这是用户在 2024-6-26 3:40 为 https://app.immersivetranslate.com/pdf-pro/5c03649a-1074-45cc-85e7-8b72efc4ad67 保存的双语快照页面,由 沉浸式翻译 提供双语支持。了解如何保存?
2024_06_25_250e170d322ada149836g


原创性调查 对患有痴呆症的疗养院居民的执业护士护理、执业范围和临终结果

Cyrus M. Kosar, PhD; Bishnu B. Thapa, MPA, PhD; Ulrike Muench, RN, PhD; Christopher Santostefano, RN, MPH; Emily A. Gadbois, PhD; Hyesung Oh, MA, MBA; Pedro L. Gozalo, PhD; Momotazur Rahman, PhD; Elizabeth M. White, APRN, PhD

 摘要


重要意义 患有阿尔茨海默病和相关痴呆症(ADRD)的疗养院住户在临终前往往要接受繁重的护理。执业护士(NPs)在养老院提供的初级护理中所占的比例越来越大,但 NP 护理如何与这一人群的临终结局相关尚不清楚。


目的 研究NP护理与患有ADRD的疗养院居民临终结局之间的关系,并评估这些关系是否因各州NP执业范围规定的不同而有所差异。

设计、地点和参与者 这项队列研究使用收费服务的医疗保险报销单,纳入了 334618 名在 2016 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日期间死亡的患有 ADRD 的美国养老院居民。数据分析时间为 2015 年 4 月 6 日至 2018 年 12 月 31 日。

护师在养老院初级护理访问中所占的比例,分为最低(访问量的 )、中等(访问量的 )和广泛(访问量的 >50%)。州立 NP 执业范围规定在两个领域分为完全性和限制性:执业权限(独立执业和开处方的授权)和拒绝复苏 (DNR) 权限(签署拒绝复苏命令的授权)。

主要结果和测量指标 生命最后 30 天内住院和临终关怀死亡。我们使用带有医院转诊地区固定效应的线性概率模型,并对居民特征、就诊量和地理因素进行了控制,以估计在执业范围规定不同的州,NP 护理与结果之间的关联是否存在差异。

结果 在 334618 名养老院死者(平均 [SD] 死亡年龄为 86.6 [8.2] 岁; 女性)中, 接受了最低限度的 NP 护理, 接受了中等程度的 NP 护理, 接受了广泛的 NP 护理。接受广泛 NP 护理( [ )与接受极少 NP 护理( [95% CI, 32.1%-32.6%] )的居民的调整后住院率较低,而接受广泛 NP 护理( [ )与接受极少 NP 护理( [ )的居民的调整后临终关怀率较高。然而,各州的执业范围存在显著差异。例如,在完全执业授权州,接受大量 NP 护理的住院医师与接受极少量 NP 护理的住院医师相比,调整后的临终关怀率高出 2.88 个百分点 ( ) ,但在限制执业州,这两组住院医师之间的差异为 1.77 个百分点 ( ; ) 。在拥有全面执业权的州,接受大量 NP 护理与接受极少量 NP 护理的死者的住院率相差 1.76 个百分点 ( ),但在限制执业州,这两组之间的差异仅为 0.43 个百分点 ( )。类似的模式也出现在以死亡宣告权为重点的分析中。

 要点


问题 执业护士(NP)护理是否与患有阿尔茨海默病和相关痴呆症(ADRD)的疗养院住院患者的临终结局有关?

研究结果 这项队列研究包括 334618 名患有 ADRD 的美国养老院居民,研究结果表明,在生命末期有更多 NP 参与的死者住院次数更少,使用临终关怀服务的比例更高。在有全面执业范围规定的州,与有限制性规定的州相比,接受大量 NP 护理与接受极少 NP 护理的临终者之间的调整后结果差异更大。

意义 这些研究结果表明,各州关于护士执业范围的规定可能会对患有 ADRD 的疗养院居民的临终住院和安宁疗护的使用产生影响。

 千 补充内容


作者单位和文章信息列于本文末尾。
 摘要(续)

结论和意义 这项队列研究的结果表明,对于许多患有 ADRD 的疗养院居民来说,NP 似乎是生命末期的重要护理提供者,而 NP 执业范围的相关规定可能会对这一人群生命末期的住院治疗和临终关怀的使用产生影响。

