This is a bilingual snapshot page saved by the user at 2025-5-6 2:59 for https://app.immersivetranslate.com/pdf-pro/a7ae80f4-5e56-4251-b153-a8bbbaa3a9c4/, provided with bilingual support by Immersive Translate. Learn how to save?

Three-dimensional image-based high-dose-rate interstitial brachytherapy for vaginal cancer
Τρισδιάστατη βραχυθεραπεία υψηλής δόσης με βάση την εικόνα για τον καρκίνο του κόλπου

Sushil Beriwal 1 , ∗ 1 , ∗ ^(1,**){ }^{1, *}, Jean-Claude M. Rwigema 1 1 ^(1){ }^{1}, Emma Higgins 1 1 ^(1){ }^{1}, Hayeon Kim 1 1 ^(1)^{1}, Chris Houser 1 1 ^(1){ }^{1}, Paniti Sukumvanich 2 2 ^(2){ }^{2}, Alexander Olawaiye 2 2 ^(2){ }^{2}, Scott Richard 2 2 ^(2){ }^{2}, Joseph L. Kelley 2 2 ^(2){ }^{2}, Robert P. Edwards 2 2 ^(2){ }^{2}, Thomas C. Krivak 2 2 ^(2){ }^{2} 1 1 ^(1){ }^{1} Department of Radiation Oncology, University of Pittsburgh Cancer Institute, Pittsburgh, PA
1 1 ^(1){ }^{1} Τμήμα Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας, Ινστιτούτο Καρκίνου του Πανεπιστημίου του Πίτσμπουργκ, Πίτσμπουργκ, Π.Α. 2 2 ^(2){ }^{2} Department of Gynecologic Oncology, University of Pittsburgh Cancer Institute, Pittsburgh, PA
2 2 ^(2){ }^{2} Τμήμα Γυναικολογικής Ογκολογίας, Ινστιτούτο Καρκίνου του Πανεπιστημίου του Πίτσμπουργκ, Πίτσμπουργκ, Π.Α.

ABSTRACT  ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Abstract  Περίληψη

PURPOSE: To evaluate dosimetric and clinical outcomes of three-dimensional (3D) image-based high-dose-rate (HDR) interstitial brachytherapy (HDRB) in patients with vaginal cancers. METHODS AND MATERIALS: Thirty patients with vaginal cancers were treated with HDRB using Syed-Neblett template. CT scan was done after placement of needles for confirmation of placement and treatment planning. The target volume and organs at risk, including clinical target volume (CTV), rectum, bladder, and sigmoid colon, were contoured on CT scans. Twenty-eight ( 93.3 % 93.3 % 93.3%93.3 \% ) patients received external beam radiation therapy at a median 45 (24.0-50.4) Gy in 12 − 28 12 − 28 12-2812-28 fractions, followed by HDRB at 3.75 − 5.0 3.75 − 5.0 3.75-5.03.75-5.0 Gy per fraction in five fractions. Total doses for CTV and organs at risk from external beam radiation therapy and HDRB were summated and normalized to a biologically equivalent dose of 2 Gy per fraction. RESULTS: Seventeen patients (56.7%) with primary vaginal cancer and 13 patients ( 43.3 % 43.3 % 43.3%43.3 \% ) with recurrent vaginal cancers were treated with 3D HDRB. The mean CTV was 39.3 ± 25.7 cm 3 39.3 ± 25.7 cm 3 39.3+-25.7cm^(3)39.3 \pm 25.7 \mathrm{~cm}^{3}, and the median tumor diameter was 3.3 ( 1.3 − 8.0 ) cm 3.3 ( 1.3 − 8.0 ) cm 3.3(1.3-8.0)cm3.3(1.3-8.0) \mathrm{cm}. The median biologically equivalent dose of 2 Gy per fraction for 2 cc of bladder, rectum, and sigmoid was 55.0 , 56.3 , 50.0 Gy 55.0 , 56.3 , 50.0 Gy 55.0,56.3,50.0Gy55.0,56.3,50.0 \mathrm{~Gy}, respectively. The median D 90 D 90 D_(90)D_{90} for high-risk CTV was 74.3 (36.3-81.1) Gy. The mean volume receiving 100 % 100 % 100%100 \%, 150 % 150 % 150%150 \%, and 200 % 200 % 200%200 \% of prescribed dose was 90.7 ± 10.0 % , 41.3 ± 14.6 % 90.7 ± 10.0 % , 41.3 ± 14.6 % 90.7+-10.0%,41.3+-14.6%90.7 \pm 10.0 \%, 41.3 \pm 14.6 \%, and 17.7 ± 8.3 % 17.7 ± 8.3 % 17.7+-8.3%17.7 \pm 8.3 \%, respectively. With a median followup of 16.7 months, the respective 1 − / 2 1 − / 2 1-//21-/ 2-year locoregional and overall survival rates were 84.4 % / 78.8 % 84.4 % / 78.8 % 84.4%//78.8%84.4 \% / 78.8 \% and 82.1 % / 70.2 % 82.1 % / 70.2 % 82.1%//70.2%82.1 \% / 70.2 \%, respectively. There were no Grade ≥ 3 ≥ 3 >= 3\geq 3 gastrointestinal complications. Late complications of Grade 3 vaginal ulceration and Grade 4 vaginal necrosis were seen in two cases. CONCLUSIONS: Initial results of 3D HDRB using our fractionation schedule in the treatment of vaginal cancers showed good local response with acceptable morbidities. © 2012 American Brachytherapy Society. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.
ΣΚΟΠΟΣ: Αξιολόγηση των δοσιμετρικών και κλινικών αποτελεσμάτων της τρισδιάστατης (3D) ενδοκυττάριας βραχυθεραπείας υψηλού ρυθμού δόσης (HDR) βάσει εικόνας σε ασθενείς με καρκίνο του κόλπου. ΜΕΘΟΔΟΙ ΚΑΙ ΥΛΙΚΑ: Τριάντα ασθενείς με καρκίνο του κόλπου υποβλήθηκαν σε θεραπεία με HDRB χρησιμοποιώντας το πρότυπο Syed-Neblett. Μετά την τοποθέτηση των βελονών έγινε αξονική τομογραφία για την επιβεβαίωση της τοποθέτησης και τον προγραμματισμό της θεραπείας. Ο όγκος-στόχος και τα όργανα σε κίνδυνο, συμπεριλαμβανομένου του κλινικού όγκου-στόχου (CTV), του ορθού, της ουροδόχου κύστης και του σιγμοειδούς κόλου, σκιαγραφήθηκαν στην αξονική τομογραφία. Είκοσι οκτώ ( 93.3 % 93.3 % 93.3%93.3 \% ) ασθενείς έλαβαν εξωτερική ακτινοθεραπεία με μέση τιμή 45 (24,0-50,4) Gy σε 12 − 28 12 − 28 12-2812-28 κλάσματα, ακολουθούμενη από HDRB σε 3.75 − 5.0 3.75 − 5.0 3.75-5.03.75-5.0 Gy ανά κλάσμα σε πέντε κλάσματα. Οι συνολικές δόσεις για το CTV και τα όργανα σε κίνδυνο από την εξωτερική ακτινοθεραπεία δέσμης και την HDRB αθροίστηκαν και κανονικοποιήθηκαν σε βιολογικά ισοδύναμη δόση 2 Gy ανά κλάσμα. Αποτελέσματα: Δεκαεπτά ασθενείς (56,7 %) με πρωτοπαθή καρκίνο του κόλπου και 13 ασθενείς ( 43.3 % 43.3 % 43.3%43.3 \% ) με υποτροπιάζοντα καρκίνο του κόλπου υποβλήθηκαν σε θεραπεία με 3D HDRB. Η μέση CTV ήταν 39.3 ± 25.7 cm 3 39.3 ± 25.7 cm 3 39.3+-25.7cm^(3)39.3 \pm 25.7 \mathrm{~cm}^{3} , και η διάμεση διάμετρος του όγκου ήταν 3.3 ( 1.3 − 8.0 ) cm 3.3 ( 1.3 − 8.0 ) cm 3.3(1.3-8.0)cm3.3(1.3-8.0) \mathrm{cm} . Η διάμεση βιολογικά ισοδύναμη δόση των 2 Gy ανά κλάσμα για 2 cc της ουροδόχου κύστης, του ορθού και του σιγμοειδούς ήταν 55.0 , 56.3 , 50.0 Gy 55.0 , 56.3 , 50.0 Gy 55.0,56.3,50.0Gy55.0,56.3,50.0 \mathrm{~Gy} , αντίστοιχα. Η διάμεση D 90 D 90 D_(90)D_{90} για την ΚΤΚ υψηλού κινδύνου ήταν 74,3 (36,3-81,1) Gy. Ο μέσος όγκος που έλαβε 100 % 100 % 100%100 \% , 150 % 150 % 150%150 \% , και 200 % 200 % 200%200 \% της συνταγογραφούμενης δόσης ήταν 90.7 ± 10.0 % , 41.3 ± 14.6 % 90.7 ± 10.0 % , 41.3 ± 14.6 % 90.7+-10.0%,41.3+-14.6%90.7 \pm 10.0 \%, 41.3 \pm 14.6 \% , και 17.7 ± 8.3 % 17.7 ± 8.3 % 17.7+-8.3%17.7 \pm 8.3 \% , αντίστοιχα. Με διάμεση παρακολούθηση 16,7 μηνών, τα αντίστοιχα 1 − / 2 1 − / 2 1-//21-/ 2 -ετήσια ποσοστά τοπικοπεριοχικής και συνολικής επιβίωσης ήταν 84.4 % / 78.8 % 84.4 % / 78.8 % 84.4%//78.8%84.4 \% / 78.8 \% και 82.1 % / 70.2 % 82.1 % / 70.2 % 82.1%//70.2%82.1 \% / 70.2 \% , αντίστοιχα. Δεν υπήρξαν γαστρεντερικές επιπλοκές ≥ 3 ≥ 3 >= 3\geq 3 βαθμού. Σε δύο περιπτώσεις παρατηρήθηκαν όψιμες επιπλοκές Βαθμού 3 κολπικού έλκους και Βαθμού 4 κολπικής νέκρωσης. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Τα αρχικά αποτελέσματα της 3D HDRB με το δικό μας πρόγραμμα κλασματοποίησης στη θεραπεία καρκίνων του κόλπου έδειξαν καλή τοπική ανταπόκριση με αποδεκτές νοσηρότητες. © 2012 American Brachytherapy Society. Δημοσιεύθηκε από την Elsevier Inc. All rights reserved.

