The role of MR imaging in invasive cervical carcinoma Ο ρόλος της μαγνητικής απεικόνισης στο διηθητικό καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας
E.A. Boss ^(1){ }^{1}, J. O. Barentsz ^(2){ }^{2}, L. F. A. G. Massuger ^(1){ }^{1}, H. Boonstra ^(1){ }^{1}^(1){ }^{1} Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital St.Radboud, P. O. Box 9101, NL-6500 HB Nijmegen, The Netherlands ^(1){ }^{1} Τμήμα Μαιευτικής και Γυναικολογίας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο St.Radboud, P.O. Box 9101, NL-6500 HB Nijmegen, Ολλανδία^(2){ }^{2} Department of Radiology, University Hospital St.Radboud, P.O. Box 9101, NL-6500 HB Nijmegen, The Netherlands ^(2){ }^{2} Τμήμα Ακτινολογίας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο St.Radboud, P.O. Box 9101, NL-6500 HB Nijmegen, Ολλανδία
Received: 12 April 1999; Revised: 13 July 1999; Accepted: 14 July 1999 Ελήφθη: Αναθεωρήθηκε: 13 Ιουλίου 1999: 14 Ιουλίου 1999
Abstract Περίληψη
In this article the role of MR imaging in the management of cervical cancer is reviewed and illustrated. The appearance of the normal uterine cervix and of cervical carcinoma is shown. Important factors for optimal MR imaging of cervical carcinoma are reviewed. The value of MR imaging in the staging of cervical carcinoma is illustrated by showing parametrial invasion and lymph node involvement. Finally, the value of MR imaging staging is compared with clinical staging, CT staging, and surgical findings. The role of new imaging techniques, such as fast dynamic enhanced MR imaging, is described. Σε αυτό το άρθρο γίνεται ανασκόπηση και απεικόνιση του ρόλου της μαγνητικής απεικόνισης στη διαχείριση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Παρουσιάζεται η εμφάνιση του φυσιολογικού τραχήλου της μήτρας και του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. Ανασκοπούνται σημαντικοί παράγοντες για τη βέλτιστη απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. Η αξία της μαγνητικής απεικόνισης στη σταδιοποίηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας απεικονίζεται με την παρουσίαση της παραμετρικής εισβολής και της προσβολής των λεμφαδένων. Τέλος, η αξία της σταδιοποίησης με μαγνητική απεικόνιση συγκρίνεται με την κλινική σταδιοποίηση, τη σταδιοποίηση με αξονική τομογραφία και τα χειρουργικά ευρήματα. Περιγράφεται ο ρόλος των νέων απεικονιστικών τεχνικών, όπως η γρήγορη δυναμική ενισχυμένη μαγνητική απεικόνιση.
Cancer of the cervix is the second most common gynecological malignancy worldwide and one of the leading causes of death in women [1]. Clinical assessment of the extent of the disease is crucial in determining the optimal treatment strategy. Most centers choose a primary surgical approach in low-stage (IB and IIA) cervical cancer patients [2, 3]. In most institutes patients with involvement of the parametria (FIGO stage IIB) receive first-line radiation treatment. In some institutes also large tumor diameter ( > 4cm>4 \mathrm{~cm} ) is a reason to choose radiation therapy. Recent data indicate that adding systemic chemotherapy in these (high-stage or bulky) patients may enhance treatment results [4, 5, 6]. The local extension of the disease should be assessed with a gynecological examination under anesthesia as described in the International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO) staging classification. In addition, clinical staging is based on the findings of physical examination, lesion biopsies, chest radiography, cystoscopy, and, if in- Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι η δεύτερη συχνότερη γυναικολογική κακοήθεια παγκοσμίως και μία από τις κύριες αιτίες θανάτου στις γυναίκες [1]. Η κλινική εκτίμηση της έκτασης της νόσου είναι ζωτικής σημασίας για τον καθορισμό της βέλτιστης θεραπευτικής στρατηγικής. Τα περισσότερα κέντρα επιλέγουν μια πρωτογενή χειρουργική προσέγγιση σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας χαμηλού σταδίου (ΙΒ και ΙΙΑ) [2, 3]. Στα περισσότερα ινστιτούτα οι ασθενείς με προσβολή των παραμέτρων (στάδιο IIB κατά FIGO) λαμβάνουν ακτινοθεραπεία πρώτης γραμμής. Σε ορισμένα ινστιτούτα επίσης η μεγάλη διάμετρος του όγκου ( > 4cm>4 \mathrm{~cm} ) αποτελεί λόγο επιλογής ακτινοθεραπείας. Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι η προσθήκη συστηματικής χημειοθεραπείας σε αυτούς τους ασθενείς (υψηλού σταδίου ή ογκώδους όγκου) μπορεί να βελτιώσει τα αποτελέσματα της θεραπείας [4, 5, 6]. Η τοπική επέκταση της νόσου θα πρέπει να εκτιμάται με γυναικολογική εξέταση υπό αναισθησία, όπως περιγράφεται στην ταξινόμηση σταδιοποίησης της Διεθνούς Ομοσπονδίας Μαιευτικής και Γυναικολογίας (FIGO). Επιπλέον, η κλινική σταδιοποίηση βασίζεται στα ευρήματα της φυσικής εξέτασης, των βιοψιών της βλάβης, της ακτινογραφίας θώρακος, της κυστεοσκόπησης και, εάν σε-
dicated, renal sonography (Table 1) [7]. However, this worldwide staging method is not entirely reliable for determining the most appropriate treatment. Clinical staging was shown to be inaccurate: a discrepancy of 34-39 % between clinical and surgical staging has been reported [8,9,10][8,9,10]. The prognosis of cervical cancer is determined primarily not only by stage, but also by nodal status, tumor volume, depth of invasion, and capil-lary-like space invasion (CLS) [8, 11, 12, 13, 14]. By following only the FIGO guidelines for staging cervical cancer, no information is included on the prognostically important factor, the lymph node status. In searching for more accurate diagnostic tools, several studies have been published using CT or MR imaging. The CT scanning has been reported to be of value in staging of cervical carcinoma and assessment of nodal status. However, limitations have been described especially in evaluation of parametrial and lymph node involvement [10]. In recent papers, MR imaging has been advocated to play an important additional role for the selection of the best mode of therapy. It has been described as the most accurate, non-invasive imaging modality in staging cervical carcinoma. dicated, υπερηχογραφία νεφρών (Πίνακας 1) [7]. Ωστόσο, αυτή η παγκόσμια μέθοδος σταδιοποίησης δεν είναι απολύτως αξιόπιστη για τον καθορισμό της καταλληλότερης θεραπείας. Η κλινική σταδιοποίηση αποδείχθηκε ανακριβής: έχει αναφερθεί απόκλιση 34-39 % μεταξύ της κλινικής και της χειρουργικής σταδιοποίησης [8,9,10][8,9,10] . Η πρόγνωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας καθορίζεται πρωτίστως όχι μόνο από το στάδιο, αλλά και από την κομβική κατάσταση, τον όγκο του όγκου, το βάθος εισβολής και την εισβολή στον τριχοειδή χώρο (CLS) [8, 11, 12, 13, 14]. Ακολουθώντας μόνο τις κατευθυντήριες οδηγίες της FIGO για τη σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, δεν περιλαμβάνονται πληροφορίες σχετικά με τον προγνωστικά σημαντικό παράγοντα, την κατάσταση των λεμφαδένων. Αναζητώντας ακριβέστερα διαγνωστικά εργαλεία, έχουν δημοσιευθεί αρκετές μελέτες που χρησιμοποιούν αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Η αξονική τομογραφία έχει αναφερθεί ότι έχει αξία στη σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και στην εκτίμηση της κατάστασης των λεμφαδένων. Ωστόσο, έχουν περιγραφεί περιορισμοί, ιδίως στην αξιολόγηση της συμμετοχής του παραμήτριου και των λεμφαδένων [10]. Σε πρόσφατες δημοσιεύσεις υποστηρίζεται ότι η μαγνητική τομογραφία διαδραματίζει σημαντικό πρόσθετο ρόλο για την επιλογή του καλύτερου τρόπου θεραπείας. Έχει περιγραφεί ως η πιο ακριβής, μη επεμβατική απεικονιστική μέθοδος στη σταδιοποίηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας.
This review illustrates how MR imaging should be performed in patients with cervical carcinoma, and discusses its role in clinical decision making. Η παρούσα ανασκόπηση παρουσιάζει τον τρόπο με τον οποίο πρέπει να πραγματοποιείται η μαγνητική απεικόνιση σε ασθενείς με καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας και συζητά τον ρόλο της στη λήψη κλινικών αποφάσεων.
Analysis Ανάλυση
Data sources Πηγές δεδομένων
Using the Medline database a literature search was done. Included were the English-language studies from 1986 to 1998. The following key words were used: cervical cancer and uterine neoplasms with MR imaging, staging, and (gadolinium) contrast-enhanced MR imaging. Χρησιμοποιώντας τη βάση δεδομένων Medline έγινε βιβλιογραφική αναζήτηση. Συμπεριλήφθηκαν οι αγγλόφωνες μελέτες από το 1986 έως το 1998. Χρησιμοποιήθηκαν οι ακόλουθες λέξεις-κλειδιά: καρκίνος του τραχήλου της μήτρας και νεοπλάσματα της μήτρας με μαγνητική τομογραφία, σταδιοποίηση και μαγνητική τομογραφία ενισχυμένη με (γαδολίνιο) σκιαγραφικό.
Table 1. International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO) staging of carcinoma of the cervix uteri. (From [7]) Πίνακας 1. Σταδιοποίηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας από τη Διεθνή Ομοσπονδία Μαιευτικής και Γυναικολογίας (FIGO). (Από [7])
Stage Στάδιο
Summary of FIGO classification Περίληψη της ταξινόμησης FIGO
0
Carcinoma in situ (preinvasive) Καρκίνωμα in situ (προεπεμβατικό)
I
Carcinoma confined to the cervix ; extension to corpus should be disregarded Καρκίνωμα που περιορίζεται στον τράχηλο της μήτρας- η επέκταση στο στέλεχος δεν πρέπει να λαμβάνεται υπόψη
IA
Preclinical carcinomas, i.e., those diagnosed only by microscopy Προκλινικά καρκινώματα, δηλαδή εκείνα που διαγιγνώσκονται μόνο με μικροσκόπηση
IA1
Stromal invasion no greater than 3.0 mm in depth and 7.0 mm or less in horizontal spread Στρεγματική διείσδυση όχι μεγαλύτερη από 3,0 mm σε βάθος και 7,0 mm ή λιγότερο σε οριζόντια εξάπλωση
IA2
Lesions detected microscopically that can be measured. The upper limit of the measurement should not show a depth of invasion of more than 5 mm taken from the base of the epithelium, either surface or glandular, from which it originates, and a second dimension, the horizontal spread, must not exceed 7 mm . Larger lesions should be staged as IB Βλάβες που ανιχνεύονται μικροσκοπικά και μπορούν να μετρηθούν. Το ανώτερο όριο της μέτρησης δεν πρέπει να παρουσιάζει βάθος διείσδυσης μεγαλύτερο από 5 mm, λαμβανόμενο από τη βάση του επιθηλίου, είτε επιφανειακού είτε αδενικού, από το οποίο προέρχεται, και μια δεύτερη διάσταση, η οριζόντια εξάπλωση, δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 7 mm . Οι μεγαλύτερες βλάβες πρέπει να σταδιοποιούνται ως ΙΒ
IB
Lesions of greater dimensions than stage IA2 whether seen clinically or not. Preformed space involvement should not alter the staging but should be specifically recorded so as to determine whether it should affect treatment decisions in the future Βλάβες μεγαλύτερων διαστάσεων από το στάδιο ΙΑ2, ανεξάρτητα από το αν είναι εμφανείς κλινικά ή όχι. Η προσχηματισμένη προσβολή του χώρου δεν πρέπει να μεταβάλλει τη σταδιοποίηση αλλά πρέπει να καταγράφεται ειδικά, ώστε να διαπιστωθεί εάν θα πρέπει να επηρεάσει τις αποφάσεις θεραπείας στο μέλλον.
IB1
Clinically visible lesion 4.0 cm or less in greatest dimension Κλινικά ορατή βλάβη 4,0 cm ή λιγότερο στη μεγαλύτερη διάσταση
IB2
Clinically visible lesion more than 4.0 cm in greatest dimension Κλινικά ορατή βλάβη μεγαλύτερη από 4,0 cm στη μεγαλύτερη διάσταση
II
Carcinoma extending beyond the cervix but no extension on to the wall. The carcinoma involves the vagina but not the lower third Καρκίνωμα που επεκτείνεται πέρα από τον τράχηλο της μήτρας, αλλά χωρίς επέκταση στο τοίχωμα. Το καρκίνωμα περιλαμβάνει τον κόλπο αλλά όχι το κατώτερο τρίτο.
IIA
No obvious parametrial involvement Δεν υπάρχει προφανής παραμετρική συμμετοχή
IIB
Obvious parametrial involvement Εμφανής παραμετρική συμμετοχή
III
Carcinoma extension onto the pelvic wall. On rectal examination, there is no cancer-free space between the tumor and the pelvic wall. The tumor involves the lower third of the vagina. All cases with hydronephrosis or nonfunctioning kidney Επέκταση του καρκινώματος στο πυελικό τοίχωμα. Κατά την εξέταση του ορθού, δεν υπάρχει ελεύθερος από καρκίνο χώρος μεταξύ του όγκου και του πυελικού τοιχώματος. Ο όγκος περιλαμβάνει το κατώτερο τρίτο του κόλπου. Όλες οι περιπτώσεις με υδρονέφρωση ή μη λειτουργικό νεφρό.
IIIA
No extension to the pelvic wall Καμία επέκταση στο πυελικό τοίχωμα
IIIB
Extension onto the pelvic wall and/or hydronephrosis or nonfunctioning kidney Επέκταση στο πυελικό τοίχωμα και/ή υδρονέφρωση ή μη λειτουργικός νεφρός
IV
Carcinoma extension beyond the true pelvis or clinical involvement of the mucosa of the bladder or rectum. A bullous edema as such does not permit a case to be staged as stage IV Επέκταση του καρκινώματος πέραν της πραγματικής πυέλου ή κλινική προσβολή του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστης ή του ορθού. Ένα βολβοειδές οίδημα ως τέτοιο δεν επιτρέπει τη σταδιοποίηση μιας περίπτωσης ως στάδιο IV.
IVA
Spread of the growth to adjacent organs Εξάπλωση της ανάπτυξης σε παρακείμενα όργανα
IVB
Spread to distant organs Εξάπλωση σε απομακρυσμένα όργανα
Stage Summary of FIGO classification
0 Carcinoma in situ (preinvasive)
I Carcinoma confined to the cervix ; extension to corpus should be disregarded
IA Preclinical carcinomas, i.e., those diagnosed only by microscopy
IA1 Stromal invasion no greater than 3.0 mm in depth and 7.0 mm or less in horizontal spread
IA2 Lesions detected microscopically that can be measured. The upper limit of the measurement should not show a depth of invasion of more than 5 mm taken from the base of the epithelium, either surface or glandular, from which it originates, and a second dimension, the horizontal spread, must not exceed 7 mm . Larger lesions should be staged as IB
IB Lesions of greater dimensions than stage IA2 whether seen clinically or not. Preformed space involvement should not alter the staging but should be specifically recorded so as to determine whether it should affect treatment decisions in the future
IB1 Clinically visible lesion 4.0 cm or less in greatest dimension
IB2 Clinically visible lesion more than 4.0 cm in greatest dimension
II Carcinoma extending beyond the cervix but no extension on to the wall. The carcinoma involves the vagina but not the lower third
IIA No obvious parametrial involvement
IIB Obvious parametrial involvement
III Carcinoma extension onto the pelvic wall. On rectal examination, there is no cancer-free space between the tumor and the pelvic wall. The tumor involves the lower third of the vagina. All cases with hydronephrosis or nonfunctioning kidney
IIIA No extension to the pelvic wall
IIIB Extension onto the pelvic wall and/or hydronephrosis or nonfunctioning kidney
IV Carcinoma extension beyond the true pelvis or clinical involvement of the mucosa of the bladder or rectum. A bullous edema as such does not permit a case to be staged as stage IV
IVA Spread of the growth to adjacent organs
IVB Spread to distant organs| Stage | Summary of FIGO classification |
| :--- | :--- |
| 0 | Carcinoma in situ (preinvasive) |
| I | Carcinoma confined to the cervix ; extension to corpus should be disregarded |
| IA | Preclinical carcinomas, i.e., those diagnosed only by microscopy |
| IA1 | Stromal invasion no greater than 3.0 mm in depth and 7.0 mm or less in horizontal spread |
| IA2 | Lesions detected microscopically that can be measured. The upper limit of the measurement should not show a depth of invasion of more than 5 mm taken from the base of the epithelium, either surface or glandular, from which it originates, and a second dimension, the horizontal spread, must not exceed 7 mm . Larger lesions should be staged as IB |
| IB | Lesions of greater dimensions than stage IA2 whether seen clinically or not. Preformed space involvement should not alter the staging but should be specifically recorded so as to determine whether it should affect treatment decisions in the future |
| IB1 | Clinically visible lesion 4.0 cm or less in greatest dimension |
| IB2 | Clinically visible lesion more than 4.0 cm in greatest dimension |
| II | Carcinoma extending beyond the cervix but no extension on to the wall. The carcinoma involves the vagina but not the lower third |
| IIA | No obvious parametrial involvement |
| IIB | Obvious parametrial involvement |
| III | Carcinoma extension onto the pelvic wall. On rectal examination, there is no cancer-free space between the tumor and the pelvic wall. The tumor involves the lower third of the vagina. All cases with hydronephrosis or nonfunctioning kidney |
| IIIA | No extension to the pelvic wall |
| IIIB | Extension onto the pelvic wall and/or hydronephrosis or nonfunctioning kidney |
| IV | Carcinoma extension beyond the true pelvis or clinical involvement of the mucosa of the bladder or rectum. A bullous edema as such does not permit a case to be staged as stage IV |
| IVA | Spread of the growth to adjacent organs |
| IVB | Spread to distant organs |
Magnetic resonance imaging Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού
Magnetic resonance imaging has many advantages compared with other techniques such as CT examination or ultrasonography [15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Magnetic resonance imaging is non-invasive, direct imaging can be performed in multiple planes, no ionizing radiation is used, blood vessels can be visualized without using contrast agents, and MRI shows excellent soft tissue contrast. Limitations of MR imaging are the relatively long scanning time and the high costs of equipment. Contraindications for scanning patients are patients with cardiac pacemakers, intracranial vascular clips, and large metallic devices due to disturbance of the magnetic field. Η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού έχει πολλά πλεονεκτήματα σε σύγκριση με άλλες τεχνικές, όπως η αξονική τομογραφία ή η υπερηχογραφία [15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Η απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού είναι μη επεμβατική, η άμεση απεικόνιση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε πολλαπλά επίπεδα, δεν χρησιμοποιείται ιονίζουσα ακτινοβολία, τα αιμοφόρα αγγεία μπορούν να απεικονιστούν χωρίς τη χρήση σκιαγραφικών ουσιών και η μαγνητική τομογραφία παρουσιάζει εξαιρετική αντίθεση μαλακών μορίων. Οι περιορισμοί της μαγνητικής τομογραφίας είναι ο σχετικά μεγάλος χρόνος σάρωσης και το υψηλό κόστος του εξοπλισμού. Αντενδείξεις για τη σάρωση ασθενών είναι οι ασθενείς με καρδιακούς βηματοδότες, ενδοκρανιακά αγγειακά κλιπ και μεγάλες μεταλλικές συσκευές λόγω διαταραχής του μαγνητικού πεδίου.
