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伊利诺伊州的 Molina Healthcare

注意: Marketplace 注册
200 Oceangate,2 楼
加利福尼亚州长滩 90802

福利说明 (EOB)

  饶王平
P?地址: 53 VAN BUREN ST UNIT 318
伊利诺伊州森林公园 B0130-4802
05/20/2025

这不是一项法案。

这是您获得的服务、服务费用以及 Marketplace 健康计划权益的适用情况的摘要。如果您分担服务费用,您应该从您的提供商那里收到单独的账单。

您应该如何处理此 EOB:

查看以下信息,确保索赔正确无误,并且您收到了已结算的服务。请保留此文件以备记录。如果有任何不正确或不清楚的地方,请致电 833-644-1623 联系会员服务部。
患者姓名: WANGPING RAO
提供者: ROPPG FAMILY MEDICINE
  会员 ID:0004860118
患者账户 #: 2308350830
订阅者 ID:0004860118
  索赔 ID:251333006475
网络外: N
  线   服务日期   程序   账单金额   允许的数量   不允许数量   共付额 AMT   共同保险   免赔额   Pat Liab 金额   Molina 付费   原因代码
1 05/07/2025 99397 - 预防医学服务 $260.00 $185.64 $74.36 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $185.64 45
2 05/07/2025 90471 - 医疗服务 $65.00 $28.22 $36.78 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $28.22 45
3 05/07/2025 90677 - $533.00 $425.54 $107.46 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $425.54 45
  索赔总数 $858.00 $639.40 $218.60 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $639.40
Line Service Date Procedure Billed Amount Allowed Amount Disallow Amount Co-pay Amt CoInsurance Deductible Amount Pat Liab Amount Molina Paid Reason Code 1 05/07/2025 99397 - Preventive Medicine Services $260.00 $185.64 $74.36 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $185.64 45 2 05/07/2025 90471 - Medical Services $65.00 $28.22 $36.78 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $28.22 45 3 05/07/2025 90677 - $533.00 $425.54 $107.46 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $425.54 45 Claim Totals $858.00 $639.40 $218.60 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $639.40 | Line | Service Date | Procedure | Billed Amount | Allowed Amount | Disallow Amount | Co-pay Amt | CoInsurance | Deductible Amount | Pat Liab Amount | Molina Paid | Reason Code | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 1 | 05/07/2025 | 99397 - Preventive Medicine Services | $260.00 | $185.64 | $74.36 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $185.64 | 45 | | 2 | 05/07/2025 | 90471 - Medical Services | $65.00 | $28.22 | $36.78 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $28.22 | 45 | | 3 | 05/07/2025 | 90677 - | $533.00 | $425.54 | $107.46 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $425.54 | 45 | | Claim Totals | | | $858.00 | $639.40 | $218.60 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $639.40 | |
索赔 ID # 251333006475 的另一个保险已付金额:0.00 美元
索赔 ID # 251333006475 的患者责任总额:0.00 美元
患者责任总额可能包括以下字段下的金额:免赔额 + 共付额 + 共同保险 + 患者责任金额。
个人自付费用和免赔额总计
  年度限额   年初至今   剩余
  扣除 $0.00 $0.00 $0.00
  自付费用上限 $2,700.00 $0.00 $2,700.00
Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals Annual Limit Year-to-date Remainder Deductible $0.00 $0.00 $0.00 Out-of-Pocket Max $2,700.00 $0.00 $2,700.00| Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals | | | | | :--- | :--- | :--- | :--- | | | Annual Limit | Year-to-date | Remainder | | Deductible | $0.00 | $0.00 | $0.00 | | Out-of-Pocket Max | $2,700.00 | $0.00 | $2,700.00 |
家庭自付费用和免赔额总计
  年度限额   年初至今   剩余
  扣除 $0.00 $0.00 $0.00
  自付费用上限 $5,400.00 $0.00 $5,400.00
Annual Limit Year-to-date Remainder Deductible $0.00 $0.00 $0.00 Out-of-Pocket Max $5,400.00 $0.00 $5,400.00| | Annual Limit | Year-to-date | Remainder | | :--- | :--- | :--- | :--- | | Deductible | $0.00 | $0.00 | $0.00 | | Out-of-Pocket Max | $5,400.00 | $0.00 | $5,400.00 |

原因代码说明:

45 - 收费超出费用表/允许的最高限额或合同规定/法定费用安排。
如果此信息不是您的主要语言,或者您需要其他格式,请致电 833-644-1623 联系 Molina Healthcare。

??S3 范布伦街 318 单元
伊利诺伊州森林公园 60130-4802
  好处说明
(EOB)
05/26/2025

这不是一项法案。

这是您接受的服务、服务费用以及 Marketplace 健康计划福利的适用情况的摘要。如果您分担服务费用,您应该从您的提供商那里收到单独的账单。

您应该如何处理此 EOB:

查看以下信息,确保索赔正确无误,并且您收到了已计费的服务。请保留此文件以备记录。如果有任何错误或不清楚之处,请致电 833-644-1623 联系会员服务部。
患者姓名:江伟云
提供者:RUSH OAK PARK HOSPITAL
  会员 ID:0004238783
患者账户 \#:H91101302000200
订阅者 ID:0004860118
  索赔 ID:251393018146
  网络外:N
  线   服务日期   程序   账单金额   允许的数量   不允许数量   共付额 AMT   共同保险   免赔额   Pat Liab 金额   Molina 付费   原因代码
1 05/13/2025 36415 -医院- 门诊   30.00 美元   \ 12.36 美元   \ 17.64 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \ 12.36 美元 45
2 05/13/2025 80053 -医院 - 门诊   246.00 美元   \ 14.36 美元   \ 231.64 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \ 14.36 美元 45
3 05/13/2025 80061 -医院 - 门诊   \225.00 美元   \ 18.21 美元   \ 206.79 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \ 18.21 美元 45
4 05/13/2025 84443 -医院-门诊   159.00 美元   \ 22.85 美元   \ 136.15 美元   10.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \ 12.85 美元 45
5 05/13/2025 85025 -医院-门诊   124.00 美元   \ 10.57 美元   \ 113.43 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \ 10.57 美元 45
  索赔总数   \ 784.00 美元   \ 78.35 美元   705.65 美元   10.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元   \ 68.35 美元
Line Service Date Procedure Billed Amount Allowed Amount Disallow Amount Co-pay Amt Co- Insurance Deductible Amount Pat Liab Amount Molina Paid Reason Code 1 05/13/2025 36415 -Hospital- Outpatient \$30.00 \$12.36 \$17.64 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$12.36 45 2 05/13/2025 80053 -Hospital- Outpatient \$246.00 \$14.36 \$231.64 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$14.36 45 3 05/13/2025 80061 -Hospital- Outpatient \$225.00 \$18.21 \$206.79 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$18.21 45 4 05/13/2025 84443 -Hospital- Outpatient \$159.00 \$22.85 \$136.15 \$10.00 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$12.85 45 5 05/13/2025 85025 -Hospital- Outpatient \$124.00 \$10.57 \$113.43 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$10.57 45 Claim Totals \$784.00 \$78.35 \$705.65 \$10.00 \$0.00 \$0.00 \$0.00 \$68.35 | Line | Service Date | Procedure | Billed Amount | Allowed Amount | Disallow Amount | Co-pay Amt | Co- Insurance | Deductible Amount | Pat Liab Amount | Molina Paid | Reason Code | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 1 | 05/13/2025 | 36415 -Hospital- Outpatient | \$30.00 | \$12.36 | \$17.64 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$12.36 | 45 | | 2 | 05/13/2025 | 80053 -Hospital- Outpatient | \$246.00 | \$14.36 | \$231.64 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$14.36 | 45 | | 3 | 05/13/2025 | 80061 -Hospital- Outpatient | \$225.00 | \$18.21 | \$206.79 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$18.21 | 45 | | 4 | 05/13/2025 | 84443 -Hospital- Outpatient | \$159.00 | \$22.85 | \$136.15 | \$10.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$12.85 | 45 | | 5 | 05/13/2025 | 85025 -Hospital- Outpatient | \$124.00 | \$10.57 | \$113.43 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$10.57 | 45 | | Claim Totals | | | \$784.00 | \$78.35 | \$705.65 | \$10.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | \$68.35 | |
索赔 ID 的另一个保险已付金额 \#251393018146:\0.00 美元
索赔 ID 的患者责任总额 \#251393018146:\$10.00
患者责任总额可能包括以下字段下的金额:免赔额 + 共付额 + 共同保险 + 患者责任金额。
个人自付费用 \&免赔额总计
  年度限额   年初至今   剩余
  扣除   \0.00 美元   \0.00 美元   \0.00 美元
  自付费用上限   马币 2,700.00 元   10.00 美元   马币 2,690.00 元
Annual Limit Year-to-date Remainder Deductible \$0.00 \$0.00 \$0.00 Out-of-Pocket Max \$2,700.00 \$10.00 \$2,690.00| | Annual Limit | Year-to-date | Remainder | | :--- | :--- | :--- | :--- | | Deductible | \$0.00 | \$0.00 | \$0.00 | | Out-of-Pocket Max | \$2,700.00 | \$10.00 | \$2,690.00 |
家庭自付费用 \&免赔额总计
  年度限额   年初至今   剩余
  扣除 $ 0.00 $ 0.00 $0.00\$ 0.00 $ 0.00 $ 0.00 $0.00\$ 0.00 $ 0.00 $ 0.00 $0.00\$ 0.00
  自付费用上限 $ 5 , 400.00 $ 5 , 400.00 $5,400.00\$ 5,400.00 $ 20.00 $ 20.00 $20.00\$ 20.00 $ 5 , 380.00 $ 5 , 380.00 $5,380.00\$ 5,380.00
Annual Limit Year-to-date Remainder Deductible $0.00 $0.00 $0.00 Out-of-Pocket Max $5,400.00 $20.00 $5,380.00| | Annual Limit | Year-to-date | Remainder | | :--- | ---: | ---: | ---: | | Deductible | $\$ 0.00$ | $\$ 0.00$ | $\$ 0.00$ | | Out-of-Pocket Max | $\$ 5,400.00$ | $\$ 20.00$ | $\$ 5,380.00$ |
原因代码说明:
45 - 收费超出费用表/允许的最高限额或合同/法定费用安排

