圣克拉拉县 环境卫生部消费者保护司 1555 Berger Drive, Suite 300, 圣何塞, CA 95112-2716 电话 (408) 918-3400 www.ehinfo.org 官方检验报告
项目 PR0302096 - 食品准备 / 食品服务操作员 0-5 名员工 RC 3 - FP11 检验时间 11:00-14:45 标牌颜色和分数 红色 49 Placard Color & Score
RED 49 | Placard Color & Score |
| :--- |
| RED 49 |
风险因素和干预措施 IN
主要的 次要的 篮子/SA 不 不适用 PBI
K01
知识展示；食品安全认证
K02
传染病；报告/限制/排除 X
K03
眼、鼻、口无分泌物 X
K04
适当的饮食、品尝、饮酒和吸烟 X
K05
双手清洁，正确清洗；正确使用手套 X
K06
提供充足的洗手设施，方便使用 X
K07
适当的热保存温度和冷保存温度 X
N
K08
时间作为公共卫生控制；程序和记录 X
K09
适当的冷却方法 X
K10
适当的烹饪时间和温度 X
K11
正确的热保温再加热程序 X
K12
食品的退回和重新供应 X
K13
食品状况良好、安全、无污染 X
X
N
K14
食品接触表面清洁、消毒 X
X
N
K15
从认可的来源获取的食物 X
K16
符合壳牌库存标签、状况、展示 X
K17
遵守墨西哥湾牡蛎法规 X
K18
遵守差异/ROP/HACCP计划 X
K19
关于生食或未煮熟食物的消费者建议 X
K20
持有执照的医疗机构/学校：不提供禁止的食物 X
K21
提供冷热水 X
K22
污水和废水得到妥善处理 X
K23
禁止啮齿动物、昆虫、鸟类或动物 X
N
良好零售规范 OUT
COS
K24
出席并履行职责的负责人
K25
适当的个人清洁和头发束缚
K26
使用认可的解冻方法；冷冻食品
K27
食物被隔离和保护
K28
洗净的水果和蔬菜
K29
正确识别、储存和使用有毒物质
K30
食品储存：确定食品储存容器 X
K31
消费者自助服务确实可以防止污染
K32
食品标签正确，呈现真实
K33
非食品接触表面清洁 X
K34
洗碗设施：安装/维护；测试条 X
K35
设备、用具：已批准、维护良好、容量充足 X
K36
设备、用具、亚麻制品：正确储存和使用 X
K37
自动售货机
K38
充足的通风/照明；指定区域，使用 X
K39
提供温度计，准确 X
K40
擦拭布：正确使用、存放 X
K41
管道已获批准、安装完毕、维护良好；有适当的回流装置 X
K42
垃圾和废物得到妥善处理；设施得到维护 X
K43
卫生间设施：正确建造、供应、清洁
K44
场所清洁、维护良好；个人/化学品储存；足够的防虫措施 X
X
K45
地板、墙壁、天花板：建造、维护、清洁 X
K46
禁止未经批准的私人住宅/生活区/睡眠区
K47
已张贴标志；提供最新检查报告
K48
计划审查
K49
可用许可证
K58
正确展示/张贴标语牌
Program PR0302096 - FOOD PREP / FOOD SVC OP 0-5 EMPLOYEES RC 3 - FP11 Inspection Time 11:00-14:45 "Placard Color & Score
RED 49"
RISK FACTORS AND INTERVENTIONS IN Major Minor cos/SA N/O N/A PBI
K01 Demonstration of knowledge; food safety certification
K02 Communicable disease; reporting/restriction/exclusion X
K03 No discharge from eyes, nose, mouth X
K04 Proper eating, tasting, drinking, tobacco use X
K05 Hands clean, properly washed; gloves used properly X
K06 Adequate handwash facilities supplied, accessible X
K07 Proper hot and cold holding temperatures X N
K08 Time as a public health control; procedures & records X
K09 Proper cooling methods X
K10 Proper cooking time & temperatures X
K11 Proper reheating procedures for hot holding X
K12 Returned and reservice of food X
K13 Food in good condition, safe, unadulterated X X N
K14 Food contact surfaces clean, sanitized X X N
K15 Food obtained from approved source X
K16 Compliance with shell stock tags, condition, display X
K17 Compliance with Gulf Oyster Regulations X
K18 Compliance with variance/ROP/HACCP Plan X
K19 Consumer advisory for raw or undercooked foods X
K20 Licensed health care facilities/schools: prohibited foods not being offered X
K21 Hot and cold water available X
K22 Sewage and wastewater properly disposed X
K23 No rodents, insects, birds, or animals X N
