Feasibility of applying a single treatment plan for both fractions in PDR image guided brachytherapy in cervix cancer Σκοπιμότητα εφαρμογής ενός ενιαίου σχεδίου θεραπείας και για τα δύο κλάσματα στην καθοδηγούμενη με εικόνα βραχυθεραπεία PDR στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας
Sandy Mohamed ^("a,b,* "){ }^{\text {a,b,* }}, Søren K. Nielsen ^("c "){ }^{\text {c }}, Lars U. Fokdal ^("a "){ }^{\text {a }}, Erik M. Pedersen ^("d "){ }^{\text {d }}, Jacob C. Lindegaard ^("a "){ }^{\text {a }}, Kari Tanderup ^("a,e "){ }^{\text {a,e }}^("a "){ }^{\text {a }} Department of Oncology, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark; ^("b "){ }^{\text {b }} Department of Radiotherapy, National Cancer Institute, Cairo University, Egypt; ^("c "){ }^{\text {c }} Department of ^("a "){ }^{\text {a }} Τμήμα Ογκολογίας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Aarhus, Aarhus, Δανία- ^("b "){ }^{\text {b }} Τμήμα Ακτινοθεραπείας, Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου, Πανεπιστήμιο Καΐρου, Αίγυπτος- ^("c "){ }^{\text {c }} Τμήμα
Aarhus University, Aarhus, Denmark. Πανεπιστήμιο Aarhus, Aarhus, Δανία.
A R T I C L E I N F O Α Ρ Τ Ι Κ Ή Ε Π Ι Χ Ε Ί Ρ Η Σ Η Σ Τ Η Ν Ε Π Ι Χ Ε Ί Ρ Η Σ Η
Article history: Ιστορικό του άρθρου:
Received 17 March 2012 Ελήφθη στις 17 Μαρτίου 2012
Received in revised form 21 November 2012 Ελήφθη σε αναθεωρημένη μορφή 21 Νοεμβρίου 2012
Accepted 25 November 2012 Αποδεκτή 25 Νοεμβρίου 2012
Available online 17 January 2013 Διαθέσιμο στο διαδίκτυο στις 17 Ιανουαρίου 2013
Keywords: Λέξεις-κλειδιά:
Image guided brachytherapy Βραχυθεραπεία καθοδηγούμενη από εικόνα
Cervix cancer Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας
Single plan Ενιαίο σχέδιο
Pulsed dose rate Παλμικός ρυθμός δόσης
Abstract Περίληψη
Purpose: This study explores the feasibility of limiting dose optimisation to the first brachytherapy fraction (BT1) and applying the same plan for the second fraction (BT2). Material and methods: Seventy one consecutive patients were analysed. Pulsed dose rate (PDR) BT was initiated after about 4 weeks of external beam radiotherapy (EBRT). Thirty eight patients had only intracavitary applicator (IC), and 33 had combined IC with interstitial needles (IC/IS). The optimised BT1 plan was copied to BT2 images with no further optimisation (single plan scenario) and dose volume histogram (DVH) parameters were compared with those of full dose optimisation for every fraction (optimised plan scenario). Results: 31/38 IC patients had similar applicator geometry in both fractions and mean DVH parameters were comparable between full optimisation and single plan. The mean HR CTV D90 in total EQD2 with optimisation was 94.5 Gy and with single plan scenario was 94.4Gy(p=0.89)94.4 \mathrm{~Gy}(p=0.89). Organs at risk (OARs) planning aims were fulfilled with the single plan, although 5//315 / 31 patients would receive 3-103-10 Gy extra to the D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}}. The mean doses in total EQD2 for the D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} of the bladder, rectum, sigmoid and bowel were respectively 68.5,61.0,64.968.5,61.0,64.9 and 60.6 Gy for the optimised plan, and for the single plan scenario were 69.0, 61.3,65.161.3,65.1 and 60.8 Gy respectively. The difference was statistically not significant. The standard deviation (SD) of the difference between the single plan and the optimised plan was 3.2 Gy for HR CTV and 2.9,1.4,1.2,1.6Gy2.9,1.4,1.2,1.6 \mathrm{~Gy} for the bladder, rectum, sigmoid and bowel D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}}, respectively. Only 4//33IC//IS4 / 33 \mathrm{IC} / \mathrm{IS} patients had the same applicator geometry and single plan was therefore not feasible for the majority of these patients. Conclusion: For IC BT in small volume tumours (primarily stage IB-IIB) with mean HR CTV volume at BT1 =24+-12cm^(3)=24 \pm 12 \mathrm{~cm}^{3}, comparable mean DVH parameters resulted when applying a single plan, but with considerable variations in individual patients. Yet since in our population the applied target doses are high and the OARs doses are lower than the dose volume constraints these variations may not have considerable clinical consequences. Individual optimisation for each BT fraction is recommended when interstitial needles are used. Σκοπός: Η παρούσα μελέτη διερευνά τη σκοπιμότητα του περιορισμού της βελτιστοποίησης της δόσης στο πρώτο κλάσμα βραχυθεραπείας (BT1) και της εφαρμογής του ίδιου σχεδίου για το δεύτερο κλάσμα (BT2). Υλικό και μέθοδοι: Αναλύθηκαν εβδομήντα ένας διαδοχικοί ασθενείς. Η ΒΤ παλμικού ρυθμού δόσης (PDR) ξεκίνησε μετά από περίπου 4 εβδομάδες εξωτερικής ακτινοθεραπείας (EBRT). Τριάντα οκτώ ασθενείς είχαν μόνο ενδοκοιλιακό εφαρμοστή (IC) και 33 ασθενείς είχαν συνδυασμένη IC με διάμεσες βελόνες (IC/IS). Το βελτιστοποιημένο σχέδιο BT1 αντιγράφηκε σε εικόνες BT2 χωρίς περαιτέρω βελτιστοποίηση (σενάριο ενιαίου σχεδίου) και οι παράμετροι του ιστογράμματος όγκου δόσης (DVH) συγκρίθηκαν με εκείνες της πλήρους βελτιστοποίησης της δόσης για κάθε κλάσμα (σενάριο βελτιστοποιημένου σχεδίου). Αποτελέσματα: 31/38 ασθενείς με IC είχαν παρόμοια γεωμετρία εφαρμοστή και στα δύο κλάσματα και οι μέσες παράμετροι DVH ήταν συγκρίσιμες μεταξύ της πλήρους βελτιστοποίησης και του ενιαίου σχεδίου. Η μέση HR CTV D90 στο συνολικό EQD2 με βελτιστοποίηση ήταν 94,5 Gy και με σενάριο ενιαίου σχεδίου ήταν 94.4Gy(p=0.89)94.4 \mathrm{~Gy}(p=0.89) . Οι στόχοι σχεδιασμού των οργάνων σε κίνδυνο (OARs) εκπληρώθηκαν με το ενιαίο σχέδιο, αν και οι 5//315 / 31 ασθενείς θα λάμβαναν 3-103-10 Gy επιπλέον στο D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} . Οι μέσες δόσεις σε συνολικό EQD2 για τα D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} της ουροδόχου κύστης, του ορθού, του σιγμοειδούς και του εντέρου ήταν αντίστοιχα 68.5,61.0,64.968.5,61.0,64.9 και 60,6 Gy για το βελτιστοποιημένο σχέδιο, ενώ για το σενάριο του ενιαίου σχεδίου ήταν 69,0, 61.3,65.161.3,65.1 και 60,8 Gy αντίστοιχα. Η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Η τυπική απόκλιση (SD) της διαφοράς μεταξύ του ενιαίου σχεδίου και του βελτιστοποιημένου σχεδίου ήταν 3,2 Gy για το HR CTV και 2.9,1.4,1.2,1.6Gy2.9,1.4,1.2,1.6 \mathrm{~Gy} για την ουροδόχο κύστη, το ορθό, το σιγμοειδές και το έντερο D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} , αντίστοιχα. Μόνο 4//33IC//IS4 / 33 \mathrm{IC} / \mathrm{IS} ασθενείς είχαν την ίδια γεωμετρία εφαρμογέα και επομένως το ενιαίο σχέδιο δεν ήταν εφικτό για την πλειονότητα αυτών των ασθενών. Συμπέρασμα: Για IC BT σε όγκους μικρού όγκου (κυρίως σταδίου IB-IIB) με μέσο όγκο HR CTV σε BT1 =24+-12cm^(3)=24 \pm 12 \mathrm{~cm}^{3} , προέκυψαν συγκρίσιμες μέσες παράμετροι DVH κατά την εφαρμογή ενός ενιαίου σχεδίου, αλλά με σημαντικές διακυμάνσεις σε μεμονωμένους ασθενείς. Ωστόσο, δεδομένου ότι στον πληθυσμό μας οι εφαρμοζόμενες δόσεις-στόχοι είναι υψηλές και οι δόσεις OARs είναι χαμηλότερες από τους περιορισμούς όγκου δόσης, οι διακυμάνσεις αυτές ενδέχεται να μην έχουν σημαντικές κλινικές συνέπειες. Συνιστάται η ατομική βελτιστοποίηση για κάθε κλάσμα ΒΤ όταν χρησιμοποιούνται διάμεσες βελόνες.
Brachytherapy (BT) in combination with external beam radiotherapy is essential in the management of patients with locally advanced cervical cancer. Recommendations for 3D image based BT have been published by the GYN GEC ESTRO group [1,2]. Various studies supported that it improves dose volume histogram (DVH) parameters [3,4] with better clinical outcome [5-9]. Η βραχυθεραπεία (ΒΤ) σε συνδυασμό με την εξωτερική ακτινοθεραπεία είναι απαραίτητη στη διαχείριση ασθενών με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Οι συστάσεις για τη ΒΤ με βάση την τρισδιάστατη εικόνα έχουν δημοσιευθεί από την ομάδα GYN GEC ESTRO [1,2]. Διάφορες μελέτες υποστήριξαν ότι βελτιώνει τις παραμέτρους του ιστογράμματος όγκου δόσης (DVH) [3,4] με καλύτερο κλινικό αποτέλεσμα [5-9].
The benefit of 3D image guided BT planning may be decreased if repeating the same 3D plan to a 4D target which is subjected to tumour shrinkage and/or organ motion during the treatment course. Therefore, it has been suggested that the optimal treatment planning approach implies image acquisition and dose optimisation after each BT implantation [10,11]. However, such approach is resource demanding; hence the need of studies evaluating the possibility of applying the first image based treatment plan to the following BT implantations. Το όφελος του τρισδιάστατου σχεδιασμού ΒΤ με καθοδήγηση εικόνας μπορεί να μειωθεί εάν επαναληφθεί το ίδιο τρισδιάστατο σχέδιο σε έναν στόχο 4D, ο οποίος υπόκειται σε συρρίκνωση του όγκου και/ή κίνηση του οργάνου κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Ως εκ τούτου, έχει προταθεί ότι η βέλτιστη προσέγγιση σχεδιασμού της θεραπείας συνεπάγεται τη λήψη εικόνας και τη βελτιστοποίηση της δόσης μετά από κάθε εμφύτευση ΒΤ [10,11]. Ωστόσο, μια τέτοια προσέγγιση απαιτεί πόρους- εξ ου και η ανάγκη για μελέτες που αξιολογούν τη δυνατότητα εφαρμογής του πρώτου σχεδίου θεραπείας με βάση την εικόνα στις επόμενες εμφυτεύσεις ΒΤ.
Inter-fraction variations have previously been evaluated with 2D BT [12]. Studies highlighted the inter- and-intra fractional stability and variation of the intracavitary applicator geometry during multiple BT fractions for 2D [13-15], and 3D planning [16,17]. Οι διακυμάνσεις μεταξύ των κλασμάτων έχουν προηγουμένως αξιολογηθεί με 2D BT [12]. Μελέτες υπογράμμισαν τη δια- και ενδοκλασματική σταθερότητα και τη μεταβολή της γεωμετρίας του ενδοκοιλιακού εφαρμοστή κατά τη διάρκεια πολλαπλών κλασμάτων ΒΤ για 2D [13-15] και 3D σχεδιασμό [16,17].
