This is a bilingual snapshot page saved by the user at 2025-5-6 14:57 for https://app.immersivetranslate.com/pdf-pro/5ae87374-95dd-49af-9c75-6d00afcc759e/, provided with bilingual support by Immersive Translate. Learn how to save?

Role of computed tomography (CT) scan in staging of cervical carcinoma
Ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας (CT) στη σταδιοποίηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας

T.V. Prasad, S. Thulkar, S. Hari, D.N. Sharma* & S. Kumar**Departments of Radiology, *Radiation Oncology, Dr. B.R. Ambedkar Institute Rotary Cancer Hospital & **Department of Obstetrics & Gynaecology, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India
Τμήματα Ακτινολογίας, *Ογκολογίας Ακτινοβολίας, Dr. B.R. Ambedkar Institute Rotary Cancer Hospital & **Τμήμα Μαιευτικής & Γυναικολογίας, All India Institute of Medical Sciences, Νέο Δελχί, Ινδία

Received January 14, 2013
Ελήφθη στις 14 Ιανουαρίου 2013

Abstract  Περίληψη

Background & objectives: Staging of cervical carcinoma is done clinically using International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO) guidelines. It is based on physical examination findings and also includes results of biopsy, endoscopy and conventional radiological tests like chest radiograph, intravenous urography and barium enema. These conventional radiological investigations have largely been replaced by computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) at present. FIGO staging system does not consider CT and MRI mandatory; however, use of these modalities are encouraged. This prospective study was conducted to determine the role of CT in staging work up in women diagnosed with cervical carcinoma.
Ιστορικό και στόχοι: Η σταδιοποίηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας γίνεται κλινικά με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της Διεθνούς Ομοσπονδίας Μαιευτικής και Γυναικολογίας (FIGO). Βασίζεται στα ευρήματα της φυσικής εξέτασης και περιλαμβάνει επίσης τα αποτελέσματα της βιοψίας, της ενδοσκόπησης και των συμβατικών ακτινολογικών εξετάσεων, όπως η ακτινογραφία θώρακος, το ενδοφλέβιο ουρογράφημα και το βαριούχο κλύσμα. Αυτές οι συμβατικές ακτινολογικές εξετάσεις έχουν σε μεγάλο βαθμό αντικατασταθεί σήμερα από την υπολογιστική τομογραφία (CT) και τη μαγνητική τομογραφία (MRI). Το σύστημα σταδιοποίησης FIGO δεν θεωρεί υποχρεωτικές την αξονική και τη μαγνητική τομογραφία- ωστόσο, ενθαρρύνεται η χρήση αυτών των μεθόδων. Αυτή η προοπτική μελέτη διεξήχθη για να προσδιοριστεί ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας στη σταδιοποίηση σε γυναίκες που διαγνώστηκαν με καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας.

Methods: Fifty three women diagnosed with cervical carcinoma were evaluated with contrast enhanced CT scan of abdomen and pelvis. CT scan images were especially evaluated to determine tumour size, invasion of parmetrium, pelvic walls, rectum, urinary bladder and ureters, pelvic or retroperitoneal lymphadenopathy and distant metastases. CT findings were associated with clinical findings and staging, including findings from cystoscopy and sigmoidoscopy.
Μέθοδοι: Πενήντα τρεις γυναίκες που διαγνώστηκαν με καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας αξιολογήθηκαν με αξονική τομογραφία κοιλίας και πυέλου ενισχυμένη με σκιαγραφικό. Οι εικόνες της αξονικής τομογραφίας αξιολογήθηκαν ιδιαίτερα για τον προσδιορισμό του μεγέθους του όγκου, της εισβολής του παρμετρίου, των πυελικών τοιχωμάτων, του ορθού, της ουροδόχου κύστης και των ουρητήρων, της πυελικής ή οπισθοπεριτοναϊκής λεμφαδενοπάθειας και των απομακρυσμένων μεταστάσεων. Τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας συσχετίστηκαν με τα κλινικά ευρήματα και τη σταδιοποίηση, συμπεριλαμβανομένων των ευρημάτων από την κυστεοσκόπηση και τη σιγμοειδοσκόπηση.

