Cervix cancer brachytherapy
Βραχυθεραπεία καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

Received 5 June 2008  Ελήφθη στις 5 Ιουνίου 2008
Received in revised form 21 October 2008
Ελήφθη σε αναθεωρημένη μορφή 21 Οκτωβρίου 2008
Accepted 28 October 2008
Αποδεκτή 28 Οκτωβρίου 2008
Available online 4 December 2008
Διαθέσιμο στο διαδίκτυο 4 Δεκεμβρίου 2008

MRI-assisted brachytherapy
Βραχυθεραπεία με μαγνητική τομογραφία
Cervical cancer  Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας
Target delineation  Οριοθέτηση στόχου
GYN GEC-ESTRO recommendations
Συστάσεις GYN GEC-ESTRO

© 2008 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved. Radiotherapy and Oncology 91 (2009) 166-172
© 2008 Elsevier Ireland Ltd. Όλα τα δικαιώματα διατηρούνται. Ακτινοθεραπεία και Ογκολογία 91 (2009) 166-172

Magnetic resonance (MR) image-guided brachytherapy (IGBT) for locally advanced cervical cancer enables individualised adaptation of the application technique and the dose distribution [1-6]. The dose to the target can be escalated, and the organs at risk (OARs) are spared [7-12]. With the application of IGBT the conformity increases, but the method still depends on the ability of the radiation oncologist to identify and to delineate to a high degree of accuracy the target structures.
Η καθοδηγούμενη με εικόνα βραχυθεραπεία με μαγνητικό συντονισμό (MR) για τον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας επιτρέπει την εξατομικευμένη προσαρμογή της τεχνικής εφαρμογής και της κατανομής της δόσης [1-6]. Η δόση στο στόχο μπορεί να κλιμακωθεί και τα όργανα σε κίνδυνο (OAR) να εξοικονομηθούν [7-12]. Με την εφαρμογή της IGBT αυξάνεται η συμμόρφωση, αλλά η μέθοδος εξακολουθεί να εξαρτάται από την ικανότητα του ακτινοθεραπευτή-ογκολόγου να εντοπίζει και να περιγράφει με μεγάλη ακρίβεια τις δομές-στόχους.

To minimize uncertainties and to establish a common language internationally, the Gynaecological (GYN) European Group of Curietherapie (GEC) - European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) Working Group issued recommendations
Για να ελαχιστοποιηθούν οι αβεβαιότητες και να καθιερωθεί μια κοινή γλώσσα διεθνώς, η ομάδα εργασίας της Ευρωπαϊκής Ομάδας Γυναικολογικής (GYN) Curietherapie (GEC) - Ευρωπαϊκής Εταιρείας Θεραπευτικής Ακτινολογίας και Ογκολογίας (ESTRO) εξέδωσε συστάσεις

for the definition of targets with high and intermediate risks for recurrence (High Risk Clinical Target Volume - HR CTV, Intermediate Risk Clinical Target Volume - IR CTV) [13-14]. To prove the feasibility of implementation of these recommendations and to assess any outstanding uncertainties, a number of contouring workshops and inter-observer studies have been performed by the Working Group [15-19]. During these contouring workshops, it has been observed that when inexperienced observers initially apply the contouring recommendations, the level of conformity is low: CI of 0.1-03 [15].
για τον ορισμό των στόχων με υψηλό και ενδιάμεσο κίνδυνο υποτροπής (όγκος κλινικού στόχου υψηλού κινδύνου - HR CTV, όγκος κλινικού στόχου ενδιάμεσου κινδύνου - IR CTV) [13-14]. Για να αποδειχθεί η σκοπιμότητα της εφαρμογής αυτών των συστάσεων και να εκτιμηθούν τυχόν εκκρεμείς αβεβαιότητες, η ομάδα εργασίας πραγματοποίησε μια σειρά εργαστηρίων περιγράμματος και μελέτες μεταξύ παρατηρητών [15-19]. Κατά τη διάρκεια αυτών των εργαστηρίων περιγράμματος, παρατηρήθηκε ότι όταν άπειροι παρατηρητές εφαρμόζουν αρχικά τις συστάσεις περιγράμματος, το επίπεδο συμμόρφωσης είναι χαμηλό: CI 0,1-03 [15].

With regard to inter-observer studies, applying the GYN GECESTRO recommendations for cervical cancer IGBT, the following three results were found: (1) Two investigations performed in a multi-institutional setting, showed good volumetric and dosimetric agreement [16-17]. (2) A comparison between MR and Computed Tomography (CT) imaging modalities revealed no significant differences in volume sizes and Dose-Volume
Όσον αφορά τις μελέτες μεταξύ των παρατηρητών, εφαρμόζοντας τις συστάσεις του GYN GECESTRO για την IGBT για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, διαπιστώθηκαν τα ακόλουθα τρία αποτελέσματα: (1) Δύο έρευνες που πραγματοποιήθηκαν σε ένα πολυϊδρυματικό περιβάλλον, έδειξαν καλή ογκομετρική και δοσιμετρική συμφωνία [16-17]. (2) Η σύγκριση μεταξύ των απεικονιστικών μεθόδων μαγνητικής τομογραφίας και υπολογιστικής τομογραφίας (CT) δεν αποκάλυψε σημαντικές διαφορές στα μεγέθη του όγκου και στη δόση-όγκο

Histogram (DVH) parameters for the OARs, but for target volumes, CT-based contouring significantly ( $p<0.05$$p<0.05$p < 0.05p<0.05 ) overestimated the contour width when compared to Magnetic Resonance Imaging (MRI) [19]. This was also reflected in significant variations for the values of D90, D100 and V100 of the HR CTV [19]. (3) In an investigation estimating the agreement between HR CTV outlines delineated by two observers on transverse (T) and para-transverse (PT) MR images, inter-observer and inter-planar conformity indices were high: 0.7-0.8 [18]. Inter-observer variation and inter-planar topographic variation of DVH parameters were not significant, $p>0.05$$p>0.05$p > 0.05p>0.05. Contouring difficulties were significantly lower ( $p<0.05$$p<0.05$p < 0.05p<0.05 ) in the para-transversal plane [18].
παραμέτρων ιστογράμματος (DVH) για τα OARs, αλλά για τους όγκους-στόχους, το περίγραμμα με βάση την αξονική τομογραφία υπερεκτίμησε σημαντικά ( $p<0.05$$p<0.05$p < 0.05p<0.05 ) το πλάτος του περιγράμματος σε σύγκριση με τη μαγνητική τομογραφία (MRI) [19]. Αυτό αντικατοπτρίστηκε επίσης σε σημαντικές διακυμάνσεις για τις τιμές D90, D100 και V100 του HR CTV [19]. (3) Σε μια έρευνα για την εκτίμηση της συμφωνίας μεταξύ των περιγραμμάτων του HR CTV που οριοθετήθηκαν από δύο παρατηρητές σε εγκάρσιες (Τ) και παραεγκάρσιες (PT) εικόνες μαγνητικής τομογραφίας, οι δείκτες συμμόρφωσης μεταξύ παρατηρητών και μεταξύ επιπέδων ήταν υψηλοί: 0,7-0,8 [18]. Η δια-παρατηρητή διακύμανση και η δια-επίπεδη τοπογραφική διακύμανση των παραμέτρων DVH δεν ήταν σημαντικές, $p>0.05$$p>0.05$p > 0.05p>0.05 . Οι δυσκολίες διαμόρφωσης του περιγράμματος ήταν σημαντικά χαμηλότερες ( $p<0.05$$p<0.05$p < 0.05p<0.05 ) στο παρα-διαγώνιο επίπεδο [18].

The current inter-observer investigation was performed before the initiation of a phase II multi-centre trial (EMBRACE) studying IGBT in patients with locally advanced cervical cancer. The aim was to prove the feasibility of the application of the GYN GEC-ESTRO recommendations for contouring, when applied in two institutions with different philosophies for defining CTV and for dose prescription, the Medical University of Vienna (AKH) and the Institut Gustave Roussy in Villejuif (IGR), see Table 1. These centres represent two different traditions for the application of tandem-ring and mould applicators, and for CTV assessment: HR CTV and IR CTV, and dose prescription $85+\mathrm{Gy}$$85+\mathrm{Gy}$85+Gy85+\mathrm{Gy} and 60+Gy.
Η παρούσα διαπαρατηρητική έρευνα πραγματοποιήθηκε πριν από την έναρξη μιας πολυκεντρικής δοκιμής φάσης ΙΙ (EMBRACE) που μελετά την IGBT σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Στόχος ήταν να αποδειχθεί η σκοπιμότητα της εφαρμογής των συστάσεων GYN GEC-ESTRO για τη διαμόρφωση του περιγράμματος, όταν εφαρμόζονται σε δύο ιδρύματα με διαφορετική φιλοσοφία για τον καθορισμό της CTV και για τη συνταγογράφηση της δόσης, το Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Βιέννης (AKH) και το Institut Gustave Roussy στο Villejuif (IGR), βλέπε πίνακα 1. Τα κέντρα αυτά αντιπροσωπεύουν δύο διαφορετικές παραδόσεις για την εφαρμογή των εφαρμογών με δακτύλιο και καλούπι και για την εκτίμηση της CTV: HR CTV και IR CTV, και συνταγογράφηση δόσης $85+\mathrm{Gy}$$85+\mathrm{Gy}$85+Gy85+\mathrm{Gy} και 60+Gy.

A total of 19 patients with biopsy proven cervical cancer, treated by radiotherapy at the AKH $(n=10)$$(n=10)$(n=10)(n=10) or at the IGR $(n=9)$$(n=9)$(n=9)(n=9), were included in this study. The patients were randomly selected, and the requirement for their inclusion was the use of IGBT for biopsy proven locally advanced cervical cancer. Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique (FIGO) stage distribution was as follows: $\mathrm{IB}1=1,\mathrm{IIA}=2,\mathrm{IIB}=9,\mathrm{IIIB}=6,\mathrm{IVA}=1$$\mathrm{IB}1=1,\mathrm{IIA}=2,\mathrm{IIB}=9,\mathrm{IIIB}=6,\mathrm{IVA}=1$IB1=1,IIA=2,IIB=9,IIIB=6,IVA=1\mathrm{IB} 1=1, \mathrm{IIA}=2, \mathrm{IIB}=9, \mathrm{IIIB}=6, \mathrm{IVA}=1. The mean patient age was $55(\pm 13)$$55(\pm 13)$55(+-13)55( \pm 13) years. Bilateral, unilateral and no parametrial involvement were present in 11, 5 and 3 patients, respectively. The distal vagina was invaded in four and proximal vagina in five patients. Fourteen patients had squamous cell, four adenocarcinoma, and one adenosquamous cancer.
Συνολικά 19 ασθενείς με βιοψικά αποδεδειγμένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, οι οποίες υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία στο AKH $(n=10)$$(n=10)$(n=10)(n=10) ή στο IGR $(n=9)$$(n=9)$(n=9)(n=9) , συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα μελέτη. Οι ασθενείς επιλέχθηκαν τυχαία και η προϋπόθεση για τη συμπερίληψή τους ήταν η χρήση IGBT για βιοψικά αποδεδειγμένο τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Η κατανομή των σταδίων της Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique (FIGO) είχε ως εξής: $\mathrm{IB}1=1,\mathrm{IIA}=2,\mathrm{IIB}=9,\mathrm{IIIB}=6,\mathrm{IVA}=1$$\mathrm{IB}1=1,\mathrm{IIA}=2,\mathrm{IIB}=9,\mathrm{IIIB}=6,\mathrm{IVA}=1$IB1=1,IIA=2,IIB=9,IIIB=6,IVA=1\mathrm{IB} 1=1, \mathrm{IIA}=2, \mathrm{IIB}=9, \mathrm{IIIB}=6, \mathrm{IVA}=1 . Η μέση ηλικία της ασθενούς ήταν $55(\pm 13)$$55(\pm 13)$55(+-13)55( \pm 13) έτη. Δίπλευρη, μονόπλευρη και χωρίς παραμετρική συμμετοχή είχαν 11, 5 και 3 ασθενείς, αντίστοιχα. Ο άπω κόλπος είχε προσβληθεί σε τέσσερις και ο εγγύς κόλπος σε πέντε ασθενείς. Δεκατέσσερις ασθενείς είχαν πλακώδες κύτταρο, τέσσερις αδενοκαρκίνωμα και μία αδενοσκληρωτικό καρκίνο.