However, the 2D planning lacks the volumetric delineation of the target and organs at risk (OARs); therefore dose volume relations cannot be calculated. Ωστόσο, ο δισδιάστατος σχεδιασμός στερείται της ογκομετρικής οριοθέτησης του στόχου και των οργάνων σε κίνδυνο (OAR), επομένως δεν είναι δυνατός ο υπολογισμός των σχέσεων όγκου δόσης.
The purpose of this study was to explore the feasibility of limiting magnetic resonance imaging (MRI) acquisition and dose optimisation to the first BT fraction, and applying this dose plan to the second BT fraction. We evaluated and compared two different treatment scenarios: (1) individually optimised MRI guided 3D treatment planning for each of the two fractions (“Optimised plan”), and (2) Same MRI guided 3D treatment planning used in BT1 and the BT2 (“Single plan”). Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνηθεί η σκοπιμότητα του περιορισμού της απόκτησης μαγνητικής τομογραφίας (MRI) και της βελτιστοποίησης της δόσης στο πρώτο κλάσμα ΒΤ και της εφαρμογής αυτού του σχεδίου δόσης στο δεύτερο κλάσμα ΒΤ. Αξιολογήσαμε και συγκρίναμε δύο διαφορετικά σενάρια θεραπείας: (1) ατομικά βελτιστοποιημένος τρισδιάστατος σχεδιασμός θεραπείας με καθοδήγηση μαγνητικής τομογραφίας για καθένα από τα δύο κλάσματα ("Βελτιστοποιημένο σχέδιο") και (2) ο ίδιος τρισδιάστατος σχεδιασμός θεραπείας με καθοδήγηση μαγνητικής τομογραφίας που χρησιμοποιήθηκε στο ΒΤ1 και στο ΒΤ2 ("Ενιαίο σχέδιο").
Kirisits et al. [11], performed similar study on a smaller number of patients who received 4 fractions (fx) HDR BT schedule applied during weeks 3-53-5. It was interesting to study the same concept on a different population and a larger number of patients with more space for discrepancy. As in this study patients had smaller tumour volumes and received 2 fx pulsed dose rate (PDR) BT at the end or after EBRT. Οι Kirisits et al. [11], πραγματοποίησαν παρόμοια μελέτη σε μικρότερο αριθμό ασθενών που έλαβαν πρόγραμμα 4 κλασμάτων (fx) HDR BT που εφαρμόστηκε κατά τη διάρκεια εβδομάδων 3-53-5 . Ήταν ενδιαφέρον να μελετηθεί η ίδια έννοια σε διαφορετικό πληθυσμό και σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών με μεγαλύτερο περιθώριο για αποκλίσεις. Όπως και στην παρούσα μελέτη, οι ασθενείς είχαν μικρότερους όγκους όγκου και έλαβαν 2 fx BT με παλμικό ρυθμό δόσης (PDR) στο τέλος ή μετά την EBRT.
Materials and methods Υλικά και μέθοδοι
Analysis was performed for 71 consecutive cervical cancer patients treated at Aarhus University Hospital in the period from 12-2007 to 6-2010. Treatment was initiated with whole pelvic external beam radiotherapy (EBRT) with either a 3D conformal technique (CRT) or intensity modulated radiotherapy (IMRT). Η ανάλυση πραγματοποιήθηκε για 71 διαδοχικές ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που υποβλήθηκαν σε θεραπεία στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Aarhus κατά την περίοδο από 12-2007 έως 6-2010. Η θεραπεία ξεκίνησε με εξωτερική ακτινοθεραπεία ολόκληρης της πυέλου (EBRT) είτε με τρισδιάστατη σύμμορφη τεχνική (CRT) είτε με ακτινοθεραπεία διαμορφωμένης έντασης (IMRT).
MR image guided PDR BT was prescribed in the last week or immediately after EBRT. BT was delivered in two fractions with a 1-week interval in order to respect an overall radiotherapy treatment period of less than 7 weeks. Dose prescription was 45Gy//45 \mathrm{~Gy} / 25 fx EBRT whole pelvic irradiation, and 17.5Gyxx217.5 \mathrm{~Gy} \times 2 fractions PDR BT, or 50Gy//2550 \mathrm{~Gy} / 25 or 30 fx EBRT, and 15Gyxx215 \mathrm{~Gy} \times 2 fractions PDR BT. Number of pulses was 20 or 15 pulses, with 1 h separation. Only patients treated with tandem-ring applicator with/without needles were analysed in this study. Η καθοδηγούμενη από εικόνα MR PDR BT συνταγογραφήθηκε την τελευταία εβδομάδα ή αμέσως μετά την EBRT. Η ΒΤ χορηγήθηκε σε δύο κλάσματα με μεσοδιάστημα 1 εβδομάδας, ώστε να τηρηθεί συνολική περίοδος ακτινοθεραπείας μικρότερη των 7 εβδομάδων. Η συνταγογράφηση της δόσης ήταν 45Gy//45 \mathrm{~Gy} / 25 fx EBRT ολικής πυελικής ακτινοβολίας και 17.5Gyxx217.5 \mathrm{~Gy} \times 2 κλάσματα PDR BT, ή 50Gy//2550 \mathrm{~Gy} / 25 ή 30 fx EBRT και 15Gyxx215 \mathrm{~Gy} \times 2 κλάσματα PDR BT. Ο αριθμός των παλμών ήταν 20 ή 15 παλμοί, με απόσταση 1 h. Στην παρούσα μελέτη αναλύθηκαν μόνο οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με εφαρμοστή δακτυλίου tandem με/χωρίς βελόνες.
Description of the PDR-BT application and MRI technique was previously reported [3]. Contouring was done on T2 weighted images according to the GEC ESTRO guidelines using both clinical and MRI information from the time of diagnosis and on each implantation [1,2,18]. Target contours were GTV, HR CTV, and IR CTV. Bladder, rectum, sigmoid colon and bowel were contoured as OARs. In each patient, contouring for both fractions was performed by the same physician. Reconstruction of applicators was done according to GEC ESTRO guidelines [19]. Standard plan was first created by loading the whole tandem and 3 positions on each side of the ring with step size 5 mm and equal loading in all dwell positions and normalised to 85 Gy in point A. Starting from the standard Aarhus plan, a manually optimised plan was then created for each fraction by adjusting dwell times and loading pattern. EBRT and BT were normalised to a 2 Gy fraction size (EQD2) using the linear quadratic model with alpha//beta\alpha / \beta of 3 Gy for OARs and alpha//beta\alpha / \beta of 10 Gy for tumour volumes and repair half time of 1.5 h . Target DVH parameters extracted were D100, D90, D50, and V100 for HR CTV, and D90, D100 for GTV and IR CTV. D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} and D_(0.1cm^(3))D_{0.1 \mathrm{~cm}^{3}} were evaluated for OARs. Doses to Point A and ICRU bladder and rectal points were reported as well as total reference air kerma (TRAK). Optimisation aimed to deliver at least 85 Gy to HR CTV D90 and keep the D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} for bladder below 90 Gy and the D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} for rectum and sigmoid below 70-75Gy70-75 \mathrm{~Gy}. During the PDR treatment the urinary catheter flow was kept open and no standardised bladder filling was performed. Η περιγραφή της εφαρμογής PDR-BT και της τεχνικής μαγνητικής τομογραφίας αναφέρθηκε προηγουμένως [3]. Η διαμόρφωση του περιγράμματος έγινε σε εικόνες σταθμισμένες με Τ2 σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές της GEC ESTRO χρησιμοποιώντας τόσο κλινικές πληροφορίες όσο και πληροφορίες μαγνητικής τομογραφίας από τη στιγμή της διάγνωσης και σε κάθε εμφύτευση [1,2,18]. Τα περιγράμματα-στόχοι ήταν το GTV, το HR CTV και το IR CTV. Η ουροδόχος κύστη, το ορθό, το σιγμοειδές κόλον και το έντερο σκιαγραφήθηκαν ως OAR. Σε κάθε ασθενή, το περίγραμμα και για τα δύο κλάσματα πραγματοποιήθηκε από τον ίδιο ιατρό. Η ανακατασκευή των εφαρμογέων έγινε σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές της GEC ESTRO [19]. Αρχικά δημιουργήθηκε το τυπικό σχέδιο με φόρτιση ολόκληρου του tandem και 3 θέσεων σε κάθε πλευρά του δακτυλίου με μέγεθος βήματος 5 mm και ίση φόρτιση σε όλες τις θέσεις παραμονής και κανονικοποιημένη στα 85 Gy στο σημείο Α. Ξεκινώντας από το τυπικό σχέδιο Aarhus, στη συνέχεια δημιουργήθηκε ένα χειροκίνητα βελτιστοποιημένο σχέδιο για κάθε κλάσμα με προσαρμογή των χρόνων παραμονής και του σχεδίου φόρτισης. Η EBRT και η BT κανονικοποιήθηκαν σε μέγεθος κλάσματος 2 Gy (EQD2) χρησιμοποιώντας το γραμμικό τετραγωνικό μοντέλο με alpha//beta\alpha / \beta 3 Gy για OAR και alpha//beta\alpha / \beta 10 Gy για όγκους όγκων και χρόνο ημιχρόνου αποκατάστασης 1,5 h . Οι παράμετροι στόχου DVH που εξήχθησαν ήταν οι D100, D90, D50 και V100 για το HR CTV και οι D90, D100 για το GTV και το IR CTV. Οι D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} και D_(0.1cm^(3))D_{0.1 \mathrm{~cm}^{3}} αξιολογήθηκαν για τα OAR. Αναφέρθηκαν οι δόσεις στο σημείο Α και στα σημεία της ουροδόχου κύστης και του ορθού ICRU, καθώς και η συνολική κεραία αέρα αναφοράς (TRAK). Η βελτιστοποίηση αποσκοπούσε στην παροχή τουλάχιστον 85 Gy στο HR CTV D90 και στη διατήρηση της D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} για την ουροδόχο κύστη κάτω από 90 Gy και της D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} για το ορθό και το σιγμοειδές κάτω από 70-75Gy70-75 \mathrm{~Gy} . Κατά τη διάρκεια της θεραπείας PDR η ροή του ουροκαθετήρα παρέμεινε ανοικτή και δεν πραγματοποιήθηκε τυποποιημένη πλήρωση της ουροδόχου κύστης.
The target and OARs contours were retrospectively reviewed for inconsistencies, taking into account typical pitfalls and uncertainties present with contouring [20]. These inconsistencies include larger tumour volume at BT2 than at BT1, different HR CTV height Τα περιγράμματα του στόχου και των OARs επανεξετάστηκαν αναδρομικά για ασυνέπειες, λαμβάνοντας υπόψη τις τυπικές παγίδες και αβεβαιότητες που παρουσιάζονται κατά τη διαμόρφωση του περιγράμματος [20]. Αυτές οι ασυνέπειες περιλαμβάνουν μεγαλύτερο όγκο όγκου στο BT2 από ό,τι στο BT1, διαφορετικό ύψος HR CTV
between BT1 and BT2, bladder wall not entirely included, and rec-to-sigmoid junction defined at different levels in BT1 and BT2. Inconsistencies were corrected so that the impact of contouring uncertainties on the results was reduced as far as possible for this study, and contour editing was done in 7 patients. μεταξύ των ΒΤ1 και ΒΤ2, το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης δεν περιλαμβάνεται εξ ολοκλήρου, και η συμβολή του rec με το σιγμοειδές ορίζεται σε διαφορετικά επίπεδα στα ΒΤ1 και ΒΤ2. Οι ασυνέπειες διορθώθηκαν έτσι ώστε η επίδραση των αβεβαιοτήτων περιγράμματος στα αποτελέσματα να μειωθεί όσο το δυνατόν περισσότερο για την παρούσα μελέτη, και η επεξεργασία περιγράμματος έγινε σε 7 ασθενείς.