Results: There was a poor agreement between clinical and CT staging of cervical carcinoma. Primary tumour was demonstrated on CT in 36 ( 70 % ) 36 ( 70 % ) 36(70%)36(70 \%) of 53 patients. CT underestimated the parametrial, vaginal and pelvic wall invasion when compared with physical examination. CT overestimated the urinary bladder and rectal invasion when compared with cysto-sigmoidoscopy, however, CT had 100 per cent negative predictive value (NPV) to exclude bladder and rectal involvement. CT detection of lymph node enlargement and lung metastases influenced the management.
Αποτελέσματα: Υπήρξε φτωχή συμφωνία μεταξύ κλινικής και αξονικής τομογραφίας σταδιοποίησης του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. Ο πρωτοπαθής όγκος καταδείχθηκε στην αξονική τομογραφία σε 36 ( 70 % ) 36 ( 70 % ) 36(70%)36(70 \%) από τις 53 ασθενείς. Η αξονική τομογραφία υποεκτίμησε την παραμετρική, κολπική και πυελική εισβολή σε σύγκριση με τη φυσική εξέταση. Η CT υπερεκτίμησε την εισβολή στην ουροδόχο κύστη και το ορθό σε σύγκριση με την κυστεοσιγμοειδοσκόπηση, ωστόσο η CT είχε 100 % αρνητική προγνωστική αξία (NPV) για τον αποκλεισμό της προσβολής της ουροδόχου κύστης και του ορθού. Η ανίχνευση με CT της διεύρυνσης των λεμφαδένων και των πνευμονικών μεταστάσεων επηρέασε τη διαχείριση.
Interpretation & conclusions: Our findings show that CT scan does not reliably correlate with clinical FIGO staging of cervical cancer. However, it can detect urinary obstruction as well as nodal or distant metastases and thus improves the clinical FIGO staging
Ερμηνεία & συμπεράσματα: Τα ευρήματά μας δείχνουν ότι η αξονική τομογραφία δεν συσχετίζεται αξιόπιστα με την κλινική σταδιοποίηση κατά FIGO του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Ωστόσο, μπορεί να ανιχνεύσει την απόφραξη του ουροποιητικού καθώς και τις οζώδεις ή απομακρυσμένες μεταστάσεις και έτσι βελτιώνει την κλινική σταδιοποίηση κατά FIGO
Key words CT scan - carcinoma cervix - FIGO staging
Λέξεις κλειδιά Αξονική τομογραφία - καρκίνωμα τραχήλου της μήτρας - σταδιοποίηση κατά FIGO
Staging and treatment decisions for cervical cancer are based on clinical FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) guidelines. The FIGO staging system uses findings from physical examination, colposcopy, lesion biopsy, radiologic studies [chest radiograph, intravenous urography (IVU), barium enema] and endoscopic studies (cystoscopy, sigmoidoscopy). When compared with surgical staging, FIGO clinical staging results in under or over staging in 20-40 per cent patients 1 1 ^(1){ }^{1}. Major limitations of clinical evaluation are in the assessment of parametrial and pelvic side wall invasion, estimation of tumour size (especially in endocervical tumours) and the evaluation of lymph node and distant metastasis. In revised FIGO guidelines, the use of cross-sectional imaging techniques is encouraged but not considered as mandatory 2 2 ^(2){ }^{2}.
Οι αποφάσεις για τη σταδιοποίηση και τη θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας βασίζονται στις κλινικές κατευθυντήριες γραμμές της FIGO (Διεθνής Ομοσπονδία Γυναικολογίας και Μαιευτικής). Το σύστημα σταδιοποίησης της FIGO χρησιμοποιεί ευρήματα από τη φυσική εξέταση, την κολποσκόπηση, τη βιοψία της βλάβης, τις ακτινολογικές μελέτες [ακτινογραφία θώρακος, ενδοφλέβια ουρογραφία (IVU), βαριούχο κλύσμα] και τις ενδοσκοπικές μελέτες (κυστεοσκόπηση, σιγμοειδοσκόπηση). Σε σύγκριση με τη χειρουργική σταδιοποίηση, η κλινική σταδιοποίηση κατά FIGO οδηγεί σε υποσταδιοποίηση ή υπερσταδιοποίηση σε ποσοστό 20-40% των ασθενών 1 1 ^(1){ }^{1} . Οι σημαντικότεροι περιορισμοί της κλινικής αξιολόγησης αφορούν την εκτίμηση της διείσδυσης στο παραμήτριο και στο πλευρικό τοίχωμα της πυέλου, την εκτίμηση του μεγέθους του όγκου (ιδίως στους ενδοτραχηλικούς όγκους) και την αξιολόγηση των λεμφαδένων και των απομακρυσμένων μεταστάσεων. Στις αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες της FIGO, ενθαρρύνεται η χρήση τεχνικών απεικόνισης διατομής, αλλά δεν θεωρείται υποχρεωτική 2 2 ^(2){ }^{2} .
Computerised tomography (CT) is widely used to improve clinical staging of cervical carcinoma. CT is useful in evaluating tumour size, parametrial invasion, lymph node status and distant metastasis which are all critical prognostic factors in cervical carcinoma 1 1 ^(1){ }^{1}. Conventional techniques like IVU are been replaced by CT which can give details of the ureteral involvement and the functional status of kidneys. Our group has earlier shown that cystoscopy may not be required in patients without evidence of bladder invasion on CT 3 CT 3 CT^(3)\mathrm{CT}^{3}. The literature suggests that the CT does improve accuracy of clinical staging performed by FIGO guidelines 4 − 6 4 − 6 ^(4-6){ }^{4-6}. Bipat et al conducted a meta-analysis on the diagnostic performance of CT and MRI (magnetic resonance imaging) in staging of cervical carcinoma. Sensitivity estimates for parametrial invasion were 55 per cent and for lymph node involvement 43 per cent for CT. For bladder and rectum invasion the sensitivities for CT were 71 per cent. The specificity in evaluating bladder invasion was 73 per cent 7 7 ^(7){ }^{7}. Lymph node status is an important prognostic factor in cervical carcinoma. Both CT and MRI have similar accuracies in the evaluation of pelvic lymph nodes in patients with cervical carcinoma 8 8 ^(8){ }^{8}. Overall, CT is valuable in evaluation of advanced cervical cancer 9 9 ^(9){ }^{9}, and clinical examination is better than CT and MRI for evaluation of early cervical cancer 10 10 ^(10){ }^{10}. However, there are no clear cut guidelines regarding the role of CT scan in improving the FIGO staging of cervical cancer. In 2009, the FIGO revised the staging of cervical cancer and emphasized the role of radiological imaging but did not state as to which imaging was mandatory 3 3 ^(3){ }^{3}. The present prospective study was planned to evaluate the role of CT scan in the staging of cervical cancer in women attending a tertiary care cancer facility in north India.
Η αξονική τομογραφία (CT) χρησιμοποιείται ευρέως για τη βελτίωση της κλινικής σταδιοποίησης του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. Η αξονική τομογραφία είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση του μεγέθους του όγκου, της παραμετρικής διείσδυσης, της κατάστασης των λεμφαδένων και των απομακρυσμένων μεταστάσεων, που αποτελούν κρίσιμους προγνωστικούς παράγοντες στο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας 1 1 ^(1){ }^{1} . Οι συμβατικές τεχνικές, όπως η IVU, έχουν αντικατασταθεί από την αξονική τομογραφία, η οποία μπορεί να δώσει λεπτομέρειες σχετικά με τη συμμετοχή των ουρητήρων και τη λειτουργική κατάσταση των νεφρών. Η ομάδα μας έχει δείξει νωρίτερα ότι η κυστεοσκόπηση μπορεί να μην απαιτείται σε ασθενείς χωρίς ενδείξεις εισβολής στην ουροδόχο κύστη στο CT 3 CT 3 CT^(3)\mathrm{CT}^{3} . Η βιβλιογραφία δείχνει ότι η αξονική τομογραφία βελτιώνει την ακρίβεια της κλινικής σταδιοποίησης που πραγματοποιείται σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της FIGO 4 − 6 4 − 6 ^(4-6){ }^{4-6} . Οι Bipat et al διεξήγαγαν μια μετα-ανάλυση σχετικά με τη διαγνωστική απόδοση της αξονικής τομογραφίας και της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) στη σταδιοποίηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. Οι εκτιμήσεις ευαισθησίας για την παραμετρική διείσδυση ήταν 55 % και για τη συμμετοχή λεμφαδένων 43 % για την αξονική τομογραφία. Για την εισβολή στην ουροδόχο κύστη και το ορθό οι ευαισθησίες για την αξονική τομογραφία ήταν 71 τοις εκατό. Η ειδικότητα για την αξιολόγηση της εισβολής στην ουροδόχο κύστη ήταν 73 % 7 7 ^(7){ }^{7} . Η κατάσταση των λεμφαδένων αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα στο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. Τόσο η αξονική όσο και η μαγνητική τομογραφία έχουν παρόμοια ακρίβεια στην αξιολόγηση των πυελικών λεμφαδένων σε ασθενείς με καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας 8 8 ^(8){ }^{8} . Συνολικά, η αξονική τομογραφία είναι πολύτιμη για την αξιολόγηση του προχωρημένου καρκίνου του τραχήλου της μήτρας 9 9 ^(9){ }^{9} , ενώ η κλινική εξέταση είναι καλύτερη από την αξονική τομογραφία και τη μαγνητική τομογραφία για την αξιολόγηση του πρώιμου καρκίνου του τραχήλου της μήτρας 10 10 ^(10){ }^{10} . Ωστόσο, δεν υπάρχουν σαφείς κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με το ρόλο της αξονικής τομογραφίας στη βελτίωση της σταδιοποίησης κατά FIGO του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Το 2009, η FIGO αναθεώρησε τη σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και τόνισε τον ρόλο της ακτινολογικής απεικόνισης, αλλά δεν ανέφερε ποια απεικόνιση είναι υποχρεωτική 3 3 ^(3){ }^{3} . Η παρούσα προοπτική μελέτη σχεδιάστηκε για να αξιολογηθεί ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας στη σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε γυναίκες που προσέρχονται σε μια μονάδα τριτοβάθμιας περίθαλψης για τον καρκίνο στη βόρεια Ινδία.

