第 16 章

公眾教育的實施、傳播與擴散

健康幹預措施

羅斯-C-布朗森

瑞秋-G.-塔巴克 凱瑟琳-A.-史塔馬塔基斯

卡倫-格蘭茲

本章是預防研究中心的成果，並得到了美國疾病管制與預防中心合作協議號 U48/DP001903 和美國國立衛生研究院國家癌症研究所資助號 R01CA92505 的支持。本章的研究結果和結論僅代表作者個人觀點，不代表美國疾病管制與預防中心或美國國立癌症研究所的官方立場。

重點

本章將

概述傳播和實施研究與實踐的關鍵術語。

概述理論模型在傳播與實施研究中的重要性。

詳細描述兩種模式（創新擴散模式和實施研究綜合架構）及其關鍵結構。

詳細描述兩個應用，並用它們來說明模型的一些關鍵概念和特徵。

確定該領域的挑戰和機遇，這些挑戰和機會應有助於塑造未來的研究。

健康部門和社區組織）的效率；與組織氛圍、文化和資源一致；並在工作人員的技能範圍內（Jacobs、Dodson、Baker、Deshpande 和 Brownson，2010 年）。

許多 "設計與創新 "理念都源自於對創新擴散的思考。法國法官加布里埃爾-塔爾德（Gabriel Tarde）在其著作《模仿法則》（塔爾德，1903 年）中描述了擴散概念。塔爾德注意到法官審理的案件中出現了新的俚語和服飾，並由此提出了傳播的 S 曲線（圖 16.1）以及輿論領袖在傳播創新方面的重要性。他的觀察是社會系統觀點的基礎，即傳播是社會變革和進步的機制（Dearing，2008 年）。大約在同一時期，德國政治哲學家喬治-西美爾（Georg Simmel）寫道，個人的思想和行動是如何透過人際關係來建構的（Wolff，1950 年）。西美爾描述了一個群體隸屬關係網，是最早論證社會紐帶和網絡重要性的人之一。他的研究為後來描述社會網絡在創新傳播中的作用奠定了基礎（Dearing，2008 年；另見第 11 章）。在美國，擴散的開創性事件是 1943 年發表的一篇關於雜交玉米種子在愛荷華州兩個社區擴散的報告（Ryan & Gross, 1943）。這篇文章激發了推廣實踐和研究，並為農業推廣人員提供了一套重要工具（Dearing & Kee, 2012）。

圖 16.1 S 型擴散曲線

關鍵術語

D&I 研究與實踐的一個挑戰是缺乏標準化術語。 Ciliska 等人（2005 年）指出，術語的多樣化和定義的不一致阻礙了在實踐和政策決策中縮小知識生成與知識使用之間的差距。本章主要使用美國發展的術語，並列舉了其他國家（特別是英國、加拿大和澳洲）的可比較定義。本章使用 "傳播與實施 "這一廣泛的總括術語來代表轉化研究的廣泛範圍，包括擴散研究。格雷厄姆及其同事在研究九個國家的三十三個應用研究資助機構使用的術語時，發現有二十九個不同的術語指的是D&I（或知識轉化）過程的同一個方面，這說明了術語表的複雜性（Graham et al.）有關D&I 研究的完整術語表可在其他網站取得（Rabin & Brownson, 2012）。在表 16.1 中，我們提供了一份核心定義清單（部分摘自 Rabin 和 Brownson, 2012）。其中許多定義源自於健康以外的領域。表中所列的定義是目前應用於健康領域且最廣為接受的定義（Rabin、Brownson、Haire-Joshu、Kreuter & Weaver，2008 年）。

表 16.1 傳播與實施研究與實務中的部分術語

術語定義

擴散

新幹預措施的被動、無目標、無計畫、無控制的傳播。擴散是傳播-傳播-實施連續體的一部分，是最不集中、強度最小的方法（Lomas, 1993; MacLean, 1996）。

傳播

透過確定的管道，採用計劃的策略，向目標受眾傳播以證據為基礎的干預措施的積極方法（Lomas，1993 年；MacLean，1996 年）。

傳播

研究

對導致目標族群廣泛使用實證介入措施的過程和因素進行系統性研究。其重點在於確定最能提高介入措施吸收和利用率的方法（Johnson、Green、Frankish、MacLean & Stachenko，1996；Sussman、Valente、Rohrbach、Skara & Pentz，2006）。

以證據為基礎

幹預措施

公共衛生和醫療保健領域最常見的 "設計與創新 "活動對象。這些都是已被證實具有效力和有效性的干預措施；它們的定義應該寬泛，可能包括計劃、實踐、流程、政策和指南（Rabin, Brownson, Kerner, & Glasgow, 2006）。在D&I 研究中，我們經常會遇到複雜的干預措施（例如，採用全社區教育的干預措施），其中對乾預措施核心組成部分及其關係的描述涉及多種環境、受眾和方法（Greenhalgh 等人，2004 年；Hawe、Shiell 和Riley，2004 年）。

