaginal wall involvement, to stabilise the applicator and decrease the dose at rectum.
ε) Η κολπική συσκευασία χρησιμοποιείται για τη διατήρηση της τοποθέτησης του εφαρμοστή. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντίθεση, αλλά πρέπει να είναι πολύ αραιή για να αποφευχθούν παραμορφώσεις της εικόνας. Ένας ορθικός αποστάτης μπορεί να είναι χρήσιμος, υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει εμπλοκή του κολπικού τοιχώματος, για τη σταθεροποίηση του εφαρμοστή και τη μείωση της δόσης στο ορθό.
5. Imaging techniques for treatment planning
5. Τεχνικές απεικόνισης για το σχεδιασμό της θεραπείας
a) Planning with simulator radiographs made with orthogonal X-rays is still used in one third of hospitals in Spain. Although dosimetry is done in 3D, the anatomy involved is very limited, only including bone, contrast and the applicator, and there is no possibility of knowing the actual dose received by OAR, the tumour or the cervix. Therefore the treatment prescription is performed to theoretical points.
α) Ο σχεδιασμός με ακτινογραφίες προσομοιωτή που γίνονται με ορθογώνιες ακτίνες Χ χρησιμοποιείται ακόμη στο ένα τρίτο των νοσοκομείων στην Ισπανία. Παρόλο που η δοσιμετρία γίνεται σε 3D, η ανατομία που εμπλέκεται είναι πολύ περιορισμένη, περιλαμβάνοντας μόνο τα οστά, το σκιαγραφικό και τον εφαρμοστή, και δεν υπάρχει δυνατότητα να γνωρίζει κανείς την πραγματική δόση που δέχεται η ΟΑΡ, ο όγκος ή ο τράχηλος της μήτρας. Ως εκ τούτου, η συνταγογράφηση της θεραπείας πραγματοποιείται σε θεωρητικά σημεία.
It is possible to perforate the uterus and administer the treatment without perceiving any failure.
Είναι δυνατόν να διατρηθεί η μήτρα και να χορηγηθεί η θεραπεία χωρίς να γίνει αντιληπτή οποιαδήποτε αποτυχία.
b) Currently, no EBRT treatment is conceived if not planned using imaging techniques (CT, MRI, PETCT [13]). Similarly we resolve that, beginning from this consensus, it is mandatory to use CT to clearly outline OAR and target volumes in 3D. All centres have access to CT inside the service itself or in the X-ray department, and those who still use orthogonal X-ray-based planning must adapt their procedures to implement a CT-based planning in gynaecologic BT.
β) Επί του παρόντος, καμία θεραπεία EBRT δεν σχεδιάζεται εάν δεν έχει προγραμματιστεί με τη χρήση απεικονιστικών τεχνικών (CT, MRI, PETCT [13]). Ομοίως αποφασίζουμε ότι, ξεκινώντας από αυτή τη συναίνεση, είναι υποχρεωτική η χρήση CT για να περιγράφονται σαφώς οι όγκοι OAR και στόχος σε 3D. Όλα τα κέντρα έχουν πρόσβαση σε αξονική τομογραφία εντός της ίδιας της υπηρεσίας ή στο ακτινολογικό τμήμα και όσα εξακολουθούν να χρησιμοποιούν ορθογώνιο σχεδιασμό με βάση τις ακτίνες Χ πρέπει να προσαρμόσουν τις διαδικασίες τους ώστε να εφαρμόσουν σχεδιασμό με βάση την αξονική τομογραφία στη γυναικολογική ΒΤ.
c) Even in cases of good tumour response, changes between applications can be minimal and the position of the applicators can be reproduced, but all applications should be calculated to get the actual dose to OAR.
γ) Ακόμα και σε περιπτώσεις καλής ανταπόκρισης του όγκου, οι αλλαγές μεταξύ των εφαρμογών μπορεί να είναι ελάχιστες και η θέση των εφαρμογέων μπορεί να αναπαραχθεί, αλλά όλες οι εφαρμογές πρέπει να υπολογίζονται ώστε να προκύπτει η πραγματική δόση στην OAR.
d) One problem is how to move but keep the patient immobilised from the time of imaging through to the end of treatment. Any system is considered valid that allows reproduction of the position of the patient in the CT in the treatment unit. Moving rigid stretchers enable no change of patient position. If the patient is moved to a bed, good vaginal packing or waistbands and/or an external fixation system to maintain the constant position of the applicator are required.
δ) Ένα πρόβλημα είναι πώς να μετακινηθεί αλλά να παραμείνει ο ασθενής ακινητοποιημένος από τη στιγμή της απεικόνισης έως το τέλος της θεραπείας. Κάθε σύστημα θεωρείται έγκυρο που επιτρέπει την αναπαραγωγή της θέσης του ασθενούς στην αξονική τομογραφία στη μονάδα θεραπείας. Η μετακίνηση άκαμπτων φορείων δεν επιτρέπει καμία αλλαγή της θέσης του ασθενούς. Εάν ο ασθενής μετακινηθεί σε κρεβάτι, απαιτείται καλή κολπική συσκευασία ή ζώνες μέσης και/ή σύστημα εξωτερικής στερέωσης για τη διατήρηση της σταθερής θέσης του εφαρμοστή.
e) It is helpful to empty the bladder and fill it again with 50 − 100 cc 50 − 100 cc 50-100cc50-100 \mathrm{cc} of saline with a small amount of contrast ( 1 − 2 cc 1 − 2 cc 1-2cc1-2 \mathrm{cc} ) because with this volume the bladder is best visualised on the CT and the laterodorsal bladder recesses do not expand [14]. It is not recommended to perform the CT scan with a full bladder because it may surround the cervix, increasing the surface exposed to radiation.
ε) Είναι χρήσιμο να αδειάσει η ουροδόχος κύστη και να γεμίσει ξανά με 50 − 100 cc 50 − 100 cc 50-100cc50-100 \mathrm{cc} φυσιολογικό ορό με μικρή ποσότητα σκιαγραφικού ( 1 − 2 cc 1 − 2 cc 1-2cc1-2 \mathrm{cc} ) επειδή με αυτόν τον όγκο η ουροδόχος κύστη απεικονίζεται καλύτερα στην αξονική τομογραφία και οι πλάγιες εσοχές της ουροδόχου κύστης δεν διαστέλλονται [14]. Δεν συνιστάται η διενέργεια της αξονικής τομογραφίας με γεμάτη ουροδόχο κύστη, διότι μπορεί να περιβάλλει τον τράχηλο της μήτρας, αυξάνοντας την επιφάνεια που εκτίθεται στην ακτινοβολία.
f) Bowel preparation with an enema may be useful to avoid building up the stool so the anterior rectal wall is not pushed against the applicator.