Material & Methods  Υλικό & Μέθοδοι

The present prospective study was carried out at a tertiary care cancer hospital Dr. B.R.Ambedkar Institute Rotary Cancer Hospital, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India, after the study protocol was approved by the Ethics Committee. Women who were diagnosed with carcinoma of cervix by biopsy and referred for CT scan evaluation from Radiotherapy clinic were recruited. The study was carried out from September 2009 to April 2011 and during this period 53 consecutive patients who gave written informed consent were included in this study. A total of 100 patients who did not give consent and those who were on treatment or previously treated were excluded.
Η παρούσα προοπτική μελέτη διεξήχθη σε ένα τριτοβάθμιο νοσοκομείο για τον καρκίνο Dr. B.R.Ambedkar Institute Rotary Cancer Hospital, All India Institute of Medical Sciences, Νέο Δελχί, Ινδία, αφού το πρωτόκολλο της μελέτης εγκρίθηκε από την επιτροπή δεοντολογίας. Στρατολογήθηκαν γυναίκες που είχαν διαγνωστεί με καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας με βιοψία και παραπέμφθηκαν για αξιολόγηση με αξονική τομογραφία από την ακτινοθεραπευτική κλινική. Η μελέτη διεξήχθη από τον Σεπτέμβριο του 2009 έως τον Απρίλιο του 2011 και κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη 53 διαδοχικές ασθενείς που έδωσαν γραπτή συγκατάθεση μετά από ενημέρωση. Αποκλείστηκαν συνολικά 100 ασθενείς που δεν έδωσαν τη συγκατάθεσή τους και όσοι βρίσκονταν σε θεραπεία ή είχαν υποβληθεί σε προηγούμενη θεραπεία.
Detailed medical history was taken and staging of the carcinoma of cervix was done by the senior gynaecologist using revised FIGO staging 2 2 ^(2){ }^{2}. CT evaluation of all the patients was performed and the relevant findings were documented. The findings of CT were compared and correlated with the clinical findings. The final staging using CT was compared with FIGO staging. All patients were stage II or higher and hence correlation with operative findings was not possible.
Το λεπτομερές ιατρικό ιστορικό λήφθηκε και η σταδιοποίηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας έγινε από τον ανώτερο γυναικολόγο χρησιμοποιώντας την αναθεωρημένη σταδιοποίηση FIGO 2 2 ^(2){ }^{2} . Πραγματοποιήθηκε αξονική τομογραφία όλων των ασθενών και καταγράφηκαν τα σχετικά ευρήματα. Τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας συγκρίθηκαν και συσχετίστηκαν με τα κλινικά ευρήματα. Η τελική σταδιοποίηση με τη χρήση CT συγκρίθηκε με τη σταδιοποίηση FIGO. Όλοι οι ασθενείς βρίσκονταν σε στάδιο ΙΙ ή υψηλότερο και, ως εκ τούτου, δεν ήταν δυνατή η συσχέτιση με τα χειρουργικά ευρήματα.
Computed tomography: All patients underwent contrast enhanced CT of abdomen and pelvis on 4 row multidetector CT scanner(Volume Zoom, Siemens, Erlangen, Germany) as per the standard protocol 11 ; 120 kV 11 ; 120 kV ^(11);120kV{ }^{11} ; 120 \mathrm{kV} and 160 mAs were used. Patients were given one litre of water soluble oral contrast one hour before the scan. Scanning was done immediately after intravenous hand injection of bolus of 80 ml of contrast; either Iohexol (Omnipaque 350, GE Healthcare, USA) or Iopamidol (Iomeron 400, Bracco, Italy) covering diaphragm up to symphysis pubis. Images were reconstructed with 5 mm thickness at 5 mm interval. Delayed scans of pelvis were taken in relevant cases. Bone windows and MPR (Multi-planar reformatted) reconstructions were made in selective cases.
Υπολογιστική τομογραφία: Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε αξονική τομογραφία κοιλίας και πυέλου με σκιαγραφικό σε πολυτομικό αξονικό τομογράφο 4 σειρών (Volume Zoom, Siemens, Erlangen, Γερμανία) σύμφωνα με το πρότυπο πρωτόκολλο 11 ; 120 kV 11 ; 120 kV ^(11);120kV{ }^{11} ; 120 \mathrm{kV} και χρησιμοποιήθηκαν 160 mAs. Στους ασθενείς χορηγήθηκε ένα λίτρο υδατοδιαλυτής σκιαγραφικής ουσίας από το στόμα μία ώρα πριν από τη σάρωση. Η σάρωση έγινε αμέσως μετά την ενδοφλέβια έγχυση με το χέρι bolus 80 ml σκιαγραφικού- είτε Iohexol (Omnipaque 350, GE Healthcare, ΗΠΑ) είτε Iopamidol (Iomeron 400, Bracco, Ιταλία) που κάλυπτε το διάφραγμα μέχρι τη σύμφυση του εφηβαίου. Οι εικόνες ανακατασκευάστηκαν με πάχος 5 mm σε διάστημα 5 mm. Σε σχετικές περιπτώσεις ελήφθησαν καθυστερημένες σαρώσεις της πυέλου. Σε επιλεκτικές περιπτώσεις έγιναν οστικά παράθυρα και ανακατασκευές MPR (Multi-planar reformatted).
Analysis of images: The CT images were interpreted by two radiologists having experience in gynaecological imaging. Primary tumour was demonstrated as hypoenhancing mass within the normally enhancing cervical stroma or as non specific bulky enlargement of the cervix without well demarcated, measurable tumour mass while in others, no demonstrable cervical abnormality was seen on CT.
Ανάλυση εικόνων: Οι εικόνες αξονικής τομογραφίας ερμηνεύτηκαν από δύο ακτινολόγους με εμπειρία στη γυναικολογική απεικόνιση. Ο πρωτοπαθής όγκος καταδείχθηκε ως υποενισχυόμενη μάζα εντός του φυσιολογικά ενισχυόμενου τραχηλικού στρώματος ή ως μη ειδική ογκώδης διόγκωση του τραχήλου της μήτρας χωρίς καλά οριοθετημένη, μετρήσιμη μάζα όγκου, ενώ σε άλλες περιπτώσεις δεν παρατηρήθηκε καμία αποδεικτική ανωμαλία του τραχήλου της μήτρας στην αξονική τομογραφία.
Irregular cervical margin, parametrial soft tissue stranding, obliteration of periureteral fat planes or
Ακανόνιστο αυχενικό περιθώριο, παραμετρικά στρώματα μαλακών ιστών, εξάλειψη των περιουρητηριακών επιπέδων λίπους ή
an eccentric parametrial mass were taken as signs of parametrial invasion. Ureteral involvement in the form of encasement with or without urinary obstruction and dilation was noted. Extension of tumour to within 3 mm of the pelvic side wall, encasement of iliac vessels, enlargement of obturator or pyriformis muscles were the signs of pelvic wall involvement 1 1 ^(1){ }^{1}. Obstructive hydronephrosis on CT was considered as stage 3 b disease. Adjacent organs (bladder or rectum) were considered not involved when fat plane was maintained between tumour and these structures. It was considered as suspicious for invasion when there was wall thickening of rectum or urinary bladder with loss of fat planes between them. Intraluminal extension of tumour was taken as a definite evidence of the involvement.
μια έκκεντρη παραμετρική μάζα θεωρήθηκαν ως ενδείξεις παραμετρικής εισβολής. Σημειώθηκε η συμμετοχή του ουρητήρα με τη μορφή εγκλωβισμού με ή χωρίς απόφραξη και διαστολή της ούρησης. Η επέκταση του όγκου σε απόσταση 3 mm από το πλευρικό τοίχωμα της πυέλου, ο εγκλωβισμός των λαγονίων αγγείων, η διεύρυνση του οβελιαίου ή του πυρετικού μυός ήταν τα σημεία προσβολής του πυελικού τοιχώματος 1 1 ^(1){ }^{1} . Η αποφρακτική υδρονέφρωση στην αξονική τομογραφία θεωρήθηκε ως νόσος σταδίου 3 b. Τα παρακείμενα όργανα (ουροδόχος κύστη ή ορθό) θεωρήθηκαν μη εμπλεκόμενα όταν διατηρήθηκε το επίπεδο λίπους μεταξύ του όγκου και αυτών των δομών. Θεωρήθηκε ύποπτο για εισβολή όταν υπήρχε πάχυνση του τοιχώματος του ορθού ή της ουροδόχου κύστης με απώλεια των επιπέδων λίπους μεταξύ τους. Η ενδοκολπική επέκταση του όγκου θεωρήθηκε ως ασφαλής απόδειξη της προσβολής.
Presence or absence of enlarged pelvic and retroperitoneal lymph nodes was noted. Short axis nodal diameter of more than one cm and/or evidence of central necrosis on CT were considered as signs of nodal metastasis.
Σημειώθηκε η παρουσία ή απουσία διευρυμένων πυελικών και οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων. Η διάμετρος του κοντού άξονα των κόμβων άνω του ενός εκατοστού ή/και η ένδειξη κεντρικής νέκρωσης στην αξονική τομογραφία θεωρήθηκαν ενδείξεις οζώδους μετάστασης.
Statistical analysis: The difference between clinical staging and CT staging was determined using McNemar test. For sensitivity/specificities 95% confidence intervals were calculated (http://www.vassarstats.net/ clin1.html) 12 12 ^(12){ }^{12}, and for other comparisons kappa statistics were derived using SPSS version 17 13 17 13 17^(13)17^{13}.
Στατιστική ανάλυση: Η διαφορά μεταξύ της κλινικής σταδιοποίησης και της σταδιοποίησης με CT προσδιορίστηκε με τη χρήση του τεστ McNemar. Για την ευαισθησία/ειδικότητα υπολογίστηκαν 95% διαστήματα εμπιστοσύνης ( http://www.vassarstats.net/ clin1.html) 12 12 ^(12){ }^{12} , ενώ για άλλες συγκρίσεις προέκυψαν στατιστικά στοιχεία kappa με τη χρήση της έκδοσης του SPSS 17 13 17 13 17^(13)17^{13} .