Keywords: Vaginal cancer; Interstitial brachytherapy; 3D HDR; High dose rate
Λέξεις-κλειδιά: 3D HDR; Υψηλός ρυθμός δόσης

Introduction  Εισαγωγή

Primary or recurrent disease in the vagina from cervical, endometrial, or vaginal cancers is relatively uncommon (1-4). The initial tumor volume, location, regional lymph
Η πρωτοπαθής ή υποτροπιάζουσα νόσος στον κόλπο από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, του ενδομητρίου ή του κόλπου είναι σχετικά σπάνια (1-4). Ο αρχικός όγκος του όγκου, η εντόπιση, η περιφερειακή λεμφαδενική
Received 23 February 2011; received in revised form 16 May 2011; accepted 18 May 2011.
Παραλήφθηκε στις 23 Φεβρουαρίου 2011- παραλήφθηκε σε αναθεωρημένη μορφή στις 16 Μαΐου 2011- έγινε δεκτή στις 18 Μαΐου 2011.
Conflicts of interest notification: The authors state that they have no conflicts of interest.
Γνωστοποίηση συγκρούσεων συμφερόντων: Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν έχουν καμία σύγκρουση συμφερόντων.
  • Corresponding author. Department of Radiation Oncology, MageeWomens Hospital, 300 Halket Street, Pittsburgh, PA 15213. Tel.: +412-641-4600; fax: +412-641-1971.
    Συγγραφέας. Τμήμα Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας, MageeWomens Hospital, 300 Halket Street, Pittsburgh, PA 15213. Τηλ: +412-641-4600- φαξ: Πιτγκιμπλίνγκτον, Πιτγκιμπλίνγκτον, Τηλ: +412-641-1971.
E-mail address: beriwals@upmc.edu (S. Beriwal).
Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου: beriwals@upmc.edu (S. Beriwal).
node spread, and previous treatment are important prognostic factors (5-7). Cancers involving the vagina are usually not amenable to curative organ-sparing surgery because of the proximity of the tumor to the rectum, bladder, urethra, and pelvic side wall. Radiation therapy is currently the most widely used and effective primary treatment for patients with invasive vaginal cancers, and it may include external beam radiation therapy (EBRT), brachytherapy, or both.
η εξάπλωση των κόμβων και η προηγούμενη θεραπεία αποτελούν σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες (5-7). Οι καρκίνοι που αφορούν τον κόλπο συνήθως δεν επιδέχονται θεραπευτική χειρουργική επέμβαση με εξοικονόμηση οργάνων λόγω της εγγύτητας του όγκου στο ορθό, την ουροδόχο κύστη, την ουρήθρα και το πλευρικό τοίχωμα της πυέλου. Η ακτινοθεραπεία είναι σήμερα η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη και αποτελεσματική πρωτογενής θεραπεία για ασθενείς με διηθητικούς καρκίνους του κόλπου και μπορεί να περιλαμβάνει εξωτερική ακτινοθεραπεία (EBRT), βραχυθεραπεία ή και τα δύο.
The brachytherapy technique may be either intracavitary or interstitial depending on extent, thickness, location, and the morphology of the disease ( 8 − 11 ) ( 8 − 11 ) (8-11)(8-11). Lesions that are ≤ 0.5 − cm ≤ 0.5 − cm <= 0.5-cm\leq 0.5-\mathrm{cm} thick on presentation may be treated with
Η τεχνική της βραχυθεραπείας μπορεί να είναι είτε ενδοκοιλιακή είτε διάμεση, ανάλογα με την έκταση, το πάχος, τη θέση και τη μορφολογία της νόσου ( 8 − 11 ) ( 8 − 11 ) (8-11)(8-11) . Οι αλλοιώσεις που είναι ≤ 0.5 − cm ≤ 0.5 − cm <= 0.5-cm\leq 0.5-\mathrm{cm} παχιές κατά την παρουσίαση μπορούν να αντιμετωπιστούν με
intracavitary brachytherapy, whereas the remainder of cases are typically treated with interstitial brachytherapy. High-dose-rate (HDR) interstitial brachytherapy (HDRB) has potential advantages over low-dose-rate brachytherapy (LDRB) by limiting exposure to caregivers and visitors as well as the ability to optimize the dose distribution ( 12 , 13 ) ( 12 , 13 ) (12,13)(12,13).
ενδοκοιλιακή βραχυθεραπεία, ενώ οι υπόλοιπες περιπτώσεις αντιμετωπίζονται συνήθως με διάμεση βραχυθεραπεία. Η διατοιχωματική βραχυθεραπεία υψηλού ρυθμού δόσης (HDR) έχει δυνητικά πλεονεκτήματα έναντι της βραχυθεραπείας χαμηλού ρυθμού δόσης (LDRB), καθώς περιορίζει την έκθεση των φροντιστών και των επισκεπτών, καθώς και τη δυνατότητα βελτιστοποίησης της κατανομής της δόσης ( 12 , 13 ) ( 12 , 13 ) (12,13)(12,13) .
Because of the rarity of this disease, there are currently limited data on HDRB and no consensus on optimal fractionation schedule. There have been no prospective randomized trials evaluating this subject. Single-institutional studies have shown the long-term efficacy of radiation therapy for both primary and recurrent vaginal cancers ( 14 − 16 14 − 16 14-1614-16 ). We have previously reported early results in patients with vaginal cancers treated with HDRB, which demonstrated the feasibility and safety of this technique ( 17 , 18 ) ( 17 , 18 ) (17,18)(17,18). We herein report clinical outcomes of HDRB for vaginal cancer using our fractionation schedule optimized with three-dimensional (3D) image-based treatment planning. Furthermore, we evaluated dosimetric results of HDRB in this setting.
Λόγω της σπανιότητας αυτής της νόσου, υπάρχουν επί του παρόντος περιορισμένα δεδομένα για την HDRB και δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με το βέλτιστο πρόγραμμα κλασματοποίησης. Δεν έχουν διεξαχθεί προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες που να αξιολογούν το θέμα αυτό. Μελέτες ενός ιδρύματος έχουν δείξει τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της ακτινοθεραπείας τόσο για τον πρωτοπαθή όσο και για τον υποτροπιάζοντα καρκίνο του κόλπου ( 14 − 16 14 − 16 14-1614-16 ). Έχουμε ήδη αναφέρει πρώιμα αποτελέσματα σε ασθενείς με καρκίνο του κόλπου που αντιμετωπίστηκαν με HDRB, τα οποία κατέδειξαν τη σκοπιμότητα και την ασφάλεια αυτής της τεχνικής ( 17 , 18 ) ( 17 , 18 ) (17,18)(17,18) . Στην παρούσα έκθεση αναφέρουμε κλινικά αποτελέσματα της HDRB για καρκίνο του κόλπου χρησιμοποιώντας το δικό μας πρόγραμμα κλασματοποίησης που βελτιστοποιήθηκε με τρισδιάστατο (3D) σχεδιασμό θεραπείας με βάση την εικόνα. Επιπλέον, αξιολογήσαμε τα δοσιμετρικά αποτελέσματα της HDRB σε αυτό το πλαίσιο.

