brachytherapy. Our patients with locally advanced cervical cancer, mostly with lateral extension to the parametria, posed challenges during brachytherapy as the tumor would receive insufficient dose when intracavitary brachytherapy is used alone. To address this limitation, better techniques such as hybrid image-guided brachytherapy was being explored in our institution.
βραχυθεραπεία. Οι ασθενείς μας με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, κυρίως με πλευρική επέκταση στα παραμέτρους, αποτελούσαν πρόκληση κατά τη διάρκεια της βραχυθεραπείας, καθώς ο όγκος θα λάμβανε ανεπαρκή δόση όταν χρησιμοποιείται μόνο ενδοκοιλιακή βραχυθεραπεία. Για την αντιμετώπιση αυτού του περιορισμού, στο ίδρυμά μας διερευνήθηκαν καλύτερες τεχνικές, όπως η υβριδική βραχυθεραπεία καθοδηγούμενη από την εικόνα.
Materials and Methods: Our patient was diagnosed with Squamous Cell Carcinoma, Non-Keratinizing, Cervix, FIGO Stage IIIB. Patient underwent concurrent chemotherapy and conventional external beam radiotherapy to the pelvis. Image-guided brachytherapy was performed once a week during the 5th-8th week of treatment. With limited access to magnetic resonance imaging (MRI) prior to brachytherapy, transvaginal ultrasound was obtained to assist in the identification of HR-CTV. Prior to brachytherapy, repeat internal and rectovaginal exam revealed persistence of right parametrial extension. During brachytherapy, an intracavitary Fletcher Suit applicator was used together with 1 interstitial needle, which was inserted in the right parametria or at the 8 o’clock position from the cervix using freehand. After placement of the applicators, CT scan images of the pelvis were obtained which were then used for contouring of the HR-CTV and organs at risk, as well as for applicator reconstruction. CT-based treatment planning and optimization allowed for 3D dose-volume evaluation of the HR-CTV and organs at risk. Three treatment plans were generated for comparison, namely: conventional point A-based brachytherapy, intracavitary image-guided brachytherapy, and hybrid image-guided brachytherapy. Preliminary result of the local control was assessed during follow-up.
Υλικά και μέθοδοι: Η ασθενής μας διαγνώστηκε με καρκίνωμα πλακωδών κυττάρων, μη κερατινοποιητικό, τραχήλου της μήτρας, FIGO Στάδιο IIIB. Η ασθενής υποβλήθηκε σε ταυτόχρονη χημειοθεραπεία και συμβατική εξωτερική ακτινοθεραπεία στην πύελο. Η καθοδηγούμενη με εικόνα βραχυθεραπεία πραγματοποιήθηκε μία φορά την εβδομάδα κατά την 5η-8η εβδομάδα της θεραπείας. Με περιορισμένη πρόσβαση σε απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI) πριν από τη βραχυθεραπεία, ελήφθη διακολπικό υπερηχογράφημα για να βοηθήσει στον εντοπισμό της HR-CTV. Πριν από τη βραχυθεραπεία, η επαναληπτική εσωτερική και ορθοκολπική εξέταση αποκάλυψε την επιμονή της επέκτασης του δεξιού παραμέτρου. Κατά τη διάρκεια της βραχυθεραπείας, χρησιμοποιήθηκε ένας ενδοκοιλιακός εφαρμογέας Fletcher Suit μαζί με 1 διατοιχωματική βελόνα, η οποία εισήχθη στο δεξιό παραμετρικό ή στη θέση 8 η ώρα από τον τράχηλο της μήτρας με τη χρήση ελεύθερου χεριού. Μετά την τοποθέτηση των εφαρμογέων λήφθηκαν εικόνες αξονικής τομογραφίας της πυέλου, οι οποίες χρησιμοποιήθηκαν στη συνέχεια για τη διαμόρφωση του περιγράμματος της HR-CTV και των οργάνων σε κίνδυνο, καθώς και για την ανακατασκευή του εφαρμογέα. Ο σχεδιασμός και η βελτιστοποίηση της θεραπείας με βάση την αξονική τομογραφία επέτρεψαν την τρισδιάστατη αξιολόγηση δόσης-όγκου της HR-CTV και των οργάνων σε κίνδυνο. Δημιουργήθηκαν τρία σχέδια θεραπείας για σύγκριση, και συγκεκριμένα: συμβατική βραχυθεραπεία με βάση το σημείο Α, ενδοκοιλιακή βραχυθεραπεία καθοδηγούμενη από εικόνα και υβριδική βραχυθεραπεία καθοδηγούμενη από εικόνα. Το προκαταρκτικό αποτέλεσμα του τοπικού ελέγχου αξιολογήθηκε κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης.
