THE VIENNA APPLICATOR FOR COMBINED INTRACAVITARY AND INTERSTITIAL BRACHYTHERAPY OF CERVICAL CANCER: DESIGN, APPLICATION, TREATMENT PLANNING, AND DOSIMETRIC RESULTS Ο ΕΦΑΡΜΟΓΈΑΣ ΤΗΣ ΒΙΈΝΝΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΝΔΥΑΣΜΈΝΗ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΉ ΚΑΙ ΔΙΆΜΕΣΗ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΊΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΊΝΟΥ ΤΟΥ ΤΡΑΧΉΛΟΥ ΤΗΣ ΜΉΤΡΑΣ: ΣΧΕΔΙΑΣΜΌΣ, ΕΦΑΡΜΟΓΉ, ΣΧΕΔΙΑΣΜΌΣ ΘΕΡΑΠΕΊΑΣ ΚΑΙ ΔΟΣΙΜΕΤΡΙΚΆ ΑΠΟΤΕΛΈΣΜΑΤΑ
Christian Kirisits, Sc.D., Stefan Lang, M.Sc., Johannes Dimopoulos, M.D., Daniel Berger, M.Sc., Dietmar Georg, Ph.D., and Richard Pötter, M.D. Christian Kirisits, Sc.D., Stefan Lang, M.Sc., Johannes Dimopoulos, M.D., Daniel Berger, M.Sc., Dietmar Georg, Ph.D., και Richard Pötter, M.D.Department of Radiotherapy and Radiobiology, Medical University of Vienna, Vienna, Austria Τμήμα Ακτινοθεραπείας και Ραδιοβιολογίας, Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Βιέννης, Βιέννη, Αυστρία
Brachytherapy, Cervical cancer, Treatment planning, Magnetic resonance imaging. Βραχυθεραπεία, Καρκίνος τραχήλου της μήτρας, Σχεδιασμός θεραπείας, Μαγνητική τομογραφία.
INTRODUCTION ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Intracavitary brachytherapy in addition to external-beam radiotherapy is a standard treatment for cancer of the cervix uteri. For the brachytherapy part, different applicators, such as tandem ovoids, tandem rings, molds, or vaginal cylinders with intrauterine tubes, are implanted. Each system can be used with typical source loading patterns, dose normalization, and prescription methods. In most cases, a typical pear-shaped isodose form results from the intravaginal and intrauterine sources. Treatment planning based on clinical, X-ray simulation, and/or CT/MRI images is able to adapt the dose distribution according to fixed dose points (e.g., to point A, to normalization points along the tandem), target dimensions, and doses to organs at risk (OARs). The height, width, and thickness of the resulting dose distribution are always limited by OAR. In a standard case, these are the bladder anterior, the rectum posterior, and the sigmoid/ intestines cranial to the vaginal part of the applicator. At the level of the vaginal sources, the dose distribution can be altered asymmetrically by the use of shieldings or individual Η ενδοκοιλιακή βραχυθεραπεία σε συνδυασμό με την ακτινοθεραπεία εξωτερικής δέσμης αποτελεί συνήθη θεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Για το μέρος της βραχυθεραπείας, εμφυτεύονται διάφοροι εφαρμογείς, όπως ωοειδή tandem, δακτύλιοι tandem, καλούπια ή κολπικοί κύλινδροι με ενδομήτριους σωλήνες. Κάθε σύστημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί με τυπικά πρότυπα φόρτωσης πηγής, κανονικοποίησης δόσης και μεθόδους συνταγογράφησης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, από τις ενδοκολπικές και ενδομήτριες πηγές προκύπτει μια τυπική μορφή ισοδόσης σχήματος αχλαδιού. Ο σχεδιασμός της θεραπείας με βάση κλινικές εικόνες, εικόνες προσομοίωσης ακτίνων Χ και/ή εικόνες CT/MRI είναι σε θέση να προσαρμόσει την κατανομή της δόσης σύμφωνα με σταθερά σημεία δόσης (π.χ. στο σημείο Α, σε σημεία κανονικοποίησης κατά μήκος του τάνδεου), τις διαστάσεις του στόχου και τις δόσεις στα όργανα σε κίνδυνο (OAR). Το ύψος, το πλάτος και το πάχος της προκύπτουσας κατανομής δόσης περιορίζονται πάντα από το OAR. Σε μια τυπική περίπτωση, αυτά είναι η ουροδόχος κύστη πρόσθια, το ορθό οπίσθιο και το σιγμοειδές/εντεραίο κρανιακά προς το κολπικό τμήμα του εφαρμοστή. Στο επίπεδο των κολπικών πηγών, η κατανομή της δόσης μπορεί να μεταβληθεί ασύμμετρα με τη χρήση θωρακίσεων ή μεμονωμένων