Results  Αποτελέσματα

Fifty three patients with biopsy proven cervical carcinoma who had not received any treatment were included in this study. Age of patients ranged from 33 to 78 yr (median 51 yr ). To correlate FIGO staging and CT scan staging for analytical ease stage 3a and 3 b were clubbed together similarly 4 a and 4 b also were clubbed (Table I). The difference between FIGO and CT staging was significant ( P < 0.001 ) ( P < 0.001 ) (P < 0.001)(P<0.001). Absolute agreement between the modalities in staging was analyzed and was found to be 28.30 per cent, with kappa value of 0.08 ± 0.06 0.08 ± 0.06 0.08+-0.060.08 \pm 0.06; suggesting poor agreement between the two staging modalities.
Πενήντα τρεις ασθενείς με βιοψικά αποδεδειγμένο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας που δεν είχαν λάβει καμία θεραπεία συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη αυτή. Η ηλικία των ασθενών κυμαινόταν από 33 έως 78 έτη (διάμεση τιμή 51 έτη). Για τη συσχέτιση της σταδιοποίησης κατά FIGO και της σταδιοποίησης με αξονική τομογραφία, για λόγους αναλυτικής ευκολίας, τα στάδια 3α και 3β ομαδοποιήθηκαν μαζί, ομοίως και τα στάδια 4α και 4β (Πίνακας Ι). Η διαφορά μεταξύ της σταδιοποίησης κατά FIGO και της αξονικής τομογραφίας ήταν σημαντική ( P < 0.001 ) ( P < 0.001 ) (P < 0.001)(P<0.001) . Η απόλυτη συμφωνία μεταξύ των μεθόδων σταδιοποίησης αναλύθηκε και βρέθηκε να είναι 28,30 %, με τιμή kappa 0.08 ± 0.06 0.08 ± 0.06 0.08+-0.060.08 \pm 0.06 ; γεγονός που υποδηλώνει φτωχή συμφωνία μεταξύ των δύο μεθόδων σταδιοποίησης.
Tumour was clinically palpable in all 53 women, but it was visible on CT scan in 36 (70%) of them. As none of our patients underwent surgery, tumour size and its local extent on CT was associated with clinical examination and cystoscopy/sigmoidoscopy findings only, and CT agreement was determined. Tumour size was assessed clinically by per vaginal examination in all the patients. Tumour size varied from 2 to 10 cm
Ο όγκος ήταν κλινικά ψηλαφητός και στις 53 γυναίκες, αλλά ήταν ορατός στην αξονική τομογραφία σε 36 (70%) από αυτές. Καθώς καμία από τις ασθενείς μας δεν υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση, το μέγεθος του όγκου και η τοπική του έκταση στην αξονική τομογραφία συσχετίστηκαν μόνο με τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης και της κυστεοσκόπησης/σιγμοειδοσκόπησης και προσδιορίστηκε η συμφωνία της αξονικής τομογραφίας. Το μέγεθος του όγκου εκτιμήθηκε κλινικά με κολπική εξέταση σε όλες τις ασθενείς. Το μέγεθος του όγκου κυμαινόταν από 2 έως 10 cm.
(mean = 4.6 ± 1.2 cm = 4.6 ± 1.2 cm =4.6+-1.2cm=4.6 \pm 1.2 \mathrm{~cm} ) on clinical assessment and between 2.5 to 9 cm (mean = 5.6 ± 1.4 cm = 5.6 ± 1.4 cm =5.6+-1.4cm=5.6 \pm 1.4 \mathrm{~cm} ) on CT. The difference was not significant.
(μέσος όρος = 4.6 ± 1.2 cm = 4.6 ± 1.2 cm =4.6+-1.2cm=4.6 \pm 1.2 \mathrm{~cm} ) κατά την κλινική εκτίμηση και μεταξύ 2,5 έως 9 cm (μέσος όρος = 5.6 ± 1.4 cm = 5.6 ± 1.4 cm =5.6+-1.4cm=5.6 \pm 1.4 \mathrm{~cm} ) στην αξονική τομογραφία. Η διαφορά δεν ήταν σημαντική.
Of the 53 patients, 32 ( 61.5 % 61.5 % 61.5%61.5 \% ) showed vaginal involvement on clinical examination. The sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and accuracy of CT in assessment of invasion of vagina by cervical cancer was 25 , 80.95 , 66.7 , 41.5 25 , 80.95 , 66.7 , 41.5 25,80.95,66.7,41.525,80.95,66.7,41.5 and 47.2 per cent, respectively when compared with clinical examination (Table II).
Από τις 53 ασθενείς, 32 ( 61.5 % 61.5 % 61.5%61.5 \% ) παρουσίασαν κολπική προσβολή κατά την κλινική εξέταση. Η ευαισθησία, η ειδικότητα, η θετική προγνωστική αξία (PPV), η αρνητική προγνωστική αξία (NPV) και η ακρίβεια της αξονικής τομογραφίας στην εκτίμηση της εισβολής του κόλπου από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ήταν 25 , 80.95 , 66.7 , 41.5 25 , 80.95 , 66.7 , 41.5 25,80.95,66.7,41.525,80.95,66.7,41.5 και 47,2 %, αντίστοιχα, σε σύγκριση με την κλινική εξέταση (Πίνακας II).
The percentage of agreement between CT and clinical examination in evaluation of parametrial invasion was 41.5 per cent. CT underestimated the parametrial invasion (Table III). Of the 53 patients, 14 ( 26.4 % ) 14 ( 26.4 % ) 14(26.4%)14(26.4 \%) had clinical features of unilateral pelvic side wall involvement and 17 (32%) had bilateral involvement. CT showed pelvic wall invasion in seven patients. The percentage of agreement between CT and clinical examination in evaluation of pelvic wall invasion is 47.16 per cent. CT underestimated
Το ποσοστό συμφωνίας μεταξύ της αξονικής τομογραφίας και της κλινικής εξέτασης στην αξιολόγηση της παραμετρικής εισβολής ήταν 41,5%. Η αξονική τομογραφία υποεκτίμησε την παραμετρική διείσδυση (πίνακας III). Από τις 53 ασθενείς, 14 ( 26.4 % ) 14 ( 26.4 % ) 14(26.4%)14(26.4 \%) είχαν κλινικά χαρακτηριστικά μονόπλευρης προσβολής του πλευρικού τοιχώματος της πυέλου και 17 (32%) είχαν αμφοτερόπλευρη προσβολή. Η αξονική τομογραφία έδειξε εισβολή του πυελικού τοιχώματος σε επτά ασθενείς. Το ποσοστό συμφωνίας μεταξύ της αξονικής τομογραφίας και της κλινικής εξέτασης στην αξιολόγηση της εισβολής του πυελικού τοιχώματος είναι 47,16 %. Η αξονική τομογραφία υποεκτίμησε
Table I. Correlation of FIGO clinical staging and CT scan staging
Πίνακας Ι. Συσχέτιση της κλινικής σταδιοποίησης κατά FIGO και της σταδιοποίησης με αξονική τομογραφία
FIGO stage  Στάδιο FIGO CT - down stage
CT - κάτω στάδιο		 CT - same stage
CT - ίδιο στάδιο		 CT - over staging
Αξονική τομογραφία - σταδιοποίηση
2 11 5 3
3 18 6 7
4 0 3 0
Total  Σύνολο 29 14 10
  FIGO, Μαιευτική
FIGO,
Obstetrics
FIGO, Obstetrics| FIGO, | | :--- | | Obstetrics |
 International  Διεθνές Federation  Ομοσπονδία of  του Gynecology  Γυναικολογία and  και
Table I. Correlation of FIGO clinical staging and CT scan staging FIGO stage CT - down stage CT - same stage CT - over staging 2 11 5 3 3 18 6 7 4 0 3 0 Total 29 14 10 "FIGO, Obstetrics" International Federation of Gynecology and| Table I. Correlation of FIGO clinical staging and CT scan staging | | | | | | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | FIGO stage | CT - down stage | | CT - same stage | CT - over staging | | | 2 | 11 | | 5 | 3 | | | 3 | 18 | | 6 | 7 | | | 4 | 0 | | 3 | 0 | | | Total | 29 | | 14 | 10 | | | FIGO, <br> Obstetrics | International | Federation | of | Gynecology | and |
Table II. Comparison of CT and clinical assessment vaginal involvement
Πίνακας II. Σύγκριση της αξονικής τομογραφίας και της κλινικής εκτίμησης της κολπικής συμμετοχής
CT