Results: For our patient’s case, the dose received by the HR-CTV D90 was increased from 73.67 Gy using the conventional point A-based brachytherapy to 79.28 Gy with the use of hybrid image-guided brachytherapy. The hybrid IGBT technique allowed for dose escalation to the HR-CTV while maintaining low doses to the organs at risk. Among the three treatment plans generated, the hybrid IGBT was able to achieve the lowest dose for the rectum 65.24 Gy , bladder 72.13 Gy and sigmoid 54.52 Gy. Intracavitary image-guided brachytherapy alone may achieve similar HR-CTV doses as with the hybrid IGBT but it could only be achieved with accompanying higher doses to the organs at risk. At 6 months follow-up, patient was noted with smooth cervix, free bilateral parametria and with no evidence of disease.
Αποτελέσματα: Η δόση που έλαβε το HR-CTV D90 αυξήθηκε από 73,67 Gy με τη χρήση της συμβατικής βραχυθεραπείας με βάση το σημείο Α σε 79,28 Gy με τη χρήση της υβριδικής βραχυθεραπείας με καθοδήγηση εικόνας. Η υβριδική τεχνική IGBT επέτρεψε την κλιμάκωση της δόσης στο HR-CTV, διατηρώντας παράλληλα χαμηλές δόσεις στα όργανα σε κίνδυνο. Μεταξύ των τριών σχεδίων θεραπείας που δημιουργήθηκαν, το υβριδικό IGBT ήταν σε θέση να επιτύχει τη χαμηλότερη δόση για το ορθό 65,24 Gy , την ουροδόχο κύστη 72,13 Gy και το σιγμοειδές 54,52 Gy. Η ενδοκαυτηριακή βραχυθεραπεία με καθοδηγούμενη εικόνα μόνη της μπορεί να επιτύχει παρόμοιες δόσεις HR-CTV όπως με το υβριδικό IGBT, αλλά θα μπορούσε να επιτευχθεί μόνο με συνοδευτικές υψηλότερες δόσεις στα όργανα σε κίνδυνο. Κατά την παρακολούθηση 6 μηνών, η ασθενής διαπιστώθηκε με λείο τράχηλο, ελεύθερα αμφίπλευρα παραμέτρους και χωρίς ενδείξεις νόσου.
Conclusions: Our pilot case study showed that hybrid image-guided brachytherapy for locally advanced cervical cancer may improve dose coverage to the HR-CTV, reduce dose to organs at risk and offer good local control of the disease. Further case series is recommended to improve on the application of the technique in the local setting and document treatment outcomes.
Συμπεράσματα: Η πιλοτική μελέτη περίπτωσής μας έδειξε ότι η υβριδική βραχυθεραπεία καθοδηγούμενη από την εικόνα για τον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας μπορεί να βελτιώσει την κάλυψη της δόσης στο HR-CTV, να μειώσει τη δόση στα όργανα σε κίνδυνο και να προσφέρει καλό τοπικό έλεγχο της νόσου. Συνιστάται περαιτέρω σειρά περιστατικών για τη βελτίωση της εφαρμογής της τεχνικής στο τοπικό περιβάλλον και την τεκμηρίωση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων.

Table 1  Πίνακας 1
Cumulative doses of HR-CTV, Rectum, Bladder and Sigmoid
Αθροιστικές δόσεις HR-CTV, ορθού, ουροδόχου κύστης και σιγμοειδούς

Purpose: The purpose of this retrospective study was to analyze the dosimetric data and quantify the interfraction variations in the organs at risk (OAR) doses in HDR intracavitary brachytherapy (HDR-ICBT) of carcinoma cervix.
Σκοπός: Σκοπός της παρούσας αναδρομικής μελέτης ήταν η ανάλυση των δοσιμετρικών δεδομένων και η ποσοτικοποίηση των διαθλαστικών διακυμάνσεων στις δόσεις των οργάνων σε κίνδυνο (OAR) στην ενδοκαυτηριακή βραχυθεραπεία HDR (HDR-ICBT) του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας.
