这是用户在 2025-6-5 8:42 为 https://app.immersivetranslate.com/pdf-pro/1e6565d1-cb52-44a3-917a-e9f47424aedc/ 保存的双语快照页面，由 沉浸式翻译 提供双语支持。了解如何保存？

伊利诺伊州的 Molina Healthcare

注意： Marketplace 注册
200 Oceangate，2 楼
加利福尼亚州长滩 90802

福利说明 （EOB）

  饶王平
P?地址： 53 VAN BUREN ST UNIT 318
伊利诺伊州森林公园 B0130-4802
05/20/2025

这不是一项法案。

这是您获得的服务、服务费用以及 Marketplace 健康计划权益的适用情况的摘要。如果您分担服务费用，您应该从您的提供商那里收到单独的账单。

您应该如何处理此 EOB：

查看以下信息，确保索赔正确无误，并且您收到了已结算的服务。请保留此文件以备记录。如果有任何不正确或不清楚的地方，请致电 833-644-1623 联系会员服务部。
患者姓名： WANGPING RAO
提供者： ROPPG FAMILY MEDICINE
  会员 ID：0004860118
患者账户 #： 2308350830
订阅者 ID：0004860118
  索赔 ID：251333006475
网络外： N
  线   服务日期   程序   账单金额   允许的数量   不允许数量   共付额 AMT   共同保险   免赔额   Pat Liab 金额   Molina 付费   原因代码
1 05/07/2025 99397 - 预防医学服务 $260.00 $185.64 $74.36 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $185.64 45
2 05/07/2025 90471 - 医疗服务 $65.00 $28.22 $36.78 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $28.22 45
3 05/07/2025 90677 - $533.00 $425.54 $107.46 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $425.54 45
  索赔总数 $858.00 $639.40 $218.60 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $639.40
Line Service Date Procedure Billed Amount Allowed Amount Disallow Amount Co-pay Amt CoInsurance Deductible Amount Pat Liab Amount Molina Paid Reason Code 1 05/07/2025 99397 - Preventive Medicine Services $260.00 $185.64 $74.36 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $185.64 45 2 05/07/2025 90471 - Medical Services $65.00 $28.22 $36.78 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $28.22 45 3 05/07/2025 90677 - $533.00 $425.54 $107.46 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $425.54 45 Claim Totals $858.00 $639.40 $218.60 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $639.40 | Line | Service Date | Procedure | Billed Amount | Allowed Amount | Disallow Amount | Co-pay Amt | CoInsurance | Deductible Amount | Pat Liab Amount | Molina Paid | Reason Code | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 1 | 05/07/2025 | 99397 - Preventive Medicine Services | $260.00 | $185.64 | $74.36 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $185.64 | 45 | | 2 | 05/07/2025 | 90471 - Medical Services | $65.00 | $28.22 | $36.78 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $28.22 | 45 | | 3 | 05/07/2025 | 90677 - | $533.00 | $425.54 | $107.46 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $425.54 | 45 | | Claim Totals | | | $858.00 | $639.40 | $218.60 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $639.40 | |
索赔 ID # 251333006475 的另一个保险已付金额：0.00 美元
索赔 ID # 251333006475 的患者责任总额：0.00 美元
患者责任总额可能包括以下字段下的金额：免赔额 + 共付额 + 共同保险 + 患者责任金额。
个人自付费用和免赔额总计
  年度限额   年初至今   剩余
  扣除 $0.00 $0.00 $0.00
  自付费用上限 $2,700.00 $0.00 $2,700.00
Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals Annual Limit Year-to-date Remainder Deductible $0.00 $0.00 $0.00 Out-of-Pocket Max $2,700.00 $0.00 $2,700.00| Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals | | | | | :--- | :--- | :--- | :--- | | | Annual Limit | Year-to-date | Remainder | | Deductible | $0.00 | $0.00 | $0.00 | | Out-of-Pocket Max | $2,700.00 | $0.00 | $2,700.00 |
家庭自付费用和免赔额总计
  年度限额   年初至今   剩余
  扣除 $0.00 $0.00 $0.00
  自付费用上限 $5,400.00 $0.00 $5,400.00
Annual Limit Year-to-date Remainder Deductible $0.00 $0.00 $0.00 Out-of-Pocket Max $5,400.00 $0.00 $5,400.00| | Annual Limit | Year-to-date | Remainder | | :--- | :--- | :--- | :--- | | Deductible | $0.00 | $0.00 | $0.00 | | Out-of-Pocket Max | $5,400.00 | $0.00 | $5,400.00 |