The single plan scenario could only be applied for patients who received both fractions of PDR with same applicator geometry. For patients who had only intracavitary applicator, IC group, this implied use of the same ring diameter and tandem length. For patients who had combined IC with interstitial needles IC/IS group, it implied that the same number, length, and similar angulations of needles were used. Το σενάριο του ενιαίου σχεδίου μπορούσε να εφαρμοστεί μόνο για τους ασθενείς που έλαβαν και τα δύο κλάσματα PDR με την ίδια γεωμετρία εφαρμογής. Για τους ασθενείς που έλαβαν μόνο ενδοκοιλιακό εφαρμοστή, ομάδα IC, αυτό σήμαινε χρήση της ίδιας διαμέτρου δακτυλίου και μήκους tandem. Για τους ασθενείς που είχαν συνδυασμένη IC με διαδερμικές βελόνες IC/IS ομάδα, αυτό σήμαινε ότι χρησιμοποιήθηκε ο ίδιος αριθμός, το ίδιο μήκος και παρόμοιες γωνίες των βελόνων.
For this study, the “Single plan” scenario was defined as the application of the same plan for BT1 and BT2. The first PDR fraction was according to the fully optimised dose plan which was delivered clinically. For the second fraction the BT1 optimised plan was applied to the second fraction images and contouring without any further optimisation. Both fractions had the same loading patterns and treatment time, but with expected different DVH values according to changes in target topography and/or organ position. Για την παρούσα μελέτη, το σενάριο "Ενιαίο σχέδιο" ορίστηκε ως η εφαρμογή του ίδιου σχεδίου για το ΒΤ1 και το ΒΤ2. Το πρώτο κλάσμα PDR ήταν σύμφωνα με το πλήρως βελτιστοποιημένο σχέδιο δόσης που χορηγήθηκε κλινικά. Για το δεύτερο κλάσμα εφαρμόστηκε το βελτιστοποιημένο σχέδιο BT1 στις εικόνες και το περίγραμμα του δεύτερου κλάσματος χωρίς περαιτέρω βελτιστοποίηση. Και τα δύο κλάσματα είχαν τα ίδια σχέδια φόρτισης και τον ίδιο χρόνο θεραπείας, αλλά με αναμενόμενες διαφορετικές τιμές DVH σύμφωνα με τις αλλαγές στην τοπογραφία του στόχου και/ή τη θέση του οργάνου.
The DVH parameters were recorded and calculated in EQD2. Two DVH parameter data sets were obtained, the first is for each fraction individually optimised, and the second is the single plan: Οι παράμετροι DVH καταγράφηκαν και υπολογίστηκαν στο EQD2. Ελήφθησαν δύο σύνολα δεδομένων παραμέτρων DVH, το πρώτο είναι για κάθε κλάσμα που βελτιστοποιήθηκε ξεχωριστά και το δεύτερο είναι το ενιαίο σχέδιο:
{:[D^(opt)=D_(MR 11)^(plan1)+D_(MR 12)^(plan22)quad" forfull optimisation "],[D^("singge ")=D_(MR 11)^("plan ")+D_(MR 12)^("plan ")quad" for single plan "]:}\begin{aligned}
& D^{\mathrm{opt}}=D_{\mathrm{MR11}}^{\mathrm{plan1}}+D_{\mathrm{MR12}}^{\mathrm{plan2} 2} \quad \text { forfull optimisation } \\
& D^{\text {singge }}=D_{\mathrm{MR11}}^{\text {plan }}+D_{\mathrm{MR12}}^{\text {plan }} \quad \text { for single plan }
\end{aligned}
" DD " indicates a DVH parameter such as D90 for HR CTV. “Planx” indicates for which BT fraction the optimisation was performed, and “MRIx” indicates for which anatomy the plan was applied and calculated. " DD " υποδεικνύει μια παράμετρο DVH, όπως D90 για το HR CTV. Η ένδειξη "Planx" υποδεικνύει για ποιο κλάσμα ΒΤ πραγματοποιήθηκε η βελτιστοποίηση και η ένδειξη "MRIx" υποδεικνύει για ποια ανατομία εφαρμόστηκε και υπολογίστηκε το σχέδιο.
In a clinical setting where MRI is available only for the first BT fraction, the estimation of the total BT dose can only be done by assuming that the dose delivered at BT2 would be identical to BT1. In the following, this is called the expected dose when only one MRI is available: Σε ένα κλινικό περιβάλλον όπου η μαγνητική τομογραφία είναι διαθέσιμη μόνο για το πρώτο κλάσμα ΒΤ, η εκτίμηση της συνολικής δόσης ΒΤ μπορεί να γίνει μόνο υποθέτοντας ότι η δόση που παρέχεται στο ΒΤ2 θα είναι ίδια με τη δόση ΒΤ1. Στη συνέχεια, αυτό ονομάζεται αναμενόμενη δόση όταν είναι διαθέσιμη μόνο μία μαγνητική τομογραφία: D^("expected ")=2*D_("MRI1 ")^("plan1 ")D^{\text {expected }}=2 \cdot D_{\text {MRI1 }}^{\text {plan1 }}
Both D^("single ")D^{\text {single }} and D^("expected ")D^{\text {expected }} involve only a single plan (BT1), but D^("single ")D^{\text {single }} takes into account the changes in anatomy from BT1 and BT2, whereas D^("expected ")D^{\text {expected }} is calculated only from BT1. Comparison of the expected dose to the single plan data set is important in order to evaluate the deviation between what would be documented as expected dose when only one MRI is available, as compared to a more accurate estimate taking into account the anatomy at BT2. Τόσο το D^("single ")D^{\text {single }} όσο και το D^("expected ")D^{\text {expected }} περιλαμβάνουν μόνο ένα σχέδιο (BT1), αλλά το D^("single ")D^{\text {single }} λαμβάνει υπόψη τις αλλαγές στην ανατομία από τα BT1 και BT2, ενώ το D^("expected ")D^{\text {expected }} υπολογίζεται μόνο από το BT1. Η σύγκριση της αναμενόμενης δόσης με το σύνολο δεδομένων ενός σχεδίου είναι σημαντική για την αξιολόγηση της απόκλισης μεταξύ αυτού που θα τεκμηριώνονταν ως αναμενόμενη δόση όταν είναι διαθέσιμη μόνο μία μαγνητική τομογραφία, σε σύγκριση με μια ακριβέστερη εκτίμηση που λαμβάνει υπόψη την ανατομία στο BT2.
The data sets were compared and pair wise analysis was performed. Paired tt-test was applied to determine significance difference between the two dose planning scenarios. A P level < 0.05 was considered statistically significant. Τα σύνολα δεδομένων συγκρίθηκαν και πραγματοποιήθηκε ανάλυση ανά ζεύγη. Εφαρμόστηκε το Paired tt -test για να προσδιοριστεί η διαφορά σημαντικότητας μεταξύ των δύο σεναρίων σχεδιασμού δόσης. Ένα επίπεδο P < 0,05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντικό.
Results Αποτελέσματα
Out of 71 reviewed patients, 38 had IC and 33 had IC/IS application. In the 38 IC patients, 31 patients had similar BT1 and BT2 applicator geometry and were included for single plan dose assessment. Tandem length varied from 40-70mm40-70 \mathrm{~mm} and ring diameters used were 26,30 or 35 mm . No ring rotation more than 15 degrees was noticed between the two insertions in the included patients. Among all of the IC patients, different geometry between BT1 and BT2 was due to different ring diameters (4 patients), only tandem application (1 patient), and different tandem lengths ( 2 patients). Applicator geometry differences in the IC/IS group were: different number of needles, position or depth of insertion (17 patients), needles applied only for the first fraction ( 5 patients), different ring diameter between the two fractions ( 2 patients), no ring loading in one of the two fractions ( 3 patients), 2 patients Από τους 71 ασθενείς που εξετάστηκαν, 38 είχαν IC και 33 είχαν εφαρμογή IC/IS. Από τους 38 ασθενείς με IC, 31 ασθενείς είχαν παρόμοια γεωμετρία εφαρμοστή BT1 και BT2 και συμπεριλήφθηκαν για την αξιολόγηση της δόσης σε ένα σχέδιο. Το μήκος του τάντεμ κυμαινόταν από 40-70mm40-70 \mathrm{~mm} και οι διάμετροι των δακτυλίων που χρησιμοποιήθηκαν ήταν 26,30 ή 35 mm . Δεν παρατηρήθηκε περιστροφή του δακτυλίου άνω των 15 μοιρών μεταξύ των δύο τοποθετήσεων στους ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν. Μεταξύ όλων των ασθενών με IC, η διαφορετική γεωμετρία μεταξύ των BT1 και BT2 οφειλόταν σε διαφορετικές διαμέτρους δακτυλίων (4 ασθενείς), μόνο σε εφαρμογή tandem (1 ασθενής) και σε διαφορετικά μήκη tandem ( 2 ασθενείς). Οι διαφορές στη γεωμετρία του εφαρμοστή στην ομάδα IC/IS ήταν: διαφορετικός αριθμός βελόνων, θέση ή βάθος εισαγωγής (17 ασθενείς), βελόνες που εφαρμόστηκαν μόνο για το πρώτο κλάσμα ( 5 ασθενείς), διαφορετική διάμετρος δακτυλίου μεταξύ των δύο κλασμάτων ( 2 ασθενείς), μη φόρτιση δακτυλίου σε ένα από τα δύο κλάσματα ( 3 ασθενείς), 2 ασθενείς
Table 1 Πίνακας 1
Clinical data at time of diagnosis of patients included in the single plan analysis ( 35 patients) and patients who were not included in the analysis ( 36 patients) out of total 71 patients reviewed. Κλινικά δεδομένα κατά τη στιγμή της διάγνωσης των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση του ενιαίου σχεδίου ( 35 ασθενείς) και των ασθενών που δεν συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση ( 36 ασθενείς) από το σύνολο των 71 ασθενών που εξετάστηκαν.
Clinical parameter Κλινική παράμετρος
Patients included in the analysis (35) Ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση (35)
Patients not included in the analysis (36) Ασθενείς που δεν συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση (36)
Extension till pelvic wall Επέκταση μέχρι το πυελικό τοίχωμα
2 (5.7%)
8 (22%)
Vaginal extension Κολπική επέκταση
14 (40%) (none with lower vaginal extension) 14 (40%) (καμία με επέκταση του κατώτερου κόλπου)
20 (55.5%) (2 with lower vaginal extension (5.5%)) 20 (55,5%) (2 με κατώτερη κολπική επέκταση (5,5%))
Clinical parameter Patients included in the analysis (35) Patients not included in the analysis (36)
Stage:
IB 6 (17%) 2 (5.5%)
IIA 2 (5.7%) 1 (3%)
IIB 22 (63%) 21 (58%)
IIIB 3 (8.6%) 10 (28%)
IVA 0 2 (5.5%)
IVB 2 (5.7%) 0
Application:
Intracavitary 31 (89%) 7 (19%)
Intracavitary + Interstitial needles 4 (11%) 29 (81%)
Clinical width of the tumour at diagnosis (median, range) in cm 5cm,[3-8] 6.5cm,[4.5-9]
Number of patients with: proximal parametrial extension 21 (60%) 16 (44%)
Distal parametrial extension 3 (8.6%) 8 (22%)
Extension till pelvic wall 2 (5.7%) 8 (22%)
Vaginal extension 14 (40%) (none with lower vaginal extension) 20 (55.5%) (2 with lower vaginal extension (5.5%))| Clinical parameter | Patients included in the analysis (35) | Patients not included in the analysis (36) |
| :--- | :--- | :--- |
| Stage: | | |
| IB | 6 (17%) | 2 (5.5%) |
| IIA | 2 (5.7%) | 1 (3%) |
| IIB | 22 (63%) | 21 (58%) |
| IIIB | 3 (8.6%) | 10 (28%) |
| IVA | 0 | 2 (5.5%) |
| IVB | 2 (5.7%) | 0 |
| Application: | | |
| Intracavitary | 31 (89%) | 7 (19%) |
| Intracavitary + Interstitial needles | 4 (11%) | 29 (81%) |
| Clinical width of the tumour at diagnosis (median, range) in cm | $5 \mathrm{~cm},[3-8]$ | $6.5 \mathrm{~cm},[4.5-9]$ |
| Number of patients with: proximal parametrial extension | 21 (60%) | 16 (44%) |
| Distal parametrial extension | 3 (8.6%) | 8 (22%) |
| Extension till pelvic wall | 2 (5.7%) | 8 (22%) |
| Vaginal extension | 14 (40%) (none with lower vaginal extension) | 20 (55.5%) (2 with lower vaginal extension (5.5%)) |
had CT based images and were therefore excluded. Thus only 4 patients of 33 IC/IS were included for single plan analysis. Clinical data at time of diagnosis about all the reviewed patients are shown in Table 1. There is a clear tendency that the patients included for single plan analysis have less advanced disease than the patients who were excluded on the occasion of change in applicator geometry as seen for the majority of IC/IS patients. είχαν εικόνες με βάση την αξονική τομογραφία και ως εκ τούτου αποκλείστηκαν. Έτσι, μόνο 4 ασθενείς από τους 33 IC/IS συμπεριλήφθηκαν για την ανάλυση του ενιαίου σχεδίου. Τα κλινικά δεδομένα κατά τη στιγμή της διάγνωσης για όλους τους ασθενείς που εξετάστηκαν παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Υπάρχει σαφής τάση ότι οι ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν για την ανάλυση ενός σχεδίου έχουν λιγότερο προχωρημένη νόσο από τους ασθενείς που αποκλείστηκαν με αφορμή την αλλαγή της γεωμετρίας του εφαρμοστή, όπως παρατηρήθηκε για την πλειονότητα των ασθενών με IC/IS.