實施 在某一環境（如學校或工作場所）中使用或整合實證介入措施的過程（美國國立衛生研究院，2013 年）。實施研究

研究在特定環境（如工作場所或學校）中成功整合實證介入措施的相關過程和因素（美國國立衛生研究院，2013 年）。

實施情況

科學

這是一個廣義的術語，包括共同原則、模型和設計的發展和應用，以研究和促進實證實踐和政策的採用。實施科學涵蓋一系列活動，包括建立 D&I 科學、發展學術與實踐合作夥伴關係、了解組織行為以及透過重點培訓計劃進行能力建設。

創新

個人或其他採用單位認為是新的想法、做法或物品（羅傑斯，2003 年）。

知識

譯文

加拿大健康研究所使用的術語，指一個動態和反覆的過程，包括知識的綜合、傳播、交流和符合道德規範的應用（Canadian Institutes of Health Research, 2013）。知識轉化發生在研究者之間互動的複雜社會體系中

2013）和知識用戶，目的是改善人口健康狀況，提供更有效的醫療服務和產品，並加強醫療保健系統。

理論與模型

正如本文其他部分所述，有大量證據表明，理論和框架的使用有時（儘管並不總是）會提高介入的有效性，因為它們有助於將介入集中在行為改變的基本過程，而行為改變的過程可能是複雜的（Bartholomew, Parcel, Kok, & Gottlieb, 2001; Glanz & Bishop, 2010）。由於術語上有相當多的重疊，為簡單起見，本章使用模型一詞來涵蓋理論和框架。最近的一篇評論指出了 61 種 D&I 研究模型（Tabak 等人，2012 年）。表 16.2 列出了幾種常見的模式。該表還包括為這些模型提供實證證據的研究，以及這些模型在文獻中被引用的次數及其關鍵結構。表中反映了現有模型的多樣性。大多數經過審查的模型都有經驗證據；但是，這些證據並不總是以嚴格、縱向使用模型來指導 D&I 項目的形式出現（Helfrich 等人，2010 年）。

表 16.2 模型實例：引用次數、選定結構與評估研究

型號名稱

時代

引用

選定的關鍵結構

原創

出版品

引用

選定評估

論文

擴散

創新

51,102 相對優勢相容性

可觀察性 可試用性

羅傑斯，2003 年 Deschesnes、杜魯道和

Kebe，2010；Glanz等人，2005；Rogers，2003；Shively等人，1997；Wiecha等人，2004

政策流

10,428流程問題

承認流 政策流 政治流

金頓

克雷格、費利克斯、沃克和菲利普斯，2010 年

概念

的模式

擴散

創新

服務

組織機構

1,949

模糊邊界 可觀察性 所需知識的性質（隱性或顯性） 專門時間或資源 獎勵與授權 同化 發展到第一線團隊的決策過程

格林豪格

等人，2004 年

Deschesnes 等人，2010 年

RE-AIM

1,107

達到預定的目標族群 有效性或效能 目標環境或機構採用情境 介入措施的實施、一致性 長期維持介入措施在個人和環境中的效果

格拉斯哥

Vogt, &

博爾斯，1999 年

Brug、Tak 和Te Velde，2011 年；De Meij 等人，2010 年；Glasgow、Nelson、Strycker 和King，2006 年；Van Acker、De Bourdeaudhuij、De Cocker、Klesges 和Cardon，2011 年；RE-AIM 出版物，2015 年。

活躍

實施情況

框架

1,448

工作人員遴選 職前和在職培訓 持續諮詢和輔導 工作人員和計劃評估 促進性行政支持

Fixsen &

心理，2005 年

卡薩多等人，2008 年

實施情況

有效性

模型

1,089

實施氛圍 創新價值觀的契合度 激勵與抑制因素 是否有障礙 實施效果 採用創新策略的準確性

小型 &

索拉，1996 年

Dong, Neufeld, & Higgins, 2008; Holahan, Aronson, Jurkat, & Schoorman, 2004; Osei-Bryson, Dong, & Ngwenyama, 2008

貼上

5,863

黏性-啟動

埃爾溫

蘇蘭斯基，2000 年

知識

實施 提升、整合 因果關係不明確 未經驗證的知識 艱難的關係

Taubert, &

科瓦丘克

2007;

蘇蘭斯基

上一頁

進行模式

預設 加強 啟用

綠色與

克魯特

Howat, Jones, Hall, Cross, & Stevenson, 1997; Macaulay et al；

已發表的 PRECEDE 模型應用，2015 年。

綜合

框架

實施情況

研究

介入措施的特徵 內部環境 外部環境 個人特徵 實施過程

Damschroder

等人，2009 年

Damschroder 等人，2011 年；Damschroder & Lowery，2013 年；Gordon 等人，2011 年；Williams 等人，2011 年

促進

行動

研究

實施情況

在健康領域

服務

(PARIHS）

證據背景 促進

基特森

哈維

麥科馬克

1998; Kitson

等人，2008 年；

Rycroft-

馬龍

Cummings, Estabrooks, Midodzi, Wallin, & Hayduk, 2007; Ellis, Howard, Larson, & Robertson, 2005; Helfrich et al.