Methods and materials  Μέθοδοι και υλικά

Between February 2000 and August 2010, 30 patients (median age, 66 [44-89] years) with vaginal cancer or recurrent gynecologic cancer to the vagina were treated with HDRB using Syed-Neblett template. Location of disease was upper ( n = 11 ) ( n = 11 ) (n=11)(n=11), middle ( n = 3 ) ( n = 3 ) (n=3)(n=3), lower ( n = 13 ) ( n = 13 ) (n=13)(n=13), and entire length ( n = 3 ) ( n = 3 ) (n=3)(n=3). Twenty-eight ( 93.3 % 93.3 % 93.3%93.3 \% ) patients received EBRT at a median 45 (24.0-50.4) Gy in 12 − 28 12 − 28 12-2812-28 fractions before interstitial brachytherapy. Sixteen patients (53.3%) (primary [ n = 11 ] [ n = 11 ] [n=11][n=11] and recurrent [ n = 5 ] [ n = 5 ] [n=5][n=5] ) had concurrent chemotherapy with weekly cisplatinum at 40 mg / m 2 40 mg / m 2 40mg//m^(2)40 \mathrm{mg} / \mathrm{m}^{2}. Two patients did not receive any EBRT because of previous radiation, whereas 3 patients received lower dose of EBRT because of previous radiotherapy. Brachytherapy procedure was done after completion of EBRT under general anesthesia with epidural catheter placed for analgesia. Gold seeds were inserted to demarcate residual disease extent. Syed-Neblett template was used in the placement. For apical lesions, laparoscopic guidance was used for the placement. Initially in the study, stainless steel needles ( 17 Ga ) were used, but since 2008 we have been using titanium-zirconium ( 15 Ga ) needles. CT scan was done after placement of needles for confirmation of placement and treatment planning. Diluted contrast of 40 − 60 cc 40 − 60 cc 40-60cc40-60 \mathrm{cc} was inserted into rectosigmoid and bladder for help in contouring of these organs. The needle positions were adjusted on the scanner under epidural analgesia. The needles into the bladder, urethra, and rectosigmoid were either removed or not loaded with radiation source at those positions. Nucletron PLATO Brachytherapy planning system (versions 14.2-3; Nucletron B.V., Veenendaal, The Netherlands) was used for generating 3D HDR treatment planning. The target volume and organs at risk (OARs), including clinical target volume (CTV), rectum, bladder, and sigmoid colon, were contoured on the CT scan images
Από τον Φεβρουάριο του 2000 έως τον Αύγουστο του 2010, 30 ασθενείς (διάμεση ηλικία 66 [44-89] ετών) με καρκίνο του κόλπου ή υποτροπιάζοντα γυναικολογικό καρκίνο στον κόλπο υποβλήθηκαν σε θεραπεία με HDRB χρησιμοποιώντας το πρότυπο Syed-Neblett. Η εντόπιση της νόσου ήταν άνω ( n = 11 ) ( n = 11 ) (n=11)(n=11) , μέση ( n = 3 ) ( n = 3 ) (n=3)(n=3) , κάτω ( n = 13 ) ( n = 13 ) (n=13)(n=13) και σε όλο το μήκος ( n = 3 ) ( n = 3 ) (n=3)(n=3) . Είκοσι οκτώ ( 93.3 % 93.3 % 93.3%93.3 \% ) ασθενείς έλαβαν EBRT σε διάμεση τιμή 45 (24,0-50,4) Gy σε 12 − 28 12 − 28 12-2812-28 κλάσματα πριν από τη διάμεση βραχυθεραπεία. Δεκαέξι ασθενείς (53,3%) (πρωτοπαθής [ n = 11 ] [ n = 11 ] [n=11][n=11] και υποτροπιάζων [ n = 5 ] [ n = 5 ] [n=5][n=5] ) έλαβαν ταυτόχρονη χημειοθεραπεία με εβδομαδιαία σισπλατίνα σε 40 mg / m 2 40 mg / m 2 40mg//m^(2)40 \mathrm{mg} / \mathrm{m}^{2} . Δύο ασθενείς δεν έλαβαν καμία EBRT λόγω προηγούμενης ακτινοβολίας, ενώ 3 ασθενείς έλαβαν χαμηλότερη δόση EBRT λόγω προηγούμενης ακτινοθεραπείας. Η διαδικασία της βραχυθεραπείας έγινε μετά την ολοκλήρωση της EBRT υπό γενική αναισθησία με τοποθέτηση επισκληριδίου καθετήρα για αναλγησία. Τοποθετήθηκαν χρυσοί σπόροι για την οριοθέτηση της έκτασης της υπολειπόμενης νόσου. Για την τοποθέτηση χρησιμοποιήθηκε το πρότυπο Syed-Neblett. Για τις ακραίες βλάβες, χρησιμοποιήθηκε λαπαροσκοπική καθοδήγηση για την τοποθέτηση. Αρχικά στη μελέτη χρησιμοποιήθηκαν βελόνες από ανοξείδωτο χάλυβα ( 17 Ga ), αλλά από το 2008 χρησιμοποιούμε βελόνες τιτανίου-ζιρκονίου ( 15 Ga ). Μετά την τοποθέτηση των βελονών γινόταν αξονική τομογραφία για την επιβεβαίωση της τοποθέτησης και τον προγραμματισμό της θεραπείας. Αραιωμένο σκιαγραφικό 40 − 60 cc 40 − 60 cc 40-60cc40-60 \mathrm{cc} εισήχθη στο ορθοσιγμοειδές και την ουροδόχο κύστη για βοήθεια στο περίγραμμα αυτών των οργάνων. Οι θέσεις των βελονών ρυθμίστηκαν στον σαρωτή υπό επισκληρίδιο αναλγησία. Οι βελόνες στην ουροδόχο κύστη, την ουρήθρα και το ορθοσιγμοειδές είτε αφαιρέθηκαν είτε δεν φορτώθηκαν με πηγή ακτινοβολίας στις θέσεις αυτές. Το σύστημα σχεδιασμού βραχυθεραπείας Nucletron PLATO (εκδόσεις 14.2-3, Nucletron B.V., Veenendaal, Κάτω Χώρες) χρησιμοποιήθηκε για τη δημιουργία τρισδιάστατου σχεδιασμού θεραπείας HDR. Ο όγκος-στόχος και τα όργανα σε κίνδυνο (OAR), συμπεριλαμβανομένου του κλινικού όγκου-στόχου (CTV), του ορθού, της ουροδόχου κύστης και του σιγμοειδούς κόλου, σκιαγραφήθηκαν στις εικόνες της αξονικής τομογραφίας.
Fig. 1. The clinical target volume (red) involving vaginal apex covered with 100 % 100 % 100%100 \% isodose line (green).
Σχήμα 1. Ο κλινικός όγκος-στόχος (κόκκινο) που περιλαμβάνει την κολπική κορυφή και καλύπτεται με την ισοδοσιακή γραμμή 100 % 100 % 100%100 \% (πράσινο).
(see Fig. 1). The target volume was defined by the combination of information, including pretreatment MRI scan, positron emission tomography (PET) scan, and clinical findings. Overall, the prescribed dose was 3.75 − 5.0 3.75 − 5.0 3.75-5.03.75-5.0 Gy per fraction for a total of five fractions twice daily. Initially, patients were treated with 3.75 Gy per fraction using CT-based treatment planning only but only point-based optimization with assessment of coverage of CTV by isodose lines and trying to limit rectal and bladder point dose to less than 80 % 80 % 80%80 \% of prescribed dose. Since 2005, we started using volumebased optimization and increased dose per fraction to 4 − 5 4 − 5 4-54-5 Gy per fraction based on volume of disease. The goal was to deliver biologically equivalent dose of 2 Gy per fraction ( EQD 2 ) EQD 2 (EQD_(2))\left(\mathrm{EQD}_{2}\right) of 70 − 80 70 − 80 70-8070-80 Gy to CTV and limiting dose to 2 cc of rectum and sigmoid to ≤ 70 Gy ≤ 70 Gy <= 70Gy\leq 70 \mathrm{~Gy} and bladder to ≤ 85 Gy ≤ 85 Gy <= 85Gy\leq 85 \mathrm{~Gy}. Manual and graphical optimization was used for optimization. For these patients previously established, dosimetric indices were used to assess the quality of interstitial implant using HDRB. These were conformality index (COIN), homogeneity index (HI), and overdose volume index (OI) (19).
(βλέπε Σχήμα 1). Ο όγκος-στόχος καθορίστηκε από το συνδυασμό πληροφοριών, συμπεριλαμβανομένης της προθεραπευτικής μαγνητικής τομογραφίας, της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET) και των κλινικών ευρημάτων. Συνολικά, η συνταγογραφούμενη δόση ήταν 3.75 − 5.0 3.75 − 5.0 3.75-5.03.75-5.0 Gy ανά κλάσμα για συνολικά πέντε κλάσματα δύο φορές ημερησίως. Αρχικά, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με 3,75 Gy ανά κλάσμα χρησιμοποιώντας μόνο σχεδιασμό θεραπείας με βάση την αξονική τομογραφία, αλλά μόνο βελτιστοποίηση με βάση τα σημεία με αξιολόγηση της κάλυψης του CTV από τις γραμμές ισοδόσεων και προσπάθεια περιορισμού της δόσης των σημείων του ορθού και της ουροδόχου κύστης σε λιγότερο από 80 % 80 % 80%80 \% της συνταγογραφούμενης δόσης. Από το 2005, αρχίσαμε να χρησιμοποιούμε βελτιστοποίηση με βάση τον όγκο και αυξήσαμε τη δόση ανά κλάσμα σε 4 − 5 4 − 5 4-54-5 Gy ανά κλάσμα με βάση τον όγκο της νόσου. Ο στόχος ήταν η παροχή βιολογικά ισοδύναμης δόσης 2 Gy ανά κλάσμα ( EQD 2 ) EQD 2 (EQD_(2))\left(\mathrm{EQD}_{2}\right) από 70 − 80 70 − 80 70-8070-80 Gy στο CTV και ο περιορισμός της δόσης σε 2 cc του ορθού και του σιγμοειδούς σε ≤ 70 Gy ≤ 70 Gy <= 70Gy\leq 70 \mathrm{~Gy} και της ουροδόχου κύστης σε ≤ 85 Gy ≤ 85 Gy <= 85Gy\leq 85 \mathrm{~Gy} . Για τη βελτιστοποίηση χρησιμοποιήθηκε χειροκίνητη και γραφική βελτιστοποίηση. Για τους εν λόγω ασθενείς που είχαν καθοριστεί προηγουμένως, χρησιμοποιήθηκαν δοσιμετρικοί δείκτες για την αξιολόγηση της ποιότητας της διάμεσης εμφύτευσης με τη χρήση HDRB. Αυτοί ήταν ο δείκτης συμμόρφωσης (COIN), ο δείκτης ομοιογένειας (HI) και ο δείκτης όγκου υπερδοσολογίας (OI) (19).
Total doses for CTV and OARs, including rectum, bladder, and sigmoid colon, from EBRT and brachytherapy were summated and normalized to an EQD 2 EQD 2 EQD_(2)\mathrm{EQD}_{2} (20). An α : β α : β alpha:beta\alpha: \beta ratio of 3 was used for normal tissues ( Gy α / β 3 ) Gy α / β 3 (Gy_(alpha//beta3))\left(\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 3}\right) and 10 for tumor ( Gy α / β 10 ) Gy α / β 10 (Gy_(alpha//beta10))\left(\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 10}\right). At 3 months post-therapy, early response was assessed with clinical examination and/or PET/CT imaging. Kaplan-Meier survival analyses were used to estimate locoregional (LC), and overall survival (OS) rates. All statistical analyses were performed using SPSS version 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).
Οι συνολικές δόσεις για τα CTV και τα OAR, συμπεριλαμβανομένου του ορθού, της ουροδόχου κύστης και του σιγμοειδούς κόλου, από την EBRT και τη βραχυθεραπεία αθροίστηκαν και κανονικοποιήθηκαν σε EQD 2 EQD 2 EQD_(2)\mathrm{EQD}_{2} (20). Χρησιμοποιήθηκε ένας λόγος α : β α : β alpha:beta\alpha: \beta 3 για τους φυσιολογικούς ιστούς ( Gy α / β 3 ) Gy α / β 3 (Gy_(alpha//beta3))\left(\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 3}\right) και 10 για τον όγκο ( Gy α / β 10 ) Gy α / β 10 (Gy_(alpha//beta10))\left(\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 10}\right) . Στους 3 μήνες μετά τη θεραπεία, η πρώιμη ανταπόκριση αξιολογήθηκε με κλινική εξέταση ή/και απεικόνιση PET/CT. Οι αναλύσεις επιβίωσης Kaplan-Meier χρησιμοποιήθηκαν για την εκτίμηση των ποσοστών τοπικοπεριοχικής (LC) και συνολικής επιβίωσης (OS). Όλες οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με τη χρήση του SPSS έκδοση 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Results  Αποτελέσματα

