慢性完全闭塞经皮冠状动脉介入治疗手册

慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗手册

慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗手册

第三版

通知

献词

目录

1. 规划中… 3
   
   1.1 规划 … 3
   
   1.2 监测 … 8
   
   1.3 药理学 … 8
   
   1.4 访问 … 10
   
   1.5 参与 … 11
   
   1.6 血管造影术 … 11
   
   1.7 确定目标病灶… 11
   
   1.8 病灶布线 … 12
   
   1.9 病变准备… 12
   
   1.10 支架植入术 … 12
   
   1.11 动脉闭合 … 12
   
   1.12 生理学 … 12
   
   1.13 影像学 … 13
   
   1.14 血流动力学支持 … 13
   参考文献 … 14
2. 监测… 17
   
   2.1 患者…17
   
   2.2 心电图 … 17
   
   2.3 压力波形 … 21
   
   2.4 氧饱和度 … 23
   
   2.5 辐射剂量-X 射线系统及屏蔽定位 … 24
   
   2.6 对比剂体积 … 26
   
   2.7 穿刺部位 … 28
   
   2.8 药物管理（抗凝-ACT、镇静、其他药物）… 29
   
   2.9 操作员和团队表现 … 29
   
   2.10 导管室环境 … 29
   
   2.11 无菌区域和设备 … 29
   
   2.12 设备在体内的位置 … 30
   参考文献 … 31
3. 药物 … 33
   
   3.1 镇静剂和镇痛剂 … 33
   
   3.2 血管扩张剂 … 34
   
   3.2.1 硝酸甘油 … 34
   
   3.2.2 尼卡地平 … 35
   
   3.2.3 硝普钠 … 35
   
   3.2.4 维拉帕米 … 36
   
   3.2.5 腺苷 … 36
   
   3.3 造影剂 … 37
   
   3.4 抗凝剂 … 39
   
   3.5 抗血小板药物 … 42
   
   3.5.1 双联抗血小板治疗 … 42
   
   3.5.2 静脉抗血小板药物 … 47
   
   3.6 血管加压药和正性肌力药 … 48
   
   3.6.1 血管加压药 … 48
   
   3.6.2 正性肌力药物 … 49
   
   3.7 抗心律失常药 … 50
   
   3.7.1 胺碘酮 … 50
   
   3.7.2 阿托品 … 51
   参考文献 … 52
4. Access … 53
   
   4.1 双（或三）动脉通路 … 53
   
   4.2 股动脉与桡动脉入路 … 53
   
   4.3 股动脉入路 … 55
   
   4.4 桡动脉入路 … 56
   参考文献 … 57
5. 
   冠状动脉和移植血管接入 … 59
   参考…60
6. 
   冠状动脉造影和冠状动脉计算机断层扫描血管造影 … 61
   
   6.1 双注射 … 61
   
   6.1.1 为什么双注射对慢性完全闭塞性经皮冠状动脉介入治疗很重要？ … 61
   
   6.1.2 双注射技术 … 63
   
   6.2 研究病变 … 65
   
   6.2.1 如何评估病变 … 65
   
   6.3 慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗血管造影评分 … 83
   
   6.3.1 成功与效率评分 … 83
   
   6.3.2 并发症评分 … 83
   
   6.4 冠状动脉计算机断层扫描血管造影的使用 … 87
   参考文献 … 95
7. 
   选择靶病变… 99
   
   7.1 稳定型心绞痛 … 99
   
   7.1.1 症状？… 99
   
   7.1.2 CAD 程度 … 101
   
   7.1.3 既往 CABG … 102
   
   7.1.4 糖尿病 … 102
   
   7.1.5 是否适合手术？… 102
   
   7.1.6 复杂 CAD？… 104
   
   7.1.7 冠状动脉血运重建后预后改善的相关因素 … 104
   
   7.1.8 收益与风险（图 7.4 和图 7.5）… 107
   
   7.1.9 患者偏好 … 108
   
   7.2 急性冠状动脉综合征（图 7.7）… 113
   
   7.2.1 罪魁祸首病变明显？… 113
   
   7.2.2 活动性缺血？… 113
   
   7.2.3 CAD 范围 … 115
   
   7.2.4 既往 CABG … 115
   
   7.2.5 糖尿病 … 115
   
   7.2.6 适合手术的候选人？ … 115
   
   7.2.7 复杂 CAD？… 115
   
   7.2.8 CAD 范围 … 115
   
   7.2.9 血运重建的益处与风险 … 115
   
   7.2.10 患者偏好 … 115
   
   7.2.11 罪犯病变评估 … 115
   
   7.2.12 其他诊断… 116
   
   7.2.13 心脏磁共振成像 … 116
   
   7.2.14 心源性休克 … 116
   
   7.3 经皮冠状动脉介入治疗时机 … 116
   
   7.3.1 临时与延迟经皮冠状动脉介入治疗 … 116
   
   7.3.2 即刻与分阶段多支血管/多病变血运重建 … 117
   
   7.4 经皮冠状动脉介入治疗病变顺序选择 … 117
   参考文献 … 118
8. 布线 … 125
   
   8.1 CTO Wiring 分类/定义 … 125
   
   8.1.1 CTO 穿越策略定义 … 125
   
   8.1.2 CTO 通过策略分类及术语 … 128
   参考文献 … 130
   
   8.2 顺行导丝技术 … 131
   
   8.2.1 顺行导丝：何时使用？… 131
   
   8.2.2 顺行导丝技术：如何操作？ … 131
   
   8.2.2.1 步骤 1. 选择微导管… 132
   
   8.2.2.2 步骤 2. 选择导丝 … 133
   
   8.2.2.3 步骤 3. 塑造线头尖端 … 136
   
   8.2.2.4 步骤 4. 将导丝插入导管 … 139
   
   8.2.2.5 步骤 5. 将导丝推进至导引导管尖端… 140
   
   8.2.2.6 步骤 6. 将导丝和微导管从导引导管尖端推进至 CTO 近端帽… 141
   
   8.2.2.7 步骤 7. 使用导丝通过病变… 149
   
   8.2.2.8 步骤 8. 将导丝和微导管推进至目标病变远端，并将 CTO 穿越导丝更换为工作导丝（或其他导丝）… 166
   
   8.2.2.9 步骤 9. 移除微导管（在将 CTO 穿越导丝更换为工作导丝后）… 169
   
   8.2.2.10 步骤 10. 监测导丝位置 … 176
   参考文献 … 176
   
   8.3 顺行性剥离与再进入（ADR） … 179
   
   8.3.1 顺行性分离/再进入 (ADR) 术语 … 179
   
   8.3.2 顺行剥离/再入：何时？… 183
   
   8.3.3 顺行性剥离/再入：准备 … 184
   
   8.3.3.1 强引导导管支撑 … 184
   
   8.3.3.2 预防斑块外血肿 … 187
   
   8.3.4 顺行剥离 … 188
   
   8.3.4.1 顺行性剥离：CrossBoss … 188
   
   8.3.4.2 顺行剥离：指引导丝… 195
   
   8.3.4.3 顺行剥离：Carlino 技术 … 212
   
   8.3.5 顺行性再入… 214
   
   8.3.5.1 顺行再入：STAR … 215
   
   8.3.5.2 顺行再入：LAST 和 mini-STAR … 217
   
   8.3.5.3 顺行再入：Stingray … 219
   
   8.3.5.4 顺行再入：ReCross … 232
   
   8.3.5.5 顺行开窗与再进入：AFR … 232
   参考文献 … 234
   
   8.4 逆行性… 238
   
   8.4.1 历史视角… 238
   
   8.4.2 逆行入路的优势 … 238
   
   8.4.3 特殊设备 … 239
   
   8.4.4 步骤详解 … 240
   
   8.4.4.1 步骤 1. 决定逆行作为下一步… 240
   
   8.4.4.2 步骤 2. 选择逆行路径（旁路移植或侧支通道）… 243
   
   8.4.4.3 步骤 3. 进入旁路移植或侧支通道 … 248
   
   8.4.4.4 步骤 4. 用导丝穿过旁路移植血管或侧支通道… 249
   
   8.4.4.5 步骤 5. 确认导丝位于远端真腔内 … 258
   
   8.4.4.6 步骤 6. 用微导管穿过侧支血管 … 262
   
   8.4.4.7 步骤 7. 跨越 CTO … 269
   
   8.4.4.8 步骤 8. 导线外置或顺行导线穿越 … 288
   
   8.4.4.9 步骤 9. CTO 的治疗… 301
   
   8.4.4.10 步骤 10. 外部化导丝移除 … 302
   
   8.4.5 逆行入路的现代角色 … 304
   
   8.4.5.1 成功 … 304
   
   8.4.5.2 并发症 … 304
   参考文献 … 304
   
   8.5 交叉算法 … 312
   
   8.5.1 历史视角 … 312
   
   8.5.2 全球 CTO 穿越算法的步骤… 313
   
   8.5.2.1 步骤 1. 双注射 … 313
   
   8.5.2.2 步骤 2. CTO 特征评估 … 314
   
   8.5.2.3 步骤 3. 接近近端帽模糊性 … 322
   
   8.5.2.4 步骤 4. 处理远端血管质量差和远端帽分叉 … 322
   
   8.5.2.5 步骤 5. 可行的逆行方案 … 322
   
   8.5.2.6 步骤 6. 顺行导丝技术 … 323
   
   8.5.2.7 步骤 7. 逆行入路 … 323
   
   8.5.2.8 步骤 8. 更改… 325
   
   8.5.2.9 步骤 9. 投资程序 … 325
   
   8.5.2.10 步骤 10. 何时停止 … 327
   
   8.5.2.11 如何应用全球 CTO 跨越算法 … 328
   参考文献 … 328
9. 病变准备 … 331
   
   9.1 目标 … 331
   
   9.2 何时需要进行病变预备？… 331
   
   9.3 如何准备慢性完全闭塞… 331
   
   9.3.1 球囊血管成形术 … 332
   
   9.3.2 动脉粥样斑块切除术 … 344
   
   9.3.3 血管内碎石术 … 353
   
   9.3.4 药物涂层球囊 … 353
   参考文献 … 354
10. 支架植入 … 357
    
    10.1 何时进行支架植入？ … 357
    
    10.2 如何放置支架 … 358
    
    10.2.1 步骤 1. 确认导丝已通过目标病变并远端位置最佳 … 358
    
    10.2.2 步骤 2. 确认导引导管已抽吸并冲洗… 358
    
    10.2.3 步骤 3. 选择支架类型和尺寸 … 358
    
    10.2.4 步骤 4. 准备支架球囊… 361
    
    10.2.5 步骤 5. 将支架装载到导丝上 … 361
    
    10.2.6 步骤 6. 通过 Y 型连接器推进支架球囊单轨段… 361
    
    10.2.7 步骤 7. 将支架推进至导引导管尖端 … 361
    
    10.2.8 步骤 8. 将支架推进至目标病变部位… 361
    
    10.2.9 步骤 9. 充气球囊并展开支架 … 365
    
    10.2.10 步骤 10. 放空支架球囊 … 365
    
    10.2.11 步骤 11. 将支架球囊撤回导引导管内 … 365
    
    10.2.12 步骤 12. 从引导导管中移除支架球囊 … 365
    
    10.2.13 步骤 13. 检查支架结果 … 365
    
    10.3 慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗后的长期结果 … 368
    参考文献 … 372
11. 接入闭合 … 377
    参考文献 … 377
12. 
    冠状动脉生理学 … 379
    
    12.1 何时在慢性完全闭塞经皮冠状动脉介入治疗中进行冠状动脉生理学检查？… 379
    
    12.1.1 经皮冠状动脉介入治疗前 … 379
    
    12.1.2 经皮冠状动脉介入治疗期间… 380
    参考文献 … 380
13. 
    CTO PCI 的血管内成像… 383
    
    13.1 血管内成像模式选择 … 383
    
    13.2 血管内成像在 CTO 穿越中的应用 … 383
    
    13.2.1 解决近端帽模糊性 … 384
    
    13.2.2 顺行穿通尝试期间导丝位置的评估 … 386
    
    13.2.3 促进顺行再入… 387
    
    13.2.4 促进逆行导丝通过 … 391
    
    13.2.5 评估侧支闭塞风险 … 393
    
    13.3 用于 PCI 优化的血管内成像 … 395
    
    13.4 CTO PCI 术中血管内成像频率 … 402
    参考文献 … 402
14. 
    慢性完全闭塞性病变经皮冠状动脉介入治疗的血液动力学支持 … 405
    
    14.1 血流动力学支持：时机与设备选择 … 405
    
    14.1.1 血流动力学 … 405
    
    14.1.2 经皮冠状动脉介入治疗的风险 … 407
    
    14.1.3 Impella 的禁忌症 … 408
    
    14.1.4 股动脉入路 … 408
    
    14.1.5 替代接入站点 … 409
    
    14.1.6 静脉-动脉体外膜肺氧合或主动脉内球囊反搏的禁忌症 … 409
    
    14.1.7 低氧血症 … 409
    
    14.1.8 右心室衰竭 … 409
    
    14.1.9 左心室衰竭 … 410
    
    14.2 血流动力学支持设备 … 410
    参考文献 … 411
    
    Part B 复杂亚群 413
15. 
    开口慢性完全闭塞… 415
    
    15.1 主动脉开口慢性完全闭塞 … 415
    
    15.1.1 确定是否存在可用于顺行通过口部慢性完全闭塞的残端… 415
    
    15.1.2 逆行进入主动脉 … 417
    
    15.1.3 最佳支架部署 … 420
    
    15.2 分支开口处慢性完全闭塞 … 422
    参考文献 … 422
16. 
    分叉病变和 CTO … 425
    
    16.1 近端帽模糊性 … 425
    
    16.1.1 更好的血管造影术 … 426
    
    16.1.2 冠状动脉计算机断层扫描血管造影 … 427
    
    16.1.3 血管内超声 … 428
    
    16.1.4 移动盖帽技术… 429
    
    16.2 回旋支开口和左前降支开口慢性完全闭塞病变… 441
    
    16.3 近端帽处的分叉… 444
    
    16.3.1 如何在近端帽处交叉 CTO 并处理分叉病变 … 444
    
    16.4 CTO 体内的分叉… 448
    
    16.5 远端帽处分叉… 448
    
    16.5.1 逆行技术 … 448
    
    16.5.2 顺行技术（图 16.21）… 453
    参考文献 … 456
17. 
    左主干慢性完全闭塞 … 459
    
    17.1 主动脉-左主干慢性完全闭塞… 459
    
    17.2 分叉病变的治疗 … 459
    
    17.3 血流动力学崩溃的风险 … 461
    参考文献 … 461
18. 
    既往 CABG 患者的 CTO PCI … 463
    
    18.1 既往 CABG 患者 CTO PCI 的挑战 … 463
    
    18.2 既往 CABG 患者靶血管的选择 … 463
    
    18.3 通过隐静脉移植的逆行方法 … 464
    
    18.4 通过内乳动脉移植物的逆行途径 … 468
    
    18.5 隐静脉移植 CTO … 468
    
    18.6 隐静脉移植瘤 … 468
    
    18.7 既往 CABG 患者的冠状动脉穿孔 … 469
    参考文献 … 470
19. 
    CTO PCI 在严重钙化血管中… 473
    
    19.1 通过近端或远端 CTO 帽的困难（导丝无法穿透的帽）… 473
    
    19.1.1 通过… 473
    
    19.1.2 绕行… 476
    
    19.2 穿过闭塞 … 476
    
    19.3 重新进入远端真腔 … 476
    
    19.4 设备交付… 477
    
    19.5 支架扩张 … 477
    参考文献 … 479
20. 
    急性冠脉综合征患者的慢性完全闭塞性经皮冠状动脉介入治疗 … 481
    参考文献 … 482
21. 
    多支慢性完全闭塞病变-既往慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗失败…485
    