Optimal visualization of anatomical details is obtained only if the most appropriate instrument parameters and planes of section are used. Signal intensity of the MR image determines tissue contrast. This tissue contrast is not only influenced by intrinsic MRI tissue characteristics but also by magnetic field strength and image techniques [24, 25]. Experience has shown that MRI characteristics of soft tissue, especially T1- and T2-relaxation times, vary to a more pronounced degree than the X-ray attenuation coefficient of tissue. As a result, MRI possesses soft tissue contrast resolution inherently superior to CT [24, 25]. Many variables are available in tailoring the optimal technique: types of pulse sequence (saturation recovery, turbo or fast spin echo, inversion recovery), and within a particular pulse sequence the signal intensity is influenced by instrument parameters (TR, TE, TI) [24, 25, 26]. With the SE technique variations in the TE and TR will discriminate between different tissues as a function of their relative T1- and T2-relaxation times. The tissue contrast in inversion recovery (IR) techniques varies with TI and TR. Varying the imaging parameters results in alteration of the tissue intensity comprising the visualized imaging plane, and an appropriate imaging technique will optimize anatomical details [24, 25, 27]. Η βέλτιστη απεικόνιση των ανατομικών λεπτομερειών επιτυγχάνεται μόνο εάν χρησιμοποιούνται οι καταλληλότερες παράμετροι του οργάνου και τα καταλληλότερα επίπεδα τομής. Η ένταση σήματος της εικόνας μαγνητικής τομογραφίας καθορίζει την αντίθεση των ιστών. Αυτή η αντίθεση ιστού δεν επηρεάζεται μόνο από τα εγγενή χαρακτηριστικά των ιστών της μαγνητικής τομογραφίας αλλά και από την ένταση του μαγνητικού πεδίου και τις τεχνικές απεικόνισης [24, 25]. Η εμπειρία έχει δείξει ότι τα χαρακτηριστικά της μαγνητικής τομογραφίας των μαλακών ιστών, ιδίως οι χρόνοι χαλάρωσης Τ1 και Τ2, ποικίλλουν σε μεγαλύτερο βαθμό από ό,τι ο συντελεστής εξασθένησης των ακτίνων Χ του ιστού. Ως αποτέλεσμα, η μαγνητική τομογραφία διαθέτει ανάλυση αντίθεσης μαλακών ιστών εγγενώς ανώτερη από την αξονική τομογραφία [24, 25]. Πολλές μεταβλητές είναι διαθέσιμες για την προσαρμογή της βέλτιστης τεχνικής: τύποι ακολουθίας παλμών (ανάκτηση κορεσμού, turbo ή fast spin echo, ανάκτηση αντιστροφής), και εντός μιας συγκεκριμένης ακολουθίας παλμών η ένταση του σήματος επηρεάζεται από τις παραμέτρους του οργάνου (TR, TE, TI) [24, 25, 26]. Με την τεχνική SE οι μεταβολές στο TE και στο TR θα κάνουν διάκριση μεταξύ διαφορετικών ιστών σε συνάρτηση με τους σχετικούς χρόνους χαλάρωσης Τ1 και Τ2. Η αντίθεση των ιστών στις τεχνικές ανάκτησης αντιστροφής (IR) μεταβάλλεται με το TI και το TR. Η μεταβολή των παραμέτρων απεικόνισης έχει ως αποτέλεσμα τη μεταβολή της έντασης του ιστού που περιλαμβάνει το απεικονιζόμενο επίπεδο απεικόνισης και μια κατάλληλη τεχνική απεικόνισης θα βελτιστοποιήσει τις ανατομικές λεπτομέρειες [24, 25, 27].
The female pelvis can be adequately examined with MR imaging since motion artifacts are of minor importance [24,25][24,25]. Nevertheless, in order to avoid disturbing motion artifacts images should be obtained after administration of 1 mg . Glucagon intravenous and after wrapping a tight band around the abdomen [20,28]. In cases of severe anxiety or claustrophobia sedatives can be used to optimize MR imaging quality [29]. Optimal plane of section in normal cervical anatomy depends on the anatomical structure that needs to be visualized. Η γυναικεία πύελος μπορεί να εξεταστεί επαρκώς με μαγνητική τομογραφία, καθώς τα τεχνήματα κίνησης είναι δευτερεύουσας σημασίας [24,25][24,25] . Ωστόσο, προκειμένου να αποφευχθούν τα ενοχλητικά τεχνουργήματα κίνησης, οι εικόνες θα πρέπει να λαμβάνονται μετά τη χορήγηση 1 mg . γλυκαγόνης ενδοφλεβίως και μετά την τύλιξη σφιχτής ζώνης γύρω από την κοιλιά [20,28]. Σε περιπτώσεις σοβαρού άγχους ή κλειστοφοβίας μπορούν να χρησιμοποιηθούν ηρεμιστικά για τη βελτιστοποίηση της ποιότητας της μαγνητικής απεικόνισης [29]. Το βέλτιστο επίπεδο τομής στη φυσιολογική ανατομία του τραχήλου εξαρτάται από την ανατομική δομή που πρέπει να απεικονιστεί.
Fig. 1a-c. T1-weighted magnetization prepared rapid gradientecho sequence (MP-RAGE) images. On a coronal image the optimal plane through the uterus for the sagittal image is indicated by the line. On b sagittal image the c optimal axial plane for evaluating the parametrium (arrows) is perpendicular to the cervix (indicated by line) Εικ. 1α-γ. Εικόνες T1-ζυγισμένης μαγνήτισης προετοιμασμένης ταχείας ακολουθίας gradientecho (MP-RAGE). Σε μια στεφανιαία εικόνα το βέλτιστο επίπεδο διαμέσου της μήτρας για την οριζόντια εικόνα υποδεικνύεται με τη γραμμή. Στην β σαγματική εικόνα το γ βέλτιστο αξονικό επίπεδο για την αξιολόγηση του παραμήτριου (βέλη) είναι κάθετο στον τράχηλο της μήτρας (υποδεικνύεται με τη γραμμή).
Fig. 2. On a axial and b T2weighted turbo spin-echo (TSE) images the zonal anatomy of the uterus is seen. Endometrium has a high, junctional zone a low, and myometrium a variable signal intensity. Ovaries with follicles are also visible (within circles) Σχήμα 2. Στις εικόνες α αξονική και β Τ2 σταθμισμένη στροβιλο-σπινθηροηχογραφία (TSE) φαίνεται η ζωνική ανατομία της μήτρας. Το ενδομήτριο έχει υψηλή, η συνδετική ζώνη χαμηλή και το μυομήτριο μεταβλητή ένταση σήματος. Οι ωοθήκες με τα ωοθυλάκια είναι επίσης ορατές (εντός κύκλων).
Normal MR anatomy of cervix Φυσιολογική MR ανατομία του τραχήλου της μήτρας
The appearance on MR images of the normal uterine cervix and its anatomical surroundings have been extensively described [21, 24, 25, 30, 31, 32, 33, 34]. For further understanding a short summary is presented. Η εμφάνιση στις εικόνες μαγνητικής τομογραφίας του φυσιολογικού τραχήλου της μήτρας και του ανατομικού περιβάλλοντός του έχει περιγραφεί εκτενώς [21, 24, 25, 30, 31, 32, 33, 34]. Για την περαιτέρω κατανόηση παρουσιάζεται μια σύντομη περίληψη.
Uterus Μήτρα
The uterus can be subdivided with MR imaging into corpus, cervix, and isthmus. On T2-weighted images the uterine wall can be separated into three layers. The endometrium (inner layer) has high signal intensity. A second layer of low signal intensity, representing the junctional zone, surrounds it. This zone reflects vascular structures (mainly veins) within the myometrial inner third. The final layer is the outer myometrium, which has an intermediate to high signal intensity. The uterine corpus can be distinguished from the cervix by the transitional zone of the isthmus resulting in a gradual separation between these anatomical structures (Fig.2). Compared with images of uteri of women of reproductive age, the premenarcheal and postmenopausal uterus is characterized by a small corpus and atrophic or absent cycling endometrium. As a result of older age, this cen- Η μήτρα μπορεί να υποδιαιρεθεί με την απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας σε σώμα, τράχηλο και ισθμό. Στις εικόνες με Τ2-βαρύτητα το τοίχωμα της μήτρας μπορεί να διαχωριστεί σε τρία στρώματα. Το ενδομήτριο (εσωτερική στιβάδα) έχει υψηλή ένταση σήματος. Μια δεύτερη στιβάδα χαμηλής έντασης σήματος, που αντιπροσωπεύει τη συνδετική ζώνη, το περιβάλλει. Η ζώνη αυτή αντανακλά αγγειακές δομές (κυρίως φλέβες) εντός του έσω τριτημορίου του μυομητρίου. Το τελευταίο στρώμα είναι το εξωτερικό μυομήτριο, το οποίο έχει ενδιάμεση έως υψηλή ένταση σήματος. Το σώμα της μήτρας μπορεί να διακριθεί από τον τράχηλο της μήτρας από τη μεταβατική ζώνη του ισθμού που έχει ως αποτέλεσμα τον σταδιακό διαχωρισμό μεταξύ αυτών των ανατομικών δομών (Εικ. 2). Σε σύγκριση με εικόνες μήτρας γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία, η προεμμηνοπαυσιακή και μετεμμηνοπαυσιακή μήτρα χαρακτηρίζεται από μικρό σώμα και ατροφικό ή απών κυκλικό ενδομήτριο. Ως αποτέλεσμα της μεγαλύτερης ηλικίας, αυτό το κέ-
On T1-weighted images the normal endocervix has low signal intensity and the surrounding glandular and stromal tissue shows higher signal intensity. On T1-weighted images discrimination between these anatomical structures can be difficult (Fig.3). Στις εικόνες Τ1-βαρύτητας ο φυσιολογικός ενδοτράχηλος έχει χαμηλή ένταση σήματος και ο περιβάλλων αδενικός και στρωματικός ιστός παρουσιάζει υψηλότερη ένταση σήματος. Στις Τ1-βαρυφορικές εικόνες η διάκριση μεταξύ αυτών των ανατομικών δομών μπορεί να είναι δύσκολη (Εικ. 3).
On T2-weighted images the normal endocervix has two separate zones. A central zone representing the endocervical glands has high signal intensity due to the presence of mucus. The wideness of this central high-intensity zone changes throughout the menstrual cycle. The widest zone can be seen in the midsecretory phase. On T2-weighted images a second zone, visible as a wide band of low signal intensity, is surrounding the central zone. The low signal intensity can be explained by the glandular and stromal (collagen) tissue of the endocervix (Fig. 3). Στις εικόνες Τ2-βαρύτητας ο φυσιολογικός ενδοτράχηλος έχει δύο ξεχωριστές ζώνες. Μια κεντρική ζώνη που αντιπροσωπεύει τους ενδοτραχηλικούς αδένες έχει υψηλή ένταση σήματος λόγω της παρουσίας βλέννας. Το εύρος αυτής της κεντρικής ζώνης υψηλής έντασης αλλάζει κατά τη διάρκεια του εμμηνορροϊκού κύκλου. Η ευρύτερη ζώνη μπορεί να παρατηρηθεί στη μέση εκκριτική φάση. Στις Τ2-βαρυτικές εικόνες μια δεύτερη ζώνη, ορατή ως ευρεία ζώνη χαμηλής έντασης σήματος, περιβάλλει την κεντρική ζώνη. Η χαμηλή ένταση σήματος μπορεί να εξηγηθεί από τον αδενικό και στρωματικό (κολλαγόνο) ιστό του ενδοτραχήλου (Εικ. 3).
Parametrium
Paracervical tissue surrounds the cervix laterally. This tissue is called parametrium superior to the internal cervical os and surrounds the myometrium of the lower uterine segment. In the reviewed studies both paracervi- Ο παρατραχηλικός ιστός περιβάλλει πλευρικά τον τράχηλο. Ο ιστός αυτός ονομάζεται παραμήτριο άνωθεν του έσω τραχηλικού οστού και περιβάλλει το μυομήτριο του κατώτερου τμήματος της μήτρας. Στις μελέτες που ανασκοπήθηκαν τόσο ο παρατραχηλικός
Fig.4a,b. Patient with stage-IB cervical cancer. On a axial T2weighted TSE image cervical cancer (arrows) has higher signal intensity compared with low signal intensity cervix. b Same image with superposition of early enhancement (in red) shows early enhancement of cervical cancer (arrows) Σχήμα 4α,β. Ασθενής με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σταδίου ΙΒ. Σε μια αξονική εικόνα Τ2 σταθμισμένης TSE ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας (βέλη) έχει υψηλότερη ένταση σήματος σε σύγκριση με τον τράχηλο χαμηλής έντασης σήματος. β Η ίδια εικόνα με υπέρθεση της πρώιμης ενίσχυσης (με κόκκινο χρώμα) δείχνει την πρώιμη ενίσχυση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας (βέλη)
Fig.5a,b. Patient with stage-IB cervical cancer. On a axial and b sagittal T2-weighted TSE images tumor (arrows) has a higher signal intensity compared with normal cervix and junctional zone Σχήμα 5α,β. Ασθενής με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σταδίου ΙΒ. Στις α αξονικές και β πτυχιακές εικόνες Τ2-weighted TSE ο όγκος (βέλη) έχει υψηλότερη ένταση σήματος σε σύγκριση με τον φυσιολογικό τράχηλο και τη συνδετική ζώνη
cal and parametrial tissues are referred to as “the parametrium” to attain uniformity between FIGO and MR imaging staging. Parametrial signal intensity is not uniform due to variable consistence of different tissues as fat, vascular structures, and ligaments. On T1-weighted images the parametrium has intermediate signal intensity, due to highly vascular connective tissue, and cannot be distinguished from the cervix. cal και οι παραμετρικοί ιστοί αναφέρονται ως "το παραμήτριο" για την επίτευξη ομοιομορφίας μεταξύ της σταδιοποίησης κατά FIGO και της απεικόνισης με μαγνητική τομογραφία. Η ένταση του σήματος του παραμήτριου δεν είναι ομοιόμορφη λόγω της μεταβλητής σύστασης των διαφόρων ιστών, όπως το λίπος, οι αγγειακές δομές και οι σύνδεσμοι. Στις εικόνες με βάρος Τ1 το παραμήτριο έχει ενδιάμεση ένταση σήματος, λόγω του έντονα αγγειακού συνδετικού ιστού, και δεν μπορεί να διακριθεί από τον τράχηλο της μήτρας.
On T2-weighted images the parametrium has higher signal intensity (Fig. 3d), and a second echo image of a dual-echo sequence with very high signal intensity from slow-flowing blood is often demonstrated. Στις εικόνες Τ2-βαρύτητας το παραμήτριο έχει υψηλότερη ένταση σήματος (Εικ. 3δ) και συχνά καταδεικνύεται μια δεύτερη εικόνα ηχούς μιας ακολουθίας διπλής ηχούς με πολύ υψηλή ένταση σήματος από το αίμα που ρέει αργά.
After MR contrast injection (Gd-DTPA contrast), the parametrium shows enhancement due to the high vascularity (Fig. 3b, c). Consequently, the cardinal and sacrouterine ligaments (containing rich fibrous connective tissue and prominent vascularity) are visible as hypointense structures on T1-weighted images and as hyperintense structures on T2-weighted images (Fig.3). Μετά την έγχυση σκιαγραφικού MR (σκιαγραφικό Gd-DTPA), το παραμήτριο παρουσιάζει ενίσχυση λόγω της υψηλής αγγείωσης (Εικ. 3β, γ). Κατά συνέπεια, ο καρδιακός και ο ιερός σύνδεσμος (που περιέχουν πλούσιο ινώδη συνδετικό ιστό και εξέχουσα αγγείωση) είναι ορατοί ως υποεντατικές δομές στις Τ1-βαρυφορικές εικόνες και ως υπερεντατικές δομές στις Τ2-βαρυφορικές εικόνες (Εικ. 3).
Vagina
The normal vaginal anatomy is best visible on T2weighted images. On these images vaginal epithelium has high signal intensity and can be separated from the Η φυσιολογική ανατομία του κόλπου είναι καλύτερα ορατή σε εικόνες με Τ2-βαρύτητα. Σε αυτές τις εικόνες το κολπικό επιθήλιο έχει υψηλή ένταση σήματος και μπορεί να διαχωριστεί από το
low-intensity vaginal wall. Three parts can be differentiated in the vagina. Lateral vaginal fornices (upper third), level of bladder base (middle third), and level of the urethra (lower third) [24, 25, 30]. κολπικό τοίχωμα χαμηλής έντασης. Στον κόλπο μπορούν να διακριθούν τρία μέρη. Τα πλευρικά κολπικά τρυπήματα (άνω τρίτο), το επίπεδο της βάσης της ουροδόχου κύστης (μεσαίο τρίτο) και το επίπεδο της ουρήθρας (κάτω τρίτο) [24, 25, 30].
MR morphology of cervical carcinoma Μορφολογία MR του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας
On T1-weighted images a cervical neoplasm is iso-intense with the surrounding cervical tissue. Parametrial or ovarian extension can be visualized only when extensively present. In cases of extensive disease demonstration of contour abnormalities can be possible. The best images to demonstrate cervical neoplasms are T2weighted images. On T2-weighted images a cervical cancer can be separated from normal cervical tissue by its higher signal intensity (Figs. 4, 5). By using fast T1weighted sequences to evaluate the first pass of contrast material, cervical carcinoma shows early enhancement of the tumor. This may be related to angiogenesis in case of malignancy. Possibly this enhancement is characterized by age-related factors [35]. Στις εικόνες Τ1-βαρύτητας ένα νεόπλασμα του τραχήλου της μήτρας είναι ισόχωρο με τον περιβάλλοντα τραχηλικό ιστό. Η παραμετρική ή ωοθηκική επέκταση μπορεί να απεικονιστεί μόνο όταν είναι εκτεταμένη. Σε περιπτώσεις εκτεταμένης νόσου μπορεί να είναι δυνατή η επίδειξη ανωμαλιών του περιγράμματος. Οι καλύτερες εικόνες για την ανάδειξη των νεοπλασιών του τραχήλου της μήτρας είναι οι Τ2-βαρυφορικές εικόνες. Στις Τ2-βαρυφορικές εικόνες ένας καρκίνος του τραχήλου της μήτρας μπορεί να διαχωριστεί από τον φυσιολογικό ιστό του τραχήλου της μήτρας λόγω της υψηλότερης έντασης σήματος (Εικ. 4, 5). Με τη χρήση γρήγορων Τ1-βαρυφορικών ακολουθιών για την αξιολόγηση του πρώτου περάσματος σκιαγραφικού υλικού, το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας παρουσιάζει πρώιμη ενίσχυση του όγκου. Αυτό μπορεί να σχετίζεται με την αγγειογένεση σε περίπτωση κακοήθειας. Ενδεχομένως αυτή η ενίσχυση χαρακτηρίζεται από παράγοντες που σχετίζονται με την ηλικία [35].
Parametrial invasion Παραμετρική εισβολή
The presence of parametrial invasion in cervical carcinoma can be diagnosed by exclusion [36]. On T2weighted images the presence of an intact low signal intensity stripe of peripheral cervical stroma surrounding a cervical tumor is a generally used indicator that parametrial invasion is absent. However, Kim et al. described the low positive predictive value of disruption of this low signal intensity stripe ( 50%50 \% ) [36]. They con- Η παρουσία παραμετρικής εισβολής στο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας μπορεί να διαγνωστεί με αποκλεισμό [36]. Στις Τ2-βαρυφορικές εικόνες η παρουσία μιας άθικτης λωρίδας χαμηλής έντασης σήματος του περιφερικού τραχηλικού στρώματος που περιβάλλει έναν όγκο του τραχήλου της μήτρας είναι ένας γενικά χρησιμοποιούμενος δείκτης ότι δεν υπάρχει παραμετρική διείσδυση. Ωστόσο, οι Kim και συν. περιέγραψαν τη χαμηλή θετική προγνωστική αξία της διαταραχής αυτής της λωρίδας χαμηλής έντασης σήματος ( 50%50 \% ) [36]. Οι ίδιοι συμπεραίνουν...