可用性、

回應能力

與連續性

(ARC)

3 個層面（社區、組織、個人） 4 個發展階段（發現問題、確定方向、實施、穩定） 10 個介入要素：如個人關係、網絡發展、團隊建設

格利森 &

舍恩瓦爾德

2005;

格利森等人

Glisson、Dukes 和 Green，2006 年；Glisson 等人，2010 年

該值並不能完全代表模型在研究中的應用。在某些情況下，根據作者的判斷，這項規則會有例外。這些引用次數於 2013 年 11 月 9 日獲得。

羅傑斯，2003 年，第 5 版）。

這是第二版（2003 年）的引用次數。

之所以提供引文編號，是因為這兩段討論有很大的不同，因此提供這兩段討論的引文編號可能會有所幫助。

創新的擴散：理論與實踐

如表 16.2 所示，最常被引用的模式是創新擴散模式（羅傑斯，2003 年）。如前所述，創新擴散模式的基礎已經存在了一個多世紀。其大部分的原理是由研究中西部農業創新傳播的農村社會學家提出。早期的農業實踐研究往往與推廣服務聯繫在一起，以獲得資金並了解變革推動者（推廣人員）的角色（Dearing，2008 年）。主要起源於農業的擴散概念已傳播到其他領域，包括健康、商業、通訊和教育（Dearing & Kee, 2012; Rogers, 2003）。已故農村社會學家埃弗雷特-羅傑斯（Everett M. Rogers）在其經典著作《創新擴散》（Diffusion of Innovations）（羅傑斯，1962 年）中正式提出了當前擴散的許多特性，該書現已出版第五版（羅傑斯，2003 年）。

理論的主要組成部分

創新擴散的關鍵前提是，有些創新會沿著典型的 S 型曲線（圖 16.1）迅速且廣泛地擴散。另一些創新被採用，但隨後又被放棄。此外，創新被不同的個體採用，然後以不同的速度在個體的子群體中傳播。創新者，即追求新奇的人，只佔總人口的一小部分。早期採用者中的一部分是意見領袖，他們對創新的傳播做出了巨大貢獻。

創新的擴散是最早嘗試透過認識、說服、決策、實施和確認的階段順序模型來說明採用過程的方法之一（羅傑斯，2003 年）。

當個人或組織單位接觸到一項創新（在衛生領域，通常--但不總是--以企業生物技術的形式），並對其如何運作以及如何幫助解決問題有所了解時，就會產生認識。

說服是個人或組織單位對創新形成有利或不利態度的過程。

決策是採用創新的早期階段，此時個人或組織單位會參與一些活動，從而選擇採用或拒絕創新。

實施是指個人或組織單位將創新付諸使用；這通常涉及公開的行為改變。

確認是個人或組織單位尋求加強已作出決定的過程。在這個過程中，個人或組織可能會充分利用創新，也可能選擇不採用這種做法。這個概念類似於許多其他模型中的維持或永續性概念（Tabak 等人，2012 年）。

創新擴散的操作方法

創新擴散理論是在 50 多年前提出的，該模型的基本架構以及對公共衛生和醫療保健的貢獻如今已變得龐大而複雜。創新擴散理論至少總結了五個操作性要素（Dearing，2009 年；Dearing & Kee，2012 年；Haider & Kreps，2004 年）：

1.如表 16.3 所示，創新的具體特性會影響採用的速度和程度。

2.採用者的特性會影響傳播，尤其是創新程度。

3.社會系統會影響傳播，尤其是系統的結構、當地的非正式輿論領袖以及潛在採用者對採用的社會壓力的感知。

4.外部變革推動者，即影響客戶創新階段的個人，可能會透過展示有益的效果來確保採用，也可能透過揭示不良的效果來減緩傳播。

5.變革推動者與客戶（廣義的客戶）之間需要建立良好的溝通關係，以加速傳播速度。

表 16.3 創新的擴散：概念、定義及在公共衛生和醫療服務的應用

創新

概念

定義

應用

採用和實施創新的預期成本

需要花費多少時間和精力來學習使用創新並將其常規化？收回成本需要多長時間？

相關

好處

(有效性)