At both AKH and IGR, the initial clinical assessment of local tumour stage was performed by two independent examiners, a radiation oncologist and a gynaecologist. Pre-treatment staging evaluation, in addition to FIGO staging requirements, included abdominopelvic CT, pelvic MRI, and in some patients laparoscopic lymph node staging (AKH) or Positron Emission Tomography (PET) scanning (IGR).
Τόσο στο AKH όσο και στο IGR, η αρχική κλινική αξιολόγηση του τοπικού σταδίου του όγκου πραγματοποιήθηκε από δύο ανεξάρτητους εξεταστές, έναν ακτινοθεραπευτή ογκολόγο και έναν γυναικολόγο. Η αξιολόγηση της σταδιοποίησης πριν από τη θεραπεία, πέραν των απαιτήσεων της σταδιοποίησης κατά FIGO, περιελάμβανε αξονική τομογραφία κοιλίας, μαγνητική τομογραφία πυέλου και σε ορισμένες ασθενείς λαπαροσκοπική σταδιοποίηση λεμφαδένων (AKH) ή σάρωση τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET) (IGR).

The treatment at AKH consisted of 3D conformal CT-based External Beam Radiotherapy (EBRT) (45-50 Gy in 25-28 fractions) $\pm$$\pm$+-\pm concomitant Cisplatin chemotherapy ( $40\mathrm{mg}/{\mathrm{m}}^2$$40\mathrm{mg}/{\mathrm{m}}^2$40mg//m^(2)40 \mathrm{mg} / \mathrm{m}^{2} weekly), followed by high dose rate IGBT. Insertions were performed using an MRI compatible, Stockholm-based, tandem-ring applicator (Nucletron ${}^{\circledR }$${}^{\circledR }$^(®){ }^{\circledR} ). In locally advanced disease, additional interstitial catheters were inserted, if indicated. Four fractions of 7 Gy were prescribed to the HR CTV. The total dose to the HR CTV from EBRT and brachytherapy was 84-89 Gy (EQD2) [4,13,20].
Η θεραπεία στο AKH συνίστατο σε τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία εξωτερικής δέσμης με CT (EBRT) (45-50 Gy σε 25-28 κλάσματα) $\pm$$\pm$+-\pm ταυτόχρονη χημειοθεραπεία με σισπλατίνη ( $40\mathrm{mg}/{\mathrm{m}}^2$$40\mathrm{mg}/{\mathrm{m}}^2$40mg//m^(2)40 \mathrm{mg} / \mathrm{m}^{2} εβδομαδιαίως), ακολουθούμενη από IGBT υψηλού ρυθμού δόσης. Οι τοποθετήσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση συμβατού με MRI, με έδρα τη Στοκχόλμη, εφαρμοστή δακτυλίου tandem (Nucletron ${}^{\circledR }$${}^{\circledR }$^(®){ }^{\circledR} ). Σε τοπικά προχωρημένη νόσο, τοποθετήθηκαν πρόσθετοι διάμεσοι καθετήρες, εφόσον ενδείκνυται. Τέσσερα κλάσματα των 7 Gy συνταγογραφήθηκαν στο HR CTV. Η συνολική δόση στο HR CTV από την EBRT και τη βραχυθεραπεία ήταν 84-89 Gy (EQD2) [4,13,20].

Table 1  Πίνακας 1
Features at the two institutions (AKH, IGR).
Χαρακτηριστικά στα δύο ιδρύματα (AKH, IGR).

A total of 7/9 patients at IGR underwent 3D conformal CT-based EBRT (45-50 Gy in 25-28 fractions), $\pm$$\pm$+-\pm concomitant Cisplatin chemotherapy ( $40\mathrm{mg}/{\mathrm{m}}^2$$40\mathrm{mg}/{\mathrm{m}}^2$40mg//m^(2)40 \mathrm{mg} / \mathrm{m}^{2} weekly), followed by low dose rate IGBT. Insertions were performed using an MRI compatible individualised and moulded applicator with two intravaginal sources designed according to tumour shape and extension, and one intrauterine source. A dose of at least $10-15\mathrm{Gy}$$10-15\mathrm{Gy}$10-15Gy10-15 \mathrm{~Gy} was prescribed to the IR CTV [13]. The remaining two patients were treated by preoperative low dose rate brachytherapy alone of 60 Gy , prescribed to the IR CTV [13]. Descriptions of the procedures of applicator reconstruction, treatment planning and dose prescription for both centres are given in the previous reports, published by Kirisits [4] and Gerbaulet [21].
Συνολικά 7/9 ασθενείς στο IGR υποβλήθηκαν σε τρισδιάστατη σύμμορφη CT-based EBRT (45-50 Gy σε 25-28 κλάσματα), $\pm$$\pm$+-\pm ταυτόχρονη χημειοθεραπεία με σισπλατίνη ( $40\mathrm{mg}/{\mathrm{m}}^2$$40\mathrm{mg}/{\mathrm{m}}^2$40mg//m^(2)40 \mathrm{mg} / \mathrm{m}^{2} εβδομαδιαία), ακολουθούμενη από IGBT χαμηλού ρυθμού δόσης. Οι τοποθετήσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση συμβατού με MRI εξατομικευμένου και διαμορφωμένου εφαρμοστή με δύο ενδοκολπικές πηγές σχεδιασμένες ανάλογα με το σχήμα και την επέκταση του όγκου και μία ενδομήτρια πηγή. Προδιαγράφηκε δόση τουλάχιστον $10-15\mathrm{Gy}$$10-15\mathrm{Gy}$10-15Gy10-15 \mathrm{~Gy} στο IR CTV [13]. Οι υπόλοιπες δύο ασθενείς αντιμετωπίστηκαν μόνο με προεγχειρητική βραχυθεραπεία χαμηλού ρυθμού δόσης 60 Gy , η οποία συνταγογραφήθηκε στο IR CTV [13]. Οι περιγραφές των διαδικασιών ανακατασκευής του εφαρμοστή, του σχεδιασμού της θεραπείας και της συνταγογράφησης της δόσης και για τα δύο κέντρα παρατίθενται στις προηγούμενες εκθέσεις, που δημοσιεύθηκαν από τους Kirisits [4] και Gerbaulet [21].

At both institutions, an MRI scan was obtained for every patient before EBRT and at the time of brachytherapy when the patient was in supine position with the applicator in place. At AKH, MRI was performed using a pelvic surface coil with a 0.2 T low field system (Siemens Magnetom Open-Viva ${}^{\circledR }$${}^{\circledR }$^(®){ }^{\circledR} ), in the transverse (i.e., perpendicular to the body axis), para-sagittal, para-coronal and para-transverse orientations. The image acquisition protocol has been described in detail by Dimopoulos et al. [22].
Και στα δύο ιδρύματα, ελήφθη μαγνητική τομογραφία για κάθε ασθενή πριν από την EBRT και τη στιγμή της βραχυθεραπείας, όταν ο ασθενής βρισκόταν σε ύπτια θέση με τον εφαρμοστή στη θέση του. Στο AKH, η μαγνητική τομογραφία πραγματοποιήθηκε με τη χρήση πηνίου επιφανείας της πυέλου με σύστημα χαμηλού πεδίου 0,2 Τ (Siemens Magnetom Open-Viva ${}^{\circledR }$${}^{\circledR }$^(®){ }^{\circledR} ), σε εγκάρσιο (δηλαδή κάθετο στον άξονα του σώματος), παρα-σαλπιγγικό, παρα-κορωνικό και παρα-έγκυρο προσανατολισμό. Το πρωτόκολλο λήψης εικόνων έχει περιγραφεί λεπτομερώς από τους Dimopoulos et al. [22].

In IGR, MRI scans were obtained with a 1.5 T device (GE Excite ${}^{\circledR }$${}^{\circledR }$^(®){ }^{\circledR} ) with a pelvic-phased array coil. Images were generated in the transverse and para-sagittal orientations. A fast spin-echo technique with a repetition time of 3350 ms and an echo time of 120 ms for T2-weighted images was used. The displayed field of view was $30\times 30{\mathrm{cm}}^2$$30\times 30{\mathrm{cm}}^2$30 xx30cm^(2)30 \times 30 \mathrm{~cm}^{2} and data collection was performed with a matrix of $224\times 256$$224\times 256$224 xx256224 \times 256 pixels. The slice thickness was 3 mm without an intersection gap. Glycerine-filled catheters were placed inside the intrauterine and the intravaginal catheters, before the scan was performed in order to enable their visualisation on the MR images. Axial images were obtained from the level above the uterine fundus to the inferior border of symphysis pubis below any vaginal tumour extension. Sagittal images were obtained between the internal obturator muscles.
Στο IGR, οι σαρώσεις μαγνητικής τομογραφίας ελήφθησαν με συσκευή 1,5 Τ (GE Excite ${}^{\circledR }$${}^{\circledR }$^(®){ }^{\circledR} ) με πηνίο πυελικής φασικής συστοιχίας. Οι εικόνες δημιουργήθηκαν σε εγκάρσιο και παρα-σαγματικό προσανατολισμό. Χρησιμοποιήθηκε μια τεχνική γρήγορης σπιν-εκπομπής με χρόνο επανάληψης 3350 ms και χρόνο ηχούς 120 ms για εικόνες Τ2-βαρυφορικής ανάλυσης. Το απεικονιζόμενο οπτικό πεδίο ήταν $30\times 30{\mathrm{cm}}^2$$30\times 30{\mathrm{cm}}^2$30 xx30cm^(2)30 \times 30 \mathrm{~cm}^{2} και η συλλογή δεδομένων πραγματοποιήθηκε με μήτρα $224\times 256$$224\times 256$224 xx256224 \times 256 εικονοστοιχείων. Το πάχος φέτας ήταν 3 mm χωρίς κενό τομής. Πριν από τη διενέργεια της σάρωσης τοποθετήθηκαν καθετήρες γεμισμένοι με γλυκερίνη στο εσωτερικό του ενδομήτριου και του ενδοκολπικού καθετήρα, προκειμένου να καταστεί δυνατή η απεικόνισή τους στις εικόνες μαγνητικής τομογραφίας. Οι αξονικές εικόνες λήφθηκαν από το επίπεδο πάνω από τον πυθμένα της μήτρας έως το κατώτερο όριο της ηβικής σύμφυσης κάτω από οποιαδήποτε κολπική επέκταση του όγκου. Οι οβελιαίες εικόνες λήφθηκαν μεταξύ των έσω οβελιαίων μυών.

Subsequently, all the transverse MRI scans were transferred to a treatment planning system (TPS) for contouring. In AKH, this was the PLATO TPS (Version 14.3, Nucletron ${}^{\circledR }$${}^{\circledR }$^(®){ }^{\circledR}, Veenendaal, The Netherlands) and in IGR, the Dosigray Imago (Version 1.0, Dosisoft, Cachan, France).
Στη συνέχεια, όλες οι εγκάρσιες μαγνητικές τομογραφίες μεταφέρθηκαν σε ένα σύστημα σχεδιασμού θεραπείας (TPS) για τη διαμόρφωση του περιγράμματος. Στο AKH, αυτό ήταν το PLATO TPS (έκδοση 14.3, Nucletron ${}^{\circledR }$${}^{\circledR }$^(®){ }^{\circledR} , Veenendaal, Κάτω Χώρες) και στο IGR, το Dosigray Imago (έκδοση 1.0, Dosisoft, Cachan, Γαλλία).

The Gross Target volume (GTV), HR CTV and IR CTV were delineated by two radiation oncologists, observer 1 at AKH (OBS-1) and observer 2 at IGR (OBS-2), using their current practice and following the recommendations of the GYN GEC-ESTRO working group [13]. Definitions of target volumes, including definitions of bright areas and grey zones have been described in detail previously [13,14,22]. OBS-1 and OBS-2 had four years and one year of experience in the field of MRI-based gynaecological brachytherapy, respectively.
Ο ακαθάριστος όγκος-στόχος (GTV), ο HR CTV και ο IR CTV οριοθετήθηκαν από δύο ογκολόγους-ακτινοθεραπευτές, τον παρατηρητή 1 στο AKH (OBS-1) και τον παρατηρητή 2 στο IGR (OBS-2), χρησιμοποιώντας την τρέχουσα πρακτική τους και ακολουθώντας τις συστάσεις της ομάδας εργασίας GYN GEC-ESTRO [13]. Οι ορισμοί των όγκων-στόχων, συμπεριλαμβανομένων των ορισμών των φωτεινών περιοχών και των γκρίζων ζωνών, έχουν περιγραφεί λεπτομερώς στο παρελθόν [13,14,22]. Οι OBS-1 και OBS-2 είχαν τέσσερα έτη και ένα έτος εμπειρίας στον τομέα της γυναικολογικής βραχυθεραπείας με μαγνητική τομογραφία, αντίστοιχα.