For the included patients in the IC group, the mean HR CTV volume at BT1 was 24.4cm^(3)24.4 \mathrm{~cm}^{3} and for BT2 it was 23.6cm^(3)23.6 \mathrm{~cm}^{3}, which was not significantly different ( P=0.4P=0.4 ). For the included patients in the interstitial group, the mean HR CTV volume at BT1 was 33cm^(3)33 \mathrm{~cm}^{3} and at BT2 it was 28.2cm^(3)28.2 \mathrm{~cm}^{3}. The difference was also not significant ( P=0.2P=0.2 ). For the patients who were not included, the IC group, the mean HR CTV volume at BT1 was 30.5cm^(3)30.5 \mathrm{~cm}^{3} and for BT2 26cm^(3)26 \mathrm{~cm}^{3} with a statistically non significant difference ( P=0.1P=0.1 ). For the interstitial group of the non-included patients, the volume at BT1 was about 55cm^(3)55 \mathrm{~cm}^{3} and at BT2 42.6cm^(3)42.6 \mathrm{~cm}^{3} with statistically significant difference ( P=0.0003P=0.0003 ). Για τους ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στην ομάδα IC, ο μέσος όγκος HR CTV στη BT1 ήταν 24.4cm^(3)24.4 \mathrm{~cm}^{3} και στη BT2 ήταν 23.6cm^(3)23.6 \mathrm{~cm}^{3} , ο οποίος δεν διέφερε σημαντικά ( P=0.4P=0.4 ). Για τους ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στην ομάδα της διάμεσης, ο μέσος όγκος HR CTV στη BT1 ήταν 33cm^(3)33 \mathrm{~cm}^{3} και στη BT2 ήταν 28.2cm^(3)28.2 \mathrm{~cm}^{3} . Η διαφορά δεν ήταν επίσης σημαντική ( P=0.2P=0.2 ). Για τους ασθενείς που δεν συμπεριλήφθηκαν, την ομάδα IC, ο μέσος όγκος HR CTV στο BT1 ήταν 30.5cm^(3)30.5 \mathrm{~cm}^{3} και για το BT2 26cm^(3)26 \mathrm{~cm}^{3} με στατιστικά μη σημαντική διαφορά ( P=0.1P=0.1 ). Για την ομάδα του μεσοδιαστήματος των μη συμπεριληφθέντων ασθενών, ο όγκος στο BT1 ήταν περίπου 55cm^(3)55 \mathrm{~cm}^{3} και στο BT2 42.6cm^(3)42.6 \mathrm{~cm}^{3} με στατιστικά σημαντική διαφορά ( P=0.0003P=0.0003 ).
For the IC group a summary of target related parameters is shown in Table 2, for the optimised, single plan and the expected doses with EQD2 based on alpha//beta=10Gy\alpha / \beta=10 \mathrm{~Gy}. It shows that for the CTV related parameters there was a trend for a small decrease in the mean dose when applying the single plan compared to the opti- Για την ομάδα IC μια σύνοψη των παραμέτρων που σχετίζονται με τους στόχους παρουσιάζεται στον Πίνακα 2, για το βελτιστοποιημένο, ενιαίο σχέδιο και τις αναμενόμενες δόσεις με EQD2 με βάση alpha//beta=10Gy\alpha / \beta=10 \mathrm{~Gy} . Φαίνεται ότι για τις παραμέτρους που σχετίζονται με το CTV υπήρξε τάση για μικρή μείωση της μέσης δόσης κατά την εφαρμογή του ενιαίου σχεδίου σε σύγκριση με το βελτιστοποιημένο
mised plan. A summary for the IC group OARs doses expressed in total EQD2 with alpha//beta=3Gy\alpha / \beta=3 \mathrm{~Gy} is shown in Table 3. κακοσχεδιασμένο σχέδιο. Μια σύνοψη για τις δόσεις OAR της ομάδας IC εκφρασμένες σε συνολικό EQD2 με alpha//beta=3Gy\alpha / \beta=3 \mathrm{~Gy} παρουσιάζεται στον πίνακα 3.
Even though the differences of mean dose between the single plan scenario and full dose optimisation were limited, variations from patient to patient were seen. This is indicated by the standard deviation (SD) of the difference. For the IC group, HR CTV D90, the standard deviation was 3.2 Gy and the range was [ -9.5Gy-6.4Gy-9.5 \mathrm{~Gy}-6.4 \mathrm{~Gy} ]. The range of SD for OARs D_(2cm3)D_{2 \mathrm{~cm} 3} was between 1.2 Gy and 2.9 Gy , and the range of the difference between single plan scenario and full optimisation was [-6 Gy-9.9 Gy], [-1.9 Gy-4.9 Gy], and [-2.3-2.1 Gy] for bladder, rectum and sigmoid colon, respectively. Παρόλο που οι διαφορές της μέσης δόσης μεταξύ του σεναρίου ενός σχεδίου και της πλήρους βελτιστοποίησης της δόσης ήταν περιορισμένες, παρατηρήθηκαν διαφορές από ασθενή σε ασθενή. Αυτό υποδεικνύεται από την τυπική απόκλιση (SD) της διαφοράς. Για την ομάδα IC, HR CTV D90, η τυπική απόκλιση ήταν 3,2 Gy και το εύρος ήταν [ -9.5Gy-6.4Gy-9.5 \mathrm{~Gy}-6.4 \mathrm{~Gy} ]. Το εύρος της SD για τα OAR D_(2cm3)D_{2 \mathrm{~cm} 3} ήταν μεταξύ 1,2 Gy και 2,9 Gy , και το εύρος της διαφοράς μεταξύ του σεναρίου ενός σχεδίου και της πλήρους βελτιστοποίησης ήταν [-6 Gy-9,9 Gy], [-1,9 Gy-4,9 Gy] και [-2,3-2,1 Gy] για την ουροδόχο κύστη, το ορθό και το σιγμοειδές κόλον, αντίστοιχα.
The difference on the individual patient level can also be appreciated from Fig. 1 which shows the total EQD2 doses delivered by the single plan versus the optimised plans for the IC group for HR CTV D90 and OARs D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}}. For the bladder, rectum and sigmoid colon none of the patients exceeded the dose constraints. Looking at the individual patient plans with significant benefit from re-optimisation in OARs, these patients showed in general change in the OARs position from BT1 and BT2. Increased HR CTV D90 was seen in a number of patients (Fig. 1) when applying the single plan for both fractions. However that was on the expense of higher doses delivered to OARs since optimisation of BT2 managed to reduce the dose to OARs and to maintain a well covered target. For exam- Η διαφορά σε επίπεδο μεμονωμένου ασθενούς μπορεί επίσης να εκτιμηθεί από το Σχήμα 1, το οποίο δείχνει τις συνολικές δόσεις EQD2 που παρέχονται από το ενιαίο σχέδιο έναντι των βελτιστοποιημένων σχεδίων για την ομάδα IC για HR CTV D90 και OARs D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} . Για την ουροδόχο κύστη, το ορθό και το σιγμοειδές κόλον κανένας από τους ασθενείς δεν υπερέβη τους περιορισμούς δόσης. Εξετάζοντας τα μεμονωμένα σχέδια ασθενών με σημαντικό όφελος από την εκ νέου βελτιστοποίηση των OAR, οι ασθενείς αυτοί παρουσίασαν γενικά αλλαγή στη θέση των OAR από το BT1 και το BT2. Σε αρκετούς ασθενείς παρατηρήθηκε αύξηση του HR CTV D90 (Εικ. 1) κατά την εφαρμογή του ενιαίου σχεδίου και για τα δύο κλάσματα. Ωστόσο, αυτό έγινε εις βάρος των υψηλότερων δόσεων που χορηγήθηκαν στα OARs, δεδομένου ότι η βελτιστοποίηση του BT2 κατάφερε να μειώσει τη δόση στα OARs και να διατηρήσει έναν καλά καλυμμένο στόχο. Για παράδειγμα...
Table 2 Πίνακας 2
Target related parameters for the intracavitary group (31 patients). Comparison between mean doses for optimised plan, single plan and the expected dose. All values are in EQD2, except for TRAK and V100. Παράμετροι σχετιζόμενες με τον στόχο για την ομάδα ενδοκοιλιακής θεραπείας (31 ασθενείς). Σύγκριση μεταξύ των μέσων δόσεων για το βελτιστοποιημένο σχέδιο, το ενιαίο σχέδιο και την αναμενόμενη δόση. Όλες οι τιμές είναι σε EQD2, εκτός από τις τιμές TRAK και V100.
For 31 IC patients Για 31 ασθενείς με IC
Optimised Plan Mean (SD) Βελτιστοποιημένο σχέδιο Μέσος όρος (SD)
Single plan Mean (SD) Ενιαίο σχέδιο Μέσος όρος (SD)
Expected dose 2xx2 \times BT1 Mean (SD) Αναμενόμενη δόση 2xx2 \times BT1 Μέση τιμή (SD)
Difference between single and optimised plans (mean and SD)* Διαφορά μεταξύ ενιαίου και βελτιστοποιημένου σχεδίου (μέσος όρος και SD)*
PP-value
Difference between single plan and expected dose (mean and SD) ** Διαφορά μεταξύ ενιαίου σχεδίου και αναμενόμενης δόσης (μέσος όρος και SD) **
Table 3 Πίνακας 3
OAR parameters for the intracavitary group (31 patients). Comparison between optimised plan, single plan and the expected dose for organs at risk related parameters. All values are in EQD2. Παράμετροι OAR για την ομάδα ενδοκοιλιακής θεραπείας (31 ασθενείς). Σύγκριση μεταξύ του βελτιστοποιημένου σχεδίου, του ενιαίου σχεδίου και της αναμενόμενης δόσης για τις παραμέτρους που σχετίζονται με τα όργανα σε κίνδυνο. Όλες οι τιμές είναι σε EQD2.
For 31 IC patients Για 31 ασθενείς με IC
Optimised plan Mean (SD) Βελτιστοποιημένο σχέδιο Μέσος όρος (SD)
Single plan Mean (SD) Ενιαίο σχέδιο Μέσος όρος (SD)
Expected dose 2xx2 \times BT1 Mean (SD) Αναμενόμενη δόση 2xx2 \times BT1 Μέση τιμή (SD)
Difference between single and optimised plans (mean and SD)* Διαφορά μεταξύ ενιαίου και βελτιστοποιημένου σχεδίου (μέσος όρος και SD)*
PP-value
Difference between single plan and expected dose (mean and SD)** Διαφορά μεταξύ ενιαίου σχεδίου και αναμενόμενης δόσης (μέσος όρος και SD)**
Difference was positive when single plan scenario was higher than optimised. Η διαφορά ήταν θετική όταν το σενάριο του ενιαίου σχεδίου ήταν υψηλότερο από το βελτιστοποιημένο. ^(****){ }^{* *} Difference was positive when single plan scenario dose was higher than the expected dose. ^(****){ }^{* *} Η διαφορά ήταν θετική όταν η δόση του σεναρίου του ενιαίου σχεδίου ήταν υψηλότερη από την αναμενόμενη δόση. ^(******){ }^{* * *} One patient had surgically removed rectum and sigmoid colon prior to and unrelated to her cervical cancer and was not analysed. ^(******){ }^{* * *} Μία ασθενής είχε αφαιρέσει χειρουργικά το ορθό και το σιγμοειδές κόλον πριν από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και δεν σχετιζόταν με αυτόν και δεν αναλύθηκε.
