Thinking beyond value-based care

价值导向的医疗保健理念是否正在转变？

我在推特上发布了一条关于我听到的，价值导向护理（价值导向护理，价值导向护理，价值导向护理）可能会对患者有害的情况。你知道，你可以在推特上发布你绝对最差的观点和说你的朋友说过，你就可以在那个甜蜜的约会中大肆渲染。如果你的帖子真的走红，你就可以公布说是谁说的，然后@你的最坏的敌人。大获全胜。

但更严肃些，我实际上已经与更多在价值导向型医疗保健领域运作的人进行了对话，想知道这是否是我与自己对话的回音室里所持有的一种意见，或者其他人对这一话题的想法也有所不同。所以，我认为这将是一个有讨论价值的帖子。

My question to you is…

你对基于价值的医疗有怎样的看法？它们随着时间发生了什么变化？在哪些医疗领域或价值医疗护理项目中，你认为它在起作用，而在哪些领域则不然？

一些高层基于价值的护理思考

如果你不知道价值导向护理是什么，或是它是如何运作的，那么恭喜你，你有资格在 LinkedIn 上发表关于价值导向护理的看法。但我也在这里写了一篇关于它的介绍，我们将在这“与支付方谈判”的课程中（从 12 月 2 日开始）讨论它的某些方面。

我对美国医疗保健的目标是转向以价值为导向的体系的共识程度感到惊讶。有一种内在的信念，即按服务收费是默认的不良，以价值为导向的体系是默认的良好的。

在我的脑海中，基于价值的护理仅仅提供了不同的权衡。例如，按服务收费非常容易管理，但很难激励更多的成本效益进入患者护理。基于价值的护理将成本纳入护理方程式，但难以管理，需要更多的律师、精算师、员工和软件，这些软件倾向于更大的机构。

这并不完全清楚，一种是否肯定比另一种更好。但你可以看出，哪一种专业顾问更喜欢。

我会写一篇未来的文章，深入探讨价值导向护理的不同维度以及它是否有效。不过，这里是一些高层面的概括：

乐观派观点 - 尽管在每个指标上可能无法取得胜利，许多基于价值的医疗服务项目已经取得了显著成果。马里兰州的全支付模型能够控制成本，而没有质量牺牲。家庭健康基于价值的购买模型成功地控制了成本，减少了不必要的护理和高成本服务的使用。美国医保共享收益计划的结果存在分歧，但在特定情境或应用中似乎在发挥作用（例如）。 在由医生经营的团体中。

相关地讲，为了成功在许多以价值为导向的护理计划中运作，你需要使用团队护理。与按服务付费相比，利用不同类型的劳动力在更合适的地点工作有更多的灵活性。当大部分医疗保健只是为了帮助患者应对日常生活时，能够将更多的责任转移到同事，社会工作者等人员身上，而不受支付模型的限制，这感觉像是个胜利。

价值型护理是一个不断进化的实验，我们还在早期阶段。以服务收费已经有一百多年历史了，价值型护理实际上是在 15 年前诞生的。我们从旧的实验中学习，随着我们学到新模型的变化。

CMS 正在推出一些新车型，其中一些车型已经展示了这个趋势。AHEAD 是从之前的全支付模型，如马里兰州的模型形状而来。ACO PC Flex 是 Medicare 共享储蓄计划内的一项试验，旨在看看它是否能帮助小型医疗服务提供商加入这个项目，因为它们似乎表现良好。ACO REACH 是一个基于过去几个 Accountable Care Organization （ACO）项目的价值驱动型护理计划。 甚至像医疗保险选择计划中如何计算风险调整一样，方法也在发生变化，使得仅为了获得奖金支付而试图操纵编码系统变得不那么容易。

这只是政府计划的一部分 - 大部分都是通过这些来指导私人计划如何结构和评估与供应商的值医疗安排的。总的来说，这些项目的反馈循环需要一段时间。我们根据我们在每个项目中所学的哪些方法有效，哪些方法无效，来调整和迭代，以试图改进未来的项目。

为什么 ACO 项目听起来像一个说唱团队？A¢O 是 A$AP Mob 的新成员。

中性立场 - 当前医疗系统中存在着太多无动于衷和工作流程，任何有意义的改变都是不可能的。基于价值的护理需要从参与其中的任何人那里进行重大运营提升，而你最想参与其中的提供者除非受到强迫，否则不会这样做。你在价值护理中看到的最高认购率的领域是那些运营提升较低的领域（例如，你不需要对临床人员进行过多的改变），但额外的收入较高（例如， 提高编码以获得更高的报销比例。

我们将发现某些预防性支出高且易于管理的患者群体是价值导向护理尤其有用的地方。在直接签约项目中，您看到了大多数成功和节省的成果在高需要患者中。像 Bloom Health 这样的专注于这些患者的公司无疑是表现最佳的公司之一。对于这些人口群体的这部分，我们将加倍投入，新的提供者群体将明确地专注于这些人口群体。 更有可能的是，它不会减少总体开支，但对于这些病人来说，护理会更好。