原因代码说明：

45 - 收费超出费用表/允许的最高限额或合同规定/法定费用安排。
如果此信息不是您的主要语言，或者您需要其他格式，请致电 833-644-1623 联系 Molina Healthcare。

？？S3 范布伦街 318 单元
伊利诺伊州森林公园 60130-4802
  好处说明
（EOB）
05／26／2025

这不是一项法案。

这是您接受的服务、服务费用以及 Marketplace 健康计划福利的适用情况的摘要。如果您分担服务费用，您应该从您的提供商那里收到单独的账单。

您应该如何处理此 EOB：

查看以下信息，确保索赔正确无误，并且您收到了已计费的服务。请保留此文件以备记录。如果有任何错误或不清楚之处，请致电 833-644-1623 联系会员服务部。
患者姓名：江伟云
提供者：RUSH OAK PARK HOSPITAL
  会员 ID：0004238783
患者账户 \#：H91101302000200
订阅者 ID：0004860118
  索赔 ID：251393018146
  网络外：N
  线   服务日期   程序   账单金额   允许的数量   不允许数量   共付额 AMT   共同保险   免赔额   Pat Liab 金额   Molina 付费   原因代码
1 05／13／2025 36415 -医院- 门诊   30.00 美元   \ 12.36 美元   \ 17.64 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \ 12.36 美元 45
2 05／13／2025 80053 -医院 - 门诊   246.00 美元   \ 14.36 美元   \ 231.64 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \ 14.36 美元 45
3 05／13／2025 80061 -医院 - 门诊   \225.00 美元   \ 18.21 美元   \ 206.79 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \ 18.21 美元 45
4 05／13／2025 84443 -医院-门诊   159.00 美元   \ 22.85 美元   \ 136.15 美元   10.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \ 12.85 美元 45
5 05／13／2025 85025 -医院-门诊   124.00 美元   \ 10.57 美元   \ 113.43 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \ 10.57 美元 45
  索赔总数   \ 784.00 美元   \ 78.35 美元   705.65 美元   10.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \ 68.35 美元
Line Service Date Procedure Billed Amount Allowed Amount Disallow Amount Co－pay Amt Co－ Insurance Deductible Amount Pat Liab Amount Molina Paid Reason Code 1 05／13／2025 36415 －Hospital－ Outpatient \＄30．00 \＄12．36 \＄17．64 \＄0．00 \＄0．00 \＄0．00 \＄0．00 \＄12．36 45 2 05／13／2025 80053 －Hospital－ Outpatient \＄246．00 \＄14．36 \＄231．64 \＄0．00 \＄0．00 \＄0．00 \＄0．00 \＄14．36 45 3 05／13／2025 80061 －Hospital－ Outpatient \＄225．00 \＄18．21 \＄206．79 \＄0．00 \＄0．00 \＄0．00 \＄0．00 \＄18．21 45 4 05／13／2025 84443 －Hospital－ Outpatient \＄159．00 \＄22．85 \＄136．15 \＄10．00 \＄0．00 \＄0．00 \＄0．00 \＄12．85 45 5 05／13／2025 85025 －Hospital－ Outpatient \＄124．00 \＄10．57 \＄113．43 \＄0．00 \＄0．00 \＄0．00 \＄0．00 \＄10．57 45 Claim Totals \＄784．00 \＄78．35 \＄705．65 \＄10．00 \＄0．00 \＄0．00 \＄0．00 \＄68．