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斜外侧椎间融合术联合后路器械的生物力学稳定性：有限元分析

黄盛佳  1 , 2 1 , 2 ^(1,2){ }^{1,2} 、闵少雄 3 3 ^(3){ }^{3} 、王素伟 2 ∗ 2 ∗ ^(2^(**)){ }^{2^{*}} 和靳安民 1 ∗ 1 ∗ ^(1**){ }^{1 *}

  摘要

背景：斜外侧椎间融合术（OLIF）被广泛用于治疗腰椎间盘退行性疾病。本研究旨在通过有限元分析评估 OLIF、包括后椎弓根螺钉和螺杆（PSR）的 OLIF 以及包括皮质螺钉和螺杆（CSR）的 OLIF 器械的生物力学稳定性。方法：构建了完整的腰椎 L2-L5 有限元模型。在 L3-L4 手术节段创建了 OLIF 手术模型，如独立、OLIF 结合 PSR 和 OLIF 结合 CSR。在相同加载条件下，比较了不同模型的运动范围（ROM）、终板应力和内固定峰值应力。结果：与完好的模型相比，OLIF 模型在所有加载条件下的活动范围都有所减小。手术模型的 ROM 依次为 PSR、CSR 和独立模型；然而，BPS 和 CSR 的 ROM 差异小于 0.4 ∘ 0.4 ∘ 0.4^(@)0.4^{\circ} ，且在任何加载条件下差异都不显著。在所有加载条件下，独立模型的 L4 椎体上端终板应力最大，而 BPS 和 CSR 模型的终板应力相对较低。CSR 模型的内固定应力最大，主要集中在螺钉末端。结论：单纯的 OLIF 能明显减少 ROM，但不能提供足够的稳定性。在 OLIF 手术中加入后方 PSR 或 CSR 内固定器械可显著改善手术区段的生物力学稳定性。

关键词：斜外侧椎间融合器 椎间盘退行性疾病 生物力学 后椎弓根螺钉和螺杆 皮质螺钉和螺杆 有限元分析

  背景介绍

随着脊柱微创手术技术的发展，斜外侧椎体间融合术（OLIF）因其创伤小、出血少、恢复时间短、神经系统并发症发生率低等优点，近年来已成为治疗腰椎间盘退行性病变最广泛应用的技术之一[1-3]。由于 OLIF 所使用的椎间融合器笼比传统的后路融合器笼大得多，而且融合器笼是横跨腰椎间盘放置的，因此，OLIF 在治疗腰椎间盘退行性病变方面的应用非常广泛[1-3]。
椎体骺环，其生物力学稳定性显著增强[4,5]。因此，OLIF 作为一种独立的技术已被用于治疗腰椎疾病，并取得了一定的临床疗效[6-9]。然而，腰椎退行性病变多发生于老年患者，且受患者年龄、骨质状况、椎间隙管理技术等多种因素的影响。此外，术后融合笼下沉、移位等并发症也不容忽视[10]；因此，在大多数情况下，需要使用内固定器械进行增强，以提高融合的稳定性[11, 12]。
使用后椎弓根螺钉和杆进行内固定可获得良好的生物力学特性，并能保持脊柱的稳定性和促进椎间融合。因此，目前一般用于腰椎内固定的增强[13-16]。然而，内固定术的术后并发症，如椎弓根螺钉松动、杆断裂和椎弓根骨折，已成为主要的限制因素，尤其是在患有骨质疏松症的老年患者 [ 17 , 18 ] [ 17 , 18 ] [17,18][17,18] 中。鉴于这些因素，Santoni 等人于 2009 年提出了皮质骨轨迹技术，并将其应用于脊柱疾病的手术治疗。这种螺钉放置方法能最大限度地与皮质骨接触，增加螺钉的固定强度[19]。总体而言，OLIF 后路内固定技术的选择仍存在争议。据我们所知，很少有研究对 OLIF 结合后路增量的生物力学特性进行调查。本研究旨在使用有限元分析构建一个完整的 L2-L5 腰椎模型（Intact）和三种手术模型：独立 OLIF（SA）、OLIF 结合椎弓根螺钉和杆固定（PSR）以及 OLIF 结合皮质螺钉和杆固定（CSR）。此外，我们还比较和分析了 OLIF 结合不同后路内固定方法在前屈、后伸、侧屈和旋转等运动中的生物力学差异，旨在为 OLIF 的临床应用提供参考值。