Fig.6. Patient with stage-IB cervical cancer. On axial T2-weighted TSE image low signal intensity stripe of normal cervix is disrupted by tumor (arrows); however, no parametrial invasion was present Σχήμα 6. Ασθενής με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σταδίου ΙΒ. Στην αξονική εικόνα Τ2-ζυγισμένης ΤΣΕ η χαμηλής έντασης σήματος λωρίδα του φυσιολογικού τραχήλου διαταράσσεται από τον όγκο (βέλη)- ωστόσο, δεν υπήρχε παραμετρική διείσδυση.
Fig. 7 a,b. Patient with stage-IVA cervical cancer. On a sagittal T2weighted TSE image vaginal invasion is recognized (arrows). b Axial image shows invasion in parametrium (arrows) and bladder wall (open arrows) Σχ. 7 α,β. Ασθενής με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σταδίου IVA. Σε μια σαγματική εικόνα Τ2-βαρυφορικής ΤΣΕ αναγνωρίζεται κολπική διείσδυση (βέλη). β Η αξονική εικόνα δείχνει διείσδυση στο παραμήτριο (βέλη) και στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης (ανοικτά βέλη).
Fig.8 a,b. Patient with cervical cancer and lymph node metastases. On a coronal and bagittal axial T1-weighted 3D MPRAGE images an enlarged (1.5 xx1.3 xx1.2cm)(1.5 \times 1.3 \times 1.2 \mathrm{~cm}) node is visible (circle) Σχ.8 α,β. Ασθενής με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και λεμφαδενικές μεταστάσεις. Σε μια στεφανιαία και μια σακιδωτή αξονική T1-βαρυμένη 3D MPRAGE εικόνα είναι ορατός ένας διευρυμένος (1.5 xx1.3 xx1.2cm)(1.5 \times 1.3 \times 1.2 \mathrm{~cm}) κόμβος (κύκλος)
cluded that disruption of the low signal intensity stripe, without an abnormal signal intensity lesion in the parametrial region, cannot be used as a safe indicator that parametrial invasion is present (Fig.6). Also in large tumors the cervical stroma can be stretched into a thin margin which may limit the use of this sign. This can result in overstaging of tumor extension with MR imaging. Perhaps this limitation can be minimized by using higher-resolution image acquisition techniques, using either endorectal coils or phased-array coils [37, 38, 39, 40]. Magnetic resonance imaging of vaginal involvement is not crucial as accuracy of clinical examination has been shown to be very high. On T2-weighted images vaginal involvement is seen as a mass interrupting the normally low-intensity vaginal wall (Fig. 7). ότι η διαταραχή της λωρίδας χαμηλής έντασης σήματος, χωρίς μια βλάβη ανώμαλης έντασης σήματος στην παραμετρική περιοχή, δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ασφαλής δείκτης ότι υπάρχει παραμετρική εισβολή (Εικ. 6). Επίσης, σε μεγάλους όγκους το τραχηλικό στρώμα μπορεί να τεντωθεί σε ένα λεπτό περιθώριο, γεγονός που μπορεί να περιορίσει τη χρήση αυτού του σημείου. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υπερσταδιοποίηση της επέκτασης του όγκου με την απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας. Ίσως αυτός ο περιορισμός μπορεί να ελαχιστοποιηθεί με τη χρήση τεχνικών λήψης εικόνας υψηλότερης ανάλυσης, χρησιμοποιώντας είτε ενδορραχιαία πηνία είτε πηνία φασικής συστοιχίας [37, 38, 39, 40]. Η απεικόνιση με μαγνητικό συντονισμό της εμπλοκής του κόλπου δεν είναι ζωτικής σημασίας, καθώς η ακρίβεια της κλινικής εξέτασης έχει αποδειχθεί ότι είναι πολύ υψηλή. Στις εικόνες Τ2-βαρύτητας η κολπική προσβολή φαίνεται ως μάζα που διακόπτει το συνήθως χαμηλής έντασης κολπικό τοίχωμα (Εικ. 7).
Lymphadenopathy Λεμφαδενοπάθεια
One of the ways cervical cancer metastasizes is by lymphatic spread. Pelvic and para-aortic nodal metastases have been described for FIGO stage IB and higher. The incidence of nodal metastases increases with higher tumor stage and pelvic lymph node metastases are more frequent than para-aortic metastases. In a routine pelvic CT or MRI study the aortic-iliac bifurcation should always be included. Presence of (pelvic) lymph node me- Ένας από τους τρόπους μετάστασης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι η λεμφική εξάπλωση. Οι πυελικές και παρααορτικές οζώδεις μεταστάσεις έχουν περιγραφεί για τα στάδια ΙΒ του FIGO και άνω. Η επίπτωση των οζιδιακών μεταστάσεων αυξάνεται με το υψηλότερο στάδιο του όγκου και οι πυελικές λεμφαδενικές μεταστάσεις είναι συχνότερες από τις παρααορτικές μεταστάσεις. Σε μια συνήθη μελέτη CT ή MRI πυέλου θα πρέπει πάντα να συμπεριλαμβάνεται ο αορτικο-ισχιακός διχασμός. Παρουσία (πυελικών) λεμφαδένων με-
Table 2. Magnetic resonance staging of cervical carcinoma (modified from FIGO classification). (From [48]) Πίνακας 2. Σταδιοποίηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας με μαγνητικό συντονισμό (τροποποιημένη από την ταξινόμηση FIGO). (Από [48])
Stage Στάδιο
Description Περιγραφή
I
Cervical carcinoma confined to uterus (extension to corpus should be disregarded) Καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας που περιορίζεται στη μήτρα (η επέκταση στο στέλεχος δεν πρέπει να λαμβάνεται υπόψη)
IA
Preclinical invasive carcinoma, diagnosed with microscopy only (MR imaging not applicable) Προκλινικό διηθητικό καρκίνωμα, διαγνωσμένο μόνο με μικροσκόπηση (δεν εφαρμόζεται η μαγνητική τομογραφία)
Tumor with invasive component 5 mm or less in depth, measured from the base of the epithelium, and 7 mm or less in horizontal spread Όγκος με διηθητικό συστατικό βάθους 5 mm ή λιγότερο, μετρούμενο από τη βάση του επιθηλίου, και οριζόντιας εξάπλωσης 7 mm ή λιγότερο
IB
Tumor larger than stage IA2 Όγκος μεγαλύτερος από το στάδιο ΙΑ2
II
Cervical carcinoma invades beyond uterus but not to pelvic wall or to lower third of the vagina Το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας διεισδύει πέρα από τη μήτρα, αλλά όχι στο πυελικό τοίχωμα ή στο κατώτερο τρίτο του κόλπου.
IIA
Without parametrial invasion Χωρίς παραμετρική διείσδυση
IIB
With parametrial invasion Με παραμετρική διείσδυση
III
Cervical carcinoma extends to the pelvic wall and/or involves the lower third of the vagina and/or causes hydronephrosis or nonfunctioning kidney Το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας επεκτείνεται στο πυελικό τοίχωμα και/ή περιλαμβάνει το κατώτερο τρίτο του κόλπου και/ή προκαλεί υδρονέφρωση ή μη λειτουργικό νεφρό.
IIIA
Tumor involves lower third of the vagina, no extension to the pelvic wall Ο όγκος αφορά το κατώτερο τρίτο του κόλπου, χωρίς επέκταση στο πυελικό τοίχωμα
IIIB
Tumor extends to pelvic wall and/or causes hydronephrosis or nonfunctioning kidney Ο όγκος επεκτείνεται στο πυελικό τοίχωμα και/ή προκαλεί υδρονέφρωση ή μη λειτουργικό νεφρό
IVA
Tumor invades mucosa of bladder or rectum and/or extends beyond true pelvis (presence of bullous edema is not sufficient evidence to classify a tumor as stage IVA Ο όγκος προσβάλλει το βλεννογόνο της ουροδόχου κύστης ή του ορθού και/ή εκτείνεται πέρα από την αληθινή πύελο (η παρουσία βολβοειδούς οιδήματος δεν αποτελεί επαρκή απόδειξη για την ταξινόμηση ενός όγκου ως σταδίου IVA).
IVB
Distant metastasis Απομακρυσμένη μετάσταση
Stage Description
I Cervical carcinoma confined to uterus (extension to corpus should be disregarded)
IA Preclinical invasive carcinoma, diagnosed with microscopy only (MR imaging not applicable)
IA1 Minimal microscopic stromal invasion
IA2 Tumor with invasive component 5 mm or less in depth, measured from the base of the epithelium, and 7 mm or less in horizontal spread
IB Tumor larger than stage IA2
II Cervical carcinoma invades beyond uterus but not to pelvic wall or to lower third of the vagina
IIA Without parametrial invasion
IIB With parametrial invasion
III Cervical carcinoma extends to the pelvic wall and/or involves the lower third of the vagina and/or causes hydronephrosis or nonfunctioning kidney
IIIA Tumor involves lower third of the vagina, no extension to the pelvic wall
IIIB Tumor extends to pelvic wall and/or causes hydronephrosis or nonfunctioning kidney
IVA Tumor invades mucosa of bladder or rectum and/or extends beyond true pelvis (presence of bullous edema is not sufficient evidence to classify a tumor as stage IVA
IVB Distant metastasis| Stage | Description |
| :--- | :--- |
| I | Cervical carcinoma confined to uterus (extension to corpus should be disregarded) |
| IA | Preclinical invasive carcinoma, diagnosed with microscopy only (MR imaging not applicable) |
| IA1 | Minimal microscopic stromal invasion |
| IA2 | Tumor with invasive component 5 mm or less in depth, measured from the base of the epithelium, and 7 mm or less in horizontal spread |
| IB | Tumor larger than stage IA2 |
| II | Cervical carcinoma invades beyond uterus but not to pelvic wall or to lower third of the vagina |
| IIA | Without parametrial invasion |
| IIB | With parametrial invasion |
| III | Cervical carcinoma extends to the pelvic wall and/or involves the lower third of the vagina and/or causes hydronephrosis or nonfunctioning kidney |
| IIIA | Tumor involves lower third of the vagina, no extension to the pelvic wall |
| IIIB | Tumor extends to pelvic wall and/or causes hydronephrosis or nonfunctioning kidney |
| IVA | Tumor invades mucosa of bladder or rectum and/or extends beyond true pelvis (presence of bullous edema is not sufficient evidence to classify a tumor as stage IVA |
| IVB | Distant metastasis |
tastases is not part of the FIGO staging criteria. However, it is the most important prognostic factor, and findings may be crucial for treatment planning. [41, 42, 43, 44, 45]. For determination of lymph node involvement on MR imaging and CT, morphological criteria are used. Criteria described for positive lymph nodes involve changes in size, location, or grouping. In the literature a guideline of 1 cm in short-axis nodal diameter has been recommended on T2-weighted images for diagnosis of lymph node metastasis. The importance of the accuracy of MR imaging in detecting lymph node enlargement is still a subject of discussion. This is because the size of the nodes does not correlate very well with actual lymph node metastases at histological examination [33, 36,41,42,43,46,47,48,49,50,51,52,53]36,41,42,43,46,47,48,49,50,51,52,53]. In searching other parameters the role of nodal size and shape has been described by Jager et al. [54]. In this study images were performed with a three-dimensional T1-weighted magnetization prepared rapid gradient-echo sequence (3D MP-RAGE). It was possible to visualize lymph nodes (with an axial diameter of 3 mm ) in three dimensions with reconstructions in every desired plane (Fig.8). Lymph node metastases in patients with prostatic carcinoma was studied. The size and the shape of the lymph nodes proved to be important in detection of lymph node metastases. By defining the maximal normal size for a round node as 8 and 10 mm for an oval node, the number of true positive nodes could be increased. This finding was in accordance with other publications which suggested a lower limit for pelvic lymph node metastases [55, 56]. Grubnic [55] and Vinnicombe δεν αποτελεί μέρος των κριτηρίων σταδιοποίησης της FIGO. Ωστόσο, είναι ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας και τα ευρήματα μπορεί να είναι κρίσιμα για τον σχεδιασμό της θεραπείας. [41, 42, 43, 44, 45]. Για τον προσδιορισμό της συμμετοχής των λεμφαδένων στην απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία και αξονική τομογραφία χρησιμοποιούνται μορφολογικά κριτήρια. Τα κριτήρια που περιγράφονται για θετικούς λεμφαδένες αφορούν αλλαγές στο μέγεθος, τη θέση ή την ομαδοποίηση. Στη βιβλιογραφία έχει προταθεί ως κατευθυντήρια γραμμή το 1 cm σε διάμετρο κόμβου σε βραχύ άξονα σε εικόνες με βάρος Τ2 για τη διάγνωση της μετάστασης των λεμφαδένων. Η σημασία της ακρίβειας της μαγνητικής απεικόνισης στην ανίχνευση της διεύρυνσης των λεμφαδένων εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο συζήτησης. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το μέγεθος των κόμβων δεν συσχετίζεται πολύ καλά με τις πραγματικές λεμφαδενικές μεταστάσεις κατά την ιστολογική εξέταση [33, 36,41,42,43,46,47,48,49,50,51,52,53]36,41,42,43,46,47,48,49,50,51,52,53] . Στην αναζήτηση άλλων παραμέτρων ο ρόλος του μεγέθους και του σχήματος των κόμβων έχει περιγραφεί από τους Jager και συν [54]. Στην παρούσα μελέτη οι εικόνες πραγματοποιήθηκαν με τρισδιάστατη T1-βαρυμένη μαγνήτιση προετοιμασμένη με ταχεία ακολουθία βαθμιδωτής ηχούς (3D MP-RAGE). Ήταν δυνατή η απεικόνιση των λεμφαδένων (με αξονική διάμετρο 3 mm ) σε τρεις διαστάσεις με ανακατασκευές σε κάθε επιθυμητό επίπεδο (Εικ. 8). Μελετήθηκαν οι λεμφαδενικές μεταστάσεις σε ασθενείς με καρκίνωμα του προστάτη. Το μέγεθος και το σχήμα των λεμφαδένων αποδείχθηκαν σημαντικά για την ανίχνευση των λεμφαδενικών μεταστάσεων. Με τον ορισμό του μέγιστου φυσιολογικού μεγέθους για έναν στρογγυλό κόμβο ως 8 mm και 10 mm για έναν οβάλ κόμβο, ο αριθμός των πραγματικά θετικών κόμβων θα μπορούσε να αυξηθεί. Το εύρημα αυτό ήταν σύμφωνο με άλλες δημοσιεύσεις που πρότειναν ένα κατώτερο όριο για τις μεταστάσεις των λεμφαδένων της πυέλου [55, 56]. Οι Grubnic [55] και Vinnicombe
[56] describe the higher accuracy of MR imaging in nor-mal-sized nodes in the retroperitoneum and pelvis compared with CT. With T1-weighted images the authors found median short-axis diameter (MSAD) less than 5 mm at all sites [57]. In a study by Barentsz the 3D MP-RAGE technique was shown to be an accurate tool for nodal biopsy in prostatic and bladder carcinoma [58]. The role of this technique in lymph node metastases in cervical carcinoma has to be evaluated in the future. The findings of the 3D MP-RAGE prostate studies are hopeful in imaging lymph node metastases for the purpose of MR-guided biopsy. [56] περιγράφουν την υψηλότερη ακρίβεια της απεικόνισης με μαγνητική τομογραφία σε μη-μικρού μεγέθους κόμβους στο οπισθοπεριτόναιο και την πύελο σε σύγκριση με την αξονική τομογραφία. Με Τ1-βαρυφορτισμένες εικόνες οι συγγραφείς βρήκαν διάμεση διάμετρο βραχέος άξονα (MSAD) μικρότερη από 5 mm σε όλες τις περιοχές [57]. Σε μια μελέτη του Barentsz η τρισδιάστατη τεχνική MP-RAGE αποδείχθηκε ότι αποτελεί ακριβές εργαλείο για την οζιδιακή βιοψία σε καρκίνωμα του προστάτη και της ουροδόχου κύστης [58]. Ο ρόλος αυτής της τεχνικής στις λεμφαδενικές μεταστάσεις στο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας πρέπει να αξιολογηθεί στο μέλλον. Τα ευρήματα των μελετών 3D MP-RAGE για τον προστάτη είναι ελπιδοφόρα για την απεικόνιση των λεμφαδενικών μεταστάσεων με σκοπό την καθοδηγούμενη με μαγνητική τομογραφία βιοψία.
FIGO staging/MR staging Σταδιοποίηση FIGO/MR
Based on the staging criteria of the FIGO (Table 1) [7], and the findings with MR imaging techniques, a modification of the FIGO classification has been suggested by Togashi in 1989 (Table 2) [48]. The findings of MR imaging in staging cervical carcinoma have been divided into unenhanced images (T2-weighted) and enhanced images (T1-weighted) by Kaji in 1994 (Table 3) [39]. Table 3 provides information regarding MR imaging results in relation to the stage of the cervical carcinoma according to the FIGO classification. Με βάση τα κριτήρια σταδιοποίησης της FIGO (Πίνακας 1) [7] και τα ευρήματα με τις τεχνικές απεικόνισης μαγνητικής τομογραφίας, προτάθηκε από τον Togashi το 1989 μια τροποποίηση της ταξινόμησης FIGO (Πίνακας 2) [48]. Τα ευρήματα της μαγνητικής απεικόνισης στη σταδιοποίηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας διαχωρίστηκαν σε μη ενισχυμένες εικόνες (Τ2-βαρυμένες) και ενισχυμένες εικόνες (Τ1-βαρυμένες) από τον Kaji το 1994 (Πίνακας 3) [39]. Ο Πίνακας 3 παρέχει πληροφορίες σχετικά με τα αποτελέσματα της μαγνητικής απεικόνισης σε σχέση με το στάδιο του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας σύμφωνα με την ταξινόμηση FIGO.
Results Αποτελέσματα
Tumor size Μέγεθος όγκου
Prognosis of patients is related to tumor size. Large tumors have a worse prognosis than smaller ones. This relation has been described for the lower as well as the higher stages of cervical carcinoma. Reports on the accuracy of tumor measurement with MR imaging are positive but limitations are described also [31, 32, 41, 52, 75, 77]. These limitations include technically related factors such as signal-to-noise ratio and imaging artifacts due to patient movement and bowel peristaltic. Also the presence of edema surrounding the tumor can influence tumor measurement. In the case of edema localization of tumor margins can be difficult. Some of these limitations can be reduced by using new imaging techniques. Fast spin-echo techniques are less sensitive to motion artifacts. If contrast agents are used, especially when using fast sequences, the presence of edema is a less disturbing factor because tumor margins are better visualized. Η πρόγνωση των ασθενών σχετίζεται με το μέγεθος του όγκου. Οι μεγάλοι όγκοι έχουν χειρότερη πρόγνωση από τους μικρότερους. Η σχέση αυτή έχει περιγραφεί τόσο για τα κατώτερα όσο και για τα ανώτερα στάδια του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. Οι αναφορές σχετικά με την ακρίβεια της μέτρησης του όγκου με μαγνητική τομογραφία είναι θετικές, αλλά περιγράφονται και περιορισμοί [31, 32, 41, 52, 75, 77]. Αυτοί οι περιορισμοί περιλαμβάνουν τεχνικούς παράγοντες όπως ο λόγος σήματος προς θόρυβο και τα αντικείμενα απεικόνισης λόγω της κίνησης του ασθενούς και της περισταλτικής λειτουργίας του εντέρου. Επίσης, η παρουσία οιδήματος γύρω από τον όγκο μπορεί να επηρεάσει τη μέτρηση του όγκου. Στην περίπτωση του οιδήματος ο εντοπισμός των ορίων του όγκου μπορεί να είναι δύσκολος. Ορισμένοι από αυτούς τους περιορισμούς μπορούν να μειωθούν με τη χρήση νέων τεχνικών απεικόνισης. Οι γρήγορες τεχνικές spin-echo είναι λιγότερο ευαίσθητες στα τεχνουργήματα κίνησης. Εάν χρησιμοποιούνται σκιαγραφικές ουσίες, ιδίως όταν χρησιμοποιούνται γρήγορες ακολουθίες, η παρουσία οιδήματος αποτελεί λιγότερο ενοχλητικό παράγοντα, επειδή τα όρια του όγκου απεικονίζονται καλύτερα.