Seventeen patients (56.7%) with primary vaginal cancer (Stages I [ n = 2 ] [ n = 2 ] [n=2][n=2], II [ n = 9 ] [ n = 9 ] [n=9][n=9], III [ n = 5 ] [ n = 5 ] [n=5][n=5], and IVA [ n = 1 ] [ n = 1 ] [n=1][n=1] ) and 13 patients ( 43.3 % 43.3 % 43.3%43.3 \% ) with recurrent gynecologic malignancies to the vagina (cervical = 4 = 4 =4=4; endometrial = 7 = 7 =7=7;
Δεκαεπτά ασθενείς (56,7%) με πρωτοπαθή καρκίνο του κόλπου (στάδια I [ n = 2 ] [ n = 2 ] [n=2][n=2] , II [ n = 9 ] [ n = 9 ] [n=9][n=9] , III [ n = 5 ] [ n = 5 ] [n=5][n=5] και IVA [ n = 1 ] [ n = 1 ] [n=1][n=1] ) και 13 ασθενείς ( 43.3 % 43.3 % 43.3%43.3 \% ) με υποτροπιάζουσες γυναικολογικές κακοήθειες στον κόλπο (τραχήλου = 4 = 4 =4=4 ; ενδομητρίου = 7 = 7 =7=7 ,
vulva = 2 = 2 =2=2 ) were treated with 3 D HDRB at a median 21 (7-46) days after EBRT. The median total fractionated HDRB dose per patient was 21.3 Gy (18.8-21.3 Gy) delivered in five fractions of 3.75 Gy ( n = 12 ) , 4 Gy ( n = 3 ) 3.75 Gy ( n = 12 ) , 4 Gy ( n = 3 ) 3.75Gy(n=12),4Gy(n=3)3.75 \mathrm{~Gy}(n=12), 4 \mathrm{~Gy}(n=3), 4.5 Gy ( n = 9 ) , 4.75 Gy ( n = 2 ) 4.5 Gy ( n = 9 ) , 4.75 Gy ( n = 2 ) 4.5Gy(n=9),4.75Gy(n=2)4.5 \mathrm{~Gy}(n=9), 4.75 \mathrm{~Gy}(n=2), and 5 Gy ( n = 4 ) 5 Gy ( n = 4 ) 5Gy(n=4)5 \mathrm{~Gy}(n=4). The mean high-risk CTV was 39.3 ± 25.7 cm 3 39.3 ± 25.7 cm 3 39.3+-25.7cm^(3)39.3 \pm 25.7 \mathrm{~cm}^{3}, and the median overall tumor size was 3.3 ( 1.3 − 8.0 ) cm 3.3 ( 1.3 − 8.0 ) cm 3.3(1.3-8.0)cm3.3(1.3-8.0) \mathrm{cm}. The median number of needles used was 16 (7-25). The median D 90 D 90 D_(90)D_{90} for CTV for patients who had EBRT also was 74.3 Gy (58.7-81.1 Gy). The mean V 100 , V 150 V 100 , V 150 V_(100),V_(150)V_{100}, V_{150}, and V 200 V 200 V_(200)V_{200} were 90.7 ± 10.0 % , 41.3 ± 14.6 % 90.7 ± 10.0 % , 41.3 ± 14.6 % 90.7+-10.0%,41.3+-14.6%90.7 \pm 10.0 \%, 41.3 \pm 14.6 \%, and 17.7 ± 8.3 % 17.7 ± 8.3 % 17.7+-8.3%17.7 \pm 8.3 \%, respectively. The COIN, HI, and OI for all patients were 0.91 ( 0.46 − 0.99 0.46 − 0.99 0.46-0.990.46-0.99 ), 0.50 ( 0.33 − 0.81 0.33 − 0.81 0.33-0.810.33-0.81 ), and 0.17 ( 0.03 − 0.34 0.03 − 0.34 0.03-0.340.03-0.34 ). The median EQD 2 EQD 2 EQD_(2)\mathrm{EQD}_{2} for 2 cc of bladder, rectum, and sigmoid were 58.5 Gy ( 30.6 − 69.5 Gy 30.6 − 69.5 Gy 30.6-69.5Gy30.6-69.5 \mathrm{~Gy} ), 57.2 Gy ( 30.6 − 69.7 Gy 30.6 − 69.7 Gy 30.6-69.7Gy30.6-69.7 \mathrm{~Gy} ), 50 Gy ( 30.6 − 61.4 Gy 30.6 − 61.4 Gy 30.6-61.4Gy30.6-61.4 \mathrm{~Gy} ), respectively in all patients. Additional EQD 2 EQD 2 EQD_(2)\mathrm{EQD}_{2} data for 0.1 , 1 , 2 0.1 , 1 , 2 0.1,1,20.1,1,2, and 5 cc for OARs are shown in Table 1.
αιδοίου = 2 = 2 =2=2 ) υποβλήθηκαν σε θεραπεία με 3 D HDRB κατά διάμεσο όρο 21 (7-46) ημέρες μετά την EBRT. Η διάμεση συνολική κλασματοποιημένη δόση HDRB ανά ασθενή ήταν 21,3 Gy (18,8-21,3 Gy) που χορηγήθηκε σε πέντε κλάσματα των 3.75 Gy ( n = 12 ) , 4 Gy ( n = 3 ) 3.75 Gy ( n = 12 ) , 4 Gy ( n = 3 ) 3.75Gy(n=12),4Gy(n=3)3.75 \mathrm{~Gy}(n=12), 4 \mathrm{~Gy}(n=3) , 4.5 Gy ( n = 9 ) , 4.75 Gy ( n = 2 ) 4.5 Gy ( n = 9 ) , 4.75 Gy ( n = 2 ) 4.5Gy(n=9),4.75Gy(n=2)4.5 \mathrm{~Gy}(n=9), 4.75 \mathrm{~Gy}(n=2) και 5 Gy ( n = 4 ) 5 Gy ( n = 4 ) 5Gy(n=4)5 \mathrm{~Gy}(n=4) . Η μέση τιμή του CTV υψηλού κινδύνου ήταν 39.3 ± 25.7 cm 3 39.3 ± 25.7 cm 3 39.3+-25.7cm^(3)39.3 \pm 25.7 \mathrm{~cm}^{3} , και το μέσο συνολικό μέγεθος του όγκου ήταν 3.3 ( 1.3 − 8.0 ) cm 3.3 ( 1.3 − 8.0 ) cm 3.3(1.3-8.0)cm3.3(1.3-8.0) \mathrm{cm} . Ο διάμεσος αριθμός των βελόνων που χρησιμοποιήθηκαν ήταν 16 (7-25). Η διάμεση D 90 D 90 D_(90)D_{90} για το CTV για τους ασθενείς που έκαναν επίσης EBRT ήταν 74,3 Gy (58,7-81,1 Gy). Ο μέσος όρος V 100 , V 150 V 100 , V 150 V_(100),V_(150)V_{100}, V_{150} , και V 200 V 200 V_(200)V_{200} ήταν 90.7 ± 10.0 % , 41.3 ± 14.6 % 90.7 ± 10.0 % , 41.3 ± 14.6 % 90.7+-10.0%,41.3+-14.6%90.7 \pm 10.0 \%, 41.3 \pm 14.6 \% , και 17.7 ± 8.3 % 17.7 ± 8.3 % 17.7+-8.3%17.7 \pm 8.3 \% , αντίστοιχα. Οι τιμές COIN, HI και OI για όλους τους ασθενείς ήταν 0,91 ( 0.46 − 0.99 0.46 − 0.99 0.46-0.990.46-0.99 ), 0,50 ( 0.33 − 0.81 0.33 − 0.81 0.33-0.810.33-0.81 ) και 0,17 ( 0.03 − 0.34 0.03 − 0.34 0.03-0.340.03-0.34 ). Η διάμεση EQD 2 EQD 2 EQD_(2)\mathrm{EQD}_{2} για 2 cc της ουροδόχου κύστης, του ορθού και του σιγμοειδούς ήταν 58,5 Gy ( 30.6 − 69.5 Gy 30.6 − 69.5 Gy 30.6-69.5Gy30.6-69.5 \mathrm{~Gy} ), 57,2 Gy ( 30.6 − 69.7 Gy 30.6 − 69.7 Gy 30.6-69.7Gy30.6-69.7 \mathrm{~Gy} ), 50 Gy ( 30.6 − 61.4 Gy 30.6 − 61.4 Gy 30.6-61.4Gy30.6-61.4 \mathrm{~Gy} ), αντίστοιχα σε όλους τους ασθενείς. Πρόσθετα EQD 2 EQD 2 EQD_(2)\mathrm{EQD}_{2} δεδομένα για 0.1 , 1 , 2 0.1 , 1 , 2 0.1,1,20.1,1,2 , και 5 cc για τα OAR παρουσιάζονται στον πίνακα 1.