JAMA Health Forum.2024;5(5):e240825. doi:10.1001/jamahealthforum.2024.0825

 导言


患有阿尔茨海默病和相关痴呆症(ADRD)的疗养院住户在生命的最后几个月往往会经历不必要的住院治疗和其他繁重的护理工作。 在疗养院提供更好的先期医疗护理--包括及时发现和治疗急性病情变化、提前制定护理计划、协调护理和有效的症状管理--有助于避免这些艰难的过渡。 及时获得临终关怀服务也有助于为接近生命终点的人提供全面的姑息治疗。

与 ADRD 相关的死亡人数增加,再加上老年病学医生和其他具有老年病学专业知识的初级保健医生日益短缺, ,因此对具有在养老院提供临终关怀专业知识的临床医生的需求增加。执业护士(NPs)在疗养院居民的医疗管理中发挥着越来越重要的作用 ;然而,现有文献对 NPs 在疗养院中的有效性进行了评估,但存在许多局限性。 例如,现有的研究都是基于少数管理性护理模式 ,或者依赖于机构层面的人员配备措施,无法反映临床医生与患者之间的接触情况。 先前的研究表明,NPs 可提供护理协调、姑息管理和预先护理计划,这些都是为 ADRD 患者提供高质量生命末期护理的关键要素。 然而,据我们所知,还没有任何研究对 NP 护理与该人群临终结局之间的关联进行过实证评估。

各州的执业范围法规规定了 NP 是否可以在没有医生监督的情况下执业和开处方(即完全执业权),或者他们是否必须根据与医生的合作执业协议开展工作。此外,各州的法规还决定了是否允许护士签署 "拒绝复苏"(DNR)指令(即 "拒绝复苏 "权限)。因此,疗养院 NP 是否能够履行治疗急性病住院患者和提供临终关怀所需的许多职能,如引导晚期护理计划讨论或开具控制药物以缓解症状,取决于疗养院所在的州。

本研究的总体目标是提供证据,为劳动力规划和政策制定工作提供依据,从而为 ADRD 患者提供高质量的临终关怀服务。由于护士在疗养院中提供了大量的临终关怀服务,因此评估护士的执业以及规范护士执业的政策与这一人群的治疗效果之间的关系非常重要。在本研究中,我们首先考察了在 2016 年至 2018 年期间死亡的患有 ADRD 的养老院居民中,NP 参与初级护理的水平与 2 种生命末期结局(住院和使用临终关怀服务)之间的关联。然后,我们研究了这些关联是否因各州 NP 执业范围规定的执业权限和 DNR 权限而有所不同。

 方法


这项队列研究获得了布朗大学机构审查委员会的批准,由于使用了去身份化的索赔数据,该委员会豁免了获得患者知情同意的要求。本研究遵循《加强流行病学观察性研究报告》(STROBE)报告指南。

 数据来源


我们使用了 2015 年至 2018 年的医疗保险注册和理赔数据,包括医疗保险受益人摘要文件 (MBSF)、A 部分理赔和 B 部分承保人理赔文件,用于 在研究窗口期间死亡的 ADRD 受益人。我们还使用 "最小数据集 "来识别长期住院的疗养院居民,并从认证和调查提供者增强报告数据库(年度疗养院调查)及其网站上的 "医疗保险护理比较 "数据中获取疗养院特征。最后,我们使用地区健康资源档案来获取县域特征和罗伯特-格雷厄姆中心(Robert Graham Center)开发的邮政编码级社会贫困指数。 地区卫生资源档案包含 1000 多个变量的综合数据,这些数据来自医疗保险和其他政府机构,涉及县人口统计、劳动力和医疗保健供应等多种特征。

