伊利诺伊州的 Molina Healthcare
注意: Marketplace 注册
200 Oceangate,2 楼
加利福尼亚州长滩 90802
福利说明 (EOB)
饶王平
P?地址: 53 VAN BUREN ST UNIT 318
伊利诺伊州森林公园 B0130-4802
05/20/2025
这不是一项法案。
这是您获得的服务、服务费用以及 Marketplace 健康计划权益的适用情况的摘要。如果您分担服务费用,您应该从您的提供商那里收到单独的账单。
您应该如何处理此 EOB:
查看以下信息,确保索赔正确无误,并且您收到了已结算的服务。请保留此文件以备记录。如果有任何不正确或不清楚的地方,请致电 833-644-1623 联系会员服务部。
患者姓名: WANGPING RAO
提供者: ROPPG FAMILY MEDICINE
会员 ID:0004860118
患者账户 #: 2308350830
订阅者 ID:0004860118
索赔 ID:251333006475
网络外: N
线 |
服务日期 |
程序 |
账单金额 |
允许的数量 |
不允许数量 |
共付额 AMT |
共同保险 |
免赔额 |
Pat Liab 金额 |
Molina 付费 |
原因代码 |
1 |
05/07/2025 |
99397 - 预防医学服务 |
$260.00 |
$185.64 |
$74.36 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
$185.64 |
45 |
2 |
05/07/2025 |
90471 - 医疗服务 |
$65.00 |
$28.22 |
$36.78 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
$28.22 |
45 |
3 |
05/07/2025 |
90677 - |
$533.00 |
$425.54 |
$107.46 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
$425.54 |
45 |
索赔总数 |
$858.00 |
$639.40 |
$218.60 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
$639.40 |
|
Line Service Date Procedure Billed Amount Allowed Amount Disallow Amount Co-pay Amt CoInsurance Deductible Amount Pat Liab Amount Molina Paid Reason Code
1 05/07/2025 99397 - Preventive Medicine Services $260.00 $185.64 $74.36 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $185.64 45
2 05/07/2025 90471 - Medical Services $65.00 $28.22 $36.78 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $28.22 45
3 05/07/2025 90677 - $533.00 $425.54 $107.46 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $425.54 45
Claim Totals $858.00 $639.40 $218.60 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $639.40 | Line | Service Date | Procedure | Billed Amount | Allowed Amount | Disallow Amount | Co-pay Amt | CoInsurance | Deductible Amount | Pat Liab Amount | Molina Paid | Reason Code |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| 1 | 05/07/2025 | 99397 - Preventive Medicine Services | $260.00 | $185.64 | $74.36 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $185.64 | 45 |
| 2 | 05/07/2025 | 90471 - Medical Services | $65.00 | $28.22 | $36.78 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $28.22 | 45 |
| 3 | 05/07/2025 | 90677 - | $533.00 | $425.54 | $107.46 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $425.54 | 45 |
| Claim Totals | | | $858.00 | $639.40 | $218.60 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $639.40 | |
索赔 ID # 251333006475 的另一个保险已付金额:0.00 美元
索赔 ID # 251333006475 的患者责任总额:0.00 美元
患者责任总额可能包括以下字段下的金额:免赔额 + 共付额 + 共同保险 + 患者责任金额。
个人自付费用和免赔额总计 |
|
年度限额 |
年初至今 |
剩余 |
扣除 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
自付费用上限 |
$2,700.00 |
$0.00 |
$2,700.00 |
Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals
Annual Limit Year-to-date Remainder
Deductible $0.00 $0.00 $0.00
Out-of-Pocket Max $2,700.00 $0.00 $2,700.00| Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals | | | |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| | Annual Limit | Year-to-date | Remainder |
| Deductible | $0.00 | $0.00 | $0.00 |
| Out-of-Pocket Max | $2,700.00 | $0.00 | $2,700.00 |
家庭自付费用和免赔额总计
|
年度限额 |
年初至今 |
剩余 |
扣除 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
自付费用上限 |
$5,400.00 |
$0.00 |
$5,400.00 |
Annual Limit Year-to-date Remainder
Deductible $0.00 $0.00 $0.00
Out-of-Pocket Max $5,400.00 $0.00 $5,400.00| | Annual Limit | Year-to-date | Remainder |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| Deductible | $0.00 | $0.00 | $0.00 |
| Out-of-Pocket Max | $5,400.00 | $0.00 | $5,400.00 |
原因代码说明:
45 - 收费超出费用表/允许的最高限额或合同规定/法定费用安排。
如果此信息不是您的主要语言,或者您需要其他格式,请致电 833-644-1623 联系 Molina Healthcare。

??S3 范布伦街 318 单元
伊利诺伊州森林公园 60130-4802
好处说明
(EOB)
05/26/2025
这不是一项法案。
这是您接受的服务、服务费用以及 Marketplace 健康计划福利的适用情况的摘要。如果您分担服务费用,您应该从您的提供商那里收到单独的账单。
您应该如何处理此 EOB:
查看以下信息,确保索赔正确无误,并且您收到了已计费的服务。请保留此文件以备记录。如果有任何错误或不清楚之处,请致电 833-644-1623 联系会员服务部。
患者姓名:江伟云
提供者:RUSH OAK PARK HOSPITAL