    21.1 多发性慢性完全闭塞 … 485
    
    21.2 既往慢性完全闭塞性冠状动脉介入治疗失败 … 485
    参考文献 … 486
22. 
    经皮冠状动脉介入治疗支架内慢性完全闭塞… 489
    
    22.1 支架内慢性完全闭塞的处理方法 … 489
    
    22.2 与支架内慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗相关的挑战 … 490
    
    22.2.1 穿透近端帽… 491
    
    22.2.2 穿过闭塞… 493
    
    22.2.3 进入远端血管 … 495
    
    22.2.4 病变准备/重复支架植入 … 495
    参考文献 … 495
23. 
    球囊无法通过和球囊无法扩张的 CTO… 499
    
    23.1 球囊无法通过的病变 … 499
    
    23.1.1 小气囊 … 499
    
    23.1.2 格兰纳多成形术（有意球囊破裂；也称为球囊辅助显微分离或“BAM”）… 501
    
    23.1.3 增加支持…502
    
    23.1.4 微导管 - Carlino … 505
    
    23.1.5 线切割或穿刺 … 507
    
    23.1.6 激光 … 509
    
    23.1.7 动脉粥样斑块切除术 … 510
    
    23.1.8 斑块外（原称“内膜下”）技术 … 511
    
    23.1.9 策略的同时使用与顺序使用 … 513
    
    23.2 球囊无法扩张的 CTO … 513
    
    23.2.1 可能对球囊扩张有反应？… 515
    
    23.2.2 高压球囊扩张 … 518
    
    23.2.3 斑块修饰球囊 … 518
    
    23.2.4 适用于血管内碎石术？… 519
    
    23.2.5 血管内碎石术 … 519
    
    23.2.6 超高压球囊 … 519
    
    23.2.7 适合进行斑块切除术吗？ … 519
    
    23.2.8 动脉粥样斑块切除术 … 520
    
    23.2.9 激光 … 520
    
    23.2.10 斑块外病变跨越… 521
    
    23.2.11 冠状动脉旁路移植术 … 521
    
    23.2.12 血管内成像 … 521
    参考文献 … 521
24. 
    复杂患者亚组 … 527
    
    24.1 既往经导管主动脉瓣置换术（TAVR）患者… 527
    24.1.1 Evolut-PRO CoreValve … 527
    24.1.2 SAPIEN 3 … 531
    
    24.2 心力衰竭患者 … 532
    
    24.2.1 术前优化与规划 … 532
    
    24.2.2 术中监测 … 533
    
    24.2.3 血流动力学支持 … 533
    参考文献 … 534
    Part C
    并发症 … 537
25. 
    急性血管闭塞 … 539
    
    25.1 保持导丝位置 … 539
    
    25.2 确定急性血管闭塞的原因并相应治疗… 541
    
    25.2.1 解剖 … 544
    
    25.2.2 血栓形成 … 559
    
    25.2.3 栓塞 … 561
    
    25.2.4 支架植入后分支闭塞 … 563
    
    25.2.5 痉挛 … 565
    
    25.2.6 假性病变 … 565
    
    25.2.7 设备卡住 … 566
    
    25.2.8 壁内血肿 … 566
    
    25.3 血流动力学支持 … 566
    参考文献 … 568
26. 穿孔 … 571
    
    26.1 穿孔分类 … 572
    
    26.2 穿孔的一般治疗 … 573
    
    26.3 大血管穿孔 … 578
    
    26.3.1 原因 … 578
    
    26.3.2 预防 … 579
    
    26.3.3 治疗 … 579
    
    26.4 远端血管穿孔 … 584
    
    26.4.1 病因 … 585
    
    26.4.2 预防 … 588
    
    26.4.3 治疗（图 26.9）… 589
    
    26.5 侧支血管穿孔 … 600
    
    26.5.1 间隔侧支穿孔 … 600
    
    26.5.2 心外膜侧支穿孔 … 602
    
    26.6 既往接受过冠状动脉旁路移植术的患者发生穿孔的风险极高… 606
    参考文献 … 606
27. 
    设备丢失和被困…611
    
    27.1 支架丢失或卡住 … 611
    
    27.1.1 原因 … 611
    
    27.1.2 预防 … 613
    
    27.1.3 治疗 … 614
    
    27.2 导丝卡压和断裂 … 622
    
    27.2.1 原因 … 622
    
    27.2.2 预防 … 623
    
    27.2.3 治疗 … 623
    
    27.3 球囊卡住或导管断裂 … 627
    
    27.3.1 原因 … 627
    
    27.3.2 预防 … 627
    
    27.3.3 治疗 … 627
    
    27.4 微导管卡住或断裂 … 630
    
    27.4.1 原因 … 631
    
    27.4.2 预防 … 632
    
    27.4.3 治疗 … 632
    
    27.5 Rotablator 旋磨头卡阻 … 633
    参考文献 … 636
28. 
    其他并发症：低血压、放射性皮肤损伤、对比剂诱导的急性肾损伤… 639
    
    28.1 低血压 … 639
    
    28.1.1 病因 … 639
    
    28.1.2 预防 … 641
    
    28.1.3 治疗 … 642
    
    28.2 放射性皮肤损伤 … 643
    
    28.2.1 原因 … 644
    
    28.2.2 预防 … 644
    
    28.2.3 治疗 … 650
    
    28.3 对比剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）… 651
    
    28.3.1 原因 … 651
    
    28.3.2 预防 … 651
    
    28.3.3 治疗 … 653
    参考文献 … 653
29. 
    血管通路并发症 … 657
    Reference … 657
    Part D
    设备 … 659
30. 设备 … 661
    引言 … 661
    
    30.1 鞘管 … 661
    
    30.1.1 股动脉入路 … 661
    
    30.1.2 桡动脉入路 … 664
    
    30.2 导管 … 667
    
    30.2.1 导引导管外径 … 667
    
    30.2.2 导引导管长度 … 667
    
    30.2.3 缩短导引导管 … 668
    
    30.2.4 侧孔 … 668
    
    30.2.5 导引导管形状 … 670
    
    30.3 导引导管延长器 … 670
    
    30.3.1 导管延长类型 … 670
    
    30.3.2 导引导管延长使用… 675
    
    30.3.3 导管延长管的使用技巧与窍门 … 677
    
    30.3.4 导引导管延伸相关并发症 … 679
    
    30.4 支撑导管 … 682
    
    30.5 Y 型连接器，带止血阀 … 682
    
    30.6 微导管 … 682
    
    30.6.1 大单腔微导管 … 685
    
    30.6.2 小外径单腔微导管 … 695
    
    30.6.3 成角微导管 … 700
    
    30.6.4 双腔微导管 … 705
    
    30.6.5 斑块修饰微导管 … 710
    
    30.6.6 微导管相关并发症 … 711
    
    30.7 导丝 … 711
    
    30.7.1 常用导丝 … 712
    
    30.7.2 聚合物护套导丝 … 714
    
    30.7.3 无聚合物护套的硬头导丝 … 722
    
    30.7.4 支持导丝 … 727
    
    30.7.5 动脉粥样斑块切除术导丝 … 730
    
    30.7.6 外部化导丝 … 730
    
    30.7.7 压力导丝 … 730
    
    30.7.8 0.035-或 0.038 英寸导丝… 731
    
    30.8 栓塞保护装置 … 732
    
    30.9 球囊 … 732
    
    30.9.1 标准球囊 … 732
    
    30.9.2 小型球囊 … 734
    
    30.9.3 斑块修饰球囊 … 736
    
    30.9.4 捕获球囊 … 738
    30.9.5 Ostial FLASH … 739
    
    30.9.6 药物涂层球囊 … 740
    
    30.9.7 超高压球囊 … 740
    
    30.9.8 冠状动脉内碎石球囊 … 740
    
    30.10 斑块切除术 … 741
    
    30.10.1 旋磨术 … 741
    
    30.10.2 轨道旋磨术 … 746
    
    30.11 激光 … 748
    
    30.12 血栓切除装置 … 749
    
    30.13 主动脉开口病变设备 … 749
    
    30.13.1 开口处病变… 749
    
    30.13.2 开口部 FLASH … 750
    
    30.14 支架 … 751
    
    30.15 血管闭合装置 … 751
    
    30.16 CTO PCI 剥离/再进入设备 … 751
    30.16.1 CrossBoss … 751
    
    30.16.2 黄貂鱼 … 751
    
    30.17 血管内成像 … 752
    
    30.17.1 血管内超声（第 13.4 节）… 752
    
    30.17.2 光学相干断层扫描（第 13.3 节）… 753
    
    30.18 并发症管理 … 754
    
    30.18.1 覆膜支架 … 754
    
    30.18.2 线圈 … 755
    
    30.18.3 Amplatzer 血管封堵器… 758
    
    30.18.4 心包穿刺托盘 … 760
    
    30.18.5 圈套器 … 760
    
    30.19 辐射防护 … 764
    
    30.20 血流动力学支持装置 … 764
    
    30.21 对比剂管理 … 766
    
    30.22 近距离放射治疗 … 766
    
    30.23 “CTO-CHIP cart” … 766
    参考文献 … 767
    Part E
    
    如何开发 CTO PCI 项目 … 773
31. 
    如何建立一个成功的慢性完全闭塞项目… 775
    
    31.1 操作员 … 775
    
    31.1.1 CTO PCI 适合你吗？… 775
    
    31.1.2 学习 CTO PCI：目标是什么？ … 777
    
    31.1.3 学习 CTO PCI：是进修还是“在职”培训？… 778
    
    31.1.4 学习 CTO PCI：书籍、互联网、会议、导师指导… 779
    
    31.1.5 学习 CTO PCI：需要特别强调的内容… 779
    
    31.2 团队 … 781
    
    31.3 行政管理 … 782
    
    31.4 转诊医生和患者：提高对您的 CTO 项目的认识 … 783
    
    31.5 为什么 CTO PCI 会让你成为更好的介入医生？（本节经 Cardiology Today Interventions 的 CTO Corner 许可转载）… 783
    
    31.5.1 生长的重要性 … 784
    
    31.5.2 更好的血管造影评估技能 … 784
    
    31.5.3 熟悉复杂病变与技术…785
    
    31.5.4 更好地理解设备… 785
    
    31.5.5 PCI 手术量增加… 785
    
    31.5.6 改进的工作流程 … 785
    
    31.5.7 参与社区活动 … 786
    
    31.5.8 并发症管理 … 786
    
    31.5.9 辐射管理 … 786
    
    31.5.10 谦逊 … 787
    参考文献 … 787
    Part F
    附录 … 789
    
    附录 1 … 791
    
    附录 2 … 799
    索引 … 809

贡献者名单

CTO PCI 病例手册

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案件编号 案件标题

1

PCI 病例手册

病例编号 标题

序章

引言

1 慢性完全闭塞定义

2 慢性完全闭塞的患病率

表 1 冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）的患病率。

3 CTO PCI 手册概述

3.1 部分 A：步骤

• 规划（第 1 章）。
• 监测（第 2 章）。
• 
  药物（第 3 章）。
• 访问（第 4 章）。
• 参与（第五章）。
• 
  血管造影（除“零对比剂 PCI”外，尽管后者仍需先行血管造影）（第 6 章）。
• 
  确定目标病灶（第 7 章）。
• 
  布线（第 8 章）。这是 CTO PCI 最具挑战性的部分，可以通过顺行布线（第 8.2 节）、顺行解剖和再进入（第 8.3 节）或逆行（第 8.4 节）来执行。已开发出多种算法来指导布线策略的选择，最终形成了全球 CTO 穿越算法（第 8.5 节）。
• 
  血管闭合（第 11 章）。

• 
  病变准备（有时无需预扩张直接进行支架植入，但通常不鼓励这样做）（第 9 章）
• 
  支架植入术（很少进行球囊血管成形术，包括药物涂层球囊，或仅进行血栓切除术）（第 10 章）
• 
  冠状动脉生理学（第 12 章）
• 
  血管内成像（第 13 章）
• 
  血流动力学支持（第 14 章）

PCI: 过程

1. 计划

2. 监测

时间

3.2 部分 B：具有挑战性的病变亚组

3.3 第三部分：并发症

3.4 部分 D：设备

1. 鞘
2. 导管
3. 
   导引导管延长器
4. 支撑导管
5. Y 型连接器
6. 微导管
7. 导丝
8. 
   栓塞保护装置（在《经皮冠状动脉介入治疗手册》中讨论）
9. 气球
10. 斑块切除设备
11. 激光
12. 
    血栓切除术设备（在《经皮冠状动脉介入治疗手册》中讨论）
13. Ostial lesion treatment equipment
14. 支架
15. 
    动脉闭合装置（在《经皮冠状动脉介入治疗手册》中讨论）
16. 
    CTO PCI 夹层/再入设备
17. 
    血管内成像（血管内超声和光学相干断层扫描）
18. 
    并发症管理设备：覆膜支架、弹簧圈、心包穿刺盘和圈套器
19. 
    辐射防护设备
20. 血流动力学支持
21. 
    对比剂管理设备
22. 
    冠状动脉内近距离放射治疗（在《经皮冠状动脉介入治疗手册》中讨论）

3.5 部分 E：如何启动和优化 CTO PCI 项目

3.6 部分 F：附录

参考文献

1. 
   Ybarra LF, Rinfret S, Brilakis ES, 等. 冠状动脉慢性完全闭塞治疗的定义和临床试验设计原则：CTO-ARC 共识建议. Circulation 2021;143:479-500.
2. 
   Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, 等. 心肌梗死后持续闭塞的冠状动脉介入治疗. N Engl J Med 2006;355:2395-407.
3. 
   Kahn JK. 社区医院患者中冠状动脉完全闭塞的导管血运重建的血管造影适宜性. Am Heart J 1993;126:561-4.
4. 
   Christofferson RD, Lehmann KG, Martin GV, Every N, Caldwell JH, Kapadia SR. 慢性冠状动脉完全闭塞对治疗策略的影响。Am J Cardiol 2005;95:1088-91.
5. 
   Werner GS, Gitt AK, Zeymer U, 等. 稳定型心绞痛患者的慢性完全性冠状动脉闭塞：对当前临床实践中治疗和结局的影响. Clin Res Cardiol 2009;98:435-41.
6. 
   Fefer P, Knudtson ML, Cheema AN, 等. 冠状动脉慢性完全闭塞的当前观点：加拿大多中心慢性完全闭塞登记处. J Am Coll Cardiol 2012;59:991-7.
7. 
   Jeroudi OM, Alomar ME, Michael TT, 等. 在一所三级退伍军人事务医院中冠状动脉慢性完全闭塞的患病率及处理. Catheter Cardiovasc Interv 2014;84:637-43.
8. 
   Azzalini L, Jolicoeur EM, Pighi M, 等. 慢性完全性冠状动脉闭塞患者的流行病学、管理策略及预后. Am J Cardiol 2016;118:1128-35.
9. 
   Tomasello SD, Boukhris M, Giubilato S, 等. 慢性完全闭塞患者的管理策略：来自意大利慢性完全闭塞注册中心的结果. Eur Heart J 2015;36:3189-98.
10. 
    Ramunddal T, Hoebers LP, Henriques JP, 等. 慢性完全闭塞病变的预后影响：来自 SCAAR（瑞典冠状动脉造影和血管成形术注册中心）的报告. JACC 心血管介入 2016;9:1535-44.
11. 
    Brilakis ES. 经皮冠状动脉介入治疗手册：逐步方法. Elsevier; 2021.
12. 
    Brilakis ES, Karmpaliotis D, Patel V, Banerjee S. 慢性完全闭塞性血管成形术的并发症. Interv Cardiol Clin 2012;1:373-89.