GOOD RETAIL PRACTICES OUT COS
K24 Person in charge present and performing duties
K25 Proper personal cleanliness and hair restraints
K26 Approved thawing methods used; frozen food
K27 Food separated and protected
K28 Fruits and vegetables washed
K29 Toxic substances properly identified, stored, used
K30 Food storage: food storage containers identified X
K31 Consumer self service does prevent contamination
K32 Food properly labeled and honestly presented
K33 Nonfood contact surfaces clean X
K34 Warewash facilities: installed/maintained; test strips X
K35 Equipment, utensils: Approved, in good repair, adequate capacity X
K36 Equipment, utensils, linens: Proper storage and use X
K37 Vending machines
K38 Adequate ventilation/lighting; designated areas, use X
K39 Thermometers provided, accurate X
K40 Wiping cloths: properly used, stored X
K41 Plumbing approved, installed, in good repair; proper backflow devices X
K42 Garbage & refuse properly disposed; facilities maintained X
K43 Toilet facilities: properly constructed, supplied, cleaned
K44 Premises clean, in good repair; Personal/chemical storage; Adequate vermin-proofing X X
K45 Floor, walls, ceilings: built,maintained, clean X
K46 No unapproved private home/living/sleeping quarters
K47 Signs posted; last inspection report available
K48 Plan review
K49 Permits available
K58 Placard properly displayed/posted | Program PR0302096 - FOOD PREP / FOOD SVC OP 0-5 EMPLOYEES RC 3 - FP11 | | | | | | | Inspection Time 11:00-14:45 | | Placard Color & Score <br> RED 49 | | | |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| RISK FACTORS AND INTERVENTIONS | | | | | | IN | Major | Minor | cos/SA | N/O | N/A | PBI |
| K01 | Demonstration of knowledge; food safety certification | | | | | | | | | | | |
| K02 | Communicable disease; reporting/restriction/exclusion | | | | | X | | | | | | |
| K03 | No discharge from eyes, nose, mouth | | | | | X | | | | | | |
| K04 | Proper eating, tasting, drinking, tobacco use | | | | | | | | | X | | |
| K05 | Hands clean, properly washed; gloves used properly | | | | | | | | | X | | |
| K06 | Adequate handwash facilities supplied, accessible | | | | | X | | | | | | |
| K07 | Proper hot and cold holding temperatures | | | | | X | | | | | | N |
| K08 | Time as a public health control; procedures & records | | | | | | | | | | X | |
| K09 | Proper cooling methods | | | | | X | | | | | | |
| K10 | Proper cooking time & temperatures | | | | | | | | | X | | |
| K11 | Proper reheating procedures for hot holding | | | | | | | | | X | | |
| K12 | Returned and reservice of food | | | | | | | | | X | | |