στ) Η προετοιμασία του εντέρου με κλύσμα μπορεί να είναι χρήσιμη για την αποφυγή συσσώρευσης κοπράνων, ώστε το πρόσθιο τοίχωμα του ορθού να μην πιέζεται στον εφαρμοστή.
g) Spacing on the CT scan not greater than 5 mm between slices and a slice thickness between 1 and 3 mm are recommended to minimise distortion when using metal applicators. It is very helpful to use the scan lines to determine the existing offset between the beginning of the catheters and the CT slice, which avoids the uncertainty associated with the slice thickness.
ζ) Συνιστάται απόσταση μεταξύ των τομών στην αξονική τομογραφία όχι μεγαλύτερη από 5 mm και πάχος τομής μεταξύ 1 και 3 mm για την ελαχιστοποίηση της παραμόρφωσης κατά τη χρήση μεταλλικών εφαρμογέων. Είναι πολύ χρήσιμη η χρήση των γραμμών σάρωσης για τον προσδιορισμό της υφιστάμενης μετατόπισης μεταξύ της αρχής των καθετήρων και της τομής της αξονικής τομογραφίας, γεγονός που αποφεύγει την αβεβαιότητα που σχετίζεται με το πάχος της τομής.
h) The current trend is to plan on MRI, but nowadays only four or five centres have access to an MRI unit, which is usually located in the radiology department. This situation makes it difficult to recommend MRI as the standard imaging technique for treatment planning, but we encourage that more and more schools seek to carry it out, because the clear definition of the remaining tumour achieved with MRI is impossible with CT [15].
η) Η τρέχουσα τάση είναι να σχεδιάζεται η μαγνητική τομογραφία, αλλά σήμερα μόνο τέσσερα ή πέντε κέντρα έχουν πρόσβαση σε μονάδα μαγνητικής τομογραφίας, η οποία συνήθως βρίσκεται στο ακτινολογικό τμήμα. Η κατάσταση αυτή καθιστά δύσκολη τη σύσταση της μαγνητικής τομογραφίας ως την καθιερωμένη απεικονιστική τεχνική για τον προγραμματισμό της θεραπείας, αλλά ενθαρρύνουμε ότι όλο και περισσότερες σχολές επιδιώκουν τη διενέργειά της, διότι ο σαφής καθορισμός του εναπομείναντος όγκου που επιτυγχάνεται με τη μαγνητική τομογραφία είναι αδύνατος με την αξονική τομογραφία [15].
i) T2-weighted images are recommended for MRI with a thickness of 3-4 mm. The applicator is best
i) Για τη μαγνητική τομογραφία συνιστώνται Τ2-βαρυμένες εικόνες με πάχος 3-4 mm. Ο εφαρμογέας είναι ο καλύτερος
visualised on T1, but with the new technique described in paragraph 3f, using phantoms with saline and iodine solution, the source position is located perfectly in T 2 . Thus scanning is performed within a short period of around 15 min .
απεικονίζεται στο Τ1, αλλά με τη νέα τεχνική που περιγράφεται στην παράγραφο 3στ, χρησιμοποιώντας φαντάσματα με φυσιολογικό ορό και διάλυμα ιωδίου, η θέση της πηγής εντοπίζεται τέλεια στο Τ 2 . Έτσι, η σάρωση πραγματοποιείται σε σύντομο χρονικό διάστημα περίπου 15 λεπτών .
j) While this new type of applicator becomes available, there is the possibility of image fusion between CT and MRI. This technique is laborious and it is sometimes difficult to perform the registration of both imaging modalities with the appropriate certainty considering that the dose gradient is very high in BT [16].
ι) Όσο αυτός ο νέος τύπος εφαρμοστή θα είναι διαθέσιμος, υπάρχει η δυνατότητα συγχώνευσης εικόνων μεταξύ αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας. Η τεχνική αυτή είναι επίπονη και μερικές φορές είναι δύσκολο να πραγματοποιηθεί η καταγραφή των δύο απεικονιστικών μεθόδων με την κατάλληλη βεβαιότητα, λαμβάνοντας υπόψη ότι η κλίση της δόσης είναι πολύ υψηλή στη ΒΤ [16].
k) One problem with MRI applicators is that they are thicker than CT ones ( 7 mm ), although thinner applicators are being designed. This feature forces the provision of implants with anaesthesia or sedation, occasionally, to dilate the cervix in each application. This, together with the difficulty of access to MRI, has caused some schools to seek intermediate solutions such as making a diagnostic MRI one day before the first application and plan with CT by moving the MRI findings, with the difficulty of the anatomical deformation with and without an applicator; or performing MRI implants only at the first application and the remainder by CT with metal applicators; or using flexible plastic tubes. Clinical practice shall demonstrate the efficiency of each procedure.
ια) Ένα πρόβλημα με τους εφαρμογείς μαγνητικής τομογραφίας είναι ότι είναι παχύτεροι από τους εφαρμογείς αξονικής τομογραφίας ( 7 mm ), αν και σχεδιάζονται λεπτότεροι εφαρμογείς. Αυτό το χαρακτηριστικό επιβάλλει την παροχή εμφυτευμάτων με αναισθησία ή νάρκωση, περιστασιακά, για τη διαστολή του τραχήλου της μήτρας σε κάθε εφαρμογή. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με τη δυσκολία πρόσβασης σε μαγνητική τομογραφία, έχει αναγκάσει ορισμένες σχολές να αναζητήσουν ενδιάμεσες λύσεις, όπως η πραγματοποίηση διαγνωστικής μαγνητικής τομογραφίας μία ημέρα πριν από την πρώτη εφαρμογή και ο σχεδιασμός με αξονική τομογραφία με μετακίνηση των ευρημάτων της μαγνητικής τομογραφίας, με τη δυσκολία της ανατομικής παραμόρφωσης με και χωρίς εφαρμοστή, ή η πραγματοποίηση εμφυτεύσεων με μαγνητική τομογραφία μόνο κατά την πρώτη εφαρμογή και οι υπόλοιπες με αξονική τομογραφία με μεταλλικούς εφαρμογείς ή η χρήση εύκαμπτων πλαστικών σωλήνων. Η κλινική πρακτική πρέπει να αποδεικνύει την αποτελεσματικότητα κάθε διαδικασίας.
6. Volume contouring, organs at risk
6. Περιγράμματα όγκου, όργανα σε κίνδυνο
a) The GEC-ESTRO has set out some clear recommendations to delimit gynaecologic BT volumes by MRI [6, 7]. These make it clear that those who plan by CT cannot use these terms since there is no possibility of displaying some structures.
