This is a bilingual snapshot page saved by the user at 2025-5-6 3:52 for https://app.immersivetranslate.com/pdf-pro/da1e9572-63af-4b47-9056-ad1610c952b0/, provided with bilingual support by Immersive Translate. Learn how to save?

Ultrasound guided conformal brachytherapy of cervix cancer: survival, patterns of failure, and late complications
Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη σύμμορφη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: επιβίωση, πρότυπα αποτυχίας και όψιμες επιπλοκές

Kailash Narayan 1 1 ^(1){ }^{1}, Sylvia van Dyk 2 2 ^(2){ }^{2}, David Bernshaw 3 3 ^(3){ }^{3}, Pearly Khaw 3 3 ^(3){ }^{3}, Linda Mileshkin 4 4 ^(4){ }^{4}, Srinivas Kondalsamy-Chennakesavan 5 5 ^(5){ }^{5} 1 1 ^(1){ }^{1} Peter MacCallum Cancer Centre and University of Melbourne, East Melbourne, VIC; 2 2 ^(2){ }^{2} Radiation Therapy Services, 3 3 ^(3){ }^{3} Division of Radiation Oncology, 4 4 ^(4){ }^{4} Division of Medical Oncology, Peter MacCallum Cancer Centre, East Melbourne, VIC; 5 5 ^(5){ }^{5} Rural Clinical School, The University of Queensland School of Medicine, Toowoomba, QLD, Australia
1 1 ^(1){ }^{1} Peter MacCallum Cancer Centre and University of Melbourne, East Melbourne, VIC- 2 2 ^(2){ }^{2} Radiation Therapy Services, 3 3 ^(3){ }^{3} Division of Radiation Oncology, 4 4 ^(4){ }^{4} Division of Medical Oncology, Peter MacCallum Cancer Centre, East Melbourne, VIC- 5 5 ^(5){ }^{5} Rural Clinical School, The University of Queensland School of Medicine, Toowoomba, QLD, Australia

See accompanying editorial by Mirza on page 162.
Βλέπε συνοδευτικό κύριο άρθρο του Mirza στη σελίδα 162.

Abstract  Περίληψη

Objective: The aim of this study was to report on the long-term results of transabdominal ultrasound guided conformal brachytherapy in patients with cervical cancer with respect to patterns of failures, treatment related toxicities and survival. Methods: Three hundred and nine patients with cervical cancer who presented to Institute between January 1999 and December 2008 were staged with magnetic resonance imaging and positron emission tomography and treated with external beam radiotherapy and high dose rate conformal image guided brachytherapy with curative intent. Follow-up data relating to sites of failure and toxicity was recorded prospectively. Results: Two hundred and ninety-two patients were available for analyses. The median (interquantile range) follow-up time was 4.1 years (range, 2.4 to 6.1 years). Five-year failure free survival and overall survival (OS) were 66 % 66 % 66%66 \% and 65 % 65 % 65%65 \%, respectively. Primary, pelvic, para-aortic, and distant failure were observed in 12.5 % , 16.4 % , 22 % 12.5 % , 16.4 % , 22 % 12.5%,16.4%,22%12.5 \%, 16.4 \%, 22 \%, and 23 % 23 % 23%23 \% of patients, respectively. In multivariate analysis, tumor volume and nodal disease related to survival, whereas local disease control and point A dose did not. Conclusion: Ultrasound guided conformal brachytherapy of cervix cancer has led to optimal local control and OS. The Melbourne protocol compares favorably to the more technically elaborate and expensive GEC-ESTRO recommendations. The Melbourne protocol’s technical simplicity with real-time imaging and treatment planning makes this a method of choice for treating patients with cervical cancer.
Στόχος: Στόχος της παρούσας μελέτης ήταν να αναφερθούν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της διακοιλιακής διαμορφωτικής βραχυθεραπείας με υπερήχους σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας όσον αφορά τα πρότυπα αποτυχίας, τις τοξικότητες που σχετίζονται με τη θεραπεία και την επιβίωση. Μέθοδοι: Τριακόσιες εννέα ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που προσήλθαν στο Ινστιτούτο από τον Ιανουάριο του 1999 έως τον Δεκέμβριο του 2008 σταδιοποιήθηκαν με απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού και τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων και υποβλήθηκαν σε θεραπεία με εξωτερική ακτινοθεραπεία και διαμορφωτική καθοδηγούμενη από την εικόνα βραχυθεραπεία υψηλού ρυθμού δόσης με θεραπευτική πρόθεση. Τα δεδομένα παρακολούθησης σχετικά με τις περιοχές αποτυχίας και την τοξικότητα καταγράφηκαν προοπτικά. Αποτελέσματα: Διακόσιοι ενενήντα δύο ασθενείς ήταν διαθέσιμοι για αναλύσεις. Ο διάμεσος (διακύμανση) χρόνος παρακολούθησης ήταν 4,1 έτη (εύρος, 2,4 έως 6,1 έτη). Η πενταετής επιβίωση χωρίς αποτυχία και η συνολική επιβίωση (OS) ήταν 66 % 66 % 66%66 \% και 65 % 65 % 65%65 \% , αντίστοιχα. Πρωτοπαθής, πυελική, παρααορτική και απομακρυσμένη αποτυχία παρατηρήθηκε σε 12.5 % , 16.4 % , 22 % 12.5 % , 16.4 % , 22 % 12.5%,16.4%,22%12.5 \%, 16.4 \%, 22 \% , και 23 % 23 % 23%23 \% των ασθενών, αντίστοιχα. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, ο όγκος του όγκου και η οζώδης νόσος σχετίζονταν με την επιβίωση, ενώ ο έλεγχος της τοπικής νόσου και η δόση του σημείου Α δεν σχετίζονταν. Συμπέρασμα: Η καθοδηγούμενη με υπερήχους διαμορφωτική βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας οδήγησε σε βέλτιστο τοπικό έλεγχο και OS. Το πρωτόκολλο της Μελβούρνης συγκρίνεται ευνοϊκά με τις πιο τεχνικά περίπλοκες και δαπανηρές συστάσεις GEC-ESTRO. Η τεχνική απλότητα του πρωτοκόλλου της Μελβούρνης με την απεικόνιση και τον σχεδιασμό της θεραπείας σε πραγματικό χρόνο το καθιστά μέθοδο επιλογής για τη θεραπεία ασθενών με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.

Keywords: Brachytherapy, Cervix, Image-guided radiotherapy, Neoplasms, Radiation effects
Λέξεις-κλειδιά: Βραχυθεραπεία, Τραχήλος, Ακτινοθεραπεία με καθοδήγηση εικόνας, Νεοπλάσματα, Επιπτώσεις ακτινοβολίας

INTRODUCTION  ΕΙΣΑΓΩΓΗ

We have used transabdominal ultrasound (TAUS) for the placement of the intrauterine tandem in cervix cancer patients during brachytherapy since 1985. Magnetic resonance imaging (MRI) was introduced in our practice to image pretreatment cervix tumor in 1996. Initially it was used for measuring
Από το 1985 χρησιμοποιούμε το διακοιλιακό υπερηχογράφημα (TAUS) για την τοποθέτηση του ενδομήτριου tandem σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια της βραχυθεραπείας. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) εισήχθη στην πρακτική μας για την απεικόνιση του όγκου του τραχήλου της μήτρας πριν από τη θεραπεία το 1996. Αρχικά χρησιμοποιήθηκε για τη μέτρηση
the tumor volume and assessing the position of the uterus within the pelvis to determine external beam radiotherapy (EBRT) field borders [1]. Following acquisition of an high dose rate (HDR) after loader and MRI compatible tandem and ovoids (T&O), MRI was used to optimise the dose to bladder and rectal points as specified by International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU) report No. 38 while prescribing the dose to point A [2]. Gradually it became apparent that the ultrasound image taken during the placement of tandem could be compared with MRI of the applicator in the treatment position and confining isodose to the cervix and uterus. The ultrasound based plan was back projected onto the MRI and adapted for subsequent insertions if necessary.
τον όγκο του όγκου και την αξιολόγηση της θέσης της μήτρας εντός της πυέλου για τον καθορισμό των ορίων του πεδίου της εξωτερικής ακτινοθεραπείας (EBRT) [1]. Μετά την απόκτηση μιας συσκευής υψηλού ρυθμού δόσης (HDR) μετά από φορτωτή και συμβατό με μαγνητική τομογραφία tandem and ovoids (T&O), η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιήθηκε για τη βελτιστοποίηση της δόσης στα σημεία της ουροδόχου κύστης και του ορθού, όπως ορίζεται από την έκθεση αριθ. 38 της Διεθνούς Επιτροπής Μονάδων και Μετρήσεων Ακτινοβολίας (ICRU) κατά τη συνταγογράφηση της δόσης στο σημείο Α [2]. Σταδιακά έγινε αντιληπτό ότι η εικόνα υπερήχων που λαμβάνεται κατά την τοποθέτηση του tandem μπορούσε να συγκριθεί με τη μαγνητική τομογραφία του εφαρμοστή στη θέση θεραπείας και τον περιορισμό της ισοδόσης στον τράχηλο και τη μήτρα. Το σχέδιο με βάση τον υπέρηχο προβαλλόταν εκ των υστέρων στη μαγνητική τομογραφία και προσαρμοζόταν για τις επόμενες τοποθετήσεις, εάν ήταν απαραίτητο.
Use of ultrasound at each following insertion meant that plans could be verified and modified if needed. Use of low dose rate (LDR) brachytherapy for cervix cancer gradually declined after the introduction of the high dose rate (HDR) unit in 1998. By 2001 all patients were treated with HDR brachytherapy. Our initial experience with HDR conformal brachytherapy for cervix cancer using TAUS and comparative results between LDR and HDR conformal brachytherapy has been published [3].
Η χρήση υπερήχων σε κάθε επόμενη εισαγωγή σήμαινε ότι τα σχέδια μπορούσαν να επαληθευτούν και να τροποποιηθούν εάν χρειαζόταν. Η χρήση της βραχυθεραπείας χαμηλού ρυθμού δόσης (LDR) για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας μειώθηκε σταδιακά μετά την εισαγωγή της μονάδας υψηλού ρυθμού δόσης (HDR) το 1998. Μέχρι το 2001 όλες οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με βραχυθεραπεία HDR. Η αρχική μας εμπειρία με τη διαμορφωμένη βραχυθεραπεία HDR για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με τη χρήση TAUS και τα συγκριτικά αποτελέσματα μεταξύ της LDR και της HDR διαμορφωμένης βραχυθεραπείας έχουν δημοσιευθεί [3].
The aim of this study was to report on the long-term results of ultrasound guided conformal brachytherapy in cervix cancer patients with respect to patterns of failures, treatment related toxicities, and survival.
Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να αναφερθούν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της καθοδηγούμενης με υπερήχους σύμμορφης βραχυθεραπείας σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας όσον αφορά τα πρότυπα αποτυχίας, τις τοξικότητες που σχετίζονται με τη θεραπεία και την επιβίωση.

MATERIALS AND METHODS  ΥΛΙΚΆ ΚΑΙ ΜΈΘΟΔΟΙ

1. Patient selection criteria
1. Κριτήρια επιλογής ασθενών

Three hundred and nine newly diagnosed cervix cancer patients, who were previously untreated and presented to The Peter MacCallum Cancer Centre, between January 1999 and December 2008 were retrieved from a prospective gynaecology service database. All patients were treated with EBRT using a four field box technique and high dose rate image guided conformal brachytherapy (HDRc) with curative intent. Of these, three patients with serous histology, ten with small cell histology, one with malignant mixed Müllerian tumor, and three patients with International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) stage IV disease were excluded from the analysis. All patients were clinically staged using FIGO staging criteria. In addition, 253 patients were staged using both MRI and positron emission tomography (PET), 18 had MRI and no PET, 18 had PET and no MRI, and three patients refused pretreatment MRI and PET scan. MRI and PET information was not used to change clinical FIGO staging as reported in this paper.
Τριακόσιες εννέα νεοδιαγνωσθείσες ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, οι οποίες δεν είχαν προηγουμένως υποβληθεί σε θεραπεία και προσήλθαν στο Κέντρο Καρκίνου Peter MacCallum, μεταξύ Ιανουαρίου 1999 και Δεκεμβρίου 2008, ανακτήθηκαν από μια προοπτική βάση δεδομένων γυναικολογικών υπηρεσιών. Όλες οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με EBRT με την τεχνική τεσσάρων πεδίων box και συμμορφούμενη βραχυθεραπεία υψηλής δόσης με καθοδηγούμενη εικόνα (HDRc) με θεραπευτική πρόθεση. Από αυτές, τρεις ασθενείς με ορώδη ιστολογία, δέκα με μικροκυτταρική ιστολογία, μία με κακοήθη μικτό όγκο του Μύλου και τρεις ασθενείς με νόσο σταδίου IV της Διεθνούς Ομοσπονδίας Γυναικολογίας και Μαιευτικής (FIGO) αποκλείστηκαν από την ανάλυση. Όλες οι ασθενείς κλινικά σταδιοποιήθηκαν με βάση τα κριτήρια σταδιοποίησης της FIGO. Επιπλέον, 253 ασθενείς σταδιοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας τόσο μαγνητική τομογραφία όσο και τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET), 18 είχαν μαγνητική τομογραφία και όχι PET, 18 είχαν PET και όχι μαγνητική τομογραφία και τρεις ασθενείς αρνήθηκαν την προθεραπευτική μαγνητική τομογραφία και PET. Οι πληροφορίες της μαγνητικής τομογραφίας και της ΡΕΤ δεν χρησιμοποιήθηκαν για την αλλαγή της κλινικής σταδιοποίησης κατά FIGO, όπως αναφέρεται στην παρούσα εργασία.