Fig. 1. Intracavitary (IC) group. The total EQD2 doses in Gy delivered by the single plan scenario on the yy axis and the individually optimised plan on the xx axis. The dashed lines indicate the DVH dose constraints used during dose planning. The solid line is the line of unity. HR CTV D90 (upper panel, left) shows that 2 patients failed to reach the 85 Gy constraint D90 for HR CTV when applying the single plan. For bladder D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} (upper panel, right), although none of the patients exceeded the constraint of 90 Gy when applying the single plan, yet about 5 patients show addition of extra dose of more than 3 Gy and up to 9.9 Gy when applying the single plan scenario. Lower panel is for rectum (left) and sigmoid colon (right) D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}}, where none of the patients exceeded the constraint of 75 Gy . Σχήμα 1. Ενδοκοιλιακή ομάδα (IC). Οι συνολικές δόσεις EQD2 σε Gy που χορηγήθηκαν από το σενάριο του ενιαίου σχεδίου στον άξονα yy και το ατομικά βελτιστοποιημένο σχέδιο στον άξονα xx . Οι διακεκομμένες γραμμές υποδεικνύουν τους περιορισμούς δόσης DVH που χρησιμοποιήθηκαν κατά τον σχεδιασμό της δόσης. Η συμπαγής γραμμή είναι η γραμμή της ενότητας. Το HR CTV D90 (επάνω πίνακας, αριστερά) δείχνει ότι 2 ασθενείς απέτυχαν να επιτύχουν τον περιορισμό D90 των 85 Gy για το HR CTV κατά την εφαρμογή του μεμονωμένου πλάνου. Για την ουροδόχο κύστη D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} (επάνω πίνακας, δεξιά), αν και κανένας από τους ασθενείς δεν υπερέβη τον περιορισμό των 90 Gy κατά την εφαρμογή του ενιαίου σχεδίου, εντούτοις περίπου 5 ασθενείς παρουσιάζουν προσθήκη επιπλέον δόσης άνω των 3 Gy και έως 9,9 Gy κατά την εφαρμογή του σεναρίου του ενιαίου σχεδίου. Ο κάτω πίνακας αφορά το ορθό (αριστερά) και το σιγμοειδές κόλον (δεξιά) D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} , όπου κανένας από τους ασθενείς δεν υπερέβη τον περιορισμό των 75 Gy .
ple, the patient shown in Fig. 2 had decrease in HR CTV volume from 24.2cm^(3)24.2 \mathrm{~cm}^{3} at BT1 to 18.9cm^(3)18.9 \mathrm{~cm}^{3} at BT2, accompanied by change of the bladder position and volume between BT1 and BT2, and different applicator depth of insertion. Applying the same plan for both fractions resulted in increase in the HR CTV doses but with adding an additional 9.9 Gy to the D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} of the bladder and 3.9 Gy to the rectum D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}}. ple, ο ασθενής που απεικονίζεται στην Εικ. 2 είχε μείωση του όγκου του HR CTV από 24.2cm^(3)24.2 \mathrm{~cm}^{3} στο BT1 σε 18.9cm^(3)18.9 \mathrm{~cm}^{3} στο BT2, συνοδευόμενη από αλλαγή της θέσης και του όγκου της ουροδόχου κύστης μεταξύ BT1 και BT2, και διαφορετικό βάθος τοποθέτησης του εφαρμοστή. Η εφαρμογή του ίδιου σχεδίου και για τα δύο κλάσματα είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση των δόσεων HR CTV, αλλά με την προσθήκη επιπλέον 9,9 Gy στο D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} της ουροδόχου κύστης και 3,9 Gy στο D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} ορθό.
Another 2 patients showed reduction in the HR CTV D90 to below 85 Gy when applying the single plan. Those patients had different locoregional geometry, and individual optimisation adapted for these changes, with better HR CTV coverage and in- Άλλοι 2 ασθενείς παρουσίασαν μείωση της HR CTV D90 σε κάτω από 85 Gy κατά την εφαρμογή του ενιαίου σχεδίου. Αυτοί οι ασθενείς είχαν διαφορετική τοπική γεωμετρία και η ατομική βελτιστοποίηση προσαρμόστηκε σε αυτές τις αλλαγές, με καλύτερη κάλυψη του HR CTV και in-
creased D90 to 85.5 Gy compared to 83.5 Gy for the first patient and 87.7 Gy compared to 83.9 Gy for the second patient. αύξησε το D90 σε 85,5 Gy σε σύγκριση με 83,5 Gy για τον πρώτο ασθενή και 87,7 Gy σε σύγκριση με 83,9 Gy για τον δεύτερο ασθενή.
As shown in Table 2 and 3 for IC group, no statistically significant difference was found between mean D^("expected ")D^{\text {expected }} and D^("single ")D^{\text {single }} for any of the DVH parameters except for the GTV D100. When comparing the standard deviations in Tables 2 and 3, it was noted that the difference between D^("expected ")D^{\text {expected }} and D^("single ")D^{\text {single }} is roughly of the same magnitude as the difference between D^("opt ")D^{\text {opt }} and D^("single ")D^{\text {single }}. Όπως φαίνεται στους πίνακες 2 και 3 για την ομάδα IC, δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των μέσων όρων D^("expected ")D^{\text {expected }} και D^("single ")D^{\text {single }} για καμία από τις παραμέτρους DVH εκτός από την GTV D100. Κατά τη σύγκριση των τυπικών αποκλίσεων στους πίνακες 2 και 3, παρατηρήθηκε ότι η διαφορά μεταξύ D^("expected ")D^{\text {expected }} και D^("single ")D^{\text {single }} είναι περίπου του ίδιου μεγέθους με τη διαφορά μεταξύ D^("opt ")D^{\text {opt }} και D^("single ")D^{\text {single }} .
Fig. 3 was created to compare between the standard plan, the single plan and the optimised plan effects on OARs D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} and HR CTV D90. As compared to the standard plan, the single plan shows Το Σχήμα 3 δημιουργήθηκε για να συγκρίνει τις επιδράσεις μεταξύ του τυπικού σχεδίου, του ενιαίου σχεδίου και του βελτιστοποιημένου σχεδίου στις τιμές OAR D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} και HR CTV D90. Σε σύγκριση με το τυπικό σχέδιο, το ενιαίο σχέδιο παρουσιάζει
Fig. 2. Transverse MRI for one patient at the level of point A. Images from left to right: (1) BT1 optimised plan, (2) BT2 optimised plan, (3) BT1 plan transferred to BT2 image (single plan scenario). The images show the change in the organs at risk position and volume at the level of point A between BT1 and BT2. Individual optimisation of both fractions adapted for this change, whereas the single plan resulted in increased dose to the bladder D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} by 9.9 Gy and to the rectum D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} by 3.9 Gy . HR CTV : High risk clinical target volume. Σχήμα 2. Εγκάρσια μαγνητική τομογραφία για έναν ασθενή στο επίπεδο του σημείου Α. Εικόνες από αριστερά προς τα δεξιά: (1) βελτιστοποιημένο σχέδιο BT1, (2) βελτιστοποιημένο σχέδιο BT2, (3) σχέδιο BT1 που μεταφέρεται σε εικόνα BT2 (σενάριο ενιαίου σχεδίου). Οι εικόνες δείχνουν τη μεταβολή της θέσης και του όγκου των οργάνων σε κίνδυνο στο επίπεδο του σημείου Α μεταξύ BT1 και BT2. Η ατομική βελτιστοποίηση και των δύο κλασμάτων προσαρμόστηκε στην αλλαγή αυτή, ενώ το ενιαίο σχέδιο οδήγησε σε αύξηση της δόσης στην ουροδόχο κύστη D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} κατά 9,9 Gy και στο ορθό D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} κατά 3,9 Gy . HR CTV : κλινικός όγκος-στόχος υψηλού κινδύνου.
Fig. 3. Plotting the total EQD2 in Gy for the D_(2cm^(3))D_{2 c m^{3}} on the yy axis against that of the HR CTV D90 on the xx axis, for the bladder in the upper row, rectum in the middle row and sigmoid colon in the last row for patients with only intracavitary application. The left column is for the Standard plan, middle column is for the Single plan scenario and the last right column is for the optimised plan. The left column shows the initial standard plan dose which is normalised to 85 Gy in point A and with no image guided optimisation. Σχήμα 3. Απεικόνιση του συνολικού EQD2 σε Gy για το D_(2cm^(3))D_{2 c m^{3}} στον άξονα yy σε σχέση με εκείνο του HR CTV D90 στον άξονα xx , για την ουροδόχο κύστη στην επάνω σειρά, το ορθό στη μεσαία σειρά και το σιγμοειδές κόλον στην τελευταία σειρά για ασθενείς με μόνο ενδοκοιλιακή εφαρμογή. Η αριστερή στήλη αφορά το τυπικό σχέδιο, η μεσαία στήλη το σενάριο ενιαίου σχεδίου και η τελευταία δεξιά στήλη το βελτιστοποιημένο σχέδιο. Η αριστερή στήλη δείχνει την αρχική δόση του τυπικού σχεδίου η οποία είναι κανονικοποιημένη στα 85 Gy στο σημείο Α και χωρίς βελτιστοποίηση με καθοδήγηση εικόνας.
obvious improvement of the OARs D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} and reduction of the HR CTV D90 dose. Less pronounced improvement is seen when comparing the single plan to the optimised plan although still detected for some patients. εμφανής βελτίωση των OAR D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} και μείωση της δόσης HR CTV D90. Λιγότερο έντονη βελτίωση παρατηρείται κατά τη σύγκριση του ενιαίου σχεδίου με το βελτιστοποιημένο σχέδιο, αν και εξακολουθεί να εντοπίζεται για ορισμένους ασθενείς.
For the IC/IS group, summary for target related parameters and OARs doses is presented in Supplementary material Table 1 and 2. The target doses decreased with a mean of 0.5-4.6Gy0.5-4.6 \mathrm{~Gy} when single plan was applied, although statistically not significant. The standard deviation of the difference between single and optimised Για την ομάδα IC/IS, η σύνοψη για τις παραμέτρους που σχετίζονται με τον στόχο και τις δόσεις OARs παρουσιάζεται στον Πίνακα 1 και 2 του Συμπληρωματικού Υλικού. Οι δόσεις στόχου μειώθηκαν με μέσο όρο 0.5-4.6Gy0.5-4.6 \mathrm{~Gy} όταν εφαρμόστηκε ενιαίο σχέδιο, αν και στατιστικά μη σημαντικό. Η τυπική απόκλιση της διαφοράς μεταξύ του ενιαίου και του βελτιστοποιημένου
plans showed big variations in this small number of patients, for the GTV 90=7.390=7.3, for the HR CTV D90=5.9, for the HR CTV D50 =10.5=10.5, and IR CTV D90 =2.5=2.5. All patients showed reduction in HR CTV D90 except for one patient who showed a 6.3 Gy increase when applying the single plan. This patient had the most significant reduction in HR CTV volume from BT1 to BT2 ( 11.8cm^(3)11.8 \mathrm{~cm}^{3} reduction), and a large variation of sigmoid colon position shown in Supplementary Fig. 1. The sigmoid colon D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} increased by 2.1 Gy . For the OARs D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} there was no statistically σχέδια έδειξαν μεγάλες διακυμάνσεις σε αυτόν τον μικρό αριθμό ασθενών, για το GTV 90=7.390=7.3 , για το HR CTV D90=5.9, για το HR CTV D50 =10.5=10.5 , και το IR CTV D90 =2.5=2.5 . Όλοι οι ασθενείς παρουσίασαν μείωση του HR CTV D90 εκτός από έναν ασθενή που παρουσίασε αύξηση 6,3 Gy κατά την εφαρμογή του ενιαίου σχεδίου. Αυτός ο ασθενής είχε την πιο σημαντική μείωση του όγκου του HR CTV από το BT1 στο BT2 ( 11.8cm^(3)11.8 \mathrm{~cm}^{3} μείωση), και μια μεγάλη μεταβολή της θέσης του σιγμοειδούς κόλου που φαίνεται στη συμπληρωματική εικόνα 1. Το σιγμοειδές κόλον D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} αυξήθηκε κατά 2,1 Gy . Για τα OAR D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} δεν υπήρξε στατιστικά
significant difference between both plan values. As shown in Supplementary Table 2 for OARs, the mean dose difference ranged between -2.6-1.7-2.6-1.7 Gy when applying the single plan, and standard deviations ranged between 1.3 Gy and 3.5 Gy . σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο τιμών του προγράμματος. Όπως φαίνεται στον Συμπληρωματικό Πίνακα 2 για τα OARs, η μέση διαφορά δόσης κυμάνθηκε μεταξύ -2.6-1.7-2.6-1.7 Gy κατά την εφαρμογή του ενιαίου πλάνου και οι τυπικές αποκλίσεις κυμάνθηκαν μεταξύ 1,3 Gy και 3,5 Gy .