After treatment, the complete MRI datasets were exchanged between the two centres, and contouring was repeated by the second observer. The Dosigray imago TPS (Version 1.0, Dosisoft, Cachan, France) used at IGR for contouring provides an auto-margin tool. This was occasionally used by OBS-2 for the generation of the IR CTV by adding a margin to the HR CTV. The PLATO TPS (Version 14.3, Nucletron ${}^{\circledR }$${}^{\circledR }$^(®){ }^{\circledR}, Veenendaal, The Netherlands) used for contouring at AKH does not include such a tool.
Μετά τη θεραπεία, τα πλήρη σύνολα δεδομένων μαγνητικής τομογραφίας ανταλλάχθηκαν μεταξύ των δύο κέντρων και το περίγραμμα επαναλήφθηκε από τον δεύτερο παρατηρητή. Το Dosigray imago TPS (έκδοση 1.0, Dosisoft, Cachan, Γαλλία) που χρησιμοποιήθηκε στο IGR για τη διαμόρφωση του περιγράμματος παρέχει ένα εργαλείο αυτόματης περιθωριοποίησης. Αυτό χρησιμοποιήθηκε περιστασιακά από το OBS-2 για τη δημιουργία του IR CTV προσθέτοντας ένα περιθώριο στο HR CTV. Το PLATO TPS (έκδοση 14.3, Nucletron ${}^{\circledR }$${}^{\circledR }$^(®){ }^{\circledR} , Veenendaal, Κάτω Χώρες) που χρησιμοποιήθηκε για τη διαμόρφωση του περιγράμματος στο AKH δεν περιλαμβάνει ένα τέτοιο εργαλείο.

To facilitate the delineation procedure, complete MRI datasets were available on DICOM viewer software (eFilm Workstation, version 1.5.3, Copyright ©2001. eFilm Medical Inc., Toronto, Canada).
Για να διευκολυνθεί η διαδικασία οριοθέτησης, τα πλήρη σύνολα δεδομένων μαγνητικής τομογραφίας ήταν διαθέσιμα σε λογισμικό προβολής DICOM (eFilm Workstation, έκδοση 1.5.3, Copyright ©2001. eFilm Medical Inc., Τορόντο, Καναδάς).

The delineation process was based not only on the MRI data, but also on clinical drawings with the clinical information assessed at the time of diagnosis and at the time of brachytherapy. Both observers kept the contouring time within reasonable time limits ( $<30\min$$<30\min$< 30min<30 \mathrm{~min} ), simulating real clinical conditions.
Η διαδικασία οριοθέτησης βασίστηκε όχι μόνο στα δεδομένα της μαγνητικής τομογραφίας, αλλά και σε κλινικά σχέδια με τις κλινικές πληροφορίες που αξιολογήθηκαν κατά τη στιγμή της διάγνωσης και κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας. Και οι δύο παρατηρητές διατήρησαν τον χρόνο περιγράμματος εντός λογικών χρονικών ορίων ( $<30\min$$<30\min$< 30min<30 \mathrm{~min} ), προσομοιώνοντας πραγματικές κλινικές συνθήκες.

For each of the AKH patients, the MRI scan from a single high dose rate brachytherapy fraction was selected randomly, whereas for the IGR patients, the MRI scan from the single low dose rate fraction was used.
Για κάθε έναν από τους ασθενείς με AKH, επιλέχθηκε τυχαία η μαγνητική τομογραφία από ένα μόνο κλάσμα βραχυθεραπείας υψηλού ρυθμού δόσης, ενώ για τους ασθενείς με IGR χρησιμοποιήθηκε η μαγνητική τομογραφία από ένα μόνο κλάσμα χαμηλού ρυθμού δόσης.

To perform volumetric and DVH analysis, the contoured MRI data sets with the treatment plans were transferred to an Oncentra ${}^{\circledR }$${}^{\circledR }$^(®){ }^{\circledR} Brachy TPS (Nucletron, Veenendaal, The Netherlands).
Για την ογκομετρική ανάλυση και την ανάλυση DVH, τα σύνολα δεδομένων MRI με τα σχέδια θεραπείας μεταφέρθηκαν σε ένα Oncentra ${}^{\circledR }$${}^{\circledR }$^(®){ }^{\circledR} Brachy TPS (Nucletron, Veenendaal, Κάτω Χώρες).

The volume computations were performed by the TPS. For each MRI scan, the sizes of target volumes as delineated by both observers were then compared. For the three resulting pairs of contours, a common volume (defined as the largest volume common to a pair of outlines) and an encompassing volume (defined as the smallest volume encompassed by a pair of outlines) were calculated. The same calculation method was used for all patients using the TPS Boolean operator tools.
Οι υπολογισμοί όγκου πραγματοποιήθηκαν από το TPS. Για κάθε σάρωση μαγνητικής τομογραφίας, τα μεγέθη των όγκων-στόχων, όπως ορίστηκαν από τους δύο παρατηρητές, συγκρίθηκαν στη συνέχεια. Για τα τρία προκύπτοντα ζεύγη περιγραμμάτων, υπολογίστηκαν ένας κοινός όγκος (που ορίζεται ως ο μεγαλύτερος όγκος που είναι κοινός σε ένα ζεύγος περιγραμμάτων) και ένας περιβάλλων όγκος (που ορίζεται ως ο μικρότερος όγκος που περιβάλλεται από ένα ζεύγος περιγραμμάτων). Η ίδια μέθοδος υπολογισμού χρησιμοποιήθηκε για όλους τους ασθενείς με τη χρήση των εργαλείων Boolean operator του TPS.

To study the volumetric inter-observer agreement, a CI was determined. A variety of definitions for Cl exist. Our analysis of volumetric agreement was based on the work of Rasch et al. [23]. The concept of a conformity index (CI) defined as the ratio between the common and encompassing volume of a given pair of contours was introduced. Perfectly overlapping volumes are indicated by $\mathrm{CI}=1$$\mathrm{CI}=1$CI=1\mathrm{CI}=1, and as the agreement decreases CI tends towards zero.
Για τη μελέτη της ογκομετρικής συμφωνίας μεταξύ των παρατηρητών, προσδιορίστηκε ένα CI. Υπάρχουν διάφοροι ορισμοί για το CI. Η ανάλυσή μας για την ογκομετρική συμφωνία βασίστηκε στο έργο των Rasch et al. [23]. Εισήχθη η έννοια του δείκτη συμμόρφωσης (CI) που ορίζεται ως ο λόγος μεταξύ του κοινού και του περιεχόμενου όγκου ενός συγκεκριμένου ζεύγους περιγραμμάτων. Οι απόλυτα επικαλυπτόμενοι όγκοι υποδεικνύονται με $\mathrm{CI}=1$$\mathrm{CI}=1$CI=1\mathrm{CI}=1 , και καθώς η συμφωνία μειώνεται ο CI τείνει προς το μηδέν.

In order to perform qualitative topographic analysis, delineated pairs of contours were analysed by the two observers and their colleagues during joint discussions, rather than relying on only CI correspondence. Reasons for discrepancies were identified and their frequencies determined.
Για να πραγματοποιηθεί ποιοτική τοπογραφική ανάλυση, τα οριοθετημένα ζεύγη περιγραμμάτων αναλύθηκαν από τους δύο παρατηρητές και τους συναδέλφους τους κατά τη διάρκεια κοινών συζητήσεων, αντί να βασίζονται μόνο στην αντιστοιχία CI. Εντοπίστηκαν οι λόγοι των αποκλίσεων και προσδιορίστηκαν οι συχνότητές τους.

To perform dosimetric analysis, the IGBT plans created for the treatment of the 19 patients were analysed in accordance with the recommendations of the GYN GEC-ESTRO working group [13,14]. For each of the AKH patients, the plan from a single high dose rate brachytherapy fraction selected randomly for contouring was used for the calculation of the DVH parameters. For the IGR patients, the plan from the single low dose rate fraction was used for DVH analysis.
Για τη δοσιμετρική ανάλυση, τα σχέδια IGBT που δημιουργήθηκαν για τη θεραπεία των 19 ασθενών αναλύθηκαν σύμφωνα με τις συστάσεις της ομάδας εργασίας GYN GEC-ESTRO [13,14]. Για κάθε έναν από τους ασθενείς με ΑΚΗ, το σχέδιο από ένα μόνο κλάσμα βραχυθεραπείας υψηλού ρυθμού δόσης που επιλέχθηκε τυχαία για τη διαμόρφωση του περιγράμματος χρησιμοποιήθηκε για τον υπολογισμό των παραμέτρων DVH. Για τους ασθενείς IGR, το σχέδιο από το μοναδικό κλάσμα χαμηλού ρυθμού δόσης χρησιμοποιήθηκε για την ανάλυση DVH.

A total of 114 cumulative DVHs were generated (2 observers $\times 3$$\times 3$xx3\times 3 target volumes $\times 19$$\times 19$xx19\times 19 patients). DVH analyses included the volume of the target, and the minimum dose delivered to $90\mathrm{\%}$$90\mathrm{\%}$90%90 \% (D90) and $100\mathrm{\%}$$100\mathrm{\%}$100%100 \% (D100) of the volume of interest. Altogether, 228 values for D90 and D100 were calculated. For the AKH patients,
Δημιουργήθηκαν συνολικά 114 αθροιστικές DVH (2 παρατηρητές $\times 3$$\times 3$xx3\times 3 όγκοι στόχων $\times 19$$\times 19$xx19\times 19 ασθενείς). Οι αναλύσεις DVH περιλάμβαναν τον όγκο του στόχου και την ελάχιστη δόση που χορηγήθηκε σε $90\mathrm{\%}$$90\mathrm{\%}$90%90 \% (D90) και $100\mathrm{\%}$$100\mathrm{\%}$100%100 \% (D100) του όγκου ενδιαφέροντος. Συνολικά, υπολογίστηκαν 228 τιμές για το D90 και το D100. Για τους ασθενείς με AKH,
these doses were calculated for study purpose only and not for actual treatment, since the total high dose rate brachytherapy doses were extrapolated from the single fraction studied. All dose values were biologically normalised to an equivalent dose of 2 Gy per fraction (EQD2) based on the linear quadratic model (LQ-model) with $a/b=10$$a/b=10$a//b=10a / b=10 Gy for the GTV, HR CTV and IR CTV [20].
οι δόσεις αυτές υπολογίστηκαν μόνο για τους σκοπούς της μελέτης και όχι για την πραγματική θεραπεία, δεδομένου ότι οι συνολικές δόσεις βραχυθεραπείας υψηλού ρυθμού δόσης προεκτάθηκαν από το μοναδικό κλάσμα που μελετήθηκε. Όλες οι τιμές δόσης κανονικοποιήθηκαν βιολογικά σε ισοδύναμη δόση 2 Gy ανά κλάσμα (EQD2) με βάση το γραμμικό τετραγωνικό μοντέλο (LQ-model) με $a/b=10$$a/b=10$a//b=10a / b=10 Gy για το GTV, το HR CTV και το IR CTV [20].

All continuous numerical variables were presented as mean values with ranges and standard deviations. The variations in volumetric data and DVH parameter were assessed using a Wilcoxon signed rank test, and a value of $p<0.05$$p<0.05$p < 0.05p<0.05 was considered significant. SPSS software (version 11.0.1. for Windows, Copyright ${}^{\ominus }$${}^{\ominus }$^(⊖){ }^{\ominus} SPSS Inc. 1989-2001, Chicago, IL) was used for the analyses.
Όλες οι συνεχείς αριθμητικές μεταβλητές παρουσιάστηκαν ως μέσες τιμές με εύρος τιμών και τυπικές αποκλίσεις. Οι διακυμάνσεις των ογκομετρικών δεδομένων και της παραμέτρου DVH αξιολογήθηκαν με τη χρήση του Wilcoxon signed rank test και μια τιμή $p<0.05$$p<0.05$p < 0.05p<0.05 θεωρήθηκε σημαντική. Το λογισμικό SPSS (έκδοση 11.0.1. για Windows, Copyright ${}^{\ominus }$${}^{\ominus }$^(⊖){ }^{\ominus} SPSS Inc. 1989-2001, Chicago, IL) χρησιμοποιήθηκε για τις αναλύσεις.