2. Treatment  2. Θεραπεία

Radiotherapy (RT) of cervix cancer as used in this study has been previously described [4]. All patients received weekly cisplatin 40 mg / m 2 40 mg / m 2 40mg//m^(2)40 \mathrm{mg} / \mathrm{m}^{2} during the course of their EBRT (unless contraindicated).
Η ακτινοθεραπεία (RT) του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, όπως χρησιμοποιήθηκε στην παρούσα μελέτη, έχει περιγραφεί προηγουμένως [4]. Όλες οι ασθενείς έλαβαν εβδομαδιαία σισπλατίνη 40 mg / m 2 40 mg / m 2 40mg//m^(2)40 \mathrm{mg} / \mathrm{m}^{2} κατά τη διάρκεια της ΕΒΤ (εκτός αν αντενδείκνυται).
All patients were treated using four fields. Node negative patients were treated with pelvic fields, the upper border of which was located at L5 to S1. Patients with metastatic nodes confined to the pelvis were also treated with pelvic RT in prone position on a belly board. The patients with common iliac or para-aortic nodes ( n = 48 n = 48 n=48n=48 ) were treated supine with 4-field extended field radiotherapy (EFRT). The upper border
Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με τέσσερα πεδία. Οι ασθενείς με αρνητικούς κόμβους αντιμετωπίστηκαν με πυελικά πεδία, το άνω όριο των οποίων εντοπίστηκε στο L5 έως S1. Οι ασθενείς με μεταστατικούς κόμβους που περιορίζονταν στην πύελο αντιμετωπίστηκαν επίσης με πυελική RT σε πρηνή θέση πάνω σε κοιλιακή σανίδα. Οι ασθενείς με κοινούς λαγόνιους ή παρααορτικούς κόμβους ( n = 48 n = 48 n=48n=48 ) αντιμετωπίστηκαν σε ύπτια θέση με ακτινοθεραπεία εκτεταμένου πεδίου 4 πεδίων (EFRT). Το άνω όριο
of the para-aortic field was kept 4 cm above the upper most involved node. EFRT usually extended between the lower border of L3 to the upper border of L1. Involved nodes received a rectangular boosts of 6 to 10 Gy in 2 Gy fractions. Nodal boosts, when needed were given between intracavitary brachytherapy. No parametrial boosts were given. Patients treated with pelvic field RT received 40 Gy in 2 Gy fractions and those with EFRT received 45 Gy in 1.8 Gy fractions.
του παρααορτικού πεδίου διατηρήθηκε 4 cm πάνω από τον ανώτερο πιο εμπλεκόμενο κόμβο. Η EFRT εκτεινόταν συνήθως μεταξύ του κάτω ορίου του L3 και του άνω ορίου του L1. Οι εμπλεκόμενοι κόμβοι έλαβαν ορθογώνιες ενισχύσεις 6 έως 10 Gy σε κλάσματα των 2 Gy. Όταν χρειαζόταν, γίνονταν ώσεις στους κόμβους μεταξύ της ενδοκοιλιακής βραχυθεραπείας. Δεν δόθηκαν παραμετρικές ενισχύσεις. Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με RT πυελικού πεδίου έλαβαν 40 Gy σε κλάσματα των 2 Gy και οι ασθενείς με EFRT έλαβαν 45 Gy σε κλάσματα των 1,8 Gy.

3. HDR image guided conformal brachytherapy
3. Συμμορφική βραχυθεραπεία HDR με καθοδήγηση εικόνας

HDRc was always given at the completion of EBRT. Initial dose and fractionation was six fractions of 5.2 Gy (equivalent dose 2 [EQD2], 39.5 Gy ; n = 14 n = 14 n=14\mathrm{n}=14 ), prescribed to point A with dose optimisation to ICRU bladder and rectal points. From 2000 to 2002 HDRc was changed to a dose of 30 Gy in 5 fractions (EQD2, 40 Gy; n = 119 n = 119 n=119n=119 ), or 28 Gy in 4 fractions (EQD2, 39.7 Gy; n = 112 n = 112 n=112\mathrm{n}=112 ) given twice weekly. In a few patients ( n = 37 n = 37 n=37\mathrm{n}=37 ) HDRc consisted of 3 factions of 8.5 Gy (EQD2, 39.3 Gy) each [5]. This was due to unavailability of the treatment unit over public holidays and was necessary to maintain overall treatment time within 8 weeks. Dose was prescribed to a target as determined by TAUS and confirmed by MRI.
Η HDRc χορηγήθηκε πάντα μετά την ολοκλήρωση της EBRT. Η αρχική δόση και η κλασματοποίηση ήταν έξι κλάσματα των 5,2 Gy (ισοδύναμη δόση 2 [EQD2], 39,5 Gy ; n = 14 n = 14 n=14\mathrm{n}=14 ), συνταγογραφημένα στο σημείο Α με βελτιστοποίηση της δόσης στα σημεία της ουροδόχου κύστης και του ορθού κατά ICRU. Από το 2000 έως το 2002 το HDRc άλλαξε σε δόση 30 Gy σε 5 κλάσματα (EQD2, 40 Gy; n = 119 n = 119 n=119n=119 ) ή 28 Gy σε 4 κλάσματα (EQD2, 39,7 Gy; n = 112 n = 112 n=112\mathrm{n}=112 ) χορηγούμενη δύο φορές την εβδομάδα. Σε λίγους ασθενείς ( n = 37 n = 37 n=37\mathrm{n}=37 ) το HDRc αποτελούνταν από 3 κλάσματα των 8,5 Gy (EQD2, 39,3 Gy) το καθένα [5]. Αυτό οφειλόταν στη μη διαθεσιμότητα της θεραπευτικής μονάδας κατά τη διάρκεια των αργιών και ήταν απαραίτητο για να διατηρηθεί ο συνολικός χρόνος θεραπείας εντός 8 εβδομάδων. Η δόση συνταγογραφήθηκε σε στόχο όπως καθορίστηκε από το TAUS και επιβεβαιώθηκε από τη μαγνητική τομογραφία.
The procedure for T&O placement and brachytherapy target delineation, target outline measurements using ultrasound and recording of the measurement on graph paper have been previously described (Fig. 1) [6].
Η διαδικασία για την τοποθέτηση T&O και την οριοθέτηση του στόχου της βραχυθεραπείας, η μέτρηση του περιγράμματος του στόχου με τη χρήση υπερήχων και η καταγραφή της μέτρησης σε γραφικό χαρτί έχουν περιγραφεί προηγουμένως (Εικ. 1) [6].
Briefly, the brachytherapy dose was prescribed to the perimeter of the target. The target consisted of residual tumor
Εν συντομία, η δόση βραχυθεραπείας καθορίστηκε στην περίμετρο του στόχου. Ο στόχος αποτελούνταν από τον υπολειπόμενο όγκο
Fig. 1. Sagittal ultrasound view of uterus and cervix with treatment applicator in situ. Organ dimensions are obtained by measuring the distance from the applicator to the uterine cervix surface at 2.0 cm intervals along the applicator from the cervical stopper to the tip of the applicator. Source: Peter MacCallum Cancer Centre [6,8].
Σχήμα 1. Τοξωτή υπερηχογραφική άποψη της μήτρας και του τραχήλου της μήτρας με τον εφαρμοστή θεραπείας στη θέση του. Οι διαστάσεις του οργάνου λαμβάνονται με τη μέτρηση της απόστασης από το εφαρμογέα στην επιφάνεια του τραχήλου της μήτρας ανά 2,0 cm κατά μήκος του εφαρμογέα από το πώμα του τραχήλου της μήτρας έως το άκρο του εφαρμογέα. Πηγή: Peter MacCallum Cancer Centre [6,8].
containing cervix and the body of uterus in the sagittal plane. A thin rind of fundal tissue was usually spared, as infiltrating cervical tumor almost never extended to the uterine fundus. This also ensured sparing of bowel loops that were frequently seen around the uterus, especially near the fundus. No special efforts were made to identify the pretreatment extent of tumor in the vagina or parametrial extension. Intent was to treat residual disease, cervix and uterus (as defined by ultrasound) to a total dose of 80 Gy 10 80 Gy 10 80Gy_(10)80 \mathrm{~Gy}_{10} to 96 Gy 3 96 Gy 3 96Gy_(3)96 \mathrm{~Gy}_{3} expressed in 2 Gy EQD2. Total doses and individual HDRc fractions were calculated using a table described by Nag and Gupta [7]. The first fraction was planned using the corpus and cervix dimensions measured on ultrasound in sagittal and axial plane [3]. There was no patient movement between ultrasound based planning and the first treatment as patient remained under anaesthesia. Following treatment, the patient was sent to the MRI suite for a planning MRI with applicators in treatment position. Differences in the measurements of the cervix and uterus obtained by MRI and ultrasound were within clinically acceptable limits [8]. Following the MRI, the applicator was removed and the patient was sent home. Once standardised, time taken to image, plan, and treat a new patient took was about 90 minutes following spinal anesthesia. Subsequent insertions and treatments were performed under general anaesthesia and usually took 60 to 90 minutes. TAUS was always used to reproduce the position of the tandem within the uterus, and the position of the uterus in the pelvis in relation to the sacrum and in relation to the catheter balloon in the bladder. The radiation dose (EQD2, 39.3 to 40 Gy ) was prescribed at the target surface and incident point A doses, ICRU 38 bladder and rectal point doses were recorded in 2 Gy EQDs (by adding EBRT doses and EQD2 brachytherapy doses). Follow-up and criteria for assessing outcomes has been previously described [5]. All follow-up data was prospectively collected ta the time of patient’s routine appointments. Toxicities were scored according to modified WHO/RTOG criteria. Three categories of toxicities to organs at risk consisting of bladder, small and large bowel, and vagina have been included in this study.
που περιέχει τον τράχηλο της μήτρας και το σώμα της μήτρας στο πηχτό επίπεδο. Μια λεπτή φλούδα του πυθμένα συνήθως γλίτωνε, καθώς ο διηθητικός όγκος του τραχήλου της μήτρας σχεδόν ποτέ δεν επεκτεινόταν στον πυθμένα της μήτρας. Αυτό εξασφάλιζε επίσης τη διατήρηση των βρόχων του εντέρου που παρατηρούνταν συχνά γύρω από τη μήτρα, ιδίως κοντά στον πυθμένα. Δεν καταβλήθηκαν ιδιαίτερες προσπάθειες για τον προσδιορισμό της προθεραπευτικής έκτασης του όγκου στον κόλπο ή της παραμετρικής επέκτασης. Σκοπός ήταν η θεραπεία της υπολειπόμενης νόσου, του τραχήλου και της μήτρας (όπως ορίστηκε με υπερηχογράφημα) σε συνολική δόση 80 Gy 10 80 Gy 10 80Gy_(10)80 \mathrm{~Gy}_{10} έως 96 Gy 3 96 Gy 3 96Gy_(3)96 \mathrm{~Gy}_{3} εκφρασμένη σε 2 Gy EQD2. Οι συνολικές δόσεις και τα επιμέρους κλάσματα HDRc υπολογίστηκαν χρησιμοποιώντας έναν πίνακα που περιγράφεται από τους Nag και Gupta [7]. Το πρώτο κλάσμα προγραμματίστηκε χρησιμοποιώντας τις διαστάσεις του σώματος και του τραχήλου της μήτρας που μετρήθηκαν με υπερηχογράφημα σε πηχτό και αξονικό επίπεδο [3]. Δεν υπήρξε μετακίνηση της ασθενούς μεταξύ του σχεδιασμού με υπερήχους και της πρώτης θεραπείας, καθώς η ασθενής παρέμεινε υπό αναισθησία. Μετά τη θεραπεία, η ασθενής στάλθηκε στη σουίτα μαγνητικής τομογραφίας για μαγνητική τομογραφία σχεδιασμού με τους εφαρμογείς στη θέση θεραπείας. Οι διαφορές στις μετρήσεις του τραχήλου της μήτρας και της μήτρας που ελήφθησαν με μαγνητική τομογραφία και υπερηχογράφημα ήταν εντός κλινικά αποδεκτών ορίων [8]. Μετά τη μαγνητική τομογραφία, ο εφαρμογέας αφαιρέθηκε και η ασθενής στάλθηκε στο σπίτι της. Μετά την τυποποίηση, ο χρόνος που χρειάστηκε για την απεικόνιση, τον σχεδιασμό και τη θεραπεία μιας νέας ασθενούς ήταν περίπου 90 λεπτά μετά από νωτιαία αναισθησία. Οι επόμενες τοποθετήσεις και θεραπείες γίνονταν υπό γενική αναισθησία και συνήθως διαρκούσαν 60 έως 90 λεπτά. Το TAUS χρησιμοποιούνταν πάντα για την αναπαραγωγή της θέσης του tandem μέσα στη μήτρα και της θέσης της μήτρας στην πύελο σε σχέση με το ιερό οστό και σε σχέση με το μπαλόνι του καθετήρα στην ουροδόχο κύστη. Η δόση ακτινοβολίας (EQD2, 39,3 έως 40 Gy ) προδιαγράφηκε στην επιφάνεια του στόχου και οι δόσεις του προσπίπτοντος σημείου Α, οι δόσεις του σημείου ICRU 38 της ουροδόχου κύστης και του ορθού καταγράφηκαν σε EQD 2 Gy (με την προσθήκη των δόσεων EBRT και των δόσεων βραχυθεραπείας EQD2). Η παρακολούθηση και τα κριτήρια για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων έχουν περιγραφεί προηγουμένως [5]. Όλα τα δεδομένα παρακολούθησης συλλέχθηκαν προοπτικά ta την ώρα των συνήθων ραντεβού των ασθενών. Οι τοξικότητες βαθμολογήθηκαν σύμφωνα με τα τροποποιημένα κριτήρια WHO/RTOG. Στην παρούσα μελέτη συμπεριλήφθηκαν τρεις κατηγορίες τοξικότητας στα όργανα κινδύνου, που αποτελούνται από την ουροδόχο κύστη, το λεπτό και παχύ έντερο και τον κόλπο.