α) Η GEC-ESTRO έχει διατυπώσει ορισμένες σαφείς συστάσεις για την οριοθέτηση των όγκων των γυναικολογικών ΒΤ με μαγνητική τομογραφία [6, 7]. Αυτές καθιστούν σαφές ότι όσοι σχεδιάζουν με αξονική τομογραφία δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν αυτούς τους όρους, δεδομένου ότι δεν υπάρχει δυνατότητα απεικόνισης ορισμένων δομών.
b) By using CT, the tumour or gross tumour volume (GTV) cannot be distinguished, so they should not be drawn. A single volume can be drawn: clinical target volume (CTV) or target. In BT the CTV is just the same as the planning target volume (PTV), since there is no internal target volume (ITV) or set-up variation, and there is no room for movement, because the applicator is integrated with the CTV. The CTV includes the cervix, uterus and upper vagina. The limit of the uterus does not extend to the fundus, because this is not an area of risk, unless the initial MRI demonstrates an extension into the uterine body. The vaginal limit is the upper vaginal surface as far as the middle of the colpostat, or beyond if cylinders are used, because there is vaginal involvement, according to the exploration. The parametrial extension cannot be defined by CT.
β) Με τη χρήση της αξονικής τομογραφίας, ο όγκος ή ο ακαθάριστος όγκος όγκου (GTV) δεν μπορούν να διακριθούν, επομένως δεν πρέπει να σχεδιάζονται. Μπορεί να σχεδιαστεί ένας μόνο όγκος: κλινικός όγκος-στόχος (CTV) ή στόχος. Στη ΒΤ ο CTV είναι ακριβώς ο ίδιος με τον όγκο-στόχο σχεδιασμού (PTV), δεδομένου ότι δεν υπάρχει εσωτερικός όγκος-στόχος (ITV) ή παραλλαγή ρύθμισης και δεν υπάρχει περιθώριο μετακίνησης, επειδή ο εφαρμογέας είναι ενσωματωμένος στον CTV. Το CTV περιλαμβάνει τον τράχηλο, τη μήτρα και τον ανώτερο κόλπο. Το όριο της μήτρας δεν επεκτείνεται στον πυθμένα, επειδή αυτός δεν αποτελεί περιοχή κινδύνου, εκτός εάν η αρχική μαγνητική τομογραφία καταδείξει επέκταση στο σώμα της μήτρας. Το κολπικό όριο είναι η άνω επιφάνεια του κόλπου μέχρι το μέσο του κολποστασίου ή και πέραν αυτού εάν χρησιμοποιούνται κύλινδροι, διότι υπάρχει κολπική συμμετοχή, σύμφωνα με τη διερεύνηση. Η παραμετρική επέκταση δεν μπορεί να καθοριστεί με την αξονική τομογραφία.
c) When MRI is used the recommendations of the GEC-ESTRO [7, 8] will be followed:
γ) Όταν χρησιμοποιείται μαγνητική τομογραφία, θα ακολουθούνται οι συστάσεις του GEC-ESTRO [7, 8]:
  • GTVD (gross tumour volume at time of diagnosis): visible tumour on MRI at time of diagnosis prior to chemoradiation.
    GTVD (ακαθάριστος όγκος όγκου κατά τη στιγμή της διάγνωσης): ορατός όγκος στη μαγνητική τομογραφία κατά τη στιγμή της διάγνωσης πριν από τη χημειοθεραπεία.
  • GTVB 1 , B 2 … 1 , B 2 … _(1),B_(2)dots_{1}, \mathrm{~B}_{2} \ldots (gross tumour volume at time of brachytherapy): visible tumour on MRI at time of each application of BT.
    GTVB 1 , B 2 … 1 , B 2 … _(1),B_(2)dots_{1}, \mathrm{~B}_{2} \ldots (ακαθάριστος όγκος όγκου κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας): ορατός όγκος στη μαγνητική τομογραφία κατά τη στιγμή κάθε εφαρμογής της ΒΤ.
  • HR-CTV (high-risk clinical target volume): includes GTVB of each application, the cervix, the residual grey areas and involved areas valued by clinical exploration, without margin.
    HR-CTV (όγκος κλινικού στόχου υψηλού κινδύνου): περιλαμβάνει τον GTVB κάθε εφαρμογής, τον τράχηλο, τις υπολειπόμενες γκρίζες περιοχές και τις εμπλεκόμενες περιοχές που εκτιμώνται από την κλινική διερεύνηση, χωρίς περιθώριο.
  • IR-CTV (intermediate-risk clinical target volume): includes the HR-CTV with a margin of 5-15 mm, excluding the bladder, rectum and sigmoid. The upper margin into the uterus is placed 1.5 cm above the GTV. Typical ranges are: 1.5 cm cranial following intrauterine tandem, 1 cm caudal and lateral, and 0.5 cm anteroposterior; the margin towards the OAR is usually up to 2 mm except if the bladder or rectum are involved.
    IR-CTV (κλινικός όγκος-στόχος ενδιάμεσου κινδύνου): περιλαμβάνει το HR-CTV με περιθώριο 5-15 mm, εξαιρουμένων της ουροδόχου κύστης, του ορθού και του σιγμοειδούς. Το ανώτερο περιθώριο στη μήτρα τοποθετείται 1,5 cm πάνω από το GTV. Τα τυπικά εύρη είναι: 1: 1,5 cm κρανιακά μετά την ενδομήτρια τάνυση, 1 cm ουραία και πλευρικά και 0,5 cm προσθιοπίσθια- το περιθώριο προς το ΟΑΡ είναι συνήθως έως 2 mm, εκτός εάν εμπλέκεται η ουροδόχος κύστη ή το ορθό.
  • Grey areas in parametrium after EBRT and vaginal area are complex to define because there is a lot of discordance between MRI and clinical examination, so it is recommended to carry out training courses and meetings about MRI and radiation therapy in gynaecologic tumours.