Materials and Methods: The HDR-ICBT plans of 103 patients comprising 303 applications with each fraction size between 7 and 7.5 Gy delivered with fletcher suit tandem and ovoids were included in this study. The dosimetric data including ICRU report 38 points A (ICRU-A), bladder (ICRU-B) and rectum (ICRU-R) and the interovoid distances (IOV) were considered. The interfraction variations in ICRU-B and ICRU-R points and IOV were quantified and analyzed.
Υλικά και μέθοδοι: Τα σχέδια HDR-ICBT 103 ασθενών που περιλάμβαναν 303 εφαρμογές με κάθε μέγεθος κλάσματος μεταξύ 7 και 7,5 Gy που χορηγήθηκαν με κουστούμι fletcher tandem και ωοειδή συμπεριλήφθηκαν σε αυτή τη μελέτη. Εξετάστηκαν τα δοσιμετρικά δεδομένα, συμπεριλαμβανομένων των σημείων A της έκθεσης ICRU 38 (ICRU-A), της ουροδόχου κύστης (ICRU-B) και του ορθού (ICRU-R), καθώς και οι ενδοοβελιαίες αποστάσεις (IOV). Οι διαθλαστικές μεταβολές στα σημεία ICRU-B και ICRU-R και στις IOV ποσοτικοποιήθηκαν και αναλύθηκαν.
Results: The department treated 256 patients of histopathology proven carcinoma cervix with HDR-ICBT between 2010 and 2014. The patients who received ICRU-A doses of 7-7.5 Gy per fraction with tandem and ovoids in each application were included in this retrospective study. A total of 103 patients with 303 applications were studied. The mean ICRUA dose per application was $7.40\pm 0.26$$7.40\pm 0.26$7.40+-0.267.40 \pm 0.26 Gy and the mean cumulative point A equivalent dose in 2 Gy fractions (EQD2) was $81.67\pm 2.85\mathrm{Gy}$$81.67\pm 2.85\mathrm{Gy}$81.67+-2.85Gy81.67 \pm 2.85 \mathrm{~Gy}. The mean ICRU-B (EQD2) and ICRU-R (EQD2) per application was $5.99\pm 2.65$$5.99\pm 2.65$5.99+-2.655.99 \pm 2.65 Gy and $6.91\pm 1.56$$6.91\pm 1.56$6.91+-1.566.91 \pm 1.56 Gy respectively. The mean cumulative ICRU-B and ICRU-R doses were found to be $67.71\pm 7.13\mathrm{Gy}$$67.71\pm 7.13\mathrm{Gy}$67.71+-7.13Gy67.71 \pm 7.13 \mathrm{~Gy} and $70.28\pm 3.89$$70.28\pm 3.89$70.28+-3.8970.28 \pm 3.89 Gy respectively. The mean IOV was found to be $2.73\pm 0.54$$2.73\pm 0.54$2.73+-0.542.73 \pm 0.54 cm . Interfraction variation of IOV between first and second (OV1), first and third (OV2), and second and third (OV3) fractions were all found to be statistically insignificant ( $\mathrm{p}>0.01$$\mathrm{p}>0.01$p > 0.01\mathrm{p}>0.01 ).
Αποτελέσματα: Το τμήμα αντιμετώπισε 256 ασθενείς με ιστοπαθολογικά αποδεδειγμένο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας με HDR-ICBT μεταξύ 2010 και 2014. Οι ασθενείς που έλαβαν δόσεις ICRU-A των 7-7,5 Gy ανά κλάσμα με tandem και ovoids σε κάθε εφαρμογή συμπεριλήφθηκαν σε αυτή την αναδρομική μελέτη. Μελετήθηκαν συνολικά 103 ασθενείς με 303 εφαρμογές. Η μέση δόση ICRUA ανά εφαρμογή ήταν $7.40\pm 0.26$$7.40\pm 0.26$7.40+-0.267.40 \pm 0.26 Gy και η μέση αθροιστική ισοδύναμη δόση σημείου Α σε κλάσματα των 2 Gy (EQD2) ήταν $81.67\pm 2.85\mathrm{Gy}$$81.67\pm 2.85\mathrm{Gy}$81.67+-2.85Gy81.67 \pm 2.85 \mathrm{~Gy} . Η μέση ICRU-B (EQD2) και ICRU-R (EQD2) ανά εφαρμογή ήταν $5.99\pm 2.65$$5.99\pm 2.65$5.99+-2.655.99 \pm 2.65 Gy και $6.91\pm 1.56$$6.91\pm 1.56$6.91+-1.566.91 \pm 1.56 Gy αντίστοιχα. Οι μέσες αθροιστικές δόσεις ICRU-B και ICRU-R βρέθηκαν να είναι $67.71\pm 7.13\mathrm{Gy}$$67.71\pm 7.13\mathrm{Gy}$67.71+-7.13Gy67.71 \pm 7.13 \mathrm{~Gy} και $70.28\pm 3.89$$70.28\pm 3.89$70.28+-3.8970.28 \pm 3.89 Gy αντίστοιχα. Η μέση IOV βρέθηκε να είναι $2.73\pm 0.54$$2.73\pm 0.54$2.73+-0.542.73 \pm 0.54 cm . Η διακύμανση του IOV μεταξύ του πρώτου και του δεύτερου (OV1), του πρώτου και του τρίτου (OV2) και του δεύτερου και του τρίτου (OV3) κλάσματος βρέθηκε στατιστικά ασήμαντη ( $\mathrm{p}>0.01$$\mathrm{p}>0.01$p > 0.01\mathrm{p}>0.01 ).