Discussion Συζήτηση
This study shows, for the IC BT, applying the same image guided BT plan from BT1 to BT2 did not lead to a significant decrease in target doses, except for the HR CTV D100 and V100%, nor significant increase in OARs dose beyond the dose limits. Yet the D100 is highly influenced by uncertainties and large deviation could be encountered for it relies significantly on contouring [21]. Schmid et al., discussed this and presented D98 as an interesting alternative to D100 [22]. Η μελέτη αυτή δείχνει ότι, για την IC BT, η εφαρμογή του ίδιου σχεδίου BT με καθοδήγηση εικόνας από την BT1 στην BT2 δεν οδήγησε σε σημαντική μείωση των δόσεων-στόχων, εκτός από την HR CTV D100 και V100%, ούτε σε σημαντική αύξηση της δόσης OARs πέραν των ορίων δόσης. Ωστόσο, το D100 επηρεάζεται σε μεγάλο βαθμό από αβεβαιότητες και θα μπορούσε να προκύψει μεγάλη απόκλιση, διότι εξαρτάται σημαντικά από το περίγραμμα [21]. Οι Schmid κ.ά., συζήτησαν το θέμα αυτό και παρουσίασαν το D98 ως μια ενδιαφέρουσα εναλλακτική λύση στο D100 [22].
However, although there were few significant differences in the mean values of doses between the two planning scenarios, there was a high degree of variation from patient to patient. The wide range for the difference and the standard deviation displays the true picture of how much variation within patients. This information is veiled when just looking at the difference of mean dose between the 2 groups. Individual benefit from full optimisation for both fractions could be detected in a number of cases. Those were the patients who had considerable change in tumour volume and/ or OARs position between fractions. Full optimisation made it possible to adapt to the actual anatomy at time of image acquisition. Yet since in our population the applied target doses are high and the OARs doses are lower than the dose volume constraints this standard deviation may not have considerable clinical consequences. Ωστόσο, αν και υπήρχαν λίγες σημαντικές διαφορές στις μέσες τιμές των δόσεων μεταξύ των δύο σεναρίων σχεδιασμού, υπήρχε μεγάλος βαθμός διακύμανσης από ασθενή σε ασθενή. Το μεγάλο εύρος για τη διαφορά και την τυπική απόκλιση εμφανίζει την πραγματική εικόνα του πόσο μεγάλη είναι η διακύμανση εντός των ασθενών. Οι πληροφορίες αυτές αποκρύπτονται όταν εξετάζουμε μόνο τη διαφορά της μέσης δόσης μεταξύ των 2 ομάδων. Σε αρκετές περιπτώσεις θα μπορούσε να εντοπιστεί ατομικό όφελος από την πλήρη βελτιστοποίηση και για τα δύο κλάσματα. Αυτοί ήταν οι ασθενείς που είχαν σημαντική μεταβολή στον όγκο του όγκου ή/και στη θέση των OAR μεταξύ των κλασμάτων. Η πλήρης βελτιστοποίηση κατέστησε δυνατή την προσαρμογή στην πραγματική ανατομία κατά τη στιγμή της λήψης της εικόνας. Ωστόσο, δεδομένου ότι στον πληθυσμό μας οι εφαρμοζόμενες δόσεις στόχου είναι υψηλές και οι δόσεις OARs είναι χαμηλότερες από τους περιορισμούς όγκου δόσης, αυτή η τυπική απόκλιση μπορεί να μην έχει σημαντικές κλινικές συνέπειες.
When studying the difference between the D^("expected ")D^{\text {expected }} and D^("single ")D^{\text {single }}, standard deviations of 2-102-10 Gy indicate that anatomical changes between BT1 and BT2 limit the precision of total dose assessment if it is based on only BT1. This difference between expected dose and single plan dose carries the uncertainty in reporting when the reporting is done based on one image only. Κατά τη μελέτη της διαφοράς μεταξύ των D^("expected ")D^{\text {expected }} και D^("single ")D^{\text {single }} , οι τυπικές αποκλίσεις των 2-102-10 Gy υποδεικνύουν ότι οι ανατομικές αλλαγές μεταξύ των ΒΤ1 και ΒΤ2 περιορίζουν την ακρίβεια της εκτίμησης της συνολικής δόσης εάν βασίζεται μόνο στο ΒΤ1. Αυτή η διαφορά μεταξύ της αναμενόμενης δόσης και της δόσης ενός σχεδίου φέρει την αβεβαιότητα στην αναφορά όταν η αναφορά γίνεται με βάση μία μόνο εικόνα.
The majority of IC/IS patients had different applicator geometry between BT1 and BT2. Therefore, the use of a single plan for several BT fractions is not recommended for IC/IS patients. Furthermore, the close relationship between needles and OARs gives a risk of significant over dosage if applying the same dose plan for BT1 and BT2. Η πλειονότητα των ασθενών με IC/IS είχε διαφορετική γεωμετρία εφαρμοστή μεταξύ BT1 και BT2. Επομένως, η χρήση ενός ενιαίου σχεδίου για πολλά κλάσματα BT δεν συνιστάται για ασθενείς με IC/IS. Επιπλέον, η στενή σχέση μεταξύ βελόνων και OARs ενέχει τον κίνδυνο σημαντικής υπερδοσολογίας σε περίπτωση εφαρμογής του ίδιου σχεδίου δόσης για BT1 και BT2.
In 6 excluded IC patients, the ring diameter or tandem length was different between BT1 and BT2. However, in a clinical setting where MRI would only be available for BT1, it should be possible to apply the same applicator for BT1 and BT2 for most patients in order to enable application of the same treatment plan. Σε 6 αποκλεισμένους ασθενείς με IC, η διάμετρος του δακτυλίου ή το μήκος του tandem ήταν διαφορετικό μεταξύ των BT1 και BT2. Ωστόσο, σε ένα κλινικό περιβάλλον όπου η μαγνητική τομογραφία θα ήταν διαθέσιμη μόνο για τη ΒΤ1, θα πρέπει να είναι δυνατή η εφαρμογή του ίδιου εφαρμοστή για τη ΒΤ1 και τη ΒΤ2 για τους περισσότερους ασθενείς, ώστε να είναι δυνατή η εφαρμογή του ίδιου σχεδίου θεραπείας.
The introduction of MR imaging at the time of BT and individualisation of dose have resulted in significant improvement in target and OARs doses as compared to standard dose plans [23-25]. Further modification in optimisation from BT1 to succeeding fractions accounts for interfraction changes in anatomy. For individual patients these changes may be substantial, but for the whole patient population the interfraction adjustments are much smaller than the changes performed when moving from standard loading pattern to optimisation. In other words, the possibility of performing MRI at BT1 is a major step forward as compared to standard BT. The benefit of further MRIs during succeeding BT fractions is not as drastic as the impact of the first MRI as seen from Supplementary Fig. 1. However, when IC/IS is performed, imaging is needed for all fractions, because it is not feasible to establish the same configuration of applicator from fraction to fraction. Also with brachytherapy it is not possible to account for uncertainty by a general application of a planning target volume (PTV) margin [26]. Η εισαγωγή της απεικόνισης με μαγνητική τομογραφία τη στιγμή της ΒΤ και η εξατομίκευση της δόσης οδήγησαν σε σημαντική βελτίωση των δόσεων στόχου και OARs σε σύγκριση με τα τυπικά σχέδια δόσης [23-25]. Η περαιτέρω τροποποίηση της βελτιστοποίησης από το BT1 στα επόμενα κλάσματα λαμβάνει υπόψη τις αλλαγές στην ανατομία μεταξύ των κλασμάτων. Για μεμονωμένους ασθενείς οι αλλαγές αυτές μπορεί να είναι σημαντικές, αλλά για το σύνολο του πληθυσμού των ασθενών οι διαθλαστικές προσαρμογές είναι πολύ μικρότερες από τις αλλαγές που πραγματοποιούνται κατά τη μετάβαση από το τυπικό σχέδιο φόρτισης στη βελτιστοποίηση. Με άλλα λόγια, η δυνατότητα εκτέλεσης μαγνητικής τομογραφίας στο BT1 αποτελεί σημαντικό βήμα προόδου σε σύγκριση με το τυπικό BT. Το όφελος από περαιτέρω μαγνητικές τομογραφίες κατά τα επόμενα κλάσματα BT δεν είναι τόσο δραστικό όσο η επίδραση της πρώτης μαγνητικής τομογραφίας, όπως φαίνεται από το συμπληρωματικό σχήμα 1. Ωστόσο, όταν εκτελείται IC/IS, απαιτείται απεικόνιση για όλα τα κλάσματα, επειδή δεν είναι εφικτό να καθιερωθεί η ίδια διαμόρφωση του εφαρμοστή από κλάσμα σε κλάσμα. Επίσης με τη βραχυθεραπεία δεν είναι δυνατόν να ληφθεί υπόψη η αβεβαιότητα με μια γενική εφαρμογή ενός περιθωρίου όγκου στόχου σχεδιασμού (PTV) [26].
Tumour volume regression during radiotherapy is investigated in a number of studies. Regression during EBRT is most often substantial and can amount to 60-80%60-80 \% of the pretherapeutic tumour Η υποχώρηση του όγκου του όγκου κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας διερευνάται σε διάφορες μελέτες. Η παλινδρόμηση κατά τη διάρκεια της EBRT είναι τις περισσότερες φορές σημαντική και μπορεί να ανέλθει σε 60-80%60-80 \% του προθεραπευτικού όγκου
volume [27,28]. Most of the regression occurs during the first 34 weeks of treatment. Due to the large dose gradients of BT, it is expected that tumour regression can have a significant impact on the HR CTV and IR CTV dose. Similarly, it is possible that OARs will be in closer proximity to the applicator when tumour shrinkage takes place. The feasibility of applying a single BT dose plan in succeeding fractions is therefore expected to depend on the BT timing. If BT is initiated early and tumour regression is still expected, it is likely that imaging and re-optimisation for each fraction will be of more importance. όγκου [27,28]. Το μεγαλύτερο μέρος της υποχώρησης συμβαίνει κατά τη διάρκεια των πρώτων 34 εβδομάδων της θεραπείας. Λόγω των μεγάλων διαβαθμίσεων δόσης της ΒΤ, αναμένεται ότι η οπισθοδρόμηση του όγκου μπορεί να έχει σημαντικό αντίκτυπο στη δόση HR CTV και IR CTV. Ομοίως, είναι πιθανό ότι οι OAR θα βρίσκονται πιο κοντά στον εφαρμοστή όταν λαμβάνει χώρα συρρίκνωση του όγκου. Συνεπώς, η δυνατότητα εφαρμογής ενός ενιαίου σχεδίου δόσης ΒΤ σε διαδοχικά κλάσματα αναμένεται να εξαρτάται από το χρονοδιάγραμμα της ΒΤ. Εάν η ΒΤ αρχίζει νωρίς και αναμένεται ακόμη οπισθοδρόμηση του όγκου, είναι πιθανό η απεικόνιση και η εκ νέου βελτιστοποίηση για κάθε κλάσμα να έχουν μεγαλύτερη σημασία.