4. Statistical analysis  4. Στατιστική ανάλυση

A close-out date for this study was defined as the earliest of the last appointment date or follow-up date for patients who are alive and not lost to follow-up. All events after this date were censored to minimise any potential bias. Overall survival (OS) was defined as the time difference between the date of diagnosis to date of death irrespective of the cause of death. Failure free survival (FFS) was defined as the time difference between date of diagnosis and date of first failure or death. Kaplan-Meier curves for OS and FFS were calculated from
Ως ημερομηνία κλεισίματος για την παρούσα μελέτη ορίστηκε η παλαιότερη από την τελευταία ημερομηνία ραντεβού ή την ημερομηνία παρακολούθησης για τους ασθενείς που είναι ζωντανοί και δεν έχουν χαθεί στην παρακολούθηση. Όλα τα συμβάντα μετά την ημερομηνία αυτή λογοκρίθηκαν για να ελαχιστοποιηθεί κάθε πιθανή μεροληψία. Η συνολική επιβίωση (OS) ορίστηκε ως η χρονική διαφορά μεταξύ της ημερομηνίας διάγνωσης και της ημερομηνίας θανάτου, ανεξάρτητα από την αιτία θανάτου. Η επιβίωση χωρίς αποτυχία (FFS) ορίστηκε ως η χρονική διαφορά μεταξύ της ημερομηνίας διάγνωσης και της ημερομηνίας της πρώτης αποτυχίας ή του θανάτου. Οι καμπύλες Kaplan-Meier για την OS και την FFS υπολογίστηκαν από
which 5-year event-free rates were determined. Prognostic factors were evaluated using both uni and multivariate Cox proportional hazards model. Prognostic factors evaluated include age, FIGO stage, histology, tumor volume, parametrial invasion, and nodal status. The impact of prognostic factors on OS and FFS were summarised using hazard ratios (HR) along with 95% confidence intervals (Cls). Apart from FFS (defined as failure at any site), prognostic factors were evaluated for each of the following specific sites: primary and pelvic, para-aortic and distant sites. Descriptive statistics were used to present toxicities associated with treatment.
τα οποία προσδιορίστηκαν τα ποσοστά χωρίς συμβάντα για 5 έτη. Οι προγνωστικοί παράγοντες αξιολογήθηκαν με τη χρήση μονομεταβλητού και πολυμεταβλητού μοντέλου Cox proportional hazards. Οι προγνωστικοί παράγοντες που αξιολογήθηκαν περιλαμβάνουν την ηλικία, το στάδιο FIGO, την ιστολογία, τον όγκο του όγκου, την παραμετρική διείσδυση και την κατάσταση των όζων. Η επίδραση των προγνωστικών παραγόντων στην OS και την FFS συνοψίστηκαν χρησιμοποιώντας αναλογίες κινδύνου (HR) μαζί με 95% διαστήματα εμπιστοσύνης (Cls). Εκτός από την FFS (που ορίζεται ως αποτυχία σε οποιαδήποτε περιοχή), οι προγνωστικοί παράγοντες αξιολογήθηκαν για κάθε μία από τις ακόλουθες ειδικές περιοχές: πρωτοπαθής και πυελική, παρααορτική και απομακρυσμένη περιοχή. Χρησιμοποιήθηκαν περιγραφικά στατιστικά στοιχεία για την παρουσίαση των τοξικοτήτων που σχετίζονται με τη θεραπεία.

RESULTS  ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Two hundred and ninety-two patients were available for analyses. The median (interquantile range [IQR]) follow-up time was 4.1 years ( 2.4 to 6.1 years). All observations were censored on the 15th January 2011. Two patients were lost to follow-up at 73 and 620 days following the commencement
Διακόσιοι ενενήντα δύο ασθενείς ήταν διαθέσιμοι για αναλύσεις. Ο διάμεσος χρόνος παρακολούθησης (διακεντρικό εύρος [IQR]) ήταν 4,1 έτη ( 2,4 έως 6,1 έτη). Όλες οι παρατηρήσεις λογοκρίθηκαν στις 15 Ιανουαρίου 2011. Δύο ασθενείς χάθηκαν από την παρακολούθηση στις 73 και 620 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας.
Table 1. Characteristics of patients
Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά των ασθενών
Characteristic  Χαρακτηριστικό No. (%)  Αριθμός (%)
Age (yr), mean ± ± +-\pm SD
Ηλικία (έτη), μέσος όρος ± ± +-\pm SD		 56.5 ± 16.0 56.5 ± 16.0 56.5+-16.056.5 \pm 16.0
FIGO stage  Στάδιο FIGO
IB 98 (33.6)
IIA 31 (10.6)
IIB 105 (36.0)
IIIA 10 (3.4)
IIIB 48 (16.4)
Tumor volume ( cm 3 cm 3 cm^(3)\mathrm{cm}^{3} ), median (IQR)
Όγκος όγκου ( cm 3 cm 3 cm^(3)\mathrm{cm}^{3} ), διάμεσος (IQR)		 37.5 (16.8-70.9)
Tumor histology  Ιστολογία του όγκου
Squamous cell carcinoma  Καρκίνωμα πλακωδών κυττάρων 255 (87.3)
Adenocarcinoma  Αδενοκαρκίνωμα 37 (12.7)
Lymph node metastasis (PET staged, n = 271 n = 271 n=271\mathrm{n}=271 )
Μεταστάσεις σε λεμφαδένες (σε στάδιο PET, n = 271 n = 271 n=271\mathrm{n}=271 )		 121 (45)
Corpus invasion  Εισβολή στο Corpus 181 (66.8)
Parametrial involvement  Παραμετρική συμμετοχή
No  Όχι 130 (48.0)
Unilateral  Μονομερής 77 (28.4)
Bilateral  Διμερής 64 (23.6)
Radiotherapy field  Πεδίο ακτινοθεραπείας
Pelvic radiotherapy  Ακτινοθεραπεία πυέλου 244 (83.6)
Extended field radiotherapy
Ακτινοθεραπεία εκτεταμένου πεδίου		 48 (16.4)
Characteristic No. (%) Age (yr), mean +- SD 56.5+-16.0 FIGO stage IB 98 (33.6) IIA 31 (10.6) IIB 105 (36.0) IIIA 10 (3.4) IIIB 48 (16.4) Tumor volume ( cm^(3) ), median (IQR) 37.5 (16.8-70.9) Tumor histology Squamous cell carcinoma 255 (87.3) Adenocarcinoma 37 (12.7) Lymph node metastasis (PET staged, n=271 ) 121 (45) Corpus invasion 181 (66.8) Parametrial involvement No 130 (48.0) Unilateral 77 (28.4) Bilateral 64 (23.6) Radiotherapy field Pelvic radiotherapy 244 (83.6) Extended field radiotherapy 48 (16.4)| Characteristic | No. (%) | | :--- | :--- | | Age (yr), mean $\pm$ SD | $56.5 \pm 16.0$ | | FIGO stage | | | IB | 98 (33.6) | | IIA | 31 (10.6) | | IIB | 105 (36.0) | | IIIA | 10 (3.4) | | IIIB | 48 (16.4) | | Tumor volume ( $\mathrm{cm}^{3}$ ), median (IQR) | 37.5 (16.8-70.9) | | Tumor histology | | | Squamous cell carcinoma | 255 (87.3) | | Adenocarcinoma | 37 (12.7) | | Lymph node metastasis (PET staged, $\mathrm{n}=271$ ) | 121 (45) | | Corpus invasion | 181 (66.8) | | Parametrial involvement | | | No | 130 (48.0) | | Unilateral | 77 (28.4) | | Bilateral | 64 (23.6) | | Radiotherapy field | | | Pelvic radiotherapy | 244 (83.6) | | Extended field radiotherapy | 48 (16.4) |
FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics; IQR, interquantile range; MRI, magnetic resonance imaging; PET, positron emission tomography.
FIGO, Διεθνής Ομοσπονδία Γυναικολογίας και Μαιευτικής- IQR, διακεντρικό εύρος- MRI, απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού- PET, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων.
MRI was available in 271 (92.8%) patients.
Η μαγνητική τομογραφία ήταν διαθέσιμη σε 271 (92,8%) ασθενείς.
of their RT. Patient characteristics are described in Table 1.
της RT τους. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών περιγράφονται στον πίνακα 1.
Median tumor volume was 37.5 cm 3 , 66.8 % 37.5 cm 3 , 66.8 % 37.5cm^(3),66.8%37.5 \mathrm{~cm}^{3}, 66.8 \% patients had tumor invasion in to the corpus and 45 % 45 % 45%45 \% patients had positive nodes. EFRT was used in 16.4% patients and the rest of the patients received pelvic RT.
Ο διάμεσος όγκος του όγκου ήταν 37.5 cm 3 , 66.8 % 37.5 cm 3 , 66.8 % 37.5cm^(3),66.8%37.5 \mathrm{~cm}^{3}, 66.8 \% ασθενείς είχαν διείσδυση του όγκου στο σώμα και 45 % 45 % 45%45 \% ασθενείς είχαν θετικούς κόμβους. Η EFRT χρησιμοποιήθηκε σε ποσοστό 16,4% των ασθενών και οι υπόλοιποι ασθενείς έλαβαν πυελική RT.