source loading. More cranial, at the level of point A and higher, the dose results primarily from interuterine sources and is therefore symmetrical around the intrauterine source channel. Dose adaptation or optimization is limited to an increase or decrease of isodose radius. In a recent study by our group, a method was described to perform treatment planning in intracavitary brachytherapy for cervical cancer based on MRI at time of implantation (1). In more than 90%90 \% of cases, adaptation of loading pattern and individual modification of dwell times were performed to increase the dose coverage of the clinical target volume (CTV) and to limit the dose to OARs. At the level of point A, the prescribed isodose was placed up to 24 mm lateral to the tandem axis. Dose values have been given that are related mainly to treatment plans for cases with large Stage II disease. In patients with large-volume tumors at the time of brachytherapy, large Stage IIB/IIIB with minor parametrial response, or in the case of unfavorable topography, additional interstitial brachytherapy is applied. φόρτωση πηγής. Πιο κρανιακά, στο επίπεδο του σημείου Α και υψηλότερα, η δόση προέρχεται κυρίως από ενδομήτριες πηγές και είναι επομένως συμμετρική γύρω από το κανάλι ενδομήτριας πηγής. Η προσαρμογή ή βελτιστοποίηση της δόσης περιορίζεται σε αύξηση ή μείωση της ακτίνας ισοδυνάμου. Σε μια πρόσφατη μελέτη της ομάδας μας, περιγράφηκε μια μέθοδος για τη διενέργεια σχεδιασμού θεραπείας στην ενδοκολπική βραχυθεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με βάση τη μαγνητική τομογραφία κατά τη στιγμή της εμφύτευσης (1). Σε περισσότερες από 90%90 \% περιπτώσεις, πραγματοποιήθηκε προσαρμογή του μοτίβου φόρτισης και μεμονωμένη τροποποίηση των χρόνων παραμονής για την αύξηση της κάλυψης της δόσης του κλινικού όγκου-στόχου (CTV) και τον περιορισμό της δόσης στα OAR. Στο επίπεδο του σημείου Α, η προδιαγεγραμμένη ισοδόση τοποθετήθηκε έως και 24 mm πλευρικά του άξονα του τάντεμ. Δόθηκαν τιμές δόσης που σχετίζονται κυρίως με σχέδια θεραπείας για περιπτώσεις με μεγάλη νόσο σταδίου II. Σε ασθενείς με όγκους μεγάλου όγκου κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας, σε μεγάλα στάδια IIB/IIIB με μικρή παραμετρική ανταπόκριση ή σε περίπτωση δυσμενούς τοπογραφίας, εφαρμόζεται πρόσθετη διάμεση βραχυθεραπεία.
Interstitial techniques with transvaginal and transperineal approaches for cervical cancer have been previously described Έχουν περιγραφεί στο παρελθόν τεχνικές διασωλήνωσης με διακολπικές και διαπεριτοναϊκές προσεγγίσεις για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.
been performed within a study sponsored by the Österreichische Nationalbank (Jubiläumsfondsprojekt Nr. 10937). πραγματοποιήθηκε στο πλαίσιο μελέτης που χρηματοδοτήθηκε από την Österreichische Nationalbank (Jubiläumsfondsprojekt Nr. 10937).
Received Oct 14, 2005, and in revised form Jan 13, 2006. Accepted for publication Jan 18, 2006. Παραλήφθηκε στις 14 Οκτωβρίου 2005 και σε αναθεωρημένη μορφή στις 13 Ιανουαρίου 2006. Αποδεκτή για δημοσίευση 18 Ιανουαρίου 2006.