Twelve studies were reviewed describing staging accuracy with MR imaging in cervical carcinoma without the use of contrast agents. These studies were published between 1986 and 1995 (Tables 4 and 8) [32, 33, 34, 36, 41, 46, 47, 48, 49, 50, 52, 59]. Ανασκοπήθηκαν δώδεκα μελέτες που περιγράφουν την ακρίβεια της σταδιοποίησης με μαγνητική τομογραφία στο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας χωρίς τη χρήση σκιαγραφικών ουσιών. Οι μελέτες αυτές δημοσιεύθηκαν μεταξύ 1986 και 1995 (πίνακες 4 και 8) [32, 33, 34, 36, 41, 46, 47, 48, 49, 50, 52, 59].
A total number of 502 patients with histological diagnosis were included in these studies. No overlap in inclu- Στις μελέτες αυτές συμπεριλήφθηκαν συνολικά 502 ασθενείς με ιστολογική διάγνωση. Δεν υπήρχε επικάλυψη στις
Table 3. Findings of unenhanced and enhanced MRI of cervical carcinoma (FIGO classification). (From [39]) Πίνακας 3. Ευρήματα της μη ενισχυμένης και ενισχυμένης μαγνητικής τομογραφίας του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας (ταξινόμηση FIGO). (Από [39])
Stage Στάδιο
Unenhanced images (T2-weighted) Μη ενισχυμένες εικόνες (Τ2-βαρύτητα)
No disruption of enhanced cervical epithelium Καμία διαταραχή του ενισχυμένου τραχηλικού επιθηλίου
IB
Tumor completely surrounded by the low signal intensity ring of the cervix (definitive), or sharply marginated tumor disrupting the low signal intensity ring of the cervix (suggestive; axial images) Όγκος που περιβάλλεται πλήρως από τον δακτύλιο χαμηλής έντασης σήματος του τραχήλου της μήτρας (οριστικός), ή όγκος με έντονο περιθώριο που διαταράσσει τον δακτύλιο χαμηλής έντασης σήματος του τραχήλου της μήτρας (ενδεικτικός- αξονικές εικόνες).
Sharply marginated cervical tumor (axial images) Έντονα περιθωριοποιημένος όγκος του τραχήλου της μήτρας (αξονικές εικόνες)
IIA
Segmental disruption of the low signal intensity vaginal wall (sagittal images) Τμηματική διάσπαση του κολπικού τοιχώματος χαμηλής έντασης σήματος (σαγματικές εικόνες)
Segmental disruption of the low signal intensity vaginal muscle layer (sagittal images) Τμηματική διάσπαση του στρώματος των κολπικών μυών χαμηλής έντασης σήματος (σαγματικές εικόνες)
IIB
Triangular protrusion of tumor through the disrupted low signal intensity ring of the cervix (axial images) Τριγωνική προεξοχή του όγκου μέσα από τον διαταραγμένο δακτύλιο χαμηλής έντασης σήματος του τραχήλου της μήτρας (αξονικές εικόνες)
Triangular protrusion of tumor into the parametrium and/or disappearance of vessels in the parametrium (axial images) Τριγωνική προβολή του όγκου στο παραμήτριο και/ή εξαφάνιση των αγγείων στο παραμήτριο (αξονικές εικόνες)
IIIA
Same findings as for IIA in the lower third of the vagina Τα ίδια ευρήματα με το IIA στο κατώτερο τρίτο του κόλπου
Same findings as for IIA in the lower third of the vagina Τα ίδια ευρήματα με το IIA στο κατώτερο τρίτο του κόλπου
IIIB
Same findings as for IIB beyond the lateral margin of the cardinal ligament or in the pelvic muscles Τα ίδια ευρήματα με το IIB πέρα από το πλευρικό όριο του καρδιακού συνδέσμου ή στους πυελικούς μύες.
Same findings as for IIB beyond the lateral margin of the cardinal ligament or in the pelvic muscles Τα ίδια ευρήματα με το IIB πέρα από το πλευρικό όριο του καρδιακού συνδέσμου ή στους πυελικούς μύες.
IVA
Segmental disruption of the low signal intensity bladder wall or thickened high signal intensity rectal wall Τμηματική διάσπαση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης χαμηλής έντασης σήματος ή του παχυσμένου τοιχώματος του ορθού υψηλής έντασης σήματος
Segmental disruption of the low signal intensity bladder wall or segmental disruption of the low signal intensity rectal wall Τμηματική διάσπαση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης χαμηλής έντασης σήματος ή τμηματική διάσπαση του τοιχώματος του ορθού χαμηλής έντασης σήματος
IVB
Evidence of lesions in distant organs Στοιχεία βλαβών σε απομακρυσμένα όργανα
Evidence of lesions in distant organs Στοιχεία βλαβών σε απομακρυσμένα όργανα
Stage Unenhanced images (T2-weighted) Enhanced images (T1-weighted)
< IA No mass lesion No disruption of enhanced cervical epithelium
IB Tumor completely surrounded by the low signal intensity ring of the cervix (definitive), or sharply marginated tumor disrupting the low signal intensity ring of the cervix (suggestive; axial images) Sharply marginated cervical tumor (axial images)
IIA Segmental disruption of the low signal intensity vaginal wall (sagittal images) Segmental disruption of the low signal intensity vaginal muscle layer (sagittal images)
IIB Triangular protrusion of tumor through the disrupted low signal intensity ring of the cervix (axial images) Triangular protrusion of tumor into the parametrium and/or disappearance of vessels in the parametrium (axial images)
IIIA Same findings as for IIA in the lower third of the vagina Same findings as for IIA in the lower third of the vagina
IIIB Same findings as for IIB beyond the lateral margin of the cardinal ligament or in the pelvic muscles Same findings as for IIB beyond the lateral margin of the cardinal ligament or in the pelvic muscles
IVA Segmental disruption of the low signal intensity bladder wall or thickened high signal intensity rectal wall Segmental disruption of the low signal intensity bladder wall or segmental disruption of the low signal intensity rectal wall
IVB Evidence of lesions in distant organs Evidence of lesions in distant organs| Stage | Unenhanced images (T2-weighted) | Enhanced images (T1-weighted) |
| :--- | :--- | :--- |
| $<\mathrm{IA}$ | No mass lesion | No disruption of enhanced cervical epithelium |
| IB | Tumor completely surrounded by the low signal intensity ring of the cervix (definitive), or sharply marginated tumor disrupting the low signal intensity ring of the cervix (suggestive; axial images) | Sharply marginated cervical tumor (axial images) |
| IIA | Segmental disruption of the low signal intensity vaginal wall (sagittal images) | Segmental disruption of the low signal intensity vaginal muscle layer (sagittal images) |
| IIB | Triangular protrusion of tumor through the disrupted low signal intensity ring of the cervix (axial images) | Triangular protrusion of tumor into the parametrium and/or disappearance of vessels in the parametrium (axial images) |
| IIIA | Same findings as for IIA in the lower third of the vagina | Same findings as for IIA in the lower third of the vagina |
| IIIB | Same findings as for IIB beyond the lateral margin of the cardinal ligament or in the pelvic muscles | Same findings as for IIB beyond the lateral margin of the cardinal ligament or in the pelvic muscles |
| IVA | Segmental disruption of the low signal intensity bladder wall or thickened high signal intensity rectal wall | Segmental disruption of the low signal intensity bladder wall or segmental disruption of the low signal intensity rectal wall |
| IVB | Evidence of lesions in distant organs | Evidence of lesions in distant organs |
Table 4. Reported results with MR imaging, clinical imaging, and CT for staging accuracy Πίνακας 4. Αναφερόμενα αποτελέσματα με απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία, κλινική απεικόνιση και αξονική τομογραφία για την ακρίβεια σταδιοποίησης
Reference Αναφορά
MR imaging Απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία
Clinical examination Κλινική εξέταση
CT examination Εξέταση με αξονική τομογραφία
Contrast material Υλικό αντίθεσης
No. of histologically confirmed patients Αριθμός ιστολογικά επιβεβαιωμένων ασθενών
Correct staging (%) Σωστή σταδιοποίηση (%)
Correct staging (%) Σωστή σταδιοποίηση (%)
No. of histologically confirmed patients Αριθμός ιστολογικά επιβεβαιωμένων ασθενών
sion period was found except for one group. In the studies by Kim et al. [36, 42] there was a 2-month period of inclusion overlap, but this did not interfere with the description of the results. Eleven studies subdivided the histologically confirmed FIGO stage. In 456 patients these were as follows: 311 <=311 \leq IB, 46 IIA, 73 IIB, 13 III, and 13 IV . The mean percentage of staging accuracy was 79%79 \% (range 47-90 %). In comparison, the staging accuracy of clinical examination in 166 patients described in 6 of these 12 studies with histological confirmation was 72%72 \% (range 55-85%55-85 \% ). A CT examination was correlated with histological diagnosis in 6 of these 12 studies ( 206 patients) and showed an accuracy in staging of 62%62 \% (range 32-80%). In eleven studies the number of histologically confirmed overstaged/understaged cases or data to calculate them were presented. περίοδο βρέθηκε εκτός από μία ομάδα. Στις μελέτες των Kim et al. [36, 42] υπήρχε μια περίοδος επικάλυψης 2 μηνών για την ένταξη, αλλά αυτό δεν επηρέασε την περιγραφή των αποτελεσμάτων. Έντεκα μελέτες υποδιαιρούσαν το ιστολογικά επιβεβαιωμένο στάδιο FIGO. Σε 456 ασθενείς τα στάδια αυτά ήταν τα εξής: 1: 311 <=311 \leq IB, 46 IIA, 73 IIB, 13 III και 13 IV . Το μέσο ποσοστό ακρίβειας της σταδιοποίησης ήταν 79%79 \% (εύρος 47-90 %). Συγκριτικά, η ακρίβεια σταδιοποίησης της κλινικής εξέτασης σε 166 ασθενείς που περιγράφηκαν σε 6 από αυτές τις 12 μελέτες με ιστολογική επιβεβαίωση ήταν 72%72 \% (εύρος 55-85%55-85 \% ). Η εξέταση με αξονική τομογραφία συσχετίστηκε με την ιστολογική διάγνωση σε 6 από αυτές τις 12 μελέτες ( 206 ασθενείς) και έδειξε ακρίβεια σταδιοποίησης 62%62 \% (εύρος 32-80 %). Σε έντεκα μελέτες παρουσιάστηκε ο αριθμός των ιστολογικά επιβεβαιωμένων περιπτώσεων υπερσταδιοποίησης/υποσταδιοποίησης ή τα δεδομένα για τον υπολογισμό τους.
In the non-enhanced MR imaging studies (n=456)(n=456) the mean percentage of overstaged cases was 14%14 \% (range 2-53%2-53 \% ). For the understaged cases a mean percentage was found of 8%8 \% (range 0-17%0-17 \% ). Overstaging percentage in clinical examination was 14%14 \% (range 0-42%0-42 \% ), and understaging 15%15 \% (range 0-25%0-25 \% ). For CT examination these percentages were 25%25 \% overstaging (range 10-40%10-40 \% ) and 13%13 \% understaging (range 5-25%) in 206 histologically confirmed patients. Στις μελέτες μη ενισχυμένης απεικόνισης με μαγνητική τομογραφία (n=456)(n=456) το μέσο ποσοστό των υπερσταδιοποιημένων περιπτώσεων ήταν 14%14 \% (εύρος 2-53%2-53 \% ). Για τις υποβαθμισμένες περιπτώσεις διαπιστώθηκε ένα μέσο ποσοστό 8%8 \% (εύρος 0-17%0-17 \% ). Το ποσοστό υπερσταδιοποίησης κατά την κλινική εξέταση ήταν 14%14 \% (εύρος 0-42%0-42 \% ) και το ποσοστό υποσταδιοποίησης 15%15 \% (εύρος 0-25%0-25 \% ). Για την εξέταση με αξονική τομογραφία τα ποσοστά αυτά ήταν 25%25 \% υπερσταδιοποίηση (εύρος 10-40%10-40 \% ) και 13%13 \% υποσταδιοποίηση (εύρος 5-25%) σε 206 ιστολογικά επιβεβαιωμένους ασθενείς.
Four studies were reviewed that were performed using gadolinium-DTPA contrast medium for staging [35, 60,61,62]60,61,62]. These four studies were published between 1991 and 1998. In these studies also different new techniques were compared with regard to staging accuracy (T1- and T2-weighted turbo-spin-echo, 2D FLASH, turbo FLASH). Hricak et al. compared MR imaging stag- Ανασκοπήθηκαν τέσσερις μελέτες που πραγματοποιήθηκαν με χρήση σκιαγραφικού μέσου γαδολινίου-DTPA για τη σταδιοποίηση [35, 60,61,62]60,61,62] . Οι τέσσερις αυτές μελέτες δημοσιεύθηκαν μεταξύ 1991 και 1998. Σε αυτές τις μελέτες συγκρίθηκαν επίσης διαφορετικές νέες τεχνικές όσον αφορά την ακρίβεια της σταδιοποίησης (Τ1- και Τ2-βαρυμένο turbo-spin-echo, 2D FLASH, turbo FLASH). Οι Hricak et al. συνέκριναν τη σταδιοποίηση με μαγνητική απεικόνιση.
ing accuracy in 31 patients with histological confirmation [62]. They obtained non-enhanced T1- and T2weighted, and gadolinium contrast-enhanced T1weighted, images on a 1.5-T1.5-\mathrm{T} unit. Staging accuracy of, respectively, 81,71 , and 90%90 \% was found. Hricak et al. [62] noted overestimation problems, with contrast-enhanced images (no differentiation between tumor and peritumoral edema). They advised the use of contrast enhancement only in cases in which T2-weighted images are of suboptimal quality, and in patients with advanced stages of cervical carcinoma. The results of Hawighorst et al. [61] of MR imaging in 26 patients showed staging accuracy of: 73%73 \% for T2-weighted turbo spin echo MR images, 81%81 \% for gadolinium-enhanced T1-weighted spin-echo MR images, and 92%92 \% for saturation recovery turbo FLASH MR images. In this study advanced stages could be confirmed histologically since all patients were treated primarily by surgery independent of the stage of the cervical carcinoma. ακρίβεια σε 31 ασθενείς με ιστολογική επιβεβαίωση [62]. Έλαβαν μη ενισχυμένες Τ1- και Τ2-ζυγισμένες και ενισχυμένες με αντίθεση γαδολινίου Τ1-ζυγισμένες εικόνες σε μονάδα 1.5-T1.5-\mathrm{T} . Διαπιστώθηκε ακρίβεια σταδιοποίησης, αντίστοιχα, 81,71 και 90%90 \% . Οι Hricak et al. [62] παρατήρησαν προβλήματα υπερεκτίμησης, με εικόνες ενισχυμένης σκιαγραφικής αντίθεσης (δεν υπήρχε διαφοροποίηση μεταξύ όγκου και περιτοματικού οιδήματος). Συνέστησαν τη χρήση της ενίσχυσης με σκιαγραφικό μόνο σε περιπτώσεις στις οποίες οι Τ2-βαρυφορικές εικόνες είναι υποβαθμισμένης ποιότητας και σε ασθενείς με προχωρημένα στάδια καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. Τα αποτελέσματα των Hawighorst et al. [61] της μαγνητικής απεικόνισης σε 26 ασθενείς έδειξαν ακρίβεια σταδιοποίησης της: 73%73 \% για τις T2-weighted turbo spin echo MR εικόνες, 81%81 \% για τις ενισχυμένες με γαδολίνιο T1-weighted spin-echo MR εικόνες και 92%92 \% για τις turbo FLASH MR εικόνες ανάκτησης κορεσμού. Στην παρούσα μελέτη τα προχωρημένα στάδια μπορούσαν να επιβεβαιωθούν ιστολογικά, δεδομένου ότι όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν κυρίως με χειρουργική επέμβαση, ανεξάρτητα από το στάδιο του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας.
Abe et al. compared T2-weighted images with dynamic gadolinium-enhanced images ( n=32;n=25n=32 ; n=25 with histological confirmation) [60]. Staging accuracy was 72 and 81%81 \%, respectively. In this study the role of dynamic enhancement in evaluation of cervical carcinoma was emphasized. Οι Abe και συν. συνέκριναν εικόνες Τ2-βαρύτητας με δυναμικές εικόνες ενισχυμένες με γαδολίνιο ( n=32;n=25n=32 ; n=25 με ιστολογική επιβεβαίωση) [60]. Η ακρίβεια σταδιοποίησης ήταν 72 και 81%81 \% , αντίστοιχα. Στη μελέτη αυτή τονίστηκε ο ρόλος της δυναμικής ενίσχυσης στην αξιολόγηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας.
Dynamic enhancement was also studied in 1998 by van Vierzen et al. [35]. Forty-two patients were examined with 26 histological confirmations. They compared: precontrast T1- and T2-weighted turbo spin echo (TSE), precontrast plus post-contrast enhanced MR images (2D FLASH), and precontrast plus post-contrast plus fast dynamic sequences (turbo FLASH MR). Staging accuracy compared with histological diagnosis was, respectively, 77%77 \% for T1- and T2-weighted TSE, 81%81 \% for 2D FLASH, and 85%85 \% for turbo FLASH MR images. The agreement of MR imaging results compared with clinical examination under anesthesia were 79,83 , and 91%91 \%, respectively. In this study fast dynamic images were observed to be superior in evaluation of cervical carcinoma. Η δυναμική ενίσχυση μελετήθηκε επίσης το 1998 από τους van Vierzen et al. [35]. Εξετάστηκαν 42 ασθενείς με 26 ιστολογικές επιβεβαιώσεις. Συνέκριναν: προ-αντίθεση T1- και T2-weighted turbo spin echo (TSE), προ-αντίθεση συν μετα-αντίθεση ενισχυμένες εικόνες MR (2D FLASH), και προ-αντίθεση συν μετα-αντίθεση συν γρήγορη δυναμική ακολουθία (turbo FLASH MR). Η ακρίβεια σταδιοποίησης σε σύγκριση με την ιστολογική διάγνωση ήταν, αντίστοιχα, 77%77 \% για T1- και T2-weighted TSE, 81%81 \% για 2D FLASH και 85%85 \% για turbo FLASH MR εικόνες. Η συμφωνία των αποτελεσμάτων των απεικονίσεων μαγνητικής τομογραφίας σε σύγκριση με την κλινική εξέταση υπό αναισθησία ήταν 79,83 , και 91%91 \% , αντίστοιχα. Στην παρούσα μελέτη παρατηρήθηκε ότι οι γρήγορες δυναμικές εικόνες υπερέχουν στην αξιολόγηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας.