 研究对象


研究对象包括在 2016 年至 2018 年期间死亡的 ADRD 患者,他们在生命的最后一年连续参加了付费医疗保险,并且是长期入住养老院的居民。研究观察窗口包括生命的最后 9 个月,前 8 个月作为基线期,用于确定疗养院居民队列、确定居民基线特征以及评估 NP 参与护理的情况。生命的最后一个月用于测量结果(补编 1 中的电子图 1)。在基线期之前,如果在 MBSF 条件分段中显示了有效的 ADRD 诊断,则被归类为 ADRD 患者。基线期间在疗养院的长期居住情况是通过居住历史档案算法进行评估的, ,该算法将医疗保险报销和评估数据联系起来,以跟踪日常医疗保健使用情况和护理地点。通常情况下,在疗养院居住 100 天或 100 天以上的患者被视为长期住院患者;但是,在我们的分析中,我们要求患者在生命的最后一个月之前的整个 8 个月内都住在疗养院,允许间歇性住院。

 措施

 执业护士护理


我们的主要解释变量是一个 3 类变量,代表在生命最后一个月之前的 8 个月中由护师提供的养老院初级护理访问的比例。为了减少内生性,该测量方法排除了生命最后一个月的测量结果。根据先前研究的方法, ,我们使用医疗服务提供者的专业代码来识别初级医疗服务提供者(即初级医疗临床医生)的承运人索赔,包括 NP、医生助理和全科医生(即全科医生、家庭医生、内科医生、骨科医生、老年医学医生和预防医学医生)。我们将索赔仅限于带有 BETOS(贝伦森-埃格斯服务类型)代码 M4B(疗养院评估和管理访问)的就诊。

然后,我们计算了每位住院医师在 8 个月基线期内由 NP 提供的初级保健访问所占的百分比。我们将这一百分比分为 3 个等级:最低参与度(由 NP 提供的就诊次数为 )、中等参与度(就诊次数为 )和广泛参与度(就诊次数为 )。我们选择这种方法而不是指定一个主要的初级保健提供者,原因有三。首先,我们关注生命末期,这就要求我们将观察窗口限制在较短的时间段内,而其他研究则是通过索赔数据来指定初级医疗服务提供者。 其次,一个人的临终关怀通常会涉及多个医疗服务提供者。第三,美国医疗保险与医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services)规定,所有疗养院居民都必须有一名主治医师,且主治医师必须完成最低数量的访视,这意味着 NP 绝不可能成为这种情况下唯一的初级医疗服务提供者。 由 NP 进行的出诊比例在不同类别中的分布情况见补编 1 中的电子图表 2。


州执业范围条例


我们根据现有文献 以及我们对各州预嘱法规进行的范围审查,对各州的执业范围法规进行了分类。如果各州允许 NP 在未与医生达成合作或监督协议的情况下对患者进行诊断和治疗,并且可以不受限制地开具附表 II 至 所列药物,则该州被归类为拥有完全执业权限的州。 否则,各州被划分为限制执业权限州。如果允许 NP 签署 DNR 命令(包括维持生命治疗医嘱),则该州被归类为拥有完全的 DNR 授权;如果不允许 NP 签署 DNR 命令,则该州被归类为拥有受限的 DNR 授权。执业范围规定的分类截至 2016 年,即研究的第一年,当时有 25 个州拥有完全执业权,32 个州拥有完全 DNR 权(补编 1 中的电子图 3)。

 结果和变量


我们从住院病人和安宁疗护索赔中得出了两个结果:生命最后 30 天内的住院情况和死亡时的安宁疗护注册情况(即死亡发生在安宁疗护活动期间)。居民层面的协变量包括死亡时的年龄、性别、种族和民族、双重医疗补助(Medicaid)注册情况、MBSF 慢性病部分的 17 种慢性病指标、首次 ADRD 诊断后的年限(即理赔单上首次出现国际疾病和相关健康问题统计分类第十次修订版诊断的日期)、死亡年份、基线期内初级保健就诊总次数以及医生助理就诊比例。由于养老院临终关怀中存在已知的种族和民族差异,因此纳入了种族和民族数据。 种族和民族数据来自 MBSF,包括自我报告的亚裔、黑人、西班牙裔、北美原住民、白人、其他和未知类别。我们没有将医生助理作为主要风险暴露的一部分进行研究,因为他们提供的服务只占总就诊量的一小部分,而且他们所受的执业范围规定也不同于护士。地理协变量包括县人口规模和密度、邮政编码医疗保险优势渗透率以及社会贫困指数。22