Fig. 1. (a) Image and (b) diagram of the modified applicator for combined intracavitary and interstitial approach. Needles are inserted through holes in the ring. Εικ. 1. (α) Εικόνα και (β) διάγραμμα του τροποποιημένου εφαρμοστή για τη συνδυασμένη ενδοκοιλιακή και διάμεση προσέγγιση. Οι βελόνες εισάγονται μέσω οπών στο δακτύλιο.
in the literature (2-6). Modern approaches include the use of ultrasound or CT to guide the needle placement and/or the treatment planning (7-11). In our department, a special device for MRI-based transvaginal insertion has been systematically developed and improved during use in clinical routine. Our aim was to create an accurate and reproducible system with a fixed geometry for needle placement and subsequent treatment planning. This custom-made device was adapted from a commercially available system. An applicator for individual patients is now integrated in daily clinical routine. All implantations were followed by MRI imaging and MRIbased treatment planning. This article is limited to a description of the applicator and treatment planning. Clinical issues and results will be described in a separate article (preliminary results available in Ref. 12). στη βιβλιογραφία (2-6). Οι σύγχρονες προσεγγίσεις περιλαμβάνουν τη χρήση υπερήχων ή αξονικής τομογραφίας για την καθοδήγηση της τοποθέτησης της βελόνας και/ή του σχεδιασμού της θεραπείας (7-11). Στο τμήμα μας έχει αναπτυχθεί συστηματικά και βελτιωθεί κατά τη χρήση στην κλινική ρουτίνα μια ειδική συσκευή για διακολπική εισαγωγή με μαγνητική τομογραφία. Στόχος μας ήταν να δημιουργήσουμε ένα ακριβές και αναπαραγώγιμο σύστημα με σταθερή γεωμετρία για την τοποθέτηση της βελόνας και τον επακόλουθο σχεδιασμό της θεραπείας. Αυτή η προσαρμοσμένη κατά παραγγελία συσκευή προσαρμόστηκε από ένα σύστημα που διατίθεται στο εμπόριο. Μια συσκευή εφαρμογής για μεμονωμένους ασθενείς έχει πλέον ενσωματωθεί στην καθημερινή κλινική ρουτίνα. Όλες οι εμφυτεύσεις ακολουθήθηκαν από απεικόνιση με μαγνητική τομογραφία και σχεδιασμό θεραπείας με μαγνητική τομογραφία. Το παρόν άρθρο περιορίζεται στην περιγραφή του εφαρμοστή και του σχεδιασμού της θεραπείας. Τα κλινικά ζητήματα και τα αποτελέσματα θα περιγραφούν σε ξεχωριστό άρθρο (προκαταρκτικά αποτελέσματα διατίθενται στην αναφορά 12).
METHODS AND MATERIALS ΜΈΘΟΔΟΙ ΚΑΙ ΥΛΙΚΆ
Applicator Εφαρμογέας
The device is based on a commercially available CT/MRI compatible tandem ring set (Nucletron, Veenendal, The Netherlands). Modifications have been accomplished in our department’s mechanical workshop by a well-experienced precision-instrument maker. Holes of 2-mm diameter are drilled parallel to the ring axis with their axis at a distance of 2 mm from the outer ring surface. The number of holes drilled depends on the ring diameter: six holes are drilled for the 26-mm26-\mathrm{mm} ring (outer diameter, 38.5 mm ) and nine holes for the 30-30- and 34-mm34-\mathrm{mm} ring (outer diameter, 42.5 mm and 46.5 mm ). In terms of a clockwise representation, this corresponds to needle positions at 8,9,10,11,12,1,2,3,48,9,10,11,12,1,2,3,4 o’clock ( ∼8,10,11,1,2\sim 