Part A

步骤

第一章

计划

1.1 规划

获得同意

• 
  CTO PCI 手术前需获得并记录知情同意书。
• 
  CTO PCI 的同意书与“标准”PCI 同意书不同，因为 CTO PCI 的成功率较低且并发症发生率较高，如穿孔、放射线皮肤损伤和对比剂诱导的急性肾损伤。可以使用各种评分（第 6.3 节）来提供成功可能性（如 J-CTO ${}^1$${}^1$^(1){ }^{1} 、Progress-CTO ${}^2,{\mathrm{CASTLE}}^3$${}^2,{\mathrm{CASTLE}}^3$^(2),CASTLE^(3){ }^{2}, \mathrm{CASTLE}^{3} ）和并发症风险（如 PROGRESS-CTO COMPLICATIONS 评分 ${}^{4,4\mathrm{a}}$${}^{4,4\mathrm{a}}$^(4,4a){ }^{4,4 \mathrm{a}} ）的个体化数值估计。
• 
  CTO PCI 有时可能需要 $>1$$>1$> 1>1 手术，如果初次尝试失败或部分成功（参见“投资手术”，第 21.2 节）。
• 
  大多数患者不应尝试临时 CTO PCI，目的是：
• 
  允许与患者及其家属进行详细讨论
• 
  预留时间进行全面的手术规划和准备
• 
  获取更多影像资料
• 
  尽量减少对比剂用量（第 28.3 节）
• 
  尽量减少辐射剂量（第 28.2 节 - 联合委员会将峰值皮肤剂量 $>15$$>15$> 15>15 Gray 确定为哨兵事件）
• 
  尽量减少患者和操作者的疲劳
• 
  留出时间调查心肌活力（对于左心室功能障碍患者，参见第 14 章和第 24.2 节）和/或

表 1.1 心脏导管插入术及 PCI 术前检查清单。 ${}^{16}$${}^{16}$^(16){ }^{16}

病史：

支架植入适应症:

表 1.1（续）

表 1.1（续）

• 
  临床表现（心绞痛、呼吸困难、疲劳以及其他可能提示缺血的症状）。
• 
  如果为稳定性冠状动脉疾病，该手术的适应症是否合适？（参考适当使用标准 ${}^9$${}^9$^(9){ }^{9} ）。
• 
  既往是否有心脏导管检查？如有，既往影像和报告是否可用？
• 
  既往冠状动脉旁路移植术（CABG）？如有，手术报告是否可获取？
• 
  当前用药（参见下文药理学部分 1.3）。
• 合并症
• 心脏瓣膜病
• 
  充血性心力衰竭
• 心律失常
• 
  外周动脉疾病（PAD）
• 肾衰竭
• 
  显著的肺部疾病
• 阻塞性睡眠呼吸暂停
• 出血性疾病
• 
  背部疼痛或其他可能影响平躺在心脏导管检查台上的肌肉骨骼疾病
• 糖尿病
• 高龄
• 
  未经治疗的甲状腺功能亢进症
• 
  神经或心理障碍妨碍患者在长时间手术中保持不动。
• 
  患者是否可能在接下来的 6-12 个月内不依从药物治疗或需要非心脏手术？如果是，最好避免进行 PCI，以尽量减少支架血栓形成的风险（由于手术引起的凝血增加和早期停用双联抗血小板治疗）。仅药物治疗或 CABG 可能是更优选择。如果因严重症状无法推迟且 CABG 不可行，使用适应症较短双联抗血小板治疗（DAPT）方案的支架可能是更优选择。
• 
  慢性肾功能衰竭或长期使用抗凝剂？在这些患者中，如有可能，非紧急 PCI 应分期进行。
• 
  对比剂反应或乳胶过敏？如果是，将如何减轻这些风险？

• 
  背部放射性皮肤损伤？如果是，可能需要推迟 CTO PCI 以等待受影响区域愈合。
• 
  心血管检查，包括上下肢所有脉搏。
• 
  充血性心力衰竭的体征（肺啰音、颈静脉压升高、下肢水肿）。
  实验室
• 血红蛋白
• 
  白细胞计数
• 血小板计数
• 
  国际标准化比值（INR）
• 钾水平
• 
  肌酐 + 估算肾小球滤过率（GFR）（对于对比剂诱发急性肾损伤风险增加的患者，如慢性肾病患者，对比剂使用量限制为最大 3 倍 GFR，参见第 28.3 节） ${}^{10}$${}^{10}$^(10){ }^{10}
• 
  妊娠测试（适用于育龄女性）。

既往影像学检查

• 
  回顾既往冠状动脉造影和 PCI。这对 CTO PCI 至关重要，并在第 6.2 节中详细讨论。
• 
  复查冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA），如有。应审查任何先前的胸部计算机断层扫描（例如为评估肺栓塞而进行的），因为当前（时间和空间）扫描仪的分辨率仍能提供关于冠状动脉钙化以及大/近端移植物通畅性的信息。
• 
  ;; 检查无创检测结果（超声心动图、MRI、负荷试验）。在大多数情况下，如果 CTO 供血区域不可存活，则不应进行 CTO PCI。

1.2 监测

• 
  评估基线心电图、心率和动脉波形。这对于任何 PCI 手术都至关重要，特别是对于 CTO PCI，因为它可能耗时较长、具有挑战性和/或导致并发症。
• 
  评估患者的基线生命体征和脉搏血氧饱和度。

1.3 药理学

• 过敏？
• 
  患者是否服用过阿司匹林？
• 
  对于有明确阿司匹林过敏记录的患者：他们是否已进行脱敏治疗？
• 
  对于既往有造影剂反应的患者：他们是否已进行预处理（第 3.3 节）？
• 
  对于计划性 CTO PCI：他们在手术前是否已接受 P2Y12 抑制剂治疗？
• 
  对于服用二甲双胍的患者：在慢性肾病患者中，手术当天停用二甲双胍，且至少在手术后 48 小时方可重新使用。对于无慢性肾病的患者，二甲双胍不一定需要停用；可在术后监测肾功能，若肾功能恶化则停用二甲双胍。
• 
  对于使用胰岛素的患者：在手术前调整胰岛素剂量以适应禁食状态。

• 
  对于维生素 K 拮抗剂（VKA，如华法林）：根据临床评估和基线 INR，在 CTO PCI 前 2-5 天停用，并在手术当天检查 INR（目标 INR $<1.5$$<1.5$< 1.5<1.5 ）。对于血栓风险极高的患者，如机械二尖瓣患者、既往卒中或近期肺栓塞/深静脉血栓患者，可能需要使用低分子量肝素进行桥接治疗。 ${}^{11}$${}^{11}$^(11){ }^{11}
• 
  正在服用直接口服抗凝药（DOAC）的患者：在择期手术前按以下方式停用（表 1.2）。

1.4 Access

历史

• 
  之前是否曾为 CABG 取过桡动脉？
• 
  动静脉（AV）瘘用于透析？如果是，避免使用有瘘的手臂进行心脏导管插入术。
• 
  既往胸部/腹部/骨盆计算机断层扫描（CT）以指导血管通路，包括为可能的机械循环支持提供大孔径通路？
• 
  既往手术使用的入路部位？是否使用了闭合装置？如果 90 天内使用了基于胶原蛋白塞的闭合装置（如 Angio-Seal），请考虑使用对侧股动脉或桡动脉入路。
• 
  先前穿刺部位是否有并发症？如果有，是什么并发症以及如何处理？如果有，避免使用同一穿刺部位。
• 
  是否有外周动脉疾病（PAD）病史？应避免通过严重病变或闭塞的髂股动脉或锁骨下动脉进行通路。
• 
  临床表现：目前，经桡动脉入路对所有 ${\mathrm{PCI}}^{12}$${\mathrm{PCI}}^{12}$PCI^(12)\mathrm{PCI}^{12} 患者具有 Ia 类推荐，尤其在 ACS 患者中更受青睐。
• 
  正在服用 VKA 或 DOAC：首选桡动脉入路，但应按照 1.3 节所述在 CTO PCI 前停用抗凝治疗。
• 
  高出血风险：首选桡动脉入路。
• 
  患者偏好（经常用手/手臂工作或依赖它们支撑的患者可能更倾向于股动脉入路）。

体格检查

• 远端脉搏良好？
• 
  病态肥胖？（倾向于桡动脉入路）

既往影像学检查

• 
  回顾既往心脏和/或外周血管造影影像：主动脉髂动脉和/或上肢血管是否存在病变或迂曲？
• 
  冠状动脉 CT 血管造影：异常冠状动脉？近端帽，闭塞长度，远端血管质量。 ${}^{13}$${}^{13}$^(13){ }^{13}
• 胸部 CT：
• 主动脉弓异常？
• 
  髂/锁骨下血管的大小及是否存在病变。
• 
  动脉迷路？（右锁骨下动脉起源于主动脉弓的异常）。动脉迷路倾向于使用左侧桡动脉或股动脉入路。
• 
  胸主动脉中的溃疡斑块和血栓。
• 
  腹部/骨盆 CT：股总动脉分叉位置及髂股血管病变/迂曲情况。
• 
  外周动脉超声检查

1.5 参与

• 
  既往 CABG：旁路移植血管解剖情况如何（手术报告、既往冠状动脉造影）？
• 
  既往冠状动脉造影/PCI 中使用的导管？如果从一个入路部位难以或无法良好地进入冠状动脉，应考虑切换到不同的入路部位（如对侧桡动脉或股动脉）。
• 
  主动脉 CT 血管造影：主动脉扩张？冠状动脉异常？
• 
  主动脉狭窄或反流（伴有升主动脉扩张，可能需要更大的导管进行冠状动脉介入）？

1.6 血管造影

• 
  慢性肾脏病？如果是：
• 
  如可行，使用双平面电影血管造影术以减少对比剂用量；进行有限的血管造影投照；使用 IVUS；在低体重指数（BMI）患者中使用 2:1 对比剂稀释；并可能使用对比剂节约系统，如 Dyevert Plus。应避免如第 7.3.1 节所述的临时 CTO PCI。
• 
  考虑使用等渗造影剂（第 29.3 节）。
• 
  根据左心室功能、严重瓣膜疾病的存在以及血流动力学状态，进行术前和术后水化治疗。
• 
  欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会（ESC/EACTS）血运重建指南建议，除左心室射血分数 $\le 35\mathrm{\%}$$\le 35\mathrm{\%}$<= 35%\leq 35 \% 或 NYHA $>2$$>2$> 2>2 患者外，术前 12 小时开始并持续至术后 24 小时使用 $1\mathrm{mL}/\mathrm{kg}/\mathrm{h}$$1\mathrm{mL}/\mathrm{kg}/\mathrm{h}$1mL//kg//h1 \mathrm{~mL} / \mathrm{kg} / \mathrm{h} 。对于这些患者，建议使用 $0.5\mathrm{mL}/\mathrm{kg}/\mathrm{h}$$0.5\mathrm{mL}/\mathrm{kg}/\mathrm{h}$0.5mL//kg//h0.5 \mathrm{~mL} / \mathrm{kg} / \mathrm{h} 。 ${}^{14}$${}^{14}$^(14){ }^{14}
• 
  POSEIDON 试验中，如果左心室舒张末压（LVEDP）为 $5\mathrm{mL}/\mathrm{kg}/\mathrm{h}$$5\mathrm{mL}/\mathrm{kg}/\mathrm{h}$5mL//kg//h5 \mathrm{~mL} / \mathrm{kg} / \mathrm{h} ，则使用 $<13\mathrm{mmHg},3\mathrm{mL}/\mathrm{kg}/\mathrm{h}$$<13\mathrm{mmHg},3\mathrm{mL}/\mathrm{kg}/\mathrm{h}$< 13mmHg,3mL//kg//h<13 \mathrm{mmHg}, 3 \mathrm{~mL} / \mathrm{kg} / \mathrm{h} ；如果 LVEDP 为 $13-18\mathrm{mmHg}$$13-18\mathrm{mmHg}$13-18mmHg13-18 \mathrm{mmHg} ，则使用 $1.5\mathrm{mL}/\mathrm{kg}/\mathrm{h}$$1.5\mathrm{mL}/\mathrm{kg}/\mathrm{h}$1.5mL//kg//h1.5 \mathrm{~mL} / \mathrm{kg} / \mathrm{h} ；如果 LVEDP 为 $>18\mathrm{mmHg}.{}^{15}$$>18\mathrm{mmHg}.{}^{15}$> 18mmHg.^(15)>18 \mathrm{mmHg} .{ }^{15} ，则使用 $1.5\mathrm{mL}/\mathrm{kg}/\mathrm{h}$$1.5\mathrm{mL}/\mathrm{kg}/\mathrm{h}$1.5mL//kg//h1.5 \mathrm{~mL} / \mathrm{kg} / \mathrm{h}

1.7 确定目标病灶

1.8 病灶布线

1.9 病变准备

• 
  目标病变扩张之前是否有过困难？

• 
  严重钙化：考虑使用斑块旋切术、激光、血管内碎石术或 SIS/OPN 球囊（如有）（第 19 章）。
• 
  评估近端血管迂曲度；近端和远端 CTO 帽特征；侧支血管供应及侧支血管适合逆行导丝的情况（第 6 章）。

1.10 支架植入术

• 
  能否接受 DAPT？（既往出血史、高出血风险、用药依从性、过敏情况）。
• 
  计划在未来几个月内进行非心脏手术。

1.11 动脉闭合

历史

• 
  活动性感染或免疫功能低下？最好避免使用血管闭合装置（尤其是胶原基的），以尽量减少感染风险。

1.12 生理学

• 
  既往对腺苷等冠状动脉扩张剂有不良反应或禁忌症？

1.13 影像学

历史

• 
  在所有 CTO PCI 中，如可行应进行血管内成像，但对于既往支架失效病例尤为重要，以确定失效机制并选择最佳治疗方案。

1.14 血流动力学支持

• 
  充血性心力衰竭症状。
• 低射血分数。
• 
  可能导致心肌缺血的潜在风险，例如通过逆行设备阻塞侧支或进行斑块切除术。

体格检查

• 
  颈静脉压升高。
• 下肢水肿。
• 肺部啰音。
• 
  股动脉和桡动脉搏动。

• 
  B 型钠尿肽（BNP）和 N 末端前体 B 型钠尿肽（NT-pro-BNP）。
• 
  心源性休克患者的乳酸水平。

既往影像学检查

• 
  超声心动图（左、右心室射血分数，左、右心室大小，瓣膜异常）。
• 
  ;; 获取入路影像以确定血流动力学支持的可行性。

血流动力学

• 
  右心导管测量结果（如有）：右心房压、肺动脉压、肺动脉楔压、心输出量。
• 
  考虑在高风险患者进行 CTO PCI 期间监测肺动脉压，并在插入 4 后准备血流动力学支持

计划手术

• 
  最后剩余血管的 PCI。
• 
  逆行途径的使用。
• 计划性斑块切除术。
• 
  全球性缺血高风险。

参考文献

1. 
   Morino Y, Abe M, Morimoto T, 等. 预测导丝在 30 分钟内成功通过冠状动脉慢性完全闭塞病变：J-CTO（日本多中心 CTO 注册）评分作为难度分级和时间评估工具. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:213-21.
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7. 
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8. 
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   Patel MR, Calhoon JH, Dehmer GJ, 等. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017 稳定型缺血性心脏病患者冠状动脉血运重建的适当使用标准：美国心脏病学会适当使用标准工作组、美国胸外科协会、美国心脏协会、美国超声心动图学会、美国核心脏病学会、心血管造影和介入学会、心血管计算机断层扫描学会和胸外科医师学会的报告. J Am Coll Cardiol, 69. 2017. p. 2212-41.
10. 
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11. 
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12. 
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    Hong SJ, Kim BK, Cho I, 等. 冠状动脉 CTA 对慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗的影响：一项随机试验. JACC 心血管成像 2021;14:1993-2004.
14. 
    Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, 等. 2018 年 ESC/EACTS 心肌血运重建指南. Eur Heart J 2019;40:87-165.
15. 
    Brar SS, Aharonian V, Mansukhani P, 等. 基于血流动力学指导的液体管理预防对比剂急性肾损伤：POSEIDON 随机对照试验. Lancet 2014;383:1814-23.
16. 
    术前禁食及使用药物降低肺误吸风险的实践指南：适用于接受择期手术的健康患者：美国麻醉医师协会术前禁食及使用药物降低肺误吸风险特别小组的更新报告。麻醉学 2017;126:376-93.