Parametrial invasion Παραμετρική εισβολή
As with staging accuracy the studies were reviewed for accuracy in detecting parametrial invasion. In 15 studies the results were based on the visualization of parametrial invasion with MR imaging on T1- and T2-weighted images ( 0.5-1.5T0.5-1.5 \mathrm{~T} ) [32, 33, 36, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 63, 64,65,66,77]64,65,66,77]. The mean percentage of accuracy in detecting parametrial invasion ( n=738n=738 ) was 88%88 \% (range 79-100%)79-100 \%). The mean percentage of overstaged cases which could be subtracted from ten studies was 8%8 \% (range 2-16%2-16 \% ). Mean percentage for understaged cases was 4%4 \% (range 0-10%;5490-10 \% ; 549 patients). The percentage of correctly diagnosed patients with parametrial invasion with clinical examination was 86%86 \% (range 78-95 % ). An overstaging percentage of 5%5 \% was found (range 0-11%0-11 \% ), and understaging was 9%9 \% (range 0-15%0-15 \% ) in 88 patients. The accuracy of parametrial invasion in patients, detected with CT, was 72%72 \% (range 55-80 % ; 207 patients), overstaging 21%21 \% (range 11-33%), and under- Όπως και με την ακρίβεια της σταδιοποίησης, οι μελέτες εξετάστηκαν ως προς την ακρίβεια στην ανίχνευση της παραμετρικής εισβολής. Σε 15 μελέτες τα αποτελέσματα βασίστηκαν στην απεικόνιση της παραμετρικής εισβολής με μαγνητική τομογραφία σε εικόνες Τ1- και Τ2-βαρυμένες ( 0.5-1.5T0.5-1.5 \mathrm{~T} ) [32, 33, 36, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 63, 64,65,66,77]64,65,66,77] . Το μέσο ποσοστό ακρίβειας στην ανίχνευση της παραμετρικής εισβολής ( n=738n=738 ) ήταν 88%88 \% (εύρος 79-100%)79-100 \%) . Το μέσο ποσοστό των υπερεκτεταμένων περιπτώσεων που μπορούσαν να αφαιρεθούν από δέκα μελέτες ήταν 8%8 \% (εύρος 2-16%2-16 \% ). Το μέσο ποσοστό των υποβαθμισμένων περιπτώσεων ήταν 4%4 \% (εύρος 0-10%;5490-10 \% ; 549 ασθενείς). Το ποσοστό των σωστά διαγνωσμένων ασθενών με παραμετρική εισβολή με κλινική εξέταση ήταν 86%86 \% (εύρος 78-95 % ). Διαπιστώθηκε ποσοστό υπερσταδιοποίησης 5%5 \% (εύρος 0-11%0-11 \% ) και υποσταδιοποίησης 9%9 \% (εύρος 0-15%0-15 \% ) σε 88 ασθενείς. Η ακρίβεια της παραμετρικής εισβολής σε ασθενείς, που ανιχνεύθηκε με CT, ήταν 72%72 \% (εύρος 55-80 % ; 207 ασθενείς), η υπερσταδιοποίηση 21%21 \% (εύρος 11-33%) και η υποσταδιοποίηση 21%21 \% (εύρος 11-33%), και η υποσταδιοποίηση 21%21 \% (εύρος 11-33%).
staging 11%11 \% (range 9-13%) in 148 patients (Tables 5 and 8). σταδιοποίηση 11%11 \% (εύρος 9-13%) σε 148 ασθενείς (πίνακες 5 και 8).
In the lower part of Table 5 the accuracy in the detection of parametrial invasion is further analyzed for the studies using contrast agents and different new techniques in MR imaging. Στο κάτω μέρος του πίνακα 5 αναλύεται περαιτέρω η ακρίβεια στην ανίχνευση της παραμετρικής εισβολής για τις μελέτες που χρησιμοποιούν σκιαγραφικά και διάφορες νέες τεχνικές στην απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία.
Most studies describe the accuracy of parametrial invasion in the number of patients that were included [60, 62,67,68,69,73]62,67,68,69,73]. Other studies have analyzed the left and right parametria separately resulting in a more accurate comparison between MR imaging findings and histological diagnosis [61]. Tsuda et al. differentiated in 20 patients between partial (n=15)(n=15) and complete (n=5)(n=5) stromal invasion using T2-weighted spin-echo images, early-phase dynamic images, and late-phase dynamic/postcontrast T1-weighted images [67]. Accuracy of partial stromal invasion was decreased with dynamic contrast images (high percentage of overstaging) but increased in cases of complete stromal invasion. Οι περισσότερες μελέτες περιγράφουν την ακρίβεια της παραμετρικής εισβολής στον αριθμό των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν [60, 62,67,68,69,73]62,67,68,69,73] . Άλλες μελέτες έχουν αναλύσει την αριστερή και τη δεξιά παράμεσο ξεχωριστά με αποτέλεσμα την ακριβέστερη σύγκριση μεταξύ των ευρημάτων της μαγνητικής απεικόνισης και της ιστολογικής διάγνωσης [61]. Οι Tsuda και συν. διαφοροποίησαν σε 20 ασθενείς μεταξύ μερικής (n=15)(n=15) και πλήρους (n=5)(n=5) στρωματικής διείσδυσης χρησιμοποιώντας εικόνες spin-echo Τ2-weighted, δυναμικές εικόνες πρώιμης φάσης και δυναμικές εικόνες Τ1-weighted σε όψιμη φάση/μετά-αντίθεση [67]. Η ακρίβεια της μερικής στρωματικής διείσδυσης μειώθηκε με εικόνες δυναμικής αντίθεσης (υψηλό ποσοστό υπερσταδιοποίησης), αλλά αυξήθηκε σε περιπτώσεις πλήρους στρωματικής διείσδυσης.
Vaginal involvement Κολπική εμπλοκή
In the literature it has been reported that vaginal involvement can be assessed easily by clinical examination. Consequently, determination of its presence by MR imaging is not critical [32, 36, 48, 50, 51, 52]. This may explain the inferior role it plays in the various MR imaging studies. The overall accuracy that we found in six publications ( 366 patients) regarding vaginal involvement was 90%90 \% (range 83-100 %; Table 6) [32, 36, 48,51,52,65]48,51,52,65]. It is defined as replacement of normal low-intensity vaginal wall by high-intensity tumor. For CT the accuracy in two studies was 77 and 82%82 \%, respectively (121 patients). With MR imaging vaginal involvement may be difficult to evaluate due to distension of the fornices by a large exophytic tumor growth, which leads to overstaging [48]. Also Hricak et al. noted overestimation of vaginal involvement in the anterior fornices [32]. Other problems relate to the delineation of the margins of the cervical carcinoma and the vagina [50]. Στη βιβλιογραφία έχει αναφερθεί ότι η κολπική προσβολή μπορεί να εκτιμηθεί εύκολα με την κλινική εξέταση. Κατά συνέπεια, ο προσδιορισμός της παρουσίας της με μαγνητική τομογραφία δεν είναι κρίσιμος [32, 36, 48, 50, 51, 52]. Αυτό μπορεί να εξηγεί τον υποδεέστερο ρόλο που διαδραματίζει στις διάφορες απεικονιστικές μελέτες μαγνητικής τομογραφίας. Η συνολική ακρίβεια που βρήκαμε σε έξι δημοσιεύσεις ( 366 ασθενείς) σχετικά με τη συμμετοχή του κόλπου ήταν 90%90 \% (εύρος 83-100 %, πίνακας 6) [32, 36, 48,51,52,65]48,51,52,65] . Ορίζεται ως αντικατάσταση του φυσιολογικού κολπικού τοιχώματος χαμηλής έντασης από όγκο υψηλής έντασης. Για την αξονική τομογραφία η ακρίβεια σε δύο μελέτες ήταν 77 και 82%82 \% , αντίστοιχα (121 ασθενείς). Με την απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία η κολπική συμμετοχή μπορεί να είναι δύσκολο να εκτιμηθεί λόγω της διάτασης των κόλπων από μια μεγάλη εξωφυτική ανάπτυξη όγκου, η οποία οδηγεί σε υπερσταδιοποίηση [48]. Επίσης, οι Hricak και συν. παρατήρησαν υπερεκτίμηση της κολπικής συμμετοχής στους πρόσθιους κόλπους [32]. Άλλα προβλήματα σχετίζονται με την οριοθέτηση των ορίων του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας και του κόλπου [50].
Bladder/rectal involvement Συμμετοχή της ουροδόχου κύστης/του ορθού
Most clinical studies were performed on patients with low-stage disease. This implicates a small number of patients studied with bladder or rectal involvement. For both bladder and rectal invasion high accuracies have been described with TSE images (69-100 % ) [32, 33, 37,39,51,61,62,65,70,76]37,39,51,61,62,65,70,76]. The presence of fatty tissue between tumor and the bladder or rectal wall can be used as an exclusion criterion for involvement of these anatomical structures [65]. Togashi et al. described the disappearance of the low-intensity bladder wall as another criterion of bladder invasion [33]. Οι περισσότερες κλινικές μελέτες πραγματοποιήθηκαν σε ασθενείς με νόσο χαμηλού σταδίου. Αυτό συνεπάγεται μικρό αριθμό ασθενών που μελετήθηκαν με προσβολή της ουροδόχου κύστης ή του ορθού. Τόσο για την εισβολή στην ουροδόχο κύστη όσο και στο ορθό έχουν περιγραφεί υψηλές ακρίβειες με εικόνες TSE (69-100 % ) [32, 33, 37,39,51,61,62,65,70,76]37,39,51,61,62,65,70,76] . Η παρουσία λιπώδους ιστού μεταξύ του όγκου και του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης ή του ορθού μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως κριτήριο αποκλεισμού για τη συμμετοχή αυτών των ανατομικών δομών [65]. Οι Togashi και συν. περιέγραψαν την εξαφάνιση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης χαμηλής έντασης ως ένα άλλο κριτήριο εισβολής στην ουροδόχο κύστη [33].
Application of contrast medium does not improve the assessment of the bladder wall or rectal wall [65]. It has been reported that the bladder wall does not enhance immediately after injection of contrast agent [70]. Although high accuracy is described in contrast-en- Η εφαρμογή σκιαγραφικού δεν βελτιώνει την αξιολόγηση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης ή του ορθού [65]. Έχει αναφερθεί ότι το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης δεν ενισχύεται αμέσως μετά την έγχυση σκιαγραφικού [70]. Παρόλο που περιγράφεται υψηλή ακρίβεια στη σκιαγραφική-εν-
Table 5. Reported results with MR imaging, clinical examination, and CT for accuracy of parametrial invasion Πίνακας 5. Αναφερόμενα αποτελέσματα με απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας, κλινική εξέταση και αξονική τομογραφία για την ακρίβεια της παραμετρικής διείσδυσης
Reference Αναφορά
MR imaging Απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία
Clinical examination Κλινική εξέταση
CT examination Εξέταση με αξονική τομογραφία
Contrast material Υλικό αντίθεσης
No. of histologically confirmed patients Αριθμός ιστολογικά επιβεβαιωμένων ασθενών
Table 6. Reported results with MR imaging and CT for vaginal involvement in cervical carcinoma Πίνακας 6. Αναφερόμενα αποτελέσματα με απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία και αξονική τομογραφία για την εμπλοκή του κόλπου σε καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας
Reference Αναφορά
MR imaging Απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία
CT examination Εξέταση με αξονική τομογραφία
Contrast material Υλικό αντίθεσης
No. of histologically confirmed patients Αριθμός ιστολογικά επιβεβαιωμένων ασθενών
Correct staging (%) Σωστή σταδιοποίηση (%)
No. of histologically confirmed patients Αριθμός ιστολογικά επιβεβαιωμένων ασθενών
hanced images (better image degradation and less disturbing motion artifacts), the most frequently described problem is overestimation. In the case of edematous response, when tumor extends into the uterovesical space, enhancement of the bladder wall can lead to false-positive results [61, 62]. Overall, MR imaging has the potential of replacing cystoscopy and rectosigmoidoscopy in the detection of bladder or rectal involvement. By using contrast agents a MR urogram can be obtained resulting in functional information of the urinary tract. This obviates the need for an IVU. χανικές εικόνες (καλύτερη υποβάθμιση της εικόνας και λιγότερα ενοχλητικά αντικείμενα κίνησης), το πιο συχνά περιγραφόμενο πρόβλημα είναι η υπερεκτίμηση. Στην περίπτωση της οίδηματικής ανταπόκρισης, όταν ο όγκος επεκτείνεται στον μητροωοθηκικό χώρο, η ενίσχυση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς θετικά αποτελέσματα [61, 62]. Συνολικά, η μαγνητική απεικόνιση έχει τη δυνατότητα να αντικαταστήσει την κυστεοσκόπηση και την ορθοσιγμοειδοσκόπηση στην ανίχνευση της προσβολής της ουροδόχου κύστης ή του ορθού. Με τη χρήση σκιαγραφικών παραγόντων μπορεί να ληφθεί ένα MR ουρογράφημα με αποτέλεσμα λειτουργικές πληροφορίες του ουροποιητικού συστήματος. Έτσι αποφεύγεται η ανάγκη για IVU.
Lymph node involvement Συμμετοχή λεμφαδένων
Accuracy of prediction of lymph node metastasis based on size measurements were reviewed in 11 non-enhanced MR imaging studies with histopathological confirmation, and in some cases correlation with CT examination (Tables 7 and 8 ) [33,36,41,46,47,48,49,50,51[33,36,41,46,47,48,49,50,51, 52,53]52,53]. Mean accuracy for detection of lymph node metastasis with histological confirmation (n=480)(n=480) was 86%86 \% (range 75-100%75-100 \% ). Overstaging was described with a mean percentage of 4%4 \% (range 0-9%0-9 \% ). The Η ακρίβεια της πρόβλεψης των λεμφαδενικών μεταστάσεων με βάση τις μετρήσεις του μεγέθους εξετάστηκε σε 11 μελέτες μη ενισχυμένης απεικόνισης με μαγνητική τομογραφία με ιστοπαθολογική επιβεβαίωση και σε ορισμένες περιπτώσεις συσχέτιση με την εξέταση με αξονική τομογραφία (Πίνακες 7 και 8 ) [33,36,41,46,47,48,49,50,51[33,36,41,46,47,48,49,50,51 , 52,53]52,53] . Η μέση ακρίβεια για την ανίχνευση λεμφαδενικών μεταστάσεων με ιστολογική επιβεβαίωση (n=480)(n=480) ήταν 86%86 \% (εύρος 75-100%75-100 \% ). Η υπερσταδιοποίηση περιγράφηκε με μέσο ποσοστό 4%4 \% (εύρος 0-9%0-9 \% ). Το
Table 7. Reported results with MR imaging and CT for lymph node involvement Πίνακας 7. Αναφερόμενα αποτελέσματα με απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία και αξονική τομογραφία για τη συμμετοχή λεμφαδένων
Reference Αναφορά
MR imaging Απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία
CT examination Εξέταση με αξονική τομογραφία
Contrast material Υλικό αντίθεσης
No. of histologically confirmed patients Αριθμός ιστολογικά επιβεβαιωμένων ασθενών
Table 8. Overall results of staging accuracy, parametrial invasion, and lymph node involvement for non-enhanced MRI, CT, and clinical examination including over/understaging, and number of patients Πίνακας 8. Συνολικά αποτελέσματα της ακρίβειας σταδιοποίησης, της παραμετρικής εισβολής και της συμμετοχής λεμφαδένων για μη ενισχυμένη μαγνητική τομογραφία, αξονική τομογραφία και κλινική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της υπερ/υποσταδιοποίησης και του αριθμού των ασθενών
Accuracy is given in percent; no. of patients are in parentheses Η ακρίβεια δίνεται σε ποσοστό- ο αριθμός των ασθενών είναι σε παρένθεση. ^("a "){ }^{\text {a }} Examination of lymph nodes is not part of clinical examination ^("a "){ }^{\text {a }} Η εξέταση των λεμφαδένων δεν αποτελεί μέρος της κλινικής εξέτασης
mean percentage of understaging was 13%13 \% (range 0-40%;n=4340-40 \% ; n=434 ). For CT examination the mean accuracy in lymph node detection ( n=208n=208 ) was 81%81 \% (range 75-86%75-86 \% ). Mean overstaging percentage was 5%5 \% (range 0-8%0-8 \% ) and mean understaging 14%14 \% (range 6-25%6-25 \%; n=208n=208 ). Το μέσο ποσοστό υποβάθμισης ήταν 13%13 \% (εύρος 0-40%;n=4340-40 \% ; n=434 ). Για την εξέταση με αξονική τομογραφία η μέση ακρίβεια στην ανίχνευση λεμφαδένων ( n=208n=208 ) ήταν 81%81 \% (εύρος 75-86%75-86 \% ). Το μέσο ποσοστό υπερσταδιοποίησης ήταν 5%5 \% (εύρος 0-8%0-8 \% ) και το μέσο ποσοστό υποσταδιοποίησης 14%14 \% (εύρος 6-25%6-25 \% ; n=208n=208 ).
One study was performed using gadopentetate dimeglumine (T1-weighted enhanced images) for lymph node metastases detection [42]. Accuracy in this study was 93%93 \% with overstaging of 2%2 \% and understaging of 5%5 \%. Μια μελέτη πραγματοποιήθηκε με τη χρήση διμεγλουμινικής γαδοπεντετάτης (ενισχυμένες εικόνες με βάρος Τ1) για την ανίχνευση λεμφαδενικών μεταστάσεων [42]. Η ακρίβεια σε αυτή τη μελέτη ήταν 93%93 \% με υπερσταδιοποίηση 2%2 \% και υποσταδιοποίηση 5%5 \% .
Scheidler et al. performed a meta-analysis published in 1997 on the radiological detection of lymph node metastasis in patients with cervical cancer [43]. In this meta-analysis studies were compared using lymphangiography (LAG), CT, or MRI in detection of lymph node metastasis. In the meta-analysis the accuracy of lymph node detection was similar for LAG, CT, and 2D MR imaging, but the authors concluded that the least invasive methods, i.e., CT and MR imaging, should be considered for this purpose. Of these imaging modalities there is a trend toward better performance of 2D MR imaging. In this respect there appears to be a better performance of three-dimensional MR imaging in bladder and prostate cancer [54]. In the meta-analysis by Scheidler [43] ten MR imaging studies were included. These studies were also included in our review [36, 41, 42,46,47,49,51,52,53]42,46,47,49,51,52,53]; however, one study was not in- Οι Scheidler και συν. πραγματοποίησαν μια μετα-ανάλυση που δημοσιεύθηκε το 1997 σχετικά με την ακτινολογική ανίχνευση των λεμφαδενικών μεταστάσεων σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας [43]. Σε αυτή τη μετα-ανάλυση συγκρίθηκαν οι μελέτες που χρησιμοποιούσαν λεμφαγγειογραφία (LAG), αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία για την ανίχνευση των λεμφαδενικών μεταστάσεων. Στη μετα-ανάλυση η ακρίβεια της ανίχνευσης των λεμφαδένων ήταν παρόμοια για την LAG, την αξονική τομογραφία και τη δισδιάστατη μαγνητική τομογραφία, αλλά οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι, δηλαδή η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για το σκοπό αυτό. Από αυτές τις μεθόδους απεικόνισης υπάρχει μια τάση προς την καλύτερη απόδοση της 2D MR απεικόνισης. Από την άποψη αυτή φαίνεται να υπάρχει καλύτερη απόδοση της τρισδιάστατης απεικόνισης MR στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης και του προστάτη [54]. Στη μετα-ανάλυση του Scheidler [43] συμπεριλήφθηκαν δέκα μελέτες απεικόνισης με μαγνητική τομογραφία. Οι μελέτες αυτές συμπεριλήφθηκαν και στην ανασκόπησή μας [36, 41, 42,46,47,49,51,52,53]42,46,47,49,51,52,53] ; ωστόσο, μία μελέτη δεν ήταν σε-
cluded for this review [32], as lymph node detection (based on size) was possible in 9 of 11 patients with histopathologically proven metastases; however, there was no correlation with size or location and histopathology of the nodes. cluded for this review [32], καθώς η ανίχνευση των λεμφαδένων (με βάση το μέγεθος) ήταν δυνατή σε 9 από τους 11 ασθενείς με ιστοπαθολογικά αποδεδειγμένες μεταστάσεις- ωστόσο, δεν υπήρξε συσχέτιση με το μέγεθος ή την εντόπιση και την ιστοπαθολογία των κόμβων.