8,10,11,1,2, and 4 o’clock for the 26-mm26-\mathrm{mm} ring). At the 5 and 7 o’clock positions, no hole was drilled; instead, an incision was drilled to guide the needle along the outer ring surface. Special Η συσκευή βασίζεται σε ένα συμβατό με CT/MRI σετ δακτυλίων tandem που διατίθεται στο εμπόριο (Nucletron, Veenendal, Κάτω Χώρες). Οι τροποποιήσεις πραγματοποιήθηκαν στο μηχανολογικό εργαστήριο του τμήματός μας από έναν έμπειρο κατασκευαστή οργάνων ακριβείας. Οι οπές διαμέτρου 2 mm διανοίγονται παράλληλα με τον άξονα του δακτυλίου με τον άξονά τους σε απόσταση 2 mm από την εξωτερική επιφάνεια του δακτυλίου. Ο αριθμός των οπών που ανοίγονται εξαρτάται από τη διάμετρο του δακτυλίου: έξι οπές ανοίγονται για τον δακτύλιο 26-mm26-\mathrm{mm} (εξωτερική διάμετρος, 38,5 mm ) και εννέα οπές για τους δακτυλίους 30-30- και 34-mm34-\mathrm{mm} (εξωτερική διάμετρος, 42,5 mm και 46,5 mm ). Από την άποψη της δεξιόστροφης αναπαράστασης, αυτό αντιστοιχεί σε θέσεις βελόνων στη θέση 8,9,10,11,12,1,2,3,48,9,10,11,12,1,2,3,4 της ώρας ( ∼8,10,11,1,2\sim 8,10,11,1,2 , και 4 της ώρας για τον δακτύλιο 26-mm26-\mathrm{mm} ). Στις θέσεις 5 και 7 η ώρα δεν διανοίχθηκε οπή- αντίθετα, διανοίχθηκε μια τομή για να οδηγηθεί η βελόνα κατά μήκος της εξωτερικής επιφάνειας του δακτυλίου. Ειδικό
care was taken to achieve an appropriate distance between those additional holes and the existing source channel inside the ring. After drilling the holes, X-ray radiography is performed to ensure proper location. In addition, air pressure of 1 atm is applied to the ring channel to test the integrity of the source channel. Figure 1 shows an image of the tandem/ring with needles and a drawing for a 34-mm34-\mathrm{mm} nominal diameter ring. λήφθηκε μέριμνα για την επίτευξη κατάλληλης απόστασης μεταξύ αυτών των πρόσθετων οπών και του υπάρχοντος καναλιού πηγής στο εσωτερικό του δακτυλίου. Μετά τη διάνοιξη των οπών, πραγματοποιείται ακτινογραφία με ακτίνες Χ για να εξασφαλιστεί η σωστή θέση. Επιπλέον, εφαρμόζεται πίεση αέρα 1 atm στο κανάλι του δακτυλίου για να ελεγχθεί η ακεραιότητα του καναλιού της πηγής. Στο Σχήμα 1 παρουσιάζεται μια εικόνα του tandem/δακτυλίου με βελόνες και ένα σχέδιο για ένα δακτύλιο ονομαστικής διαμέτρου 34-mm34-\mathrm{mm} .
The needles used in this approach are made of titanium with a length of 20 cm (Acrostak Corp., Winterthur, Switzerland). The tip of each needle is made blunt in our mechanical workshop. Based on autoradiography, the distance between tip and first dwell position is thereby reduced from 10 mm to 5 mm . The use of such a type of needle in combination with an open MRI has been described by Popowski et al. (11). Οι βελόνες που χρησιμοποιούνται σε αυτή την προσέγγιση είναι κατασκευασμένες από τιτάνιο με μήκος 20 cm (Acrostak Corp., Winterthur, Ελβετία). Το άκρο κάθε βελόνας γίνεται αμβλύ στο μηχανολογικό μας εργαστήριο. Με βάση την αυτοραδιογραφία, η απόσταση μεταξύ άκρου και πρώτης θέσης παραμονής μειώνεται έτσι από 10 mm σε 5 mm . Η χρήση ενός τέτοιου τύπου βελόνας σε συνδυασμό με μια ανοικτή μαγνητική τομογραφία έχει περιγραφεί από τους Popowski και συν (11).