Conclusions: The present study did not reveal any significant variations in interfraction OAR doses. But patients may have higher OAR doses in second and subsequent applications and hence planning of each individual application is essential to deliver the target dose while respecting the OAR doses. No significant difference was found in interfraction interovoid distances, signifying the need to reproduce and maintain this consistency by auditing each application done.
Συμπεράσματα: Η παρούσα μελέτη δεν αποκάλυψε σημαντικές διακυμάνσεις στις δόσεις OAR μεταξύ των διαφραγμάτων. Ωστόσο, οι ασθενείς ενδέχεται να έχουν υψηλότερες δόσεις OAR στη δεύτερη και τις επόμενες εφαρμογές και, ως εκ τούτου, ο σχεδιασμός κάθε μεμονωμένης εφαρμογής είναι απαραίτητος για την παροχή της δόσης-στόχου με σεβασμό των δόσεων OAR. Δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά στις διαφραγματικές ενδοβρεγματικές αποστάσεις, γεγονός που υποδηλώνει την ανάγκη αναπαραγωγής και διατήρησης αυτής της συνέπειας με τον έλεγχο κάθε εφαρμογής που πραγματοποιείται.

Kamal Akbarov, PhD, Isa Isayev, Prof, Elchin Guliyev, PhD, Nigar Aliyeva, Resident. Radiotherapy, National Center of Oncology, Baku, Azerbaijan.
Kamal Akbarov, PhD, Isa Isayev, Prof, Elchin Guliyev, PhD, Nigar Aliyeva, Resident. Ακτινοθεραπεία, Εθνικό Κέντρο Ογκολογίας, Μπακού, Αζερμπαϊτζάν.

Purpose: Today high dose rate brachytherapy (HDRBt) usually done by 3D image guidance (3D-IGBt) based on CT images. But the latest GEC-ESTRO recommendations are to use MRI based planning for better visualization both the tumor and organs at risk. We evaluated early treatment outcomes and toxicity in patients with locally advanced cervical cancer treated with chemoradiation and MRI based HDR brachytherapy.
Σκοπός: Σήμερα η βραχυθεραπεία υψηλού ρυθμού δόσης (HDRBt) γίνεται συνήθως με τρισδιάστατη καθοδήγηση εικόνας (3D-IGBt) με βάση εικόνες αξονικής τομογραφίας. Όμως οι τελευταίες συστάσεις της GEC-ESTRO είναι να χρησιμοποιείται σχεδιασμός με βάση τη μαγνητική τομογραφία για καλύτερη απεικόνιση τόσο του όγκου όσο και των οργάνων που βρίσκονται σε κίνδυνο. Αξιολογήσαμε τα πρώιμα θεραπευτικά αποτελέσματα και την τοξικότητα σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που αντιμετωπίστηκαν με χημειοθεραπεία και βραχυθεραπεία HDR με βάση τη μαγνητική τομογραφία.
Materials and Methods: We analyzed treatment results of 19 patients. Eleven of them had IIB stage and eight - IIIB stage cervical carcinoma. All patients received concurrent chemoradiotherapy: EBRT (volumetric arc therapy - VMAT) by 2 Gy daily fraction to $46-50$$46-50$46-5046-50 Gy and cisplatin $40\mathrm{mg}/\mathrm{m}2$$40\mathrm{mg}/\mathrm{m}2$40mg//m240 \mathrm{mg} / \mathrm{m} 2. At the last week of EBRT we started HDRBt by MRI based (T2 regimen MRI) 3D image guiding. We contoured high risk clinical target volume (HRCTV) relevantly to pretreatment MRI and organs at risk (rectum, sigmoid, intestine, bladder) according to GEC-ESTRO recommendations. Patients received two 9 Gy fractions with one week interval, totally two fractions.