Standard body coil vs endorectal coil Τυποποιημένο πηνίο σώματος έναντι ενδοορθικού πηνίου
Milestone et al. [37], Kaji et al. [39], and Preidler et al. [40] describe in their studies the results of MR imaging with endorectal surface coils (ERC) compared with standard body coils (BC). Patient groups were small in all three studies. For staging accuracy parametrial invasion is compared for the different coils in these studies. Milestone et al. [37] examined ten patients with both standard body coil and endorectal surface coil. In only three cases was histological confirmation obtained. Patients tolerated the examination well during the study. Milestone [37] noted difficulties in imaging the displaced position of the mobile cervix by using the endorectal coil (after inflation of the balloon) resulting in loss of signal intensity. In that study a staging accuracy of 80%80 \% was reported. It must be noted that in that study staging was compared with examination under anesthesia and the results were not histologically confirmed. Kaji et al. [39] compared in 21 patients the images obtained with standard BC and ERC, all with histological Οι Milestone et al. [37], Kaji et al. [39] και Preidler et al. [40] περιγράφουν στις μελέτες τους τα αποτελέσματα της απεικόνισης μαγνητικής τομογραφίας με ενδοορθικά επιφανειακά πηνία (ERC) σε σύγκριση με τα τυπικά πηνία σώματος (BC). Οι ομάδες ασθενών ήταν μικρές και στις τρεις μελέτες. Για την ακρίβεια της σταδιοποίησης η παραμετρική εισβολή συγκρίνεται για τα διαφορετικά πηνία σε αυτές τις μελέτες. Οι Milestone και συν. [37] εξέτασαν δέκα ασθενείς τόσο με τυπικό πηνίο σώματος όσο και με πηνίο ενδοορθικής επιφάνειας. Μόνο σε τρεις περιπτώσεις επιτεύχθηκε ιστολογική επιβεβαίωση. Οι ασθενείς ανέχθηκαν καλά την εξέταση κατά τη διάρκεια της μελέτης. Ο Milestone [37] σημείωσε δυσκολίες στην απεικόνιση της μετατοπισμένης θέσης του κινητού τραχήλου της μήτρας με τη χρήση του ενδοορθικού πηνίου (μετά τη διόγκωση του μπαλονιού) με αποτέλεσμα την απώλεια της έντασης του σήματος. Στην εν λόγω μελέτη αναφέρθηκε ακρίβεια σταδιοποίησης 80%80 \% . Πρέπει να σημειωθεί ότι στην εν λόγω μελέτη η σταδιοποίηση συγκρίθηκε με εξέταση υπό αναισθησία και τα αποτελέσματα δεν επιβεβαιώθηκαν ιστολογικά. Οι Kaji και συν. [39] συνέκριναν σε 21 ασθενείς τις εικόνες που ελήφθησαν με την τυπική BC και την ERC, όλες με ιστολογική
Fig. 9 a,b. Magnetic resonance urogram obtained in 20 s with a MRA sequence. On right side there is a pyelum fissum. No obstruction Σχ. 9 α,β. Ουρογράφημα μαγνητικού συντονισμού που λαμβάνεται σε 20 δευτερόλεπτα με ακολουθία MRA. Στη δεξιά πλευρά υπάρχει ένα πυέλιο fissum. Δεν υπάρχει απόφραξη
confirmation. T1-weighted, T2-weighted, and T1weighted gadolinium-enhanced images were obtained. Staging accuracy with the BC was 57%57 \%, and with the ERC 81%81 \% (no statistically significant difference). Significant difference was noted in detection of parametrial invasion. Body coil accuracy was 79%79 \% vs 95%95 \% for ERC ( p < 0.05p<0.05 ). In this study it was also noted that female genital tract imaging with the ERC coil can lead to poor image quality because of the shape of the coil. Despite this, the accuracy by using the ERC was higher than by using the BC. Preidler et al. studied 15 patients using T2-weighted spin-echo and T2-weighted TSE images [40]. In the ten histopathologically confirmed patients both BC (non-specified) and ERC MR imaging failed to show parametrial invasion (histologically classified as minimal invasion depth of < 5mm<5 \mathrm{~mm} ). Accuracy of BCMR was 80%80 \% and with ECMR 90%90 \%, which was not statistically significant. επιβεβαίωση. Ελήφθησαν εικόνες T1-βαρυμένες, T2-βαρυμένες και T1-βαρυμένες ενισχυμένες με γαδολίνιο. Η ακρίβεια σταδιοποίησης με το BC ήταν 57%57 \% , ενώ με το ERC 81%81 \% (χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά). Σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε στην ανίχνευση της παραμετρικής διείσδυσης. Η ακρίβεια της σπείρας σώματος ήταν 79%79 \% έναντι 95%95 \% για την ERC ( p < 0.05p<0.05 ). Στη μελέτη αυτή σημειώθηκε επίσης ότι η απεικόνιση του γυναικείου γεννητικού συστήματος με το πηνίο ERC μπορεί να οδηγήσει σε κακή ποιότητα εικόνας λόγω του σχήματος του πηνίου. Παρά το γεγονός αυτό, η ακρίβεια με τη χρήση του ERC ήταν υψηλότερη από ό,τι με τη χρήση του BC. Οι Preidler και συν. μελέτησαν 15 ασθενείς χρησιμοποιώντας εικόνες Τ2-ζυγισμένου spin-echo και Τ2-ζυγισμένου TSE [40]. Στους δέκα ιστοπαθολογικά επιβεβαιωμένους ασθενείς τόσο η απεικόνιση BC (μη καθορισμένη) όσο και η απεικόνιση ERC MR απέτυχαν να δείξουν παραμετρική εισβολή (ιστολογικά ταξινομημένη ως ελάχιστο βάθος εισβολής < 5mm<5 \mathrm{~mm} ). Η ακρίβεια της BCMR ήταν 80%80 \% και με την ECMR 90%90 \% , η οποία δεν ήταν στατιστικά σημαντική.
In conclusion, no significant differences between ERC and BC were found due to the low number of patients; however, due to better image quality, further studies are indicated. A recent study by Yu et al. describes the results of preoperative staging for phased-ar-ray-coil fast spin echo and the older technique of BC conventional spin echo [71]. Similar accuracy between phased-array and the conventional BC technique is found for overall staging ( 91 vs 89%89 \% ), parametrial invasion ( 94 vs 95%95 \% ), and lymph node metastases ( 91 vs 85%85 \% ). The authors conclude that, although no higher accuracy was found with phased-array coil, the decreased imaging time and increased image resolution can be seen as advantages of this newer technique. Συμπερασματικά, δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ ERC και BC λόγω του μικρού αριθμού ασθενών- ωστόσο, λόγω της καλύτερης ποιότητας της εικόνας, ενδείκνυται η διεξαγωγή περαιτέρω μελετών. Μια πρόσφατη μελέτη από τους Yu και συν. περιγράφει τα αποτελέσματα της προεγχειρητικής σταδιοποίησης για την ταχεία σπειροειδή ηχοβολία με phased-ar-ray-coil και την παλαιότερη τεχνική της συμβατικής σπειροειδούς ηχοβολίας BC [71]. Διαπιστώνεται παρόμοια ακρίβεια μεταξύ της τεχνικής φασικής σπινθηροβόλησης και της συμβατικής τεχνικής BC για τη συνολική σταδιοποίηση ( 91 έναντι 89%89 \% ), την παραμετρική εισβολή ( 94 έναντι 95%95 \% ) και τις λεμφαδενικές μεταστάσεις ( 91 έναντι 85%85 \% ). Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι, αν και δεν διαπιστώθηκε μεγαλύτερη ακρίβεια με το πηνίο φασικής συστοιχίας, ο μειωμένος χρόνος απεικόνισης και η αυξημένη ανάλυση εικόνας μπορούν να θεωρηθούν ως πλεονεκτήματα αυτής της νεότερης τεχνικής.
In the detection of bladder involvement it has been described that the bladder wall can be better demonstrated by using ERC than the BC, possibly due to chemical-shift artifacts with BC (volume alterations of the bladder change bladder wall thickness) [37, 39]. Για την ανίχνευση της συμμετοχής της ουροδόχου κύστης έχει περιγραφεί ότι το τοίχωμα της κύστης μπορεί να καταδειχθεί καλύτερα με τη χρήση ERC από ό,τι με το BC, πιθανώς λόγω των τεχνουργημάτων χημικής μετατόπισης με το BC (οι μεταβολές του όγκου της κύστης μεταβάλλουν το πάχος του τοιχώματος της κύστης) [37, 39].
Conclusion Συμπέρασμα
The choice of treatment in cervical carcinoma depends mostly on the results of preoperative staging. Extension of the malignancy into the parametrium plays an essential role in making therapeutic decisions. Preoperative staging is performed by clinical examination under anesthesia. Discrepancy of 34-39 % between clinical staging and histological confirmation has been described [9]. In this review we found higher accuracy for clinical examination. Furthermore, CT examination has been reported to be of limited value especially in the detection of parametrial invasion [74]. The problem in evaluating the accuracy of MR imaging techniques is that most studies were performed in lower-stage-disease patients in whom no parametrial invasion was found at clinical examination. In most of these cases MR imaging could be related to histological diagnosis. In cases of more extended disease patients were primarily referred for radiation therapy and no histological confirmation could be established. This implies an extrapolation of MR imaging accuracy in lower-stage disease to the more advanced stages of cervical carcinoma (FIGO stage IIB and more). Another problem in comparing the studies (performed between 1986 and 1998) is the difference in MR equipment, varying from 0.15 to 2.0 T , resulting in different imaging quality. Other parameters related to MR imaging technique that varied were plane of section used, pulse sequence (T1, T2, spin echo), and the use of contrast-enhanced techniques. In MR imaging studies FIGO staging criteria are used in combination with a modification of these criteria for MR images of cervical carcinoma [39, 48]. In overall staging, non-enhanced MR imaging seems to be superior to CT, and complementary to clinical examination. High accuracy rates for MR imaging were found in the studies that were performed using intravenous contrast Η επιλογή της θεραπείας στο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας εξαρτάται κυρίως από τα αποτελέσματα της προεγχειρητικής σταδιοποίησης. Η επέκταση της κακοήθειας στο παραμήτριο παίζει ουσιαστικό ρόλο στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. Η προεγχειρητική σταδιοποίηση πραγματοποιείται με κλινική εξέταση υπό αναισθησία. Έχει περιγραφεί απόκλιση 34-39 % μεταξύ της κλινικής σταδιοποίησης και της ιστολογικής επιβεβαίωσης [9]. Στην παρούσα ανασκόπηση διαπιστώσαμε μεγαλύτερη ακρίβεια για την κλινική εξέταση. Επιπλέον, έχει αναφερθεί ότι η εξέταση με αξονική τομογραφία έχει περιορισμένη αξία, ιδίως όσον αφορά την ανίχνευση της παραμετρικής εισβολής [74]. Το πρόβλημα στην αξιολόγηση της ακρίβειας των τεχνικών απεικόνισης με μαγνητική τομογραφία είναι ότι οι περισσότερες μελέτες πραγματοποιήθηκαν σε ασθενείς με νόσο χαμηλότερου σταδίου στις οποίες δεν διαπιστώθηκε παραμετρική εισβολή κατά την κλινική εξέταση. Στις περισσότερες από αυτές τις περιπτώσεις η απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία θα μπορούσε να συσχετιστεί με την ιστολογική διάγνωση. Σε περιπτώσεις πιο εκτεταμένης νόσου οι ασθενείς παραπέμπονταν κυρίως για ακτινοθεραπεία και δεν ήταν δυνατή η ιστολογική επιβεβαίωση. Αυτό συνεπάγεται την παρέκταση της ακρίβειας της απεικόνισης με μαγνητική τομογραφία σε χαμηλότερου σταδίου νόσο στα πιο προχωρημένα στάδια του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας (στάδιο FIGO IIB και άνω). Ένα άλλο πρόβλημα στη σύγκριση των μελετών (που πραγματοποιήθηκαν μεταξύ 1986 και 1998) είναι η διαφορά στον εξοπλισμό μαγνητικής τομογραφίας, που κυμαίνεται από 0,15 έως 2,0 Τ , με αποτέλεσμα τη διαφορετική ποιότητα απεικόνισης. Άλλες παράμετροι που σχετίζονται με την τεχνική απεικόνισης μαγνητικής τομογραφίας που διέφεραν ήταν το επίπεδο τομής που χρησιμοποιήθηκε, η ακολουθία παλμών (Τ1, Τ2, spin echo) και η χρήση τεχνικών ενισχυμένης αντίθεσης. Στις μελέτες MR απεικόνισης χρησιμοποιούνται τα κριτήρια σταδιοποίησης FIGO σε συνδυασμό με μια τροποποίηση αυτών των κριτηρίων για τις MR εικόνες του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας [39, 48]. Στη συνολική σταδιοποίηση, η μη ενισχυμένη MR απεικόνιση φαίνεται να υπερέχει της αξονικής τομογραφίας και να συμπληρώνει την κλινική εξέταση. Υψηλά ποσοστά ακρίβειας για την απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία βρέθηκαν στις μελέτες που πραγματοποιήθηκαν με ενδοφλέβια σκιαγραφική ουσία.
agents. In these studies MR imaging is superior to CT and clinical examination. In this regard the use of fast dynamic studies seems most promising. The number of patients studied with MR imaging is generally much higher compared with patients with CT and/or clinical examination. Overstaging with MR imaging was reported more frequently than understaging. This was also found in CT staging. The problem of overstaging was also reported in contrast-enhanced studies possibly due to limited differentiation between tumor and peritumoral edema. No firm conclusions could be drawn regarding over/understaging in contrast-enhanced studies due to the small number of studies presenting these data. Results of more prospective studies are required to evaluate the effect of new contrast-enhanced fast techniques. Magnetic resonance imaging of parametrial involvement was superior to CT and complementary to clinical examination. Overall accuracy rate of parametrial involvement did not increase in contrast-enhanced studies. Accuracy rates of MR imaging of parametrial invasion may be better in more advanced stages of disease. Also dynamic studies can be of importance in imaging parametrial involvement. πράκτορες. Σε αυτές τις μελέτες η μαγνητική απεικόνιση υπερέχει της αξονικής τομογραφίας και της κλινικής εξέτασης. Από την άποψη αυτή, η χρήση γρήγορων δυναμικών μελετών φαίνεται να είναι πιο ελπιδοφόρα. Ο αριθμός των ασθενών που μελετώνται με απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας είναι γενικά πολύ μεγαλύτερος σε σύγκριση με τους ασθενείς με αξονική τομογραφία ή/και κλινική εξέταση. Η υπερσταδιοποίηση με απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας αναφέρθηκε συχνότερα από την υποσταδιοποίηση. Αυτό διαπιστώθηκε και στη σταδιοποίηση με αξονική τομογραφία. Το πρόβλημα της υπερσταδιοποίησης αναφέρθηκε επίσης σε μελέτες με σκιαγραφική ενίσχυση πιθανώς λόγω περιορισμένης διαφοροποίησης μεταξύ όγκου και περιτοματικού οιδήματος. Δεν κατέστη δυνατό να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα σχετικά με την υπερ/υποσταδιοποίηση στις μελέτες με σκιαγραφική ενίσχυση λόγω του μικρού αριθμού μελετών που παρουσιάζουν αυτά τα δεδομένα. Απαιτούνται αποτελέσματα περισσότερων προοπτικών μελετών για την αξιολόγηση της επίδρασης των νέων τεχνικών γρήγορης σκιαγραφικής ενίσχυσης. Η απεικόνιση με μαγνητικό συντονισμό της παραμετρικής συμμετοχής ήταν ανώτερη από την αξονική τομογραφία και συμπληρωματική της κλινικής εξέτασης. Το συνολικό ποσοστό ακρίβειας της παραμετρικής συμμετοχής δεν αυξήθηκε στις μελέτες με ενισχυμένη σκιαγραφική αντίθεση. Τα ποσοστά ακρίβειας της μαγνητικής απεικόνισης της παραμετρικής εισβολής μπορεί να είναι καλύτερα σε πιο προχωρημένα στάδια της νόσου. Επίσης, οι δυναμικές μελέτες μπορεί να έχουν σημασία στην απεικόνιση της παραμετρικής προσβολής.
In lymph node involvement MR imaging plays an important role, especially when using new techniques such as 3D MP-RAGE. Size criteria may not be the most optimal in predicting malignancy. Shape and the use of specific contrast agents, such as Sinerem (superparamagnetic ironoxide particles), have to be studied. These studies may improve accuracy in detecting metastases in small lymph nodes and differentiate between hyperplasia and metastates in enlarged lymph nodes. Στην προσβολή των λεμφαδένων η μαγνητική τομογραφία παίζει σημαντικό ρόλο, ιδίως όταν χρησιμοποιούνται νέες τεχνικές όπως η 3D MP-RAGE. Τα κριτήρια μεγέθους μπορεί να μην είναι τα βέλτιστα για την πρόβλεψη της κακοήθειας. Το σχήμα και η χρήση ειδικών σκιαγραφικών ουσιών, όπως το Sinerem (υπερπαραμαγνητικά σωματίδια σιδηροξειδίου), πρέπει να μελετηθούν. Οι μελέτες αυτές μπορούν να βελτιώσουν την ακρίβεια στην ανίχνευση μεταστάσεων σε μικρούς λεμφαδένες και να διαφοροποιήσουν μεταξύ υπερπλασίας και μεταστάσεων σε διευρυμένους λεμφαδένες.
In the management of preoperative staging of cervical carcinoma it is advisable to perform clinical examination in combination with unenhanced and enhanced fast dynamic contrast MR imaging. For unenhanced MR imaging the use of new high-resolution turbo or fast spin-echo T2-weighted sequences in combination with 3D T1-weighted sequences are advocated. Using MR imaging in this way, optimal information can be obtained of the primary tumor and local extension involving parametria, vagina, bladder, rectum, and the presence of lymph node metastases. With these new techniques MR imaging may completely replace clinical examination in the future; however, further studies are needed. Κατά τη διαχείριση της προεγχειρητικής σταδιοποίησης του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας συνιστάται η κλινική εξέταση σε συνδυασμό με μη ενισχυμένη και ενισχυμένη μαγνητική τομογραφία ταχείας δυναμικής αντίθεσης. Για τη μη ενισχυμένη απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας συνιστάται η χρήση νέων ακολουθιών υψηλής ανάλυσης turbo ή ταχείας spin-echo T2-weighted σε συνδυασμό με τρισδιάστατες ακολουθίες T1-weighted. Χρησιμοποιώντας την απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας με αυτόν τον τρόπο, μπορούν να ληφθούν βέλτιστες πληροφορίες για τον πρωτοπαθή όγκο και την τοπική επέκταση που περιλαμβάνει τα παραμέτρους, τον κόλπο, την ουροδόχο κύστη, το ορθό και την παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων. Με αυτές τις νέες τεχνικές η απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία μπορεί να αντικαταστήσει πλήρως την κλινική εξέταση στο μέλλον- ωστόσο, απαιτούνται περαιτέρω μελέτες.
Financial aspects also need to be considered, and should have an important influence in the use of imaging techniques in clinical practice. Hricak et al. assessed not only diagnostic efficacy, but also pointed out the benefit of cost minimization of MR imaging compared with other (invasive) diagnostic tools [72]. Πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη οι οικονομικές πτυχές, οι οποίες θα πρέπει να επηρεάζουν σημαντικά τη χρήση των απεικονιστικών τεχνικών στην κλινική πρακτική. Οι Hricak και συν. αξιολόγησαν όχι μόνο τη διαγνωστική αποτελεσματικότητα, αλλά επεσήμαναν επίσης το πλεονέκτημα της ελαχιστοποίησης του κόστους της απεικόνισης με μαγνητική τομογραφία σε σύγκριση με άλλα (επεμβατικά) διαγνωστικά εργαλεία [72].
Acknowledgement. The authors thank J. Husband, Royal Marsden London Surrey UK, for contributions to the manuscript. Αναγνώριση. Οι συγγραφείς ευχαριστούν τον J. Husband, Royal Marsden London Surrey UK, για τη συμβολή του στο χειρόγραφο.
References Αναφορές
Averette HE, Ford JH, Dudan RC, Girtanner RE, Hoskins WJ, Lutz MH (1975) Staging of cervical cancer. Clin Obstet Gynecol 18: 215-232 Averette HE, Ford JH, Dudan RC, Girtanner RE, Hoskins WJ, Lutz MH (1975) Σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Clin Obstet Gynecol 18: 215-232
Stafl A, Mattingly RF (1985) Cervical intraepithelial neoplasia: invasive carcinoma of the cervix. In: Mattingly RF, Thompson JD (eds) Te Linde’s operative gynecology, 6th edn. Lippincott, Philadelphia, pp 759-844 Stafl A, Mattingly RF (1985) Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του τραχήλου της μήτρας: διηθητικό καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. In: Mattingly RF, Thompson JD (eds) Te Linde's operative gynecology, 6th edn. Lippincott, Philadelphia, σελ 759-844.