In our report, BT was delivered during the last week or immediately after EBRT. The mean value for the HR CTV volume at BT1 and BT2 was not statistically significant. This indicates that no systematic tumour shrinkage took place in between BT1 and BT2. However, inter patient variation was still seen, and patients who showed highest tumour regression in between BT1 and BT2 also showed variability of OARs position and less optimal dose when applying the single plan versus the individually optimised plans as discussed before. Στην έκθεσή μας, η ΒΤ χορηγήθηκε κατά τη διάρκεια της τελευταίας εβδομάδας ή αμέσως μετά την EBRT. Η μέση τιμή για τον όγκο του HR CTV σε BT1 και BT2 δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Αυτό υποδηλώνει ότι δεν υπήρξε συστηματική συρρίκνωση του όγκου μεταξύ BT1 και BT2. Ωστόσο, εξακολουθούσε να παρατηρείται διακύμανση μεταξύ των ασθενών και οι ασθενείς που παρουσίασαν τη μεγαλύτερη οπισθοχώρηση του όγκου μεταξύ των BT1 και BT2 παρουσίασαν επίσης μεταβλητότητα της θέσης των OAR και λιγότερο βέλτιστη δόση κατά την εφαρμογή του ενιαίου σχεδίου έναντι των ατομικά βελτιστοποιημένων σχεδίων, όπως συζητήθηκε προηγουμένως.
Similar to our results, Beriwal et al. [29] analysed 10 patients and demonstrated that the cumulative OARs doses and the HR CTV D90 were comparable between the single plan and multiple plans. BT was initiated during the 4th or 5th week of treatment. However, Kirisits et al. [11] analysed 14 patients where the mean value of the HR CTV volume at BT1 was 39cm^(3)39 \mathrm{~cm}^{3} compared to 25cm^(3)25 \mathrm{~cm}^{3} at the last fraction, difference was significant with P < 0.01P<0.01. BT was applied earlier in the radiotherapy schedule during weeks 3-53-5 as stated by the authors at several meetings, during which part of tumour shrinkage can be assumed to have taken place. In contrast to our results, Kirisits et al. found statistically significant increase in doses to the D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} to OARs with the use of a single plan scenario. Total D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} DVH constraints would have been exceeded in 2,1 and 5 extra cases for bladder ( 90 Gy ), rectum ( 75 Gy ) and sigmoid ( 75 Gy ), respectively. They also demonstrated a significant increase in the mean D90 for HR CTV by nearly 6 Gy when using the single plan. This might be attributed to the significant difference in HR CTV volume and tumour shrinkage between BT1 and last fraction which brings the HR CTV to a higher dose region, and also the same impact may occur on the position of the OARs. Παρόμοια με τα αποτελέσματά μας, οι Beriwal και συν. [29] ανέλυσαν 10 ασθενείς και κατέδειξαν ότι οι αθροιστικές δόσεις OARs και η HR CTV D90 ήταν συγκρίσιμες μεταξύ του ενιαίου σχεδίου και των πολλαπλών σχεδίων. Η ΒΤ ξεκίνησε κατά τη διάρκεια της 4ης ή 5ης εβδομάδας θεραπείας. Ωστόσο, οι Kirisits και συν. [11] ανέλυσαν 14 ασθενείς όπου η μέση τιμή του όγκου του HR CTV στο BT1 ήταν 39cm^(3)39 \mathrm{~cm}^{3} σε σύγκριση με 25cm^(3)25 \mathrm{~cm}^{3} στο τελευταίο κλάσμα, η διαφορά ήταν σημαντική με P < 0.01P<0.01 . Η ΒΤ εφαρμόστηκε νωρίτερα στο πρόγραμμα ακτινοθεραπείας κατά τις εβδομάδες 3-53-5 , όπως δήλωσαν οι συγγραφείς σε διάφορες συναντήσεις, κατά τη διάρκεια των οποίων μπορεί να υποτεθεί ότι έλαβε χώρα μέρος της συρρίκνωσης του όγκου. Σε αντίθεση με τα αποτελέσματά μας, οι Kirisits et al. διαπίστωσαν στατιστικά σημαντική αύξηση των δόσεων στο D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} στα ΟΑΡ με τη χρήση σεναρίου ενιαίου σχεδίου. Οι συνολικοί D_(2cm^(3))D_{2 \mathrm{~cm}^{3}} περιορισμοί DVH θα είχαν ξεπεραστεί σε 2,1 και 5 επιπλέον περιπτώσεις για την ουροδόχο κύστη ( 90 Gy ), το ορθό ( 75 Gy ) και το σιγμοειδές ( 75 Gy ), αντίστοιχα. Επίσης, κατέδειξαν σημαντική αύξηση της μέσης D90 για το HR CTV κατά σχεδόν 6 Gy κατά τη χρήση του ενιαίου σχεδίου. Αυτό μπορεί να αποδοθεί στη σημαντική διαφορά στον όγκο του HR CTV και στη συρρίκνωση του όγκου μεταξύ του BT1 και του τελευταίου κλάσματος, η οποία φέρνει το HR CTV σε μια περιοχή υψηλότερης δόσης, και επίσης η ίδια επίδραση μπορεί να εμφανιστεί στη θέση των OARs.
Yet when not using MRI to individually plan each fraction, there is a possibility to combine MRI for the first fraction with CT for following fractions, since CT is more available and is a cheaper imaging modality. This concept was explored is some studies [29-31]. Nesvacil et al. [31] showed for the HR CTV coverage and OARs dose limits for small tumours and IC application, results were similar when obtaining MRI for first fraction then CT based planning for subsequent fractions compared to full MRI optimisation for each fraction. While for large tumours they concluded that MRI full optimisation is still better. Ωστόσο, όταν δεν χρησιμοποιείται η μαγνητική τομογραφία για τον ξεχωριστό σχεδιασμό κάθε κλάσματος, υπάρχει η δυνατότητα συνδυασμού της μαγνητικής τομογραφίας για το πρώτο κλάσμα με την αξονική τομογραφία για τα επόμενα κλάσματα, δεδομένου ότι η αξονική τομογραφία είναι πιο διαθέσιμη και φθηνότερη απεικονιστική μέθοδος. Η ιδέα αυτή διερευνήθηκε σε ορισμένες μελέτες [29-31]. Οι Nesvacil et al. [31] έδειξαν ότι για την κάλυψη του HR CTV και τα όρια δόσης OARs για μικρούς όγκους και εφαρμογή IC, τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια όταν λαμβανόταν μαγνητική τομογραφία για το πρώτο κλάσμα και στη συνέχεια προγραμματισμός με βάση την αξονική τομογραφία για τα επόμενα κλάσματα σε σύγκριση με την πλήρη βελτιστοποίηση της μαγνητικής τομογραφίας για κάθε κλάσμα. Ενώ για μεγάλους όγκους κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η πλήρης βελτιστοποίηση με μαγνητική τομογραφία εξακολουθεί να είναι καλύτερη.
The limitation of our study is that the single plan scenario was primarily tested in intracavitary BT with limited tumours. In our clinical setting more advanced tumours are treated with an IC/IS approach, where it was not feasible to apply the single plan scenario for the majority of patients. Therefore, the present study does not contain results for the IC BT single plan scenario in larger tumours. It may be that interfraction effects are more pronounced for larger tumours - e.g. because of tumour shrinkage - and that the results of the present study is not directly applicable to IC BT in large tumours. Ο περιορισμός της μελέτης μας είναι ότι το σενάριο ενός σχεδίου δοκιμάστηκε κυρίως σε ενδοκοιλιακή ΒΤ με περιορισμένους όγκους. Στο δικό μας κλινικό περιβάλλον οι πιο προχωρημένοι όγκοι αντιμετωπίζονται με προσέγγιση IC/IS, όπου δεν ήταν εφικτή η εφαρμογή του σεναρίου ενιαίου σχεδίου για την πλειονότητα των ασθενών. Ως εκ τούτου, η παρούσα μελέτη δεν περιέχει αποτελέσματα για το σενάριο ενιαίου σχεδίου IC BT σε μεγαλύτερους όγκους. Ενδεχομένως οι επιδράσεις διαθλάσεων να είναι πιο έντονες για μεγαλύτερους όγκους - π.χ. λόγω συρρίκνωσης του όγκου - και τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης να μην έχουν άμεση εφαρμογή στην IC BT σε μεγάλους όγκους.
Conclusion Συμπέρασμα
In our study we explored the feasibility of limiting the image acquisition and dose optimisation to only BT1 and to use the same Στη μελέτη μας διερευνήσαμε τη σκοπιμότητα του περιορισμού της λήψης εικόνας και της βελτιστοποίησης της δόσης μόνο στη ΒΤ1 και της χρήσης του ίδιου
plan during BT2. The “Single plan” results for IC BT in small volume tumours primarily stage IB-IIB with mean HR CTV volume at BT1 24+-12cm^(3)24 \pm 12 \mathrm{~cm}^{3}, showed that comparable mean DVH parameters may be expected when applying the single plan compared to individual optimisation for each fraction. This is likely related to delivering the brachytherapy at the end or after EBRT where there is no expected significant tumour shrinkage between the BT fractions. However, there were a number of patients where the benefit of re-optimisation was still seen, and therefore full image guidance for every BT fraction remains an advantage in image guided BT. In patients with IC/IS application, individual optimisation of each BT fraction is recommended for high precision brachytherapy. σχέδιο κατά τη διάρκεια της ΒΤ2. Τα αποτελέσματα του "ενιαίου σχεδίου" για IC BT σε όγκους μικρού όγκου κυρίως σταδίου IB-IIB με μέσο όγκο HR CTV κατά BT1 24+-12cm^(3)24 \pm 12 \mathrm{~cm}^{3} , έδειξαν ότι μπορούν να αναμένονται συγκρίσιμες μέσες παράμετροι DVH κατά την εφαρμογή του ενιαίου σχεδίου σε σύγκριση με την ατομική βελτιστοποίηση για κάθε κλάσμα. Αυτό πιθανώς σχετίζεται με την παροχή της βραχυθεραπείας στο τέλος ή μετά την EBRT, όπου δεν αναμένεται σημαντική συρρίκνωση του όγκου μεταξύ των κλασμάτων BT. Ωστόσο, υπήρχαν αρκετοί ασθενείς στους οποίους εξακολουθούσε να παρατηρείται όφελος από την εκ νέου βελτιστοποίηση και, επομένως, η πλήρης καθοδήγηση με εικόνα για κάθε κλάσμα ΒΤ παραμένει πλεονέκτημα στην καθοδηγούμενη με εικόνα ΒΤ. Σε ασθενείς με εφαρμογή IC/IS, συνιστάται η ατομική βελτιστοποίηση κάθε κλάσματος ΒΤ για βραχυθεραπεία υψηλής ακρίβειας.
Acknowledgements Ευχαριστίες
Aarhus University Hospital was supported by research Grants from the Danish Cancer Society, Danish Council for Strategic Research, and CIRRO - the Lundbeck Foundation Centre for Interventional Research in Radiation Oncology. Το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Άαρχους υποστηρίχθηκε από ερευνητικές επιχορηγήσεις από τη Δανική Αντικαρκινική Εταιρεία, το Δανικό Συμβούλιο Στρατηγικής Έρευνας και το CIRRO - το Κέντρο Επεμβατικής Έρευνας στην Ακτινοθεραπευτική Ογκολογία του Ιδρύματος Lundbeck.
Appendix A. Supplementary data Παράρτημα Α. Συμπληρωματικά στοιχεία
Supplementary data associated with this article can be found, in the online version, at http://dx.doi.org/10.1016/j.radonc.2012.11. 006. Συμπληρωματικά δεδομένα που σχετίζονται με το παρόν άρθρο μπορούν να βρεθούν, στην ηλεκτρονική έκδοση, στη διεύθυνση http://dx.doi.org/10.1016/j.radonc.2012.11. 006.
References Αναφορές
[1] Haie-Meder C, Pötter R, Van Limbergen E, et al. Recommendations from the gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group: concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV. Radiother Oncol 2005;74:235-45.
[2] Pötter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, et al. Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II): concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy: 3D dose volume parameters and aspects of 3D image based anatomy, radiation physics, radiobiology. Radiother Oncol 2006;78:67-77.