  方法

L2-L5 的有限元（FE）模型

选取一名健康的成年男性志愿者（身高：175 厘米，体重：68 千克）。通过 X 射线成像排除了脊柱畸形和腰椎疾病史。使用珠海市人民医院的 64 层螺旋计算机断层扫描（CT，Somatom Sensation 64；德国西门子公司）扫描志愿者的整个脊柱，切片厚度为 0.625 毫米。获得的 CT 数据被导入 Mimics Research 20.0 软件。
(Materialise Inc., Leuven, Belgium）的 DICOM 格式。通过区域生长、阈值分割、手动编辑和其他操作来捕捉 L2-L5 腰椎的骨骼结构，并生成腰椎的基本三维轮廓模型。
将上述数据导入 Geomagic Studio 2012（3D Systems, Inc., Rock Hill, South Carolina, USA）进行平滑、去噪、曲线曲面构建和其他修改，并处理生成腰椎的骨骼轮廓。接着，使用 SolidWorks 2015 计算机辅助设计软件（Dassault Systèmes SolidWorks Corporation, Waltham, Massachusetts, USA）构建了皮质骨、松质骨、椎间盘、软骨终板和关节软骨的实体模型，并反向设计了腰椎的三维几何模型。皮质骨和软骨终板的厚度为 1 毫米，髓核约占椎间盘体积的 30 − 40 % 30 − 40 % 30-40%30-40 \% ，关节软骨接近关节面，厚度设定为 0.2 毫米[20-23]。
最后，将构建的实体模型导入 ANSYS Workbench 18.0 软件（ANSYS, Ltd., Canonsburg, Pennsylvania, USA）进行韧带重建，包括前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、囊韧带、棘间韧带、棘上韧带和横韧带重建。所有韧带的位置和结构都按照之前的描述进行了精确模拟[24]。LINK180 元素用于模拟韧带的功能，只承受拉力。模型网格划分采用最优元素，并通过网格收敛分析获得高质量网格，以减少计算误差。腰椎结构被设定为各向同性的线性弹性材料，通过对模型进行材料属性赋值，最终构建了完整的 L2-L5 腰椎三维有限元模型（图 1a）。整个模型包括 638,146 个元素和 347,461 个节点。

建立 OLIF 结合后部器械的 FE 模型

本研究使用 SolidWorks 2015 的零件界面，根据螺钉、连接杆和固定架的实际参数构建了内固定器械的三维几何模型。具体来说，椎弓根螺钉的长度和直径分别为 45 毫米和 6.5 毫米；皮质螺钉的长度和直径分别为 35 毫米和 4.5 毫米；连接杆的直径为 5.5 毫米；内固定架的长度、宽度和高度分别为 5.5 毫米和 5.5 毫米。
图 1 当前研究中的有限元模型。a 完整 L2-L5 脊柱的有限元 (FE) 模型，b 独立 OLIF (SA) 的有限元模型，c 结合椎弓根螺钉和杆 (PSR) 的 OLIF 的有限元模型，d 结合皮质螺钉和杆 (CSR) 的 OLIF 的有限元模型。
和 12 毫米。前后两侧的高度不同，上下表面形成的夹角为 6 ∘ 6 ∘ 6^(@)6^{\circ} 。对于所有 OLIF 模型，均采用 "布尔计算 "去除与椎体重叠的部分，实现推板与终板界面的几何匹配。为了简化锯齿对摩擦片表面的影响，在建模中使用矩形面代替锯齿面。本研究的目的是评估骨融合结合不同后路内固定的手术节段的生物力学效应。因此，融合骨笼与椎体终板、椎弓根螺钉与椎体、椎弓根螺钉与连接杆被视为一体化。本研究使用的脊柱固定器械是 CLYDESDALE 脊柱系统和 CD HORIZON 脊柱系统（美敦力 Sofamor Danek，美国田纳西州孟菲斯市）。
研究设计以手术方法为基础。选择 L3/4 椎体作为手术节段，模拟手术切除 L3-4 软骨终板、髓核和部分纤维环。接着，从左侧将 CLYDESDALE 融合骨架插入 L3-4 椎间隙，并固定接口，保留腰椎后部的完整结构。随后，使用 SolidWorks 2015 组装了腰椎 L2-L5 节段、融合骨架以及螺钉和螺杆系统的三维实体模型。最后，构建了完整腰椎（Intact）、独立 OLIF（SA）、OLIF 结合 PSR 以及 OLIF 结合 CSR 的模型。
(图 1）。融合骨架固定在目标椎间隙中，所有手术模型均采用相同的位置。
本研究中的组织结构和植入物材料属性如前所述（表 1）[23，25-27]。模型中所有关节的铰接面均定义为摩擦系数为 0 的面-面接触元素，所有其他接触类型均设置为粘接接触[23]。