創新在多大程度上比它將取代的創新更好用

性能的提升是否大於成本的不利影響？不同的利害關係人是否認同創新的優越性？

簡約

創新的容易程度

採用者/實施者瞭解創新實證計畫的難易程度如何，和/或

領會

在實際實施之前，該計劃是否需要陡峭的學習曲線和大量的培訓？

相容性

創新與預期受眾的契合度，以達成預期目標

循證計劃對採用/實施機構現有常規和/或工作流程的干擾程度如何？

可觀察性

可以看到並衡量成果的程度

循證計劃的成果能在多大程度上和/或多快地為實施組織、其客戶、資助者和同行組織所知曉？

可試用性

在採用者承諾完全採用之前，創新可試用的程度

以證據為基礎的計畫是否可以作為試點計畫實施，不需要太多投資，放棄時也不會產生太多沉沒成本？

資料來源資料來源：改編自 Dearing & Kee，2012 年；Oldenburg & Glanz，2008 年；以及 Rogers，2003 年。

支持該理論的經驗證據

在過去的五十年中，創新擴散理論被引用了 50,000 多次（表 16.2）。最近的一些評論（Green 等人，2009 年；Greenhalgh 等人，2004 年，2005 年；Haider & Kreps，2004 年）有助於量化支持該理論的證據。這些總結指出了創新擴散理論的使用頻率、使用類型和定性貢獻。格林哈爾及其同事（格林哈爾等人，2004 年，2005 年）對495 項資料來源（包括實證研究和非實證研究）進行了跨學科證據審查，這或許是對擴散理論最全面的審查。追蹤擴散理論影響的一個簡單方法是分析以創新擴散為中心的出版物。在進行分析時，Greenhalgh 等人（2005 年）發現，1996 年和 1997 年，醫學教育和護理方面的擴散出版物達到高峰，其中護理文獻中的文章數量最多。從那時起，護理領域的傳播文章頻率大幅下降，而實證醫學和指南實施中的傳播理論應用卻有所增加。

綜合四個主要學科（農村社會學、醫學社會學、傳播學和行銷學）的擴散理論證據，在很大程度上加強了表 16.3 所示屬性的有效性和重要作用。雖然大部分相關文獻都可以在公共衛生和醫學中找到，但Greenhalgh 及其同事的綜述將創新擴散的用途和作用擴展到了組織和管理文獻中（Greenhalgh 等人，2004 年），並提供了一些重要的見解。首先，組織創新能力主要受結構性決定因素（如組織內部分工和專業化）的影響。其次，創新在組織內部和組織之間的傳播受到組織間規範的強烈影響。第三，大力支持在職學習的組織在傳播創新方面往往比其他組織更有效，這是因為它們的價值觀和目標是支持創造和分享新知識。第四，創新組織往往能夠講述新的故事，捕捉並支持實踐社群（即具有共同目標並定期互動以改善實踐的團體）的理念。第五，組織是複雜的，有效的傳播既要解決這種複雜性，又要維持組織適應變化的能力。

隨著這些原則的不斷完善，它們可以被納入更多最新的健康行為和公共衛生研究中，在這些研究中，擴散模型的應用值得注意，因為它們側重於積極傳播，並對效果進行事前和事後測量（Oldenburg & Glanz，2008 年）。這與傳播研究強調橫斷面調查研究以解釋創新如何傳播的做法形成鮮明對比（Rogers，2003 年）。在體育活動領域，校本體育教育的 SPARK（兒童運動、遊戲和積極娛樂）和 CATCH（兒童健康協調方法）計劃得到了廣泛傳播，而 "創新擴散 "的一些核心結構也得到了廣泛應用。

創新被用來描述 D&I 工作（Owen, Glanz, Sallis, & Kelder, 2006）。在癌症控制領域（稍後會有更詳細的介紹），針對水生環境的"泳池清涼"防曬計劃就是一個健康行為改變計劃的例子，該計劃已從療效試驗發展為"設計與創新"試驗（Glanz , Steffen, Elliott, & O'Riordan, 2005）。身體與靈魂 "是一項營養幹預措施，透過 "身體與靈魂 "計畫的實施，為人們提供了一個健康的生活方式。

透過美國癌症協會、疾病管制與預防中心（CDC）以及國家癌症研究所的合作，該計劃得到了廣泛傳播，並經過了嚴格評估（Campbell、Resnicow、Carr、Wang 和 Williams，2007 年）。尤其重要的是，負責癌症控制的主要組織合作創建並測試了這個有效營養計劃的傳播版本。這種在傳播方面的合作和投資並不多見。在愛滋病防治工作中，創新擴散法被廣泛應用於已開發國家和發展中國家的計畫發展、實施和廣泛傳播（Bertrand，2004 年）。

創新擴散"有幾個限制（Greenhalgh 等人，2004 年；Oldenburg & Glanz，2008 年）。這些限制包括：主要關注個人創新和採用者（可能淡化了系統效應）、對非採用過程關注太少、固有的支持創新的偏見、對個人的關注可能導致"指責受害者"的看法、過於關注固定的個性特徵、未能考慮新技術使用中的社會經濟地位，以及缺乏將擴散研究原則從一種環境或背景轉移到其他環境或背景的能力。經證實、甚至有害的醫療和預防策略的迅速傳播令人十分擔憂。

創新擴散的應用：泳池清涼皮膚癌預防計劃

泳池清涼計劃是一項用於泳池環境的多成分皮膚癌預防計劃，該計劃對防曬習慣和泳池環境的影響進行了評估（Glanz、Geller、Shigaki、Maddock 和 Isnec，2002 年）。介入措施包括員工培訓；防曬安全課程；互動活動；提供防曬乳、遮陽物和標誌；以及宣傳防曬環境。該計劃主要針對五到十歲的兒童（主要是上游泳課的兒童）、他們的父母以及救生員和水上教練。在夏威夷和馬薩諸塞州的 28 個游泳池進行了分組隨機試驗，與注意力匹配的傷害預防對照計劃相比，測試了該計劃的效果。結果顯示，兒童使用遮陽物和防曬霜的情況、整體防曬習慣和曬傷次數都發生了重大變化，家長使用帽子的情況、防曬習慣以及報告的防曬政策和環境也有所改善。