The mean volumes of the GTV, HR CTV and IR CTV are given in Table 2. No overall pattern for a given observer can be demonstrated for the three target volumes. For the GTV and the HR CTV, the results are reasonably similar for both observers. Significant differences between the mean volumes of the outlined pairs of contours were seen for the IR CTV at both centres, $p<0.05$$p<0.05$p < 0.05p<0.05.
Οι μέσοι όγκοι του GTV, του HR CTV και του IR CTV δίνονται στον πίνακα 2. Για τους τρεις όγκους στόχων δεν μπορεί να καταδειχθεί κανένα γενικό πρότυπο για συγκεκριμένο παρατηρητή. Για το GTV και το HR CTV, τα αποτελέσματα είναι αρκετά παρόμοια και για τους δύο παρατηρητές. Σημαντικές διαφορές μεταξύ των μέσων όγκων των περιγεγραμμένων ζευγών περιγραμμάτων παρατηρήθηκαν για το IR CTV και στα δύο κέντρα, $p<0.05$$p<0.05$p < 0.05p<0.05 .

The sizes of the common and encompassing volumes necessary for calculating the conformity indices are given in Tables 3 and 4 . The values of CI for all three volumes were similar for both AKH and IGR. The reasonably high values of Cl between 0.5 and 0.7 for the individual centres indicate consistency between the observers in both centres (Table 3). When the data are combined (Table 4 ), the CIs are either 0.6 or 0.7 .
Τα μεγέθη του κοινού και του περιεχόμενου όγκου που απαιτούνται για τον υπολογισμό των δεικτών συμμόρφωσης δίνονται στους πίνακες 3 και 4 . Οι τιμές των CI και για τους τρεις όγκους ήταν παρόμοιες τόσο για την AKH όσο και για την IGR. Οι εύλογα υψηλές τιμές του Cl μεταξύ 0,5 και 0,7 για τα επιμέρους κέντρα υποδηλώνουν συνέπεια μεταξύ των παρατηρητών και στα δύο κέντρα (Πίνακας 3). Όταν τα δεδομένα συνδυάζονται (Πίνακας 4 ), τα CI είναι είτε 0,6 είτε 0,7 .

For the GTV, the most frequent cause of inter-observer variability ( $7/19$$7/19$7//197 / 19 patients) was associated with variability in the manual adjustments of the window levels and window widths of the MR images. This effect was particularly pronounced in the caudal portions of the GTV. The second most common observation ( $6/19$$6/19$6//196 / 19 patients) was related to the regions of high signal intensity surrounding the cervical canal, representing fluid and/or mucous. These were interpreted as macroscopic visible tumour masses and were included in the GTV by one of the observers. In the two cases with the poorest volumetric agreement for the delineation of the $\mathrm{GTV}(\mathrm{CI}=0.1$$\mathrm{GTV}(\mathrm{CI}=0.1$GTV(CI=0.1\mathrm{GTV}(\mathrm{CI}=0.1 and $\mathrm{CI}=0.3)$$\mathrm{CI}=0.3)$CI=0.3)\mathrm{CI}=0.3), image quality was the decisive factor. An additional uncertainty appeared to be linked to the areas of the cervix and the corpus depicted with an inhomogeneous high-to-intermediate signal intensity on T2-weighted images. The extent of inclusion of these regions differed between the observers in $3/19$$3/19$3//193 / 19 patients.
Για το GTV, η πιο συχνή αιτία διαπαρατηρητικής μεταβλητότητας ( $7/19$$7/19$7//197 / 19 ασθενείς) σχετίζεται με τη μεταβλητότητα στις χειροκίνητες προσαρμογές των επιπέδων παραθύρου και του πλάτους παραθύρου των εικόνων MR. Το φαινόμενο αυτό ήταν ιδιαίτερα έντονο στα ουραία τμήματα του GTV. Η δεύτερη πιο συχνή παρατήρηση ( $6/19$$6/19$6//196 / 19 ασθενείς) σχετιζόταν με τις περιοχές υψηλής έντασης σήματος γύρω από τον αυχενικό πόρο, που αντιπροσώπευαν υγρό ή/και βλεννογόνο. Αυτές ερμηνεύτηκαν ως μακροσκοπικά ορατές μάζες όγκου και συμπεριλήφθηκαν στο GTV από έναν από τους παρατηρητές. Στις δύο περιπτώσεις με τη φτωχότερη ογκομετρική συμφωνία για την οριοθέτηση των $\mathrm{GTV}(\mathrm{CI}=0.1$$\mathrm{GTV}(\mathrm{CI}=0.1$GTV(CI=0.1\mathrm{GTV}(\mathrm{CI}=0.1 και $\mathrm{CI}=0.3)$$\mathrm{CI}=0.3)$CI=0.3)\mathrm{CI}=0.3) , η ποιότητα της εικόνας ήταν ο καθοριστικός παράγοντας. Μια πρόσθετη αβεβαιότητα φάνηκε να συνδέεται με τις περιοχές του τραχήλου της μήτρας και του σώματος που απεικονίζονται με ανομοιογενή ένταση σήματος υψηλής έως μέσης έντασης στις εικόνες Τ2-βαρύτητας. Η έκταση της συμπερίληψης αυτών των περιοχών διέφερε μεταξύ των παρατηρητών σε $3/19$$3/19$3//193 / 19 ασθενείς.

For the HR CTV, a different degree of weighting of the clinical information for the extent of vaginal and parametrial involvement
Για την ΚΤΚ HR, διαφορετικός βαθμός στάθμισης των κλινικών πληροφοριών για την έκταση της κολπικής και παραμετρικής συμμετοχής

Table 2  Πίνακας 2
Mean contoured volumes for target structures.
Μέσοι περιγεγραμμένοι όγκοι για τις δομές-στόχους.

Table 3  Πίνακας 3
Common and encompassing volumes and associated conformity indices for AKH and IGR.
Κοινοί και περιεκτικοί όγκοι και σχετικοί δείκτες συμμόρφωσης για AKH και IGR.

The mean CIs for a given contour for AKH and IGR are given in bold type.
Οι μέσες ΔΕ για ένα δεδομένο περίγραμμα για την AKH και την IGR δίνονται με έντονα γράμματα.

Table 4  Πίνακας 4
Common and encompassing volumes and associated conformity indices for both centres combined.
Κοινοί και περιεκτικοί όγκοι και σχετικοί δείκτες συμμόρφωσης και για τα δύο κέντρα σε συνδυασμό.

The mean Cl for a given contour is given in bold type.
Ο μέσος όρος Cl για ένα συγκεκριμένο περίγραμμα δίνεται με έντονα γράμματα.
was revealed to be the cause of inter-observer variability in the three patients with the lowest conformity indices, $\mathrm{CI}=0.4$$\mathrm{CI}=0.4$CI=0.4\mathrm{CI}=0.4. Differences with regard to the cranial border of the HR CTV were observed, when the conical shape of the cranial border of the cervix was ignored ( $5/19$$5/19$5//195 / 19 patients). In these patients, a margin was added either to the visible cervix in the absence of bright areas or grey zones (3/19 patients), or to the GTV in the direction of the uterine corpus ( $2/19$$2/19$2//192 / 19 patients). In three of these patients, the visibility of the uterine zonal anatomy was lost.
αποκαλύφθηκε ότι ήταν η αιτία της δια-παρατηρητικής διακύμανσης στους τρεις ασθενείς με τους χαμηλότερους δείκτες συμμόρφωσης, $\mathrm{CI}=0.4$$\mathrm{CI}=0.4$CI=0.4\mathrm{CI}=0.4 . Παρατηρήθηκαν διαφορές όσον αφορά το κρανιακό όριο του HR CTV, όταν αγνοήθηκε το κωνικό σχήμα του κρανιακού ορίου του τραχήλου της μήτρας ( $5/19$$5/19$5//195 / 19 ασθενείς). Σε αυτές τις ασθενείς, προστέθηκε ένα περιθώριο είτε στον ορατό τράχηλο της μήτρας ελλείψει φωτεινών περιοχών ή γκρίζων ζωνών (3/19 ασθενείς), είτε στο GTV προς την κατεύθυνση του σώματος της μήτρας ( $2/19$$2/19$2//192 / 19 ασθενείς). Σε τρεις από αυτές τις ασθενείς χάθηκε η ορατότητα της ανατομίας των ζωνών της μήτρας.

For the IR CTV, the use of the TPS auto-margin tool for the generation of an IR CTV without any subsequent manual editing of the generated contours, in particular in regions where the OARs (bladder, rectum and sigmoid) are involved, was the cause of inter-observer variation in $7/19$$7/19$7//197 / 19 patients. Similar findings were observed at the pelvic side wall, located approximately $5-10\mathrm{mm}$$5-10\mathrm{mm}$5-10mm5-10 \mathrm{~mm} medially to the internal obturator muscle in 2/19 patients (Fig. 1). Variability in outlining the caudal border of the IR CTV was observed, and appeared to be mainly associated with differences in the amount of intravaginal applicator/packing included in the IR CTV. However, there did not appear to be any systematic differences in contouring between the two observers. Finally, we noted that ignoring the cranial boundary of the parametrial space was associated with interobserver variability in $3/19$$3/19$3//193 / 19 patients.
Για το IR CTV, η χρήση του εργαλείου αυτόματης περιθωριοποίησης του TPS για τη δημιουργία ενός IR CTV χωρίς καμία επακόλουθη χειροκίνητη επεξεργασία των παραγόμενων περιγραμμάτων, ιδίως στις περιοχές όπου εμπλέκονται τα OAR (ουροδόχος κύστη, ορθό και σιγμοειδές), ήταν η αιτία της διακύμανσης μεταξύ των παρατηρητών σε $7/19$$7/19$7//197 / 19 ασθενείς. Παρόμοια ευρήματα παρατηρήθηκαν στο πλευρικό τοίχωμα της πυέλου, το οποίο εντοπίζεται περίπου $5-10\mathrm{mm}$$5-10\mathrm{mm}$5-10mm5-10 \mathrm{~mm} μεσοπλεύρως του έσω οπισθοστερνικού μυός σε 2/19 ασθενείς (Εικ. 1). Παρατηρήθηκε ποικιλομορφία στη σκιαγράφηση του ουραίου ορίου του IR CTV και φάνηκε να σχετίζεται κυρίως με διαφορές στην ποσότητα του ενδοκολπικού εφαρμοστή/συσκευασίας που περιλαμβάνεται στο IR CTV. Ωστόσο, δεν φάνηκε να υπάρχουν συστηματικές διαφορές στο περίγραμμα μεταξύ των δύο παρατηρητών. Τέλος, παρατηρήσαμε ότι η αγνόηση του κρανιακού ορίου του παραμετρικού χώρου σχετιζόταν με διαπαρατηρητική μεταβλητότητα σε $3/19$$3/19$3//193 / 19 ασθενείς.

The inter-observer mean values of D90 and D100 are given in Tables 5 and 6. DVH-parameter analyses did not reveal any statistical differences, except for the D100 for the GTV at AKH, and the D90 for the IR CTV at IGR, $p<0.05$$p<0.05$p < 0.05p<0.05.
Οι μέσες τιμές των D90 και D100 μεταξύ των παρατηρητών δίνονται στους πίνακες 5 και 6. Οι αναλύσεις των παραμέτρων DVH δεν αποκάλυψαν στατιστικές διαφορές, εκτός από την D100 για το GTV στο AKH και την D90 για το IR CTV στο IGR, $p<0.05$$p<0.05$p < 0.05p<0.05 .