会员 ID:0004238783
患者账户 \#:H91101302000200
订阅者 ID:0004860118
索赔 ID:251393018146
网络外:N
线 |
服务日期 |
程序 |
账单金额 |
允许的数量 |
不允许数量 |
共付额 AMT |
共同保险 |
免赔额 |
Pat Liab 金额 |
Molina 付费 |
原因代码 |
1 |
05/13/2025 |
36415 -医院- 门诊 |
30.00 美元 |
\ 12.36 美元 |
\ 17.64 美元 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
\ 12.36 美元 |
45 |
2 |
05/13/2025 |
80053 -医院 - 门诊 |
246.00 美元 |
\ 14.36 美元 |
\ 231.64 美元 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
\ 14.36 美元 |
45 |
3 |
05/13/2025 |
80061 -医院 - 门诊 |
\225.00 美元 |
\ 18.21 美元 |
\ 206.79 美元 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
\ 18.21 美元 |
45 |
4 |
05/13/2025 |
84443 -医院-门诊 |
159.00 美元 |
\ 22.85 美元 |
\ 136.15 美元 |
10.00 美元 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
\ 12.85 美元 |
45 |
5 |
05/13/2025 |
85025 -医院-门诊 |
124.00 美元 |
\ 10.57 美元 |
\ 113.43 美元 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
\ 10.57 美元 |
45 |
索赔总数 |
\ 784.00 美元 |
\ 78.35 美元 |
705.65 美元 |
10.00 美元 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
\ 68.35 美元 |
|
Line Service Date Procedure Billed Amount Allowed Amount Disallow Amount Co-pay Amt Co- Insurance Deductible Amount Pat Liab Amount Molina Paid Reason Code
1 05/13/2025 36415 -Hospital- Outpatient \$30.00 \$12.36 \$17.64 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$12.36 45
2 05/13/2025 80053 -Hospital- Outpatient \$246.00 \$14.36 \$231.64 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$14.36 45
3 05/13/2025 80061 -Hospital- Outpatient \$225.00 \$18.21 \$206.79 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$18.21 45
4 05/13/2025 84443 -Hospital- Outpatient \$159.00 \$22.85 \$136.15 \$10.00 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$12.85 45
5 05/13/2025 85025 -Hospital- Outpatient \$124.00 \$10.57 \$113.43 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$10.57 45
Claim Totals \$784.00 \$78.35 \$705.65 \$10.00 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$68.35 | Line | Service Date | Procedure | Billed Amount | Allowed Amount | Disallow Amount | Co-pay Amt | Co- Insurance | Deductible Amount | Pat Liab Amount | Molina Paid | Reason Code |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| 1 | 05/13/2025 | 36415 -Hospital- Outpatient | \$30.00 | \$12.36 | \$17.64 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$12.36 | 45 |
| 2 | 05/13/2025 | 80053 -Hospital- Outpatient | \$246.00 | \$14.36 | \$231.64 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$14.36 | 45 |
| 3 | 05/13/2025 | 80061 -Hospital- Outpatient | \$225.00 | \$18.21 | \$206.79 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$18.21 | 45 |
| 4 | 05/13/2025 | 84443 -Hospital- Outpatient | \$159.00 | \$22.85 | \$136.15 | \$10.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$12.85 | 45 |
| 5 | 05/13/2025 | 85025 -Hospital- Outpatient | \$124.00 | \$10.57 | \$113.43 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$10.57 | 45 |
| Claim Totals | | | \$784.00 | \$78.35 | \$705.65 | \$10.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$68.35 | |
索赔 ID 的另一个保险已付金额 \#251393018146:\0.00 美元
索赔 ID 的患者责任总额 \#251393018146:\$10.00
患者责任总额可能包括以下字段下的金额:免赔额 + 共付额 + 共同保险 + 患者责任金额。
个人自付费用 \&免赔额总计
|
年度限额 |
年初至今 |
剩余 |
扣除 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
\0.00 美元 |
自付费用上限 |
马币 2,700.00 元 |
10.00 美元 |
马币 2,690.00 元 |
Annual Limit Year-to-date Remainder
Deductible \$0.00 \$0.00 \$0.00
Out-of-Pocket Max \$2,700.00 \$10.00 \$2,690.00| | Annual Limit | Year-to-date | Remainder |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| Deductible | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 |
| Out-of-Pocket Max | \$2,700.00 | \$10.00 | \$2,690.00 |
家庭自付费用 \&免赔额总计
|
年度限额 |
年初至今 |
剩余 |
扣除 |
$0.00\$ 0.00 |
$0.00\$ 0.00 |
$0.00\$ 0.00 |
自付费用上限 |
$5,400.00\$ 5,400.00 |
$20.00\$ 20.00 |
$5,380.00\$ 5,380.00 |
Annual Limit Year-to-date Remainder
Deductible $0.00 $0.00 $0.00