| K13 | Food in good condition, safe, unadulterated | | | | | | X | | X | | | N |
| K14 | Food contact surfaces clean, sanitized | | | | | | X | | X | | | N |
| K15 | Food obtained from approved source | | | | | X | | | | | | |
| K16 | Compliance with shell stock tags, condition, display | | | | | | | | | | X | |
| K17 | Compliance with Gulf Oyster Regulations | | | | | | | | | | X | |
| K18 | Compliance with variance/ROP/HACCP Plan | | | | | | | | | | X | |
| K19 | Consumer advisory for raw or undercooked foods | | | | | | | | | | X | |
| K20 | Licensed health care facilities/schools: prohibited foods not being offered | | | | | | | | | | X | |
| K21 | Hot and cold water available | | | | | X | | | | | | |
| K22 | Sewage and wastewater properly disposed | | | | | X | | | | | | |
| K23 | No rodents, insects, birds, or animals | | | | | | X | | | | | N |
| GOOD RETAIL PRACTICES | | | | | | | | | | | OUT | COS |
| K24 | Person in charge present and performing duties | | | | | | | | | | | |
| K25 | Proper personal cleanliness and hair restraints | | | | | | | | | | | |
| K26 | Approved thawing methods used; frozen food | | | | | | | | | | | |
| K27 | Food separated and protected | | | | | | | | | | | |
| K28 | Fruits and vegetables washed | | | | | | | | | | | |
| K29 | Toxic substances properly identified, stored, used | | | | | | | | | | | |
| K30 | Food storage: food storage containers identified | | | | | | | | | | X | |
| K31 | Consumer self service does prevent contamination | | | | | | | | | | | |
| K32 | Food properly labeled and honestly presented | | | | | | | | | | | |
| K33 | Nonfood contact surfaces clean | | | | | | | | | | X | |
| K34 | Warewash facilities: installed/maintained; test strips | | | | | | | | | | X | |
| K35 | Equipment, utensils: Approved, in good repair, adequate capacity | | | | | | | | | | X | |
| K36 | Equipment, utensils, linens: Proper storage and use | | | | | | | | | | X | |
| K37 | Vending machines | | | | | | | | | | | |
| K38 | Adequate ventilation/lighting; designated areas, use | | | | | | | | | | X | |
| K39 | Thermometers provided, accurate | | | | | | | | | | X | |
| K40 | Wiping cloths: properly used, stored | | | | | | | | | | X | |
| K41 | Plumbing approved, installed, in good repair; proper backflow devices | | | | | | | | | | X | |
| K42 | Garbage & refuse properly disposed; facilities maintained | | | | | | | | | | X | |
| K43 | Toilet facilities: properly constructed, supplied, cleaned | | | | | | | | | | | |
| K44 | Premises clean, in good repair; Personal/chemical storage; Adequate vermin-proofing | | | | | | | | | | X | X |