泳池降溫擴散試驗"運用創新擴散理論的原則，評估了在美國和沖繩的四百多個泳池中推廣"泳池降溫"皮膚癌預防計劃的兩種策略對以下方面的影響：（1）計劃的實施、維護和永續性；（2）改善泳池防曬的組織和環境支持；以及（3）兒童的防曬習慣和曬傷。 。代理人，每個現場協調員所屬的游泳池群是試驗的主要隨機和乾預單位。課程的五至十歲兒童是"泳池酷"幹預計畫的主要受眾，而他們的父母則是次要受眾。

D&I 試驗採用了實驗設計，所有參與試驗的游泳池都接受了一攬子乾預措施。半數泳池獲得了額外的策略和資源，以加強計劃的實施。基礎組和增強組游泳池都獲得了 "泳池清涼 "計劃的主要內容，包括現場協調員培訓計劃和在游泳池提供的計劃。此外，增強型團體泳池還獲得了更多用於分發的陽光安全資源、更多現成的環境幹預資源（包括一套陽光標誌）以及額外的目標和獎勵，用於記錄高水平的實施情況。

研究方法和介入措施以三種模式為基礎：社會認知理論、創新擴散和組織變革理論。從每種理論中都衍生出了關鍵的概念，應用到干預措施中，然後在每個適當的層面上進行相應的測量。一年和兩年的獨立過程評估結果表明，在每年 120 個樣本中，實施和維持情況都非常好。此外，根據早期的過程評估，有

根據早期的過程評估，在最初的兩年裡，兩種條件下的實施差異不大（Escoffery, Glanz, & Elliott, 2008）。表 16.4 列出了試驗中的一些重要挑戰和經驗教訓。

表 16.4 水池冷卻擴散試驗的主要挑戰與經驗教訓

關鍵概念

背景與課程

研究設計

在療效試驗和推廣試驗中，聚類發生在不同的層面（集合層面與實地協調員層面）。

擴散研究設計在不同地點較可行，成本效益較高。

計劃

執行

研究數據顯示，從第一年到第二年，Pool Cool 的實施率有所提高。

為支持實施工作，推廣試驗的設計應包括強而有力的過程評估。

參與和

回覆率

在擴散試驗中，參與者的流失往往是一項挑戰。

需要在研究中加入重要的提醒和激勵措施，以支持足夠的回覆率。

測量

問題

在實施、維護和永續發展的各個階段進行衡量是非常複雜的。

儘管一項輔助有效性研究發現，主要行為結果的自我報告具有良好到卓越的有效性，但自我報告的測量方法可能存在偏差。

可能有必要進行嵌套的可靠性和有效性研究，以製定自我報告和客觀測量方法。

研究在組織層面的主要結果是評估了"泳池清涼"皮膚癌預防計劃的兩種D&I 策略（基本策略與增強策略）對以下方面的影響：（1）計劃的實施、維護和可持續性； （2）泳池防曬的組織與環境支援的改進。儘管在三個夏季的參與過程中，兩個治療組都改善了計劃的實施情況，但強化條件組的泳池在計劃的整體維護方面明顯優於基本組。此外，雖然兩組的防曬安全政策和環境都有所改善，但隨著時間的推移，強化條件組的游泳池制定和維持的防曬安全政策明顯要多得多（Glanz, Escoffery, Elliott, & Nehl, 2014）。泳池冷卻》表明，更密集、理論驅動的傳播策略能夠對計畫的實施和維護以及促進健康的環境和政策變化產生重大影響。

為了實施、傳播和評估該計劃，專案小組必須與國家、地區和地方各級的專業組織和休閒場所建立有效的關係。為此，計畫小組參加了水上運動和娛樂會議，開發就業機會，鼓勵當地媒體通報計畫活動（Hall, Dubruiel, Elliott, & Glanz, 2009），並在參與研究結束後為開展計畫提供資源（Hall, Escoffery, Nehl, & Glanz, 2010）。

實施研究綜合框架

框架的主要組成部分

CFIR 由五大領域組成，每個領域都有相關的構念：幹預特徵（8 個構念：如乾預來源； 相對優勢）、外部環境（4 個構念：如世界主義、外部政策和激勵）、內在環境（12 個構念： 如網絡與溝通、文化）、參與個體的特徵（5 個構念：如對介入的認識與信念、個體對組織的認同）以及實施過程（8 個構念：如規劃、參與）。表 16.5 列出了這五個領域及其定義和應用。