Treatment responses at initial followup were 86.7 % 86.7 % 86.7%86.7 \% complete response ( n = 26 n = 26 n=26n=26 ) and 13.3 % 13.3 % 13.3%13.3 \% partial response ( n = 4 n = 4 n=4n=4 ). Of 26 with complete response, there were one local (37.3 months), one local-distant ( 4.3 months), two regional (18.9 and 21.2 months), and four distant (5.0, 6.7, 12.5, and 43.4 months) failures. Among patients with initial partial response ( n = 4 n = 4 n=4n=4 ), one developed local-distant failure at 12.5 months and 3 patients had local tumor progression at 0.9 , 1.4 0.9 , 1.4 0.9,1.40.9,1.4, and 2.3 months, respectively. The D 90 D 90 D_(90)D_{90} for patients with local failure was median 76.3 (65.5-81.1) Gy vs. overall D 90 D 90 D_(90)D_{90} of 74.3 Gy (58.7-81.1 Gy). The 1 - and 2-year LC rates were 84.4 % 84.4 % 84.4%84.4 \% and 78.8 % 78.8 % 78.8%78.8 \%, respectively (Fig. 2). There were 4 / 17 4 / 17 4//174 / 17 (23.5%) primary and 2 / 13 2 / 13 2//132 / 13 ( 15.4 % 15.4 % 15.4%15.4 \% ) recurrent tumors with local failures. With a median followup of 16.7 ( 0.9 − 52.9 0.9 − 52.9 0.9-52.90.9-52.9 ) months, the respective 1- and 2 -year OS rates were 82.1 % 82.1 % 82.1%82.1 \% and 70.2 % 70.2 % 70.2%70.2 \% (median 30.3 months), respectively.
Η ανταπόκριση στη θεραπεία κατά την αρχική παρακολούθηση ήταν 86.7 % 86.7 % 86.7%86.7 \% πλήρης ανταπόκριση ( n = 26 n = 26 n=26n=26 ) και 13.3 % 13.3 % 13.3%13.3 \% μερική ανταπόκριση ( n = 4 n = 4 n=4n=4 ). Από τους 26 με πλήρη ανταπόκριση, υπήρξαν μία τοπική (37,3 μήνες), μία τοπική-απομακρυσμένη ( 4,3 μήνες), δύο περιφερειακές (18,9 και 21,2 μήνες) και τέσσερις απομακρυσμένες (5,0, 6,7, 12,5 και 43,4 μήνες) αποτυχίες. Μεταξύ των ασθενών με αρχική μερική ανταπόκριση ( n = 4 n = 4 n=4n=4 ), ένας εμφάνισε τοπική-απομακρυσμένη αποτυχία στους 12,5 μήνες και 3 ασθενείς παρουσίασαν τοπική εξέλιξη του όγκου στους 0.9 , 1.4 0.9 , 1.4 0.9,1.40.9,1.4 , και 2,3 μήνες, αντίστοιχα. Η D 90 D 90 D_(90)D_{90} για τους ασθενείς με τοπική αποτυχία ήταν διάμεση 76,3 (65,5-81,1) Gy έναντι συνολικής D 90 D 90 D_(90)D_{90} 74,3 Gy (58,7-81,1 Gy). Τα ποσοστά 1 - και 2ετούς ΛΚ ήταν 84.4 % 84.4 % 84.4%84.4 \% και 78.8 % 78.8 % 78.8%78.8 \% , αντίστοιχα (πίν. 2). Υπήρχαν 4 / 17 4 / 17 4//174 / 17 (23,5 %) πρωτοπαθείς και 2 / 13 2 / 13 2//132 / 13 ( 15.4 % 15.4 % 15.4%15.4 \% ) υποτροπιάζοντες όγκοι με τοπικές αποτυχίες. Με διάμεση παρακολούθηση 16,7 ( 0.9 − 52.9 0.9 − 52.9 0.9-52.90.9-52.9 ) μηνών, τα αντίστοιχα ποσοστά OS 1 και 2 ετών ήταν 82.1 % 82.1 % 82.1%82.1 \% και 70.2 % 70.2 % 70.2%70.2 \% (διάμεση 30,3 μήνες), αντίστοιχα.
Overall treatment was well tolerated with no Grade ≥ 3 ≥ 3 >= 3\geq 3 gastrointestinal complications. Two (6.7%) patients with suburethral disease developed serious late complications of Grade 3 vaginal ulceration and Grade 4 radiationinduced vaginal necrosis. The latter patient had complete resolution of ulceration with hyperbaric oxygen therapy. The D 90 , V 150 , V 200 D 90 , V 150 , V 200 D_(90),V_(150),V_(200)D_{90}, V_{150}, V_{200} for these 2 patients were 76 Gy , 35 % , 11 % 35 % , 11 % 35%,11%35 \%, 11 \% and 76 Gy , 54 % , 27 % 76 Gy , 54 % , 27 % 76Gy,54%,27%76 \mathrm{~Gy}, 54 \%, 27 \%, respectively and were comparable to the other patients. The COIN, HI, and OI for these 2 patients were 0.93 / 0.39 / 0.27 0.93 / 0.39 / 0.27 0.93//0.39//0.270.93 / 0.39 / 0.27 and 0.90 / 0.55 / 0.90 / 0.55 / 0.90//0.55//0.90 / 0.55 / 0.11 , respectively.
Συνολικά, η θεραπεία ήταν καλά ανεκτή χωρίς γαστρεντερικές επιπλοκές Βαθμού ≥ 3 ≥ 3 >= 3\geq 3 . Δύο (6,7%) ασθενείς με υποουρηθρική νόσο εμφάνισαν σοβαρές όψιμες επιπλοκές βαθμού 3 κολπικού έλκους και βαθμού 4 κολπικής νέκρωσης που προκλήθηκε από ακτινοβολία. Η τελευταία ασθενής είχε πλήρη υποχώρηση του έλκους με θεραπεία υπερβαρικού οξυγόνου. Τα D 90 , V 150 , V 200 D 90 , V 150 , V 200 D_(90),V_(150),V_(200)D_{90}, V_{150}, V_{200} για αυτές τις 2 ασθενείς ήταν 76 Gy , 35 % , 11 % 35 % , 11 % 35%,11%35 \%, 11 \% και 76 Gy , 54 % , 27 % 76 Gy , 54 % , 27 % 76Gy,54%,27%76 \mathrm{~Gy}, 54 \%, 27 \% , αντίστοιχα και ήταν συγκρίσιμα με τις άλλες ασθενείς. Οι τιμές COIN, HI και OI για αυτούς τους 2 ασθενείς ήταν 0.93 / 0.39 / 0.27 0.93 / 0.39 / 0.27 0.93//0.39//0.270.93 / 0.39 / 0.27 και 0.90 / 0.55 / 0.90 / 0.55 / 0.90//0.55//0.90 / 0.55 / 0,11 , αντίστοιχα.
Table 1  Πίνακας 1
Total doses for organs at risk normalized to biologically equivalent dose of 2 Gy per fraction
Συνολικές δόσεις για τα όργανα σε κίνδυνο κανονικοποιημένες σε βιολογικά ισοδύναμη δόση 2 Gy ανά κλάσμα
Volume (cc)  Όγκος (cc) Bladder (Gy)  Ουροδόχος κύστη (Gy) Rectum (Gy)  Ορθό (Gy) Sigmoid (Gy)  Σιγμοειδές (Gy)
0.1 62.5 ± 15.6 62.5 ± 15.6 62.5+-15.662.5 \pm 15.6 58.3 ± 14.2 58.3 ± 14.2 58.3+-14.258.3 \pm 14.2 51.7 ± 9.5 51.7 ± 9.5 51.7+-9.551.7 \pm 9.5
1 55.6 ± 13.2 55.6 ± 13.2 55.6+-13.255.6 \pm 13.2 53.9 ± 13.5 53.9 ± 13.5 53.9+-13.553.9 \pm 13.5 50.0 ± 7.5 50.0 ± 7.5 50.0+-7.550.0 \pm 7.5
2 55.5 ± 10.6 55.5 ± 10.6 55.5+-10.655.5 \pm 10.6 55.0 ± 10.1 55.0 ± 10.1 55.0+-10.155.0 \pm 10.1 49.4 ± 7.2 49.4 ± 7.2 49.4+-7.249.4 \pm 7.2
5 50.2 ± 12.6 50.2 ± 12.6 50.2+-12.650.2 \pm 12.6 49.9 ± 13.2 49.9 ± 13.2 49.9+-13.249.9 \pm 13.2 48.5 ± 6.5 48.5 ± 6.5 48.5+-6.548.5 \pm 6.5
Volume (cc) Bladder (Gy) Rectum (Gy) Sigmoid (Gy) 0.1 62.5+-15.6 58.3+-14.2 51.7+-9.5 1 55.6+-13.2 53.9+-13.5 50.0+-7.5 2 55.5+-10.6 55.0+-10.1 49.4+-7.2 5 50.2+-12.6 49.9+-13.2 48.5+-6.5| Volume (cc) | Bladder (Gy) | Rectum (Gy) | Sigmoid (Gy) | | :--- | :--- | :--- | :--- | | 0.1 | $62.5 \pm 15.6$ | $58.3 \pm 14.2$ | $51.7 \pm 9.5$ | | 1 | $55.6 \pm 13.2$ | $53.9 \pm 13.5$ | $50.0 \pm 7.5$ | | 2 | $55.5 \pm 10.6$ | $55.0 \pm 10.1$ | $49.4 \pm 7.2$ | | 5 | $50.2 \pm 12.6$ | $49.9 \pm 13.2$ | $48.5 \pm 6.5$ |
Fig. 2. Kaplan-Meier curve for actuarial local control of all patients.
Σχήμα 2. Καμπύλη Kaplan-Meier για τον αναλογιστικό τοπικό έλεγχο όλων των ασθενών.