| K45 | Floor, walls, ceilings: built,maintained, clean | | | | | | | | | | X | |
| K46 | No unapproved private home/living/sleeping quarters | | | | | | | | | | | |
| K47 | Signs posted; last inspection report available | | | | | | | | | | | |
| K48 | Plan review | | | | | | | | | | | |
| K49 | Permits available | | | | | | | | | | | |
| K58 | Placard properly displayed/posted | | | | | | | | | | | |
官方检验报告
设施 FA0200793 - 奶奶的厨房 网站地址 检查日期
19541 RICHWOOD DR, 库比蒂诺, CA 95014 06/26/2025
项目 PR0302096 - 食品准备 / 食品服务操作员 0-5 名员工 RC 3 - FP11
所有者名称 GOLDEN HARBOR BAY LLC 检验时间 11:00-14:45
Facility FA0200793 - GRANDMA'S KITCHEN Site Address Inspection Date
19541 RICHWOOD DR, CUPERTINO, CA 95014 06/26/2025
Program PR0302096 - FOOD PREP / FOOD SVC OP 0-5 EMPLOYEES RC 3 - FP11
Owner Name GOLDEN HARBOR BAY LLC Inspection Time 11:00-14:45 | Facility FA0200793 - GRANDMA'S KITCHEN | Site Address | | Inspection Date |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| | 19541 RICHWOOD DR, CUPERTINO, CA 95014 | | 06/26/2025 |
| Program PR0302096 - FOOD PREP / FOOD SVC OP 0-5 EMPLOYEES RC 3 - FP11 | | | |
| | | Owner Name GOLDEN HARBOR BAY LLC | Inspection Time 11:00-14:45 |
重大违规行为 K13-8 分 - 食品状况不佳/不安全/掺假；113967、113976、113980、113988、113990、114035、114041、114254©、114254.3
检查员观察：*重复违规 存放花生的塑料袋上有咬痕。 [CA] 食品不得被害虫或害虫残骸污染。 [COS] 员工丢弃了这袋花生。
K14-8 分 - 食品接触表面不洁净且未消毒；113984(e)、114097、114099.1、114099.4、114099.6、114101、114105、114109、114111、114113、114115(a,b,d)、114117、14125(b)、114141 检查员观察：员工清洗了散装容器盖，未进行消毒，就将其放在推车上存放。发现盖子上仍有碎屑和油污。 [CA] 食品接触表面应保持无油脂沉积或其他污垢堆积。手册 餐具清洗应使用三格水槽，餐具需先进行预清洁，再用热肥皂水清洗，再用热水冲洗，最后用认可的方法消毒，最后风干。氯溶液（100 PPM）每1加仑水使用1汤匙漂白剂（5.25%）。季铵盐（200 PPM）每2加仑水使用1汤匙季铵盐（10%）。 [SA] 已提供相关教育。员工将盖子放入洗碗机并重新清洗。洗碗机测得氯浓度为50ppm。
K23-8 分 - 观察到的啮齿动物、昆虫、鸟类或动物；114259.1、114259.4、114259.5 检查员观察：1. 观察到的害虫：记录在以下区域：
准备区前部三扇门的柜台冰箱下方地板上的粘捕器上有 3 只死去的幼虫、1 只濒死的啮齿动物和 6 只以上的死美洲大蠊 厨房线对面的一个水槽附近的地板上有一只垂死的美洲大蠊。 步入式冰箱附近干燥储藏区域的地板上有新鲜的粪便 燃气电饭煲附近的架子上有新鲜的啮齿动物粪便和两只破碎的美洲蟑螂翅膀 步入式冰箱对面存放花生的塑料袋上有咬痕 干燥储存的散装容器顶部有新鲜的啮齿动物粪便。
照片：为记录目的而拍摄。 主管 Lew 已通知。 通知：检查负责人莉莉已被告知该设施必须立即关闭。 [加州]：所有食品设施的场所必须保持无害虫状态。如果害虫滋生，导致食品接触面、包装、用具、食品设备受到污染，或食品掺假，则该设施不得继续运营。该设施必须立即停止运营，并保持关闭状态，直至所提供清单上的所有纠正措施完成。
重新开放前的要求：
将签署并填写完整的重新开放清单通过电子邮件发送给指定的检查员。 提交一份由持牌供应商出具的害虫防治报告副本。 轻微违规： 在三格水槽的洗手池附近发现了小蚊蚋。 [CA] 消灭蚊蚋。 轻微违规 K01-3 分 - 知识展示不足；食品经理认证 检查员观察：*重复违规 食品安全经理证书和食品处理人员卡无法审查 [加州] 每位食品处理人员在其受雇期间均应持有有效的食品处理人员卡。有效的食品处理人员卡应在受雇之日起 30 天内提供。 制备、处理或供应非预包装潜在危险食品的食品设施应随时备有有效的食品安全证书以供审查。
K30-2 分 - 未识别食品储存容器；114047、114049、114051、114053、114055、114067(h)、114069 (b)
官方检验报告
设施 FA0200793 - 奶奶的厨房 19541 RICHWOOD DR, 库比蒂诺, CA 95014 检查日期
06/26/2025
项目所有者名称 PR0302096 - 食品准备 / 食品服务操作员 0-5 名员工 RC 3 - FP11 GOLDEN HARBOR BAY LLC Program