    Οι γκρίζες περιοχές στο παραμήτριο μετά από EBRT και η περιοχή του κόλπου είναι πολύπλοκο να προσδιοριστούν, επειδή υπάρχει μεγάλη ασυμφωνία μεταξύ της μαγνητικής τομογραφίας και της κλινικής εξέτασης, γι' αυτό συνιστάται η διεξαγωγή εκπαιδευτικών μαθημάτων και συναντήσεων σχετικά με τη μαγνητική τομογραφία και την ακτινοθεραπεία σε γυναικολογικούς όγκους.
    d) The OAR in gynaecologic BT are the bladder, rectum, sigmoid and intestine. The outer wall of the bladder should be drawn and it is useful to inject diluted contrast to view the inner wall. The outer contour of the rectum and sigmoid must be drawn. It has been shown that the minimum dose in a volume of 2 cc in the high-dose region of dosevolume histogram from outer contouring is a good estimation of the dose to the rectal wall [17]. The sigmoid is drawn from the rectum reflection up to 2 cm above the uterus. It is not easy to draw small intestine, besides it is considered a mobile structure that changes from one application to another, and therefore we agree that it is not considered necessary, unless GEC-ESTRO recommendations can be followed.
    δ) Οι ΟΑΡ στη γυναικολογική ΒΤ είναι η ουροδόχος κύστη, το ορθό, το σιγμοειδές και το έντερο. Το εξωτερικό τοίχωμα της ουροδόχου κύστης πρέπει να σχεδιάζεται και είναι χρήσιμο να εγχέεται αραιωμένο σκιαγραφικό για να απεικονίζεται το εσωτερικό τοίχωμα. Το εξωτερικό περίγραμμα του ορθού και του σιγμοειδούς πρέπει να σχεδιάζεται. Έχει αποδειχθεί ότι η ελάχιστη δόση σε όγκο 2 cc στην περιοχή υψηλής δόσης του ιστογράμματος δόσης-όγκου από το εξωτερικό περίγραμμα είναι μια καλή εκτίμηση της δόσης στο τοίχωμα του ορθού [17]. Το σιγμοειδές σχεδιάζεται από την αντανάκλαση του ορθού μέχρι 2 cm πάνω από τη μήτρα. Δεν είναι εύκολο να σχεδιαστεί το λεπτό έντερο, άλλωστε θεωρείται μια κινητή δομή που αλλάζει από τη μία εφαρμογή στην άλλη, και ως εκ τούτου συμφωνούμε ότι δεν θεωρείται απαραίτητο, εκτός εάν μπορούν να ακολουθηθούν οι συστάσεις του GEC-ESTRO.

7. Dose prescription  7. Συνταγή δόσης

a) The usual mode of dose prescription by orthogonal X-rays has been to points A of Manchester, 2 cm lateral and over the top of the tandem. All clinical experience with low dose rate is based on that dose prescription.
α) Ο συνήθης τρόπος συνταγογράφησης της δόσης με ορθογώνιες ακτίνες Χ ήταν στα σημεία Α του Μάντσεστερ, 2 cm πλευρικά και πάνω από την κορυφή του τάντεμ. Όλη η κλινική εμπειρία με χαμηλό ρυθμό δόσης βασίζεται σε αυτή τη συνταγογράφηση δόσης.
b) With the change to high dose rate, dose prescription continued with the pattern of points, defining points H similar to points A [6]. To set the optimisation it was proposed to add more points to the same lateral distance of 2 cm along the length of the uterine tandem except at the tip, so a “pear-shaped” typical dose curve always has the standard form, to be amended depending on the dose that reaches the OAR.
β) Με την αλλαγή σε υψηλό ρυθμό δόσης, η συνταγογράφηση της δόσης συνεχίστηκε με το μοτίβο των σημείων, ορίζοντας τα σημεία Η παρόμοια με τα σημεία Α [6]. Για τον καθορισμό της βελτιστοποίησης προτάθηκε η προσθήκη περισσότερων σημείων στην ίδια πλευρική απόσταση των 2 cm κατά μήκος του τάντεμ της μήτρας, εκτός από το άκρο, έτσι ώστε μια τυπική καμπύλη δόσης σε σχήμα "αχλαδιού" να έχει πάντα την τυπική μορφή, η οποία θα τροποποιείται ανάλογα με τη δόση που φτάνει στο OAR.
c) For years the scientific community in BT has highlighted the need to prescribe to volumes rather than to points, adapting to imaging techniques by CT
γ) Εδώ και χρόνια η επιστημονική κοινότητα της ΒΤ έχει επισημάνει την ανάγκη συνταγογράφησης σε όγκους και όχι σε σημεία, προσαρμοζόμενη στις τεχνικές απεικόνισης με αξονική τομογραφία
and MRI, but a consensus has not been achieved. That is the main reason for this meeting. Dose prescription to a volume in large tumours may mean that central doses are much higher than those we are used to giving. What happens is that when observed in the CT, dose prescription to a cervix of 5 cm is not to points A to 2 cm , then it is not covered, but the curve is extended to 2.5 cm . Also, in a small 3 cm cervix the curve dose to point A exceeds the volume of the cervix but it is intolerable for bladder and rectum, therefore the prescription is to 1.5 cm . In the case of treatment planning to volume, CTV (CT) or HR-CTV (MRI), caution is advised in the prescription of doses beyond points A-H (i.e., those points receive more dose than that obtained by D 90 ), due to the volume of overdosing in regions close to the applicator. This is related to the high gradient existing in BT dominated by the inverse square distance. Clinical experience of these volumes has been based on dose prescription to points A − H A − H A-H\mathrm{A}-\mathrm{H} so that CTV or HR-CTV overtaking that distance should be exceptional.
και τη μαγνητική τομογραφία, αλλά δεν έχει επιτευχθεί συναίνεση. Αυτός είναι ο κύριος λόγος για τη συνάντηση αυτή. Η συνταγογράφηση της δόσης σε έναν όγκο σε μεγάλους όγκους μπορεί να σημαίνει ότι οι κεντρικές δόσεις είναι πολύ υψηλότερες από αυτές που έχουμε συνηθίσει να χορηγούμε. Αυτό που συμβαίνει είναι ότι όταν παρατηρείται στην αξονική τομογραφία, η συνταγογράφηση δόσης σε έναν τράχηλο 5 cm δεν είναι στα σημεία Α έως 2 cm , τότε δεν καλύπτεται, αλλά η καμπύλη επεκτείνεται στα 2,5 cm . Επίσης, σε ένα μικρό τράχηλο 3 cm η δόση της καμπύλης στο σημείο Α υπερβαίνει τον όγκο του τραχήλου αλλά είναι ανυπόφορη για την ουροδόχο κύστη και το ορθό, επομένως η συνταγή είναι στο 1,5 cm . Στην περίπτωση σχεδιασμού θεραπείας σε όγκο, CTV (CT) ή HR-CTV (MRI), συνιστάται προσοχή στη συνταγογράφηση δόσεων πέραν των σημείων Α-Η (δηλαδή, τα σημεία αυτά λαμβάνουν μεγαλύτερη δόση από εκείνη που λαμβάνεται από το D 90 ), λόγω του όγκου της υπερδοσολογίας σε περιοχές κοντά στον εφαρμοστή. Αυτό σχετίζεται με την υψηλή κλίση που υπάρχει στη ΒΤ, στην οποία κυριαρχεί η αντίστροφη τετραγωνική απόσταση. Η κλινική εμπειρία αυτών των όγκων έχει βασιστεί στη συνταγογράφηση δόσης σε σημεία A − H A − H A-H\mathrm{A}-\mathrm{H} , έτσι ώστε το CTV ή το HR-CTV που ξεπερνά αυτή την απόσταση να αποτελεί εξαίρεση.
d) It is agreed that dose should be prescribed everywhere to be sure that the tumour or the cervix are encompassed, but the dose given to the classic reference points should be taken into account and the dose specified according to this consensus.