Discussion  Συζήτηση

Results of the present study describe the outcome with 3D HDRB in the management of primary vaginal cancer and recurrent gynecologic cancer to the vagina. In primary or recurrent vaginal cancers, interstitial brachytherapy has been the treatment of choice when disease extension is not entirely covered with standard intracavitary brachytherapy (21-23).
Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης περιγράφουν την έκβαση της τρισδιάστατης HDRB στην αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς καρκίνου του κόλπου και του υποτροπιάζοντος γυναικολογικού καρκίνου στον κόλπο. Σε πρωτοπαθείς ή υποτροπιάζοντες καρκίνους του κόλπου, η διάμεση βραχυθεραπεία έχει αποτελέσει τη θεραπεία εκλογής όταν η επέκταση της νόσου δεν καλύπτεται πλήρως με την τυπική ενδοκοιλιακή βραχυθεραπεία (21-23).
Currently, there is limited clinical experience with HDRB for vaginal cancers. However, there are potential advantages of HDRB over LDRB, including limiting exposure to caregivers and visitors and the ability to optimize the dose distribution (13, 24). In addition, the computerized planning system with 3D images allows volumetric optimization based on doses to CTV and critical organs.
Επί του παρόντος, υπάρχει περιορισμένη κλινική εμπειρία με HDRB για καρκίνους του κόλπου. Ωστόσο, υπάρχουν πιθανά πλεονεκτήματα της HDRB έναντι της LDRB, όπως ο περιορισμός της έκθεσης στους φροντιστές και τους επισκέπτες και η δυνατότητα βελτιστοποίησης της κατανομής της δόσης (13, 24). Επιπλέον, το ηλεκτρονικό σύστημα σχεδιασμού με τρισδιάστατες εικόνες επιτρέπει την ογκομετρική βελτιστοποίηση με βάση τις δόσεις στο CTV και τα κρίσιμα όργανα.
However, there is lack of consensus on fractionation schedules, dose, and number of implants for HDR interstitial with very limited published data. We limited our technique to single insertion and five fractions of 4-5 Gy each to balance between the morbidity of multiple procedures and need for prolonged bed rest required for the treatments. Kushner et al. (25), reported outcomes of HDRB with twodimensional (2D)-based planning in 19 patients with primary vaginal cancers of whom 8 patients were treated with interstitial brachytherapy at a median dose 23 Gy in four fractions. They had a crude progression-free rate of 47.4 % 47.4 % 47.4%47.4 \% and a 2 -year OS of 66.1 % 66.1 % 66.1%66.1 \%. Three patients ( 15.8 % 15.8 % 15.8%15.8 \% ) developed serious/late complications, including ureteral stenosis, painful vaginal necrosis, and small bowel obstruction. Another study by Lieskovsky and Demanes (26) reported outcomes of 54 patients with primary vaginal cancer treated with 2D HDRB, administered in six fractions of 5.5 Gy to a total dose of 33 Gy after the central dose of 30.6 Gy with EBRT. At a median mean followup of 45 months, the local control rate was 87 % 87 % 87%87 \% (7/54) with the
Ωστόσο, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με τα προγράμματα κλασματοποίησης, τη δόση και τον αριθμό των εμφυτευμάτων για τη διαθερμική HDR, ενώ τα δημοσιευμένα δεδομένα είναι πολύ περιορισμένα. Περιορίσαμε την τεχνική μας σε μία μόνο τοποθέτηση και πέντε κλάσματα των 4-5 Gy το καθένα για να εξισορροπήσουμε τη νοσηρότητα των πολλαπλών διαδικασιών και την ανάγκη για παρατεταμένη ανάπαυση στο κρεβάτι που απαιτείται για τις θεραπείες. Οι Kushner και συν. (25), ανέφεραν τα αποτελέσματα της HDRB με δισδιάστατο (2D) σχεδιασμό σε 19 ασθενείς με πρωτοπαθή καρκίνο του κόλπου, εκ των οποίων 8 ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με διατοιχωματική βραχυθεραπεία με διάμεση δόση 23 Gy σε τέσσερα κλάσματα. Είχαν ακατέργαστο ποσοστό χωρίς εξέλιξη της νόσου 47.4 % 47.4 % 47.4%47.4 \% και 2 -ετή OS 66.1 % 66.1 % 66.1%66.1 \% . Τρεις ασθενείς ( 15.8 % 15.8 % 15.8%15.8 \% ) εμφάνισαν σοβαρές/οψιγενείς επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της ουρητηρικής στένωσης, της επώδυνης κολπικής νέκρωσης και της απόφραξης του λεπτού εντέρου. Μια άλλη μελέτη των Lieskovsky και Demanes (26) ανέφερε τα αποτελέσματα 54 ασθενών με πρωτοπαθή καρκίνο του κόλπου που αντιμετωπίστηκαν με 2D HDRB, η οποία χορηγήθηκε σε έξι κλάσματα των 5,5 Gy σε συνολική δόση 33 Gy μετά την κεντρική δόση των 30,6 Gy με EBRT. Σε μια μέση μέση παρακολούθηση 45 μηνών, το ποσοστό τοπικού ελέγχου ήταν 87 % 87 % 87%87 \% (7/54) με το
5 -year OS rate for all patients of 52 % 52 % 52%52 \%. There was a 7 % 7 % 7%7 \% incidence of Grade 3 Radiation Therapy Oncology Group late gynecologic morbidity (four cases of vaginal necrosis that resolved completely with hyperbaric oxygen treatment) and 7 % 7 % 7%7 \% incidence of Grade 4 gastrointestinal/genitourinary morbidity (one case of a vesicovaginal fistula). Our study showed a 2-year LC of 78.8 % 78.8 % 78.8%78.8 \%, overall progression-free rate of 60 % 60 % 60%60 \%, and a 2 -year OS of 70.2 % 70.2 % 70.2%70.2 \% with no Grade 3 or above rectal or bladder complications, and it is comparable to the published data.
5ετές ποσοστό OS για όλους τους ασθενείς 52 % 52 % 52%52 \% . Υπήρξε 7 % 7 % 7%7 \% επίπτωση όψιμης γυναικολογικής νοσηρότητας Βαθμού 3 της Ομάδας Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας (Radiation Therapy Oncology Group) (τέσσερις περιπτώσεις κολπικής νέκρωσης που υποχώρησαν πλήρως με θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο) και 7 % 7 % 7%7 \% επίπτωση γαστρεντερικής/ουροποιογεννητικής νοσηρότητας Βαθμού 4 (μία περίπτωση κυστεοκολπικού συριγγίου). Η μελέτη μας έδειξε 2ετή ΛΚ 78.8 % 78.8 % 78.8%78.8 \% , συνολικό ποσοστό χωρίς εξέλιξη της νόσου 60 % 60 % 60%60 \% και 2 -ετή ΟΕ 70.2 % 70.2 % 70.2%70.2 \% χωρίς επιπλοκές Βαθμού 3 ή άνω από το ορθό ή την ουροδόχο κύστη και είναι συγκρίσιμη με τα δημοσιευμένα δεδομένα.
3D image-based HDRB has shown improved local control and decreased toxicities in cervical cancer (28-29). However, there are very limited published dosimetric or clinical data on 3D HDR for vaginal cancers. In one small study of 10 patients of vaginal recurrence with treated with MRI-guided placement and CT-based planning showed median CTV volume of 47 cc ; V 100 , 89 % V 100 , 89 % V_(100),89%V_{100}, 89 \%; V 150 , 61 % V 150 , 61 % V_(150),61%V_{150}, 61 \%; V 200 , 38 % ; D 90 , 71 Gy V 200 , 38 % ; D 90 , 71 Gy V_(200),38%;D_(90),71GyV_{200}, 38 \% ; D_{90}, 71 \mathrm{~Gy}; dose-volume histogram of OARs resulted in a median D2cc for bladder, 75 Gy ; rectum, 70 Gy , and sigmoid 56 Gy . All patients experienced either a Grade 1 or 2 acute toxicity related to the radiation; only 1 patient had Grade 3 toxicity (30). Our approach also showed excellent coverage of target volume and reduced dose to critical organs with median 2 cc of bladder, rectum, and sigmoid being 58.5, 57.2, 50 Gy and comparable V 150 V 150 V_(150)V_{150} and V 200 V 200 V_(200)V_{200} of 41.3 ± 14.6 % 41.3 ± 14.6 % 41.3+-14.6%41.3 \pm 14.6 \% and 17.7 ± 8.3 % 17.7 ± 8.3 % 17.7+-8.3%17.7 \pm 8.3 \%, respectively. The mean D 90 D 90 D_(90)D_{90} to CTV in our study was 74.3 Gy , which is similar to the previously reported 70 − 85 70 − 85 70-8570-85 Gy for LDRB ( 3 , 6 , 10 3 , 6 , 10 3,6,103,6,10 ). Additionally, we analyzed the quality indices of COIN 0.91 , HI 0.5 , and OI 0.17 , which were similar or superior to previously published series with mainly 2 D planning. Baltas et al. (31) aimed to achieve the COIN value above 0.64 , Koltas et al. (32) reported values between 0.61 and 0.76, and Major et al. (33) reported a mean COIN, HI , and OI of 0.82 , 0.68 0.82 , 0.68 0.82,0.680.82,0.68, and 0.17 , respectively. The importance of these indices is not known, but achieving the stated values helps to reduce the size of hot spots, including V 150 V 150 V_(150)V_{150} and V 200 V 200 V_(200)V_{200}, which may reduce the risk of vaginal toxicities.
Η τρισδιάστατη HDRB με βάση την εικόνα έχει δείξει βελτιωμένο τοπικό έλεγχο και μειωμένη τοξικότητα στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας (28-29). Ωστόσο, υπάρχουν πολύ περιορισμένα δημοσιευμένα δοσιμετρικά ή κλινικά δεδομένα σχετικά με την 3D HDR για καρκίνους του κόλπου. Σε μία μικρή μελέτη 10 ασθενών με υποτροπή του κόλπου με θεραπεία με τοποθέτηση υπό καθοδήγηση με μαγνητική τομογραφία και σχεδιασμό με βάση την αξονική τομογραφία έδειξε διάμεσο όγκο CTV 47 cc ; V 100 , 89 % V 100 , 89 % V_(100),89%V_{100}, 89 \% ; V 150 , 61 % V 150 , 61 % V_(150),61%V_{150}, 61 \% ; V 200 , 38 % ; D 90 , 71 Gy V 200 , 38 % ; D 90 , 71 Gy V_(200),38%;D_(90),71GyV_{200}, 38 \% ; D_{90}, 71 \mathrm{~Gy} ; το ιστόγραμμα δόσης-όγκου των OARs οδήγησε σε διάμεσο D2cc για την ουροδόχο κύστη, 75 Gy , το ορθό, 70 Gy , και το σιγμοειδές 56 Gy . Όλοι οι ασθενείς παρουσίασαν είτε οξεία τοξικότητα Βαθμού 1 είτε 2 που σχετίζεται με την ακτινοβολία- μόνο 1 ασθενής είχε τοξικότητα Βαθμού 3 (30). Η προσέγγισή μας έδειξε επίσης εξαιρετική κάλυψη του όγκου-στόχου και μειωμένη δόση στα κρίσιμα όργανα με διάμεση 2 cc για την ουροδόχο κύστη, το ορθό και το σιγμοειδές να είναι 58,5, 57,2, 50 Gy και συγκρίσιμες V 150 V 150 V_(150)V_{150} και V 200 V 200 V_(200)V_{200} από 41.3 ± 14.6 % 41.3 ± 14.6 % 41.3+-14.6%41.3 \pm 14.6 \% και 17.7 ± 8.3 % 17.7 ± 8.3 % 17.7+-8.3%17.7 \pm 8.3 \% , αντίστοιχα. Η μέση D 90 D 90 D_(90)D_{90} στο CTV στη μελέτη μας ήταν 74,3 Gy , η οποία είναι παρόμοια με την προηγουμένως αναφερθείσα 70 − 85 70 − 85 70-8570-85 Gy για LDRB ( 3 , 6 , 10 3 , 6 , 10 3,6,103,6,10 ). Επιπλέον, αναλύσαμε τους δείκτες ποιότητας COIN 0,91 , HI 0,5 και OI 0,17 , οι οποίοι ήταν παρόμοιοι ή ανώτεροι από τις προηγουμένως δημοσιευμένες σειρές με σχεδιασμό κυρίως 2 D. Οι Baltas και συν. (31) στόχευαν στην επίτευξη της τιμής COIN άνω του 0,64 , οι Koltas και συν. (32) ανέφεραν τιμές μεταξύ 0,61 και 0,76 και οι Major και συν. (33) ανέφεραν μέση τιμή COIN, HI και OI 0.82 , 0.68 0.82 , 0.68 0.82,0.680.82,0.68 , και 0,17 , αντίστοιχα. Η σημασία αυτών των δεικτών δεν είναι γνωστή, αλλά η επίτευξη των αναφερόμενων τιμών συμβάλλει στη μείωση του μεγέθους των θερμών σημείων, συμπεριλαμβανομένων των V 150 V 150 V_(150)V_{150} και V 200 V 200 V_(200)V_{200} , γεγονός που μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο κολπικών τοξικοτήτων.
A limitation of our approach is using only the CT scan for the brachytherapy planning. CT scan has very poor soft tissue delineation, and thus determination of CTV is not accurate and often is overestimated as reflected by our median CTV volume of 39.3 cc . We did use a combination of pretreatment imaging, including PET scan, MRI, and clinical examination with placement of gold seeds for defining the volume; nevertheless, this would still not replace the benefit of having MRI scan for better estimation of CTV for planning. Lack of access to MRI in most radiation oncology departments has limited its use even in imagebased planning for cervical cancers. However, CT scan is similar for delineation of critical organs, and this approach does help to reduce dose to critical organs (34). The low rate of late rectal and bladder complications seen in our series could be because of good dosimetry we were able to achieve for the critical organs. Two patients with suburethral disease developed Grade 3-4 vaginal complications. Although the
Ένας περιορισμός της προσέγγισής μας είναι η χρήση μόνο της αξονικής τομογραφίας για τον προγραμματισμό της βραχυθεραπείας. Η αξονική τομογραφία έχει πολύ φτωχή οριοθέτηση των μαλακών μορίων και, συνεπώς, ο προσδιορισμός του CTV δεν είναι ακριβής και συχνά υπερεκτιμάται, όπως αντικατοπτρίζεται από τον μέσο όγκο του CTV μας που ήταν 39,3 cc . Χρησιμοποιήσαμε έναν συνδυασμό απεικόνισης πριν από τη θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της σάρωσης ΡΕΤ, της μαγνητικής τομογραφίας και της κλινικής εξέτασης με τοποθέτηση χρυσών σπόρων για τον καθορισμό του όγκου- ωστόσο, αυτό δεν θα μπορούσε να αντικαταστήσει το όφελος της μαγνητικής τομογραφίας για την καλύτερη εκτίμηση της CTV για τον σχεδιασμό. Η έλλειψη πρόσβασης στη μαγνητική τομογραφία στα περισσότερα ακτινοθεραπευτικά ογκολογικά τμήματα έχει περιορίσει τη χρήση της ακόμη και στον σχεδιασμό με βάση την εικόνα για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Ωστόσο, η αξονική τομογραφία είναι παρόμοια για την οριοθέτηση των κρίσιμων οργάνων και αυτή η προσέγγιση συμβάλλει στη μείωση της δόσης στα κρίσιμα όργανα (34). Το χαμηλό ποσοστό όψιμων επιπλοκών του ορθού και της ουροδόχου κύστης που παρατηρήθηκε στη σειρά μας θα μπορούσε να οφείλεται στην καλή δοσιμετρία που μπορέσαμε να επιτύχουμε για τα κρίσιμα όργανα. Δύο ασθενείς με υποουρηθρική νόσο εμφάνισαν κολπικές επιπλοκές βαθμού 3-4. Παρόλο που η
total dose and V 150 V 150 V_(150)V_{150} and V 200 V 200 V_(200)V_{200} for these 2 patients were similar to other patients, these complications may reflect lower tolerance to radiation for lower vagina, and consideration should be given for lower dose per fraction and maybe lower total dose for disease involving lower vagina.
η συνολική δόση και τα V 150 V 150 V_(150)V_{150} και V 200 V 200 V_(200)V_{200} για αυτές τις 2 ασθενείς ήταν παρόμοια με τις άλλες ασθενείς, οι επιπλοκές αυτές μπορεί να αντανακλούν χαμηλότερη ανοχή στην ακτινοβολία για τον κατώτερο κόλπο και θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο χαμηλότερης δόσης ανά κλάσμα και ίσως χαμηλότερης συνολικής δόσης για τη νόσο που περιλαμβάνει τον κατώτερο κόλπο.
Another limitation of our study is a heterogeneous population, including patients with both primary and recurrent vaginal cancers. This inclusion was necessary to increase the number of patients to enhance statistical evaluation of efficacy and outcome of HDRB. Nevertheless, the management principle for interstitial brachytherapy is similar for these two clinical situations, and thus results would have similar clinical validity.
Ένας άλλος περιορισμός της μελέτης μας είναι ο ετερογενής πληθυσμός, που περιλαμβάνει ασθενείς με πρωτοπαθή και υποτροπιάζοντα καρκίνο του κόλπου. Αυτή η συμπερίληψη ήταν απαραίτητη για την αύξηση του αριθμού των ασθενών ώστε να ενισχυθεί η στατιστική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της έκβασης της HDRB. Παρ' όλα αυτά, η αρχή της διαχείρισης της διάμεσης βραχυθεραπείας είναι παρόμοια για αυτές τις δύο κλινικές καταστάσεις και, επομένως, τα αποτελέσματα θα έχουν παρόμοια κλινική εγκυρότητα.