One of the most frequent factors contributing to inter-observer variability in any target delineation study is the lack of a strict protocol [24-31]. Contouring guidelines have been proposed and applied by several working groups for different tumour sites [13,32-35]. In IGBT of cervical cancer, the GYN GEC-ESTRO working group recommendations provide a sound basis for such a protocol [13,16-18].
Ένας από τους συχνότερους παράγοντες που συμβάλλουν στη δια-παρατηρητική μεταβλητότητα σε οποιαδήποτε μελέτη οριοθέτησης στόχου είναι η έλλειψη αυστηρού πρωτοκόλλου [24-31]. Έχουν προταθεί και εφαρμοστεί κατευθυντήριες γραμμές περιγράμματος από διάφορες ομάδες εργασίας για διάφορες περιοχές όγκου [13,32-35]. Στην IGBT του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, οι συστάσεις της ομάδας εργασίας GYN GEC-ESTRO παρέχουν μια καλή βάση για ένα τέτοιο πρωτόκολλο [13,16-18].

To date, there have been few inter-observer studies for the delineation of target volumes with cervical cancer [16-19,24,25].
Μέχρι σήμερα, έχουν διεξαχθεί λίγες μελέτες μεταξύ παρατηρητών για την οριοθέτηση των όγκων-στόχων στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας [16-19,24,25].

Fig. 1. Axial T2-weighted MR image of a patient with cervical cancer FIGO IIIB at the time of brachytherapy with the applicator in place. The patient was treated at IGR with EBRT + concomitant Cisplatin chemotherapy, followed by low dose rate IGBT. The contours of observer 1 (OBS-1) are indicated by the solid lines and those of observer 2 (OBS-2) by dotted lines. Small inter-observer variability was assessed for the lateral extension of the GTV and HR CTV contours. The anatomic boundary of the pelvic side wall (PSW-dotted line), which is located $\sim 5-10\mathrm{mm}$$\sim 5-10\mathrm{mm}$∼5-10mm\sim 5-10 \mathrm{~mm} medial to the internal obturator muscle, was neglected by OBS-2 during IR CTV delineation. However, CIs were 0.4 for the GTV and 0.6 for both the HR CTV and IR CTV contours. The mean differences for the D90 for the GTV, HR CTV and IR CTV were 4,2 and 1 Gy EQD2, respectively. R, rectum.
Σχήμα 1. Αξονική εικόνα μαγνητικής τομογραφίας Τ2-weighted μιας ασθενούς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας FIGO IIIB κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας με τον εφαρμοστή στη θέση του. Η ασθενής υποβλήθηκε σε θεραπεία στο IGR με EBRT + ταυτόχρονη χημειοθεραπεία με σισπλατίνη, ακολουθούμενη από IGBT χαμηλού ρυθμού δόσης. Τα περιγράμματα του παρατηρητή 1 (OBS-1) υποδεικνύονται με τις συμπαγείς γραμμές και εκείνα του παρατηρητή 2 (OBS-2) με τις διακεκομμένες γραμμές. Εκτιμήθηκε μικρή διαπαρατηρητική μεταβλητότητα για την πλευρική επέκταση των περιγραμμάτων GTV και HR CTV. Το ανατομικό όριο του πλευρικού τοιχώματος της πυέλου (PSW-διακεκομμένη γραμμή), το οποίο βρίσκεται $\sim 5-10\mathrm{mm}$$\sim 5-10\mathrm{mm}$∼5-10mm\sim 5-10 \mathrm{~mm} εν τω βάθει του έσω οβελιαίου μυός, παραμελήθηκε από τον OBS-2 κατά την οριοθέτηση του IR CTV. Ωστόσο, τα CI ήταν 0,4 για το GTV και 0,6 τόσο για το περίγραμμα του HR CTV όσο και για το περίγραμμα του IR CTV. Οι μέσες διαφορές για το D90 για το GTV, το HR CTV και το IR CTV ήταν 4,2 και 1 Gy EQD2, αντίστοιχα. R, ορθό.

Some of these studies were in the setting of EBRT, and in the absence of contouring guidelines [24,25]. For example, Weiss et al. compared the CTV, as delineated by seven different specialists. They obtained CIs of $0.1-0.6$$0.1-0.6$0.1-0.60.1-0.6 [24], whereas our results gave CIs of 0.5-0.7.
Ορισμένες από αυτές τις μελέτες πραγματοποιήθηκαν στο πλαίσιο της EBRT και ελλείψει κατευθυντήριων γραμμών για τη διαμόρφωση του περιγράμματος [24,25]. Για παράδειγμα, οι Weiss et al. συνέκριναν το CTV, όπως οριοθετήθηκε από επτά διαφορετικούς ειδικούς. Έλαβαν CIs $0.1-0.6$$0.1-0.6$0.1-0.60.1-0.6 [24], ενώ τα δικά μας αποτελέσματα έδωσαν CIs 0,5-0,7.

In a study involving delineation of the prostate, Rasch et al. reported on the level of contouring concordance between three observers across two different imaging modalities (CT and MRI). The mean ratios of encompassing/common volume for the interobserver and inter-modality comparisons were approximately 1.6 and 2.4 , respectively (corresponding to CIs of 0.6 and 0.4 ) [23]. In a study of tangential breast irradiation, Struikmans et al. found a mean inter-observer CI of 0.87 and 0.56 for delineation of whole breast CTV and boost CTV, respectively [36].
Σε μια μελέτη που αφορούσε την οριοθέτηση του προστάτη, οι Rasch et al. ανέφεραν το επίπεδο συμφωνίας του περιγράμματος μεταξύ τριών παρατηρητών σε δύο διαφορετικές απεικονιστικές μεθόδους (αξονική και μαγνητική τομογραφία). Οι μέσοι λόγοι του περιεχόμενου/κοινού όγκου για τις συγκρίσεις μεταξύ των παρατηρητών και μεταξύ των τρόπων ήταν περίπου 1,6 και 2,4 , αντίστοιχα (που αντιστοιχούν σε ΔΕ 0,6 και 0,4 ) [23]. Σε μια μελέτη εφαπτομενικής ακτινοβόλησης του μαστού, οι Struikmans και συν. διαπίστωσαν ένα μέσο CI μεταξύ των παρατηρητών 0,87 και 0,56 για την οριοθέτηση του CTV ολόκληρου του μαστού και του boost CTV, αντίστοιχα [36].

However, even if guidelines are strictly followed by experienced observers, complete agreement between the measured contours cannot be expected to be achieved due to the possibility of small random errors by the observers: However, systematic errors can be reduced by education and by strictly following the contouring protocol and/or guidelines.
Ωστόσο, ακόμη και αν οι κατευθυντήριες γραμμές τηρούνται αυστηρά από έμπειρους παρατηρητές, δεν αναμένεται να επιτευχθεί πλήρης συμφωνία μεταξύ των μετρούμενων περιγραμμάτων λόγω της πιθανότητας μικρών τυχαίων σφαλμάτων από τους παρατηρητές: Ωστόσο, τα συστηματικά σφάλματα μπορούν να μειωθούν με την εκπαίδευση και με την αυστηρή τήρηση του πρωτοκόλλου ή/και των κατευθυντήριων γραμμών περιγράμματος.

The observers of this study, since they had one and four years experience with MRI-based contouring for cervical cancer brachytherapy, and since they were coming from centres that contributed
Οι παρατηρητές αυτής της μελέτης, δεδομένου ότι είχαν εμπειρία ενός και τεσσάρων ετών με τη διαμόρφωση του περιγράμματος με μαγνητική τομογραφία για τη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και δεδομένου ότι προέρχονταν από κέντρα που συνέβαλαν

Table 5  Πίνακας 5
Mean D90 and D100 values for AKH patients.
Μέσες τιμές D90 και D100 για ασθενείς με AKH.

Measurement results by observers OBS-1 and OBS-2 for D90 and D100 values (mean and range) of 10 patients from the AKH. The D90 and D100 are in equivalent dose in 2 Gy fractions (EQD2, $/=10$$/=10$//=10/=10 ). Significant $p$$p$pp values $(<0.05)$$(<0.05)$( < 0.05)(<0.05) are given in bold type.
Αποτελέσματα μετρήσεων από τους παρατηρητές OBS-1 και OBS-2 για τις τιμές D90 και D100 (μέσος όρος και εύρος) 10 ασθενών από το AKH. Οι τιμές D90 και D100 είναι σε ισοδύναμη δόση σε κλάσματα των 2 Gy (EQD2, $/=10$$/=10$//=10/=10 ). Οι σημαντικές $p$$p$pp τιμές $(<0.05)$$(<0.05)$( < 0.05)(<0.05) δίνονται με έντονη γραφή.

Table 6  Πίνακας 6
Mean D90 and D100 values for IGR patients.
Μέσες τιμές D90 και D100 για τους ασθενείς με IGR.

Measurement results by observers OBS-1 and OBS-2 for D90 and D100 values (mean and range) of nine patients from the IGR. The D90 and D100 are in equivalent dose in 2 Gy fractions (EQD2, / = 10). Significant p values (<0.05) are given in bold type.
Αποτελέσματα μετρήσεων από τους παρατηρητές OBS-1 και OBS-2 για τις τιμές D90 και D100 (μέσος όρος και εύρος) εννέα ασθενών από το IGR. Οι τιμές D90 και D100 είναι σε ισοδύναμη δόση σε κλάσματα των 2 Gy (EQD2, / = 10). Οι σημαντικές τιμές p (<0,05) δίνονται με έντονη γραφή.
to the development of the protocol, have to be considered as experienced. The question has been raised whether similar results can be achieved by less experienced observers. It is well recognized that there is a learning curve, and formal training, as is offered regularly by teaching courses and workshops of the GYN GEC-ESTRO group, is advisable. Relying on the experience from teaching and from the EMBRACE dummy run contouring evaluation, formal training and contouring experience of at least six months and/or 30 patients are recommended to participating centres prior starting the MRI-based approach.
στην ανάπτυξη του πρωτοκόλλου, πρέπει να θεωρούνται έμπειροι. Τέθηκε το ερώτημα αν μπορούν να επιτευχθούν παρόμοια αποτελέσματα από λιγότερο έμπειρους παρατηρητές. Αναγνωρίζεται ότι υπάρχει μια καμπύλη μάθησης και συνιστάται η επίσημη εκπαίδευση, όπως προσφέρεται τακτικά από τα μαθήματα διδασκαλίας και τα εργαστήρια της ομάδας GYN GEC-ESTRO. Βασιζόμενοι στην εμπειρία από τη διδασκαλία και από την αξιολόγηση του περιγράμματος της εικονικής εκτέλεσης EMBRACE, συνιστάται στα συμμετέχοντα κέντρα επίσημη εκπαίδευση και εμπειρία περιγράμματος τουλάχιστον έξι μηνών ή/και 30 ασθενών πριν από την έναρξη της προσέγγισης με μαγνητική τομογραφία.

With the increasing size of an outlined volume, inter-observer variability was found to increase in our study. The largest differences observed in terms of absolute volume size were for the IR CTV, with significant differences for both centres, $p<0.05$$p<0.05$p < 0.05p<0.05, see Table 2. However, the CIs for the IR CTV were higher than or equal to the CIs of GTV or HR CTV, see Tables 3 and 4. This finding indicates that despite the difference in absolute volumes, the impact of in-ter-observer variability on the encompassing and common volumes was rather limited and associated with high CIs. Nevertheless, this demonstrated a high degree of topographical agreement between observers for the IR CTV.
Με την αύξηση του μεγέθους του περιγεγραμμένου όγκου, η δια-παρατηρητική μεταβλητότητα βρέθηκε να αυξάνεται στη μελέτη μας. Οι μεγαλύτερες διαφορές που παρατηρήθηκαν όσον αφορά το απόλυτο μέγεθος του όγκου αφορούσαν το IR CTV, με σημαντικές διαφορές και για τα δύο κέντρα, $p<0.05$$p<0.05$p < 0.05p<0.05 , βλ. πίνακα 2. Ωστόσο, τα CIs για το IR CTV ήταν υψηλότερα ή ίσα με τα CIs του GTV ή του HR CTV, βλ. πίνακες 3 και 4. Το εύρημα αυτό υποδεικνύει ότι, παρά τη διαφορά στους απόλυτους όγκους, η επίδραση της μεταβλητότητας εντός των παρατηρητών στους περιεχόμενους και κοινούς όγκους ήταν μάλλον περιορισμένη και σχετίζεται με υψηλά CIs. Παρ' όλα αυτά, αυτό κατέδειξε υψηλό βαθμό τοπογραφικής συμφωνίας μεταξύ των παρατηρητών για το IR CTV.