边界和载荷条件

L5 椎体下表面的所有运动方向都被约束和固定，并在 L2 上表面施加 400 N 的垂直负载，以模拟人体重量对脊柱的轴向负载（直立状态）。在不同方向施加 7.5 牛米的扭矩，模拟人体六种不同的生理运动：前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转[28, 29]。分析并比较了不同类型的内固定器械对 OLIF 相关生物力学稳定性参数的影响，包括运动范围（ROM）、终板应力、内固定螺钉和螺杆应力。

  成果

  验证模型

根据 Panjabi 等人之前的研究成果[30,31]，验证了腰椎 L2-L5 完整有限元模型的有效性。
表 1 有限元模型中使用的材料特性
Component Element Type Young Modulus (MPa) Poisson Ratio Cross- Sectional Area (mm )  Component        Element Type        Young Modulus (MPa)        Poisson Ratio   Cross-   Sectional   Area (mm  {:[" Component "," Element Type "," Young Modulus (MPa) "," Poisson Ratio "],[" Cross- "],[" Sectional "],[" Area (mm "])\left.\begin{array}{llll}\hline \text { Component } & \text { Element Type } & \text { Young Modulus (MPa) } & \text { Poisson Ratio } \\ \text { Cross- } \\ \text { Sectional } \\ \text { Area (mm }\end{array}\right)
NA 不适用，PEEK 聚醚醚酮
( 2.5 Nm , 5 Nm 2.5 Nm , 5 Nm 2.5Nm,5Nm2.5 \mathrm{Nm}, 5 \mathrm{Nm} 和 7.5 牛米）。将 L 2 / 3 , L 3 / 4 L 2 / 3 , L 3 / 4 L2//3,L3//4\mathrm{L} 2 / 3, \mathrm{~L} 3 / 4 和 L 4 / 5 L 4 / 5 L4//5\mathrm{L} 4 / 5 的 ROM 实验结果与上述尸体实验和 FE 实验的数据进行了比较（图 2）。研究结果与文献数据一致，证明了 FE 模型的有效性和可靠性。

ROM

图 3a 展示了各手术模型在 400 N 和 7.5 Nm 组合负荷下的 ROM。与完好的 FE 模型相比，OLIF 术后 L3-L4 节段的 ROM 在所有负载条件下都明显减小，尤其是在屈曲和旋转时。比较所有手术模型，独立 OLIF（SA）模型在所有负荷条件下的 ROM 值最大，而 OLIF 结合 PSR 模型的 ROM 值最小。此外，OLIF 联合 CSR 模型的 ROM 也明显低于 SA 模型，尤其是在屈曲和伸展时。OLIF 结合 PSR 模型与 OLIF 结合 CSR 模型的 ROM 差异小于 0.4 ∘ 0.4 ∘ 0.4^(@)0.4^{\circ} ，且在所有负荷条件下差异均不显著（图 3a）。

  终板应力

在所有加载条件下，SA 模型 L4 椎体上端椎板的最大应力均高于其他手术模型，但与 Intact 模型相比差异较小。将研究中的三种不同手术模型进行比较，在所有加载条件下，PSR 模型的椎体终板应力仍然是最低的，但在所有加载条件下，PSR 和 CSR 模型的实际椎体终板应力没有显著差异。图 3b 描述了三种不同手术模型在不同运动方向下 L4 椎体终板的峰值 Von Mises 应力。图 4 展示了 SA 模型中 L4 椎体上端椎板的应力彩图。