1. Failure free survival and overall survival
1. Επιβίωση χωρίς αποτυχία και συνολική επιβίωση

At the cut-off date when 98 patients had relapsed, 24 were alive with disease, and 103 patients had died. Of these, 29 died without any failure and two patients were lost to followup. One hundred and sixty-five were alive without any relapse. Five year FFS and OS were 66 % ( 95 % Cl , 60 66 % ( 95 % Cl , 60 66%(95%Cl,6066 \%(95 \% \mathrm{Cl}, 60 to 71 ) and 65 % 65 % 65%65 \% ( 95 % Cl , 58 95 % Cl , 58 95%Cl,5895 \% \mathrm{Cl}, 58 to 70), respectively. OS is shown in Fig. 2.
Κατά την ημερομηνία διακοπής, όταν 98 ασθενείς είχαν υποτροπιάσει, 24 ζούσαν με νόσο και 103 ασθενείς είχαν πεθάνει. Από αυτούς, οι 29 πέθαναν χωρίς καμία αποτυχία και δύο ασθενείς χάθηκαν για παρακολούθηση. Εκατόν εξήντα πέντε ήταν ζωντανοί χωρίς υποτροπή. Η πενταετής FFS και OS ήταν 66 % ( 95 % Cl , 60 66 % ( 95 % Cl , 60 66%(95%Cl,6066 \%(95 \% \mathrm{Cl}, 60 έως 71 ) και 65 % 65 % 65%65 \% ( 95 % Cl , 58 95 % Cl , 58 95%Cl,5895 \% \mathrm{Cl}, 58 έως 70), αντίστοιχα. Η OS παρουσιάζεται στην εικόνα 2.
Univariate analysis of FFS and OS at 5 years was studied. Several prognostic factors including age, FIGO stage, histology, tumor volume, parametrial invasion on MRI and fluorodeoxyglucose avid nodes were analysed. Association of prognostic factors for FFS and OS are shown in Table 2. On multivariate analyses, tumor volume, and node positivity were independent predictors for both FFS and OS (not shown).
Μελετήθηκε η μονοπαραγοντική ανάλυση της FFS και της OS στα 5 έτη. Αναλύθηκαν διάφοροι προγνωστικοί παράγοντες, όπως η ηλικία, το στάδιο FIGO, η ιστολογία, ο όγκος του όγκου, η παραμετρική διείσδυση στη μαγνητική τομογραφία και οι κόμβοι με φθοριοδεοξυγλυκόζη. Η συσχέτιση των προγνωστικών παραγόντων για την FFS και την OS παρουσιάζεται στον πίνακα 2. Στις πολυπαραγοντικές αναλύσεις, ο όγκος του όγκου και η θετικότητα των κόμβων ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες τόσο για την FFS όσο και για την OS (δεν φαίνεται).

2. Sites of failure
2. Σημεία αποτυχίας

Ninety-eight patients experienced relapse at 5 years. Most of the patients in the present study had a posttreatment PET at 4 to 9 months after treatment. This was repeated if there was any clinical suspicion of recurrence. Overall, primary site (cervix and uterus), pelvic, para-aortic failure, and distant failure were observed in 12.5 % , 16.4 % , 22 % 12.5 % , 16.4 % , 22 % 12.5%,16.4%,22%12.5 \%, 16.4 \%, 22 \%, and 23 % 23 % 23%23 \%, respectively. Local relapses according to FIGO stage I, II, and III were 12%, 10 % 10 % 10%10 \%, and 17 % 17 % 17%17 \%, respectively. Of those who had a recurrence at primary site, median time to recurrence was 9.2 months (IQR, 3 to 52 months). Those who failed at the primary sites were five times more likely to fail simultaneously at the para-
Ενενήντα οκτώ ασθενείς παρουσίασαν υποτροπή στα 5 έτη. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς της παρούσας μελέτης έκαναν PET μετά τη θεραπεία 4 έως 9 μήνες μετά τη θεραπεία. Αυτό επαναλήφθηκε εάν υπήρχε κλινική υποψία υποτροπής. Συνολικά, η πρωτοπαθής εστία (τράχηλος και μήτρα), η πυελική, η παρααορτική και η απομακρυσμένη αποτυχία παρατηρήθηκαν σε 12.5 % , 16.4 % , 22 % 12.5 % , 16.4 % , 22 % 12.5%,16.4%,22%12.5 \%, 16.4 \%, 22 \% , και 23 % 23 % 23%23 \% , αντίστοιχα. Οι τοπικές υποτροπές σύμφωνα με τα στάδια FIGO I, II και III ήταν 12%, 10 % 10 % 10%10 \% , και 17 % 17 % 17%17 \% , αντίστοιχα. Από όσους είχαν υποτροπή στην πρωτοπαθή εστία, ο διάμεσος χρόνος μέχρι την υποτροπή ήταν 9,2 μήνες (IQR, 3 έως 52 μήνες). Όσοι απέτυχαν στις πρωτοπαθείς θέσεις είχαν πέντε φορές περισσότερες πιθανότητες να αποτύχουν ταυτόχρονα και στις παρα-
Fig. 2. Overall survival.
Σχήμα 2. Συνολική επιβίωση.
Table 2. Univariate association of parameters with failure-free and overall survival
Πίνακας 2. Μονοπαραγοντική συσχέτιση των παραμέτρων με την επιβίωση χωρίς αποτυχία και τη συνολική επιβίωση
Parameter  Παράμετρος Odds ratio  Αναλογία πιθανοτήτων 95% Cl p p pp-value
Failure-free survival  Επιβίωση χωρίς αποτυχία
Age (yr)  Ηλικία (έτος) 0.99 0.98-1.00 0.131
FIGO stage  Στάδιο FIGO
IB-IIA Reference  Αναφορά
IIB-IIIB 1.88 1.23-2.87 0.003
LN metastasis  Μετάσταση LN
Negative  Αρνητικό Reference  Αναφορά
Positive  Θετικό 2.41 1.58-3.66 <0.001
Site of LN metastasis
Τοποθεσία της μετάστασης LN
Negative  Αρνητικό Reference  Αναφορά
Pelvic  Πυελική 2.21 1.39-3.50 0.001
Commoniliac  Κοινόκοιλο 1.68 0.82-3.47 0.158
Lower para-aortic  Κάτω παρααορτική 3.67 1.83-7.35 <0.001
Upper para-aortic  Άνω παρααορτική 7.55 2.97-19.18 <0.001
Parametrial involvement  Παραμετρική συμμετοχή
No  Όχι Reference  Αναφορά
Unilateral  Μονομερής 1.72 1.05-2.83 0.031
Bilateral  Διμερής 2.59 1.60-4.20 <0.001
Tumour volume (log)  Όγκος όγκου (log) 1.76 1.41-2.20 <0.001
Radiotherapy  Ακτινοθεραπεία
Pelvic  Πυελική Reference  Αναφορά
Extended field  Εκτεταμένο πεδίο 2.53 1.62-3.95 <0.001
Overall survival  Συνολική επιβίωση
Age (yr)  Ηλικία (έτος) 1.01 1.00-1.02 0.111
FIGO stage  Στάδιο FIGO
IB-IIA Reference  Αναφορά
IIB-IIIB 1.44 0.97-2.14 0.072
LN metastasis  Μετάσταση LN
Negative  Αρνητικό Reference  Αναφορά
Positive  Θετικό 2.07 1.37-3.12 0.001
Site of LN metastasis
Τοποθεσία της μετάστασης LN
Negative  Αρνητικό Reference  Αναφορά
Pelvic  Πυελική 1.75 1.11-2.76 0.016
Commoniliac  Κοινόκοιλο 1.88 0.97-3.63 0.061
Lower para-aortic  Κάτω παρααορτική 2.80 1.41-5.58 0.003
Upper para-aortic  Άνω παρααορτική 3.65 1.31-10.16 0.013
Parametrial involvement  Παραμετρική συμμετοχή
No  Όχι Reference  Αναφορά
Unilateral  Μονομερής 1.19 0.73-1.94 0.485
Bilateral  Διμερής 2.22 1.38-3.56 0.001
Tumour volume (log)  Όγκος όγκου (log) 1.46 1.18-1.80 <0.001
Radiotherapy  Ακτινοθεραπεία
Pelvic  Πυελική Reference  Αναφορά
Extended field  Εκτεταμένο πεδίο 2.13 1.36-3.35 0.001
Parameter Odds ratio 95% Cl p-value Failure-free survival Age (yr) 0.99 0.98-1.00 0.131 FIGO stage IB-IIA Reference IIB-IIIB 1.88 1.23-2.87 0.003 LN metastasis Negative Reference Positive 2.41 1.58-3.66 <0.001 Site of LN metastasis Negative Reference Pelvic 2.21 1.39-3.50 0.001 Commoniliac 1.68 0.82-3.47 0.158 Lower para-aortic 3.67 1.83-7.35 <0.001 Upper para-aortic 7.55 2.97-19.18 <0.001 Parametrial involvement No Reference Unilateral 1.72 1.05-2.83 0.031 Bilateral 2.59 1.60-4.20 <0.001 Tumour volume (log) 1.76 1.41-2.20 <0.001 Radiotherapy Pelvic Reference Extended field 2.53 1.62-3.95 <0.001 Overall survival Age (yr) 1.01 1.00-1.02 0.111 FIGO stage IB-IIA Reference IIB-IIIB 1.44 0.97-2.14 0.072 LN metastasis Negative Reference Positive 2.07 1.37-3.12 0.001 Site of LN metastasis Negative Reference Pelvic 1.75 1.11-2.76 0.016 Commoniliac 1.88 0.97-3.63 0.061 Lower para-aortic 2.80 1.41-5.58 0.003 Upper para-aortic 3.65 1.31-10.16 0.013 Parametrial involvement No Reference Unilateral 1.19 0.73-1.94 0.485 Bilateral 2.22 1.38-3.56 0.001 Tumour volume (log) 1.46 1.18-1.80 <0.001 Radiotherapy Pelvic Reference Extended field 2.13 1.36-3.35 0.001| Parameter | Odds ratio | 95% Cl | $p$-value | | :--- | :--- | :--- | :--- | | Failure-free survival | | | | | Age (yr) | 0.99 | 0.98-1.00 | 0.131 | | FIGO stage | | | | | IB-IIA | | Reference | | | IIB-IIIB | 1.88 | 1.23-2.87 | 0.003 | | LN metastasis | | | | | Negative | | Reference | | | Positive | 2.41 | 1.58-3.66 | <0.001 | | Site of LN metastasis | | | | | Negative | | Reference | | | Pelvic | 2.21 | 1.39-3.50 | 0.001 | | Commoniliac | 1.68 | 0.82-3.47 | 0.158 | | Lower para-aortic | 3.67 | 1.83-7.35 | <0.001 | | Upper para-aortic | 7.55 | 2.97-19.18 | <0.001 | | Parametrial involvement | | | | | No | | Reference | | | Unilateral | 1.72 | 1.05-2.83 | 0.031 | | Bilateral | 2.59 | 1.60-4.20 | <0.001 | | Tumour volume (log) | 1.76 | 1.41-2.20 | <0.001 | | Radiotherapy | | | | | Pelvic | | Reference | | | Extended field | 2.53 | 1.62-3.95 | <0.001 | | Overall survival | | | | | Age (yr) | 1.01 | 1.00-1.02 | 0.111 | | FIGO stage | | | | | IB-IIA | | Reference | | | IIB-IIIB | 1.44 | 0.97-2.14 | 0.072 | | LN metastasis | | | | | Negative | | Reference | | | Positive | 2.07 | 1.37-3.12 | 0.001 | | Site of LN metastasis | | | | | Negative | | Reference | | | Pelvic | 1.75 | 1.11-2.76 | 0.016 | | Commoniliac | 1.88 | 0.97-3.63 | 0.061 | | Lower para-aortic | 2.80 | 1.41-5.58 | 0.003 | | Upper para-aortic | 3.65 | 1.31-10.16 | 0.013 | | Parametrial involvement | | | | | No | | Reference | | | Unilateral | 1.19 | 0.73-1.94 | 0.485 | | Bilateral | 2.22 | 1.38-3.56 | 0.001 | | Tumour volume (log) | 1.46 | 1.18-1.80 | <0.001 | | Radiotherapy | | | | | Pelvic | | Reference | | | Extended field | 2.13 | 1.36-3.35 | 0.001 |
Cl , confidence interval; FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics; LN, lymph node.
Cl , διάστημα εμπιστοσύνης- FIGO, Διεθνής Ομοσπονδία Γυναικολογίας και Μαιευτικής- LN, λεμφαδένας.
aortic site and 4.3 times more likely to fail at distant sites. This relationship was independent of primary site failure. Eighty patients (82%) failed within 2 years and the rest after 2 years. Median survival of patients relapsing within 2 years and after 2 years was 23.7 and 56.6 months, respectively.
αορτική περιοχή και 4,3 φορές περισσότερες πιθανότητες να αποτύχουν σε απομακρυσμένες περιοχές. Η σχέση αυτή ήταν ανεξάρτητη από την αποτυχία της πρωτογενούς θέσης. Ογδόντα ασθενείς (82%) απέτυχαν εντός 2 ετών και οι υπόλοιποι μετά από 2 έτη. Η διάμεση επιβίωση των ασθενών που υποτροπίασαν εντός 2 ετών και μετά από 2 έτη ήταν 23,7 και 56,6 μήνες, αντίστοιχα.
Two hundred and forty-four patients were treated with pelvic RT, of these 71 patients (29%) failed. Ten relapsed exclusively within irradiated field. These include two primary site failures only and both were salvaged by hysterectomy. Eight patients relapsed only in para-aortic nodes, of these seven were salvaged either by chemoradiotherapy or surgery and chemoradiotherapy. The remaining 53 patients relapsed at multiple sites including 47 patients who relapsed beyond para-aortic nodes and distant sites.
Διακόσιοι σαράντα τέσσερις ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με πυελική RT, εκ των οποίων 71 ασθενείς (29%) απέτυχαν. Δέκα υποτροπίασαν αποκλειστικά εντός του ακτινοβοληθέντος πεδίου. Σε αυτές περιλαμβάνονται δύο αποτυχίες μόνο στην πρωτογενή περιοχή και οι δύο σώθηκαν με υστερεκτομή. Οκτώ ασθενείς υποτροπίασαν μόνο σε παρααορτικούς κόμβους, από αυτούς οι επτά διασώθηκαν είτε με χημειοακτινοθεραπεία είτε με χειρουργική επέμβαση και χημειοακτινοθεραπεία. Οι υπόλοιπες 53 ασθενείς υποτροπίασαν σε πολλαπλές περιοχές, συμπεριλαμβανομένων 47 ασθενών που υποτροπίασαν πέραν των παρααορτικών κόμβων και σε απομακρυσμένες περιοχές.
Forty-eight patients received EFRT, of these 27 (56%) have relapsed. Of these, three failed exclusively in the treated volume and, 17 failed both inside and outside the treated volume. These contained seven patients who had only failed outside the treated volume. Of the three patients who failed in the treatment volume, two failed at multiple sites and one failed only at the margin of para-aortic node (a marginal relapse). This patient was successfully salvaged by repeat chemoradiotherapy. Thus only 7/292 patients died exclusively of disease recurrence in the treatment field.
Σαράντα οκτώ ασθενείς έλαβαν EFRT, εκ των οποίων οι 27 (56%) έχουν υποτροπιάσει. Από αυτούς, τρεις απέτυχαν αποκλειστικά στον όγκο που υποβλήθηκε σε θεραπεία και 17 απέτυχαν τόσο εντός όσο και εκτός του όγκου που υποβλήθηκε σε θεραπεία. Σε αυτούς περιλαμβάνονται επτά ασθενείς που είχαν αποτύχει μόνο εκτός του θεραπευόμενου όγκου. Από τους τρεις ασθενείς που απέτυχαν εντός του όγκου θεραπείας, δύο απέτυχαν σε πολλαπλά σημεία και ένας απέτυχε μόνο στο περιθώριο του παρααορτικού κόμβου (οριακή υποτροπή). Αυτός ο ασθενής διασώθηκε επιτυχώς με επαναληπτική χημειοακτινοθεραπεία. Έτσι, μόνο 7/292 ασθενείς πέθαναν αποκλειστικά από υποτροπή της νόσου στο πεδίο θεραπείας.