δ) Συμφωνείται ότι η δόση θα πρέπει να συνταγογραφείται παντού για να είναι βέβαιο ότι ο όγκος ή ο τράχηλος περικλείεται, αλλά θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η δόση που χορηγείται στα κλασικά σημεία αναφοράς και να καθορίζεται η δόση σύμφωνα με αυτή τη συναίνεση.
e) It is recommended to make the transition from the prescription to points to the prescription to volumes, based on the target volume with CT and HRCTV with MRI, but with appropriate caution, evaluating the doses to points A to allow comparison with the experience gained and the previous known complication rates. Do not forget that the CTV is not only what is seen in an image, but a collection of information by the radiation oncologist.
ε) Συνιστάται η μετάβαση από τη συνταγογράφηση σε σημεία στη συνταγογράφηση σε όγκους, με βάση τον όγκο-στόχο με την αξονική τομογραφία και την HRCTV με τη μαγνητική τομογραφία, αλλά με την κατάλληλη προσοχή, αξιολογώντας τις δόσεις σε σημεία Α, ώστε να είναι δυνατή η σύγκριση με την αποκτηθείσα εμπειρία και τα προηγούμενα γνωστά ποσοστά επιπλοκών. Μην ξεχνάτε ότι το CTV δεν είναι μόνο αυτό που φαίνεται σε μια εικόνα, αλλά μια συλλογή πληροφοριών από τον ακτινοθεραπευτή-ογκολόγο.
f) In very large tumours it is acceptable not to prescribe the dose to the tumour, which cannot be completely covered, but to limit the dose to the rectum and bladder according to the dose volume histogram (DVH), keeping a pear-shaped distribution. If parametrial involvement is not present and there is a chance of extrafascial surgery at 4-6 weeks, BT should be discarded as inadequate and fewer sessions managed (2-3), with a preoperative aim.
στ) Σε πολύ μεγάλους όγκους είναι αποδεκτό να μην συνταγογραφείται η δόση στον όγκο, ο οποίος δεν μπορεί να καλυφθεί πλήρως, αλλά να περιορίζεται η δόση στο ορθό και την ουροδόχο κύστη σύμφωνα με το ιστόγραμμα όγκου δόσης (DVH), διατηρώντας μια κατανομή σε σχήμα αχλαδιού. Εάν δεν υπάρχει παραμετρική συμμετοχή και υπάρχει πιθανότητα εξωσωματικής χειρουργικής επέμβασης σε 4-6 εβδομάδες, η ΒΤ θα πρέπει να απορρίπτεται ως ανεπαρκής και να διαχειρίζεται λιγότερες συνεδρίες (2-3), με προεγχειρητικό στόχο.
g) When parametrial involvement is present and the prescription curve does not cover the target volume, alternatives will be considered, such as interstitial BT using plastic needles adapted to the colpostats or ring applicator [18], MUPIT, or continuing treatment with EBRT with parametrial boost, by means of opposing fields or IMRT.
ζ) Όταν υπάρχει παραμετρική συμμετοχή και η καμπύλη συνταγογράφησης δεν καλύπτει τον όγκο-στόχο, θα εξεταστούν εναλλακτικές λύσεις, όπως η διάμεση ΒΤ με χρήση πλαστικών βελονών προσαρμοσμένων στα κολποστάσια ή στον εφαρμοστή δακτυλίου [18], η MUPIT ή η συνέχιση της θεραπείας με EBRT με παραμετρική ενίσχυση, μέσω αντίθετων πεδίων ή IMRT.
h) It is useful to mark vaginal points on the colpostats, cylinder or ring surface to know the dose given to the vagina, in order to avoid complications, stenosis or ulceration.
η) Είναι χρήσιμο να σημειώνονται κολπικά σημεία στην επιφάνεια των κολποστατών, του κυλίνδρου ή του δακτυλίου για να γνωρίζουμε τη δόση που χορηγείται στον κόλπο, ώστε να αποφεύγονται επιπλοκές, στένωση ή έλκος.
8. Dosimetry  Δοσιμετρία
a) The reconstruction of the applicators with CT or MRI is essential for accurate dosimetry. In the case of the CT, as discussed above (paragraph 5 g ), the reconstruction of the applicators with shielding can be performed using the scans, equally useful for avoiding the uncertainty of the slice thickness in determining the first position of each catheter. For MRI, the lack of visibility of the phantoms can be compensated for by using templates, but it is a very laborious technique and it can be more convenient to use catheters with saline, visible in the new applicators.
α) Η ανακατασκευή των εφαρμογών με αξονική ή μαγνητική τομογραφία είναι απαραίτητη για την ακριβή δοσιμέτρηση. Στην περίπτωση της αξονικής τομογραφίας, όπως αναλύεται ανωτέρω (παράγραφος 5 ζ ), η ανακατασκευή των εφαρμογέων με θωράκιση μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη χρήση των σαρώσεων, εξίσου χρήσιμη για την αποφυγή της αβεβαιότητας του πάχους της φέτας κατά τον προσδιορισμό της πρώτης θέσης κάθε καθετήρα. Για τη μαγνητική τομογραφία, η έλλειψη ορατότητας των φαντασμάτων μπορεί να αντισταθμιστεί με τη χρήση προτύπων, αλλά πρόκειται για μια πολύ επίπονη τεχνική και μπορεί να είναι πιο βολική η χρήση καθετήρων με φυσιολογικό ορό, ορατών στους νέους εφαρμογείς.
b) The length to be loaded on the tandem when using CT will arrive at the bottom of the uterus, from the first position. With MRI an IR-CTV can be drawn so there is no need to load beyond. Usually the tandem is loaded from its intersection with colpostats, which are loaded until a length of 1.5 cm , for a regular spacing of 2.5 mm between stops, ensuring that the cervix is well covered, avoiding an underdose in the plane containing the colpostats.