Application and 3D imaging Εφαρμογή και τρισδιάστατη απεικόνιση
Our department’s general insertion procedure protocol for intracavitary brachytherapy has been recently described (1). The operating radio-oncologist uses clinical examination and MR/CT imaging as the basis for deciding which needle positions are used and to what distance the needles should go inside the tissue above the upper ring surface. If possible, the tip of the needle should be placed 5 mm above the suspected tumor location, because 5 mm at the tip is massive and not loadable with active source positions. Needles are positioned into the ring to get an overview of the applicator geometry as planned for the insertion. Based on this geometry, needles are bent to be parallel to the tandem above the ring surface and to have an appropriate angle to exit through the vagina. A dedicated custom-made device with a 40-mm40-\mathrm{mm}-diameter cylinder, rulers, and scales is used to achieve a reproducible and accurate angle of bend at a defined position on the needle. This fixed curvature also ensures proper source positioning and avoids the problem of obstructions during the afterloading treatment. The tandem/ring applicator is inserted as for standard intracavitary Το γενικό πρωτόκολλο της διαδικασίας τοποθέτησης του τμήματός μας για την ενδοκαυτηριακή βραχυθεραπεία έχει περιγραφεί πρόσφατα (1). Ο χειρουργών ραδιοογκολόγος χρησιμοποιεί την κλινική εξέταση και την απεικόνιση MR/CT ως βάση για να αποφασίσει ποιες θέσεις βελόνων χρησιμοποιούνται και σε ποια απόσταση οι βελόνες πρέπει να εισέλθουν μέσα στον ιστό πάνω από την άνω επιφάνεια του δακτυλίου. Εάν είναι δυνατόν, το άκρο της βελόνας θα πρέπει να τοποθετείται 5 mm πάνω από την ύποπτη θέση του όγκου, διότι τα 5 mm στο άκρο είναι ογκώδη και δεν μπορούν να φορτιστούν με θέσεις ενεργού πηγής. Οι βελόνες τοποθετούνται μέσα στον δακτύλιο για να αποκτήσετε μια επισκόπηση της γεωμετρίας του εφαρμοστή όπως έχει προγραμματιστεί για την εισαγωγή. Βάσει αυτής της γεωμετρίας, οι βελόνες κάμπτονται ώστε να είναι παράλληλες με το τανυστικό πάνω από την επιφάνεια του δακτυλίου και να έχουν κατάλληλη γωνία για την έξοδο από τον κόλπο. Χρησιμοποιείται ειδική προσαρμοσμένη συσκευή με κύλινδρο διαμέτρου 40-mm40-\mathrm{mm} , χάρακες και κλίμακες για την επίτευξη αναπαραγώγιμης και ακριβούς γωνίας κάμψης σε καθορισμένη θέση της βελόνας. Αυτή η σταθερή καμπυλότητα εξασφαλίζει επίσης τη σωστή τοποθέτηση της πηγής και αποφεύγει το πρόβλημα των εμποδίων κατά τη διάρκεια της θεραπείας μεταφόρτωσης. Ο εφαρμογέας tandem/δακτύλιος εισάγεται όπως για την τυπική ενδοκοιλιακή
Fig. 2. Dose distribution in a transverse plane (a) at level of point A and (b) in the sagittal view comparing the standard plan from intracavitary alone to combined version. The needles are loaded over a length of 2 cm with 10%10 \% dwell weight compared with the source positions inside the tandem and ring. Σχήμα 2. Κατανομή της δόσης σε εγκάρσιο επίπεδο (α) στο επίπεδο του σημείου Α και (β) στην οβελιαία όψη συγκρίνοντας το πρότυπο σχέδιο από την ενδοκοιλιακή μόνο με τη συνδυασμένη εκδοχή. Οι βελόνες είναι φορτισμένες σε μήκος 2 cm με 10%10 \% βάρος παραμονής σε σύγκριση με τις θέσεις της πηγής εντός του τάντεμ και του δακτυλίου.
procedures. The already bent needles are then inserted into the appropriate holes as previously planned. Vaginal packing is performed in a similar way as for noninterstitial procedures. διαδικασίες. Στη συνέχεια, οι ήδη λυγισμένες βελόνες εισάγονται στις κατάλληλες οπές, όπως είχε προγραμματιστεί προηγουμένως. Η κολπική πλήρωση πραγματοποιείται με παρόμοιο τρόπο όπως και για τις μη διάμεσες επεμβάσεις.