Owner Name PR0302096 - FOOD PREP / FOOD SVC OP 0-5 EMPLOYEES RC 3 - FP11 GOLDEN HARBOR BAY LLC | Program |
| :--- |
| Owner Name PR0302096 - FOOD PREP / FOOD SVC OP 0-5 EMPLOYEES RC 3 - FP11 GOLDEN HARBOR BAY LLC |
检验时间 11:00-14:45
Facility FA0200793 - GRANDMA'S KITCHEN 19541 RICHWOOD DR, CUPERTINO, CA 95014 Inspection Date
06/26/2025
"Program
Owner Name PR0302096 - FOOD PREP / FOOD SVC OP 0-5 EMPLOYEES RC 3 - FP11 GOLDEN HARBOR BAY LLC"
Inspection Time 11:00-14:45 | Facility FA0200793 - GRANDMA'S KITCHEN | 19541 RICHWOOD DR, CUPERTINO, CA 95014 | | Inspection Date |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| | | | 06/26/2025 |
| Program <br> Owner Name PR0302096 - FOOD PREP / FOOD SVC OP 0-5 EMPLOYEES RC 3 - FP11 GOLDEN HARBOR BAY LLC | | | |
| | | | Inspection Time 11:00-14:45 |
检查员观察：酱料容器存放在烹饪线旁边的地板上。食物容器直接存放在步入式冰箱的地板上。 [CA] 食物应存放在距离地板至少 6 英寸的地方，以防止污染。
散装食品容器缺少标签。 [CA] 装有从原包装中取出的食品或食品原料的工作容器，如果不易识别，则应标明食品的通用名称。
K33-2 点 - 非食品接触表面不清洁；114115© 检查员观察：步入式冰箱的风扇罩上积聚了大量灰尘。 [CA] 清洁和保养
K34-2 分数 - 洗碗设施：未安装或维护；无测试条；114067(f,g)、114099、114099.3、114099.5、114101(a)、114101.1、114101.2、114103、114107、114125
检查员观察：缺少测试氯浓度的测试条。 [CA] 应提供测试设备和材料，以充分测量手动或机械洗碗过程中使用的适用消毒方法。
K35-2 分数 - 设备、用具 - 未经批准、不干净、维修不良、容量不足；114130、114130.1、114130.2、114130.3、
114130.4
,
114130.5
,
114132
,
114133
,
114137
,
114139
,
114153
,
114155
,
114163
,
114165
,
114167
,
114169
,
114175
,
114177
,
114180
114130.4
,
114130.5
,
114132
,
114133
,
114137
,
114139
,
114153
,
114155
,
114163
,
114165
,
114167
,
114169
,
114175
,
114177
,
114180
114130.4,114130.5,114132,114133,114137,114139,114153,114155,114163,114165,114167,114169,114175,114177,114180 114130.4,114130.5,114132,114133,114137,114139,114153,114155,114163,114165,114167,114169,114175,114177,114180 检查员观察：整个设施的设备上堆积了大量油脂。 [CA] 清洁和消毒设备。 在烹饪线对面的柜台/开放式顶部冰箱中发现松动和破损的垫圈。 [CA] 修理或更换垫圈
K36-2 分数 - 设备、用具、亚麻制品：储存和使用不当；114074、114081、114119、114121、114161、114178、114179、114083、114185、114185.2、114185.3、114185.4、114185.5 检查员观察：*重复违规 设备和 3 门柜台冰箱存放在设施外部。 [CA] 设备应存放在设施内，以防止污染
K38-2 点 - 指定区域通风和照明不足；114149、114149.1、114149.2、114149.3、114252、114252.1 检查员观察：引擎盖过滤器和引擎盖系统上积聚了大量油脂。 [CA] 清洁机械排气罩和/或过滤器上的油脂堆积。
*重复违规 燃气电饭煲、蒸锅和便携式油炸锅不能在抽油烟机下操作。 [CA] 按要求为所有烹饪设备提供经批准的排气罩通风，以有效去除烹饪气味、烟雾、蒸汽、油脂、热量和蒸气。
K39 - 2 分 - 温度计缺失或不准确；114157、114159 检查员观察：冰箱中缺少探针温度计和温度计。 [CA] 每个存放潜在危险食品的冷热保温单元均应配备一个 +/-
2
∘
F
2
∘
F
2^(@)F 2^{\circ} \mathrm{F}
+
/
−
2
∘
F
+
/
−
2
∘
F
+//-2^(@)F +/-2^{\circ} \mathrm{F} K40-2 要点 - 擦拭布：使用和储存不当；114135, 114185.1 114185.3(d,e) 检查员观察：食品准备柜台上存放着几块脏抹布。 [CA] 不使用时，擦拭巾应存放在批准浓度的消毒液中（100 ppm 氯，200 ppm 季铵盐）。
K41-2 分数 - 管道未经批准、未安装、维修不良；回流装置不当；114171、114189.1、114190、114192、114193、114193.1、114199、114201、114269