内固定的压力

与 CSR 模型相比，在 PSR 模型中，内固定器械在屈伸和旋转时承受的应力较小，在侧屈时承受的应力较大。在 CSR 模型中，椎弓根螺钉在屈伸和旋转时承受的应力分别比 BPS 模型高 54.2 和 32.0 % 32.0 % 32.0%32.0 \% 。在 CSR 模型中，椎弓根螺钉在轴向旋转时达到峰值应力（105.6 兆帕）。在
图 2 三个脊柱水平的数据对比。本研究中的有限元模型得到的三个脊柱水平（L2-L3、L3-L4 和 L4-L5）的 ROM 平均值和标准偏差与实验数据（Panjabi 等人，1994 年）和参考有限元数据（徐明等人，2017 年）进行了比较：a 在屈曲（+）和伸展（-）下，b 在右侧（+）/左侧（ ( − ) ( − ) (-)(-) 侧弯下， c c c\mathbf{c} 在右侧（+）/左侧（-）轴向旋转下。注：圆点表示 ROM 的平均值，误差条表示标准偏差
此外，每个手术模型中内固定器械的最大应力都集中在椎弓根螺钉的末端（图 5）。两种手术模型的 Von Mises 应力峰值见图 3c，PSR 模型的应力彩色图见图 5。