According to the GEC-ESTRO contouring recommendations, extracervical tumour extension, such as pathological residual tissue in the parametria defined by palpable induration and/or residual grey zones of intermediate signal on T2-weighted MR images, has to be included into the HR CTV [13]. Hence, both the clinical and the MRI findings have to be translated into the HR CTV contours.
Σύμφωνα με τις συστάσεις της GEC-ESTRO για τη διαμόρφωση του περιγράμματος, η εξωτραχηλική επέκταση του όγκου, όπως ο παθολογικός υπολειπόμενος ιστός στα παραμέτρους που ορίζεται από ψηλαφητή σκληρία και/ή υπολειπόμενες γκρίζες ζώνες ενδιάμεσου σήματος σε εικόνες μαγνητικής τομογραφίας Τ2, πρέπει να συμπεριληφθεί στο HR CTV [13]. Ως εκ τούτου, τόσο τα κλινικά όσο και τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας πρέπει να μεταφραστούν στα περιγράμματα του HR CTV.

Documentation of the clinical findings with drawings, especially with regard to the degree of parametrial and vaginal extension [14], is essential for the contouring procedure. In the study, contouring was based not only on MRI findings, but also on clinical findings as documented on clinical drawings created at the time of diagnosis and at the time of brachytherapy. Nevertheless, topographical analysis showed that the weighing of multiple sources of clinical information, particularly regarding the extent of parametrial and vaginal invasion, was different between the observers, and appeared to be a significant cause of inter-observer variability in the three patients with the lowest conformity indices, $\mathrm{CI}=0.4$$\mathrm{CI}=0.4$CI=0.4\mathrm{CI}=0.4. Our results emphasise that the translation of the clinical information available into the HR CTV contours represents a key uncertainty in HR CTV contouring.
Η τεκμηρίωση των κλινικών ευρημάτων με σχέδια, ιδίως όσον αφορά τον βαθμό επέκτασης του παραμήτριου και του κόλπου [14], είναι απαραίτητη για τη διαδικασία διαμόρφωσης του περιγράμματος. Στη μελέτη, η διαμόρφωση του περιγράμματος βασίστηκε όχι μόνο στα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας, αλλά και στα κλινικά ευρήματα, όπως τεκμηριώθηκαν σε κλινικά σχέδια που δημιουργήθηκαν κατά τη στιγμή της διάγνωσης και κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας. Παρ' όλα αυτά, η τοπογραφική ανάλυση έδειξε ότι η στάθμιση των πολλαπλών πηγών κλινικών πληροφοριών, ιδίως όσον αφορά την έκταση της παραμετρικής και κολπικής εισβολής, ήταν διαφορετική μεταξύ των παρατηρητών και φάνηκε να αποτελεί σημαντική αιτία της δια-παρατηρητικής μεταβλητότητας στους τρεις ασθενείς με τους χαμηλότερους δείκτες συμμόρφωσης, $\mathrm{CI}=0.4$$\mathrm{CI}=0.4$CI=0.4\mathrm{CI}=0.4 . Τα αποτελέσματά μας υπογραμμίζουν ότι η μετάφραση των διαθέσιμων κλινικών πληροφοριών στα περιγράμματα του HR CTV αποτελεί βασική αβεβαιότητα στη διαμόρφωση του περιγράμματος του HR CTV.

It must be emphasised that for the definition of the IR CTV, a detailed mental integration of the pre-treatment clinical and MRI data with the situation at the time of IGBT appears of vital impor-
Πρέπει να υπογραμμιστεί ότι για τον καθορισμό του IR CTV, η λεπτομερής νοητική ολοκλήρωση των κλινικών δεδομένων και των δεδομένων μαγνητικής τομογραφίας πριν από τη θεραπεία με την κατάσταση κατά τη στιγμή της IGBT είναι ζωτικής σημασίας.
tance, since regions which are perhaps partly without macroscopically visible tumour have to be outlined [13]. To identify these areas, the initial anatomy and pathology have to be superimposed on the brachytherapy MR images with the applicator in place. We believe that for this challenging procedure, standardised training for observers is essential.
τικότητα, δεδομένου ότι πρέπει να περιγραφούν περιοχές που ίσως εν μέρει δεν έχουν μακροσκοπικά ορατό όγκο [13]. Για τον εντοπισμό αυτών των περιοχών, η αρχική ανατομία και η παθολογία πρέπει να τοποθετηθούν στις εικόνες MR βραχυθεραπείας με τον εφαρμοστή στη θέση του. Πιστεύουμε ότι για αυτή την απαιτητική διαδικασία είναι απαραίτητη η τυποποιημένη εκπαίδευση των παρατηρητών.

The imaging modality used, CT or MRI, is of high importance for the delineation procedure [19,37]. For tumours of the brain, Ten Haken et al. claimed that the degree of inter-observer variability in volume definition is of the same order of magnitude as differences in volume definition, which are obtained between CT and MRI [37]. A comparison of MRI and CT for target delineation in IGBT of cervical cancer has revealed that CT-based contouring overestimates a contour width and results in significant variations in D90 and D100 values for the HR CTV [19].
Ο τρόπος απεικόνισης που χρησιμοποιείται, αξονική ή μαγνητική τομογραφία, έχει μεγάλη σημασία για τη διαδικασία οριοθέτησης [19,37]. Για τους όγκους του εγκεφάλου, οι Ten Haken et al. υποστήριξαν ότι ο βαθμός της μεταβλητότητας μεταξύ των παρατηρητών στον ορισμό του όγκου είναι της ίδιας τάξης μεγέθους με τις διαφορές στον ορισμό του όγκου, οι οποίες προκύπτουν μεταξύ CT και MRI [37]. Μια σύγκριση της μαγνητικής τομογραφίας και της αξονικής τομογραφίας για την οριοθέτηση του στόχου στην IGBT του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας αποκάλυψε ότι η οριοθέτηση με βάση την αξονική τομογραφία υπερεκτιμά το πλάτος ενός περιγράμματος και οδηγεί σε σημαντικές διακυμάνσεις στις τιμές D90 και D100 για το HR CTV [19].

In the present study, which exclusively used MRI because of its superior soft tissue depiction quality for target delineation, interobserver agreement was good. Nevertheless, image quality and window level can result in overestimation or underestimation of tumour boundaries and thereby increase inconsistencies of target volume definition among observers [38].
Στην παρούσα μελέτη, στην οποία χρησιμοποιήθηκε αποκλειστικά η μαγνητική τομογραφία λόγω της ανώτερης ποιότητας απεικόνισης των μαλακών μορίων για την οριοθέτηση του στόχου, η συμφωνία μεταξύ των παρατηρητών ήταν καλή. Παρόλα αυτά, η ποιότητα της εικόνας και το επίπεδο παραθύρου μπορεί να οδηγήσουν σε υπερεκτίμηση ή υποεκτίμηση των ορίων του όγκου και έτσι να αυξήσουν τις ασυνέπειες του καθορισμού του όγκου στόχου μεταξύ των παρατηρητών [38].

The ability to discriminate the lower portions of the bright GTV was associated with variability in the often necessary manual adjustments of the window levels and window widths, and decreased significantly with dark window levels. Thus, intra- and in-ter-observer image windowing differences may occur in the same patient. In our study, this was the most frequent cause of inter-observer variability for the delineation of the GTV (7/19 patients). However, we believe that standard pre-defined window levelling parameters do not result in the same contrast quality in all patients, and are therefore not universally applicable. In addition to image windowing, other factors including patient movement and bowel peristalsis influenced image quality.
Η ικανότητα διάκρισης των κατώτερων τμημάτων του φωτεινού GTV σχετιζόταν με τη μεταβλητότητα των συχνά αναγκαίων χειροκίνητων ρυθμίσεων των επιπέδων και του πλάτους των παραθύρων και μειωνόταν σημαντικά με τα σκοτεινά επίπεδα παραθύρων. Συνεπώς, μπορεί να υπάρχουν διαφορές στην παραθυροποίηση της εικόνας εντός και μεταξύ των παρατηρητών στον ίδιο ασθενή. Στη μελέτη μας, αυτή ήταν η συχνότερη αιτία της δια-παρατηρητικής μεταβλητότητας για την οριοθέτηση του GTV (7/19 ασθενείς). Ωστόσο, πιστεύουμε ότι οι τυποποιημένες προκαθορισμένες παράμετροι εξομάλυνσης παραθύρων δεν οδηγούν στην ίδια ποιότητα αντίθεσης σε όλους τους ασθενείς και, ως εκ τούτου, δεν είναι καθολικά εφαρμόσιμες. Εκτός από την παραθυροποίηση της εικόνας, άλλοι παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της κίνησης του ασθενούς και της περισταλτικής λειτουργίας του εντέρου, επηρέασαν την ποιότητα της εικόνας.

A precise knowledge of anatomical landmarks of the pelvic side walls, parametria and the cervix are essential for the delineation of the boundaries of the target volumes (Fig. 1). In our study, interobserver variability in the definition of target volumes was seen due to uncertainties in the identification of certain anatomical borders. This was particularly seen in 10 contour pairs, five of which involved the cranial cervix, three involved the upper parametria, and two involved the pelvic side walls.
Η ακριβής γνώση των ανατομικών σημείων αναφοράς των πλευρικών τοιχωμάτων της πυέλου, των παραμέτρων και του τραχήλου της μήτρας είναι απαραίτητη για την οριοθέτηση των ορίων των όγκων-στόχων (Εικ. 1). Στη μελέτη μας παρατηρήθηκε διαπαρατηρητική μεταβλητότητα στον καθορισμό των όγκων-στόχων λόγω αβεβαιοτήτων στον προσδιορισμό ορισμένων ανατομικών ορίων. Αυτό παρατηρήθηκε ιδιαίτερα σε 10 ζεύγη περιγραμμάτων, πέντε από τα οποία αφορούσαν τον κρανιακό τράχηλο, τρία αφορούσαν τα ανώτερα παραμέτρους και δύο αφορούσαν τα πλευρικά τοιχώματα της πυέλου.

The use of the TPS auto-margin tool for the generation of IR CTVs, without any subsequent manual editing of the generated contours, was the cause of noticeable inter-observer variation in 7/19
Η χρήση του εργαλείου αυτόματης περιθωριοποίησης TPS για τη δημιουργία των IR CTV, χωρίς καμία επακόλουθη χειροκίνητη επεξεργασία των παραγόμενων περιγραμμάτων, ήταν η αιτία της αξιοσημείωτης διακύμανσης μεταξύ των παρατηρητών σε 7/19
patients. Of note, the use of auto-contouring tools is not described in the GYN GEC-ESTRO contouring recommendations. It seems important to minimise these variations by the manual editing of contours.
ασθενείς. Σημειωτέον, η χρήση εργαλείων αυτόματης διαμόρφωσης δεν περιγράφεται στις συστάσεις για τη διαμόρφωση του περιγράμματος GYN GEC-ESTRO. Φαίνεται σημαντικό να ελαχιστοποιηθούν αυτές οι διακυμάνσεις με τη χειροκίνητη επεξεργασία των περιγραμμάτων.

In elderly patients, imaging with a low field MR device can be characterized by the absence of typical uterine zonal anatomy on T2-weighted images [39]. As a consequence, during brachytherapy and after EBRT, there is often a lack of sufficient contrast between the uterine cervix and the uterine corpus. In such cases, other landmarks such as the level of the uterine artery and the conical shape of the cervix can be used to identify and delineate the upper boundary of the HR CTV $[13,19,39]$$[13,19,39]$[13,19,39][13,19,39]. It should be noted that the upper borders of the parametrial space are also indicated by the uterine arteries [19,39].
Σε ηλικιωμένες ασθενείς, η απεικόνιση με συσκευή μαγνητικής τομογραφίας χαμηλού πεδίου μπορεί να χαρακτηρίζεται από την απουσία τυπικής ανατομίας των ζωνών της μήτρας στις εικόνες Τ2-βαρύτητας [39]. Κατά συνέπεια, κατά τη διάρκεια της βραχυθεραπείας και μετά την EBRT, υπάρχει συχνά έλλειψη επαρκούς αντίθεσης μεταξύ του τραχήλου της μήτρας και του σώματος της μήτρας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, άλλα ορόσημα, όπως το επίπεδο της αρτηρίας της μήτρας και το κωνικό σχήμα του τραχήλου της μήτρας, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον εντοπισμό και την οριοθέτηση του άνω ορίου του HR CTV $[13,19,39]$$[13,19,39]$[13,19,39][13,19,39] . Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα ανώτερα όρια του παραμετρικού χώρου υποδεικνύονται επίσης από τις μητριαίες αρτηρίες [19,39].