第二章

监测

2.1 患者

1. 
   患者舒适度：患者不适可能导致移动，进而引发并发症。它还可能引起心动过速和呼吸急促，这可能会加重缺血。
2. 
   胸痛、腹痛、腹股沟痛？疼痛是手术预期的还是意外的？疼痛可能由缺血、穿孔、血肿等引起。
3. 
   意识和呼吸水平：是否需要呼吸辅助（BiPAP 或插管）？
4. 
   能够活动所有四肢（无中风）或相反，过度活动可能妨碍手术进行。
5. 
   过敏反应的迹象：皮疹；瘙痒和荨麻疹；嘴唇、舌头或喉咙肿胀；低血压。

2.2 心电图

1. 
   评估心电图形态和心率在开始时（以建立基线）和整个过程中（特别是在每次对比剂注射前后），以识别心电图变化，例如：

• 
  新出现的 ST 段压低（图 2.2）。
• 
  新 ST 段抬高（图 2.2）。
• 
  假性正常化：基线 ST 段形态的改变（图 2.3）。
• 
  心动过缓（图 2.4 和 2.5）。
• 
  心动过速（图 2.6 和图 2.7）。
• 
  QRS 波增宽（图 2.8）。
• 
  室性早搏（可能由于导管推进过程中 0.035 英寸导丝意外进入心室、导丝进入小分支、CTO PCI 期间冠状动脉导丝退出血管等）（图 2.9）。
• 
  心室颤动（图 2.10）。
  

  

基线

2.3 压力波形

1. 
   低血压（图 2.11-2.15）（参见第 28.1 节）
2. 奇脉
3. 高血压
4. 
   压力波形衰减或消失（参见第 28.1.1.1 节）

• 
  深部导引导管插入（图 2.16 和 2.17）。
• 
  冠状动脉主动脉开口病变的介入：在压力衰减时不应进行注射，因为这可能导致冠状动脉或主动脉冠状动脉夹层和/或空气栓塞。
• 
  导引导管内空气进入（例如，在使用捕捉技术进行器械交换时）。
• 
  导管内血栓形成（图 2.18）：在此情况下注射可能导致冠状动脉或全身性血栓栓塞。
• 
  导管弯曲（图 2.19）。
• 
  设备插入：例如，将抽吸导管（如 Export 或 Penumbra Indigo CAT RX 导管）插入 6 French 导引导管可能导致压力衰减。
• 
  压力传感器断开。
  

  

2.4 血氧饱和度

2.5 辐射剂量-X 射线系统及屏蔽定位

2.6 对比剂体积

2.7 入路部位

2.8 药物管理（抗凝-ACT、镇静、其他药物）

2.9 操作员和团队表现

2.10 导管室环境

2.11 无菌区域与设备

2.12 设备在体内的位置

谁在评估上述参数：

1. 
   主要和次要操作员。
2. 
   导管室技术员（传统上，技术员会持续监测心电图和压力描记）。
3. 
   导管室 RN（负责监测心电图、压力、ACT、静脉输液和 ${\mathrm{O}}_2$${\mathrm{O}}_2$O_(2)\mathrm{O}_{2} 饱和度）。导管室 RN 通常负责给予各种药物（镇静剂、抗凝剂、抗血小板药物等）。

参考文献

1. 
   Karatasakis A, Brilakis ES. 导管室内减少辐射暴露的防护装备与衣物. Expert Rev Med Devices 2018;15:683-8.
2. 
   Christopoulos G, Makke L, Christakopoulos G, 等. 优化心脏导管实验室的辐射安全：一种实用方法. Catheter Cardiovasc Interv 2016;87:291-301.
3. 
   Wu EB, Brilakis ES, Mashayekhi K, 等. 全球慢性完全闭塞病变通过算法：JACC 最新综述. 美国心脏病学会杂志 2021;78:840-53.

第 3 章

药物

3.1 镇静剂和镇痛剂

目标：

• 
  提高患者舒适度。

如何？

• 
  咪达唑仑： $0.5-1\mathrm{mg}$$0.5-1\mathrm{mg}$0.5-1mg0.5-1 \mathrm{mg} 静脉注射-可重复使用。作用持续时间： $15-80\min$$15-80\min$15-80min15-80 \mathrm{~min} 。
• 
  芬太尼：25-100 微克静脉注射，可重复使用。作用持续时间： $30-60\min$$30-60\min$30-60min30-60 \mathrm{~min} 。其他阿片类药物，如吗啡，也可使用，尤其在 ST 段抬高型心肌梗死患者中。

可能出现什么问题？

1. 
   呼吸衰竭-低通气

• 
  过度镇静可能抑制呼吸驱动。

• 
  避免过度镇静。
• 
  监测手术过程中的氧饱和度。

• 
  不要给予更多镇静药物。
• 
  氟马西尼（Romazicon）用于逆转咪达唑仑：0.2 mg 静脉注射，15 秒内完成。若 45 秒后无反应，再次给予 0.2 mg，1 分钟内完成。可每分钟重复一次，总量不超过 1 mg。
• 
  纳洛酮（Narcan）用于逆转阿片类药物（芬太尼、吗啡等）： $0.1-0.2\mathrm{mg}$$0.1-0.2\mathrm{mg}$0.1-0.2mg0.1-0.2 \mathrm{mg} 静脉注射；可每隔 $2-3-\min$$2-3-\min$2-3-min2-3-\mathrm{min} 重复给药，直至达到所需的逆转效果。
• 
  严重呼吸抑制可能需要插管。

2. 
   口服 P2Y12 抑制剂反应延迟，可能导致血栓并发症

• 
  阿片类药物可减缓胃排空并延缓药物吸收。

• 
  在口服 P2Y12 抑制剂负荷后的第一小时内，STEMI 患者应避免使用阿片类药物。
  治疗：
• 
  考虑使用静脉抗血小板药物（如坎格瑞洛、GP IIb/IIIa 抑制剂）。

3.2 血管扩张剂

3.2.1 硝酸甘油

目标：

• 
  扩张冠状动脉（在冠状动脉造影前常规给予冠状动脉内硝酸甘油，既预防冠状动脉痉挛，又确保准确解读冠状动脉解剖结构）。
• 治疗高血压。
• 
  治疗肺水肿。

如何？

• 
  冠状动脉内/移植物内：100-300 微克。
• 
  通过单腔或双腔微导管给药可以将药物效果集中在最需要的部位，例如在无复流情况下。
• 
  静脉注射：开始硝酸甘油滴注，剂量为 $10\mathrm{mcg}/\min$$10\mathrm{mcg}/\min$10mcg//min10 \mathrm{mcg} / \mathrm{min} ，每分钟增加 $10\mathrm{mcg}/$$10\mathrm{mcg}/$10mcg//10 \mathrm{mcg} / ，间隔 $5-\min$$5-\min$5-min5-\mathrm{min} ，直至达到预期效果，同时保持收缩压高于 100 mmHg。最大剂量为 $400\mathrm{mcg}/\min$$400\mathrm{mcg}/\min$400mcg//min400 \mathrm{mcg} / \mathrm{min} 。
• 
  舌下：0.4 毫克。

可能出现什么问题？

1. 低血压

• 
  外周静脉过度扩张，减少血液回流至心脏（前负荷降低）以及外周动脉过度扩张（后负荷降低）。
• 
  硝酸甘油与 5 型磷酸二酯酶（PDE-5）抑制剂（阿伐那非、西地那非、伐地那非和他达拉非）的联合使用。
• 
  肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）：硝酸甘油可通过降低前负荷和后负荷，加重左心室流出道梗阻。

预防：

• 
  避免高剂量和多次使用硝酸甘油。
• 
  对于低血压患者或近期发生右心室梗死的患者，请勿给药。
• 
  近期接受过 5 型磷酸二酯酶抑制剂治疗的患者，如阿伐那非（Stendra，12 小时内）、西地那非（Viagra，24 小时内）、伐地那非（Levitra，24 小时内）和他达拉非（Cialis，48 小时内），请勿给药。
• 
  不要对患有肥厚型梗阻性心肌病的患者给药。
• 
  重度主动脉瓣狭窄患者慎用。

• 
  停止硝酸甘油给药。半衰期为 1.5 至 7.5 分钟。
• 
  生理盐水输注。
• 
  等待（低血压通常会在几分钟后自行缓解）。
• 
  在出现极端或持续性低血压的情况下，使用血管加压药（如去甲肾上腺素或去氧肾上腺素）。

2. 
   头痛、潮红、头晕。
3. 心动过速。

3.2.2 尼卡地平

目标：

• 
  预防和治疗无复流。尼卡地平是一种钙通道阻滞剂，用于冠状动脉内以实现小动脉的血管扩张。尼卡地平是治疗或预防无复流的首选药物（第 25.2.3.2 节），例如在斑块旋切术和大隐静脉移植 PCI 期间，因为与硝普钠和维拉帕米相比，它引起的低血压较少，且作用时间较短。

如何？

• 
  冠脉内：100-300 微克。

可能出现什么问题？

1. 
   低血压。其治疗方法如第 3.2.1 节所述。

3.2.3 硝普钠

目标：

• 
  预防和治疗无复流。

如何？

• 
  冠脉内：100-300 微克。

可能出现什么问题？

1. 
   低血压。其治疗方法如第 3.2.1 节所述。

3.2.4 维拉帕米

目标：

• 
  预防桡动脉痉挛。
• 
  预防和治疗无复流。

如何？

• 
  在桡动脉中： $2-3\mathrm{mg}$$2-3\mathrm{mg}$2-3mg2-3 \mathrm{mg} （用血液稀释并缓慢给药，以尽量减少患者手部的灼烧感）。
• 
  冠状动脉内：1 mg 冠状动脉内注射 $2\min .{}^1$$2\min .{}^1$2min.^(1)2 \mathrm{~min} .{ }^{1}

可能出现什么问题？

1. 
   低血压。其治疗方法如第 3.2.1 节所述。
2. 心动过缓。

3.2.5 腺苷

目标：

• 
  预防和治疗无复流。
• 
  在生理测试期间引起血管舒张（第 12.2.6 节）。

如何？

• 
  RCA 内冠状动脉注射：50-100 mcg
• 
  左主干冠状动脉内：若无复流，可（缓慢）给予 $100-200\mathrm{mcg}-several$$100-200\mathrm{mcg}-several$100-200mcg-several100-200 \mathrm{mcg}-s e v e r a l 千微克。
• 移植物内：100-200 微克
• 
  静脉注射： $140\mathrm{mcg}/\mathrm{kg}/\min$$140\mathrm{mcg}/\mathrm{kg}/\min$140mcg//kg//min140 \mathrm{mcg} / \mathrm{kg} / \mathrm{min} ，通过中心静脉或大外周静脉给药，用于冠状动脉生理评估。
• 
  瑞加德松或罂粟碱也可用于诱导血管舒张。瑞加德松价格昂贵，而罂粟碱（在美国不可用）存在心室颤动的风险。

可能出现什么问题？

1. 
   心脏传导阻滞（图 2.4）。

• 
  腺苷对房室结的影响。
• 
  右冠状动脉注射后更容易发生心脏传导阻滞。预防措施：
• 
  避免在右冠状动脉中使用高剂量的腺苷。
• 
  缓慢给予腺苷。
• 
  氨茶碱给药（ $250-300\mathrm{mg}$$250-300\mathrm{mg}$250-300mg250-300 \mathrm{mg} 静脉注射，10 分钟内）可用于预防接受冠状动脉旋切术患者的心动过缓。氨茶碱是一种 A1 腺苷受体拮抗剂（第 19.3 节）

治疗：

• 
  观察等待（腺苷半衰期短）。

2. 
   心房颤动（图 2.7）。

• 
  腺苷诱发心房颤动的确切机制尚不明确，但可能包括通过激活 A1 受体缩短心房动作电位以及腺苷对肺静脉异位病灶的刺激作用。 ${}^2$${}^2$^(2){ }^{2}

预防：

• 
  与上述心脏传导阻滞相同。

治疗：

• 直流电复律。

3. 心室颤动

原因：

• 
  腺苷给药可能引发尖端扭转型室性心动过速或心室颤动。尖端扭转型室性心动过速或心室颤动通常发生在因 R on T 现象导致的心室停顿之后，但尖端扭转型室性心动过速也可能在没有停顿的情况下发生。 ${}^3$${}^3$^(3){ }^{3}
  预防：
• 
  与上述心脏传导阻滞相同。

治疗：

• 
  让患者咳嗽，因为强力咳嗽可以产生足够的脑部血流以维持意识，直到开始确定性治疗（除颤）。
• 除颤。

3.3 造影剂

目标：

• 
  在 X 射线下可视化冠状动脉和外周动脉。
• 
  清除冠状动脉中的血液以进行光学相干断层扫描（OCT）（第 13 章）

如何？

• 
  对比剂通过多支管或自动注射系统（如 ACIST）注入。
• 
  应按照第 28.3.2 节所述，使用尽可能少的造影剂。
• 
  等渗造影剂与较低的对比剂诱导急性肾损伤风险相关。

可能出现什么问题？

1. 
   对比剂急性肾损伤（在第 28.3 节中讨论）。
2. 过敏反应

• 
  IgE 介导的反应或直接肥大细胞脱颗粒。

• 
  使用等渗对比剂（但等渗对比剂有较高的迟发性皮肤反应风险）。
• 
  预处理（针对已知对造影剂有过敏反应的患者）：
• 
  类固醇（术前 13、7 和 1 小时给予泼尼松 50 mg）或甲泼尼龙 32 mg，术前 12 小时和 2 小时给予。
• 
  苯海拉明（Benadryl）50 mg，术前 1 小时服用
• 
  西咪替丁 300 mg 口服或雷尼替丁 150 mg 口服，术前 1 小时
• 
  如果患者需要紧急手术，应在手术前尽快静脉注射氢化可的松琥珀酸钠（Solu-Cortef）100 mg。也可以使用静脉注射的 H2 抗组胺药，如雷尼替丁 50 mg，静脉注射 15 分钟。
  治疗：
• 
  苯海拉明（Benadryl）25-50 毫克静脉注射。
• 
  西咪替丁 300 mg 静脉注射或雷尼替丁 50 mg 静脉注射，15 分钟内完成。
• 
  类固醇（氢化可的松琥珀酸钠[Solu-Cortef] 100-400 毫克，静脉注射，1 分钟内完成）。
• 
  肾上腺素（用于过敏性休克）（静脉注射 0.3 毫克 $1:10,000$$1:10,000$1:10,0001: 10,000 溶液 - 可重复使用，总剂量不超过 1 毫克）。
• 
  静脉注射生理盐水。

3. 甲状腺功能障碍

• 
  对比剂含有高剂量的碘，可能导致甲状腺功能亢进患者甲状腺激素分泌过多（碘-巴塞多效应；通常发生在碘给药后 2-12 周）。碘的给予也可能导致甲状腺功能减退。
  预防：
• 
  对于患有严重甲状腺功能亢进或减退的患者，不要给予对比剂。
  治疗：
• 请咨询内分泌科。

4. 
   对比剂诱发的涎腺炎
5. 
   对比剂诱发的短暂性皮质盲

3.4 抗凝剂

目标：

• 
  预防冠状动脉或体内插入设备（鞘管、导引导管、导丝、球囊、支架等）内血栓形成。
• 
  降低桡动脉闭塞的风险（当使用桡动脉入路时）。

如何？

1. 剂量:

比伐卢定

1. 剂量:

挑战

1. 
   抗凝剂给药后 ACT 降低

• 
  抗凝剂未进入循环（例如由于静脉管路故障）。
• 低抗凝剂量。
• 
  抗凝血酶 III 水平降低（家族性或获得性）。

• 
  适当使用抗凝剂。
• 
  确保静脉输液管正常工作。

治疗：

• 
  在继续 PCI 之前，额外给予比伐卢定（如有对静脉通路担忧，可通过动脉鞘管给药），随后重复 ACT 测量。
• 
  避免在 ACT 达到治疗范围之前插入导丝、球囊或支架等设备进入冠状动脉，以防血栓形成。