Κολπική συμμετοχή - Κλινική εξέταση
Vaginal involvement - Clinical
examination
Vaginal involvement - Clinical examination| Vaginal involvement - Clinical | | :---: | | examination |
Involved  Εμπλεκόμενοι Not involved  Δεν εμπλέκεται Total  Σύνολο
Involved  Εμπλεκόμενοι 8 4 12
Not involved  Δεν εμπλέκεται 24 17 41
Total  Σύνολο 32 21 53
CT "Vaginal involvement - Clinical examination" Involved Not involved Total Involved 8 4 12 Not involved 24 17 41 Total 32 21 53| CT | Vaginal involvement - Clinical <br> examination | | | | :--- | :---: | :---: | :---: | | | Involved | Not involved | Total | | Involved | 8 | 4 | 12 | | Not involved | 24 | 17 | 41 | | Total | 32 | 21 | 53 |
Sensitivity = 25 % ( 95 % = 25 % ( 95 % =25%(95%=25 \%(95 \% CI 12.1 − 43.8 ) 12.1 − 43.8 ) 12.1-43.8)12.1-43.8)
Ευαισθησία = 25 % ( 95 % = 25 % ( 95 % =25%(95%=25 \%(95 \% CI 12.1 − 43.8 ) 12.1 − 43.8 ) 12.1-43.8)12.1-43.8)
Specificity = 80.95 % = 80.95 % =80.95%=80.95 \% ( 95 % 95 % 95%95 \% CI 57.4 − 93.7 57.4 − 93.7 57.4-93.757.4-93.7 )
Ειδικότητα = 80.95 % = 80.95 % =80.95%=80.95 \% ( 95 % 95 % 95%95 \% CI 57.4 − 93.7 57.4 − 93.7 57.4-93.757.4-93.7 )
PPV = 66.7 % = 66.7 % =66.7%=66.7 \% ( 95 % 95 % 95%95 \% CI 35.4 - 88.7)
NPV = 41.5 % = 41.5 % =41.5%=41.5 \% ( 95 % 95 % 95%95 \% CI 26.7 - 57.8)
ΚΠΑ = 41.5 % = 41.5 % =41.5%=41.5 \% ( 95 % 95 % 95%95 \% ΔΕ 26,7 - 57,8)
Accuracy = 47.2 % ( 95 % = 47.2 % ( 95 % =47.2%(95%=47.2 \%(95 \% CI 33.3 − 61.36 ) 33.3 − 61.36 ) 33.3-61.36)33.3-61.36)
Ακρίβεια = 47.2 % ( 95 % = 47.2 % ( 95 % =47.2%(95%=47.2 \%(95 \% CI 33.3 − 61.36 ) 33.3 − 61.36 ) 33.3-61.36)33.3-61.36)
PPV, positive predictive value; NPV, negative predictive value
PPV, θετική προγνωστική αξία- NPV, αρνητική προγνωστική αξία
the pelvic wall invasion when compared with clinical examination (Table IV).
την εισβολή του πυελικού τοιχώματος σε σύγκριση με την κλινική εξέταση (πίνακας IV).
Cysto-sigmoidoscopy was performed in 50 of 53 patients. Two patients showed involvement of urinary bladder and one patient showed rectal involvement. Three patients in whom cysto-sigmoidoscopy was not done, were excluded from this analysis. CT showed definite involvement of urinary bladder in seven patients and suspicious involvement in six patients. The sensitivity, specificity, PPV, NPV and accuracy of CT in assessment of urinary bladder invasion by cervical cancer were 100 , 77 , 15.38 , 100 100 , 77 , 15.38 , 100 100,77,15.38,100100,77,15.38,100 and 78 per cent respectively (Table V).
Η κυστεοσιγμοειδοσκόπηση πραγματοποιήθηκε σε 50 από τους 53 ασθενείς. Σε δύο ασθενείς διαπιστώθηκε προσβολή της ουροδόχου κύστης και σε έναν ασθενή προσβολή του ορθού. Τρεις ασθενείς στους οποίους δεν έγινε κυστεοσιγμοειδοσκόπηση, εξαιρέθηκαν από την παρούσα ανάλυση. Η αξονική τομογραφία έδειξε σαφή συμμετοχή της ουροδόχου κύστης σε επτά ασθενείς και ύποπτη συμμετοχή σε έξι ασθενείς. Η ευαισθησία, η ειδικότητα, η PPV, η NPV και η ακρίβεια της αξονικής τομογραφίας στην εκτίμηση της εισβολής του καρκίνου του τραχήλου της ουροδόχου κύστης από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ήταν 100 , 77 , 15.38 , 100 100 , 77 , 15.38 , 100 100,77,15.38,100100,77,15.38,100 και 78 % αντίστοιχα (Πίνακας V).
CT showed definite involvement of rectum in eight patients and suspicious involvement in five patients.
Η αξονική τομογραφία έδειξε σαφή συμμετοχή του ορθού σε οκτώ ασθενείς και ύποπτη συμμετοχή σε πέντε ασθενείς.
Table III. Comparison of CT and clinical assessment of parametrial involvement
Πίνακας III. Σύγκριση της αξονικής τομογραφίας και της κλινικής εκτίμησης της παραμετρικής συμμετοχής
CT Clinical assessment  Κλινική αξιολόγηση
No involvement  Καμία συμμετοχή Unilateral (U/L) involvement
Μονομερής (U/L) συμμετοχή		 Bilateral (B/L) involvement
Διμερής συμμετοχή (B/L)
No involvement  Καμία συμμετοχή 1 3 14
U/L involvement  Συμμετοχή U/L 0 1 13
B/L involvement  Συμμετοχή B/L 0 1 20
The measure of agreement (kappa) between clinical evaluation and CT scan in assessing parametrial involvement is 0.052 ( P P PP 0.36)
Το μέτρο της συμφωνίας (kappa) μεταξύ της κλινικής αξιολόγησης και της αξονικής τομογραφίας για την εκτίμηση της παραμετρικής συμμετοχής είναι 0,052 ( P P PP 0,36)
CT Clinical assessment No involvement Unilateral (U/L) involvement Bilateral (B/L) involvement No involvement 1 3 14 U/L involvement 0 1 13 B/L involvement 0 1 20 The measure of agreement (kappa) between clinical evaluation and CT scan in assessing parametrial involvement is 0.052 ( P 0.36) | CT | Clinical assessment | | | | :--- | :--- | :--- | :--- | | | No involvement | Unilateral (U/L) involvement | Bilateral (B/L) involvement | | No involvement | 1 | 3 | 14 | | U/L involvement | 0 | 1 | 13 | | B/L involvement | 0 | 1 | 20 | | The measure of agreement (kappa) between clinical evaluation and CT scan in assessing parametrial involvement is 0.052 ( $P$ 0.36) | | | |
Table IV. Comparison of CT and clinical assessment of lateral pelvic wall
Πίνακας IV. Σύγκριση της αξονικής τομογραφίας και της κλινικής εκτίμησης του πλευρικού πυελικού τοιχώματος
CT Clinical assessment  Κλινική αξιολόγηση
No involvement  Καμία συμμετοχή Unilateral involvement  Μονομερής συμμετοχή Bilateral involvement  Διμερής εμπλοκή
No involvement  Καμία συμμετοχή 21 12 13
Unilateral involvement  Μονομερής συμμετοχή 0 2 2
Bilateral involvement  Διμερής εμπλοκή 1 0 2
The measure of agreement (kappa) between clinical evaluation and CT scan in assessing pelvic wall involvement is 0.112 ( P 0.61 ) 0.112 ( P 0.61 ) 0.112(P 0.61)0.112(P 0.61)
Το μέτρο συμφωνίας (kappa) μεταξύ της κλινικής αξιολόγησης και της αξονικής τομογραφίας στην εκτίμηση της συμμετοχής του πυελικού τοιχώματος είναι 0.112 ( P 0.61 ) 0.112 ( P 0.61 ) 0.112(P 0.61)0.112(P 0.61)
CT Clinical assessment No involvement Unilateral involvement Bilateral involvement No involvement 21 12 13 Unilateral involvement 0 2 2 Bilateral involvement 1 0 2 The measure of agreement (kappa) between clinical evaluation and CT scan in assessing pelvic wall involvement is 0.112(P 0.61) | CT | Clinical assessment | | | | :--- | :--- | :--- | :--- | | | No involvement | Unilateral involvement | Bilateral involvement | | No involvement | 21 | 12 | 13 | | Unilateral involvement | 0 | 2 | 2 | | Bilateral involvement | 1 | 0 | 2 | | The measure of agreement (kappa) between clinical evaluation and CT scan in assessing pelvic wall involvement is $0.112(P 0.61)$ | | | |
The sensitivity, specificity, PPV, NPV and accuracy of CT in assessment of invasion of rectum by cervical cancer were 100 , 75.5 , 7.6 , 100 100 , 75.5 , 7.6 , 100 100,75.5,7.6,100100,75.5,7.6,100 and 76 per cent respectively (Table VI). CT showed involvement of pelvic nodes in 11 ( 20.7 % ) 11 ( 20.7 % ) 11(20.7%)11(20.7 \%) patients and retroperitoneal nodes in six (11.3%) patients. Obturator and internal iliac nodes were the commonly involved pelvic nodes. As expected, clinical examination could not identify lymph node involvement in any cases.
Η ευαισθησία, η ειδικότητα, η PPV, η NPV και η ακρίβεια της αξονικής τομογραφίας στην αξιολόγηση της εισβολής του ορθού από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ήταν 100 , 75.5 , 7.6 , 100 100 , 75.5 , 7.6 , 100 100,75.5,7.6,100100,75.5,7.6,100 και 76 % αντίστοιχα (Πίνακας VI). Η αξονική τομογραφία έδειξε προσβολή πυελικών κόμβων σε 11 ( 20.7 % ) 11 ( 20.7 % ) 11(20.7%)11(20.7 \%) ασθενείς και οπισθοπεριτοναϊκών κόμβων σε έξι (11,3%) ασθενείς. Οι οβελιαίοι και οι έσω λαγόνιοι κόμβοι ήταν οι συχνότερα εμπλεκόμενοι πυελικοί κόμβοι. Όπως ήταν αναμενόμενο, η κλινική εξέταση δεν μπόρεσε να εντοπίσει τη συμμετοχή λεμφαδένων σε καμία περίπτωση.
Forty patients received standard treatment with external beam radiotherapy (EBRT) with chemotherapy followed by intracavitary radiotherapy. Two patients received additional interstitial brachytherapy. Seven patients received palliative radiotherapy. Six patients did not come for treatment. Because of the advanced disease in all patients, none underwent surgery.
Σαράντα ασθενείς έλαβαν τυπική θεραπεία με εξωτερική ακτινοθεραπεία (EBRT) με χημειοθεραπεία ακολουθούμενη από ενδοκοιλιακή ακτινοθεραπεία. Δύο ασθενείς έλαβαν πρόσθετη διάμεση βραχυθεραπεία. Επτά ασθενείς έλαβαν παρηγορητική ακτινοθεραπεία. Έξι ασθενείς δεν προσήλθαν για θεραπεία. Λόγω της προχωρημένης νόσου σε όλους τους ασθενείς, κανένας δεν υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση.