[3] Lindegaard JC, Tanderup K, Nielsen SK, et al. MRI-guided 3D optimization significantly improves DVH parameters of pulsed-dose-rate brachytherapy in locally advanced cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:756-64. [3] Lindegaard JC, Tanderup K, Nielsen SK, et al. Η καθοδηγούμενη με μαγνητική τομογραφία τρισδιάστατη βελτιστοποίηση βελτιώνει σημαντικά τις παραμέτρους DVH της βραχυθεραπείας με παλμική δόση σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:756-64.
[4] De Brabandere M, Mousa AG, Nulens A, Swinnen A, Van Limbergen E. Potential of dose optimisation in MRI-based PDR brachytherapy of cervix carcinoma. Radiother Oncol 2008;88:217-26. [4] De Brabandere M, Mousa AG, Nulens A, Swinnen A, Van Limbergen E. Δυνατότητες βελτιστοποίησης της δόσης στη βραχυθεραπεία PDR του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας με μαγνητική τομογραφία. Radiother Oncol 2008;88:217-26.
[5] Pötter R, Georg P, Dimopoulos JC, et al. Clinical outcome of protocol based image (MRI) guided adaptive brachytherapy combined with 3D conformal radiotherapy with or without chemotherapy in patients with locally advanced cervical cancer. Radiother Oncol 2011;100:116-23.
[6] Kang HC, Shin KH, Park SY, Kim JY. 3D CT-based high-dose-rate brachytherapy for cervical cancer: clinical impact on late rectal bleeding and local control. Radiother Oncol 2010;97:507-13. [6] Kang HC, Shin KH, Park SY, Kim JY. Βραχυθεραπεία υψηλού ρυθμού δόσης με 3D CT για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: κλινικές επιπτώσεις στην όψιμη αιμορραγία του ορθού και στον τοπικό έλεγχο. Radiother Oncol 2010;97:507-13.
[7] Pötter R, Dimopoulos J, Georg P, et al. Clinical impact of MRI assisted dose volume adaptation and dose escalation in brachytherapy of locally advanced cervix cancer. Radiother Oncol 2007;83:148-55.
[8] Pötter R, Dimopoulos J, Bachtiary B, et al. 3D conformal HDR brachy and external beam therapy plus simultaneous cisplatin for high-risk cervical cancer: clinical experience with 3 year follow-up. Radiother Oncol 2006;79: 80-6. [8] Pötter R, Dimopoulos J, Bachtiary B, et al. Τρισδιάστατη σύμμορφη θεραπεία με βραχίονα HDR και εξωτερική δέσμη και ταυτόχρονη σισπλατίνη για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας υψηλού κινδύνου: κλινική εμπειρία με παρακολούθηση 3 ετών. Radiother Oncol 2006;79: 80-6.
[9] Dimopoulos JC, Kirisits C, Petric P, et al. The Vienna applicator for combined intracavitary and interstitial brachytherapy of cervical cancer: clinical feasibility and preliminary results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66:83-90.
[10] Kirisits C, Pötter R, Lang S, Dimopoulos J, Wachter-Gerstner N, Georg D. Dose and volume parameters for MRI-based treatment planning in intracavitary brachytherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:901-11. [10] Kirisits C, Pötter R, Lang S, Dimopoulos J, Wachter-Gerstner N, Georg D. Παράμετροι δόσης και όγκου για τον σχεδιασμό θεραπείας με βάση τη μαγνητική τομογραφία στην ενδοκαυτηριακή βραχυθεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:901-11.
[11] Kirisits C, Lang S, Dimopoulos J, Oechs K, George D, Pötter R. Uncertainties when using only one MRI- based treatment plan for subsequent high-dose- [11] Kirisits C, Lang S, Dimopoulos J, Oechs K, George D, Pötter R. Αβεβαιότητες κατά τη χρήση ενός μόνο σχεδίου θεραπείας με βάση τη μαγνητική τομογραφία για επακόλουθες υψηλές δόσεις-
rate tandem and ring application in brachytherapy of cervix cancer. Radiother Oncol 2006;81:269-75. ρυθμός εφαρμογής tandem και δακτυλίου στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Radiother Oncol 2006;81:269-75.
[12] Jones ND, Rankin J, Gaffney DK. Is simulation necessary for each high-doserate tandem and ovoid insertion in carcinoma of the cervix. Brachytherapy 2004;3:120-4. [12] Jones ND, Rankin J, Gaffney DK. Είναι απαραίτητη η προσομοίωση για κάθε υψηλής δοσολογίας τοποθέτηση τάντεμ και ωοειδούς σε καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. Brachytherapy 2004;3:120-4.
[13] Datta NR, Kumar S, Das KJ, et al. Variations of intracavitary applicator geometry during multiple HDR brachytherapy insertions in carcinoma cervix and its influence on reporting as per ICRU report 38. Radiother Oncol 2001;60:15-24. [13] Datta NR, Kumar S, Das KJ, et al. Variations of intracavitary applicator geometry during multiple HDR brachytherapy insertsions in carcinoma cervix and its influence on reporting as per ICRU report 38. Radiother Oncol 2001;60:15-24.
[14] Elhanafy OA, Das RK, Paliwal BR, et al. Anatomic variation of prescription points and treatment volume with fractionated high-dose-rate gynecological brachytherapy. J Appl Clin Med Phys 2002;3:1-5. [14] Elhanafy OA, Das RK, Paliwal BR, et al. Ανατομική διακύμανση των σημείων συνταγογράφησης και του όγκου θεραπείας με κλασματοποιημένη γυναικολογική βραχυθεραπεία υψηλής δόσης. J Appl Clin Med Phys 2002;3:1-5.
[15] Hoskin PJ, Cook M, Bouscale D, Cansdale J. Changes in applicator position with fractionated high dose rate gynaecological brachytherapy. Radiother Oncol 1996;40:59-62. [15] Hoskin PJ, Cook M, Bouscale D, Cansdale J. Αλλαγές στη θέση του εφαρμοστή κατά την κλασματοποιημένη γυναικολογική βραχυθεραπεία υψηλού ρυθμού δόσης. Radiother Oncol 1996;40:59-62.
[16] Tanderup K, Christensen JJ, Granfeldt J, Lindegaard JC. Geometric stability of intracavitary pulsed dose rate brachytherapy monitored by in vivo rectal dosimetry. Radiother Oncol 2006;79:87-93. [16] Tanderup K, Christensen JJ, Granfeldt J, Lindegaard JC. Γεωμετρική σταθερότητα της ενδοκαθεδρικής βραχυθεραπείας παλμικού ρυθμού δόσης που παρακολουθείται με in vivo δοσιμετρία ορθού. Radiother Oncol 2006;79:87-93.
[17] Hellebust TP, Dale E, Skjonsberg A, Olsen DR. Inter fraction variation in rectum and bladder volumes and dose distributions during high dose rate brachytherapy treatment of the uterine cervix investigated by repetitive CTexaminations. Radiother Oncol 2001;60:273-80.
[18] Dimopoulos JCA, Petrow P, Tanderup K, et al. Recommendations from gynaecological (GYN) GEC-ESTRO working group (IV): basic principles and parameters for MR Imaging within the frame of image based adaptive cervix cancer brachytherapy. Radiother Oncol 2012;103:113-22.
[19] Hellebust TP, Kirisits C, Berger D, et al. Recommendations from gynaecological (GYN) GEC-ESTRO working group: considerations and pitfalls in commissioning and applicator reconstruction in 3D image-based treatment planning of cervix cancer brachytherapy. Radiother Oncol 2010;96:153-60.
[20] Dimopoulos JC, De Vos V, Berger D, et al. Inter-observer comparison of target delineation for MRI-assisted cervical cancer brachytherapy: application of the GYN GEC-ESTRO recommendations. Radiother Oncol 2009;91:166-72.
[21] Dimopoulos JC, Pötter R, Lang S, et al. Dose-effect relationship for local control of cervical cancer by magnetic resonance image-guided brachytherapy. Radiother Oncol 2009;93:311-5.
[22] Schmid MP, Kirisits C, Nesvacil N, et al. Local recurrences in cervical cancer patients in the setting of image-guided brachytherapy: a comparison of spatial dose distribution within a matched-pair analysis. Radiother Oncol 2011;100:468-72.
[23] Tanderup K, Nielsen SK, Nyvang GB, Pedersen EM, Røhl L, Aagaard T, et al. From point AA to the sculpted pear: MR image guidance significantly improves tumour dose and sparing of organs at risk in brachytherapy of cervical cancer. Radiother Oncol 2010;94:173-80. [23] Tanderup K, Nielsen SK, Nyvang GB, Pedersen EM, Røhl L, Aagaard T, et al: Η καθοδήγηση μέσω εικόνας MR βελτιώνει σημαντικά τη δόση του όγκου και τη διάσωση των οργάνων σε κίνδυνο στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Radiother Oncol 2010;94:173-80.
[24] Jürgenliemk-Schulz IM, Lang S, Tanderup K, et al. Variation of treatment planning parameters (D90 HR-CTV, D 2cc for OAR) for cervical cancer tandem ring brachytherapy in a multicentre setting: comparison of standard planning and 3D image guided optimisation based on a joint protocol for dose-volume constraints. Radiother Oncol 2010;94:339-45.
[25] Jamema SV, Kirisits C, Mahantshetty U, et al. Comparison of DVH parameters and loading patterns of standard loading, manual and inverse optimization for intracavitary brachytherapy on a subset of tandem/ovoid cases. Radiother Oncol 2010;97:501-6. [25] Jamema SV, Kirisits C, Mahantshetty U, et al. Σύγκριση των παραμέτρων DVH και των μοτίβων φόρτισης της τυπικής φόρτισης, της χειροκίνητης και της αντίστροφης βελτιστοποίησης για ενδοκοιλιακή βραχυθεραπεία σε ένα υποσύνολο περιπτώσεων tandem/ovoid. Radiother Oncol 2010;97:501-6.
[26] Tanderup K, Pötter R, Lindegaard JC, et al. PTV margins should not be used to compensate for uncertainties in 3D image guided intracavitary brachytherapy. Radiother Oncol 2010;97:495-500.
[27] Mayr NA, Taoka T, Yuh WT, et al. Method and timing of tumor volume measurement for outcome prediction in cervical cancer using magnetic resonance imaging. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:14-22.
[28] Dimopoulos JC, Schirl G, Baldinger A, Helbich TH, Pötter R. MRI assessment of cervical cancer for adaptive radiotherapy. Strahlenther Onkol 2009;185:282-7. [28] Dimopoulos JC, Schirl G, Baldinger A, Helbich TH, Pötter R. Αξιολόγηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με μαγνητική τομογραφία για προσαρμοστική ακτινοθεραπεία. Strahlenther Onkol 2009;185:282-7.
[29] Beriwal S, Kim H, Coon D, Mogus R, Heron DE, Li X, et al. Single magnetic resonance imaging vs magnetic resonance imaging/computed tomography planning in cervical cancer brachytherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2009;21:483-7.
[30] Fokdal L, Tanderup K, Nielsen SK, et al. Image and laparoscopic guided interstitial brachytherapy for locally advanced primary or recurrent gynaecological cancer using the adaptive GEC ESTRO target concept. Radiother Oncol 2011;100:473-9.
[31] Nesvacil N, Pötter R, Sturdza A, et al. Adaptive image guided brachytherapy for cervical cancer: a combined MRI-/CT-planning technique with MRI only at first fraction. Radiother Oncol 2013;107:75-81.
Corresponding author. Address: Aarhus University Hospital, Oncology Department, Norrebrogade 44, Aarhus C 8000, Denmark. Συγγραφέας. Διεύθυνση: Α: Norrebrogade 44, Aarhus C 8000, Δανία.
** Difference was positive when single plan was higher than optimised. ** Η διαφορά ήταν θετική όταν το ενιαίο σχέδιο ήταν υψηλότερο από το βελτιστοποιημένο. ^(****){ }^{* *} Difference was positive when single plan was higher than expected dose. ^(****){ }^{* *} Η διαφορά ήταν θετική όταν το ενιαίο σχέδιο ήταν υψηλότερο από την αναμενόμενη δόση.
*** 3 patients showed complete remission of the GTV in the second fraction and were not analysed. *** 3 ασθενείς παρουσίασαν πλήρη ύφεση του GTV στο δεύτερο κλάσμα και δεν αναλύθηκαν.