可能出现什么问题？

1. 出血

• 
  过度抗凝。
• 血管损伤。
• 高血压。

预防：

• 
  避免使用高剂量的抗凝剂。
• 
  监测抗凝水平（每 20-30 分钟进行一次 ACT）。
• 
  在接受口服抗凝治疗（例如用于房颤）的患者中，除非手术为紧急情况，否则应按照第 1 章所述，在手术前停用口服抗凝治疗。
  治疗：
• 
  如果使用了普通肝素，用鱼精蛋白逆转抗凝。在所有冠状动脉内设备移除前不要进行逆转，以防止血管血栓形成。
• 
  根据出血部位调整额外治疗方案。

2. 血栓形成

• 
  低剂量肝素。
• 
  给予的肝素未进入循环（例如由于静脉输液管渗漏）。
• 
  不同批次普通肝素的效价差异。
• 
  肝素诱导的血小板减少症。
• 
  对肝素的抵抗（例如在抗凝血酶 III 缺乏症患者中）。
  预防：
• 
  在手术前评估血小板计数（以确保血小板计数没有下降，这可能是由于 HIT 引起的）。
• 
  给予正确剂量的抗凝剂。
• 
  确保静脉输液管路正常工作。
• 
  肝素给药 5 分钟后检查 ACT，确保在进行 PCI 前已达到足够的抗凝效果。

治疗：

• 
  血栓的处理按照《经皮冠状动脉介入治疗手册》中所述进行。 ${}^9$${}^9$^(9){ }^{9}
• 
  给予额外剂量的肝素以达到治疗性 ACT。

3. 肝素诱导的血小板减少症

• 
  1 型 HIT：在肝素给药后 2 天内发生，继续肝素治疗可使血小板计数恢复正常。
• 
  2 型 HIT：通常在肝素给药后 4-10 天发生，可能导致危及生命的静脉和动脉血栓栓塞。

• 
  类型 1：肝素对血小板活化的直接影响。
• 
  2 型：免疫介导性疾病。

预防：

• 
  避免使用未分馏肝素。

• 
  类型 1：无需特殊治疗。
• 
  类型 2：停止所有肝素给药，并使用非肝素类抗凝剂（如比伐卢定或阿加曲班）进行抗凝治疗。

3.5 抗血小板药物

3.5.1 双重抗血小板治疗

目标：

• 
  预防支架内血栓形成。
• 
  预防未来急性冠状动脉综合征

如何？

剂量:

• 
  阿司匹林：理想情况下，心脏导管术前给予 325 mg 负荷剂量，之后每日 $81-100\mathrm{mg}$$81-100\mathrm{mg}$81-100mg81-100 \mathrm{mg} 。对于接受口服抗凝剂和 P2Y12 抑制剂的患者，通常在 PCI 后立即或 $1-4$$1-4$1-41-4 周停用阿司匹林。
• 
  氯吡格雷：负荷剂量 600 mg，理想情况下至少在 PCI 前 6 小时给予稳定患者，之后每日 75 mg 维持。
• 
  替格瑞洛：180 mg 负荷剂量，随后 90 mg 每日两次。替格瑞洛禁用于既往有颅内出血的患者，且应避免用于接受强效 CYP3A 抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦、沙奎那韦、奈非那韦、茚地那韦、阿扎那韦和泰利霉素）、强效 CYP3A 诱导剂（如利福平、苯妥英、卡马西平和苯巴比妥）以及每日服用辛伐他汀或洛伐他汀 $>40\mathrm{mg}$$>40\mathrm{mg}$> 40mg>40 \mathrm{mg} 的患者。替格瑞洛仅应与低剂量阿司匹林（每日 $81-100\mathrm{mg}$$81-100\mathrm{mg}$81-100mg81-100 \mathrm{mg} ）联合使用。
• 
  普拉格雷：60 mg 负荷剂量，随后每日 10 mg 维持剂量（体重 $<60\mathrm{kg}$$<60\mathrm{kg}$< 60kg<60 \mathrm{~kg} 或年龄 $>75$$>75$> 75>75 岁患者每日 5 mg）。既往短暂性脑缺血发作或卒中患者禁用普拉格雷。

预处理:

口服 P2Y12 抑制剂之间的转换：

何时切换：

• 
  接受替格瑞洛或普拉格雷治疗时发生大出血的患者，可能从换用氯吡格雷中获益。
• 
  接受氯吡格雷治疗时发生支架内血栓的患者，若无高出血风险，可考虑更换为替格瑞洛或普拉格雷。
• 
  接受氯吡格雷治疗的 ACS 患者，若基因检测发现携带 CYP2C192 或 CYP2C193 功能缺失等位基因，可能受益于换用替格瑞洛或普拉格雷。
• 
  对高效力 P2Y12 抑制剂不耐受的患者，因不良反应（如替格瑞洛引起的呼吸困难）。

口服 P2Y12 抑制剂之间的转换

DAPT 持续时间

慢性冠状动脉综合征

• 
  PCI 后标准 DAPT 持续时间对于稳定型 CAD 患者为 6 个月，对于急性冠脉综合征患者为 12 个月。对于高出血风险患者（PRECISE-DAPT 评分≥25），稳定型心绞痛和 ACS 患者的 DAPT 持续时间可分别缩短至 3 个月和 6 个月。
  
  PRECISE-DAPT 评分在线计算器链接：http://www.precisedaptscore.com/predapt/webcalculator.html
  
  基于 TWILIGHT 试验，一种替代策略是在 3 个月后停用阿司匹林并继续使用替格瑞洛单药治疗，可降低出血风险而不增加主要不良事件。
• 
  短疗程 DAPT（1 个月）可用于高出血风险患者， ${}^{11,12}$${}^{11,12}$^(11,12){ }^{11,12} 但尚未在 CTO PCI 中进行专门研究。
• 
  对于无高出血风险且存在复发性缺血事件高风险的患者，可考虑延长 DAPT 持续时间（ $>12$$>12$> 12>12 个月）。可使用 DAPT 评分进行评估（DAPT 评分 $\ge 2$$\ge 2$>= 2\geq 2 支持 $>12$$>12$> 12>12 个月的 DAPT 持续时间，最长可达 30 个月）。
  
  DAPT 评分在线计算器链接：https://tools.acc.org/DAPTriskapp/#!/content/calculator/

可能出现什么问题？

1. 出血

• 
  P2Y12 抑制剂和阿司匹林的抗血小板作用。
• 
  同时使用抗凝剂，如维生素 K 拮抗剂（VKAs）或直接口服抗凝剂（DOACs）。

预防：

• 
  在接受 VKA 或 DOAC 联合 P2Y12 抑制剂治疗的患者中，缩短阿司匹林治疗时长。根据预测的出血风险调整 P2Y12 抑制剂的使用时长。
• 
  避免在出血高风险患者（如接受 VKA 或 DOAC 治疗的患者）中使用高效 P2Y12 抑制剂（普拉格雷和替格瑞洛）。
• 
  对于接受 DAPT 且出血风险增加的患者，常规给予质子泵抑制剂。

治疗：

• 
  在危及生命的出血和不可逆的 P2Y12 抑制（即氯吡格雷、普拉格雷、阿司匹林）情况下进行血小板输注。
• 
  由于替格瑞洛对 P2Y12 受体的可逆性作用，输注血小板可能不会成功。
• 
  如果患者正在服用替格瑞洛或普拉格雷，则降级为氯吡格雷。
• 
  采取具体措施控制局部出血。

2. 呼吸困难

• 
  与其他 P2Y12 抑制剂相比，替格瑞洛更可能引起呼吸困难（可能与腺苷介导有关）。
• 
  其他心脏（如心力衰竭）和非心脏（如原发性肺部疾病）原因。
  预防：
• 
  不要使用替格瑞洛。

• 
  评估呼吸困难的潜在原因。
• 
  目前正在研究的潜在治疗方法包括咖啡因、氨茶碱和/或茶碱。
• 
  如果未发现其他可逆原因，将替格瑞洛转换为普拉格雷或氯吡格雷。

3. 过敏反应

• 
  所有药物，包括阿司匹林和 P2Y12 抑制剂，都可能引起过敏反应。
• 
  氯吡格雷极罕见情况下可能引发血栓性血小板减少性紫癜。
  预防：
• N/A

治疗：

• 
  评估阿司匹林或 P2Y12 抑制剂是否引起反应——如果是，则更换另一种 P2Y12 抑制剂或进行阿司匹林脱敏治疗。

3.5.2 静脉抗血小板药物

目标：

• 
  预防大冠状动脉血栓或无复流患者的血栓扩展。
• 
  预防支架血栓形成。

如何？

Cangrelor

糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂

可能出现什么问题？

1. 出血

• 
  静脉抗血小板药物的抗血小板效应。
• 
  血小板减少症（由糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂引起）。

• 
  选择性使用 GP IIb/IIIa 抑制剂仅限于血栓负荷大或存在其他血栓并发症且出血风险可接受的患者。
• 保持 ACT 低值

治疗：

• 
  替罗非班/依替巴肽：依替巴肽或替罗非班没有逆转剂。停止输注后，血小板反应性会逐渐恢复。在危及生命的出血情况下，紧急透析可有效将药物从循环中清除。

3.6 血管加压药和正性肌力药

3.6.1 血管加压药

目标：

• 
  在低血压情况下提高血压

如何？

• 
  大多数静脉注射的肾上腺素能药物同时具有升压和正性肌力作用，但去氧肾上腺素除外，它是一种选择性α受体激动剂，仅具有升压作用（因此它是肥厚型心肌病患者的首选升压药，因为正性肌力作用可能加重心腔内梗阻）。
• 
  Vasopressin 也是一种纯血管加压药。
• 
  去甲肾上腺素主要是一种升压药，具有较弱的正性肌力作用。
• 
  多巴胺在剂量 $>10\mathrm{mcg}/\mathrm{kg}/\min$$>10\mathrm{mcg}/\mathrm{kg}/\min$> 10mcg//kg//min>10 \mathrm{mcg} / \mathrm{kg} / \mathrm{min} 时也具有显著的升压作用。
• 
  血管加压药可用于维持平均动脉压为 $>60\mathrm{mmHg}$$>60\mathrm{mmHg}$> 60mmHg>60 \mathrm{mmHg} 。
• 
  如果可能，建议通过中心静脉导管给药。

剂量：

可能出现什么问题？

1. 高血压

• 
  过量使用血管加压药。
• 
  纠正导致低血压的初始事件。

• 
  避免使用高剂量血管升压药
• 
  使用机械循环支持。

• 
  儿茶酚胺的半衰期较短；因此，血压通常会在几分钟内下降。

2. 心动过缓

• 
  去氧肾上腺素给药：去氧肾上腺素可因心脏迷走神经作用未被拮抗而引起反射性心动过缓。
  预防：
• 
  避免在基线心动过缓患者中使用去氧肾上腺素。

• 
  持续监测；若出现长时间严重心动过缓，可能需要使用阿托品和临时起搏。

3.6.2 正性肌力药

目标：

• 
  增加心肌收缩力。

如何？

• 
  肾上腺素提供同等的升压和正性肌力作用。
• 
  低剂量多巴胺（ $5-10\mathrm{mcg}/\mathrm{kg}/\min$$5-10\mathrm{mcg}/\mathrm{kg}/\min$5-10mcg//kg//min5-10 \mathrm{mcg} / \mathrm{kg} / \mathrm{min} ）主要具有正性肌力作用。
• 
  多巴酚丁胺具有纯正性肌力作用。
• 
  如果可能，建议通过中心静脉导管给药。

剂量：肾上腺素：

可能出现什么问题？

1. 心律失常

• 肾上腺素能刺激
• 
  潜在的心脏疾病，如缺血。

• 
  尽可能使用最低剂量的正性肌力药物。
• 
  使用机械循环支持。

治疗：

• 
  抗心律失常药物，如利多卡因和胺碘酮。
• 
  机械循环支持，包括静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO），可能在难治性心律失常的情况下需要。

3.7 抗心律失常药

3.7.1 胺碘酮

目标：

• 
  治疗室性和房性快速性心律失常。
• 
  终止难治性心室颤动。

如何？

剂量：

可能出现什么问题？

1. 低血压

原因：

• 
  过敏反应（在这种情况下，患者通常还会出现其他过敏反应症状，如血管性水肿或荨麻疹）。
• 
  血管扩张和心肌收缩力抑制；这可能部分归因于用于溶解药物的溶剂（聚山梨酯 80 或苯甲醇）。
  预防：
• 
  对基线血压较低的患者给药时应谨慎。
  治疗：
• 
  停止胺碘酮给药。
• 
  如果低血压由过敏反应引起，应相应治疗。
• 
  如果低血压不是由过敏反应引起的：使用升压药和正性肌力药。

2. 
   心动过缓和/或房室传导阻滞

• 
  药物对房室结传导的直接作用。
  预防：
• 
  对于没有起搏器的二度或三度心脏传导阻滞患者，不要给予胺碘酮。
  治疗：
• 停用胺碘酮。
• 临时起搏。

3. 
   尖端扭转型室性心动过速或心室颤动

• QT 间期延长。
• 
  预激综合征（Wolff-Parkinson-White 综合征）合并心房颤动患者的给药。
  预防：
• 
  对于 QT 间期延长的患者，请勿给药。
• 
  对于存在预激综合征（Wolff-Parkinson-White 综合征）并伴有房颤的患者，请勿给药。
  治疗：
• 除颤
• 
  停止胺碘酮给药。

3.7.2 阿托品

• 
  增加心率。

如何？

1. 反弹性心动过速。

原因：

• 
  解决心动过缓的根本原因。
• 高剂量阿托品。

• 
  使用最低有效剂量的阿托品。

• 
  心动过速通常无需特殊治疗即可自行缓解。

2. 口干。
3. 
   瞳孔散大导致的视力模糊。
4. 潮红。

参考文献

1. 
   Werner GS, Lang K, Kuehnert H, Figulla HR. 冠状动脉内注射维拉帕米用于急性心肌梗死冠状动脉成形术期间无复流的逆转. Catheter Cardiovasc Interv 2002;57:444-51.
2. 
   Ip JE, Cheung JW, Chung JH, 等. 腺苷诱导的房颤：机制探讨. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6:e34-7.
3. 
   Smith JR, Goldberger JJ, Kadish AH. 腺苷诱导的无结构性心脏病成人多形性室性心动过速. Pacing Clin Electrophysiol 1997;20:743-5.
4. 
   Zeymer U, Rao SV, Montalescot G. 冠状动脉介入治疗中的抗凝治疗. Eur Heart J 2016;37:3376-85.
5. 
   O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, 等. ACCF/AHA ST 段抬高型心肌梗死管理指南：美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南工作组的报告. Circulation 2013;2013(127): e362-425.
6. 
   Lutjen DL, Arndt KL. 亚甲蓝治疗因严重鱼精蛋白反应引起的血管麻痹：病例报告。AANA J 2012;80:170-3.
7. 
   Del Duca D, Sheth SS, Clarke AE, Lachapelle KJ, Ergina PL. 使用亚甲蓝治疗因鱼精蛋白和抑肽酶引起的儿茶酚胺难治性血管麻痹。《胸外科年鉴》2009;87:640-2.
8. 
   Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, 等. ESC/EACTS 心肌血运重建指南. Eur Heart J 2018;2019(40):87-165.
9. 
   Brilakis ES. 经皮冠状动脉介入治疗手册：分步操作指南. Elsevier; 2021.
10. 
    Angiolillo DJ, Bhatt DL, Cannon CP, 等. 口服抗凝治疗房颤患者经皮冠状动脉介入治疗中的抗栓治疗：北美视角：2021 年更新. Circulation 2021;143:583-96.
11. 
    Windecker S, Latib A, Kedhi E, 等. 高出血风险患者中聚合物基或无聚合物支架的应用. $N$$N$NN Engl J Med 2020;382:1208-18.
12. 
    Valgimigli M, Cao D, Angiolillo DJ, 等. 高出血风险患者接受 PCI 后双联抗血小板治疗的持续时间. J Am Coll Cardiol 2021;78:2060-72.