Discussion  Συζήτηση

Staging and treatment decisions for invasive cervical cancer are based on clinical FIGO guidelines. The major limitations of FIGO staging are the discrepancies with surgical staging, inability for lymph nodal assessment and variable intra- and inter-observer variability which would adversely affect treatment decisions 14 14 ^(14){ }^{14}. Treatment options for carcinoma cervix are surgery (radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection) and chemoradiation. Surgery is preferred for early stage (up to IIA) while other patients are generally considered for chemo-radiotherapy.
Οι αποφάσεις για τη σταδιοποίηση και τη θεραπεία του διηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας βασίζονται στις κλινικές κατευθυντήριες γραμμές της FIGO. Οι σημαντικότεροι περιορισμοί της σταδιοποίησης κατά FIGO είναι οι αποκλίσεις με τη χειρουργική σταδιοποίηση, η αδυναμία εκτίμησης των λεμφαδένων και η μεταβλητή μεταβλητότητα εντός και μεταξύ των παρατηρητών, η οποία θα επηρέαζε αρνητικά τις θεραπευτικές αποφάσεις 14 14 ^(14){ }^{14} . Οι θεραπευτικές επιλογές για το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας είναι η χειρουργική επέμβαση (ριζική υστερεκτομή με εκτομή πυελικών λεμφαδένων) και η χημειοακτινοβολία. Η χειρουργική επέμβαση προτιμάται σε πρώιμο στάδιο (έως IIA), ενώ για τις υπόλοιπες ασθενείς εξετάζεται γενικά η χημειοακτινοθεραπεία.
With developments in imaging techniques, crosssectional imaging modalities like CT and MRI are frequently used and conventional imaging with IVU and barium enema has almost became obsolete in the staging work up of cervical carcinoma. MRI is the imaging modality of choice for local staging of cervical carcinoma 15 15 ^(15){ }^{15}. Positron emission tomography (PET)CT is not suitable for tumour staging in early cervical cancers; however, it is useful and more accurate than MRI for the detection of lymph nodes and distant metastases and hence, is desirable in locally advanced cervical cancer 16 16 ^(16){ }^{16}. MRI is superior to CT in depiction of primary tumour 17 17 ^(17){ }^{17}. However; in developing countries where the burden of cervical cancer is high, CT is the preferred modality being more widely available and less expensive.
Με την εξέλιξη των απεικονιστικών τεχνικών, χρησιμοποιούνται συχνά μέθοδοι απεικόνισης σε διατομή, όπως η αξονική και η μαγνητική τομογραφία, ενώ η συμβατική απεικόνιση με IVU και βαριούχο κλύσμα έχει σχεδόν ξεπεραστεί στη σταδιοποίηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. Η μαγνητική τομογραφία είναι ο απεικονιστικός τρόπος επιλογής για την τοπική σταδιοποίηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας 15 15 ^(15){ }^{15} . Η αξονική τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) 16 16 ^(16){ }^{16} δεν είναι κατάλληλη για τη σταδιοποίηση του όγκου στον πρώιμο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας- ωστόσο, είναι χρήσιμη και ακριβέστερη από τη μαγνητική τομογραφία για την ανίχνευση λεμφαδένων και απομακρυσμένων μεταστάσεων και, ως εκ τούτου, είναι επιθυμητή στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας 16 16 ^(16){ }^{16} . Η μαγνητική τομογραφία υπερέχει της αξονικής τομογραφίας στην απεικόνιση του πρωτοπαθούς όγκου 17 17 ^(17){ }^{17} . Ωστόσο, στις αναπτυσσόμενες χώρες όπου η επιβάρυνση από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας είναι υψηλή, η αξονική τομογραφία είναι η προτιμώμενη μέθοδος, καθώς είναι ευρύτερα διαθέσιμη και λιγότερο δαπανηρή.
In our study, there was significant disagreement in CT staging and clinical staging. Ozsarlak et al 18 18 ^(18){ }^{18} reported the overall accuracy of staging for clinical examination, CT, and MRI to be 47,53 , and 86 per cent
Στη μελέτη μας, υπήρξε σημαντική διαφωνία στη σταδιοποίηση με αξονική τομογραφία και στην κλινική σταδιοποίηση. Οι Ozsarlak και συν 18 18 ^(18){ }^{18} ανέφεραν ότι η συνολική ακρίβεια της σταδιοποίησης για την κλινική εξέταση, την αξονική τομογραφία και τη μαγνητική τομογραφία ήταν 47,53 και 86 %.
Table V. Comparison of CT and clinical assessment of urinary bladder involvement ( n = 50 n = 50 n=50\mathrm{n}=50 )
Πίνακας V. Σύγκριση της αξονικής τομογραφίας και της κλινικής εκτίμησης της συμμετοχής της ουροδόχου κύστης ( n = 50 n = 50 n=50\mathrm{n}=50 )
CT Involved  Εμπλεκόμενοι Not involved  Δεν εμπλέκεται Total  Σύνολο
Involved  Εμπλεκόμενοι 2 11 13
Not involved  Δεν εμπλέκεται 0 37 37
Total  Σύνολο 2 48 50