35 | Line | Service Date | Procedure | Billed Amount | Allowed Amount | Disallow Amount | Co－pay Amt | Co－ Insurance | Deductible Amount | Pat Liab Amount | Molina Paid | Reason Code | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 1 | 05／13／2025 | 36415 －Hospital－ Outpatient | \＄30．00 | \＄12．36 | \＄17．64 | \＄0．00 | \＄0．00 | \＄0．00 | \＄0．00 | \＄12．36 | 45 | | 2 | 05／13／2025 | 80053 －Hospital－ Outpatient | \＄246．00 | \＄14．36 | \＄231．64 | \＄0．00 | \＄0．00 | \＄0．00 | \＄0．00 | \＄14．36 | 45 | | 3 | 05／13／2025 | 80061 －Hospital－ Outpatient | \＄225．00 | \＄18．21 | \＄206．79 | \＄0．00 | \＄0．00 | \＄0．00 | \＄0．00 | \＄18．21 | 45 | | 4 | 05／13／2025 | 84443 －Hospital－ Outpatient | \＄159．00 | \＄22．85 | \＄136．15 | \＄10．00 | \＄0．00 | \＄0．00 | \＄0．00 | \＄12．85 | 45 | | 5 | 05／13／2025 | 85025 －Hospital－ Outpatient | \＄124．00 | \＄10．57 | \＄113．43 | \＄0．00 | \＄0．00 | \＄0．00 | \＄0．00 | \＄10．57 | 45 | | Claim Totals | | | \＄784．00 | \＄78．35 | \＄705．65 | \＄10．00 | \＄0．00 | \＄0．00 | \＄0．00 | \＄68．35 | |
索赔 ID 的另一个保险已付金额 \#251393018146：\0.00 美元
索赔 ID 的患者责任总额 \#251393018146：\$10.00
患者责任总额可能包括以下字段下的金额：免赔额 + 共付额 + 共同保险 + 患者责任金额。
个人自付费用 \&免赔额总计
  年度限额   年初至今   剩余
  扣除   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元
  自付费用上限   马币 2,700.00 元   10.00 美元   马币 2,690.00 元
Annual Limit Year－to－date Remainder Deductible \＄0．00 \＄0．00 \＄0．00 Out－of－Pocket Max \＄2，700．00 \＄10．00 \＄2，690．00| | Annual Limit | Year－to－date | Remainder | | :--- | :--- | :--- | :--- | | Deductible | \＄0．00 | \＄0．00 | \＄0．00 | | Out－of－Pocket Max | \＄2，700．00 | \＄10．00 | \＄2，690．00 |
家庭自付费用 \&免赔额总计
  年度限额   年初至今   剩余
  扣除 $ 0.00 $ 0.00 $0.00\$ 0.00 $ 0.00 $ 0.00 $0.00\$ 0.00 $ 0.00 $ 0.00 $0.00\$ 0.00
  自付费用上限 $ 5 , 400.00 $ 5 , 400.00 $5,400.00\$ 5,400.00 $ 20.00 $ 20.00 $20.00\$ 20.00 $ 5 , 380.00 $ 5 , 380.00 $5,380.00\$ 5,380.00
Annual Limit Year－to－date Remainder Deductible $0.00 $0.00 $0.00 Out－of－Pocket Max $5,400.00 $20.00 $5,380.00| | Annual Limit | Year－to－date | Remainder | | :--- | ---: | ---: | ---: | | Deductible | $\$ 0.00$ | $\$ 0.00$ | $\$ 0.00$ | | Out－of－Pocket Max | $\$ 5,400.00$ | $\$ 20.00$ | $\$ 5,380.00$ |
原因代码说明：
45 - 收费超出费用表/允许的最高限额或合同/法定费用安排

全部为了 AADC bol 342740.7648 AB 0.590

  江伟云
P?SB VAN BUREN ST 单元 31.8
144
伊利诺伊州森林公园，30-4802
  医疗
  好处说明
  （EOB）
05/27/2025