第四章

Access

4.1 双（或三）动脉通路

• 
  如果同侧侧支受损，手术过程中可能会发生对侧侧支“募集”
• 
  如果通过同侧侧支采用逆行方法实现穿通，通常需要双导丝（乒乓）技术进行逆行导丝外化。 ${}^1$${}^1$^(1){ }^{1}

4.2 股动脉与桡动脉入路

4.3 股动脉入路

4.4 桡动脉入路

参考文献

1. 
   Brilakis ES, Grantham JA, Banerjee S. 通过同侧侧支进行慢性完全闭塞逆行介入的“乒乓”指引导管技术。Catheter Cardiovasc Interv 2011;78:395-9.
2. 
   Tsiafoutis I, Liontou C, Antonakopoulos A, Katsanou K, Koutouzis M, Katsivas A. 通过静脉移植物和心外膜侧支进行三重通路逆行慢性完全闭塞介入治疗。J Invasive Cardiol 2020;32:E172-3.
3. 
   Michael TT, Banerjee S, Brilakis ES. 内乳动脉旁路移植术在逆向慢性完全闭塞介入治疗中的作用. J Invasive Cardiol 2012;24:359-62.
4. 
   Brilakis ES, Mashayekhi K, Tsuchikane E, 等. 慢性完全闭塞性病变经皮冠状动脉介入治疗的指导原则. Circulation 2019;140:420-33.
5. 
   Meijers TA, Aminian A, van Wely M, 等. 复杂经皮冠状动脉介入治疗中桡动脉与股动脉大孔径入路的随机比较. JACC Cardiovasc Interv 2021;14:1293-303.
6. 
   Tajti P, Alaswad K, Karmpaliotis D, 等. 经桡动脉途径行慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗的手术结果：来自国际慢性完全闭塞病变注册研究的见解. JACC 心血管介入 2019;12:346-58.
7. 
   Megaly M, Karatasakis A, Abraham B, 等. 慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗中桡动脉与股动脉入路的比较. Circ Cardiovasc Interv 2019;12: e 007778.
8. 
   Gorgulu S, Kalay N, Norgaz T, Kocas C, Goktekin O, Brilakis ES. 股动脉或桡动脉入路治疗冠状动脉慢性完全闭塞：一项随机临床试验。JACC Cardiovasc Interv 2022;15:823-30.
9. 
   Simsek B, Gorgulu S, Kostantinis S, 等. PROGRESS-CTO 研究团队. 慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗中的桡动脉入路：来自 PROGRESSCTO 注册库的见解. Catheter Cardiovasc Interv 2022. 可从以下网址获取: https://doi.org/10.1002/ccd.30347. 印刷前电子版.

58 PART | A 步骤

10. 
    Nikolakopoulos I, Patel T, Jefferson BK, 等. 慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗中的远端桡动脉入路：来自 PROGRESS-CTO 注册表的见解. J Invasive Cardiol 2021;33:E717-e22.
11. 
    Gasparini GL, Garbo R, Gagnor A, Oreglia J, Mazzarotto P. 首次前瞻性多中心经验：使用 7 Fr Glidesheath Slender 经左远端桡动脉途径进行冠状动脉慢性完全闭塞介入治疗。EuroIntervention 2019;15:126-8.
12. 
    Poletti E, Azzalini L, Ayoub M, 等. 常规血管入路与全腕部入路在慢性完全闭塞性冠状动脉介入治疗中的应用：一项多中心注册研究. Catheter Cardiovasc Interv 2020;96:E45-52.
13. 
    Ferrante G, Rao SV, Juni P, 等. 经桡动脉与经股动脉途径在冠状动脉疾病患者整个谱系中进行冠状动脉介入治疗的比较：随机试验的荟萃分析. JACC Cardiovasc Interv 2016;9:1419-34.
14. 
    Tanaka Y, Moriyama N, Ochiai T, 等. 复杂慢性完全闭塞病变的经桡动脉冠状动脉介入治疗. JACC: Cardiovasc Interven 2017;10:235-43.
15. 
    Alaswad K, Menon RV, Christopoulos G, 等. 经桡动脉途径进行冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗：来自当代多中心注册研究的见解. Catheter Cardiovasc Interv 2015;85:1123-9.
16. 
    Reifart N, Sotoudeh N. 严重髂动脉迂曲中的平行鞘技术：一种简单且新颖的提高导管操作性的技术。EuroIntervention 2014;10:231-5.
17. 
    Burzotta F, De Vita M, Lefevre T, Tommasino A, Louvard Y, Trani C. 经桡动脉途径行慢性完全闭塞病变的经皮冠状动脉介入治疗：技术问题与数据回顾。Catheter Cardiovasc Interv 2014;83:47-57.
18. 
    Brilakis ES. 经皮冠状动脉介入治疗手册：分步操作指南. Elsevier; 2021.
19. 
    Tsigkas G, Papageorgiou A, Moulias A, 等. 远端与传统桡动脉入路在冠状动脉手术中的应用：一项单中心随机研究. JACC 心血管介入 2022;15:22-32.

第五章

冠状动脉及移植物接合

步骤 1. 导管选择

参考

1. 
   Brilakis ES. 经皮冠状动脉介入治疗手册：分步操作指南. Elsevier; 2021.

冠状动脉造影和冠状动脉计算机断层扫描血管造影

6.1 双注射

6.1.1 为什么双注射对于慢性完全闭塞性冠状动脉介入治疗很重要？

在经皮冠状动脉介入治疗之前

1. 
   非同步、单导管注射常因侧支竞争血流而导致 CTO 段显影欠佳，且对近端和远端帽以及 CTO 以远血管的评估能力有限（图 6.1）。偶尔，双注射会揭示所谓的“CTO”并非完全闭塞，而是具有中央通畅通道的“功能性”闭塞。在其他情况下，可能存在串联的多个 CTO（CTO 手册在线案例 6）。双注射还能更准确地评估 CTO 的真实长度。
   

   

在经皮冠状动脉介入治疗期间

1. 
   在 CTO PCI 过程中进行对侧注射可以在前向通过尝试时观察导丝位置。如果导丝位于血管外或进入侧支，可以在推进设备前重新定位，从而降低穿孔或其他并发症的风险。
2. 
   在基线时通过同侧侧支循环充盈远端血管的患者中，由于 CTO PCI 期间同侧侧支损伤，侧支血流方向和强度可能从一个来源转移到另一个来源，这可能会妨碍在顺行或逆行通过尝试期间对导丝位置的评估。
3. 
   使用解剖/再通技术（第 8.2 节）时，顺行造影剂注射可能导致斑块外间隙的水力扩大，从而降低成功再通的可能性。我们建议在进行顺行解剖/再通时，从顺行导引导管的多功能接口上移除注射器，以防止意外造影剂注射和斑块外间隙的扩大。另一种保护血管免受造影剂诱导的解剖扩展的方法是，通过微导管选择性注射到同侧侧支（例如，在 RCA CTO PCI 期间，选择性注射到与右心室分支相通并供应右冠状动脉远端的圆锥支）。

6.1.2 双注射技术

双注射应按以下步骤进行：

1. 
   如第 5 章所述，同时处理 CTO 和供体冠状动脉。
2. 
   注射前舌下或冠状动脉内给予硝酸甘油，以最大程度扩张血管并增加侧支血流。
3. 
   使用较低的放大倍数（例如 13 英寸而非 8 英寸）以便观察整个冠状动脉循环。
4. 
   不要移动桌子，以便于识别侧支循环。
5. 
   获取长时电影采集，以便对比剂通过侧支血管流动并填充远端血管。
6. 
   首先注射供血血管（供应 CTO 远端区域的血管），然后在侧支循环充盈远端血管后注射闭塞血管。在初始注射后，可以在记录电影之前再次注射供血血管以减少辐射剂量。
7. 
   避免在供血血管中使用侧孔导引导管，以实现更好的远端显影并减少对比剂使用。
8. 
   使用 7 或 8 Fr 导引导管可提供更好的血管充盈，从而改善显影，尤其是对小侧支血管的显影。过少的造影剂体积和过低的注射速率可能掩盖病变的重要信息并导致图像伪影。使用自动注射器（如 ACIST 系统）时，造影剂体积和流速的调整可能更为方便。
9. 
   在复杂病例中，可能需要进行多次对侧注射。通过将微导管或引导延伸管选择性插入供血血管或侧支，并每次图像采集仅使用 $1-2\mathrm{cc}$$1-2\mathrm{cc}$1-2cc1-2 \mathrm{cc} 量的造影剂，可以减少所需造影剂的用量。对于侧支循环良好的患者，也可以使用血栓抽吸导管来实现这一目的，因为它允许更高的流量和更好的图像质量。由于其他分支的竞争血流，此方法不适用于具有多条侧支的病变。
10. 
    与标准冠状动脉造影类似，每次注射造影剂前后必须观察心电图和压力波形。心电图变化可提供即将发生并发症的早期预警，例如侧支血管通过期间的缺血。在严重压力衰减的情况下注射可能导致冠状动脉夹层和/或主动脉冠状动脉夹层。
11. 
    如果侧支循环显影不理想，以 30 fps（每秒帧数）进行电影记录可以增强显影效果。同时，暂时增加这些记录的放大倍数可以进一步提高侧支循环的显影。该技术比 15 fps 使用更多的辐射，应当
    
    谨慎使用，记得将 cine 采集设置重置为 15 fps 和低放大倍率。
12. 
    在使用双股动脉入路时，大多数介入医生会选用右侧股动脉进行右冠状动脉插管，左侧股动脉则用于左主干插管。这种做法旨在避免通过导引导管插入和撤回设备时发生混淆。若无需使用右冠状动脉，通常选择右侧股动脉用于顺行导引导管，左侧股动脉用于逆行导引导管。每次操作方式一致，便于记忆。错误地推进或撤回导丝或导管，极易抵消已取得的进展。

6.2 研究病变

6.2.1 如何评估病变

应评估哪些参数？

1. 
   近端帽和近端血管
2. Occlusion length and quality
3. 
   远端靶血管质量
4. 侧支循环
   

   

1. 
   CTO 的起始位置以及 CTO 近端血管的特征；
2. 
   闭塞段的病程和特征；
3. 
   CTO 的终点和远端血管的质量；以及
4. 
   潜在逆行路径以进入远端帽。

血管造影评估技巧与窍门：

• 
  慢速回放和放大视图可能有助于明确 CTO 血管走行和侧支连接。在存在多条侧支的情况下，逐帧回放有助于确定远端血管分支中的血流方向，并识别主要侧支。
• 
  偶尔，逆向追踪侧支有助于识别其起源和走向。
• 
  一些图像后处理技术，如颜色反转和增加图像对比度，可能有助于发现更多可用的侧支血管。
• 
  在某些患者中，术前冠状动脉计算机断层扫描血管造影可能有助于阐明闭塞血管的路径，并评估钙化和迂曲的存在及程度（第 6.4 节）。这对于长段 CTO 患者尤为有用。

为什么？

计划

1. 
   将进行侧位视图检查以确认近端 RCA 是否存在残端（可能性不大）
2. 
   主要逆行（在确认近端/中段 LAD 正常后）通过间隔支侧支循环
3. 
   BASE（球囊辅助内膜下进入）（用球囊剥离近端 RCA，然后用 knuckle wire 进行斑块外进入）
4. 
   经闭塞的 SVG 逆行

6.2.1.1 近端帽和血管（图 6.6）

6.2.1.1.1 近端血管

6.2.1.1.2 侧支

6.2.1.1.3 近端帽位置

6.2.1.1.4 近端帽形态

6.2.1.2 闭塞长度和质量（图 6.10）

6.2.1.2.1 长度

6.2.1.2.2 质量

6.2.1.3 远端血管质量（图 6.11）

6.2.1.4 侧支/旁路移植血管和供体血管

6.2.1.4.1 侧支来源

6.2.1.4.2 络脉循行

6.2.1.4.3 侧支循环评估（图 6.16 和图 6.17）

1. 
   侧支近端血管的质量
2. 进入角度
   

   

侧支循环评估

6.2.1.4.3.5 分叉 侧支内存在分叉

makes distal crossing of the collateral more challenging. Bifurcations pose a particular challenge during septal crossing if they are located in the first 3 mm of the septal branch. Bifurcations in epicardial collaterals are of particular concern as inadvertent entry into a branch may result in perforation and pericardial tamponade.

6.2.1.4.4 可视化侧支循环的最佳视图

1. Septal collaterals
   
   a. RAO（右前斜位）颅侧视图最适合确定靠近 LAD 的侧支部分。
   
   b. 直位 RAO 或 RAO 尾向位最适合观察靠近 PDA 的侧支段，该段通常比靠近 LAD 的段更为迂曲。
   
   c. LAO（左前斜位）视图在导丝尝试过程中可能有所帮助。
2. 
   心外膜侧支循环于侧壁（对角支-钝缘支血管）
   a. LAO 头位
   b. RAO 颅侧
   c. 外侧
3. 
   近端回旋支与 RCA 之间的心外膜侧支
   a. AP 尾侧
   b. RAO

6.2.1.4.5 Rentrop 分级

6.3 慢性完全闭塞性病变经皮冠状动脉介入治疗血管造影评分

6.3.1 成功与效率评分

6.3.2 并发症评分

6.4 冠状动脉计算机断层扫描血管造影的使用

Progress CTO 并发症评分

CT-RECTOR 评分计算器

预测因子定义

多发性闭塞

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第 7 章

选择目标病灶

1. 
   是否需要冠状动脉血运重建？

7.1 稳定型心绞痛

7.1.1 症状？

1. 
   劳累诱发、休息缓解的胸痛。静息时胸痛是 ACS 的标志。
2. 
   呼吸困难是常见的“心绞痛等同症状”，尤其是在 CTO 患者中。 ${}^4$${}^4$^(4){ }^{4}
3. 
   轻度活动后易疲劳和缺乏精力在某些患者中也可能被视为“心绞痛等同症状”。

7.1.2 CAD 范围

• 
  PCI 是既往 CABG 患者、手术风险高患者以及 CAD 复杂程度较低患者的首选治疗方法。
• 
  CABG 是糖尿病、射血分数降低以及复杂多支血管 CAD 患者的首选治疗方法，下文将对此进行更详细的讨论。

7.1.3 既往 CABG

7.1.4 糖尿病

7.1.5 手术适应症良好？

Cardiac

1. 近期 ACS
2. 
   手术的紧急性
3. 心绞痛严重程度
4. 
   左心室功能
5. 
   充血性心力衰竭
6. 肺动脉高压
7. 心脏瓣膜病
8. 活动性心内膜炎
9. 既往心脏手术
10. 瓷化主动脉
11. 心房颤动
12. 心脏传导阻滞
13. 心源性休克

1. 年龄
2. 性别
3. 身高和体重
4. 活动能力
5. 肾脏疾病
6. 肝病
7. 慢性肺病
8. 
   外周动脉疾病
9. 脑血管疾病
10. 糖尿病
11. 
    免疫功能低下状态
12. 
    既往纵隔放疗
13. 
    严重胸部变形或脊柱侧弯
14. 非法药物使用
15. 癌症
16. 血细胞比容
17. 血小板计数
18. 
    当前用药（P2Y12 抑制剂、糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂等）
19. 虚弱