Υλικά και μέθοδοι: Αναλύσαμε τα αποτελέσματα της θεραπείας 19 ασθενών. Έντεκα από αυτούς είχαν καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας σταδίου IIB και οκτώ σταδίου IIIB. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν ταυτόχρονη χημειοακτινοθεραπεία: EBRT (θεραπεία ογκομετρικού τόξου - VMAT) κατά 2 Gy ημερησίως σε κλάσματα έως $46-50$$46-50$46-5046-50 Gy και σισπλατίνη $40\mathrm{mg}/\mathrm{m}2$$40\mathrm{mg}/\mathrm{m}2$40mg//m240 \mathrm{mg} / \mathrm{m} 2 . Την τελευταία εβδομάδα της EBRT ξεκινήσαμε την HDRBt με καθοδήγηση 3D εικόνας με βάση τη μαγνητική τομογραφία (Τ2 σχήμα μαγνητικής τομογραφίας). Περιγράψαμε τον κλινικό όγκο-στόχο υψηλού κινδύνου (HRCTV) σε σχέση με την προθεραπευτική μαγνητική τομογραφία και τα όργανα κινδύνου (ορθό, σιγμοειδές, έντερο, ουροδόχος κύστη) σύμφωνα με τις συστάσεις του GEC-ESTRO. Οι ασθενείς έλαβαν δύο κλάσματα των 9 Gy με διάστημα μιας εβδομάδας, συνολικά δύο κλάσματα.
Results: We analysed close results of the treatment which were assessed one month after the course completed. Complete regression and partial regression of the tumor developed in $84,2\mathrm{\%}(n=16)$$84,2\mathrm{\%}(n=16)$84,2%(n=16)84,2 \%(n=16) and $15,8\mathrm{\%}(n=3)$$15,8\mathrm{\%}(n=3)$15,8%(n=3)15,8 \%(n=3) cases respectively. Early toxicity as enteritis, rectitis and cystitis of II - III stages observed in $12,4\mathrm{\%},10,2\mathrm{\%}$$12,4\mathrm{\%},10,2\mathrm{\%}$12,4%,10,2%12,4 \%, 10,2 \% and in $4,3\mathrm{\%}$$4,3\mathrm{\%}$4,3%4,3 \% cases accordingly.
Αποτελέσματα: Αναλύσαμε τα στενά αποτελέσματα της θεραπείας, τα οποία αξιολογήθηκαν ένα μήνα μετά την ολοκλήρωση του κύκλου μαθημάτων. Πλήρης υποχώρηση και μερική υποχώρηση του όγκου αναπτύχθηκε σε $84,2\mathrm{\%}(n=16)$$84,2\mathrm{\%}(n=16)$84,2%(n=16)84,2 \%(n=16) και $15,8\mathrm{\%}(n=3)$$15,8\mathrm{\%}(n=3)$15,8%(n=3)15,8 \%(n=3) περιπτώσεις αντίστοιχα. Πρώιμη τοξικότητα όπως εντερίτιδα, ορθίτιδα και κυστίτιδα σταδίων II - III παρατηρήθηκε στις $12,4\mathrm{\%},10,2\mathrm{\%}$$12,4\mathrm{\%},10,2\mathrm{\%}$12,4%,10,2%12,4 \%, 10,2 \% και στις $4,3\mathrm{\%}$$4,3\mathrm{\%}$4,3%4,3 \% περιπτώσεις αντίστοιχα.
Conclusions: Our results confirm that hypofractionated MRI based IGBt by use of the GEC-ESTRO recommendations, is feasible in terms of tumor response and early toxicity. These results compare favorably with the traditional CT based HDRBt technique.
Συμπεράσματα: Τα αποτελέσματά μας επιβεβαιώνουν ότι η IGBt με υποδιαμερισματοποιημένη μαγνητική τομογραφία, με τη χρήση των συστάσεων GEC-ESTRO, είναι εφικτή όσον αφορά την ανταπόκριση του όγκου και την πρώιμη τοξικότητα. Τα αποτελέσματα αυτά συγκρίνονται ευνοϊκά με την παραδοσιακή τεχνική HDRBt με βάση την αξονική τομογραφία.