这不是一项法案。

这是您获得的服务、服务费用以及 Marketplace 健康计划权益的适用情况的摘要。如果您分担服务费用，您应该从您的提供商那里收到单独的账单。

您应该如何处理此 EOB：

查看以下信息，确保索赔正确无误，并且您收到了已结算的服务。请保留此文件以备记录。如果有任何不正确或不清楚的地方，请致电 833-644-1623 联系会员服务部。
患者姓名： 江伟云
提供者： ROPPG FAMILY MEDICINE
  会员 ID：0004238783
患者账户 #： 2308931390
订阅者 ID：0004860118
  索赔 ID：251403011524
网络外： N
  线   服务日期   程序   账单金额   允许的数量   不允许数量   共付额 AMT   共同保险   免赔额   Pat Liab 金额   Molina 付费   原因代码
1 05/07/2025 99397 - 预防医学服务 $260.00 $185.64 $74.36 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $185.64 45
2 05/07/2025 90471 - 医疗服务 $65.00 $28.22 $36.78 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $28.22 45
3 05/07/2025 90677 - $533.00 $425.54 $107.46 $0.00 $0.00 $0.00 $ 0.00 $ 0.00 $0.00\$ 0.00 $425.54 45
  索赔总数 $858.00 $639.40 $218.60 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $639.40
Line Service Date Procedure Billed Amount Allowed Amount Disallow Amount Co-pay Amt CoInsurance Deductible Amount Pat Liab Amount Molina Paid Reason Code 1 05/07/2025 99397 - Preventive Medicine Services $260.00 $185.64 $74.36 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $185.64 45 2 05/07/2025 90471 - Medical Services $65.00 $28.22 $36.78 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $28.22 45 3 05/07/2025 90677 - $533.00 $425.54 $107.46 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $425.54 45 Claim Totals $858.00 $639.40 $218.60 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $639.40 | Line | Service Date | Procedure | Billed Amount | Allowed Amount | Disallow Amount | Co-pay Amt | CoInsurance | Deductible Amount | Pat Liab Amount | Molina Paid | Reason Code | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 1 | 05/07/2025 | 99397 - Preventive Medicine Services | $260.00 | $185.64 | $74.36 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $185.64 | 45 | | 2 | 05/07/2025 | 90471 - Medical Services | $65.00 | $28.22 | $36.78 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $28.22 | 45 | | 3 | 05/07/2025 | 90677 - | $533.00 | $425.54 | $107.46 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $\$ 0.00$ | $425.54 | 45 | | Claim Totals | | | $858.00 | $639.40 | $218.60 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $639.40 | |
索赔 ID # 251403011524 的另一保险已付金额：0.00 美元
索赔 ID # 251403011524 的患者总责任：0.00 美元
患者责任总额可能包括以下字段下的金额：免赔额 + 共付额 + 共同保险 + 患者责任金额。
个人自付费用和免赔额总计剩余
Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals Remainder| Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals | | :--- | | Remainder |
自付费用最高免赔额 $0.00 $2,700.00 $0.00 $10.00    $ 0.00 $ 0.00 $0.00\$ 0.00 2,690.00 美元
"Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals Remainder" Deductible Out-of-Pocket Max $0.00 $2,700.00 $0.00 $10.00 $0.00 $2,690.00| Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals <br> Remainder | | | | | :--- | :--- | :--- | :--- | | Deductible Out-of-Pocket Max | $0.00 $2,700.00 | $0.00 $10.00 | $\$ 0.00$ $2,690.00 |
家庭自付费用和免赔额总计
  年度限额   年初至今   剩余
  扣除 $0.00 $0.00 $0.00
  自付费用上限 $5,400.00 $20.00 $5,380.00
Annual Limit Year-to-date Remainder Deductible $0.00 $0.00 $0.00 Out-of-Pocket Max $5,400.00 $20.00 $5,380.00| | Annual Limit | Year-to-date | Remainder | | :--- | :--- | :--- | :--- | | Deductible | $0.00 | $0.00 | $0.00 | | Out-of-Pocket Max | $5,400.00 | $20.00 | $5,380.00 |
原因代码说明：
45 - 收费超出费用表/允许的最高限额或合同规定/法定费用安排。
如果此信息不是您的主要语言，或者您需要其他格式。请致电 833-644-1623 联系 Molina Healthcare。