7.1.6 复杂 CAD？

7.1.7 与冠状动脉血运重建后预后改善相关的因素

• 
  左主干病变伴狭窄 $>50\mathrm{\%}$$>50\mathrm{\%}$> 50%>50 \%
• 
  近端 LAD 狭窄 $>50\mathrm{\%}$$>50\mathrm{\%}$> 50%>50 \%
• 
  两或三支血管病变伴狭窄 $>50\mathrm{\%}$$>50\mathrm{\%}$> 50%>50 \% 及左心室功能受损（LVEF $\le 35\mathrm{\%}$$\le 35\mathrm{\%}$<= 35%\leq 35 \% ）
• 
  功能性检测（ $>10\mathrm{\%}\mathrm{LV}$$>10\mathrm{\%}\mathrm{LV}$> 10%LV>10 \% \mathrm{LV} ）发现大面积缺血或异常侵入性 FFR
• 
  单支残余冠状动脉伴狭窄 $>50\mathrm{\%}$$>50\mathrm{\%}$> 50%>50 \%
• 
  心室颤动或室性心动过速导致的猝死

1. 
   保护未来向缺血性 CTO 区域提供侧支灌注的血管免受 ACS 的影响。患有 CTO 并出现心肌梗死的患者，院外心脏骤停 ${}^{38}$${}^{38}$^(38){ }^{38} 和心律失常 ${}^{39}$${}^{39}$^(39){ }^{39} 的风险更高，早期和晚期死亡率 ${}^{40-46}$${}^{40-46}$^(40-46){ }^{40-46} 也更高（图 7.2），这可能是由于更严重的缺血所致（“双重危险”图 7.3）。然而，预防性 CTO PCI 是否能改善随后发生 ACS 的患者的预后，尚未得到证实。 ${}^{47}$${}^{47}$^(47){ }^{47}
2. 
   改善心肌收缩力。多项回顾性研究表明，成功的 CTO 血运重建可以改善左心室收缩功能，前提是 CTO 供血的心肌具有活力，并且在随访期间血管保持通畅。两项随机对照试验（EXPLORE 和 REVASC）未显示 CTO PCI 后射血分数的改善，但两项研究中基线射血分数均未显著受损。在一项包含 12 项研究的荟萃分析中，成功的 CTO PCI 与左心室射血分数的平均增加相关，但基线左心室射血分数较低的患者的平均增加更为显著。
   

   

为什么 CTO 影响 MI 结果

7.1.8 收益与风险对比（图 7.4 和图 7.5）

1. CAD 的影响

7.1.9 患者偏好

表 7.2 所有患者登记处和经验丰富中心 CTO PCI 的手术结果。

7.2 急性冠状动脉综合征（图 7.7）

7.2.1 罪犯病变明显？

1. 
   动脉供应对应于 ST 段抬高区域的心肌
2. 
   动脉供应经左心室造影或超声心动图检查显示运动减退的心肌
3. 血栓
4. 对比染色
5. 
   侧支循环不良或无侧支循环
6. 布线简便

7.2.2 活动性缺血？

1. 
   持续症状（如持续的胸痛）。
2. 
   持续性 ST 段抬高（除非被认为是由动脉瘤、心包炎或其他原因引起）
3. 难治性心律失常
4. 
   难治性心力衰竭
5. 心源性休克

7.2.3 CAD 范围

7.2.4 既往 CABG

7.2.5 糖尿病

7.2.6 适合手术的候选者？

7.2.7 复杂 CAD？

7.2.8 CAD 范围

7.2.9 血运重建的益处与风险

7.2.10 患者偏好

7.2.11 罪犯病变评估

1. 
   重复仔细的血管造影检查：有时血管造影的发现，如“染色”或血栓，可能非常细微。
2. 
   左心室造影可诊断相关疾病（如 Takotsubo 心肌病）或心肌梗死的机械并发症（如乳头肌破裂或游离壁破裂）。左心室造影还能显示心肌运动减弱区域，有助于确定罪犯病变。此外，心导管实验室可进行经胸超声心动图检查。
3. 
   血管内成像。由于其高空间分辨率，光学相干断层扫描（OCT）是确定罪犯病变存在（或确认其缺失）的首选血管内成像方式。罪犯病变的 OCT 标志性发现是血栓和斑块破裂。

7.2.12 其他诊断

7.2.13 心脏 MRI

7.2.14 心源性休克

7.3 经皮冠状动脉介入治疗时机

7.3.1 临时性与延迟性经皮冠状动脉介入治疗

1. 
   为操作者和心导管实验室工作人员留出充足的时间进行全面的手术规划和准备，这将大大增加手术成功的可能性并降低手术风险。
2. 
   尽量减少对比剂用量和辐射剂量。
3. 
   尽量减少患者和操作者的疲劳。
4. 
   留出足够时间收集关于闭塞血管供血区域存活性和/或缺血程度的信息。
5. 
   允许与患者及其家属详细讨论手术的适应症、目标、风险及替代方案（如药物治疗和冠状动脉旁路移植手术）。与非 CTO PCI 相比，CTO PCI 可能更高的风险包括辐射损伤和穿孔。

7.3.2 立即与分阶段多支血管/多病变血运重建

1. 
   剩余病变的高度复杂性。鉴于病变的高度复杂性和并发症的风险，通常应将冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）作为分期手术处理。
2. 
   ACS 患者中剩余病变未引起活动性缺血。
3. 
   PCI 初期或预计在 PCI 过程中会出现过度对比或辐射。
4. 并发症。
5. 操作员疲劳。
6. 患者疲劳。

7.4 经皮冠状动脉介入治疗病变顺序选择

1. 
   病变复杂性：例如，先处理较简单的病变可能有助于后续处理更复杂的病变。
2. 
   对比剂和辐射剂量：对于已接受高辐射或高对比剂剂量的患者，优先处理较简单的病变并推迟处理更复杂的病变可能更为适宜。
3. 
   替代性血运重建方案：例如，对于左前降支（LAD）慢性完全闭塞（CTO）合并右冠状动脉（RCA）和回旋支非闭塞性病变的患者，部分术者可能会选择首先尝试 LAD CTO 的经皮冠状动脉介入治疗（PCI），若尝试未成功则建议患者进行冠状动脉旁路移植术（CABG）。然而，其他术者可能会选择先处理 RCA 和回旋支的非闭塞性病变，以提升 LAD CTO PCI 尝试的安全性，因为在经验丰富的中心，CTO PCI 的成功率较高。

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第 8 章

布线

第 8.1 节

CTO 布线分类/定义

8.1.1 CTO 通过策略定义

跨越方向

闭塞段内的器械路径

8.1.2 CTO 通过策略分类与术语

1. 
   基于导丝的策略，即无意中的导丝或关节导丝
2. 
   基于导管的策略，使用 CrossBoss 导管 ${}^4$${}^4$^(4){ }^{4}

1. 
   基于导丝的策略，如内膜下追踪与再入（STAR） ${}^5$${}^5$^(5){ }^{5} 技术及其改良版，即“对比剂引导的 STAR”、“迷你 STAR” ${}^6$${}^6$^(6){ }^{6} 和有限前向内膜下追踪 $(\text{LAST}{)}^7$$(\text{ LAST }{)}^7$(" LAST ")^(7)(\text { LAST })^{7} （第 8.3 节）。然而，这些技术由于难以可靠地重新进入真腔，成功率往往较低，通常是因为广泛且不受控制的夹层伴随斑块外血肿形成和真腔受压所致。
2. 
   专用再入系统（首选），例如 Stingray 球囊（波士顿科学，第 30.16.2 节）和 ReCross 双腔微导管（IMDS，第 30.6.4 节）。

参考文献

1. 
   Brilakis ES, Mashayekhi K, Tsuchikane E, 等. 慢性完全闭塞性病变经皮冠状动脉介入治疗的指导原则. Circulation 2019;140:420-33.
2. 
   Ybarra LF, Rinfret S, Brilakis ES, 等. 冠状动脉慢性完全闭塞治疗的定义和临床试验设计原则：CTO-ARC 共识建议. Circulation 2021;143:479-500.
3. 
   Michael TT, Papayannis AC, Banerjee S, Brilakis ES. 冠状动脉慢性完全闭塞介入治疗中的内膜下剥离/再进入策略. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:729-38.
4. 
   Whitlow PL, Burke MN, Lombardi WL, 等. 在标准通过技术失败的冠状动脉慢性完全闭塞中使用新型通过和再进入系统：FAST-CTOs（慢性完全闭塞中的辅助前向导引技术）试验结果. JACC 心血管介入 2012;5:393-401.
5. 
   Colombo A, Mikhail GW, Michev I, 等. 使用内膜下追踪与再入技术治疗慢性完全闭塞：STAR 技术. Catheter Cardiovasc Interv 2005;64:407-11 讨论 12.
6. 
   Galassi AR, Tomasello SD, Costanzo L, 等. Mini-STAR 作为慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗的挽救策略. Catheter Cardiovasc Interv 2012;79:30-40.
7. 
   Lombardi WL. 逆行 PCI：他们接下来会想到什么？J Invasive Cardiol 2009;21:543.

第 8.2 节

顺行导丝术

8.2.1 顺行导丝：何时使用？

• 
  具有清晰近端帽的闭塞
• 
  短闭塞，即 $<20\mathrm{mm}$$<20\mathrm{mm}$< 20mm<20 \mathrm{~mm} 长度
• 
  较长段直段闭塞和/或怀疑存在贯穿性微通道的情况
• 
  选择闭塞性支架内再狭窄病例

8.2.2 顺行导丝：如何操作？

1. 
   确定是否需要使用微导管
2. 选择导丝
3. 
   塑造导线尖端
4. 
   将导丝插入导引导管
5. 
   将导丝推进至导引导管的尖端
6. 
   将导丝从导引导管尖端推进至目标病变部位
7. 
   用导丝穿过病变
8. 
   将导丝推进至目标病变远端
9. 
   移除微导管（如果使用了微导管）
10. 
    监测导丝位置

8.2.2.1 步骤 1. 选择微导管

如何？

1. 
   提高在流体（充满血液的血管）和组织（阻塞本身）中旋转和纵向导丝运动的精度。
2. 
   通过改变导丝尖端与微导管之间的距离，可以动态调整导丝的穿透力，当微导管尖端靠近导丝尖端时，导丝会变得更硬（图 8.2.1）。
3. 
   允许在不丢失导线位置的情况下重塑导线尖端。
4. 
   便于导丝交换。
5. 
   防止在使用平行钢丝技术时钢丝扭转。
6. 
   保护血管近端部分，在顺行和逆行 CTO PCI 过程中免受导丝引起的损伤。
7. 
   允许输送造影剂，无论是用于可视化还是实现 Carlino 技术 ${}^{16}$${}^{16}$^(16){ }^{16} （病灶内注射 $<0.5-1\mathrm{mL}$$<0.5-1\mathrm{mL}$< 0.5-1mL<0.5-1 \mathrm{~mL} 造影剂以阐明微导管位置并通过改变斑块顺应性促进通过，特别是在导丝抵抗性病变中）。
8. 
   在穿孔情况下允许输送线圈、脂肪或凝血酶。

1. 
   允许准确评估微导管尖端位置（因为标记位于尖端，而在 $1.0-1.5\mathrm{mm}$$1.0-1.5\mathrm{mm}$1.0-1.5mm1.0-1.5 \mathrm{~mm} 球囊中，标记位于导管中段，尖端在血管造影中不可见，图 30.27）；
2. 
   具有更好的线腔比内径；
3. 
   由于金属编织和线圈结构，提供更好的支撑（第 30.5 节）；
4. 
   由于金属编织和线圈结构，更抗扭结。过线球囊在导线移除时容易扭结，从而阻碍可靠的导线交换；
5. 
   不太可能导致近端血管损伤。 ${}^{17}$${}^{17}$^(17){ }^{17}

8.2.2.2 步骤 2. 选择导丝

如何？

1. 
   将微导管输送至近端帽：主力导丝
2. 
   近端帽穿透（图 8.2.2）（如果近端帽的位置明确-不明确的近端帽处理方法如第 16.1 节所述）：
   
   a. 锥形近端帽
   
   i. 软头、锥形、聚合物护套导丝（如 Fielder XT、Fielder XT-A、Fielder XT-R、Fighter、Bandit，第 30.6.2.2 节）。
   
   ii. 如果此方法失败，则升级为硬头聚合物护套导丝（如 Gladius、Gladius Mongo、Pilot 200、Raider；第 30.6.2.3 节）或中等硬度尖头锥形导丝（如 Gaia 1、2 或 3；Gaia Next 1、2 或 3；或 Judo 1、3 或 6；第 30.6.3.2 节）。
   

   

b. 钝性近端帽

4. 进入远端真腔

5. 球囊和支架输送

8.2.2.3 步骤 3. 塑造线尖

如何？

1. 
   推进至 CTO 近端帽：根据近端血管的大小和曲折程度，在主力导丝上使用标准弯曲。
   
   (A) 到达近端帽
   

   

   
   
   (B) CTO 穿越+导航
   $⟶$$⟶$longrightarrow\longrightarrow $1\mathrm{mm}{30-45}^{\circ }$$1\mathrm{mm}{30-45}^{\circ }$1mm30-45^(@)1 \mathrm{~mm} \mathrm{30-45}^{\circ} 弯曲
   © LAST

1. 
   导丝通过引导器插入，大约有 1 毫米从尖端伸出。
2. 
   导丝尖端弯曲 $30-45$$30-45$30-4530-45 度（有时使用注射器弯曲非常硬的导丝尖端，如 Confianza Pro 12、Hornet 14、Infiltrac 和 Infiltrac Plus，或 Astato 20 导丝，因为它们可能刺穿操作者的手套）。
3. 
   检查导丝尖端以确认其最佳形状。
4. 
   导丝被撤回至导引器内，并推进至微导管或导丝球囊中（最好使用导引器将成形的导丝插入微导管，以防止潜在的尖端损伤或变形）。
   

   

3. 进入远端真腔：

可能出现什么问题？

1. 导丝过度弯曲或尖端断裂。

原因

• 
  用力或过度的导丝操作。
• 
  从尖端拉动导丝，将其从环中移除。

预防

• 
  将导线通过引导器插入以塑形导线尖端（图 8.2.5）。
• 
  从环中取出导丝时，请勿握住其尖端。
• 
  轻轻操作导丝尖端，尤其是中高硬度的非聚合物护套导丝。聚合物护套导丝需要更大的力量，因为它们不易塑形且在操作过程中容易变直。过度用力可能导致导丝尖端断裂。
• 
  最初创建一个小的弯曲，如果无法推进则进行调整。始终可以在导丝上创建额外的弯曲，但可能很难去除它们。

治疗

• 
  如果导丝无法重新塑形，可能需要将其丢弃并更换另一根导丝。

8.2.2.4 步骤 4. 将导丝插入引导导管

可能出现什么问题？

1. 导丝尖端变形

原因

1. 
   导丝尖端未完全撤回至引入针内。
2. 
   导丝进入 Y 型连接器的手臂内侧。
3. 
   导丝会与导引导管内的器械接触，例如导引导管延长段或球囊。

预防

1. 
   确保导丝尖端未从引入针或微导管的尖端突出。
2. 
   不要强行推进导丝对抗阻力。
3. 
   确保导引器完全穿过 Y 型连接器。
4. 
   尽可能从导引导管中移除其他设备。
5. 
   在推进导丝通过导引导管延伸段的近端环时，使用透视检查。

治疗

1. 
   更换新的导丝（如果损坏的导丝无法重新塑形）。

8.2.2.5 步骤 5. 将导丝推进至导引导管尖端

可能出现什么问题？

1. 意外进入冠状动脉。

原因

1. 
   导丝推进过于远端。
2. 
   对比剂注射期间未固定的导线。

预防

1. 
   仔细监测导丝尖端的位置。
2. 
   一些导丝（如 BMW）具有近端标记，有助于防止过度向远端推进。
3. 
   扭矩器可以在距离导丝尖端约 90 厘米处紧固，以防止导丝过度推进。
4. 
   在注射造影剂之前固定导丝，特别是在使用自动造影剂注射器（如 ACIST 设备）时。