其余的人们依旧按传统的以服务付费的方式行事。基于价值的护理永远只是医疗保健预算中的一小部分，这部分预算基本上没有改变照顾的方式。

悲观的看法 - 基于价值的护理得到了很多非医生的大力推动，因为它创造了我们需要的人群，并且说抽象的话感觉很好，比如“我们帮助改善患者结果”。我这么说听起来很恶心；对不起，Wharton MBA 学生。

从结构上，拥有多种保险类型和价格意味着在一方节省了，会在另一方导致价格上涨。支付者和提供者在不同计划之间谈判医疗服务 - 支付者可以建议在医疗补助中进行基于价值的护理相关折扣，但他们会通过增加的按服务付费商业价格来弥补。 那商业保险在医疗保健上花费最多，但在价值型护理上却几乎没有影响力，这暗示了如果没有多价制系统，它将无法发挥作用。

在它的最糟糕的情况下，以价值为导向的护理鼓励并购，使独立诊所的情况变得更糟。是的，有例外情况。我觉得我们现在所处的位置，就像 Aledade 人们正在抬头看着我生活的地方一样。

但要制定高质量的指标、购买软件、招聘额外的员工、获取外包的分析技能、需要支付律师和咨询人员来遵守回扣法律和合同…这些都是小诊所难以承受的大量工作。此外，许多基于价值的护理项目都有一个在参与项目之前需要的患者人数（例如，在 ACO Reach，新成员的最小人数是 4,000 名 Medicare 患者）。 在 JAMA 这篇文章中，作者深入探讨了这些细节的更多内容。

插曲 - 医疗保健 101 的注册本周结束

医疗保健 101 将于下周开始，此课程的注册截止日期本周结束。这是学习美国医疗保健运作方式最快捷的方式，由我本人授课。你可以在这里注册。

我们了解所有主要的利益相关者，资金是如何在系统内流动的，基本的法律和法规，以及大量的术语，如价值导向护理实际上是什么，以及与之相关的实际挑战。

这是最好的地方来挥霍你那不值得花的钱，你可以在 nikhil@outofpocket.health 给我回电子邮件，讨论团体折扣（3 人及以上）的优惠。

Come through and learn shit.

Alternatives?

在会议和社交媒体上，价值导向的护理话题经常被提及。当 CMS 宣布新的模型时，就像知道“Wakely”是什么的人的超级碗比赛。但也许它受到的关注超过了其他可能改善医疗保健的努力。

我知道许多人都会发送关于价值型护理项目中具体部分的意见，所以我想抛出一些我认为我们应该更多关注的想法。

关于以消费者为导向的价值型护理，这是什么意思？今天，价值的决定是从上到下的 - 政府和保险机构选择衡量标准，这些标准被视为质量。但我的直觉是，这些价值的观念并不总是与消费者认为有价值的方面相符。CMS 关注“患者再住院率”，我则关注“在婚礼中播放'Wobble'时，不把腰弄伤”。如果在“底向上”价值型护理方面有更多的实验，会怎么样呢？

例如，Taro（披露：投资人）是一个新的健康保险公司，它围绕着直接初级护理（DPC）展开。DPC 医生每月收取订阅费，并覆盖在该费用下的一个服务菜单。

天生地，这些直接的初级保健医生需要向患者提供“价值”，否则他们就不会继续收取这笔费用，这种安排在形式上是基于月费的“拟制”包干。但每对医生-患者的会话会有一个不同的价值观念，有些患者可能会寻找 24/7 实时短信的医生，而另一些患者可能希望他们有管理他们状况的经验。 三田坚信，通过基于患者认为有价值的任何实际一致的与主要医疗保健提供者的关系，他们的健康将长期得到更好的管理。

本质上这仍然是以“价值导向护理”为特色，我们只是不真正称其为那样。但其中有一些独特的缺陷：

1. 
   小型企业也可以参与这样的活动。
2. 
   重点在于患者的需求，这在门诊水平上可以提供更广泛的选择。
3. 
   它仍然可以为非基础护理问题使用按服务付费的底盘。
4. 
   不需要自恋博士学历就能理解它如何运作

这里的明显局限性在于，它只关注初级保健服务，而大部分支出却集中在专科门诊和住院治疗上。此外，它还受到直接初级保健医生和患者的数量限制。但我认为，仍然值得尝试其他模型，我认为它在门诊专科护理中也能发挥作用。

对新疗法、药物和更多治疗的赏金 - 我们是否应该将价值导向的医疗保健资金转向开发药物、医疗设备等？这是否能带来更好的投资回报？显然，这并不完全互斥，但这是一个思想实验。

GLP-1s 今天很贵。在接下来的几年里，它们很可能会降价，我们也将在几年后从那些已经使用了几年的患者身上看到节省的金额。我的预测是，在十年后，GLP-1s 将会比价值型护理为社会节省更多资金，如果我错了，那我也可能在准备心理战的地下室里，那里找不到我了。