Conclusions  Συμπεράσματα

Our results of 3D HDRB in the treatment of primary or recurrent vaginal cancer show good local response and decreased treatment-related morbidities. Our series suggests that a single interstitial implantation procedure with five fractions of 4-5 Gy each to target volume is an effective and feasible fractionation schedule. The integration of 3D planning helps to optimize dose delivered to the target volume while reduce dose to the critical organs. Extended followup is necessary to fully assess long-term outcomes with 3D HDRB in vaginal cancer.
Τα αποτελέσματά μας από την τρισδιάστατη HDRB στη θεραπεία του πρωτοπαθούς ή υποτροπιάζοντος καρκίνου του κόλπου δείχνουν καλή τοπική ανταπόκριση και μειωμένες νοσηρότητες που σχετίζονται με τη θεραπεία. Η σειρά μας υποδηλώνει ότι μια ενιαία διαδικασία διαθερμικής εμφύτευσης με πέντε κλάσματα των 4-5 Gy το καθένα στον όγκο-στόχο είναι ένα αποτελεσματικό και εφικτό πρόγραμμα κλασματοποίησης. Η ενσωμάτωση του τρισδιάστατου σχεδιασμού συμβάλλει στη βελτιστοποίηση της δόσης που χορηγείται στον όγκο-στόχο, ενώ μειώνει τη δόση στα κρίσιμα όργανα. Η εκτεταμένη παρακολούθηση είναι απαραίτητη για την πλήρη αξιολόγηση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων με 3D HDRB στον καρκίνο του κόλπου.