 统计分析


我们首先使用线性概率模型来估计 NP 护理水平与 2 个临终结局之间的总体关联,并控制上述协变量。然后,我们又拟合了两个模型:其中一个模型额外控制了各州的执业权限,并包含执业权限与 NP 护理水平之间的交互作用;另一个模型控制了各州的 DNR 权限,并包含 DNR 权限与 NP 护理水平之间的交互作用。后两个模型中交互项的显著性表明,在有限制性执业范围规定的州和有完全执业范围规定的州,NP 护理与养老院居民临终结局之间的关系是否存在差异。由于不同州的执业模式和患者特征可能存在重要差异,我们在所有分析中都加入了医院转诊地区(HRR)固定效应。医院转诊区域是广泛使用的医疗市场地理划分。 目前共有 306 个 HRR,其中约三分之一跨越州界。因此,通过加入 HRR 固定效应,交互项系数来自于同一医疗市场中但居住在不同州的个人,他们的执业范围是完全受限还是受限。调整后的结果率通过预测边际进行计算,所有分析均采用稳健的标准误差。数据分析时间为 2015 年 4 月 6 日至 2018 年 12 月 31 日,使用的是 17.0 版 Stata MP(StataCorp LLC)。2 边 被认为具有统计学意义。

我们进行了 3 项补充分析。首先,我们按执业范围监管状况(无论是否进行了 HRR 调整)检查了样本特征。其次,为了更好地了解在有执业范围限制和无执业范围限制的州中,居民的健康状况如何随 NP 护理水平的不同而变化,我们估算了住院概率与所有研究协变量的函数关系,但不包括主要解释变量(NP 护理和执业范围)。然后,我们按 NP 护理水平预测了限制执业与完全执业州以及 DNR 授权州的平均住院概率。最后,我们


评估了仅限于基线访问量较高的居民(即在 8 个月的基线期间至少访问 8 次或平均每月访问约 1 次)的分析结果的稳健性。

 成果


样本包括 334618 名患有 ADRD 的养老院死者(平均 [SD] 死亡年龄为 86.6 [8.2] 岁; 女性和 男性; 黑人、 西班牙人、 白人和 其他种族和民族)(表)。总体而言, 的住院患者接受了最低限度的 NP 护理, 接受了中等程度的 NP 护理, 接受了广泛的 NP 护理。与接受最少 NP 护理的居民相比,接受较多 NP 护理的居民更有可能是黑人,更有可能同时加入了 Medicare 和 Medicaid,更有可能位于人口较多的县,更有可能接受较多的基线初级保健就诊,更有可能患有贫血、慢性肾病、慢性阻塞性肺病、心力衰竭、严重精神疾病和慢性伤口。补充资料 1 中的表 1 显示了限制执业范围州与完全执业范围州居民的特征,这些特征在调整 HRR 后更具有可比性。补充资料 1 中的表 2 显示了除 2 个主要解释变量(NP 护理和执业范围)外的所有协变量与住院概率的函数关系,并显示了在限制执业范围州与完全执业范围州,这些预测结果如何因 NP 护理水平而异。这些结果表明,根据基线特征,在两种类型的州中,接受中度和广泛 NP 护理的居民住院风险都较高。

图 1 显示了按 NP 护理水平分列的疗养院住院患者在生命最后 30 天内住院和在接受临终关怀后死亡的调整后平均住院率(补充资料 1 中的表 3 显示了点估算值)。与接受最低程度 NP 护理的住院者相比,接受中度 NP 护理(31.6% [95% CI, 31.3%-32.0%] )和广泛 NP 护理(31.6% [95% Cl, 31.4%-31.9%] )的住院者调整后的住院率较低( [95% Cl, 32.1%-32.6%] )。与接受最少 NP 护理的住院患者相比,接受中度 NP 护理 ( [ ) 和广泛 NP 护理 ( ) 的住院患者的调整后临终关怀率更高 ( , ) 。