Insufficient coverage of the brachytherapy target volume has been correlated to persistent disease and increased rates of pelvic relapse [40-42]. Appropriate tools to accurately measure target coverage are DVH parameters. In IGBT for cervical cancer, when using DVH parameters, favourable results for local control are obtained [9]. In the present study, significant differences between observers were obtained for the D100 of the GTV at AKH, and the D90 of the IR CTV at IGR ( $p<0.05$$p<0.05$p < 0.05p<0.05, see Tables 5 and 6 ).
Η ανεπαρκής κάλυψη του όγκου-στόχου της βραχυθεραπείας έχει συσχετιστεί με επίμονη νόσο και αυξημένα ποσοστά πυελικής υποτροπής [40-42]. Τα κατάλληλα εργαλεία για την ακριβή μέτρηση της κάλυψης του στόχου είναι οι παράμετροι DVH. Στην IGBT για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, όταν χρησιμοποιούνται παράμετροι DVH, επιτυγχάνονται ευνοϊκά αποτελέσματα για τον τοπικό έλεγχο [9]. Στην παρούσα μελέτη, σημαντικές διαφορές μεταξύ των παρατηρητών προέκυψαν για το D100 του GTV στο AKH και το D90 του IR CTV στο IGR ( $p<0.05$$p<0.05$p < 0.05p<0.05 , βλ. πίνακες 5 και 6 ).

Of note the mean difference of the D90 of IR CTV was 4 Gy , which represents some seven percent of the total dose applied to this target volume. With reference to the D100 of the GTV, it is believed that due to the steep dose gradient, small spikes in the contour can cause large deviations in the D100 [4,14]. Therefore, the differences observed in our study might be largely attributed to small inter-observer variations for this small-sized target.
Σημειωτέον ότι η μέση διαφορά της D90 του IR CTV ήταν 4 Gy , η οποία αντιπροσωπεύει περίπου το επτά τοις εκατό της συνολικής δόσης που εφαρμόστηκε σε αυτόν τον όγκο-στόχο. Όσον αφορά το D100 του GTV, πιστεύεται ότι λόγω της απότομης κλίσης της δόσης, μικρές αιχμές στο περίγραμμα μπορούν να προκαλέσουν μεγάλες αποκλίσεις στο D100 [4,14]. Ως εκ τούτου, οι διαφορές που παρατηρήθηκαν στη μελέτη μας ενδέχεται να αποδίδονται σε μεγάλο βαθμό σε μικρές αποκλίσεις μεταξύ των παρατηρητών για αυτόν τον μικρού μεγέθους στόχο.

This inter-observer study was performed prior to the initiation of a phase II multi-centre clinical trial (EMBRACE) involving IGBT for patients with locally advanced cervical cancer. The results show that the application of the GYN GEC-ESTRO recommendations for IGBT contouring at two different institutions with two different traditions for applicators (tandem-ring, mould), CTV assessment (HR CTV and IR CTV), MR image acquisition (0.2 T, 1.5 T) and dose prescription ( $85+$$85+$85+85+ and 60 Gy ) is feasible, and produces acceptable inter-observer variability.
Αυτή η μελέτη μεταξύ των παρατηρητών διεξήχθη πριν από την έναρξη μιας πολυκεντρικής κλινικής δοκιμής φάσης ΙΙ (EMBRACE) που περιλαμβάνει IGBT για ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι η εφαρμογή των συστάσεων GYN GEC-ESTRO για τη διαμόρφωση του περιγράμματος IGBT σε δύο διαφορετικά ιδρύματα με δύο διαφορετικές παραδόσεις για τους εφαρμογείς (δακτύλιος tandem, καλούπι), την αξιολόγηση του CTV (HR CTV και IR CTV), την απόκτηση εικόνας MR (0,2 T, 1,5 T) και τη συνταγογράφηση της δόσης ( $85+$$85+$85+85+ και 60 Gy ) είναι εφικτή και παράγει αποδεκτή δια-παρατηρητική μεταβλητότητα.

This study supports the applicability of the GYN GEC-ESTRO recommendations in experienced centres. Inter-observer variability can be reduced by formal training. In addition, variability can be reduced by taking into account the uncertainties described in this study.
Η μελέτη αυτή υποστηρίζει την εφαρμοσιμότητα των συστάσεων GYN GEC-ESTRO σε έμπειρα κέντρα. Η μεταβλητότητα μεταξύ των παρατηρητών μπορεί να μειωθεί με επίσημη εκπαίδευση. Επιπλέον, η μεταβλητότητα μπορεί να μειωθεί με τη συνεκτίμηση των αβεβαιοτήτων που περιγράφονται στην παρούσα μελέτη.

The Department of Radiotherapy of the Medical University of Vienna receives financial and/or equipment support for research and educational purposes from Nucletron B.V., Varian Medical Systems, Inc., and Isodose Control B.V. This study has been in part supported by the following two grants:
Το Τμήμα Ακτινοθεραπείας του Ιατρικού Πανεπιστημίου της Βιέννης λαμβάνει οικονομική ή/και εξοπλιστική υποστήριξη για ερευνητικούς και εκπαιδευτικούς σκοπούς από τις εταιρείες Nucletron B.V., Varian Medical Systems, Inc. και Isodose Control B.V. Η παρούσα μελέτη υποστηρίχθηκε εν μέρει από τις ακόλουθες δύο επιχορηγήσεις:
(a) “Jubilaeumsfonds der oesterreichischen Nationalbank, No. 10937”.
(α) "Jubilaeumsfonds der oesterreichischen Nationalbank, αριθ. 10937".
(b) Wissenschaftlich-Technisches Abkommen mit Frankreich “Amadée 2005-2006”, Project No. 12/2005.
(β) Επιστημονική και τεχνική συμφωνία με τη Γαλλία "Amadée 2005-2006", έργο αριθ. 12/2005.

We are grateful to Richard Mould, Ph.D., for editorial assistance.
Είμαστε ευγνώμονες στον Richard Mould, Ph.D., για τη συντακτική βοήθεια.