全部为了 AADC bol 342740.7648 AB 0.590

  江伟云
P?SB VAN BUREN ST 单元 31.8
144
伊利诺伊州森林公园,30-4802
  医疗
  好处说明
  (EOB)
05/27/2025

这不是一项法案。

这是您获得的服务、服务费用以及 Marketplace 健康计划权益的适用情况的摘要。如果您分担服务费用,您应该从您的提供商那里收到单独的账单。

您应该如何处理此 EOB:

查看以下信息,确保索赔正确无误,并且您收到了已结算的服务。请保留此文件以备记录。如果有任何不正确或不清楚的地方,请致电 833-644-1623 联系会员服务部。
患者姓名: 江伟云
提供者: ROPPG FAMILY MEDICINE
  会员 ID:0004238783
患者账户 #: 2308931390
订阅者 ID:0004860118
  索赔 ID:251403011524
网络外: N
  线   服务日期   程序   账单金额   允许的数量   不允许数量   共付额 AMT   共同保险   免赔额   Pat Liab 金额   Molina 付费   原因代码
1 05/07/2025 99397 - 预防医学服务 $260.00 $185.64 $74.36 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $185.64 45
2 05/07/2025 90471 - 医疗服务 $65.00 $28.22 $36.78 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $28.22 45
3 05/07/2025 90677 - $533.00 $425.54 $107.46 $0.00 $0.00 $0.00 $ 0.00 $ 0.00 $0.00\$ 0.00 $425.54 45
  索赔总数 $858.00 $639.40 $218.60 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $639.40
Line Service Date Procedure Billed Amount Allowed Amount Disallow Amount Co-pay Amt CoInsurance Deductible Amount Pat Liab Amount Molina Paid Reason Code 1 05/07/2025 99397 - Preventive Medicine Services $260.00 $185.64 $74.36 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $185.64 45 2 05/07/2025 90471 - Medical Services $65.00 $28.22 $36.78 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $28.22 45 3 05/07/2025 90677 - $533.00 $425.54 $107.46 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $425.54 45 Claim Totals $858.00 $639.40 $218.60 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $639.40 | Line | Service Date | Procedure | Billed Amount | Allowed Amount | Disallow Amount | Co-pay Amt | CoInsurance | Deductible Amount | Pat Liab Amount | Molina Paid | Reason Code | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 1 | 05/07/2025 | 99397 - Preventive Medicine Services | $260.00 | $185.64 | $74.36 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $185.64 | 45 | | 2 | 05/07/2025 | 90471 - Medical Services | $65.00 | $28.22 | $36.78 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $28.22 | 45 | | 3 | 05/07/2025 | 90677 - | $533.00 | $425.54 | $107.46 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $\$ 0.00$ | $425.54 | 45 | | Claim Totals | | | $858.00 | $639.40 | $218.60 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | $639.40 | |
索赔 ID # 251403011524 的另一保险已付金额:0.00 美元
索赔 ID # 251403011524 的患者总责任:0.00 美元
患者责任总额可能包括以下字段下的金额:免赔额 + 共付额 + 共同保险 + 患者责任金额。
个人自付费用和免赔额总计剩余
Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals Remainder| Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals | | :--- | | Remainder |
自付费用最高免赔额 $0.00 $2,700.00 $0.00 $10.00    $ 0.00 $ 0.00 $0.00\$ 0.00 2,690.00 美元
"Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals Remainder" Deductible Out-of-Pocket Max $0.00 $2,700.00 $0.00 $10.00 $0.00 $2,690.00| Individual Out-of-Pocket & Deductible Totals <br> Remainder | | | | | :--- | :--- | :--- | :--- | | Deductible Out-of-Pocket Max | $0.00 $2,700.00 | $0.00 $10.00 | $\$ 0.00$ $2,690.00 |
家庭自付费用和免赔额总计
  年度限额   年初至今   剩余
  扣除 $0.00 $0.00 $0.00
  自付费用上限 $5,400.00 $20.00 $5,380.00
Annual Limit Year-to-date Remainder Deductible $0.00 $0.00 $0.00 Out-of-Pocket Max $5,400.00 $20.00 $5,380.00| | Annual Limit | Year-to-date | Remainder | | :--- | :--- | :--- | :--- | | Deductible | $0.00 | $0.00 | $0.00 | | Out-of-Pocket Max | $5,400.00 | $20.00 | $5,380.00 |
原因代码说明:
45 - 收费超出费用表/允许的最高限额或合同规定/法定费用安排。
如果此信息不是您的主要语言,或者您需要其他格式。请致电 833-644-1623 联系 Molina Healthcare。