Out-of-Pocket Max $5,400.00 $20.00 $5,380.00| | Annual Limit | Year-to-date | Remainder |
| :--- | ---: | ---: | ---: |
| Deductible | $\$ 0.00$ | $\$ 0.00$ | $\$ 0.00$ |
| Out-of-Pocket Max | $\$ 5,400.00$ | $\$ 20.00$ | $\$ 5,380.00$ |
原因代码说明:
45 - 收费超出费用表/允许的最高限额或合同/法定费用安排
全部为了 AADC bol
342740.7648 AB 0.590

江伟云
P?SB VAN BUREN ST 单元 31.8
144
伊利诺伊州森林公园,30-4802
医疗
好处说明
(EOB)
05/27/2025
这不是一项法案。
这是您获得的服务、服务费用以及 Marketplace 健康计划权益的适用情况的摘要。如果您分担服务费用,您应该从您的提供商那里收到单独的账单。
您应该如何处理此 EOB:
查看以下信息,确保索赔正确无误,并且您收到了已结算的服务。请保留此文件以备记录。如果有任何不正确或不清楚的地方,请致电 833-644-1623 联系会员服务部。
患者姓名: 江伟云
提供者: ROPPG FAMILY MEDICINE
会员 ID:0004238783
患者账户 #: 2308931390
订阅者 ID:0004860118
索赔 ID:251403011524
网络外: N
线 |
服务日期 |
程序 |
账单金额 |
允许的数量 |
不允许数量 |
共付额 AMT |
共同保险 |
免赔额 |
Pat Liab 金额 |
Molina 付费 |
原因代码 |
1 |
05/07/2025 |
99397 - 预防医学服务 |
$260.00 |
$185.64 |
$74.36 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
$185.64 |
45 |
2 |
05/07/2025 |
90471 - 医疗服务 |
$65.00 |
$28.22 |
$36.78 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
$28.22 |
45 |
3 |
05/07/2025 |
90677 - |
$533.00 |
$425.54 |
$107.46 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00\$ 0.00 |
$425.54 |
45 |
索赔总数 |
$858.00 |
$639.40 |
$218.60 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
$639.40 |
|
Line Service Date Procedure Billed Amount Allowed Amount Disallow Amount Co-pay Amt CoInsurance Deductible Amount Pat Liab Amount Molina Paid Reason Code
1 05/07/2025 99397 - Preventive Medicine Services $260.00 $185.64 $74.36 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $185.64 45
2 05/07/2025 90471 - Medical Services $65.00 $28.22 $36.78 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $28.22 45
3 05/07/2025 90677 - $533.00 $425.54 $107.46 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $425.54 45
Claim Totals $858.00 $639.40 $218.60 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $639.40 | Line | Service Date | Procedure | Billed Amount | Allowed Amount | Disallow Amount | Co-pay Amt | CoInsurance | Deductible Amount | Pat Liab Amount | Molina Paid | Reason Code |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| 1 | 05/07/2025 | 99397 - Preventive Medicine Services | $260.00 | $185.64 | $74.36 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $185.64 | 45 |
| 2 | 05/07/2025 | 90471 - Medical Services | $65.00 | $28.22 | $36.78 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $28.22 | 45 |
| 3 | 05/07/2025 | 90677 - | $533.00 | $425.54 | $107.46 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $\$ 0.00$ | $425.54 | 45 |
| Claim Totals | | | $858.00 | $639.40 | $218.60 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $639.40 | |
索赔 ID # 251403011524 的另一保险已付金额:0.00 美元
索赔 ID # 251403011524 的患者总责任:0.00 美元
患者责任总额可能包括以下字段下的金额:免赔额 + 共付额 + 共同保险 + 患者责任金额。
个人自付费用和免赔额总计剩余
Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals
Remainder| Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals |
| :--- |
| Remainder | |
自付费用最高免赔额 |
$0.00 $2,700.00 |
$0.00 $10.00 |
$0.00\$ 0.00 2,690.00 美元 |
"Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals
Remainder"
Deductible Out-of-Pocket Max $0.00 $2,700.00 $0.00 $10.00 $0.00 $2,690.00| Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals <br> Remainder | | | |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| Deductible Out-of-Pocket Max | $0.00 $2,700.00 | $0.00 $10.00 | $\$ 0.00$ $2,690.00 |
家庭自付费用和免赔额总计
|
年度限额 |
年初至今 |
剩余 |
扣除 |
$0.00 |
$0.00 |
$0.00 |
自付费用上限 |
$5,400.00 |
$20.00 |
$5,380.00 |
Annual Limit Year-to-date Remainder
Deductible $0.00 $0.00 $0.00
Out-of-Pocket Max $5,400.00 $20.00 $5,380.00| | Annual Limit | Year-to-date | Remainder |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| Deductible | $0.00 | $0.00 | $0.00 |
| Out-of-Pocket Max | $5,400.00 | $20.00 | $5,380.00 |
原因代码说明:
45 - 收费超出费用表/允许的最高限额或合同规定/法定费用安排。
如果此信息不是您的主要语言,或者您需要其他格式。请致电 833-644-1623 联系 Molina Healthcare。