Ευαισθησία = 100 = 100 =100=100 %Ειδικότητα = 77 = 77 =77=77 % ( 95 % 95 % 95%95 \% CI 62.3-87.5)PPV = 15.38 % = 15.38 % =15.38%=15.38 \% ( 95 % 95 % 95%95 \% CI 2.7-46.3)NPV = 100 % Ακρίβεια = 78 % = 78 % =78%=78 \% (95% CI 64.04-88.47)
Sensitivity = 100 = 100 =100=100 %
Specificity = 77 = 77 =77=77 % ( 95 % 95 % 95%95 \% CI 62.3-87.5)
PPV = 15.38 % = 15.38 % =15.38%=15.38 \% ( 95 % 95 % 95%95 \% CI 2.7-46.3)
NPV = 100 %
Accuracy = 78 % = 78 % =78%=78 \% (95% CI 64.04-88.47)
Sensitivity =100 % Specificity =77 % ( 95% CI 62.3-87.5) PPV =15.38% ( 95% CI 2.7-46.3) NPV = 100 % Accuracy =78% (95% CI 64.04-88.47)| Sensitivity $=100$ % | | :--- | | Specificity $=77$ % ( $95 \%$ CI 62.3-87.5) | | PPV $=15.38 \%$ ( $95 \%$ CI 2.7-46.3) | | NPV = 100 % | | Accuracy $=78 \%$ (95% CI 64.04-88.47) |
CT Involved Not involved Total Involved 2 11 13 Not involved 0 37 37 Total 2 48 50 "Sensitivity =100 % Specificity =77 % ( 95% CI 62.3-87.5) PPV =15.38% ( 95% CI 2.7-46.3) NPV = 100 % Accuracy =78% (95% CI 64.04-88.47)" | | | | | | :--- | :--- | :--- | :--- | | CT | Involved | Not involved | Total | | Involved | 2 | 11 | 13 | | Not involved | 0 | 37 | 37 | | Total | 2 | 48 | 50 | | Sensitivity $=100$ % <br> Specificity $=77$ % ( $95 \%$ CI 62.3-87.5) <br> PPV $=15.38 \%$ ( $95 \%$ CI 2.7-46.3) <br> NPV = 100 % <br> Accuracy $=78 \%$ (95% CI 64.04-88.47) | | | |
respectively when compared with surgical findings 18 18 ^(18){ }^{18}. CT has limitations in the depiction of cervical cancer because up to 50 per cent of tumours are isodense to cervical stroma on contrast-enhanced CT and hence not demonstrated 14 14 ^(14){ }^{14}. When the primary tumour is visible, it is hypodense relative to normal cervical stroma. Our study showed similar results. It has been observed that the possibility of missing the primary tumour in CT is higher when the tumour size is small and hence, normal CT does not exclude presence of the cervical cancer 14 14 ^(14){ }^{14}.
αντίστοιχα σε σύγκριση με τα χειρουργικά ευρήματα 18 18 ^(18){ }^{18} . Η αξονική τομογραφία έχει περιορισμούς στην απεικόνιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, διότι έως και το 50% των όγκων είναι ισόπυκνοι με το τραχηλικό στρώμα στην ενισχυμένη με σκιαγραφικό αξονική τομογραφία και συνεπώς δεν καταδεικνύονται 14 14 ^(14){ }^{14} . Όταν ο πρωτοπαθής όγκος είναι ορατός, είναι υποπυκνός σε σχέση με το φυσιολογικό τραχηλικό στρώμα. Η μελέτη μας έδειξε παρόμοια αποτελέσματα. Έχει παρατηρηθεί ότι η πιθανότητα να μην εντοπιστεί ο πρωτοπαθής όγκος στην αξονική τομογραφία είναι μεγαλύτερη όταν το μέγεθος του όγκου είναι μικρό και ως εκ τούτου, η φυσιολογική αξονική τομογραφία δεν αποκλείει την παρουσία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας 14 14 ^(14){ }^{14} .
We found poor agreement between CT and clinical examination in the evaluation of parametrial invasion in our study. Hancke et a l 10 a l 10 al^(10)a l^{10} reported that clinical examination was more accurate than CT or MRI in assessment of parametrium. In our study, clinical examination showed pelvic wall invasion in 51 per cent patients whereas CT showed in 13.2 per cent patients only. The percentage of agreement between CT and clinical examination in evaluation of pelvic wall invasion was 37.7 per cent in our study which was not significant. Previous study by Whitley et al 19 19 ^(19){ }^{19} also showed poor sensitivity by CT in diagnosing pelvic wall invasion.
Στη μελέτη μας διαπιστώσαμε φτωχή συμφωνία μεταξύ της αξονικής τομογραφίας και της κλινικής εξέτασης στην αξιολόγηση της παραμετρικής εισβολής. Οι Hancke και a l 10 a l 10 al^(10)a l^{10} ανέφεραν ότι η κλινική εξέταση ήταν πιο ακριβής από την αξονική ή τη μαγνητική τομογραφία στην αξιολόγηση της παραμετρικής διήθησης. Στη μελέτη μας, η κλινική εξέταση έδειξε εισβολή του πυελικού τοιχώματος στο 51% των ασθενών, ενώ η αξονική τομογραφία έδειξε μόνο στο 13,2% των ασθενών. Το ποσοστό συμφωνίας μεταξύ της αξονικής τομογραφίας και της κλινικής εξέτασης στην αξιολόγηση της εισβολής του πυελικού τοιχώματος ήταν 37,7% στη μελέτη μας, το οποίο δεν ήταν σημαντικό. Προηγούμενη μελέτη των Whitley et al 19 19 ^(19){ }^{19} έδειξε επίσης χαμηλή ευαισθησία της CT στη διάγνωση της εισβολής του πυελικού τοιχώματος.
FIGO advocates the use of IVU for the detection of ureteric involvement and hydronephrosis. None of the patients in our study underwent IVU. CT showed hydronephrosis secondary to ureteric involvement in 12 patients. An earlier study has shown that CT is either superior or equal to IVU in assessment of urinary tract involvement by cervical cancer 20 20 ^(20){ }^{20}.
Η FIGO υποστηρίζει τη χρήση της IVU για την ανίχνευση της συμμετοχής του ουρητήρα και της υδρονέφρωσης. Κανένας από τους ασθενείς της μελέτης μας δεν υποβλήθηκε σε IVU. Η αξονική τομογραφία έδειξε υδρονέφρωση δευτερογενώς λόγω ουρητηρικής συμμετοχής σε 12 ασθενείς. Μια παλαιότερη μελέτη έχει δείξει ότι η CT είναι είτε ανώτερη είτε ίση με την IVU στην εκτίμηση της συμμετοχής του ουροποιητικού συστήματος από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας 20 20 ^(20){ }^{20} .
As per the FIGO guidelines all patients with cervical cancer should undergo cystoscopy and biopsy to detect involvement of bladder mucosa 2 2 ^(2){ }^{2}. In
Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της FIGO όλες οι ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας θα πρέπει να υποβάλλονται σε κυστεοσκόπηση και βιοψία για την ανίχνευση προσβολής του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστης 2 2 ^(2){ }^{2} . Στο
Table VI. Comparison of CT and clinical assessment of rectal involvement ( n = 50 n = 50 n=50\mathrm{n}=50 )
Πίνακας VI. Σύγκριση της αξονικής τομογραφίας και της κλινικής εκτίμησης της προσβολής του ορθού ( n = 50 n = 50 n=50\mathrm{n}=50 )
Sigmoidoscopy  Σιγμοειδοσκόπηση
CT Involved  Εμπλεκόμενοι Not involved  Δεν εμπλέκεται Total  Σύνολο
Involved  Εμπλεκόμενοι 1 12 13
Not involved  Δεν εμπλέκεται 0 37 37
Total  Σύνολο 1 49 50
Sigmoidoscopy CT Involved Not involved Total Involved 1 12 13 Not involved 0 37 37 Total 1 49 50| | Sigmoidoscopy | | | | :--- | :---: | :---: | :---: | | CT | Involved | Not involved | Total | | Involved | 1 | 12 | 13 | | Not involved | 0 | 37 | 37 | | Total | 1 | 49 | 50 |
Sensitivity = 100 % = 100 % =100%=100 \%  Ευαισθησία = 100 % = 100 % =100%=100 \%
Specificity = 75.5 % = 75.5 % =75.5%=75.5 \% ( 95 % 95 % 95%95 \% CI 60.8-86.2)
Ειδικότητα = 75.5 % = 75.5 % =75.5%=75.5 \% ( 95 % 95 % 95%95 \% CI 60,8-86,2)
PPV = 7.6 % = 7.6 % =7.6%=7.6 \% ( 95 % 95 % 95%95 \% CI 0.4-37.9)
PPV = 7.6 % = 7.6 % =7.6%=7.6 \% ( 95 % 95 % 95%95 \% CI 0,4-37,9)
NPV = 100 = 100 =100=100 %  ΚΠΑ = 100 = 100 =100=100 %
Accuracy = 76 % = 76 % =76%=76 \% ( 95 % 95 % 95%95 \% CI 61.83-86.93)
Ακρίβεια = 76 % = 76 % =76%=76 \% ( 95 % 95 % 95%95 \% CI 61,83-86,93)
our study, CT showed definite involvement of urinary bladder in eight patients and suspicious involvement in six patients. Patients in whom CT showed loss of intervening fat plane only were considered to be having suspicious involvement. For statistical analysis, the patients with suspicious or definite invasion of urinary bladder on CT scan were considered as positive. The high sensitivity and NPV of CT in determining urinary bladder invasion make CT an effective preliminary screening modality and cystoscopy can be done in selective patients. The high sensitivity and NPV of CT make it an effective preliminary screening modality and may obviate sigmoidoscopy in patients with negative CT scan for rectal invasion.
στη μελέτη μας, η αξονική τομογραφία έδειξε σαφή συμμετοχή της ουροδόχου κύστης σε οκτώ ασθενείς και ύποπτη συμμετοχή σε έξι ασθενείς. Οι ασθενείς στους οποίους η αξονική τομογραφία έδειξε απώλεια μόνο του ενδιάμεσου λιπώδους επιπέδου θεωρήθηκαν ότι είχαν ύποπτη συμμετοχή. Για τη στατιστική ανάλυση, οι ασθενείς με ύποπτη ή σαφή προσβολή της ουροδόχου κύστης στην αξονική τομογραφία θεωρήθηκαν θετικοί. Η υψηλή ευαισθησία και η NPV της αξονικής τομογραφίας στον προσδιορισμό της εισβολής στην ουροδόχο κύστη καθιστούν την αξονική τομογραφία αποτελεσματική μέθοδο προκαταρκτικού ελέγχου και η κυστεοσκόπηση μπορεί να γίνει σε επιλεκτικούς ασθενείς. Η υψηλή ευαισθησία και η NPV της αξονικής τομογραφίας την καθιστούν αποτελεσματική προκαταρκτική μέθοδο διαλογής και μπορεί να αποφύγει τη σιγμοειδοσκόπηση σε ασθενείς με αρνητική αξονική τομογραφία για εισβολή στο ορθό.
Nodal involvement is one of the important prognostic factors; however, it is not incorporated in the FIGO staging system 2 2 ^(2){ }^{2}. In our study, CT showed involvement of pelvic nodes in 20.8 per cent patients and retroperitoneal nodes in 9.5 per cent patients. Among the pelvic nodes, obturator and internal iliac group of nodes were involved in four patients each.
Η συμμετοχή των οστών είναι ένας από τους σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες, ωστόσο δεν έχει ενσωματωθεί στο σύστημα σταδιοποίησης FIGO 2 2 ^(2){ }^{2} . Στη μελέτη μας, η αξονική τομογραφία έδειξε συμμετοχή πυελικών κόμβων σε ποσοστό 20,8 % των ασθενών και οπισθοπεριτοναϊκών κόμβων σε ποσοστό 9,5 % των ασθενών. Μεταξύ των πυελικών κόμβων, οι κόμβοι της οβελιαίας και της έσω λαγόνιας ομάδας εμπλέκονταν σε τέσσερις ασθενείς ο καθένας.
Treatment plan in all our patients were made according to the clinical FIGO stage and physical status of the patients. CT findings were taken into account for the objective assessment of tumour burden, planning of radiotherapy portals and prognostication of the patients individually. Extended field radiotherapy was given to the patients with retroperitoneal lymphadenopathy. Palliative chemotherapy was offered to the patient with lung metastasis.
Το σχέδιο θεραπείας σε όλους τους ασθενείς μας έγινε σύμφωνα με το κλινικό στάδιο FIGO και τη φυσική κατάσταση των ασθενών. Τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας ελήφθησαν υπόψη για την αντικειμενική εκτίμηση του καρκινικού φορτίου, τον σχεδιασμό των θυρίδων ακτινοθεραπείας και την πρόγνωση των ασθενών ξεχωριστά. Στους ασθενείς με οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενοπάθεια χορηγήθηκε ακτινοθεραπεία εκτεταμένου πεδίου. Στον ασθενή με πνευμονική μετάσταση προσφέρθηκε παρηγορητική χημειοθεραπεία.
Small sample size was a major limitation of our study. All patients presented with advanced stages of the disease therefore, surgery was not feasible. Hence
Το μικρό μέγεθος του δείγματος ήταν ένας σημαντικός περιορισμός της μελέτης μας. Όλοι οι ασθενείς παρουσίαζαν προχωρημένα στάδια της νόσου, επομένως η χειρουργική επέμβαση δεν ήταν εφικτή. Ως εκ τούτου
in our study surgical confirmation was not available to assess the accuracy of clinical and CT findings.
στη μελέτη μας δεν υπήρχε χειρουργική επιβεβαίωση για να αξιολογηθεί η ακρίβεια των κλινικών και αξονικών ευρημάτων.
To conclude, CT scan does not reliably relate with clinical FIGO staging of cervical cancer. However, it can detect urinary obstruction as well as nodal or distant metastases and thus improve the clinical FIGO staging and has implications on radiation therapy planning and the prognosis.
Συμπερασματικά, η αξονική τομογραφία δεν σχετίζεται αξιόπιστα με την κλινική σταδιοποίηση FIGO του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Ωστόσο, μπορεί να ανιχνεύσει την απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος καθώς και τις οζώδεις ή απομακρυσμένες μεταστάσεις και έτσι να βελτιώσει την κλινική σταδιοποίηση κατά FIGO και έχει επιπτώσεις στον προγραμματισμό της ακτινοθεραπείας και στην πρόγνωση.