  讨论

目前，以后路腰椎椎体间融合术（PLIF）或经椎孔腰椎椎体间融合术（TLIF）为代表的腰椎椎体间融合术（LIF）仍是应用最广泛的手术技术。这些手术可直接导致椎管减压，从而获得良好的融合率和临床疗效[32-34]。然而，通过后路插入融合套管需要移除脊柱中重要的稳定结构（如面关节），对硬膜囊和神经根的反复牵引可能会造成神经损伤[35-37]。2012 年，有报道称 OLIF
OLIF 首次作为一种可减少手术损伤并进一步提高脊柱融合术疗效的技术[38]，避免了上述解剖学问题。OLIF 通过腹膜后腹腔血管和腰大肌之间的生理间隙直接进入病变椎间盘。因此，斜外侧入路可以更安全地将融合骨架置入椎间隙，而不受脊柱骨性结构、神经根和硬脑膜的限制[3, 39]。此外，OLIF 技术还具有许多生物力学优势。手术完全保留了前纵韧带和前纤维环等主要稳定结构，使前纵韧带和后韧带复合体（PLC）形成耦合运动反应[40]。因此，前纵韧带在脊柱屈伸和轴向旋转时能提供更大的阻力[41]。
图 3 所有模型的实验结果比较。完整模型和手术过程的活动范围、 b L 4 b L 4 bL4\mathbf{b} L 4 上终板应力和 c c c\mathbf{c} 后部器械应力的比较。ROM，运动范围；Intact，完整模型；SA，独立模型；PSR，椎弓根螺钉和螺杆；CSR，皮质螺钉和螺杆
由于 OLIF 的手术器械不能直接对椎管进行横向减压，也不能去除诸如突出的椎间盘、肥厚的黄韧带和增生的面关节等压迫物，因此其临床疗效主要来自间接减压、其临床疗效主要来自于间接减压，具体方法包括：（1）用宽大的融合笼打开椎间隙；（2）恢复椎间孔的高度；（3）增加后纵韧带的张力；以及（4）改善脊柱的矢状序列[8, 42]。一项前瞻性回顾分析显示
Tempel 等人[43]在对 297 名患者（623 个椎体水平）进行独立侧位融合术后发现，融合笼下沉是独立侧位融合术后进行翻修手术的主要预测因素。值得注意的是，融合笼下沉已成为独立 OLIF 术后常见的并发症。许多研究表明，骨笼下沉与骨密度、融合程度、骨笼位置、骨笼高度和椎弓根螺钉内固定有关[44, 45]。因此，预防 OLIF 术后的骨笼下沉和维持术后疗效越来越受到关注。一些研究者报道了使用 OLIF 结合后路内固定器械来维持手术水平的稳定性[34, 46, 47]。然而，只有少数研究对 OLIF 结合后路内固定器械的生物力学特性进行了评估。
本研究的目的是通过三维有限元分析，分析和比较 OLIF 与不同后路内固定器械结合的生物力学稳定性。标准的腰椎后路内固定器械包括 PSR 和 CSR。之前的研究报告显示，与 PLIF、TLIF 和前路 LIF 相比，侧向插入的椎体间架会明显降低手术节段的 ROM [48]。本研究还表明，与 Intact 模型相比，独立的 OLIF 明显降低了所有运动方向的 ROM，这表明独立的 OLIF 在一定程度上提供了手术节段的稳定性。
CLYDESDALE 椎间融合笼通过 "牵张-压缩稳定 "为手术节段提供即时稳定性，使独立的 OLIF 技术成为可能 [ 49 , 50 ] [ 49 , 50 ] [49,50][49,50] 。这是由于在 OLIF 中使用了宽融合笼，这不仅增加了与终板的接触面积，而且上下表面之间的 6 ∘ 6 ∘ 6^(@)6^{\circ} 夹角有助于恢复椎间隙的高度，改善腰椎序列。临床试验也同样得出结论，独立融合固定可以提高手术节段在所有运动方向上的稳定性[12]。但该研究也发现，在所有手术模型中，SA 模型在所有运动方向上对 L4 椎体上端椎板的应力最大，这表明在独立式 OLIF 中，上端椎板可能承受来自融合骨架的最大反作用力，这也大大增加了骨架下沉的风险。Andrea 等人[51]报道，更宽的骨笼和更前的位置可减少活动度，但也会增加骨笼下陷的风险。因此，我们将 OLIF 结合后路内固定系统作为临床实践中的常规手术方法。相关的生物力学和
图 4 OLIF 独立（SA）模型 L 4 L 4 L4L 4 上终板的应力分布。L，左侧；R，右侧
图 5 OLIF 结合椎弓根螺钉和杆 (PSR) 模型的器械应力分布。L，左侧；R，右侧
临床研究表明，后路器械可为手术节段提供强有力的固定，不仅分担了上路终板的大部分负荷，还显著减轻了脊柱前路的负荷[20,52,53]。
传统意义上的侧方插入式椎间融合笼与后路内固定器械相结合，能显著提高手术节段的生物力学稳定性，不仅能有效防止融合笼的下沉和移位，还能大大促进椎间融合。近年来，前路独立式椎间融合器已应用于临床，其影像学融合率和成功率均可接受。然而，通过斜外侧入路插入的融合笼与后路内固定器械相结合，可以获得更坚固、更稳定的结构[41, 54, 55]。我们的研究结果表明，在相同加载条件下，PSR 模型不仅是所有手术模型中 ROM 最小的，而且 L4 上端椎板应力也是最低的（图 3a，b），这表明 OLIF 手术中的椎弓根螺钉固定在固定节段的 ROM 和相邻椎体端板应力方面都具有显著的生物力学优势。与之前的报道一致[56]，本研究未发现 PSR 和 CSR 结构的相对活动度和椎体终板应力存在显著的生物力学差异，这表明 OLIF 与后路内固定器械相结合可显著限制手术节段的活动度，进一步提高其稳定性。后路内固定器械不仅能降低终板和保持架的应力，还能保持 OLIF 术后的间接减压效果。 OLIF 中的 PSR 和 CSR 结构在所有运动方向均具有良好的生物力学稳定性，这表明 CSR 和 PSR 均可用于 OLIF。如果由于解剖变异或术中并发症等技术问题而无法植入皮质骨螺钉或椎弓根螺钉，则可采用替代或混合的腰椎后路内固定方法。
之前有报告称，钛合金螺钉内固定的屈服强度为 795 − 827 MPa 795 − 827 MPa 795-827MPa795-827 \mathrm{MPa} [57]。在本研究中，每个手术模型中螺钉和螺杆的峰值应力都小于这一屈服强度。此外，根据之前的研究，钛合金内固定的疲劳强度为 500 兆帕[58]。在本研究中，我们比较了腰椎手术后内固定的静态应力和屈服强度。图 3 中的结果显示，最大应力小于内固定的屈服强度，也远小于钛合金内固定的疲劳强度。
这间接证明了本研究中的内固定方法具有良好的抗疲劳性。然而，疲劳强度是多次重复载荷的应力极限。因此，静态应力不能直接代表疲劳强度。有必要在今后的研究中对内固定的疲劳强度进行活体测试。因此，手术模型不会因长期应力集中而导致术后螺钉和螺杆疲劳断裂，进而影响手术的临床疗效。有限元分析结果显示，除侧向屈曲外，在屈曲、伸展和旋转过程中，PSR 模型中螺钉和杆的应力均低于 CSR 模型，但两者之间的差异很小。这表明，当 OLIF 与后路内固定相结合时，不同类型的后路内固定器械之间的生物力学差异很小。因此，在临床实践中，皮质螺钉或椎弓根螺钉可作为 OLIF 的增强型后路内固定。在轴向旋转时，螺钉和螺杆内固定的峰值应力为 105.6 兆帕，但这也远远低于屈服强度。这可能是由于本研究中构建的手术模型都是植骨融合模型，而螺钉和杆系统以及椎间融合笼各自分担了部分应力。这也提示患者在 OLIF 术后早期必须佩戴腰带限制腰部活动，以防止术后内固定失败。 此外，内固定应力彩色图显示，CSR 和 PSR 的内固定应力往往集中在螺钉末端（图 5），这与腰椎手术后螺钉和螺杆内固定常见的骨折部位一致[59]。