In difficult cases, the whole procedure is performed in the room containing the open MR device used for imaging. A first MR sequence with the T//R\mathrm{T} / \mathrm{R} applicator in place shows only where and how far needles have to be inserted. The needles are inserted stepwise, followed by an MR sequence to guide the insertion. The removal of the applicator begins with the tandem and is followed by the ring, together with all needles. Σε δύσκολες περιπτώσεις, η όλη διαδικασία πραγματοποιείται στο δωμάτιο που περιέχει την ανοικτή συσκευή μαγνητικής τομογραφίας που χρησιμοποιείται για την απεικόνιση. Μια πρώτη ακολουθία MR με τη συσκευή εφαρμογής T//R\mathrm{T} / \mathrm{R} στη θέση της δείχνει μόνο πού και πόσο μακριά πρέπει να εισαχθούν οι βελόνες. Οι βελόνες εισάγονται σταδιακά, ακολουθούμενη από μια ακολουθία MR για την καθοδήγηση της εισαγωγής. Η αφαίρεση του εφαρμογέα ξεκινά με το tandem και ακολουθεί ο δακτύλιος, μαζί με όλες τις βελόνες.
Reconstruction, contouring, and treatment planning Ανακατασκευή, διαμόρφωση περιγράμματος και σχεδιασμός θεραπείας
According to the detailed description given in Ref. 1, the applicator geometry is digitized, reconstructed, and registered to the MRI data set. In addition to the standard marking points visible on X-ray and MRI (tandem tip, center of ring, tip of rectum probe, and bladder probe), the tip of each individual needle is used. Image registration is performed with the EVAL module of the Plato treatment planning system (Nucletron). Reconstruction accuracy is easily verified by comparing the source positions visualized on the MR in the EVAL module with the signal void of the needles. Σύμφωνα με τη λεπτομερή περιγραφή που δίνεται στο Ref. 1, η γεωμετρία του εφαρμοστή ψηφιοποιείται, ανακατασκευάζεται και καταχωρίζεται στο σύνολο δεδομένων της μαγνητικής τομογραφίας. Εκτός από τα τυποποιημένα σημεία σήμανσης που είναι ορατά στις ακτίνες Χ και στη μαγνητική τομογραφία (άκρο tandem, κέντρο δακτυλίου, άκρο καθετήρα ορθού και καθετήρα ουροδόχου κύστης), χρησιμοποιείται το άκρο κάθε μεμονωμένης βελόνας. Η καταχώριση της εικόνας πραγματοποιείται με την ενότητα EVAL του συστήματος σχεδιασμού θεραπείας Plato (Nucletron). Η ακρίβεια της ανακατασκευής επαληθεύεται εύκολα με τη σύγκριση των θέσεων της πηγής που απεικονίζονται στην μαγνητική τομογραφία στη μονάδα EVAL με το κενό σήματος των βελονών.
The contouring for gross tumor volume and high-risk (HR) CTV is performed according to the GYN GEC ESTRO recommendations (13). Outer contours of bladder, rectum, and sigmoid are delineated. Η διαμόρφωση του περιγράμματος για τον ακαθάριστο όγκο του όγκου και το CTV υψηλού κινδύνου (HR) πραγματοποιείται σύμφωνα με τις συστάσεις του GYN GEC ESTRO (13). Οριοθετούνται τα εξωτερικά περιγράμματα της ουροδόχου κύστης, του ορθού και του σιγμοειδούς.