References  Αναφορές

[1] American Cancer Society. Available at: http://www.cancer.org/Cancer/ VaginalCancer/DetailedGuide/. Accessed September 10, 2010.
[1] Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία. Διαθέσιμο στη διεύθυνση: http://www.cancer.org/Cancer/ VaginalCancer/DetailedGuide/. Πρόσβαση στις 10 Σεπτεμβρίου 2010.
[2] Aalders JG, Abeler V, Kolstad P. Recurrent adenocarcinoma of the endometrium: A clinical and histopathological study of 379 patients. Gynecol Oncol 1984;17:85-103.
[2] Aalders JG, Abeler V, Kolstad P. Υποτροπιάζον αδενοκαρκίνωμα του ενδομητρίου: Κλινική και ιστοπαθολογική μελέτη 379 ασθενών. Gynecol Oncol 1984;17:85-103.
[3] Brown JM, Dockerty MB, Symmonds RE, et al. Vaginal recurrence of endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1968;100:544-549.
[4] Greene FL, Page DL, Fleming ID. Gynecologic sites: vagina. In: Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al, editors. AJCC cancer staging manual. 6th ed. New York, NY: Springer; 2002. p. 255-258.
[4] Greene FL, Page DL, Fleming ID. Γυναικολογικές περιοχές: κόλπος. In: Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC cancer staging manual (Εγχειρίδιο σταδιοποίησης καρκίνου AJCC). 6η έκδοση. New York, NY: Springer; 2002. p. 255-258.
[5] Kirkbrid P, Fyles A, Simm J, et al. In-situ and invasive carcinoma of the vagina 1974-1989-Results of treatment and factors influencing outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;24:S257.
[5] Kirkbrid P, Fyles A, Simm J, et al. In-situ και διηθητικό καρκίνωμα του κόλπου 1974-1989-Αποτελέσματα της θεραπείας και παράγοντες που επηρεάζουν την έκβαση. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;24:S257.
[6] Curran W Jr, Whittington JR, Peters AJ, et al. Vaginal recurrences of endometrial carcinoma: The prognostic value of staging by a primary vaginal carcinoma system. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;15: 803-808.
[7] Dancuar F, Delcos L, Wharton JT, et al. Primary squamous cell carcinoma of the vagina treated by radiotherapy: A failure analysis-The M.D. Anderson Hospital experience 1955-1982. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;14:745-749.
[7] Dancuar F, Delcos L, Wharton JT, et al. Πρωτοπαθές πλακώδες καρκίνωμα του κόλπου που αντιμετωπίζεται με ακτινοθεραπεία: Anderson Hospital 1955-1982. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;14:745-749.
[8] Frank SJ, Jhingran A, Levenback C, et al. Definitive radiation therapy for squamous cell carcinoma of the vagina. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:138-147.
[9] Brown JJ, Gutierrez ED, Lee JK. MR appearance of the normal and abnormal vagina after hysterectomy. AJR Am J Roentgenol 1992;158: 95-99.
[9] Brown JJ, Gutierrez ED, Lee JK. Μαγνητική τομογραφία του φυσιολογικού και μη φυσιολογικού κόλπου μετά από υστερεκτομή. AJR Am J Roentgenol 1992;158: 95-99.
[10] Chyle V, Zagars GK, Wheeler JA, et al. Definite radiotherapy for carcinoma of the vagina: Outcome and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35:891-905.
[10] Chyle V, Zagars GK, Wheeler JA, et al. Definite radiotherapy for carcinoma of the vagina: Αποτελέσματα και προγνωστικοί παράγοντες. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35:891-905.
[11] Hasbini C, Haie-Meder C, Morice P, et al. Outcome after salvage radiotherapy (brachytherapy + / − + / − +//-+/- external) in patients with a vaginal recurrence from endometrial carcinomas. Radiother Oncol 2002;65:23-28.
[12] Nag S, Erickson B, Parikh S, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the endometrium. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48: 779-790.
[13] Orton CG. High-dose-rate brachytherapy may be radiobiologically superior to low-dose rate due to slow repair of late-responding normal tissue cells. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:183-189.
[13] Orton CG. Η βραχυθεραπεία υψηλής δόσης μπορεί να είναι ραδιοβιολογικά ανώτερη από τη βραχυθεραπεία χαμηλής δόσης λόγω της αργής αποκατάστασης των κυττάρων του φυσιολογικού ιστού που ανταποκρίνονται αργά. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:183-189.
[14] Tewari K, Cauccini F, Brewster WR, et al. Interstitial brachytherapy for vaginal recurrences of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1999;74:416-422.
[15] Perez CA, Camel HM, Galakatos A, et al. Definitive irradiation in carcinoma of the vagina: Long-term evaluation of results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;15:1283-1290.
[15] Perez CA, Camel HM, Galakatos A, et al. Definitive irradiation in carcinoma of the vagina: Μακροχρόνια αξιολόγηση των αποτελεσμάτων. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;15:1283-1290.
[16] Nag S, Yacoub S, Copeland LJ, et al. Interstitial brachytherapy for salvage treatment of vaginal recurrences in previously unirradiated endometrial cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54: 1153-1159.
[17] Beriwal S, Bhatnagar A, Heron DE, et al. High-dose-rate interstitial brachytherapy for gynecologic malignancies. Brachytherapy 2006;5: 218-222.
[18] Beriwal S, Heron DE, Mogus R, et al. High-dose rate brachytherapy (HDRB) for primary or recurrent cancer in the vagina. Radiat Oncol 2008;3:7.
[18] Beriwal S, Heron DE, Mogus R, et al. Βραχυθεραπεία υψηλής δόσης (HDRB) για πρωτοπαθή ή υποτροπιάζοντα καρκίνο στον κόλπο. Radiat Oncol 2008;3:7.
[19] Meertens H, Borger J, Steggerda M, et al. Evaluation and optimization on interstitial brachytherapy dose distributions. In: Mould RF, Battermann JJ, Martinez AA, et al, editors. Brachytherapy from radium to optimization. Veenendaal, The Netherlands: Nucletron International B.V.; 1994. p. 300-306.
[19] Meertens H, Borger J, Steggerda M, et al. Evaluation and optimization on interstitial brachytherapy dose distributions. In: Mould RF, Battermann JJ, Martinez AA, et al, editors: Mould RF, Battermann JJ, Martinez AA, et al. Brachytherapy from radium to optimization (Βραχυθεραπεία από το ράδιο στη βελτιστοποίηση). Veenendaal, Κάτω Χώρες: Nucletron International B.V., 1994, σ. 300-306.
[20] Viswanathan AN, Cormack R, Holloway CL, et al. Magnetic resonance-guided interstitial therapy for vaginal recurrence of endometrial cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66:91-99.
[21] Branson AN, Dunn P, Kam KC, et al. A device for interstitial therapy of low pelvic tumors-The Hammersmith perineal hedgehog. Br J Radiol 1985;58:537-542.
[21] Branson AN, Dunn P, Kam KC, et al. Μια συσκευή για τη διάμεση θεραπεία όγκων χαμηλής πυέλου - ο περιεδρικός σκαντζόχοιρος Hammersmith. Br J Radiol 1985;58:537-542.
[22] Martinez A, Cox RS, Edmunson GK. A multiple-site perineal applicator (MUPIT) for treatment of prostatic, anorectal, and gynecological malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984;10:297-305.
[22] Martinez A, Cox RS, Edmunson GK. Εφαρμογέας πολλαπλών θέσεων στο περίνεο (MUPIT) για τη θεραπεία προστατικών, ανορεκτικών και γυναικολογικών κακοηθειών. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984;10:297-305.
[23] Charra C, Roy P, Coquard R. Outcome of treatment of upper third vaginal recurrences of cervical and endometrial carcinomas with
[23] Charra C, Roy P, Coquard R. Αποτελέσματα της θεραπείας των υποτροπών του ανώτερου τρίτου του κόλπου των καρκινωμάτων του τραχήλου της μήτρας και του ενδομητρίου με
interstitial brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40: 421-426.
διάμεση βραχυθεραπεία. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40: 421-426.
[24] Nag S, Erickson B, Parikh S, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the endometrium. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48: 779-790.
[25] Kushner DM, Fleming PA, Kennedy AW, et al. High dose rate (192)Ir afterloading brachytherapy for cancer of the vagina. Br J Radiol 2003;76:719-725.
[25] Kushner DM, Fleming PA, Kennedy AW, et al. Βραχυθεραπεία υψηλής δόσης (192)Ir μετά τη φόρτιση για καρκίνο του κόλπου. Br J Radiol 2003;76:719-725.
[26] Lieskovsky YE, Demanes D. Combination high-dose rate brachytherapy and external beam radiation therapy for the treatment of primary vaginal cancer: 5-year results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60: S308.
[26] Lieskovsky YE, Demanes D. Συνδυασμός βραχυθεραπείας υψηλής δόσης και εξωτερικής ακτινοθεραπείας για τη θεραπεία του πρωτοπαθούς καρκίνου του κόλπου: αποτελέσματα 5 ετών. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60: S308.
[27] Kim H, Beriwal S, Houser C, et al. Dosimetric analysis of 3D imageguided HDR brachytherapy planning for the treatment of cervical cancer: Is point a-based dose prescription still valid in imageguided brachytherapy? Med Dosim 2011;36:166-170.
[27] Kim H, Beriwal S, Houser C, et al. Dosimetric analysis of 3D imageguided HDR brachytherapy planning for the treatment of cervical cancer: Είναι ακόμη έγκυρη η συνταγογράφηση δόσης με βάση το σημείο α στην απεικονιστικά καθοδηγούμενη βραχυθεραπεία; Med Dosim 2011;36:166-170.
[28] Pötter R, Dimopoulos J, Bachtiary B, et al. 3D conformal HDR-brachy- and external beam therapy plus simultaneous cisplatin for high-risk cervical cancer: Clinical experience with 3 year followup. Radiother Oncol 2006;79:80-86.
[28] Pötter R, Dimopoulos J, Bachtiary B, et al. Τρισδιάστατη σύμμορφη θεραπεία με HDR-βραχιόνιο και εξωτερική δέσμη και ταυτόχρονη σισπλατίνη για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας υψηλού κινδύνου: Κλινική εμπειρία με παρακολούθηση 3 ετών. Radiother Oncol 2006;79:80-86.
[29] Holloway CL, Racine ML, Cormack RA, et al. Sigmoid dose using 3D imaging in cervical-cancer brachytherapy. Radiother Oncol 2009;93:307-310.
[30] Viswanathan AN, Dimopoulos J, Kirisits C, et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging-based contouring in cervical cancer brachytherapy: Results of a prospective trial and preliminary guidelines for standardized contours. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:491-498.
[30] Viswanathan AN, Dimopoulos J, Kirisits C, et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging-based contouring in cervical cancer brachytherapy: Αποτελέσματα μιας προοπτικής δοκιμής και προκαταρκτικές κατευθυντήριες γραμμές για τυποποιημένα περιγράμματα. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:491-498.
[31] Baltas D, Kolotas C, Geramani K, et al. A conformality index (COIN) to evaluate implant quality and dose specification in brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:515-524.
[32] Koltas C, Baltas D, Zamboglou N. CT-based interstitial HDR brachytherapy. Strahlenther Onkol 1999;175:419-427.
[33] Major T, Polgar C, Fodor J, et al. Conformality and homogeneity of dose distributions in interstitial implants at idealized target volumes: a comparison between the Paris and dose-point optimized systems. Radiother Oncol 2002;62:103-111.
[34] Eisbruch A, Johnston CM, Martel MK, et al. Customized gynecologic interstitial implants: CT-based planning, dose evaluation, and optimization aided by laparotomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:1087-1093.
[34] Eisbruch A, Johnston CM, Martel MK, et al: CT-based planning, dose evaluation, and optimization aided by laparotomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:1087-1093.