[1] De Brabandere M, Nulens A, Gaber A, et al. Retrospective dosimetric analysis of PDR treatment planning in cervix brachytherapy based on MR imaging. Radiother Oncol 2006;81:S78-9.
[1] De Brabandere M, Nulens A, Gaber A, et al. Αναδρομική δοσιμετρική ανάλυση του σχεδιασμού της θεραπείας PDR στη βραχυθεραπεία του τραχήλου της μήτρας με βάση την απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας. Radiother Oncol 2006;81:S78-9.
[2] Dimopoulos JCA, Kirisits C, Petric P, et al. The Vienna applicator for combined intracavitary and interstitial brachytherapy of cervical cancer: clinical feasibility and preliminary results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66:83-90.
[3] Kim RY, Pareek P. Radiography-based treatment planning compared with computed tomography (CT)-based treatment planning for intracavitary brachytherapy in cancer of the cervix: analysis of dose-volume histograms. Brachytherapy 2003;2:200-6.
[3] Kim RY, Pareek P. Σχεδιασμός θεραπείας με βάση την ακτινογραφία σε σύγκριση με σχεδιασμό θεραπείας με βάση την υπολογιστική τομογραφία (CT) για ενδοκαθετηριακή βραχυθεραπεία στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: ανάλυση ιστογραμμάτων δόσης-όγκου. Brachytherapy 2003;2:200-6.
[4] Kirisits C, Pötter R, Lang S, Dimopoulos J, Wachter-Gerstner N, Georg D. Dose and volume parameters for MRI based treatment planning in intracavitary brachytherapy of cervix cancer. Int I Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:901-11.
[4] Kirisits C, Pötter R, Lang S, Dimopoulos J, Wachter-Gerstner N, Georg D. Παράμετροι δόσης και όγκου για σχεδιασμό θεραπείας με βάση τη μαγνητική τομογραφία στην ενδοκαυτηριακή βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Int I Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:901-11.
[5] Kirisits C, Lang S, Dimopoulos J, Berger D, Georg D, Pötter R. The Vienna applicator for combined intracavitary and interstitial brachytherapy of cervical cancer: design, application, treatment planning, and dosimetric results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65:624-30.
[5] Kirisits C, Lang S, Dimopoulos J, Berger D, Georg D, Pötter R. Ο εφαρμογέας της Βιέννης για τη συνδυασμένη ενδοκαυτηριακή και διάμεση βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: σχεδιασμός, εφαρμογή, σχεδιασμός θεραπείας και δοσιμετρικά αποτελέσματα. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65:624-30.
[6] Lindegaard JC, Tanderup K, Nielsen SK, Haack S, Gelineck J. MRI-guided 3D optimization significantly improves dvh parameters of pulsed-dose-rate brachytherapy in locally advanced cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:756-64.
[6] Lindegaard JC, Tanderup K, Nielsen SK, Haack S, Gelineck J. Η καθοδηγούμενη με μαγνητική τομογραφία τρισδιάστατη βελτιστοποίηση βελτιώνει σημαντικά τις παραμέτρους dvh της βραχυθεραπείας με παλμική δόση σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:756-64.
[7] Nag S, Cardenes H, Chang S, et al. Image-Guided Brachytherapy Working Group. Proposed guidelines for image-based intracavitary brachytherapy for cervical carcinoma: report from Image-Guided Brachytherapy Working Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:1160-72.
[7] Nag S, Cardenes H, Chang S, et al. Προτεινόμενες κατευθυντήριες γραμμές για την ενδοκαυτηριακή βραχυθεραπεία με βάση την εικόνα για το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: έκθεση της ομάδας εργασίας Image-Guided Brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:1160-72.
[8] Pötter R, Dimopoulos J, Bachtiary B, et al. 3D conformal HDR brachy- and external beam therapy plus simultaneous Cisplatin for high- risk cervical cancer: clinical experience with 3 year follow-up. Radiother Oncol 2006;79:80-6.
[8] Pötter R, Dimopoulos J, Bachtiary B, et al. 3D σύμμορφη θεραπεία με βραχίονα HDR και εξωτερική δέσμη και ταυτόχρονη σισπλατίνη για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας υψηλού κινδύνου: κλινική εμπειρία με παρακολούθηση 3 ετών. Radiother Oncol 2006;79:80-6.
[9] Pötter R, Dimopoulos J, Georg P, et al. Clinical impact of MRI assisted dose volume adaptation and dose escalation in brachytherapy of locally advanced cervix cancer. Radiother Oncol 2007;83:148-55.
[10] Shin KH, Kim TH, Cho JK, et al. CT-guided intracavitary radiotherapy for cervical cancer: comparison of conventional point A plan with clinical target volume-based three-dimensional plan using dose-volume parameters. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:197-204.
[10] Shin KH, Kim TH, Cho JK, et al. CT-καθοδηγούμενη ενδοκοιλιακή ακτινοθεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: σύγκριση του συμβατικού σχεδίου σημείου Α με το τρισδιάστατο σχέδιο κλινικού όγκου στόχου με βάση τις παραμέτρους δόσης-όγκου. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:197-204.
[11] Wachter-Gerstner N, Wachter S, Reinstadler E, Fellner C, Knocke TH, Pötter R. The impact of sectional imaging on dose escalation in endocavitary HDRbrachytherapy of cervical cancer: results of a prospective comparative trial. Radiother Oncol 2003;68:51-9.
[11] Wachter-Gerstner N, Wachter S, Reinstadler E, Fellner C, Knocke TH, Pötter R. Ο αντίκτυπος της τμηματικής απεικόνισης στην κλιμάκωση της δόσης στην ενδοκοιλιακή HDRβραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: αποτελέσματα μιας προοπτικής συγκριτικής δοκιμής. Radiother Oncol 2003;68:51-9.
[12] Wachter-Gerstner N, Wachter S, Reinstadler E, et al. Bladder and rectum dose defined from MRI based treatment planning for cervix cancer brachytherapy: comparison of dose-volume histograms for organ contours and organ wall, comparison with ICRU rectum and bladder reference point. Radiother Oncol 2003;68:269-76.
[13] Haie-Mader C, Pötter R, Van Limbergen E, et al. Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group (I): concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV. Radiother Oncol 2005;74:235-45.
[14] Pötter R, Haie-Mader C, Van Limbergen E, et al. Recommendations from gynaecological (GYN) GEC-ESTRO Working Group: (II): concepts and terms of 3D imaging, radiation physics, radiobiology, and 3D dose volume parameters. Radiother Oncol 2006;78:67-77.
[15] Kelly C, Thirion P, Grimley S, Dimopoulos J, Pötter R. Quantification of interobserver variation in delineation of target volumes using the GEC-ESTRO recommendations for MRI based brachytherapy of the cervix. Radiother Oncol 2006;81:S272.
[15] Kelly C, Thirion P, Grimley S, Dimopoulos J, Pötter R. Ποσοτικοποίηση της διαπαρατηρητικής διακύμανσης στην οριοθέτηση των όγκων στόχων με τη χρήση των συστάσεων GEC-ESTRO για τη βραχυθεραπεία του τραχήλου της μήτρας με μαγνητική τομογραφία. Radiother Oncol 2006;81:S272.
[16] Lang S, Nulens A, Briot E, et al. Intercomparison of treatment concepts for MR image assisted brachytherapy of cervical carcinoma based on GYN GEC-ESTRO recommendations. Radiother Oncol 2006;78:185-93.
[17] Nulens A, Lang S, Briot E, et al. Evaluation of contouring concepts and dose volume parameters of MR based brachytherapy treatment plans for cervix cancer: results and conclusions of the GEC-ESTRO GYN working group delineation workshops. GEC-ESTRO Meeting, Budapest 2005. Radiother Oncol 2005;75:S9.
[17] Nulens A, Lang S, Briot E, et al. Evaluation of contouring concepts and dose volume parameters of MR based brachytherapy treatment plans for cervix cancer: results and conclusions of the GEC-ESTRO GYN working group delineation workshops. Συνάντηση GEC-ESTRO, Βουδαπέστη 2005. Radiother Oncol 2005;75:S9.
[18] Petric P, Dimopoulos J, Kirisits C, Berger D, Hudej R, Pötter R. Inter- and intraobserver variation in HR-CTV contouring: intercomparison of transverse and paratransverse image orientation in 3D-MRI assisted cervix cancer brachytherapy. Radiother Oncol 2008;89:164-71.
[18] Petric P, Dimopoulos J, Kirisits C, Berger D, Hudej R, Pötter R. Δια- και ενδο-παρατηρητική διακύμανση στη διαμόρφωση του περιγράμματος HR-CTV: σύγκριση του εγκάρσιου και του παράπλευρου προσανατολισμού της εικόνας στην 3D-MRI υποβοηθούμενη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Radiother Oncol 2008;89:164-71.
[19] Viswanathan AN, Dimopoulos JCA, Kirisits C, Berger D, Pötter R. CT versus MRIbased contouring in cervical cancer brachytherapy: results of a prospective trial and preliminary guidelines for standardized Contours. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:491-8.
[20] Lang S, Kirisits C, Dimopoulos J, Georg D, Pötter R. Treatment planning for MRI assisted brachytherapy of gynaecological malignancies based on total dose constraints. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:619-27.
[20] Lang S, Kirisits C, Dimopoulos J, Georg D, Pötter R. Σχεδιασμός θεραπείας για βραχυθεραπεία γυναικολογικών κακοηθειών με μαγνητική τομογραφία βάσει περιορισμών ολικής δόσης. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:619-27.
[21] Gerbaulet A, Pötter R, Haie-Meder C. Cervix cancer. In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron JJ, Meertens H, Van Limbergen E, editors. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Brussels: European Society of Therapeutic Radiology and Oncology; 2002. p. 300-63.
[21] Gerbaulet A, Pötter R, Haie-Meder C. In: Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron JJ, Meertens H, Van Limbergen E, editors. GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Βρυξέλλες: Ευρωπαϊκή Εταιρεία Θεραπευτικής Ακτινολογίας και Ογκολογίας, 2002, σ. 300-63.
[22] Dimopoulos JCA, Schard G, Berger D, et al. Systematic evaluation of MRI findings in different stages of treatment of cervical cancer: potential of MRI on delineation of target, patho-anatomical structures and organs at risk. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:1380-8.
[23] Rasch C, Barillot I, Remeijer P, et al. Definition of the prostate in CT and MRI: a multiobserver study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43:57-66.
[23] Rasch C, Barillot I, Remeijer P, et al. Ορισμός του προστάτη σε αξονική και μαγνητική τομογραφία: μελέτη πολλαπλών παρατηρητών. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43:57-66.
[24] Weiss E, Richter S, Krauss T, et al. Conformal radiotherapy planning of cervix carcinoma: differences in the delineation of target volume. A comparison
[24] Weiss E, Richter S, Krauss T, et al. Conformal radiotherapy planning of cervix carcinoma: differences in the delineation of target volume. Μια σύγκριση
between gynaecologic and radiation oncologists. Radiother Oncol 2003;67:87-95.
μεταξύ γυναικολογικών και ακτινοθεραπευτικών ογκολόγων. Radiother Oncol 2003;67:87-95.
[25] Wu DH, Mayr NA, Karatas Y, et al. Interobserver variation in cervical cancer tumour delineation for image based radiotherapy planning among and within different specialties. J Appl Clin Med Phys 2005;6:106-10.
[26] Weiss E, Hess CF. The impact of gross tumor volume (GTV) and clinical target volume (CTV) definition on the total accuracy in radiotherapy theoretical aspects and practical experience (Review). Strahlenther Onkol 2003;179:21-30.
[26] Weiss E, Hess CF. Ο αντίκτυπος του ακαθάριστου όγκου όγκου (GTV) και του κλινικού όγκου στόχου (CTV) στον ορισμό της συνολικής ακρίβειας στην ακτινοθεραπεία θεωρητικές πτυχές και πρακτική εμπειρία (Ανασκόπηση). Strahlenther Onkol 2003;179:21-30.
[27] Lee WR, Roach M, Michalski I, et al. Interobserver variability leads to significant differences in quantifiers of prostate implant adequacy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:457-61.
[27] Lee WR, Roach M, Michalski I, et al. Η διαπαρατηρητική μεταβλητότητα οδηγεί σε σημαντικές διαφορές στους ποσοτικούς δείκτες της επάρκειας των προστατικών εμφυτευμάτων. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:457-61.
[28] Riegel AC, Berson AM, Destian S, et al. Variability of gross tumor volume delineation in head-and-neck cancer using CT and PET/CT fusion. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65:726-32.
[29] Steenbakers RJHM, Duppen JC, Fitton I, et al. Observer variation in target volume delineation of lung cancer related to radiation oncologist-computer interaction: a big brother evaluation. Radiother Oncol 2005;77:182-90.
[29] Steenbakers RJHM, Duppen JC, Fitton I, et al. Παραλλαγή του παρατηρητή στην οριοθέτηση του όγκου-στόχου του καρκίνου του πνεύμονα που σχετίζεται με την αλληλεπίδραση ακτινοθεραπευτή-ογκολόγου-υπολογιστή: μια αξιολόγηση big brother. Radiother Oncol 2005;77:182-90.
[30] Nakamura K, Shioyama Y, Tokumaru S, et al. Variation of clinical target volume definition among Japanese radiation oncologists in external beam radiotherapy for prostate cancer. Jpn J Clin Oncol 2008;38:275-80.
[31] Collier DC, Burnett SS, Amin M, et al. Assessment of consistency in contouring of normal-tissue anatomic structures. J Appl Clin Med Phys 2003;4:17-24.
[32] Wong EK, Truong PT, Kader HA, et al. Consistency in seroma contouring for partial breast radiotherapy: impact of guidelines. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66:372-6.
[33] Poortmans P, Bossi A, Vandeputte K, et al. Guidelines for target volume definition in post-operative radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol 2007;84:121-7.
[34] Boehmer D, Maingon P, Poortmans P, et al. Guidelines for primary radiotherapy of patients with prostate cancer. Radiother Oncol 2006;79:259-69.
[34] Boehmer D, Maingon P, Poortmans P, et al. Κατευθυντήριες γραμμές για την πρωτογενή ακτινοθεραπεία ασθενών με καρκίνο του προστάτη. Radiother Oncol 2006;79:259-69.
[35] Gregoire V, Eisbruch A, Hamoir M, et al. Proposal for the delineation of the nodal CTV in the node-positive and the post-operative neck. Radiother Oncol 2006;79:15-20.
[35] Gregoire V, Eisbruch A, Hamoir M, et al. Πρόταση για την οριοθέτηση της κομβικής CTV στον κομβοθετικό και τον μετεγχειρητικό τράχηλο. Radiother Oncol 2006;79:15-20.
[36] Struikmans H, Warlam-Rodenhuis C, Stam T. Interobserver variability of clinical target volume delineation of glandular breast tissue and of boost volume in tangential breast irradiation. Radiother Oncol 2005;76:293-9.
[36] Struikmans H, Warlam-Rodenhuis C, Stam T. Διαπαρατηρητική μεταβλητότητα της οριοθέτησης του κλινικού όγκου-στόχου του αδενικού ιστού του μαστού και του όγκου ενίσχυσης στην εφαπτομενική ακτινοβόληση του μαστού. Radiother Oncol 2005;76:293-9.
[37] Ten Haken RK, Thornton AF, Sandler HM, et al. A quantitative assessment of the addition of MRI to CT-based, 3-D treatment planning of brain tumors. Radiother Oncol 1992;25:121-33.
[38] Van Hoe L, Haven F, Bellon E, et al. Factors influencing the accuracy of volume measurements in spiral CT: a phantom study. J Comput Assist Tomogr 1997;21:332-8.
[38] Van Hoe L, Haven F, Bellon E, et al. Παράγοντες που επηρεάζουν την ακρίβεια των μετρήσεων όγκου στη σπειροειδή αξονική τομογραφία: μια μελέτη με φαντάσματα. J Comput Assist Tomogr 1997;21:332-8.
[39] Boss E, Barentsz J, Massugen L, Boonstra H. The role of MR imaging in invasive cervical carcinoma. Eur Radiol 2000;10:256-70.
[39] Boss E, Barentsz J, Massugen L, Boonstra H. Ο ρόλος της μαγνητικής απεικόνισης στο διηθητικό καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. Eur Radiol 2000;10:256-70.
[40] Dimopoulos J, Kirisits C, Berger D, Lang S, Georg P, Pötter R. Dose volume relations in HR CTV as predictive factors for local tumor control in MRI-based cervical cancer brachytherapy: comparison between patients with and without recurrence. Brachytherapy 2006;5:S81.
[40] Dimopoulos J, Kirisits C, Berger D, Lang S, Georg P, Pötter R. Σχέσεις όγκου δόσης στο HR CTV ως προγνωστικοί παράγοντες για τον τοπικό έλεγχο του όγκου στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με μαγνητική τομογραφία: σύγκριση μεταξύ ασθενών με και χωρίς υποτροπή. Brachytherapy 2006;5:S81.
[41] Eifel PJ, Thoms WW, Smith TL, Morris M, Oswald MJ. The relationship between brachytherapy dose and outcome in patients with bulky endocervical tumors treated with radiation alone. Int I Radiat Oncol Biol Phys 1994;28:113-8.
[41] Eifel PJ, Thoms WW, Smith TL, Morris M, Oswald MJ. Η σχέση μεταξύ της δόσης βραχυθεραπείας και της έκβασης σε ασθενείς με ογκώδεις ενδοτραχηλικούς όγκους που αντιμετωπίστηκαν μόνο με ακτινοβολία. Int I Radiat Oncol Biol Phys 1994;28:113-8.
[42] Muschitz S, Petrow P, Briot E, et al. Correlation between the treated volume, the GTV and the CTV at the time of brachytherapy and the histopathologic findings in 33 patients with operable cervix carcinoma. Radiother Oncol 2004;73:187-94.
[42] Muschitz S, Petrow P, Briot E, et al. Συσχέτιση μεταξύ του θεραπευμένου όγκου, του GTV και του CTV κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας και των ιστοπαθολογικών ευρημάτων σε 33 ασθενείς με χειρουργήσιμο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. Radiother Oncol 2004;73:187-94.