Sevin BU, Averette HE (1988) Staging laparotomy and radical hysterectomy for cancer of the cervix. Clin Obstet Gynecol 2: 761-786 Sevin BU, Averette HE (1988) Σταδιακή λαπαροτομία και ριζική υστερεκτομή για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Clin Obstet Gynecol 2: 761-786
Morris M, Eifel PJ, Lu J, Grigsby PW, Levenback C, Randy E (1999) Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 340: 1137-1143 Morris M, Eifel PJ, Lu J, Grigsby PW, Levenback C, Randy E (1999) Πυελική ακτινοβολία με ταυτόχρονη χημειοθεραπεία σε σύγκριση με πυελική και παρααορτική ακτινοβολία για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας υψηλού κινδύνου. N Engl J Med 340: 1137-1143
Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, Thigpen JT, Depppe G, Maiman MA (1999) Concurrent cisplatin based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl J Med 340: 1144-1153 Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, Thigpen JT, Depppe G, Maiman MA (1999) Ταυτόχρονη ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία με βάση τη σισπλατίνη για τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. N Engl J Med 340: 1144-1153
Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, Muderspach LI, Chafe WE, Suggs CL III (1999) Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med 340: 1154-1161 Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, Muderspach LI, Chafe WE, Suggs CL III (1999) Σισπλατίνη, ακτινοβολία και επικουρική υστερεκτομή σε σύγκριση με ακτινοβολία και επικουρική υστερεκτομή για ογκώδες καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας σταδίου ΙΒ. N Engl J Med 340: 1154-1161
FIGO announcement (1987) Changes in definitions of clinical staging for carcinoma of the cervix and ovary. Am J Obstet Gynecol 156: 263 Ανακοίνωση της FIGO (1987) Αλλαγές στους ορισμούς της κλινικής σταδιοποίησης για το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας και των ωοθηκών. Am J Obstet Gynecol 156: 263
Morrow CP, Curtin JP, Townsed DE (eds) (1993) Tumors of the cervix. Synopsis of gynecologic oncology, 4th edn. Churchill Livingstone, New York, pp 111-152 Morrow CP, Curtin JP, Townsed DE (επιμ.) (1993) Όγκοι του τραχήλου της μήτρας. Σύνοψη της γυναικολογικής ογκολογίας, 4η έκδοση. Churchill Livingstone, Νέα Υόρκη, σσ. 111-152.
Van Nagel JR Jr, Roddick JW Jr, Lowin DM (1971) The staging of cervical cancer inevitable discrepancies between clinical staging and pathologic findings. Am J Obstet Gynecol 110: 973-978 Van Nagel JR Jr, Roddick JW Jr, Lowin DM (1971) Η σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας αναπόφευκτες αποκλίσεις μεταξύ κλινικής σταδιοποίησης και παθολογικών ευρημάτων. Am J Obstet Gynecol 110: 973-978
Brenner DE, Whitley NO, Prempree T, Villasanta U (1982) An evaluation of the computed tomographic scanner for the staging of carcinoma of the cervix. Cancer 50: 2323-2328 Brenner DE, Whitley NO, Prempree T, Villasanta U (1982) Αξιολόγηση του αξονικού τομογράφου για τη σταδιοποίηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. Καρκίνος 50: 2323-2328
Fuller AF Jr, Elliott N, Kosloff C, Hoskins WJ, Lewis JL Jr (1989) Determinants of increased risk for recurrence in patients undergoing radical hysterectomy for stage IB and IIA carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 33: 34-39 Fuller AF Jr, Elliott N, Kosloff C, Hoskins WJ, Lewis JL Jr (1989) Προσδιοριστικοί παράγοντες του αυξημένου κινδύνου υποτροπής σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ριζική υστερεκτομή για καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας σταδίου ΙΒ και ΙΙΑ. Gynecol Oncol 33: 34-39
Hopkins MP, Morley GW (1991) Stage IB squamous cell cancer of the cervix: clinicopathologic features related to survival. Am J Obstet Gynecol 164: 1520-1529 Hopkins MP, Morley GW (1991) Καρκίνος πλακωδών κυττάρων του τραχήλου της μήτρας σταδίου ΙΒ: κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την επιβίωση. Am J Obstet Gynecol 164: 1520-1529
Delgado G (1998) Lymphovascular space involvement in cervical cancer: an independent risk factor. Gynecol Oncol 68: 219 Delgado G (1998) Συμμετοχή του λεμφαγγειακού χώρου στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου. Gynecol Oncol 68: 219
Delgado G, Bundy B, Zaino R, Sevin B, Creasman WT, Major F (1990) Prospective surgical-pathological study of diseasefree interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol 38: 352-357 Delgado G, Bundy B, Zaino R, Sevin B, Creasman WT, Major F (1990) Προοπτική χειρουργική-παθολογική μελέτη του διαστήματος ελεύθερου νόσου σε ασθενείς με πλακώδες καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας σταδίου ΙΒ: μελέτη της ομάδας γυναικολογικής ογκολογίας. Gynecol Oncol 38: 352-357
Buonanno FS, Pykett IL, Brady TJ et al. (1982) Clinical relevance of two different nuclear magnetic resonance (NMR) approaches to imaging of a low grade astrocytoma. J Comput Assist Tomogr 6: 529-535 Buonanno FS, Pykett IL, Brady TJ et al. (1982) Κλινική σημασία δύο διαφορετικών προσεγγίσεων πυρηνικού μαγνητικού συντονισμού (NMR) για την απεικόνιση ενός αστροκυτώματος χαμηλού βαθμού. J Comput Assist Tomogr 6: 529-535
Young IR, Burl M, Clarke GJ et al. (1981) Magnetic resonance properties of hydrogen: imaging of the posterior fossa. Am J Neuroradiol 2: 487-493 Young IR, Burl M, Clarke GJ et al. (1981) Ιδιότητες μαγνητικού συντονισμού του υδρογόνου: απεικόνιση της οπίσθιας μοίρας. Am J Neuroradiol 2: 487-493
Bryan PJ, Butter HE, Lipuma JP et al. (1983) NMR scanning of the pelvis: initial experience with a 0.3 T system. AJR 141: 1111-1118 Bryan PJ, Butter HE, Lipuma JP κ.ά. (1983) Σπινθηρογράφημα NMR της πυέλου: αρχική εμπειρία με σύστημα 0,3 Τ. AJR 141: 1111-1118
Butler H, Bryan PJ, Lipuma JP et al. (1984) Magnetic resonance imaging of the abnormal female pelvis. AJR 143: 1259-1266
Hricak H, Schriock E, Lacey C et al. (1985) Gynecologic mass-es-value of MRI. Am J Obstet Gynecol 153: 31-37
Winkler ML, Hricak H (1986) Pelvic imaging with MR: technique for improvement. Radiology 158: 848-849 Winkler ML, Hricak H (1986) Απεικόνιση της πυέλου με μαγνητική τομογραφία: τεχνική για βελτίωση. Radiology 158: 848-849
Lee JKT, Gersell DJ, Balfe DM, Worthington JL, Picus D, Gapp G (1985) The uterus: in vitro MR anatomic correlation of normal and abnormal specimens. Radiology 157: 175-179
Dooms GC, Hricak H, Tscholakoff D (1986) Magnetic resonance imaging of adnexal structures: normal and pathologic. Radiology 158: 639-646 Dooms GC, Hricak H, Tscholakoff D (1986) Μαγνητική απεικόνιση των δομών των προσφύσεων: φυσιολογικές και παθολογικές. Ακτινολογία 158: 639-646
Hricak H, Alpers C, Crooks LE, Sheldon PE (1983) Magnetic resonance imaging of the female pelvis. AJR 141: 1119-1128 Hricak H, Alpers C, Crooks LE, Sheldon PE (1983) Μαγνητική τομογραφία της γυναικείας πυέλου. AJR 141: 1119-1128
Hricak H (1986) MRI of the female pelvis: a review. AJR 146: 1115-1122 Hricak H (1986) Μαγνητική τομογραφία της γυναικείας πυέλου: ανασκόπηση. AJR 146: 1115-1122
Kaufman L, Crooks LE, Margulis AR et al. (1981) NMR imaging in medicine. Igaku-Shoin, New York, pp 11-52 Kaufman L, Crooks LE, Margulis AR κ.ά. (1981) NMR imaging in medicine. Igaku-Shoin, Νέα Υόρκη, σελ 11-52.
Herfkens R, Davis PL, Crooks LE et al. (1981) Nuclear magnetic resonance imaging of the abnormal live rat and correlations with tissue characteristics. Radiology 141: 211-218 Herfkens R, Davis PL, Crooks LE et al. (1981) Απεικόνιση πυρηνικού μαγνητικού συντονισμού του ανώμαλου ζωντανού αρουραίου και συσχετίσεις με τα χαρακτηριστικά των ιστών. Ακτινολογία 141: 211-218
Barentsz JO, Debruyne FMJ, Ruijs SHJ (1990) Magnetic resonance imaging of carcinoma of the urinary bladder. Kluwer Dordrecht, Boston, London Barentsz JO, Debruyne FMJ, Ruijs SHJ (1990) Μαγνητική τομογραφία του καρκινώματος της ουροδόχου κύστης. Kluwer Dordrecht, Boston, London.
Sallevelt PEJM, Barentsz JO, Hekster YA (1992) MR imaging and patients with claustrophobia: results of treatment with parenteral clorazepate [Abstr]. Radiology 185§:289 Sallevelt PEJM, Barentsz JO, Hekster YA (1992) Μαγνητική τομογραφία και ασθενείς με κλειστοφοβία: αποτελέσματα της θεραπείας με παρεντερική κλοραζεπάτη [Abstr]. Ακτινολογία 185§:289
Mezrich R (1994) Magnetic resonance imaging applications in uterine cervical cancer. MRI Clin North Am 2: 211-243 Mezrich R (1994) Εφαρμογές απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. MRI Clin North Am 2: 211-243
Burghardt E, Hofmann HM, Ebner G et al. (1987) Magnetic resonance imaging in cervical cancer: a basis for objective classification. Gynecol Oncol 33: 61-67 Burghardt E, Hofmann HM, Ebner G et al. (1987) Μαγνητική τομογραφία στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: βάση για αντικειμενική ταξινόμηση. Gynecol Oncol 33: 61-67
Hricak H, Lacey CG, Sandles LG, Chang YCF, Winkler ML, Stern JL (1988) Invasive cervical carcinoma: comparison of MR imaging and surgical findings. Radiology 166: 623-631 Hricak H, Lacey CG, Sandles LG, Chang YCF, Winkler ML, Stern JL (1988) Επεμβατικό καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: σύγκριση των MR απεικονιστικών και χειρουργικών ευρημάτων. Ακτινολογία 166: 623-631
Togashi K, Nishimura K, Itoh K, Fujisawa I, Asato R, Nakano Y (1986) Uterine cervical cancer: assessment with high-field MR imaging. Radiology 160: 431-435 Togashi K, Nishimura K, Itoh K, Fujisawa I, Asato R, Nakano Y (1986) Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας: αξιολόγηση με μαγνητική τομογραφία υψηλού πεδίου. Ακτινολογία 160: 431-435
Powell MC, Worthington BS, Sokal M, Wastie M, Buckley J, Symonds EM (1986) Magnetic resonance imaging: its application to cervical carcinoma. Br J Obstet Gynecol 93: 1276-1285 Powell MC, Worthington BS, Sokal M, Wastie M, Buckley J, Symonds EM (1986) Μαγνητική τομογραφία: η εφαρμογή της στο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. Br J Obstet Gynecol 93: 1276-1285
Vierzen PBJ von, Massuger LFAG, Ruys SHJ, Barentsz JO (1998) Fast dynamic contrast enhanced MR imaging of cervical carcinoma. Clin Radiol 53: 183-192
Kim SH, Choi BI, Han JK, Kim HD, Lee HP, Kang SB (1993) Preoperative staging of uterine cervical carcinoma: comparison of CT and MRI in 99 Patients. J Comput Assist Tomogr 17: 633-640
Milestone BN, Schall MD, Lenkinski RE, Kressel HY (1991) Cervical carcinoma: MR imaging with an endorectal surface coil. Radiology 180: 91-95 Milestone BN, Schall MD, Lenkinski RE, Kressel HY (1991) Καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας με ενδοορθικό επιφανειακό πηνίο. Ακτινολογία 180: 91-95
Smith RC, Reinhold C, Lange RC et al. (1992) Fast spin echo MR imaging of the female pelvis. Radiology 184: 671-675 Smith RC, Reinhold C, Lange RC et al. (1992) Fast spin echo MR imaging of the female pelvis. Ακτινολογία 184: 671-675
Kaji Y, Sugimura K, Kitao M, Ishida T (1994) Histopathology of uterine cervical carcinoma: diagnostic comparison of endorectal surface coil and standard body coil MRI. J Comput Assist Tomogr 18: 785-792 Kaji Y, Sugimura K, Kitao M, Ishida T (1994) Ιστοπαθολογία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: διαγνωστική σύγκριση της μαγνητικής τομογραφίας ενδοορθικής επιφανειακής σπείρας και της τυπικής σπείρας σώματος. J Comput Assist Tomogr 18: 785-792
Preidler KW, Tamussino K, Szolar DM, Ranner G, Ebner F (1996) Staging of cervical carcinomas. Comparison of body coil magnetic resonance imaging and endorectal surface coil magnetic resonance imaging with histopathologic correlation. Invest Radiol 31: 458-462 Preidler KW, Tamussino K, Szolar DM, Ranner G, Ebner F (1996) Σταδιοποίηση των καρκινωμάτων του τραχήλου της μήτρας. Σύγκριση της απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού με σπείρα σώματος και της απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού με σπείρα επιφανείας του ενδοορθού με ιστοπαθολογική συσχέτιση. Invest Radiol 31: 458-462
Hawnaur JM, Johnson RJ, Buckley CH, Tindall V, Isherwood I (1994) Staging, volume estimation and assessment of nodal status in carcinoma of the cervix: comparison of magnetic resonance imaging with surgical findings. Clin Radiol 49: 443-452 Hawnaur JM, Johnson RJ, Buckley CH, Tindall V, Isherwood I (1994) Σταδιοποίηση, εκτίμηση του όγκου και αξιολόγηση της κατάστασης των όζων στο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: σύγκριση της απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού με τα χειρουργικά ευρήματα. Clin Radiol 49: 443-452
Kim SH, Kim SC, Choi BI, Han MC (1994) Uterine cervical carcinoma: evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging. Radiology 190: 807-811 Kim SH, Kim SC, Choi BI, Han MC (1994) Καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: αξιολόγηση της μετάστασης των πυελικών λεμφαδένων με μαγνητική τομογραφία. Ακτινολογία 190: 807-811
Scheidler J, Hricak HH, Yu KK, Subak L, Segal MR (1997) Radiological evaluation of lymph node metastases in patients with cervical cancer; a meta-analysis. J Am Med Assoc 278: 1096-1101 Scheidler J, Hricak HH, Yu KK, Subak L, Segal MR (1997) Ακτινολογική αξιολόγηση των λεμφαδενικών μεταστάσεων σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας- μια μετα-ανάλυση. J Am Med Assoc 278: 1096-1101
Tinga DJ, Timmer PR, Bouma J, Aalder JG (1990) Prognostic significance of single versus multiple lymph node metastases in cervical carcinoma stage Ib. Gynecol Oncol 39: 175 Tinga DJ, Timmer PR, Bouma J, Aalder JG (1990) Προγνωστική σημασία των μονών έναντι των πολλαπλών λεμφαδενικών μεταστάσεων σε καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας σταδίου Ib. Gynecol Oncol 39: 175
Berek JS, Hacker NF (1994) Practical gynecologic oncology, 2nd edn. Williams and Wilkins, Baltimore
Ho CM (1992) Staging of cervical cancer: comparison between MRI, CT and pelvic examination under anesthesia. J Formos Med Assoc 91: 982-990 Ho CM (1992) Σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: σύγκριση μεταξύ μαγνητικής τομογραφίας, αξονικής τομογραφίας και πυελικής εξέτασης υπό αναισθησία. J Formos Med Assoc 91: 982-990
Subak LL, Hricak H, Powell B, Azizi L, Stern JL (1995) Cervical carcinoma, computed tomography, and magnetic resonance imaging for pre-operative staging. Obstet Gynecol 86: 43-50 Subak LL, Hricak H, Powell B, Azizi L, Stern JL (1995) Καρκίνωμα τραχήλου της μήτρας, υπολογιστική τομογραφία και απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού για προεγχειρητική σταδιοποίηση. Obstet Gynecol 86: 43-50
Togashi K, Nishimura K, Sagoh T, Minami S, Noma S, Fujisawa I et al. (1989) Carcinoma of the cervix: staging with MR imaging. Radiology 171: 245-251 Togashi K, Nishimura K, Sagoh T, Minami S, Noma S, Fujisawa I et al. (1989) Καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: σταδιοποίηση με μαγνητική τομογραφία. Ακτινολογία 171: 245-251
Kim SH, Choi BI, Lee HP, Kang SB, Choi YM, Han MC (1990) Uterine cervical carcinoma: comparison of CT and MR findings. Radiology 175: 45-51 Kim SH, Choi BI, Lee HP, Kang SB, Choi YM, Han MC (1990) Καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: σύγκριση των ευρημάτων αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας. Radiology 175: 45-51
Waggenspack GA, Amparo EG, Hannigan EV (1988) MR imaging of uterine cervical carcinoma. J Comput Assist Tomogr 12: 409-414 Waggenspack GA, Amparo EG, Hannigan EV (1988) MR απεικόνιση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. J Comput Assist Tomogr 12: 409-414
Janus CL, Mendelson DS, Moore S, Gendal ES, Dottino P, Brodman M (1989) Staging of cervical carcinoma: accuracy of magnetic resonance imaging and computed tomography. Clin Imaging 13: 114-116 Janus CL, Mendelson DS, Moore S, Gendal ES, Dottino P, Brodman M (1989) Σταδιοποίηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας: ακρίβεια της απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού και της υπολογιστικής τομογραφίας. Clin Imaging 13: 114-116
Greco A, Mason P, Leung AWL, Dische S, McIndoe GAJ, Anderson MC (1989) Staging of carcinoma of the uterine cervix: MRI-surgical correlation. Clin Radiol 40: 401-405 Greco A, Mason P, Leung AWL, Dische S, McIndoe GAJ, Anderson MC (1989) Σταδιοποίηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας: Μαγνητική τομογραφία-χειρουργική συσχέτιση. Clin Radiol 40: 401-405
Heuck A (1997) Lymph node staging in cervical carcinoma: results of high-resolution MRI with phased array coil. Fortschr Roentgenstr 166: 210-214 Heuck A (1997) Σταδιοποίηση των λεμφαδένων στο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: αποτελέσματα της μαγνητικής τομογραφίας υψηλής ανάλυσης με πηνίο φασικής συστοιχίας. Fortschr Roentgenstr 166: 210-214
Jager GJ, Barentsz JO, Oosterhof GO, Witjes JA, Ruijs SJH (1996) Pelvic adenopathy in prostatic and urinary bladder carcinoma: MR imaging with a three-dimensional T1-weighted magnetization prepared rapid gradient echo sequence. AJR 167: 1503-1507 Jager GJ, Barentsz JO, Oosterhof GO, Witjes JA, Ruijs SJH (1996) Πυελική αδενοπάθεια σε καρκίνο του προστάτη και της ουροδόχου κύστης: απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας με τρισδιάστατη ακολουθία μαγνήτισης T1-weighted rapid gradient echo. AJR 167: 1503-1507