当你看药物管道、即将推出的医疗设备等，它们关注的是能够获得报销的领域，但并不完全符合社会价值。

终末期肾病占美国医保系统中超过 6%的患者，甚至在开始透析后，私有保险患者每年的开支可能超过 23.8 万美元。为什么没有成百上千家公司试图寻找治疗方法呢？猪肾异种移植前景光明，美国国家科学基金会（NSF）正在资助旨在 3D 打印器官的“火箭科学”生物打印公司，但感觉好像应该尝试更多次来解决这个问题。在寻找小型化透析设备的怪异公司里，哪里有我们的身影？ 哪里是肾脏移植名单修修补补的等效物？

很明显，这里有一个商业市场，问题是找到有希望的、甚至可能行得通的想法，并且为一系列尝试筹集资金。我们应该把所有关注和资金都从以肾病为中心的基于价值的医疗保障计划中转移过来，来资助这些意料之外的“超级月亮”公司吗？我们应该激励保险者自己来资助这些“超级月亮”项目（比如，对致力于治愈的公司提供拨款，当作医疗损失比的计算指标）吗？

当然，这说起来容易做起来难，但也许我们应该在这方面有更多像月光秀那样的项目，而不是仅仅关注癌症。至少，保险人应该更关心解决这些问题，而不是仅仅支付账单。

直接给患者发钱 - 在价值导向医疗中，一大部分是让医疗系统在医院之外帮助患者的想法。这正倾向于帮助患者解决非医疗需要，比如食物、住房等。

我认为我们需要问，每条医疗系统中的中等实体都拿出了 10% 的折扣，通过过滤美元来实现更积极的健康结果，是否比直接给病人一千美元更有利。我将论证，向低收入家庭发放食品券，以帮助他们购买食物，比向一个总成本覆盖食品的总成本护理计划中花费一千美元更有益。

很难完全证明社会安全网项目单独改善健康状况，因为它们发生的时间跨度如此之长。有些研究显示，在线食品券（SNAP）减少了肥胖/心脏病或对老年人的自我报告健康状况的改善。今年有两篇关于全民基本收入（在这里和这里）的研究发表：两篇研究都发现了门诊服务利用的增加，但一项研究发现，长期健康状况研究发现，正面的健康影响在一年后趋于消退。

但我们对证明价值基于护理项目的投资回报率有奇怪的痴迷，同时添加管理及基础设施来追踪这一点，而仅仅通过大规模项目，如可支配收入所得税抵免/儿童税收抵免，来减少食物不安全或减轻贫困，可能比这更有可能改善健康。

事实是，将资金流向食品杂货，通过把医疗保健支出作为减少支出的手段，比通过“福利”计划更容易。这有点令人难过。因此，在医疗系统中建立了详细的追踪系统，以确保一切被密切跟踪。

北卡罗来纳州有一个“健康机会”（Healthy Opportunities）项目，允许管理的医疗保险组织为他们认为有助于健康结果的一揽子社会服务付费。管理的医疗保险是一种基于价值的护理形式，理论上的目标是帮助解决更上游的问题，如食物和住房。这是一个拨款 6.5 亿美元的项目。

建立能够为 Medicaid 项目支付社会服务和食物的基础设施花了三年时间，花费了 2700 万美元。 用于帮助社区组织建立能够向 Medicaid 发送账单、判断成员资格等功能的基础设施，预算为 1.000 亿美元。

三年后…… 10 人收到了食物！我一个人在一天内就喂养了更多的人。即便是在第 5 年，大约 $100 万美元每年的实际报销额仍然显得低得可怜。将这种成就描述为“微不足道”，这似乎并不公平。但一美元在价值导向护理的弹珠机中通过是否比直接给病人更好？

Parting thoughts

这篇文章的目的不是说价值导向的护理是坏事。我们无法在一个单个的电子邮件中进行这样的讨论。而且，我已经写了这个初稿，但我的反馈包把它撕碎了。

这篇文章的目的是拓宽我们在医疗保健领域谈论“价值”这一主题的视角；也许它不需要一个新 CMS 模型，一个具有古怪缩写的名称，这个名称可以清楚地表达其目标。

我只觉得我们应该尝试那些能让患者和医生更简单地处理医疗问题的实验，基于价值的医疗保健（value-based care）增加了大量的复杂性。比如说，要参与 Amerigroup 的 REACH 计划，你的医生需要理解下面的等式。

这篇文章也提供了一个机会来听到你对基于价值的医疗护理的看法，以及你认为追求这个目标是否值得。我不是直接在前线工作在这个问题上的某些人，所以我很乐意鼓励对这个话题的讨论。

让我知道你对基于价值的医疗保健的看法是否有变化，或者是否有特定的医疗保健领域你认为它一定有效或一定无效。我会在下一期的邮件中包括我最喜欢的答复，特别是如果它们包括具体的例子或故事。

Thinkboi out,

尼赫尔 aka. "A¢O NIKHIL - 寻路于整合且知识驱动的医疗保健，以改善生活" CMS 你可以雇佣我来做你的名字。

Thanks to Ankit Patel, Ajay Haryani, and Manas Kaushik for reading drafts of this

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