3. Effects of prognostic factors on the site of failure
3. Επίδραση των προγνωστικών παραγόντων στην περιοχή της αποτυχίας

In multivariate analyses, tumor volume was significantly associated with primary site failure (HR, 1.7) and pelvic failure (HR, 2.1). For para-aortic failure, corpus involvement (HR, 2.0) and positive nodes (HR, 2.4) were independently significant. Distant failure was associated with tumor volume (HR, 1.6) and positive nodes (HR, 7.8).
Σε πολυπαραγοντικές αναλύσεις, ο όγκος του όγκου συσχετίστηκε σημαντικά με την αποτυχία της πρωτογενούς περιοχής (HR, 1,7) και την πυελική αποτυχία (HR, 2,1). Για την παρααορτική αποτυχία, η συμμετοχή του σώματος (HR, 2,0) και οι θετικοί κόμβοι (HR, 2,4) ήταν ανεξάρτητα σημαντικές. Η απομακρυσμένη αποτυχία συσχετίστηκε με τον όγκο του όγκου (HR, 1,6) και τους θετικούς κόμβους (HR, 7,8).
The mean tumor dose was 80.1 Gy (range, 52.3 to 100.0 Gy; SD, 5.5) and point A dose was 69.4 Gy (range, 40.5 to 101.1 Gy ; SD, 9.7). In conformal brachytherapy, the dose prescription was unrelated to point A. Since brachytherapy plays an important role in the local control of cervix cancer the interaction
Η μέση δόση του όγκου ήταν 80,1 Gy (εύρος, 52,3 έως 100,0 Gy, SD, 5,5) και η δόση του σημείου Α ήταν 69,4 Gy (εύρος, 40,5 έως 101,1 Gy, SD, 9,7). Στη σύμμορφη βραχυθεραπεία, η συνταγογράφηση της δόσης δεν σχετιζόταν με το σημείο Α. Δεδομένου ότι η βραχυθεραπεία διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στον τοπικό έλεγχο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας η αλληλεπίδραση
between local failure, tumor dose (target dose) and point A dose was further explored. The dose to point A was inversely related to local control ( p = 0.017 p = 0.017 p=0.017\mathrm{p}=0.017 ). This inverse prognostic significance of dose to point A was retained even after adjusting for node positivity and tumor volume. When point A dose was analysed in quartiles, the highest quartile group had the highest primary failure rates ( p = 0.022 ; H R , 3.6 p = 0.022 ; H R , 3.6 p=0.022;HR,3.6\mathrm{p}=0.022 ; H R, 3.6 ).
μεταξύ της τοπικής αποτυχίας, της δόσης του όγκου (δόση-στόχος) και της δόσης του σημείου Α διερευνήθηκε περαιτέρω. Η δόση στο σημείο Α είχε αντίστροφη σχέση με τον τοπικό έλεγχο ( p = 0.017 p = 0.017 p=0.017\mathrm{p}=0.017 ). Αυτή η αντίστροφη προγνωστική σημασία της δόσης στο σημείο Α διατηρήθηκε ακόμη και μετά την προσαρμογή για τη θετικότητα των κόμβων και τον όγκο του όγκου. Όταν η δόση στο σημείο Α αναλύθηκε σε τεταρτημόρια, η ομάδα με το υψηλότερο τεταρτημόριο είχε τα υψηλότερα ποσοστά πρωτογενούς αποτυχίας ( p = 0.022 ; H R , 3.6 p = 0.022 ; H R , 3.6 p=0.022;HR,3.6\mathrm{p}=0.022 ; H R, 3.6 ).

4. Factors affecting point A, ICRU bladder and rectal point doses and late toxicities
4. Παράγοντες που επηρεάζουν τις δόσεις και τις όψιμες τοξικότητες των σημείων Α, ICRU ουροδόχου κύστης και ορθού

Median (IQR) target, point A, ICRU38 bladder and rectal doses were 80 Gy (IQR, 79.7 to 80.4 Gy), 68.2 Gy (IQR, 62.5 to 77.2 Gy), 53.4 Gy (IQR, 48 to 63 Gy), and 55.5 Gy (IQR, 51.3 to 62 Gy) respectively. Each increment increase in point A dose increased the risk of primary failure by 4.6 % ( p = 0.008 ) 4.6 % ( p = 0.008 ) 4.6%(p=0.008)4.6 \%(p=0.008).
Οι διάμεσες (IQR) δόσεις στόχου, σημείου Α, ICRU38 ουροδόχου κύστης και ορθού ήταν 80 Gy (IQR, 79,7 έως 80,4 Gy), 68,2 Gy (IQR, 62,5 έως 77,2 Gy), 53,4 Gy (IQR, 48 έως 63 Gy) και 55,5 Gy (IQR, 51,3 έως 62 Gy) αντίστοιχα. Κάθε κλιμακωτή αύξηση της δόσης του σημείου Α αύξησε τον κίνδυνο πρωτογενούς αποτυχίας κατά 4.6 % ( p = 0.008 ) 4.6 % ( p = 0.008 ) 4.6%(p=0.008)4.6 \%(p=0.008) .
Dose at point A was independent of pretreatment tumor volume. There were 147 patients at or above median point A dose level. In these patients the pretreatment mean tumor volume was 33.84 cm 3 33.84 cm 3 33.84cm^(3)33.84 \mathrm{~cm}^{3}. In the remaining 145 patients the mean tumor volume was 43.9 cm 3 ( p = 0.045 ) 43.9 cm 3 ( p = 0.045 ) 43.9cm^(3)(p=0.045)43.9 \mathrm{~cm}^{3}(p=0.045). The highest recorded toxicities per site are shown in Table 3.
Η δόση στο σημείο Α ήταν ανεξάρτητη από τον όγκο του όγκου πριν από τη θεραπεία. Υπήρχαν 147 ασθενείς στο μέσο επίπεδο δόσης του σημείου Α ή πάνω από αυτό. Σε αυτούς τους ασθενείς ο μέσος όγκος του όγκου πριν από τη θεραπεία ήταν 33.84 cm 3 33.84 cm 3 33.84cm^(3)33.84 \mathrm{~cm}^{3} . Στους υπόλοιπους 145 ασθενείς ο μέσος όγκος όγκου ήταν 43.9 cm 3 ( p = 0.045 ) 43.9 cm 3 ( p = 0.045 ) 43.9cm^(3)(p=0.045)43.9 \mathrm{~cm}^{3}(p=0.045) . Οι υψηλότερες καταγεγραμμένες τοξικότητες ανά σημείο παρουσιάζονται στον πίνακα 3.
There was no correlation between the median doses to various ICRU38 dose points and the observed toxicities. Grade 3 and 4 bladder toxicity had a rate of 0.3 per 100 person years of follow-up. Grade 3 and 4 bowel toxicity had a rate of 0.99 per 100 person years of follow-up. Grade 3 and 4 vaginal toxicity had a rate of 0.69 per 100 person years of follow-up.
Δεν υπήρξε συσχέτιση μεταξύ των διάμεσων δόσεων στα διάφορα σημεία δόσης του ICRU38 και των παρατηρούμενων τοξικοτήτων. Η τοξικότητα 3ου και 4ου βαθμού στην ουροδόχο κύστη είχε ποσοστό 0,3 ανά 100 έτη παρακολούθησης. Η τοξικότητα του εντέρου βαθμού 3 και 4 είχε ποσοστό 0,99 ανά 100 έτη παρακολούθησης. Η κολπική τοξικότητα βαθμού 3 και 4 είχε ποσοστό 0,69 ανά 100 έτη παρακολούθησης.