References  Αναφορές

  1. Akin O, Mironov S, Pandit-Taskar N, Hann LE. Imaging of uterine cancer. Radiol Clin North Am 2007; 45 : 167 − 82 45 : 167 − 82 45:167-8245: 167-82.
    Akin O, Mironov S, Pandit-Taskar N, Hann LE. Απεικόνιση του καρκίνου της μήτρας. Radiol Clin North Am 2007; 45 : 167 − 82 45 : 167 − 82 45:167-8245: 167-82 .
  2. Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. Int J Gynaecol Obstet 2009; 105 : 107-8.
    Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Αναθεωρημένη σταδιοποίηση FIGO για το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. Int J Gynaecol Obstet 2009; 105 : 107-8.
  3. Sharma DN, Thulkar S, Goyal S, Shukla NK, Kumar S, Rath GK, et al. Revisiting the role of computerized tomographic scan and cystoscopy for detecting bladder invasion in the revised FIGO staging system for carcinoma of the uterine cervix. Int J Gynecol Cancer 2010; 20 : 368-72.
  4. Kaur H, Silverman PM, Iyer RB, Verschraegen CF, Eifel PJ, Charnsangavej C. Diagnosis, staging, and surveillance of cervical carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 162131.
    Kaur H, Silverman PM, Iyer RB, Verschraegen CF, Eifel PJ, Charnsangavej C. Διάγνωση, σταδιοποίηση και παρακολούθηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 162131.
  5. Hricak H, Gatsonis C, Chi DS, Amendola MA, Brandt K, Schwartz LH, et al. Role of imaging in pretreatment evaluation of early invasive cervical cancer: Results of the intergroup study American College of Radiology Imaging Network 6651-Gynecologic Oncology Group 183. J Clin Oncol 2005; 23:9329-37.
    Hricak H, Gatsonis C, Chi DS, Amendola MA, Brandt K, Schwartz LH, et al. Ο ρόλος της απεικόνισης στην προθεραπευτική αξιολόγηση του πρώιμου διηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: Αποτελέσματα της διαομαδικής μελέτης American College of Radiology Imaging Network 6651-Gynecologic Oncology Group 183. J Clin Oncol 2005; 23:9329-37.
  6. Bellomi M, Bonomo G, Landoni F, Villa G, Leon ME, Bocciolone L, et al. Accuracy of computer tomography and magnetic resonance imaging in the detection of lymph node involvement in cervix carcinoma. Eur Radiol 2005; 15 : 2469-74.
  7. Bipat S, Glas AS, van der Velden J, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker J. Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol 2003; 91 : 59-66.
    Bipat S, Glas AS, van der Velden J, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker J. Αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία στη σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: συστηματική ανασκόπηση. Gynecol Oncol 2003; 91 : 59-66.
  8. Yang WT, Lam WW, Yu MY, Cheung TH, Metreweli C. Comparison of dynamic helical CT and dynamic MR imaging
    Yang WT, Lam WW, Yu MY, Cheung TH, Metreweli C. Σύγκριση δυναμικής ελικοειδούς αξονικής τομογραφίας και δυναμικής μαγνητικής τομογραφίας
    in the evaluation of pelvic lymph nodes in cervical carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 759-66.
    στην αξιολόγηση των πυελικών λεμφαδένων στο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 759-66.
  9. Dai JR, Zhang X, Jiang LX, Li J, Zhang J. [Value of CT scanning in the diagnosis of early cervical carcinoma]. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 2006; 28 : 151-4.
    Dai JR, Zhang X, Jiang LX, Li J, Zhang J. [Αξία της αξονικής τομογραφίας στη διάγνωση του πρώιμου καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας]. Zhonghua Zhong Liu Liu Za Zhi 2006; 28 : 151-4.
  10. Hancke K, Heilmann V, Straka P, Kreienberg R, Kurzeder C. Pretreatment staging of cervical cancer: is imaging better than palpation? Role of CT and MRI in preoperative staging of cervical cancer: single institution results for 255 patients. Ann Surg Oncol 2008; 15 : 2856-61.
    Hancke K, Heilmann V, Straka P, Kreienberg R, Kurzeder C. Προθεραπευτική σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: είναι η απεικόνιση καλύτερη από την ψηλάφηση; Ο ρόλος της αξονικής και της μαγνητικής τομογραφίας στην προεγχειρητική σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: αποτελέσματα ενός ιδρύματος για 255 ασθενείς. Ann Surg Oncol 2008; 15 : 2856-61.
  11. Siddall KA, Rubens DJ. Multidetector CT of the female pelvis. Radiol Clin North Am 2005; 43 : 1097-118, ix.
    Siddall KA, Rubens DJ. Αξονική τομογραφία πολλαπλών τομέων της γυναικείας πυέλου. Radiol Clin North Am 2005; 43 : 1097-118, ix.
  12. Lowry R. VassarStats: Web Site for Statistical Computation. Available from: http://www.vassarstats.net/clin1.html, accessed on December 20, 2012.
    Lowry R. VassarStats: Vassar: Ιστοσελίδα για στατιστικούς υπολογισμούς. Διαθέσιμο από: http://www.vassarstats.net/clin1.html, πρόσβαση στις 20 Δεκεμβρίου 2012.
  13. SPSS Inc. SPSS statistics for windows, version 17.0. Chicago: SPSS Inc; 2008.
    SPSS Inc. SPSS statistics for windows, έκδοση 17.0. Σικάγο: SPSS Inc.
  14. Scheidler J, Heuck AF. Imaging of cancer of the cervix. Radiol Clin North Am 2002; 40 : 577-90, viii.
    Scheidler J, Heuck AF. Απεικόνιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Radiol Clin North Am 2002; 40 : 577-90, viii.
  15. Balleyguier C, Sala E, Da Cunha T, Bergman A, Brkljacic B, Danza F, et al. Staging of uterine cervical cancer with MRI: guidelines of the European Society of Urogenital Radiology. Eur Radiol 2011; 21 : 1102-10.
    Balleyguier C, Sala E, Da Cunha T, Bergman A, Brkljacic B, Danza F, et al. Σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με μαγνητική τομογραφία: κατευθυντήριες γραμμές της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ουρογεννητικής Ακτινολογίας. Eur Radiol 2011; 21 : 1102-10.
  16. Akkas BE, Demirel BB, Vural GU. Clinical impact of 18 18 ^(18){ }^{18} FFDG PET/CT in pretreatment evaluation of patients with locally advanced cervical carcinoma. Nucl Med Commun 2012; 33 : 1081-8.
    Akkas BE, Demirel BB, Vural GU. Κλινική επίδραση της 18 18 ^(18){ }^{18} FFDG PET/CT στην προθεραπευτική αξιολόγηση ασθενών με τοπικά προχωρημένο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. Nucl Med Commun 2012; 33 : 1081-8.
  17. Subak LL, Hricak H, Powell CB, Azizi L, Stern JL. Cervical carcinoma: computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative staging. Obstet Gynecol 1995; 86 : 43-50.
    Subak LL, Hricak H, Powell CB, Azizi L, Stern JL. Καρκίνωμα τραχήλου της μήτρας: υπολογιστική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία για προεγχειρητική σταδιοποίηση. Obstet Gynecol 1995; 86 : 43-50.
  18. Ozsarlak O, Tjalma W, Schepens E, Corthouts B, Op de Beeck B, Van Marck E, et al. The correlation of preoperative CT, MR imaging, and clinical staging (FIGO) with histopathology findings in primary cervical carcinoma. Eur Radiol 2003; 13:2338-45.
  19. Whitley NO, Brenner DE, Francis A, Villa Santa U, Aisner J, Wiernik PH, et al. Computed tomographic evaluation of carcinoma of the cervix. Radiology 1982; 142 : 439-46.
  20. Goldman SM, Fishman EK, Rosenshein NB, Gatewood OM, Siegelman SS. Excretory urography and computed tomography in the initial evaluation of patients with cervical cancer: are both examinations necessary? AJR Am J Roentgenol 1984; 143: 991-6.
    Goldman SM, Fishman EK, Rosenshein NB, Gatewood OM, Siegelman SS. Ουρογραφία εκκρίσεων και υπολογιστική τομογραφία στην αρχική αξιολόγηση ασθενών με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: είναι απαραίτητες και οι δύο εξετάσεις; AJR Am J Roentgenol 1984; 143: 991-6.