β) Το μήκος που θα φορτωθεί στο tandem κατά τη χρήση της αξονικής τομογραφίας θα φτάσει στο κάτω μέρος της μήτρας, από την πρώτη θέση. Με τη μαγνητική τομογραφία μπορεί να σχεδιαστεί ένα IR-CTV, οπότε δεν χρειάζεται να φορτωθεί πέραν αυτού. Συνήθως το tandem φορτώνεται από τη διασταύρωσή του με τα κολποστάσια, τα οποία φορτώνονται μέχρι ένα μήκος 1,5 cm , για μια κανονική απόσταση 2,5 mm μεταξύ των στάσεων, εξασφαλίζοντας ότι ο τράχηλος καλύπτεται καλά, αποφεύγοντας την υποδόση στο επίπεδο που περιέχει τα κολποστάσια.
c) The most accepted standard total dose for point A or the target volume is between 85 and 90 Gy . This dose is the sum of the EBRT and BT. To add both doses, it is required to find an equivalent dose, using the radiobiological linear-quadratic model. Extrapolated response dose (ERD) or biologically effective dose (BED) have been used to find an equivalent figure for comparing EBRT or HDR BT with LDR BT.
γ) Η πλέον αποδεκτή τυπική συνολική δόση για το σημείο Α ή τον όγκο-στόχο είναι μεταξύ 85 και 90 Gy . Η δόση αυτή είναι το άθροισμα της EBRT και της BT. Για να προστεθούν και οι δύο δόσεις, απαιτείται να βρεθεί μια ισοδύναμη δόση, χρησιμοποιώντας το ραδιοβιολογικό γραμμικό-τετραγωνικό μοντέλο. Για την εύρεση ενός ισοδύναμου αριθμού για τη σύγκριση της EBRT ή της HDR BT με την LDR BT έχουν χρησιμοποιηθεί η Extrapolated Response Dose (ERD) ή η βιολογικά αποτελεσματική δόση (BED).
d) The GEC-ESTRO recommendations proposed isoeffective dose, EQD2, which is the equivalent dose of 2 Gy fractions with EBRT, and is obtained from BED or ERD [19]. Consensus was reached to use EQD2 henceforth to specify the given dose. An equivalent with an alpha/beta ratio of 10 Gy will be used when referring to the tumour or target volume, and an alpha/beta ratio of 3 Gy when searching for the equivalent at OAR.
δ) Οι συστάσεις GEC-ESTRO πρότειναν την ισοδύναμη δόση, EQD2, η οποία είναι η ισοδύναμη δόση των κλασμάτων 2 Gy με EBRT και λαμβάνεται από το BED ή το ERD [19]. Επιτεύχθηκε συναίνεση για τη χρήση της EQD2 στο εξής για τον προσδιορισμό της δεδομένης δόσης. Ένα ισοδύναμο με λόγο άλφα/β 10 Gy θα χρησιμοποιείται όταν γίνεται αναφορά στον όγκο ή στον όγκο-στόχο και λόγος άλφα/β 3 Gy όταν αναζητείται το ισοδύναμο στο OAR.
e) Since it is not always possible to cover 100 % 100 % 100%100 \% of the target volume, the dose that covers 90 % 90 % 90%90 \% of target volume drawn on the CT (D90) is chosen as the prescribed dose. In case of using MRI the acceptable range for HR-CTV is 75 − 96 75 − 96 75-9675-96 Gy and for IRCTV is 60 − 75 Gy 60 − 75 Gy 60-75Gy60-75 \mathrm{~Gy}, adding EQD2 doses [20, 21].
ε) Δεδομένου ότι δεν είναι πάντοτε δυνατή η κάλυψη του 100 % 100 % 100%100 \% όγκου-στόχου, επιλέγεται ως συνταγογραφούμενη δόση η δόση που καλύπτει 90 % 90 % 90%90 \% του όγκου-στόχου που έχει σχεδιαστεί στην αξονική τομογραφία (D90). Στην περίπτωση χρήσης μαγνητικής το αποδεκτό εύρος για την HR-CTV είναι 75 − 96 75 − 96 75-9675-96 Gy και για την IRCTV είναι 60 − 75 Gy 60 − 75 Gy 60-75Gy60-75 \mathrm{~Gy} , προσθέτοντας δόσεις EQD2 [20, 21].
f) The dose to OAR is assessed in volumes, not points. This will involve DVH for each organ obtaining the dose to 2 cc in the high-dose area. It is recommended that the dose limits for OAR in EQD2 should not exceed 90 Gy in bladder (DV2cc), 70-75 in rectum (DR2cc) and 75 Gy in sigma (DS2cc). The dose in classical points of bladder and rectum can be recorded, but it has been found that it is not related to the actual dose to organ. Planning systems performing the calculation of DVH using the technique of sampling must
στ) Η δόση στην OAR εκτιμάται σε όγκους και όχι σε σημεία. Αυτό θα περιλαμβάνει DVH για κάθε όργανο που λαμβάνει τη δόση σε 2 cc στην περιοχή υψηλής δόσης. Συνιστάται τα όρια δόσης για το OAR στο EQD2 να μην υπερβαίνουν τα 90 Gy στην ουροδόχο κύστη (DV2cc), τα 70-75 στο ορθό (DR2cc) και τα 75 Gy στο σίγμα (DS2cc). Η δόση στα κλασικά σημεία της ουροδόχου κύστης και του ορθού μπορεί να καταγραφεί, αλλά έχει διαπιστωθεί ότι δεν σχετίζεται με την πραγματική δόση στο όργανο. Τα συστήματα σχεδιασμού που εκτελούν τον υπολογισμό της DVH με την τεχνική της δειγματοληψίας πρέπει να
select enough points so that the value to D2cc will be independent of it. Do not forget that the chosen box also plays an important role (i.e., the implant volume where the sample is done, especially in interstitial implants, whether it includes all OAR or not and the parameter that is chosen prior to the calculation).
επιλέξτε αρκετά σημεία ώστε η τιμή στο D2cc να είναι ανεξάρτητη από αυτό. Μην ξεχνάτε ότι σημαντικό ρόλο παίζει και το επιλεγμένο πλαίσιο (δηλ. ο όγκος του εμφυτεύματος όπου γίνεται η δειγματοληψία, ειδικά σε διαχωριστικά εμφυτεύματα, το αν περιλαμβάνει όλο το OAR ή όχι και η παράμετρος που επιλέγεται πριν από τον υπολογισμό).
g) It is necessary to record the dose received by the volumes of overdose, referring to the V150 and V200 (volume receiving 150 % 150 % 150%150 \% and 200 % 200 % 200%200 \% of the prescribed dose). In MRI it must always refer to the implant regardless of the drawn CTV, because the load goes longitudinally beyond the IR-CTV.