DISCUSSION  ΣΥΖΗΤΗΣΗ

It is generally agreed that local control of the primary cancer is associated with a higher survival in cancer patients. In those patients where primary treatment is RT, a pertinent question to ask would be “if we could eliminate local-regional failures and treatment related morbidity, what would be the gain in survival?” [9]. With the application of precision RT [10-12], it
Είναι γενικά αποδεκτό ότι ο τοπικός έλεγχος του πρωτοπαθούς καρκίνου σχετίζεται με υψηλότερη επιβίωση στους καρκινοπαθείς. Σε εκείνους τους ασθενείς στους οποίους η πρωτογενής θεραπεία είναι η RT, ένα σχετικό ερώτημα που θα μπορούσε να τεθεί είναι "εάν μπορούσαμε να εξαλείψουμε τις τοπικές αποτυχίες και τη σχετιζόμενη με τη θεραπεία νοσηρότητα, ποιο θα ήταν το κέρδος στην επιβίωση;". [9]. Με την εφαρμογή της RT ακριβείας [10-12], είναι
Table 3. Absolute number of toxicities according to sites
Πίνακας 3. Απόλυτος αριθμός τοξικότητας ανάλογα με τις περιοχές
Site  Ιστοσελίδα Asymptomatic (%)  Ασυμπτωματικοί (%) Grade 1  Βαθμός 1 Grade 2  Βαθμός 2 Grade 3  Βαθμός 3 Grade 4  Βαθμός 4
Bladder  Ουροδόχος κύστη 232 (79) 43 13 3* 1 ∗ 1 ∗ 1^(**)1^{*}
Bowel  Έντερο 191 (65) 68 20 12 + 12 + 12^(+)12^{+} 1 ∗ 1 ∗ 1^(**)1^{*}
Vagina 166 (56) 74 43 5 s 5 s  5^("s ")5^{\text {s }} 4 II 4 II  4^("II ")4{ }^{\text {II }}
Site Asymptomatic (%) Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Bladder 232 (79) 43 13 3* 1^(**) Bowel 191 (65) 68 20 12^(+) 1^(**) Vagina 166 (56) 74 43 5^("s ") 4^("II ")| Site | Asymptomatic (%) | Grade 1 | Grade 2 | Grade 3 | Grade 4 | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | Bladder | 232 (79) | 43 | 13 | 3* | $1^{*}$ | | Bowel | 191 (65) | 68 | 20 | $12^{+}$ | $1^{*}$ | | Vagina | 166 (56) | 74 | 43 | $5^{\text {s }}$ | $4{ }^{\text {II }}$ |
has now become possible to achieve adequate locoregional control while limiting the treatment related side effects. In addition to FIGO staging ( n = 292 n = 292 n=292n=292 ), 271 patients (93%) had their pretreatment tumor volume measured with MRI and the same number of patients had nodal status known through PET. Thus, the precise extent of the disease was known and included within the treatment volume minimising the risk of failure due to untreated disease. The follow-up data was collected prospectively and all sites of initial and subsequent site of relapses were recorded using posttreatment PET and or clinical and radiological evidence of disease progression.
έχει καταστεί πλέον δυνατό να επιτευχθεί επαρκής τοπικοπεριοχικός έλεγχος με ταυτόχρονο περιορισμό των παρενεργειών που σχετίζονται με τη θεραπεία. Εκτός από τη σταδιοποίηση κατά FIGO ( n = 292 n = 292 n=292n=292 ), σε 271 ασθενείς (93%) μετρήθηκε ο όγκος του όγκου τους πριν από τη θεραπεία με μαγνητική τομογραφία και σε ισάριθμους ασθενείς έγινε γνωστή η κομβική κατάσταση μέσω PET. Έτσι, η ακριβής έκταση της νόσου ήταν γνωστή και περιλαμβανόταν στον όγκο της θεραπείας, ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνο αποτυχίας λόγω μη θεραπευμένης νόσου. Τα δεδομένα παρακολούθησης συλλέχθηκαν προοπτικά και καταγράφηκαν όλες οι περιοχές αρχικών και επακόλουθων υποτροπών με τη χρήση μεταθεραπευτικής PET και ή κλινικών και ακτινολογικών ενδείξεων εξέλιξης της νόσου.
In conformal brachytherapy as described in this study, the dose was prescribed to the residual tumor volume at the end of EBRT hence the incident dose to point A varied widely. Patients with exophytic disease and corpus noninvasive tumors usually do not have positive nodes [13]. These tumors also register a good response to EBRT. Thus at the time of brachytherapy the residual tumor volume is small and when the brachytherapy dose is prescribed to the residual tumor, the prescription line usually falls medial to point A A AA, registering lower point A doses. These patients being node negative also have a better prognosis. Conversely, infiltrative, corpus invasive and node positive tumors respond poorly to EBRT and may still retain a larger diameter such that the target surface may lie on isodoses passing through or lateral to point A, registering a higher point A dose. Infiltrative and node positive patients have poor prognosis [14]. Hence the paradox of conformal brachytherapy, where lower point A dose group has better prognosis as compared to the group receiving higher point A dose.
Στη σύμμορφη βραχυθεραπεία, όπως περιγράφηκε στην παρούσα μελέτη, η δόση συνταγογραφήθηκε σύμφωνα με τον εναπομένοντα όγκο στο τέλος της EBRT, επομένως η προσπίπτουσα δόση στο σημείο Α ποικίλλει ευρέως. Οι ασθενείς με εξώφυτη νόσο και μη διηθητικούς όγκους του σώματος συνήθως δεν έχουν θετικούς κόμβους [13]. Αυτοί οι όγκοι καταγράφουν επίσης καλή ανταπόκριση στην EBRT. Έτσι, κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας ο υπολειπόμενος όγκος είναι μικρός και όταν η δόση βραχυθεραπείας συνταγογραφείται στον υπολειπόμενο όγκο, η γραμμή συνταγογράφησης πέφτει συνήθως στο μέσο του σημείου A A AA , καταγράφοντας χαμηλότερες δόσεις στο σημείο Α. Αυτοί οι ασθενείς που είναι αρνητικοί σε κόμβους έχουν επίσης καλύτερη πρόγνωση. Αντίθετα, οι διηθητικοί, σωματικά διηθητικοί και θετικοί σε κόμβους όγκοι ανταποκρίνονται ελάχιστα στην EBRT και μπορεί να διατηρούν ακόμη μεγαλύτερη διάμετρο, έτσι ώστε η επιφάνεια του στόχου να βρίσκεται σε ισοδυνάμεις που διέρχονται από ή πλευρικά του σημείου Α, καταγράφοντας υψηλότερη δόση σημείου Α. Οι διηθητικοί και οι κόμβοι θετικοί ασθενείς έχουν κακή πρόγνωση [14]. Εξ ου και το παράδοξο της σύμμορφης βραχυθεραπείας, όπου η ομάδα με χαμηλότερη δόση σημείου Α έχει καλύτερη πρόγνωση σε σύγκριση με την ομάδα που λαμβάνει υψηλότερη δόση σημείου Α.
Five year local control was achieved in 87.5 % of patients. Median time to recurrence at the primary site was 9.2 months (IQR, 3 to 52 months). Local control was comparable to 89 % 89 % 89%89 \% at 2 years, 95 % 95 % 95%95 \% at 3 years, and 91 % 91 % 91%91 \% at 3 years as reported by Haie-Meder et al. [15], Potter et al. [16], and Lindegaard et al. [17] respectively. All had used MRI based conformal brachytherapy using GEC-ESTRO recommendation [18]. Most of the patients in the present study had a post treatment PET at 4 to 9 months after treatment. This was repeated if there was any clinical suspicion of recurrence. Thus it was possible to detect any asymptomatic recurrences earlier. There were some differences between the current study and other reported studies. In the study by Haie-Meder et al. [15], 49/84 patients underwent total hysterectomy at the completion of chemoradiotherapy. No patients in the present study underwent completion hysterectomy. Potter et al. [16] used combined interstitial needles with intracavitary applicators in 44% of their patients. Patients in our study were mainly treated using T&O applicators with occasional use of a tandem and cylinder
Πενταετής τοπικός έλεγχος επιτεύχθηκε στο 87,5 % των ασθενών. Ο διάμεσος χρόνος μέχρι την υποτροπή στην πρωτοπαθή εστία ήταν 9,2 μήνες (IQR, 3 έως 52 μήνες). Ο τοπικός έλεγχος ήταν συγκρίσιμος με τον 89 % 89 % 89%89 \% στα 2 έτη, τον 95 % 95 % 95%95 \% στα 3 έτη και τον 91 % 91 % 91%91 \% στα 3 έτη, όπως αναφέρθηκε από τους Haie-Meder και συν. [15], Potter και συν. [16] και Lindegaard και συν. [17] αντίστοιχα. Όλοι είχαν χρησιμοποιήσει συμμορφούμενη βραχυθεραπεία με βάση τη μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιώντας τη σύσταση GEC-ESTRO [18]. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς της παρούσας μελέτης είχαν κάνει PET μετά τη θεραπεία 4 έως 9 μήνες μετά τη θεραπεία. Αυτό επαναλήφθηκε εάν υπήρχε κλινική υποψία υποτροπής. Έτσι ήταν δυνατόν να ανιχνευθούν νωρίτερα τυχόν ασυμπτωματικές υποτροπές. Υπήρχαν ορισμένες διαφορές μεταξύ της παρούσας μελέτης και άλλων αναφερόμενων μελετών. Στη μελέτη των Haie-Meder και συνεργατών [15], 49/84 ασθενείς υποβλήθηκαν σε ολική υστερεκτομή κατά την ολοκλήρωση της χημειοακτινοθεραπείας. Καμία ασθενής στην παρούσα μελέτη δεν υποβλήθηκε σε πλήρη υστερεκτομή. Οι Potter και συν. [16] χρησιμοποίησαν συνδυασμένες διαθερμικές βελόνες με ενδοκοιλιακούς εφαρμογείς στο 44% των ασθενών τους. Οι ασθενείς της μελέτης μας αντιμετωπίστηκαν κυρίως με τη χρήση εφαρμογέων Τ&Ο με περιστασιακή χρήση τάντεμ και κυλίνδρου
combination in those patients with stage 3A disease or in patients with a very narrow vaginal vault. None had received interstitial brachytherapy. Lindegaard et al. [17] used a mean dose of 91 Gy (EQD2) for the high risk clinical target volume. The primary tumors in Lindegaard’s study were treated more aggressively compared to the present study where the median dose to target was 80 Gy (EQD2). Our brachytherapy target consisted of residual tumor, cervix and uterine body. At the fundus, a 5 to 10 mm of uterine rind was spared as described earlier [19]. We had neither used parametrial boost (in node negative patients) nor have we looked for or tried to cover the so-called grey zone or intermediate-risk tumor volume [20]. According to a study by Schmid et al. [21], grey zones appear to represent a substantial proportion of the residual tumor volume at the time of brachytherapy although the tumor viability post EBRT in this region could not be ascertained.
συνδυασμός σε εκείνες τις ασθενείς με νόσο σταδίου 3Α ή σε ασθενείς με πολύ στενό κολπικό θόλο. Καμία δεν είχε λάβει διάμεση βραχυθεραπεία. Οι Lindegaard και συν. [17] χρησιμοποίησαν μέση δόση 91 Gy (EQD2) για τον κλινικό όγκο-στόχο υψηλού κινδύνου. Οι πρωτοπαθείς όγκοι στη μελέτη του Lindegaard αντιμετωπίστηκαν πιο επιθετικά σε σύγκριση με την παρούσα μελέτη όπου η μέση δόση στο στόχο ήταν 80 Gy (EQD2). Ο στόχος της βραχυθεραπείας μας αποτελούνταν από τον υπολειπόμενο όγκο, τον τράχηλο και το σώμα της μήτρας. Στον πυθμένα της μήτρας εξοικονομήθηκαν 5 έως 10 mm του φλοιού της μήτρας, όπως περιγράφηκε προηγουμένως [19]. Δεν είχαμε χρησιμοποιήσει παραμετρική ενίσχυση (σε ασθενείς με αρνητικό κόμβο) ούτε αναζητήσαμε ή προσπαθήσαμε να καλύψουμε τη λεγόμενη γκρίζα ζώνη ή τον όγκο όγκου ενδιάμεσου κινδύνου [20]. Σύμφωνα με μια μελέτη των Schmid και συν [21], οι γκρίζες ζώνες φαίνεται να αντιπροσωπεύουν σημαντικό ποσοστό του υπολειπόμενου όγκου κατά τη βραχυθεραπεία, αν και η βιωσιμότητα του όγκου μετά την EBRT στην περιοχή αυτή δεν μπορούσε να εξακριβωθεί.
In the present study the local failure rate among the node negative and node positive patients was 9 % 9 % 9%9 \% and 16 % 16 % 16%16 \% respectively. Although the node positivity was not statistically significant for local failure, it was significant for nodal and distant failure (HR, 3.70) [14] and was unrelated to the control of the primary site. Addition of interstitial needles [16] and hysterectomy [15] to conformal intracavitary brachytherapy delivering well in excess of 85 Gy (EQD2) to augment local control, resulted in OS at 3 and 4 years of 68 % 68 % 68%68 \% and 57 % 57 % 57%57 \%, respectively; no better than 5 years OS of 66 % 66 % 66%66 \% in the present series. Out of 71 patients who relapsed, only 13 patients recurred in the irradiated volume. All other failures were multisite failures. It is unlikely that failure outside treated volume in PET and surgically staged patients could be due to pre-existing undiagnosed microscopic metastatic disease. Such excess of relapses were also observed by Delpech et al. [22] in patients with FIGO stage IB2 and II, who had full course of curative chemoradiotherapy followed by hysterectomy and lymphadenectomy. Delpech et al. [22] were surprised to find more than twice the incidence of para-aortic nodal involvement (18%) following a full course of chemoradiotherapy, in comparison to 8 % 8 % 8%8 \% patients with positive para-aortic nodes in similar stages whom they had treated earlier with primary surgery [23]. More aggressive therapy at the primary site has been shown to be associated with increased morbidity without any improvement in OS [24].
Στην παρούσα μελέτη το ποσοστό τοπικής αποτυχίας μεταξύ των ασθενών με αρνητικό και θετικό κόμβο ήταν 9 % 9 % 9%9 \% και 16 % 16 % 16%16 \% αντίστοιχα. Αν και η θετικότητα των κόμβων δεν ήταν στατιστικά σημαντική για την τοπική αποτυχία, ήταν σημαντική για την οζιδιακή και την απομακρυσμένη αποτυχία (HR, 3,70) [14] και δεν σχετιζόταν με τον έλεγχο της πρωτοπαθούς περιοχής. Η προσθήκη διάμεσων βελονών [16] και υστερεκτομής [15] στη σύμμορφη ενδοκοιλιακή βραχυθεραπεία που παρέχει πολύ περισσότερα από 85 Gy (EQD2) για την ενίσχυση του τοπικού ελέγχου, είχε ως αποτέλεσμα OS στα 3 και 4 έτη 68 % 68 % 68%68 \% και 57 % 57 % 57%57 \% , αντίστοιχα- όχι καλύτερη από 5 έτη OS 66 % 66 % 66%66 \% στην παρούσα σειρά. Από τους 71 ασθενείς που υποτροπίασαν, μόνο 13 ασθενείς υποτροπίασαν στον ακτινοβολημένο όγκο. Όλες οι άλλες αποτυχίες ήταν πολυτοπικές αποτυχίες. Είναι απίθανο η αποτυχία εκτός του θεραπευμένου όγκου σε ασθενείς με PET και χειρουργική σταδιοποίηση να οφείλεται σε προϋπάρχουσα μη διαγνωσμένη μικροσκοπική μεταστατική νόσο. Τέτοια περίσσεια υποτροπών παρατηρήθηκε επίσης από τους Delpech και συν [22] σε ασθενείς με FIGO στάδιο ΙΒ2 και ΙΙ, οι οποίοι έκαναν πλήρη πορεία θεραπευτικής χημειοακτινοθεραπείας ακολουθούμενη από υστερεκτομή και λεμφαδενεκτομή. Οι Delpech και συν [22] διαπίστωσαν με έκπληξη υπερδιπλάσια συχνότητα προσβολής των παρααορτικών κόμβων (18%) μετά από πλήρη πορεία χημειοακτινοθεραπείας, σε σύγκριση με 8 % 8 % 8%8 \% ασθενείς με θετικούς παρααορτικούς κόμβους σε παρόμοια στάδια, τις οποίες είχαν αντιμετωπίσει νωρίτερα με πρωτογενή χειρουργική επέμβαση [23]. Έχει αποδειχθεί ότι η πιο επιθετική θεραπεία στην πρωτοπαθή εστία σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα χωρίς βελτίωση της OS [24].
We had meticulously encouraged patients (at every followup appointment) to use vaginal cylinder and oestrogen cream following RT. Our maximum mucosal dose (measured at the lateral surface of the ovoids was usually kept at 120 Gy 3 120 Gy 3 120Gy_(3)120 \mathrm{~Gy}_{3} (EQD2). Similarly, the ICRU38 bladder and rectal doses were 53.4 and 55.5 Gy, respectively. It is surprising that late effects in our
Είχαμε ενθαρρύνει σχολαστικά τις ασθενείς (σε κάθε ραντεβού παρακολούθησης) να χρησιμοποιούν κολπικό κύλινδρο και κρέμα οιστρογόνων μετά την RT. Η μέγιστη βλεννογονική δόση μας (μετρούμενη στην πλάγια επιφάνεια των ωοθηκών διατηρήθηκε συνήθως στα 120 Gy 3 120 Gy 3 120Gy_(3)120 \mathrm{~Gy}_{3} (EQD2). Ομοίως, οι δόσεις της ουροδόχου κύστης και του ορθού κατά ICRU38 ήταν 53,4 και 55,5 Gy, αντίστοιχα. Αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι οι όψιμες επιδράσεις στις δικές μας
patients were comparable to those published in other series using higher doses to the target, parametria, and vaginal surface.
ασθενών ήταν συγκρίσιμες με εκείνες που δημοσιεύθηκαν σε άλλες σειρές που χρησιμοποιούσαν υψηλότερες δόσεις στο στόχο, τα παραμέτρους και την κολπική επιφάνεια.
In conclusion, using ultrasound guided conformal brachytherapy for cervix cancer we have been able to achieve optimal local control and OS. The Melbourne protocol compares favorably to more technically elaborate and expensive GEC-ESTRO based protocols. The technical simplicity of using real-time imaging and treatment planning makes this method the method of choice for treatment of cervix cancer in most parts of the world where cervix cancer remains a major health problem and MRI is inaccessible [25].
Συμπερασματικά, με την καθοδηγούμενη με υπερήχους σύμμορφη βραχυθεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας καταφέραμε να επιτύχουμε βέλτιστο τοπικό έλεγχο και OS. Το πρωτόκολλο της Μελβούρνης συγκρίνεται ευνοϊκά με τα πιο τεχνικά περίπλοκα και δαπανηρά πρωτόκολλα που βασίζονται στο GEC-ESTRO. Η τεχνική απλότητα της χρήσης απεικόνισης σε πραγματικό χρόνο και του σχεδιασμού της θεραπείας καθιστά τη μέθοδο αυτή τη μέθοδο επιλογής για τη θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στα περισσότερα μέρη του κόσμου όπου ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας παραμένει ένα σημαντικό πρόβλημα υγείας και η μαγνητική τομογραφία είναι απρόσιτη [25].