Oyen RH, Van Poppel HP, Ameye FE, Van de Voorde WA, Baert Al, Baert LV (1994) Lymph node staging of localized prostatic carcinoma with CT and CT-guided fine-needle aspiration biopsy: prospective study of 285 patients. Radiology 190: 315-322 Oyen RH, Van Poppel HP, Ameye FE, Van de Voorde WA, Baert Al, Baert LV (1994) Σταδιοποίηση των λεμφαδένων σε εντοπισμένο καρκίνωμα του προστάτη με CT και CT-καθοδηγούμενη βιοψία αναρρόφησης με λεπτή βελόνα: προοπτική μελέτη 285 ασθενών. Ακτινολογία 190: 315-322
Vinnicombe SJ, Norman AR, Nicolson V, Husband JE (1995) Normal pelvic lymph nodes: evaluation by CT scanning after bipedal lymphangiography. Radiology 194: 349-355 Vinnicombe SJ, Norman AR, Nicolson V, Husband JE (1995) Φυσιολογικοί λεμφαδένες της πυέλου: αξιολόγηση με αξονική τομογραφία μετά από αμφίπλευρη λεμφαγγειογραφία. Ακτινολογία 194: 349-355
Grubnic (1999) MR evaluation of normal retroperitoneal and pelvic lymph nodes. Eur Radiol 9 (Suppl 1):S351 Grubnic (1999) Αξιολόγηση με μαγνητική τομογραφία των φυσιολογικών οπισθοπεριτοναϊκών και πυελικών λεμφαδένων. Eur Radiol 9 (Suppl 1):S351
Barentsz JO (1997) MR intervention in the pelvis: an overview and first experiences in MR guided biopsy in nodal metastases in urinary bladder cancer. Abdom Imaging 22: 524-530 Barentsz JO (1997) Παρέμβαση μαγνητικής τομογραφίας στην πύελο: επισκόπηση και πρώτες εμπειρίες από την καθοδηγούμενη με μαγνητική τομογραφία βιοψία σε οζώδεις μεταστάσεις στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Απεικόνιση κοιλίας 22: 524-530
Cobby M, Browning J, Jones A, Whipp E, Goddard P (1990) Magnetic resonance imaging, computed tomography and endosonography in the local staging of carcinoma of the cervix. Br J Radiol 63: 673-679 Cobby M, Browning J, Jones A, Whipp E, Goddard P (1990) Μαγνητική τομογραφία, υπολογιστική τομογραφία και ενδοσυντονισμός στην τοπική σταδιοποίηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. Br J Radiol 63: 673-679
Abe Y, Yamashita Y, Namimoto T, Takahashi M, Katabuchi H, Tanaka N (1998) Carcinoma of the uterine cervix. High-resolution turbo spin-echo MR imaging with contrast enhanced dynamic scanning and T2-weighting. Acta Radiol 39: 322-326 Abe Y, Yamashita Y, Namimoto T, Takahashi M, Katabuchi H, Tanaka N (1998) Καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. Μαγνητική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας με turbo spin-echo με δυναμική σάρωση ενισχυμένη με σκιαγραφικό και Τ2-βάρυνση. Acta Radiol 39: 322-326
Hawighorst H, Knapstein PG, Weikel W, Knopp MV, Schaeffer U, Brix G (1996) Cervical carcinoma: comparison of standard and pharmacokinetic MR imaging. Radiology 201: 531-539 Hawighorst H, Knapstein PG, Weikel W, Knopp MV, Schaeffer U, Brix G (1996) Καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: σύγκριση τυπικής και φαρμακοκινητικής απεικόνισης με μαγνητική τομογραφία. Ακτινολογία 201: 531-539
Hricak H, Hamm B, Semelka R, Cann CE, Nauert T, Secaf E (1991) Carcinoma of the uterus: use of gadopentetate dimeglumine in MR imaging. Radiology 181: 95-106 Hricak H, Hamm B, Semelka R, Cann CE, Nauert T, Secaf E (1991) Καρκίνωμα της μήτρας: χρήση διμεγλουμινικής γαδοπεντετάτης στην απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία. Ακτινολογία 181: 95-106
Sironi S, Belloni C, Taccagni GL, DelMaschio A (1991) Carcinoma of the cervix: value of MR imaging in detecting parametrial involvement. AJR 156: 753-756 Sironi S, Belloni C, Taccagni GL, DelMaschio A (1991) Καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: αξία της μαγνητικής τομογραφίας στην ανίχνευση της προσβολής του παραμήτριου. AJR 156: 753-756
Lien HH, Blomlie V, Iversen T, Trope C, Sundfor K, Abeler VM (1991) Clinical stage I carcinoma of the cervix. Value of MR imaging in determining invasion into the parametrium. AJR 156: 1191-1194 Lien HH, Blomlie V, Iversen T, Trope C, Sundfor K, Abeler VM (1991) Κλινικό στάδιο Ι καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Αξία της απεικόνισης με μαγνητική τομογραφία στον προσδιορισμό της εισβολής στο παραμήτριο. AJR 156: 1191-1194
Ebner F, Tamussino K, Kressel HY (1994) Magnetic resonance imaging in cervical carcinoma: diagnosis, staging, and followup. Magn Reson Q 10: 22-42 Ebner F, Tamussino K, Kressel HY (1994) Μαγνητική τομογραφία στο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: διάγνωση, σταδιοποίηση και παρακολούθηση. Magn Reson Q 10: 22-42
Angel C, Beecham JB, Rubens DJ, Thornbury JR, Stoler MH (1987) Magnetic resonance imaging and pathologic correlation in stage IB cervix cancers. Gynecol Oncol 27: 357-365 Angel C, Beecham JB, Rubens DJ, Thornbury JR, Stoler MH (1987) Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού και παθολογική συσχέτιση σε καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σταδίου ΙΒ. Gynecol Oncol 27: 357-365
Tsuda K, Murakami T, Kurachi H, Ogawa H, Oi H, Miyake A (1997) MR imaging of cervical carcinoma: comparison among T2-weighted, dynamic, and postcontrast T1-weighted images with histopathological correlation. Abdom Imaging 22: 103-107 Tsuda K, Murakami T, Kurachi H, Ogawa H, Oi H, Miyake A (1997) Μαγνητική απεικόνιση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας: σύγκριση μεταξύ Τ2-βαρυφορικών, δυναμικών και μετα-αντισταθμιστικών Τ1-βαρυφορικών εικόνων με ιστοπαθολογική συσχέτιση. Abdom Imaging 22: 103-107
Yamashita Y, Takahashi M, Sawada T, Miyazaki K, Okamura H (1992) Carcinoma of the cervix: dynamic MR imaging. Radiology 182: 643-648 Yamashita Y, Takahashi M, Sawada T, Miyazaki K, Okamura H (1992) Καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: δυναμική μαγνητική απεικόνιση. Ακτινολογία 182: 643-648
Sironi S, Cobelli F de, Scarfone G, Colombo E, Bolis G, Ferrari A (1993) Carcinoma of the cervix: value of plain and gadolini-um-enhanced MR imaging in assessing degree of invasiveness. Radiology 188: 797-801 Sironi S, Cobelli F de, Scarfone G, Colombo E, Bolis G, Ferrari A (1993) Καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: αξία της απλής και της μαγνητικής απεικόνισης ενισχυμένης με γαδολίνη-ουμ στην εκτίμηση του βαθμού διεισδυτικότητας. Ακτινολογία 188: 797-801
Tanimoto A, Yuasa Y, Momoshima K et al. (1990) Gadolinium enhanced dynamic magnetic resonance imaging for clinical staging of bladder tumors (abstr.). In: Book of abstracts, Society of Magnetic Resonance in Medicine. Berkeley, Calif, p 300 Tanimoto A, Yuasa Y, Momoshima K et al. (1990) Gadolinium enhanced dynamic magnetic resonance imaging for clinical staging of bladder tumors (abstr.). In: Society of Magnetic Resonance in Medicine: Book of abstracts, Society of Magnetic Resonance in Medicine. Berkeley, Calif, σ. 300
Yu KK, Hricak H, Subak LL, Zaloudek CJ, Powell CB (1998) Preoperative staging of cervical carcinoma: phased array coil fast spin-echo versus body coil spin-echo T2-weighted MR imaging. AJR 171: 707-711 Yu KK, Hricak H, Subak LL, Zaloudek CJ, Powell CB (1998) Προεγχειρητική σταδιοποίηση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας: απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας με ταχεία σπιν-ηχοβολία με πηνίο φασικής συστοιχίας έναντι απεικόνισης με σπιν-ηχοβολία σώματος με Τ2-βαρύτητα. AJR 171: 707-711
Hricak H, Powell B, Yu K, Washington E, Subak L, Stern J et al. (1996) Invasive cervical carcinoma: role of MR imaging Hricak H, Powell B, Yu K, Washington E, Subak L, Stern J κ.ά. (1996) Διηθητικό καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: ο ρόλος της μαγνητικής απεικόνισης
in pretreatment work-up-cost minimization and diagnostic efficacy analysis. Radiology 198: 403-409 στην προθεραπευτική εργασία-ελαχιστοποίηση του κόστους και ανάλυση της διαγνωστικής αποτελεσματικότητας. Ακτινολογία 198: 403-409
Scheidler J, Heuck AF, Steinborn M, Kimmig R, Reiser MF (1998) Parametrial invasion in cervical carcinoma: evaluation of detection at MR imaging with fat suppression. Radiology 206: 125-129 Scheidler J, Heuck AF, Steinborn M, Kimmig R, Reiser MF (1998) Παραμετρική διείσδυση στο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας: αξιολόγηση της ανίχνευσης σε μαγνητική τομογραφία με καταστολή του λίπους. Radiology 206: 125-129
Brodman M, Friedman F, Dottino P, Janus C, Plaxe S, Cohen C (1990) A comparative study of computerized tomography, magnetic resonance imaging, and clinical staging for the detection of early cervix cancer. Gynecol Oncol 36: 409-412 Brodman M, Friedman F, Dottino P, Janus C, Plaxe S, Cohen C (1990) Συγκριτική μελέτη της αξονικής τομογραφίας, της μαγνητικής τομογραφίας και της κλινικής σταδιοποίησης για την ανίχνευση του πρώιμου καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Gynecol Oncol 36: 409-412
Mayr NA, Yuh WTC, Zheng J, Ehrhardt JC, Magnotta VA, Sorosky JI et al. (1998) Prediction of tumor control in patients with cervical cancer: analysis of combined volume and dynamic enhancement pattern by MR imaging. AJR 170: 177-182 Mayr NA, Yuh WTC, Zheng J, Ehrhardt JC, Magnotta VA, Sorosky JI et al. (1998) Πρόβλεψη του ελέγχου του όγκου σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: ανάλυση του συνδυασμένου όγκου και του δυναμικού μοτίβου ενίσχυσης με μαγνητική τομογραφία. AJR 170: 177-182
Yamashita Y, Harada M, Torashima M, Takahashi M, Myazaki K, Tanaka N (1996) Dynamic MR imaging of recurrent postoperative cervical cancer. J Magn Reson Imaging 6: 167-171 Yamashita Y, Harada M, Torashima M, Takahashi M, Myazaki K, Tanaka N (1996) Δυναμική μαγνητική απεικόνιση του υποτροπιάζοντος μετεγχειρητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. J Magn Reson Imaging 6: 167-171.
Rubens D, Thornbury JR, Angel C et al. (1988) Stage Ib cervical carcinoma: comparison of clinical MR, and pathologic staging. Am J Roentgenol 150: 135-138 Rubens D, Thornbury JR, Angel C et al. (1988) Καρκίνωμα τραχήλου της μήτρας σε στάδιο Ib: σύγκριση της κλινικής MR και της παθολογικής σταδιοποίησης. Am J Roentgenol 150: 135-138
Berman ML, Ballon SC, Lagasse LD, Watson WG (1985) Prognosis and treatment of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 136: 679-688 Berman ML, Ballon SC, Lagasse LD, Watson WG (1985) Πρόγνωση και θεραπεία του καρκίνου του ενδομητρίου. Am J Obstet Gynecol 136: 679-688
Bogaert J., Duerinckx A.J., Rademakers F.E.: Magnetic Resonance of the Heart and Great Vessels: Clinical Applications. Berlin Heidelberg New York: Springer, 1999, 284 pages, 188 figures in 445 separate illustrations, some in color, DM 298.00, ISBN 3-540-63448-7 Bogaert J., Duerinckx A.J., Rademakers F.E.: Μαγνητικός συντονισμός της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων: Κλινικές εφαρμογές. Βερολίνο Χαϊδελβέργη Νέα Υόρκη: Springer, 1999, 284 σελίδες, 188 εικόνες σε 445 ξεχωριστές απεικονίσεις, ορισμένες έγχρωμες, 298,00 DM, ISBN 3-540-63448-7
After years of steady, but relatively slow advancement, there is an explosion of interest and activity in cardiac MRI, as was clear from the large number of presentations and good attendance at the recent meeting of the International Society for Magnetic Resonance in Medicine held in Philadelphia. The North American Society for Cardiac Imaging (NASCI) has seen a large increase in its membership over the past few years and there is a new Society for Cardiovascular MR (SCMR) whose purpose is to educate and promote the use of cardiac MRI to cardiologists. Dedicated cardiac MRI scanners are now being developed and marketed to both radiologists and cardiologists. In spite of this great interest, there are relatively few up-to-date books that people new to the field can use to help learn the techniques or established workers can use for reference. The editors have succeeded well in filling this void with the current volume. Μετά από χρόνια σταθερής, αλλά σχετικά αργής προόδου, υπάρχει μια έκρηξη ενδιαφέροντος και δραστηριότητας στη μαγνητική τομογραφία καρδιάς, όπως φάνηκε από τον μεγάλο αριθμό παρουσιάσεων και την καλή συμμετοχή στην πρόσφατη συνάντηση της Διεθνούς Εταιρείας Μαγνητικού Συντονισμού στην Ιατρική που πραγματοποιήθηκε στη Φιλαδέλφεια. Η Βορειοαμερικανική Εταιρεία Καρδιακής Απεικόνισης (NASCI) έχει σημειώσει μεγάλη αύξηση των μελών της τα τελευταία χρόνια και υπάρχει μια νέα Εταιρεία Καρδιαγγειακής Μαγνητικής Τομογραφίας (SCMR), σκοπός της οποίας είναι η εκπαίδευση και η προώθηση της χρήσης της καρδιακής μαγνητικής τομογραφίας στους καρδιολόγους. Ειδικοί σαρωτές καρδιακής μαγνητικής τομογραφίας αναπτύσσονται πλέον και διατίθενται στην αγορά τόσο σε ακτινολόγους όσο και σε καρδιολόγους. Παρά το μεγάλο αυτό ενδιαφέρον, υπάρχουν σχετικά λίγα επικαιροποιημένα βιβλία που μπορούν να χρησιμοποιήσουν οι νέοι στον τομέα για να βοηθήσουν στην εκμάθηση των τεχνικών ή οι καθιερωμένοι εργαζόμενοι για αναφορά. Οι επιμελητές κατάφεραν καλά να καλύψουν αυτό το κενό με τον παρόντα τόμο.
This monograph is authored by an international group of 18 experts in cardiovascular MRI. The organization of the book is anatomic rather than disease based and therefore is directed toward the way most radiologists think. Other clinicians should find this book of value as well. The comprehensive index provides ready access to sections that discuss specific diseases. This is a relatively short book and the topics are not covered in great depth. The references at the conclusion of each of chapter provide an excellent Η παρούσα μονογραφία έχει συνταχθεί από μια διεθνή ομάδα 18 εμπειρογνωμόνων στην καρδιαγγειακή μαγνητική τομογραφία. Η οργάνωση του βιβλίου είναι ανατομική και όχι νοσολογική και, ως εκ τούτου, κατευθύνεται προς τον τρόπο σκέψης των περισσότερων ακτινολόγων. Άλλοι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να βρουν επίσης πολύτιμο αυτό το βιβλίο. Το περιεκτικό ευρετήριο παρέχει εύκολη πρόσβαση στις ενότητες που εξετάζουν συγκεκριμένες ασθένειες. Πρόκειται για ένα σχετικά σύντομο βιβλίο και τα θέματα δεν καλύπτονται σε μεγάλο βάθος. Οι παραπομπές στο τέλος κάθε κεφαλαίου παρέχουν μια εξαιρετική
starting point for delving into more detail than could be provided in a 286 -page volume. Nevertheless, the book is surprisingly selfcontained. σημείο εκκίνησης για την εμβάθυνση σε περισσότερες λεπτομέρειες από αυτές που θα μπορούσαν να παρασχεθούν σε έναν τόμο 286 σελίδων. Παρ' όλα αυτά, το βιβλίο είναι εκπληκτικά αυτοτελές.
Like many books covering aspects of MRI, there is an introductory discussion of physics and techniques. Techniques are especially important for cardiovascular MRI as there are so many to choose from. This section is both clear and concise. The techniques are illustrated through examples, both in this chapter and elsewhere in the book. Όπως πολλά βιβλία που καλύπτουν πτυχές της μαγνητικής τομογραφίας, υπάρχει μια εισαγωγική συζήτηση για τη φυσική και τις τεχνικές. Οι τεχνικές είναι ιδιαίτερα σημαντικές για την καρδιαγγειακή μαγνητική τομογραφία, καθώς υπάρχουν τόσες πολλές για να διαλέξετε. Το τμήμα αυτό είναι σαφές και συνοπτικό. Οι τεχνικές απεικονίζονται μέσω παραδειγμάτων, τόσο σε αυτό το κεφάλαιο όσο και σε άλλα σημεία του βιβλίου.
There is a short chapter covering cardiac anatomy in multiple tomographic planes. This should prove useful for those who are new to the field. This is followed by an introduction to congenital heart disease that emphasizes functional assessment and outlines common congenital anomalies and their surgical repair. The section on myocardial diseases is quite good and covers a wide range of disease. The assessment of myocardial viability is discussed in the context of other tests. Likewise, myocardial perfusion is discussed in a similar fashion. This serves to provide a perspective into the potential role of MRI through both the strengths and weaknesses of accepted clinical tests. Υπάρχει ένα σύντομο κεφάλαιο που καλύπτει την καρδιακή ανατομία σε πολλαπλά τομογραφικά επίπεδα. Αυτό θα αποδειχθεί χρήσιμο για όσους είναι αρχάριοι στον τομέα αυτό. Ακολουθεί μια εισαγωγή στις συγγενείς καρδιοπάθειες που δίνει έμφαση στη λειτουργική αξιολόγηση και περιγράφει τις συνήθεις συγγενείς ανωμαλίες και τη χειρουργική τους αποκατάσταση. Η ενότητα για τις παθήσεις του μυοκαρδίου είναι αρκετά καλή και καλύπτει ένα ευρύ φάσμα ασθενειών. Η αξιολόγηση της βιωσιμότητας του μυοκαρδίου συζητείται στο πλαίσιο άλλων εξετάσεων. Ομοίως, η αιμάτωση του μυοκαρδίου συζητείται με παρόμοιο τρόπο. Αυτό χρησιμεύει για να δοθεί μια προοπτική του δυνητικού ρόλου της μαγνητικής τομογραφίας μέσα από τα πλεονεκτήματα και τις αδυναμίες των αποδεκτών κλινικών εξετάσεων.
Other topics in the monograph include spectroscopy, tumors, valvular heart disease, angiography, and interventional cardiovascular MRI. The reproduction quality of the figures is very good. While there is a need for a more comprehensive book on the subject, the editors have put together a worthwhile contribution that most workers in the field will want to have in their libraries. Άλλα θέματα της μονογραφίας περιλαμβάνουν τη φασματοσκοπία, τους όγκους, τις βαλβιδοπάθειες, την αγγειογραφία και την επεμβατική καρδιαγγειακή μαγνητική τομογραφία. Η ποιότητα αναπαραγωγής των εικόνων είναι πολύ καλή. Αν και υπάρχει ανάγκη για ένα πιο ολοκληρωμένο βιβλίο για το θέμα, οι συντάκτες συνέταξαν μια αξιόλογη συμβολή που οι περισσότεροι εργαζόμενοι στον τομέα θα ήθελαν να έχουν στη βιβλιοθήκη τους.
A.E.Stillman, Minneapolis A.E.Stillman, Μινεάπολη