我们观察到,NP 护理与住院率之间的关系因各州的执业范围而异。图 显示了各州 NP 护理水平的调整后住院率,包括限制执业权限与完全执业权限,以及限制 DNR 权限与完全 DNR 权限。补充 1 中的表 4 和表 5 显示了相应的点估计值。在有执业权限限制的州,与接受最低限度 NP 护理的居民的调整后平均住院率 相比,接受中度 NP 护理的居民的住院率 低 0.51 个百分点,接受广泛 NP 护理的居民的住院率 ) 低 0.43 个百分点(eTable 4 in Supplement 1)。在完全执业授权州,广泛 NP 组与极少 NP 组之间的差异更大(-1.34 [ 至 -0.49];交互作用 )(补编 1 中的电子表格 5)。与最小NP护理居民的调整后平均住院率 相比,中等NP护理居民的住院率降低了1.36个百分点( ,-2.28至 ),广泛NP护理居民的住院率降低了1.76个百分点( )(补充1中的电子表格4)。在拥有完全与限制性DNR权限的各州,不同NP护理水平的住院率遵循相似的模式(图2)。不同之处在于,DNR 权限的主效应系数在统计学上并不显著,而实践权限的主效应为正且在统计学上显著(1.43 [95% Cl, 0.22-2.65]; )(补充 1 中的电子表 5)。 这意味着,完全执业授权州居民的平均住院率高于受限执业授权州居民的住院率,但在 NP 护理水平不断提高时趋于一致。

我们同样观察到,NP 护理与安宁疗护使用之间的关系因各州的执业范围而异。图 3 显示了各州 NP 护理水平的调整后安宁疗护使用率,包括限制执业权限州与完全执业权限州,以及限制 DNR 权限州与完全 DNR 权限州。在有执业权限限制的州,与

表.按死前几个月接受的 NP 护理水平分列的患有阿尔茨海默病和相关痴呆症的养老院死者特征
 特征

总体或汇总样本,数量(%)

对死者的 NP 护理水平,人数(%): 1.
 最低限度
 中度
 广泛

个人特点

死亡年龄,平均(标清),y
Sex
 女性 231917 (69.3) 94416 (69.7) 49208 (68.5) 88293 (69.4)
  41124 (30.3) 22612 (31.5)
 种族和民族
 黑色 33591 (10.1)
 西裔
 白色 286475 (85.8) 61018 (85.1) 109872 (86.5)
 其他

痴呆症持续时间,平均值(标清)、

双重医疗补助注册
 高血压
 贫血 325743 (97.3) 131527 (97.0) 70150 (97.7)
 心房颤动 79522 (58.7) 46554 (64.8)
 癌症 49862 (36.8) 27696 (38.6)
 慢性肾病 70042 (20.9) 28268 (20.9) 15405 (21.4)
COPD 92525 (68.3) 51414 (71.6)
 糖尿病 99857 (29.8) 38820 (28.6) 22417 (31.2)
 心力衰竭 193982 (58.0) 77444 (57.1) 42994 (59.9)
 缺血性心脏病 38616 (53.8)
 中风或 TIA 263234 (78.7)
 吸毒障碍 58027 (17.3) 22259 (16.4) 13378 (18.6)

外周血管疾病
 人格障碍 75387 (55.6) 42399 (59.0)

褥疮和慢性溃疡
12309 (3.7) 3136 (4.4)
 躁郁症 40258 (29.7)
 抑郁症 37210 (11.1) 11626 (8.6) 9256 (12.9)
 精神分裂症 61022 (85.0) 108040 (84.9)

基线期间的 E/M 就诊次数,平均值(标清),No.
4578 (6.4)

助理医师进行 E/M 访问的比例,平均值(标清)、
15.0 (11.7)

住宅特点
 疗养院

星级,平均值(标清)

规模,平均值(标清),床位数

医疗补助资助的床位,平均值(标清)、
137.1 (69.9)
 营利性 61.2 (19.8) 61.5 (19.3)

州 NP 执业范围法规
222815 (66.6) 86778 (65.6) 86686 (69.9)
 全面执业授权

完全拒绝复苏授权
63331 (18.9) 25745 (19.0) 13144 (18.3) 24442 (19.2)
 (续)

表.按死前几个月接受的 NP 护理水平分列的患有阿尔茨海默病和相关痴呆症的养老院死者特征(续)
 特征

总体或汇总样本,数量(%)

对死者的 NP 护理水平,人数(%): 1.