CONFLICT OF INTEREST  ΣΎΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΌΝΤΩΝ

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Δεν αναφέρθηκε καμία πιθανή σύγκρουση συμφερόντων σχετική με το παρόν άρθρο.

REFERENCES  ΑΝΑΦΟΡΕΣ

  1. Narayan K, McKenzie A, Fisher R, Susil B, Jobling T, Bernshaw D. Estimation of tumor volume in cervical cancer by magnetic resonance imaging. Am J Clin Oncol 2003;26:e163-8.
    Narayan K, McKenzie A, Fisher R, Susil B, Jobling T, Bernshaw D. Εκτίμηση του όγκου του όγκου στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με μαγνητική τομογραφία. Am J Clin Oncol 2003;26:e163-8.
  2. International Commission on Radiological Units and Measurements. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynecology. Bethesda: International Commission on Radiological Units and Measurements, Inc; 1985.
    Διεθνής Επιτροπή Ακτινολογικών Μονάδων και Μετρήσεων. Προδιαγραφές δόσης και όγκου για την αναφορά ενδοκοιλιακής θεραπείας στη γυναικολογία. Bethesda: International Commission on Radiological Units and Measurements, Inc, 1985.
  3. Narayan K, van Dyk S, Bernshaw D, Rajasooriyar C, KondalsamyChennakesavan S. Comparative study of LDR (Manchester system) and HDR image-guided conformal brachytherapy of cervical cancer: patterns of failure, late complications, and survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:1529-35.
    Narayan K, van Dyk S, Bernshaw D, Rajasooriyar C, KondalsamyChennakesavan S. Συγκριτική μελέτη της LDR (σύστημα Manchester) και της HDR καθοδηγούμενης με εικόνα σύμμορφης βραχυθεραπείας του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: πρότυπα αποτυχίας, όψιμες επιπλοκές και επιβίωση. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:1529-35.
  4. Narayan K, Fisher R, Bernshaw D. Significance of tumor volume and corpus uteri invasion in cervical cancer patients treated by radiotherapy. Int J Gynecol Cancer 2006;16:623-30.
    Narayan K, Fisher R, Bernshaw D. Σημασία του όγκου του όγκου και της διείσδυσης του σώματος της μήτρας σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που αντιμετωπίζονται με ακτινοθεραπεία. Int J Gynecol Cancer 2006;16:623-30.
  5. Narayan K, Fisher RJ, Bernshaw D. Patterns of failure and prognostic factor analyses in locally advanced cervical cancer patients staged by magnetic resonance imaging and treated with curative intent. Int J Gynecol Cancer 2008;18:525-33.
    Narayan K, Fisher RJ, Bernshaw D. Μοτίβα αποτυχίας και αναλύσεις προγνωστικών παραγόντων σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, οι οποίοι σταδιοποιήθηκαν με απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού και υποβλήθηκαν σε θεραπεία με θεραπευτική πρόθεση. Int J Gynecol Cancer 2008;18:525-33.
  6. Van Dyk S, Narayan K, Fisher R, Bernshaw D. Conformal brachytherapy planning for cervical cancer using transabdominal ultrasound. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75:64-70.
    Van Dyk S, Narayan K, Fisher R, Bernshaw D. Σχεδιασμός διαμορφωτικής βραχυθεραπείας για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με χρήση διακοιλιακού υπερήχου. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75:64-70.
  7. Nag S, Gupta N. A simple method of obtaining equivalent doses for use in HDR brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:50713.
    Nag S, Gupta N. Μια απλή μέθοδος λήψης ισοδύναμων δόσεων για χρήση στην HDR βραχυθεραπεία. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:50713.
  8. van Dyk S, Kondalsamy-Chennakesavan S, Schneider M, Bernshaw D, Narayan K. Comparison of measurements of the uterus and cervix obtained by magnetic resonance and transabdominal ultrasound imaging to identify the brachytherapy target in patients
    van Dyk S, Kondalsamy-Chennakesavan S, Schneider M, Bernshaw D, Narayan K. Σύγκριση των μετρήσεων της μήτρας και του τραχήλου της μήτρας που λαμβάνονται με μαγνητικό συντονισμό και διακοιλιακό υπερηχογράφημα για τον προσδιορισμό του στόχου βραχυθεραπείας σε ασθενείς
    with cervix cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;88:860-5.
    με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;88:860-5.
  9. Suit HD, Westgate SJ. Impact of improved local control on survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12:453-8.
    Suit HD, Westgate SJ. Επίδραση του βελτιωμένου τοπικού ελέγχου στην επιβίωση. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12:453-8.
  10. Barkati M, Van Dyk S, Foroudi F, Narayan K. The use of magnetic resonance imaging for image-guided brachytherapy. J Med Imaging Radiat Oncol 2010;54:137-41.
    Barkati M, Van Dyk S, Foroudi F, Narayan K. Η χρήση της απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού για την καθοδηγούμενη με εικόνα βραχυθεραπεία. J Med Imaging Radiat Oncol 2010;54:137-41.
  11. Potter R, Dimopoulos J, Georg P, Lang S, Waldhausl C, WachterGerstner N, et al. Clinical impact of MRI assisted dose volume adaptation and dose escalation in brachytherapy of locally advanced cervix cancer. Radiother Oncol 2007;83:148-55.
  12. Mackie TR, Kapatoes J, Ruchala K, Lu W, Wu C, Olivera G, et al. Image guidance for precise conformal radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:89-105.
  13. Narayan K, McKenzie AF, Hicks RJ, Fisher R, Bernshaw D, Bau S. Relation between FIGO stage, primary tumor volume, and presence of lymph node metastases in cervical cancer patients referred for radiotherapy. Int J Gynecol Cancer 2003;13:657-63.
    Narayan K, McKenzie AF, Hicks RJ, Fisher R, Bernshaw D, Bau S. Σχέση μεταξύ του σταδίου FIGO, του όγκου του πρωτοπαθούς όγκου και της παρουσίας λεμφαδενικών μεταστάσεων σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που παραπέμπονται για ακτινοθεραπεία. Int J Gynecol Cancer 2003;13:657-63.
  14. Narayan K, Fisher RJ, Bernshaw D, Shakher R, Hicks RJ. Patterns of failure and prognostic factor analyses in locally advanced cervical cancer patients staged by positron emission tomography and treated with curative intent. Int J Gynecol Cancer 2009;19:912-8.
    Narayan K, Fisher RJ, Bernshaw D, Shakher R, Hicks RJ. Μοτίβα αποτυχίας και αναλύσεις προγνωστικών παραγόντων σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, οι οποίοι σταδιοποιήθηκαν με τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων και έλαβαν θεραπεία με θεραπευτική πρόθεση. Int J Gynecol Cancer 2009;19:912-8.
  15. Haie-Meder C, Chargari C, Rey A, Dumas I, Morice P, Magne N. MRI-based low dose-rate brachytherapy experience in locally advanced cervical cancer patients initially treated by concomitant chemoradiotherapy. Radiother Oncol 2010;96:161-5.
    Haie-Meder C, Chargari C, Rey A, Dumas I, Morice P, Magne N. Εμπειρία βραχυθεραπείας χαμηλού ρυθμού δόσης με μαγνητική τομογραφία σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, οι οποίοι υποβλήθηκαν αρχικά σε ταυτόχρονη χημειοακτινοθεραπεία. Radiother Oncol 2010;96:161-5.
  16. Potter R, Georg P, Dimopoulos JC, Grimm M, Berger D, Nesvacil N, et al. Clinical outcome of protocol based image (MRI) guided adaptive brachytherapy combined with 3D conformal radiotherapy with or without chemotherapy in patients with locally advanced cervical cancer. Radiother Oncol 2011;100:116-23.
  17. Lindegaard JC, Fokdal LU, Nielsen SK, Juul-Christensen J, Tanderup K. MRI-guided adaptive radiotherapy in locally advanced cervical cancer from a Nordic perspective. Acta Oncol 2013;52:1510-9.
    Lindegaard JC, Fokdal LU, Nielsen SK, Juul-Christensen J, Tanderup K. Προσαρμοστική ακτινοθεραπεία καθοδηγούμενη με μαγνητική τομογραφία σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας από μια σκανδιναβική προοπτική. Acta Oncol 2013;52:1510-9.
  18. Dimopoulos JC, Petrow P, Tanderup K, Petric P, Berger D, Kirisits C, et al. Recommendations from Gynaecological (GYN) GECESTRO Working Group (IV): basic principles and parameters for MR imaging within the frame of image based adaptive cervix cancer brachytherapy. Radiother Oncol 2012;103:113-22.
  19. Narayan K, Barkati M, van Dyk S, Bernshaw D. Image-guided brachytherapy for cervix cancer: from Manchester to Melbourne. Expert Rev Anticancer Ther 2010;10:41-6.
    Narayan K, Barkati M, van Dyk S, Bernshaw D. Βραχυθεραπεία με καθοδήγηση εικόνας για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: από το Μάντσεστερ στη Μελβούρνη. Expert Rev Anticancer Ther 2010;10:41-6.
  20. Rajasooriyar C, Van Dyk S, Lindawati M, Bernshaw D, KondalsamyChennakesavan S, Narayan K. Reviewing the role of parametrial boost in patients with cervical cancer with clinically involved parametria and staged with positron emission tomography. Int J Gynecol Cancer 2012;22:1532-7.
    Rajasooriyar C, Van Dyk S, Lindawati M, Bernshaw D, KondalsamyChennakesavan S, Narayan K. Ανασκόπηση του ρόλου της παραμετρικής ενίσχυσης σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με κλινικά εμπλεκόμενα παραμέτρους και σταδιοποίηση με τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων. Int J Gynecol Cancer 2012;22:1532-7.
  21. Schmid MP, Fidarova E, Potter R, Petric P, Bauer V, Woehs V, et al. Magnetic resonance imaging for assessment of parametrial tumour spread and regression patterns in adaptive cervix cancer radiotherapy. Acta Oncol 2013;52:1384-90.
  22. Delpech Y, Haie-Meder C, Rey A, Zafrani Y, Uzan C, Gouy S, et al. Para-aortic involvement and interest of para-aortic lymphadenectomy after chemoradiation therapy in patients with stage IB2 and II
    Delpech Y, Haie-Meder C, Rey A, Zafrani Y, Uzan C, Gouy S, et al. Παρααορτική συμμετοχή και ενδιαφέρον της παρααορτικής λεμφαδενεκτομής μετά από χημειοακτινοθεραπεία σε ασθενείς με στάδιο ΙΒ2 και ΙΙ
    cervical carcinoma radiologically confined to the pelvic cavity. Ann Surg Oncol 2007;14:3223-31.
    καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας που περιορίζεται ακτινολογικά στην πυελική κοιλότητα. Ann Surg Oncol 2007;14:3223-31.
  23. Morice P, Castaigne D, Pautier P, Rey A, Haie-Meder C, Leblanc M, et al. Interest of pelvic and paraaortic lymphadenectomy in patients with stage IB and II cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1999;73:106-10.
    Morice P, Castaigne D, Pautier P, Rey A, Haie-Meder C, Leblanc M, et al. Ενδιαφέρον της πυελικής και παρααορτικής λεμφαδενεκτομής σε ασθενείς με καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας σταδίου ΙΒ και ΙΙ. Gynecol Oncol 1999;73:106-10.
  24. Touboul C, Uzan C, Mauguen A, Gouy S, Rey A, Pautier P, et al. Pro-
    gnostic factors and morbidities after completion surgery in patients undergoing initial chemoradiation therapy for locally advanced cervical cancer. Oncologist 2010;15:405-15.
    γνωστικοί παράγοντες και νοσηρότητες μετά την ολοκλήρωση της χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αρχική χημειοακτινοθεραπεία για τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Oncologist 2010;15:405-15.
  25. Narayan K, vanDyk S, Bernshaw DL. In regard to correspondence between Potter et al. and Nag et al. (Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:293-295). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:644-5.
    Narayan K, vanDyk S, Bernshaw DL. Σχετικά με την αλληλογραφία μεταξύ Potter et al. και Nag et al. (Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:293-295). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:644-5.