ζ) Είναι απαραίτητο να καταγραφεί η δόση που έλαβαν οι όγκοι υπερδοσολογίας, αναφερόμενοι στους V150 και V200 (όγκος που λαμβάνει 150 % 150 % 150%150 \% και 200 % 200 % 200%200 \% της συνταγογραφούμενης δόσης). Στη μαγνητική τομογραφία πρέπει πάντα να αναφέρεται στο εμφύτευμα ανεξάρτητα από το σχεδιασμένο CTV, επειδή το φορτίο υπερβαίνει κατά μήκος το IR-CTV.
h) The dose to the volume of 60 Gy can be recorded, according to the recommendations of the ICRU, but its use has not spread in our country.
η) Η δόση στον όγκο των 60 Gy μπορεί να καταγραφεί, σύμφωνα με τις συστάσεις της ICRU, αλλά η χρήση της δεν έχει διαδοθεί στη χώρα μας.
i) Both EBRT and BT are applied, assuming the worst scenario, i.e., assuming that the 2 cc of the OAR are the same in all fractions of BT and that they have received the total dose of EBRT.
i) Εφαρμόζονται τόσο η EBRT όσο και η ΒΤ, υποθέτοντας το χειρότερο σενάριο, δηλαδή υποθέτοντας ότι τα 2 cc της ΟΑΡ είναι ίδια σε όλα τα κλάσματα της ΒΤ και ότι έχουν λάβει τη συνολική δόση της EBRT.
9. Description of the given dose
9. Περιγραφή της χορηγηθείσας δόσης
a) Once the treatment is administered, the given dose must be reported to ensure comparability between applications and treatments of different centres using the same language, following the recommendations of this consensus.
α) Μετά τη χορήγηση της θεραπείας, η δεδομένη δόση πρέπει να αναφέρεται ώστε να διασφαλίζεται η συγκρισιμότητα μεταξύ των εφαρμογών και των θεραπειών διαφορετικών κέντρων που χρησιμοποιούν την ίδια γλώσσα, σύμφωνα με τις συστάσεις της παρούσας συναίνεσης.
b) You must specify the type of BT, applicator type and diameter, hysterometry, clinical examination,
β) Πρέπει να προσδιορίσετε τον τύπο της ΒΤ, τον τύπο και τη διάμετρο του εφαρμοστή, την υστερομετρία, την κλινική εξέταση,
the number and date of applications, and the imaging method used for planning treatment (CT/MRI).
τον αριθμό και την ημερομηνία των εφαρμογών και τη μέθοδο απεικόνισης που χρησιμοποιήθηκε για τον σχεδιασμό της θεραπείας (CT/MRI).
c) Report dose per fraction to the D90 of target volume or CTV (CT) or to the HR-CTV (RM), specifying that this volume includes cervix or remaining tumour, and total dose adding EBRT and all fractions of BT in EQD2. It is convenient to report the dose per fraction received by point A or point H to compare cases.
γ) Αναφέρετε τη δόση ανά κλάσμα στο D90 του όγκου-στόχου ή στο CTV (CT) ή στο HR-CTV (RM), διευκρινίζοντας ότι ο όγκος αυτός περιλαμβάνει τον τράχηλο της μήτρας ή τον εναπομείναντα όγκο, και τη συνολική δόση προσθέτοντας την EBRT και όλα τα κλάσματα της BT στο EQD2. Είναι βολικό να αναφέρεται η δόση ανά κλάσμα που έλαβε το σημείο Α ή το σημείο Η για τη σύγκριση των περιπτώσεων.
d) Report the dose to 2 cc of OAR DV2cc, DR2cc and DS2cc. It could be useful to register also the dose to 1 cc and 0.1 cc .
δ) Αναφέρετε τη δόση σε 2 cc των OAR DV2cc, DR2cc και DS2cc. Θα μπορούσε να είναι χρήσιμο να καταχωρηθεί επίσης η δόση σε 1 cc και 0,1 cc .

10. Data collection  10. Συλλογή δεδομένων

a) This raises the possibility of a future database with cases of cervical BT from all members of SEOR.
α) Αυτό εγείρει τη δυνατότητα δημιουργίας μιας μελλοντικής βάσης δεδομένων με περιπτώσεις ΒΤ τραχήλου από όλα τα μέλη της SEOR.
b) It is proposed to make a collection of cases with complications G3-4 to define the maximum recommended dose to OAR, which is not clearly defined in the literature, assessing all the data specified in section 9 .
β) Προτείνεται να γίνει μια συλλογή περιπτώσεων με επιπλοκές G3-4 για τον καθορισμό της μέγιστης συνιστώμενης δόσης στην ΟΑΡ, η οποία δεν ορίζεται σαφώς στη βιβλιογραφία, αξιολογώντας όλα τα δεδομένα που καθορίζονται στην ενότητα 9 .
Acknowledgements We want to thank all participants in the meeting, a hundred physicians and physicists, both members and non-members of SEOR, and SEFM members, for their participation and for their contributions to the debate, aiming to reach a consensus beyond the divergent views.
Ευχαριστίες Θέλουμε να ευχαριστήσουμε όλους τους συμμετέχοντες στη συνάντηση, εκατό γιατρούς και φυσικούς, μέλη και μη μέλη του SEOR, καθώς και τα μέλη του SEFM, για τη συμμετοχή τους και τη συμβολή τους στη συζήτηση, με στόχο την επίτευξη συναίνεσης πέρα από τις διαφορετικές απόψεις.
Conflict of interest The authors declare that they have no conflict of interest relating to the publication of this manuscript.
Σύγκρουση συμφερόντων Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν έχουν καμία σύγκρουση συμφερόντων σχετικά με τη δημοσίευση του παρόντος χειρογράφου.