領域定義

應用

幹預措施

特徵

幹預措施的關鍵屬性，那些影響實施成功的屬性

幹預措施能否適應我們當地的環境？這種幹預措施會比其他幹預措施更好嗎？

外部設定

組織所處的經濟、政治和社會環境

實施組織在多大程度上與外部組織聯網？幹預措施的實施是否由外部機構授權？

內部設定

組織內部結構、政治和文化背景的特點

實施介入的環境是否接受變革？

特點

個人

涉及

過程

執行

積極變革過程的步驟，旨在實現個人和組織層面使用所設計的干預措施

誰應該參與實施工作？

如何實施該框架

與其他模型一樣，CFIR 主要透過測量來操作。目前還沒有為每個構念制定量化的測量方法。不過，模型中的構念是根據其可操作化和可測量的潛力而明確選擇的。網路上有相關資源，包括訪談指南範例和定性編碼指南（cfirguide.org）。目前已針對 CFIR 的幾個建構要素制定了測量方法，特別是內部環境的結構特徵和個人特徵。一旦有了測量方法，它們將公佈在 CFIR 技術援助網站上。將 CFIR 付諸實施的另一種方式是將其應用於其他模型。 CFIR 提供了一套結構，可以指導研究人員使用具有形成和維持階段等特徵的模型。此外，CFIR 還可用於組織和綜合跨時間和跨研究的研究成果。

支持模型的經驗證據

一些調查研究提供了支持該模式的經驗證據。由 Damschroder 領導的對退伍軍人醫療中心實施 MOVE！計劃在退伍軍人醫療中心的實施情況，發現當地中心的關鍵組織因素與成功實施密切相關（Damschroder, Goodrich, Robinson, Fletcher, & Lowery, 2011; Damschroder & Lowery, 2013）。以下方面的研究

成癮治療（Gordon 等人，2011 年）和酒精篩檢（Williams 等人，2011 年）領域的研究發現，障礙、促進因素和計劃之間存在關係，以解決內部環境實施因素和實施問題。

CFIR 的應用：藥物使用疾患治療

藥物使用障礙治療後的持續護理超越了短暫的急性護理，與治療效果的改善有關。治療的初始階段是強化治療，而持續照護則包括個人治療、電話治療和團體治療；簡短檢查和互助會議。以證據為基礎的持續護理介入措施已經發展出來，但患者的參與度很低，一些缺乏足夠證據的做法被廣泛使用；被動的傳播方式被認為是造成這種差異的原因。雖然已嘗試使用典型的實施方法（如針對臨床醫生的手冊和研討會），但效果並不理想，而且臨床試驗中的努力通常無法持續（Lash, Timko, Curran, McKay, & Burden, 2011）。

為了縮小研究與實踐之間的差距，Lash 等人（2011 年）回顧了有關實施 EBIs 的文獻。他們的綜述以 CFIR 為指導，特別關注了兩項 EBI（McKay，2005 年）--持續治療和監測，以及治療後互助小組的參與。其主要目的是評估目前使用 EBIs 的障礙，並就如何克服已發現的障礙提出建議（Lash 等人，2011 年）。

綜述中確定的實施研究被映射到 CFIR 的領域和結構。這些研究主要來自三類研究：(1) 含有與實施相關的患者層面資訊的療效/有效性試驗，(2) 含有實施過程資料的有效性研究，以及 (3) 對實施進行評估的試驗。作者利用這一系列不同的研究，即使在缺乏一套強有力的直接實施試驗的情況下，也摘錄了實施方面的相關資訊。根據 CFIR 組織的當前護理實施的研究，為五個主要領域的研究人員和從業人員提供了建議。此外，也確定了每個領域內的具體研究缺口。例如，在介入領域，作者認為介入的優點在於證據基礎的品質和介入的適應性。然而，幹預的複雜性阻礙了乾預的使用。此外，由於缺乏關於各種 EBI 的相對優勢、每種 EBI 的成本效益以及確定每種 EBI 的核心成分與可調整成分的信息，實施起來也很困難。

其他核心概念和未來研究領域

為了讓讀者更了解有效計畫和政策的實施情況，本節值得關注 D&I 研究的四個具體領域。首先，簡單介紹實施科學的發展。第二個主題涉及社區和公共衛生環境中的及時機遇，這些機會可能會加強研究人員和從業人員之間的聯繫。第三個面向的重點是傳播設計的概念（在前面的 "池酷 "案例描述中進行了簡要討論），即在製定計劃和政策的早期就考慮傳播問題。第四個領域是進一步從概念和經驗上發展 D&I 研究的方法和措施。

實施科學領域的發展

在過去十年中，實施科學（定義見表 16.1）這一科學領域的發展速度大大加快（Chambers，2012 年）。在醫療保健領域，實施科學的起源可以追溯到 Archibald Cochrane 的里程碑式著作《有效性與效率》（Cochrane，1972 年）以及 Cochrane 協作組織的後續發展。在人口健康方面，一個重要的里程碑是美國疾病管制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention）制定了《社區預防服務指南》（這是一份系統性綜述，總結了以人口為基礎的干預措施在促進健康、預防疾病、傷害、殘疾和過早死亡以及減少環境危害暴露方面的有效性和成本效益）（Zaza, Briss, & Harris, 2005）。社區預防服務指南》為傳播和實施提供了有效的 EBI 菜單。越來越多的跨學科文獻探討了 D&I 的科學與實踐問題（Brownson、Colditz 和 Proctor，2012 年）。為了記錄該領域的這些進展，現在已有專門針對設計與創新研究的科學期刊（如《實施科學》和《轉化行為醫學》）。美國國立衛生研究院（NIH）於 2002 年發布了第一份關於 D&I 研究的計畫公告，現在 NIH 內部有一個專門從事 D&I 研究的研究部門（審查撥款的小組）。