治疗

1. 
   不要立即移除导丝（有时导丝会进入目标分支）。
2. 
   注射造影剂以确认导丝位置，如有需要，随后进行导丝重新定位。

2. 导丝尖端变形

原因

1. 
   通过引导导管延长件推进。
2. 
   在导引导管中推进越过先前插入的球囊/支架。
3. 
   通过导管的侧孔推进。

预防

1. 
   在插入另一根导丝之前，移除导丝延长件和/或球囊或支架。
2. 
   如果不可行，应在透视下无强制推动导丝或通过微导管将导丝推进至导引延长套的领口或球囊/支架之外。
3. 
   球囊可以推进到冠状动脉中，同时通过导引导管推进额外的导丝，一旦导丝推进完成，球囊可以回撤到导引导管内。
4. 
   使用双腔微导管：将双腔微导管的单轨腔沿预先放置的导丝推进，然后通过导丝腔插入新的导丝。随后使用捕获技术（第 8.2.2.9.1 节）移除双腔微导管。

治疗

1. 
   尝试重塑导丝尖端。
2. 
   如果重塑失败，导丝将被丢弃并更换新的导丝。

8.2.2.6 步骤 6. 将导丝和微导管从导引导管尖端推进至 CTO 近端帽

导丝选择

1. 
   它们可能导致血管损伤，尤其是在弥漫性病变的血管中（图 8.2.6）。
2. 
   到达 CTO 所需的导丝弯曲通常与进入和穿过 CTO 时使用的导丝弯曲不同（前者要大得多，后者要小得多）（图 8.2.7）。
   

   

挑战

1. 
   导丝难以通过导引导管尖端

原因

• 
  导丝贴壁不佳。

预防

• 
  最佳导丝参与（同轴，不要过深，无压力波形衰减）

解决方案

1. 
   重新定位导引导管尖端以获得最佳血管接合。
2. 
   改变导丝尖端的形状。
3. 
   保留原始导丝位置，并用第二根导丝进行导引。

2. 导丝意外进入侧支血管

原因

• 
  具有挑战性的冠状动脉解剖结构（迂曲）。
• 
  导丝尖端塑形不理想。

预防

• 
  最佳化导丝尖端的形状。
• 
  使用提供 1:1 扭矩响应的导丝。
• 
  使用扭矩器进行导丝操作。
• 
  使用微导管以促进扭矩传递并允许导丝尖端重塑。
  

  

治疗

• 
  重新定位导引导管尖端。例如，如果导丝持续进入右冠状动脉的圆锥支，可以撤回导管，随后尝试获得同轴对接。
• 
  改变导丝尖端的形状。
• 
  如果初始布线尝试时未使用，请使用扭转器。
• 
  更换指引导管：例如，如果导丝持续进入回旋支而非左前降支（LAD），使用较小弯曲度的指引导管将有助于推进至 LAD。或者，可以在初始已置入导丝的血管中保留一根导丝，以稳定指引导管，随后将第二根导丝插入目标血管。

3. 导丝无法通过弯曲处推进

原因

• 
  具有挑战性的冠状动脉解剖结构（迂曲）。
• 
  导丝尖端塑形不理想。

预防

• 
  最佳化导丝尖端的形状。
• 
  使用提供 1:1 扭矩响应的导丝。
• 
  使用亲水性或聚合物护套导丝（然而，可能会增加夹层和穿孔的风险）。

• 
  解决方案 1：使用不同的导丝（带有亲水涂层或聚合物外套）并改变导丝尖端的形状。与其它导丝相比，某些导丝（如 Pilot 系列）更不易发生脱垂。
• 
  方案 2：使用微导管（直头或弯头，见第 30.5 节）以促进推进。微导管还允许在不需从血管开口重新布线的情况下进行导丝交换。也可使用双腔微导管，通过导丝腔对弯曲血管进行布线。
• 
  解决方案 3：反向（也称为“发夹”）导丝技术（CTO 手册在线案例 71、81、178；PCI 手册在线案例 119、123）。 ${}^{19-21}$${}^{19-21}$^(19-21){ }^{19-21} 在该技术中，将聚合物护套导丝从尖端约 3 厘米处弯曲，并将弯曲部分插入 Y 型连接器的止血阀中（图 8.2.9）。

如何形成“发夹”结构

可能出现什么问题？

• 
  方案 4：偏转球囊技术。在主要血管中，角度分支起始处立即远端位置充盈球囊，使导丝和微导管能够“偏转”进入侧支。该技术的缺点包括缺血（因为主要血管在操作期间被闭塞）以及血管损伤的风险，如夹层。

可能出现什么问题？

1. 冠状动脉夹层

原因

• 
  严重或溃疡性病变。
• 
  使用硬质尖端或聚合物包覆导丝。
• 
  激进的导丝操作。

预防

• 
  在严重病变中避免使用强硬的导丝。
• 
  轻柔操作导丝。

治疗

• 
  将另一根导丝推进至远端真腔，随后进行支架植入（参见第 25.2.1 节）。
  

  

• 
  使用 CTO 技术，如逆行方法或 Stingray 球囊，可以促进远端真腔的再进入，但成功实施这些技术需要丰富的专业知识。

8.2.2.7 步骤 7. 使用导丝穿过病变部位

如何？

CTO 开通的三个步骤

阶段 1：穿透近端帽

a. 锥形近端帽

c. 近端帽严重钙化

d. 近端帽处的侧支

阶段 2：穿越闭塞处导航

导丝选择

导线推进技术

1. 
   滑动，通常是 CTO 穿越的第一步，包括向前推进锥形尖端聚合物护套导丝（如 Fielder XT、Bandit 或 Fighter 导丝），旨在追踪 CTO 内的微通道。导丝通过轻柔的尖端旋转和探查推进，即适度控制的钻孔运动。这些导丝提供的触觉反馈有限，因此对导丝路径的视觉评估非常重要。必须避免尖端明显偏转，因为这可能导致导丝进入斑块外位置。如果导丝未能成功，
   

   

导丝推进技巧与窍门

1. 
   微导管应尽可能靠近导丝尖端，但不宜过近，以避免影响导丝方向，并防止导丝穿出血管结构时发生穿孔。推进和回撤微导管可以改变导丝的穿透力。
2. 
   灵活性至关重要：如果几分钟内未取得进展，应调整导丝和导丝推进策略。
3. 
   进导方向：交替使用近似正交的视图可以防止无意中偏离预期的导丝路径，特别是在采用定向穿透时。血管壁钙化或先前植入的支架对于确定血管路径和导丝位置也非常有帮助。对侧注射在确定导丝位置方面也非常重要，如第 6.1 节所述。
4. 
   在非钙化、长病变和/或闭塞血管迂曲的情况下， ${}^{23}$${}^{23}$^(23){ }^{23} 如果冠状动脉 CT 图像经过后处理并以与导丝推进时相同的机架角度显示，则可以确定血管路径（第 6.4 节）。 ${}^{24,25}$${}^{24,25}$^(24,25){ }^{24,25}

如何评估导丝位置

如何确认导丝的位置？

最佳方法

1. 
   当侧支主要来自对侧冠状动脉时，对侧造影是理解导丝位置的最佳方法。需要两个正交视图。在仅有同侧侧支的患者中，同侧造影也可能有所帮助，但可能会扩大由导丝尝试引起的斑块外夹层。

1. 
   使用主力导丝进行远端布线：如果操作者确信 CTO 通过导丝位于血管结构内，则将微导管沿其推进，然后更换为主力导丝。主力导丝轻松向远端推进，特别是如果能够有意选择分支，表明其在真腔位置。主力导丝不会在斑块外空间轻易穿过，可能会卷曲或脱垂，表明其位于斑块外位置。
2. 
   通过微导管抽吸：血液回流提示远端真腔通过，然而斑块外血肿形成也可能导致血液回流。抽吸有助于减小斑块外血肿的大小。
3. 
   传导微导管压力可能有所帮助（但需要推进微导管，在确认导丝未从血管结构中穿出之前应避免）：动脉波形提示远端真腔位置（CTO Manual 在线案例 131）（图 8.2.14）。
   

   

不推荐的方法

1. 
   通过微导管进行对比剂注射。如果微导管未进入远端真腔，此操作可能导致斑块外间隙扩张，因此不推荐使用。
2. 
   不应将导丝尖端在通过远端帽时突然、自发的自由活动作为导丝位置的线索：这可能表明导丝已进入远端真腔，但也可能意味着导丝已穿出心包或进入斑块外间隙。

评估导线位置：技巧与窍门

1. 
   在 CTO（慢性完全闭塞）通过过程中，如果操作者不确定导丝的位置，绝不应在导丝上推进设备，因为导丝可能位于血管结构之外。从供体血管注入造影剂并结合正交投影通常可以明确导丝的位置。导丝穿孔通常可以良好耐受，但导管穿孔可能是灾难性的。
2. 
   当导丝尖端到达远端帽近端 $2-3\mathrm{mm}$$2-3\mathrm{mm}$2-3mm2-3 \mathrm{~mm} 时，应检查其位置。在确认导丝在两个正交视图中指向远端真腔之前，不应进一步推进导丝（以减少导丝进入斑块外的可能性）。
3. 
   在仅存在或以同侧侧支供血为主的情况下，将 OTW 球囊或微导管引入供血分支进行选择性造影注射是一种有效且前向液压剥离风险极低的技术。若分支足够大，使用血栓抽吸导管亦可行，且为此目的更为有效。

1. 
   进入侧支
2. 
   退出血管结构（导丝穿孔）
3. 
   咬合区外的斑块位置
4. 
   远端假腔位置
5. 斑块内位置
6. 
   进入远端真腔

结果 1：进入侧支

• 
  偶尔，导丝可能会进入侧支或旁路移植血管，看起来像是已经离开了血管结构。因此，仔细评估诊断性血管造影对于理解冠状动脉解剖和导丝位置至关重要。
• 
  在进入侧支的情况下，导丝可以（图 8.2.16）：
  

  

结果 2：导丝退出血管结构

• 
  如果导丝穿出血管结构（血管外膜），应将其撤回，然后使用相同或不同的导丝重复尝试穿越，或者可以使用另一根导丝与初始导丝平行（图 8.2.17）。
• 
  由于导丝的细小直径，未推进微导管或其他设备而直接退出导丝极不可能导致临床上重要的穿孔或填塞。

结果 3：近端位于远端帽的斑块外位置

平行钢丝技术技巧与窍门

结果 4：远端斑块外位置

1. 
   导丝重定向：撤回并重新调整导丝方向：通常不推荐此操作，因为原导丝通常会沿阻力最小的路径行进并保持在斑块外空间。此外，导丝操作可能引发或扩大斑块外血肿。
2. 
   平行导丝和跷跷板技术：保留原导丝不动，将第二根导丝“平行”于第一根导丝推进（平行导丝技术，如上文选项 2 所述）。
3. 
   基于设备的顺行再入：推进 Stingray 球囊（第 30.16.2 节）或 ReCross 微导管（第 30.6.4 节）至斑块外位置，随后进行再入。
4. 
   基于导丝的顺行再入：将微导管带入斑块外空间，并将其尖端定位在远端真腔的可视化良好段附近。在提供最佳可视化的投影中，使用定向穿透重新进入真腔。避免以不受控制的方式延长斑块外轨道。IVUS 可用于指导再入，但可能难以推进，并可能导致斑块外血肿扩大。
5. 
   逆行导丝通过：原导丝保持原位，随后在斑块外空间进行逆行导丝推进并穿越 CTO，通常采用反向 CART 技术。

结果 5. 斑块内位置

1. 
   将微导管推进至导丝尖端附近，并将导丝重新导向远端真腔。可以重新塑形导丝尖端或使用不同的导丝。通常，中等尖端硬度、锥形尖端的导丝更适合此任务。
2. 
   如上所述的并联布线。

1. 
   将微导管推进至远端真腔。可能需要采取额外措施，如使用导引导管延长件或在近端分支中进行球囊锚定，以辅助微导管通过 CTO，如第 9.3.1.1.3 节所述。
2. 
   移除 CTO 通过导丝并更换为工作导丝。与工作导丝相比，CTO 通过导丝在用于器械输送时更容易导致远端血管穿孔和夹层。有时，使用支持性

阶段 3. 远端帽穿刺

8.2.2.8 步骤 8. 将导丝和微导管推进至目标病变远端，并将 CTO 通过导丝更换为工作马（或其他）导丝

可能出现什么问题？

1. 
   CTO 导丝前进过远导致穿孔或夹层
   a. 预防：
   
   i. 监测远端导丝位置，防止过度深入。这对于 CTO PCI 尤为重要，因为通常使用硬头及聚合物包裹的导丝进行穿越，此类导丝若在细小分支中推进过远，穿孔风险极高（CTO Manual 在线案例 172）。
   
   ii. 如果使用硬头或聚合物护套导丝穿过病变，穿过病变后立即将其更换为工作导丝。
   b. 治疗
   
   i. 首先通过球囊充气以阻止心包内出血，若外渗持续，则进行脂肪或弹簧圈栓塞。详细操作见第 26.4 节。
2. 
   无法将微导管沿穿过 CTO 的导丝推进
   a. 原因
   
   i. 闭塞处或 CTO 远端帽内的严重迂曲和钙化。
   
   ii. 微导管变形或疲劳。
   
   iii. 导管支撑力不足。
   b. 预防
   
   i. 获取强支撑的导引导管。
   
   ii. 如遇过度摩擦，表明微导管疲劳，应更换微导管。
   c. 治疗
   
   i. 治疗方法在球囊无法通过病变部分（第 23.1 节）中描述。
   

   

   
   (B)

8.2.2.9 步骤 9. 移除微导管（在将 CTO 穿越导丝更换为工作导丝后）

1. 
   捕获（首选技术）
2. 液压交换
3. 
   使用导丝延长器
4. 
   “环切”过线系统

8.2.2.9.1 捕获

1. 
   最大限度地减少导丝移动，从而避免导丝位置丢失、远端血管损伤和/或穿孔。
2. 
   尽量减少辐射暴露（因为仅在微导管撤出的初始阶段需要荧光透视）。

1. 空气栓塞

预防

8.2.2.9.2 液压交换（图 8.2.28）

注意事项

8.2.2.9.3 使用导丝延长器

如何？

注意事项

1. 
   每种导丝类型都有特定的导丝延长管，应在导管实验室中备有。例如：
   
   a. Abbott 导丝：“DOC”导丝延长线（长 145 厘米）。
   
   b. Asahi 导丝：Asahi 导丝延长（ $150/165\mathrm{cm}$$150/165\mathrm{cm}$150//165cm150 / 165 \mathrm{~cm} 长）。
   
   c. Cordis 导丝：“Cinch”导丝延长器（长 145 厘米）。
2. 
   连接应尽可能紧固，以最大程度地降低在撤回微导管或球囊时导丝和导丝延长部分分离的风险。
3. 
   小心在拧紧连接时避免导线扭结或弯曲。
   

   

8.2.2.9.4 包皮环切术技术（图 8.2.30）

注意事项

1. 
   切割操作应非常小心，以最大限度地降低患者或操作者受伤的风险，并避免损坏导丝，导致其他设备难以甚至无法通过。
2. 
   考虑使用硬质表面，例如倒置的盐水碗，在其上进行切割。
3. 
   微导管/导丝球囊在此操作过程中将被损坏，因此无法重复使用。

8.2.2.10 步骤 10. 监测导丝位置

目标

如何？

可能出现什么问题？

8.2.2.10.1 穿孔

预防

• 
  持续（或至少间歇性）监测导丝位置。如果使用了准直器，无法持续监测导丝尖端位置，且在设备输送或撤回存在显著困难时，这一点尤为重要，因为这种情况往往会导致导丝过度移动。

治疗

• 
  远端导丝穿孔在第 26.4 节中讨论。第一步是在穿孔部位近端充气球囊，以防止进一步出血进入心包，同时准备进行确定性治疗，通常包括脂肪或弹簧圈栓塞。

8.2.2.10.2 导丝撤回到目标病变近端

预防

• 
  持续监测导丝位置。
• 
  良好的病变准备。
• 
  避免强行推进设备通过病变。例如，如果微导管、球囊或支架无法通过病变，重复球囊血管成形术（有时是斑块旋切术）可以促进通过。

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