References  Αναφορές

  1. Logsdon MD, Eifel PJ (1999) Figo IIIB squamous cell carcinoma of the cervix: an analysis of prognostic factors emphasizing the balance between external beam and intracavitary radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 43:763-775
    Logsdon MD, Eifel PJ (1999) Figo IIIB πλακώδες καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: ανάλυση των προγνωστικών παραγόντων με έμφαση στην ισορροπία μεταξύ εξωτερικής δέσμης και ενδοκοιλιακής ακτινοθεραπείας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 43:763-775
  2. International Commission on Radiological Units and Measurements (1985) Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynecology. ICRU Report 38. ICRU, Bethesda, MD
    Διεθνής Επιτροπή Ακτινολογικών Μονάδων και Μετρήσεων (1985) Προδιαγραφές δόσης και όγκου για την αναφορά ενδοκοιλιακής θεραπείας στη γυναικολογία. Έκθεση 38 της ICRU. ICRU, Bethesda, MD
  3. Tod M, Meredith W (1953) Treatment of cancer of the cervix uteri. A revised Manchester method. Br J Radiol 26:252-257
    Tod M, Meredith W (1953) Θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Μια αναθεωρημένη μέθοδος του Μάντσεστερ. Br J Radiol 26:252-257
  4. Shin KH, Kim TH, Cho JK et al (2006) CT-guided intracavitary radiotherapy for cervical cancer: comparison of conventional point A plan with clinical target volume-based three-dimensional plan using dose-volume parameters. Int J R a diat Oncol Biol Phys 64:197-204
  5. Fellner C, Potter R, Knocke TH, Wambersie A (2001) Comparison of radiography- and computed tomography-based treatment planning in cervix cancer in brachytherapy with specific attention to some quality assurance aspects. Radiother Oncol 58:53-62
    Fellner C, Potter R, Knocke TH, Wambersie A (2001) Σύγκριση του σχεδιασμού θεραπείας με βάση την ακτινογραφία και την υπολογιστική τομογραφία στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στη βραχυθεραπεία με ιδιαίτερη προσοχή σε ορισμένες πτυχές διασφάλισης ποιότητας. Radiother Oncol 58:53-62
  6. Nag S, Erickson B, Thomadsen B et al (2000) The American Brachytherapy Society recommendations for high dose rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48:201-211
  7. Nag S, Cardenes H, Chang S et al (2004) Proposed guidelines for image-based intracavitary brachytherapy for cervical carcinoma: report from Image-Guided Brachytherapy Working Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 60:1160-1172
  8. Haie-Meder C, Pötter R, Van Limbergen E et al (2005) Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (I): concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV. Radiother Oncol 74:235-245
  9. Pötter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E et al (2006) Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II): concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume parameters and aspects of 3D imagebased anatomy, radiation physics, radiobiology. Radiother Oncol 78:67-77
  10. Potter R, Kirisits C, Fidarova EF et al (2008) Present status and future of high-precision image guided adaptive brachytherapy for cervix carcinoma. Acta Oncol 47:1325-1336
  11. Lanciano RM, Pajak TF, Martz K et al (1993) The influence of treatment time on outcome for squamous cell cancer of the uterine cervix treated with radiation: a patterns-of-care study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25:391-397
  12. Perez-Calatayud J, Kuipers F, Ballester F et al (2009) Exclusive MRI-based tandem and colpostats reconstruction in gynaecological brachytherapy treatment planning. Radiother Oncol 91:181-186
    Perez-Calatayud J, Kuipers F, Ballester F κ.ά. (2009) Αποκλειστική ανακατασκευή tandem και colpostats με βάση τη μαγνητική τομογραφία στο σχεδιασμό θεραπείας με γυναικολογική βραχυθεραπεία. Radiother Oncol 91:181-186
  13. Lin LL, Mutic S, Low DA et al (2007) Adaptive brachytherapy treatment planning for cervical cancer using FDG-PET. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67:91-96
  14. Kirisits C, Potter R, Lang S et al (2005) Dose and volume parameters for MRI based treatment planning in intracavitary brachytherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 62:901-911
  15. Viswanathan A, Dimopoulus J, Kirisitts C et al (2007) Computed tomography versus magnetic resonance imaging-based contouring in cervical cancer brachytherapy: results of a prospective trial and preliminary guidelines for standardized contours. Int J Radiat Oncol Biol Phys 68:491498
  16. Krempien RC, Daeuber S, Hensley FW et al (2003) Image fusion of CT and MRI data enables improved target volume definition in 3Dbrachytherapy treatment planning. Brachytherapy 2:164-171
  17. Olszewska AM, Saarnak AE, de Boer RW et al (2001) Comparison of dose-volume histograms and dose-wall histograms of the rectum of patients treated with intracavitary brachytherapy. Radiother Oncol 61:83-85
    Olszewska AM, Saarnak AE, de Boer RW et al (2001) Σύγκριση ιστογραμμάτων δόσης-όγκου και ιστογραμμάτων δόσης-τοίχου του ορθού σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδοκαθετηριακή βραχυθεραπεία. Radiother Oncol 61:83-85
  18. Dimopoulos J, Kirisits C, Petric P et al (2006) The Vienna applicator for combined intracavitary and interstitial brachytherapy of cervical cancer: clinical feasibility and preliminary results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 66:83-90
  19. Lang S, Nulens A, Briot E et al (2006) Intercomparison of treatment concepts for MR assisted guided brachytherapy of cervical carcinoma based on GYN GEC-ESTRO recommendations. Radiother Oncol 78:185-193
  20. Kirisits C, Potter R, Lang S et al (2005) Dose and volume parameters for MRI based treatment planning in intracavitary brachytherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 62:901-911
  21. Dimopoulos JC, Lang S, Kirisits C et al (2009) Dose-volume histogram parameters and local tumor control in magnetic resonance image-guided cervical cancer brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 75:56-63
  1. *Supported by an unrestricted educational grant from MSD Oncology
    *Υποστηρίζεται από εκπαιδευτική επιχορήγηση χωρίς περιορισμούς από την MSD Oncology
    J.L. Guinot ( △ △ /_\\triangle ) • V. Crispín
    J.L. Guinot ( △ △ /_\\triangle ) - V. Crispín
    Fundación Instituto Valenciano de Oncología (IVO)
    Ίδρυμα Ινστιτούτου Ογκολογίας της Βαλένθια (IVO)
    C/ Profesor Beltrán Báguena, 8
    ES-46009 Valencia, Spain
    ES-46009 Βαλένθια, Ισπανία
    e-mail: jguinot@fivo.org
    J. Pérez-Calatayud • A. Tormo
    J. Pérez-Calatayud - A. Tormo
    Hospital Universitario La Fe
    Πανεπιστημιακό νοσοκομείο La Fe
    Valencia, Spain  Βαλένθια, Ισπανία
    J. Pérez-Calatayud • S. Rodríguez
    J. Pérez-Calatayud - S. Rodríguez
    Clínica Benidorm  Κλινική Benidorm
    Alicante, Spain  Αλικάντε, Ισπανία
    J.C. Menéndez
    Hospital Marqués de Valdecilla
    Νοσοκομείο Marqués de Valdecilla
    Santander, Spain  Santander, Ισπανία