社區和公共衛生機構面臨的挑戰和機遇

實證公共衛生（EBPH）的概念是 D&I 工作的核心。 EBPH 被定義為將以科學為基礎的干預措施與社區偏好相結合，以改善人口健康（Kohatsu、Robinson 和 Torner，2004 年）。這個定義可以擴展到結構性介入之外，包括組織環境中與績效衡量相關的過程（如勞動力發展、組織氛圍和文化以及領導）（Brownson、Allen、Duggan、Stamatakis 和 Erwin，2012 年）。

社區和公共衛生環境的多樣性為研究和促進對 EBI 的吸收提供了挑戰和機會。即使在美國各州和社區的公共衛生基礎設施（一個由骨幹組織組成的系統，在一定程度上集中了公共衛生的權力）中，對 EBI 的吸收也因環境和關注程度的不同而不同。例如，一項研究檢視了《社區預防服務指南》的使用情況。在對州和地方公共衛生從業人員的調查中，只有 30% 的地方從業人員聽說過《社區預防服務指南》。在州一級的機構中，90%的人聽說過社區指南，但很少有人報告說根據指南的建議對現有項目（20%）或新項目（35%）進行了修改（Brownson 等人，2007 年）。文獻中指出的EBPH 面臨的一些障礙包括：缺乏時間、資金不足、缺乏文化和管理支持（尤其是缺乏激勵措施）、對證據定義的理解不一致、認為EBPH 缺乏機構優先權，以及沒有開展研究活動來為計劃的採納和實施提供資訊（Brownson、Baker、Leet、Gillespie & True，2011 年）。儘管有這些障礙，各種線上分析工具和資源仍可免費取得，這些工具可促進全球公共衛生領域的實證實踐（請參閱本章補充網路資料附錄 16.1）。

儘管存在許多挑戰，但公共衛生領域的當前趨勢為擴大傳播和實施環境履行機制提供了機會。首先，公共衛生領域目前正朝著自願認證以及與之密切相關的持續品質改善方向發展。 2012 年秋季，美國

國家公共衛生評審計畫已經推出，最近公佈了第一輪通過評審的衛生部門（公共衛生評審委員會，2011 年）。這項研究認證效果的機會是產生以實踐為基礎的證據的能力的一個例子--這些證據是在現實世界中，而不是在高度受控的研究條件下形成的，因此更具相關性和可操作性（Green，2008 年）。另一個最新進展是，醫學研究所發布了三份關於公共衛生的系列報告，重點關注在衡量、法律和融資方面所需的改革（公共衛生策略委員會，2010-2012 年）。作為這項工作的一部分，重新​​定義了一套最低限度的公共衛生職能，其部分依據是先前描述的基本服務架構（公共衛生策略委員會，2012 年）。最後，《平價醫療法案》的實施為整合公共衛生和醫療保健帶來了新的機會和要求（Shaffer，2013 年）。例如，最近美國國內稅收署要求非營利性醫院與州和/或地方公共衛生機構合作進行社區健康評估，這為跨部門合作提供了新的可能性，將基於人口的預防措施納入醫療保健幹預措施中。

為傳播而設計

傳播設計被定義為"一個積極的過程，有助於確保公共衛生幹預措施（通常由研究人員進行評估）的開發方式與採用者的需求、資產和時間框架相匹配"（Brownson, Jacobs, Tabak, Hoehner, & Stamatakis, 2013）。最近一項對美國公共衛生研究人員進行的研究發現，在設計傳播方面還有很大的改進空間（Brownson et al.）約有一半的受訪者（53%）的單位有專人或團隊負責傳播工作。在所有受訪者中，有 17% 的人使用模型來規劃他們的傳播工作。

傳播活動。三分之一的受訪者（34%）總是或通常讓利害關係人參與研究過程。

設計傳播方案之所以困難重重，部分原因在於研究人員和從業人員的工作重點不同 （Colditz, Emmons, Viswanath, & Kerner, 2008）。對於研究人員來說，部分原因是資金、認可度和其他問題，優先考慮的往往是新知識的發現（而不是應用）；而對於實踐者和政策制定者來說，重點往往是如何將這些發現應用在他們的環境中，通常會根據當地的實際情況進行一些調整（Kreuter & Bernhardt, 2009）。由美國國家癌症研究所主辦的 "傳播設計 "研討會（2002 年）說明了研究者與實踐者之間的鴻溝。在這次研討會上，所有與會者都承認傳播的重要性。研究人員表示，他們的職責是確定有效的干預措施，但不負責傳播研究成果。同樣，從業人員也認為他們不負責傳播。不幸的是，當沒有人認為自己的職責是