  限制

有限元分析在脊柱生物力学研究中具有很多优势，但目前还不能用于构建包括椎旁肌肉在内的完整腰椎模型。因此，周围肌肉和软组织对脊柱生物力学的影响尚未得到评估。其次，人体组织由复杂的生物活性结构组成。根据文献中给出的参数指定了材料属性，但这些数值与实际人体生物力学实验中的数值之间仍存在差距。此外，实际的腰椎模型因人而异，而本研究中的模型并未考虑退化程度和其他个体生物差异。虽然本研究中的 FE 模型已在之前的研究中得到验证，但仍需进一步验证
通过体外生物力学实验作为真正的生物力学模拟。

  结论

外科医生在为 OLIF 选择合适的增强补充固定技术时，应同时考虑脊柱的生物力学和患者的个体情况。腰椎后固定器械可为 OLIF 提供最可靠的生物力学稳定性，而独立的 OLIF 无法提供足够的稳定性。其次，OLIF 结合不同的后固定器械（CSR 和 PSR）在所有运动方向上都没有明显的生物力学差异。因此，OLIF 与 CSR 或 PSR 结构相结合，可为手术节段的融合和固定提供相似的生物力学稳定效果。

  缩略语

OLIF：OLIF：斜侧椎体间融合术；PSR：后椎弓根螺钉和螺杆；CSR：皮质螺钉和螺杆；FE：有限元；ROM：关节活动度：FE： 有限元；ROM： 活动范围；SA： 独立；CT： 计算机断层扫描；PLIF： 髋关节置换术：SA：独立；CT：计算机断层扫描；PLIF：后腰椎椎体间融合术：PLIF：后路腰椎椎间融合术；TLIF：经椎间孔腰椎椎间融合术：经椎间孔腰椎椎体间融合术；PLC：后韧带复合体。

  致谢

作者感谢珠海市人民医院数字骨科和生物力学实验室在实验研究中提供的帮助。

  作者的贡献

SJH 和 AMJ 构思了这项研究，设计了研究，起草了手稿，并对科学研究负总责。SJH、SXM 和 SWW 构建了有限元模型，并进行了生物力学分析。AMJ 和 SWW 参与了临床结果的讨论。所有作者都阅读并批准了最终手稿。

  资金筹措

该项目得到了珠海市人民医院培育项目（2019PY-12）的支持。

数据和材料的可用性

本研究中使用和/或分析的数据集可向通讯作者索取。

  声明

本研究经珠海市人民医院伦理委员会批准（KYZY202016）。我们确认受试者在检查前签署了知情同意书并提交伦理委员会审查，所有方法均按照 1964 年《赫尔辛基宣言》的伦理标准执行。
  不适用。

  利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

  作者详细信息

1 1 ^(1){ }^{1} 南方医科大学珠江医院骨科中心脊柱外科，广东广州 510280。 2 2 ^(2){ }^{2} 科室
珠海市人民医院（暨南大学附属珠海医院）骨科，广东珠海 519000。 3 3 ^(3){ }^{3} 北京大学深圳医院脊柱外科，中国广东深圳 518036。
收到：接受： 2021 年 10 月 13 日2022 年 6 月 6 日
在线发布：2022 年 6 月 27 日

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  1. *通信：zhswsw@163.com; jinanmin2008@163.com
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    2 2 ^(2){ }^{2} 珠海市人民医院（暨南大学附属珠海医院）骨科，中国广东珠海 519000 作者信息完整列表见文末