Standards for Different Types of Articles
Πρότυπα για διαφορετικούς τύπους αντικειμένων

Guidelines for different types of articles have been adopted by the Journal of Gynecologic Oncology:
Το Journal of Gynecologic Oncology έχει υιοθετήσει κατευθυντήριες γραμμές για διάφορους τύπους άρθρων:
  1. CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) standards for reporting randomized trials
    Πρότυπα CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) για την αναφορά τυχαιοποιημένων δοκιμών
  2. PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) guidelines for reporting systematic reviews and meta-analyses
    Οδηγίες PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) για την υποβολή συστηματικών ανασκοπήσεων και μετα-αναλύσεων
  3. MOOSE (Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology) guidelines for meta-analyses and systematic reviews of observational studies
    MOOSE (Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology) κατευθυντήριες γραμμές για μετα-αναλύσεις και συστηματικές ανασκοπήσεις μελετών παρατήρησης
  4. STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) guidelines for the reporting of observational studies
    Κατευθυντήριες γραμμές STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) για την αναφορά μελετών παρατήρησης
  5. STARD (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy) standards for reporting studies of diagnostic accuracy
    STARD (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy) πρότυπα για την αναφορά μελετών διαγνωστικής ακρίβειας
  6. REMARK (Reporting of Tumor Markers Studies) guidelines for reporting tumor marker prognostic studies
    Κατευθυντήριες γραμμές REMARK (Reporting of Tumor Markers Studies) για την αναφορά προγνωστικών μελετών με δείκτες όγκου
  7. SQUIRE (Standards for Quality Improvement Reporting Excellence) guidelines for quality improvement in health care
    SQUIRE (Standards for Quality Improvement Reporting Excellence) κατευθυντήριες γραμμές για τη βελτίωση της ποιότητας στην υγειονομική περίθαλψη
  8. CHEERS (Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards) statement for economic evaluations of health interventions
    δήλωση CHEERS (Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards) για οικονομικές αξιολογήσεις παρεμβάσεων στον τομέα της υγείας
  9. COREQ (Consolidated criteria for Reporting Qualitative research) for qualitative research interviews and focus groups
    COREQ (Consolidated criteria for Reporting Qualitative research) για συνεντεύξεις και ομάδες εστίασης ποιοτικής έρευνας
  10. SAMPL (Statistical Analyses and Methods in the Published Literature) guidelines for basic statistical reporting for articles published in biomedical journals
    SAMPL (Statistical Analyses and Methods in the Published Literature) κατευθυντήριες γραμμές για τη βασική στατιστική αναφορά άρθρων που δημοσιεύονται σε βιοϊατρικά περιοδικά
Investigators who are planning, conducting, or reporting randomized trials, meta-analyses of randomized trials, meta-analyses of observational studies, observational studies, studies of diagnostic accuracy, or tumor marker prognostic studies should be familiar with these sets of standards and follow these guidelines in articles submitted for publication.
Οι ερευνητές που σχεδιάζουν, διεξάγουν ή αναφέρουν τυχαιοποιημένες δοκιμές, μετα-αναλύσεις τυχαιοποιημένων δοκιμών, μετα-αναλύσεις μελετών παρατήρησης, μελέτες παρατήρησης, μελέτες διαγνωστικής ακρίβειας ή προγνωστικές μελέτες με δείκτες όγκου θα πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με αυτά τα σύνολα προτύπων και να ακολουθούν αυτές τις κατευθυντήριες γραμμές στα άρθρα που υποβάλλονται προς δημοσίευση.
NOW AVAILABLE ONLINE at http://www.ejgo.org
ΤΩΡΑ ΔΙΑΘΕΣΙΜΟ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ στο http://www.ejgo.org
  1. Received Jan 25, 2014, Revised May 13, 2014, Accepted May 13, 2014
    Ελήφθη 25 Ιανουαρίου 2014, αναθεωρημένο 13 Μαΐου 2014, αποδεκτό 13 Μαΐου 2014
    Correspondence to Kailash Narayan
    Αλληλογραφία προς Kailash Narayan
    Peter MacCallum Cancer Centre and University of Melbourne, Locked Bag 1, A’Beckett St, East Melbourne, VIC 8006, Australia. E-mail: mahaguru@ petermac.org
    Κέντρο Καρκίνου Peter MacCallum και Πανεπιστήμιο Μελβούρνης, Locked Bag 1, A'Beckett St, East Melbourne, VIC 8006, Αυστραλία. E-mail: mahaguru@ petermac.org
  2. *One patient > 80 Gy > 80 Gy > 80Gy>80 \mathrm{~Gy}, two patients with tumour invading bladder and one due to recurrence causing vescico-vaginal fistula. † † ^(†){ }^{\dagger} Seven patients with preexisting diverticular or inflammatory bowel disease, two with intra-abdominal recurrence. ‡ ‡ ^(‡){ }^{\ddagger} One patient developed uterocolic fistula following shrinkage of a full thickness corpus invasive tumour adherent to sigmoid colon. 5 5 ^(5){ }^{5} Three who developed a fused vagina were noncompliant with ovestin (oestrogen cream)/vaginal cylinder use and two patients received >130 Gy due to narrow vagina. "One patient had exentration, three patients had >130 Gy dose to vaginal surface and two of these developed vescicovaginal and vescicoureter fistulae due to and tumour recurrence.
    *Ένας ασθενής > 80 Gy > 80 Gy > 80Gy>80 \mathrm{~Gy} , δύο ασθενείς με όγκο που εισέβαλε στην ουροδόχο κύστη και ένας λόγω υποτροπής που προκάλεσε κυστικοκολπικό συρίγγιο. † † ^(†){ }^{\dagger} Επτά ασθενείς με προϋπάρχουσα εκκολπωματική ή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, δύο με ενδοκοιλιακή υποτροπή. ‡ ‡ ^(‡){ }^{\ddagger} Ένας ασθενής ανέπτυξε μητροκολικό συρίγγιο μετά από συρρίκνωση ενός όγκου πλήρους πάχους corpus invasive που προσκολλήθηκε στο σιγμοειδές κόλον. 5 5 ^(5){ }^{5} Τρεις ασθενείς που εμφάνισαν συγχωνευμένο κόλπο ήταν μη συμμορφούμενες με τη χρήση οβεστίνης (κρέμα οιστρογόνων)/κολπικού κυλίνδρου και δύο ασθενείς έλαβαν >130 Gy λόγω στενού κόλπου. "Μία ασθενής είχε εξάνθημα, τρεις ασθενείς είχαν δόση >130 Gy στην επιφάνεια του κόλπου και δύο από αυτές ανέπτυξαν κυστικοκολπικά και κυστικοουρητηρικά συρίγγια λόγω και υποτροπής του όγκου.