因此，在已經不堪重負的組織中，這項活動往往被忽視或被置於次要地位。

根據越來越多的文獻（Brownson 等人，2013 年；Glasgow & Emmons，2007 年；Lehoux 等人，2005 年；Owen、Goode、Fjeldsoe、Sugiyama & Eakin，2012 年；Tabak 等人，2012 年）採取具體行動，可以改善系統、流程和生產各層面的傳播設計（表16.6）。

表 16.6 傳播設計原則

域名子域

行動範例

系統

改變研究資助者的優先事項和程序。

將傳播（如傳播計劃）作為資助公告的可量化部分。

讓利害關係人參與撥款審查過程。

為傳播潛力大的實踐研究提供快速資助。

為傳播工作提供補充資金。

轉變研究者的激勵機制和

提供學術獎勵和學分，包括

機會

對晉升和終身任職決定的影響（提供晉升/終身任職政策原型）。

聘請有實務經驗的教師。

為教師提供實習機會。

開展培訓，以改善傳播、實施、評估和翻譯工作。

制定新的措施和工具。

確定評估傳播工作的措施。

維護措施追蹤系統。

開發設計傳播工具。

制定新的報告標準。

制定更充分注重傳播的研究報告標準。

推廣新的傳播和實施報告標準。

確定基礎設施要求。

確定傳播和評估所需的人員。

確定係統需求（如資訊科技、媒體）。

流程

讓利害關係人儘早參與到整個過程中。

讓利害關係人成為顧問和合作者。

讓利害關係人參與研究過程。

透過受眾研究，吸引主要利害關係人（受體）參與研究。

找出研究差距、方法和資訊的相關性。

確保利害關係人代表潛在的採用者組織。

確定輿論領袖，促進吸收。

確定傳播障礙。

確定成功和失敗的案例。

確定傳播工作的模式。

檢視現有框架中的適用結構。

在主要利害關係人中試行評估模型建構的措施。

制定符合實際情況的傳播行動模式。

確定傳遞訊息的適當方式。

確定最佳傳播者（通常不是研究人員）。

將研究人員、實踐和政策專家與傳播者聯繫起來。

確定傳播管道/知識轉移方式。

產品

確定適當的資訊。

對於介入措施，應記錄其有效性、實施成本和成本效益的證據。

在病因研究方面，解決風險交流問題。

記錄可傳播性和易用性的證據。

以使用者友善的非學術形式編寫研究摘要（針對受眾）。

編寫問題簡報、政策簡報和案例研究。

確定社群媒體（如 Twitter、Facebook）的潛在作用。

向利害關係人進行介紹。

資料來源：Brownson 等人，2013 年。

D&I 研究的方法與措施

公共衛生和品質改進的格言是 "量得其所，行得其所"（Thacker，2007 年）。要想在設計與創新科學方面取得成功，就必須制定既可靠又有效的實際成果衡量標準。這樣才能對設計與創新工作的成功進行實證檢驗。雖然研究人員已經建立了許多優秀的監測系統來衡量長期（下游）變化（例如，行為風險因素、死亡率和癌症發病率），但其中大多數系統對D&I 研究只有部分作用，因為D&I 研究需要更加關注上游因素（例如，促進健康的公共政策）（McKinlay，1998 年）。現有的測量方法很少是為在人口層面進行 D&I 研究而設計的。此外，大多數衡量標準都專注於遠期結果，例如健康狀況的變化，這往往超出了專案的範圍。亟需對 D&I 過程和結果進行近端測量。在製定新的衡量標準（或對現有的衡量標準進行調整）時，一些關鍵的考慮因素包括：(1) 完善D&I 模式的核心結構；(2) 確定如何衡量D&I 模式的核心結構並使其具有可操作性；(3) 確定應追蹤哪些成果，以及需要多長時間才能顯示出進展；(4) 決定如何在廣泛的設計與創新研究中最好地衡量實施的忠實性和適應性； ( 5) 決定如何確定標準有效性（衡量標準如何與某些"黃金標準"進行比較）； (6) 確定如何在各種環境中最好地衡量調節因素（例如，如何在不同的環境中衡量不同的調節因素）； (7) 決定如何在不同的環境中衡量不同的調節因素（例如，如何在不同的環境中衡量不同的調節因素）。 g.,(7) 學習如何開發和分享通用、實用的測量方法，使研究人員不必不斷重新發明測量方法。

摘要

本章重點介紹了傳播和實施研究與實踐的許多豐富領域，在許多情況下都是以創新擴散模型為基礎的。從傳播研究中得出的最重要的實踐經驗或許是，創新的屬性、採用創新的個人或組織以及創新過程所處的環境或背景之間必須實現良好的契合。

在過去十年中，"設計與創新"研究的概念得到了更全面的定義（Brownson, Colditz, et al.人們越來越強調需要實施多成分、多層次的計劃來解決各種健康行為問題，如菸草使用、愛滋病、肥胖症和心理健康等。因素，並採取相應的行動。

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