The planning process always starts with a standard loading pattern for the individual T/R configuration. The resulting dose distribution is then checked with EVAL in relation to the contoured structures. If the resulting dose distribution already exceeds dose limits for bladder, rectum, and sigmoid, then the normalization point is moved closer to the tandem to decrease the treated volume from intracavitary alone. A dwell position and time adaptation is performed first to optimize the initial standard dose distribution. The needles are then loaded starting at the tip and Η διαδικασία σχεδιασμού ξεκινά πάντα με ένα πρότυπο σχέδιο φόρτωσης για την εκάστοτε διαμόρφωση Τ/Ρ. Στη συνέχεια, η προκύπτουσα κατανομή δόσης ελέγχεται με το EVAL σε σχέση με τις δομές με περίγραμμα. Εάν η προκύπτουσα κατανομή δόσης υπερβαίνει ήδη τα όρια δόσης για την ουροδόχο κύστη, το ορθό και το σιγμοειδές, τότε το σημείο κανονικοποίησης μετακινείται πιο κοντά στο tandem για να μειωθεί ο θεραπευόμενος όγκος μόνο από την ενδοκοιλιακή. Πραγματοποιείται πρώτα μια προσαρμογή θέσης και χρόνου παραμονής για τη βελτιστοποίηση της αρχικής κατανομής κανονικής δόσης. Στη συνέχεια, οι βελόνες φορτώνονται ξεκινώντας από το άκρο και
stopping at 1 cm from the vaginal source plane. In doing so, the distance of the last source position to the mucosal surface of the vagina is about 6 mm , because of the 4 mm of ring material between source channel and upper ring surface. The step size is 2.5 mm to allow flexible adaptation for dwell positions as necessary for interstitial techniques. The loading pattern for the tandem and ring uses a traditional loading pattern based on typical Fletcher loadings, with larger distances between dwell positions. The initial time weight of dwell positions inside the needles is 10%10 \% of the dwell weight used for the sources at the standard loading positions inside the T//R\mathrm{T} / \mathrm{R} configuration (for the standard loading pattern, see Ref. 1). Because dose points at a line connecting point A on the right and left are used for normalization, the one at the side of the needles has to be skipped (see also Fig. 2). If needles are placed and loaded on both sides, first a dose point not influenced by the needle loading has to be identified; this is placed on the prescribed isodose to maintain the initial dose distribution of T/R alone far from the needles, preferably anterior or posterior or cranially according to target and OAR. The resulting treatment plan is analyzed by using dose-volume histogram (DVH) parameters for the HR CTV and all OARs. Dwell positions and dwell weights are manually modified until dose-volume constraints are optimally matched. σταματώντας σε απόσταση 1 cm από το επίπεδο της κολπικής πηγής. Με τον τρόπο αυτό, η απόσταση της τελευταίας θέσης της πηγής από την επιφάνεια του βλεννογόνου του κόλπου είναι περίπου 6 mm , λόγω των 4 mm υλικού δακτυλίου μεταξύ του καναλιού της πηγής και της άνω επιφάνειας του δακτυλίου. Το μέγεθος του βήματος είναι 2,5 mm, ώστε να είναι δυνατή η ευέλικτη προσαρμογή για θέσεις παραμονής, όπως είναι απαραίτητο για τις διαθερμικές τεχνικές. Το μοτίβο φόρτισης για το tandem και τον δακτύλιο χρησιμοποιεί ένα παραδοσιακό μοτίβο φόρτισης που βασίζεται σε τυπικές φορτίσεις Fletcher, με μεγαλύτερες αποστάσεις μεταξύ των θέσεων παραμονής. Το αρχικό χρονικό βάρος των θέσεων παραμονής στο εσωτερικό των βελόνων είναι 10%10 \% του βάρους παραμονής που χρησιμοποιείται για τις πηγές στις τυπικές θέσεις φόρτισης στο εσωτερικό της διαμόρφωσης T//R\mathrm{T} / \mathrm{R} (για το τυπικό μοτίβο φόρτισης, βλ. παραπομπή 1). Επειδή τα σημεία δόσης σε μια γραμμή που συνδέει το σημείο A στα δεξιά και στα αριστερά χρησιμοποιούνται για την κανονικοποίηση, πρέπει να παραλειφθεί το σημείο στο πλάι των βελόνων (βλ. επίσης Σχ. 2). Εάν οι βελόνες τοποθετούνται και φορτίζονται και στις δύο πλευρές, πρέπει πρώτα να προσδιοριστεί ένα σημείο δόσης που δεν επηρεάζεται από τη φόρτιση των βελονών- αυτό τοποθετείται στην προβλεπόμενη ισοδόση για να διατηρηθεί η αρχική κατανομή της δόσης μόνο του Τ/Ρ μακριά από τις βελόνες, κατά προτίμηση πρόσθια ή οπίσθια ή κρανιακά ανάλογα με το στόχο και το OAR. Το προκύπτον σχέδιο θεραπείας αναλύεται με τη χρήση παραμέτρων ιστογράμματος δόσης-όγκου (DVH) για το HR CTV και όλα τα OAR. Οι θέσεις παραμονής και τα βάρη παραμονής τροποποιούνται χειροκίνητα έως ότου οι περιορισμοί δόσης-όγκου ταιριάξουν βέλτιστα.
The presented DVH parameters are in accordance to the GYN GEC ESTRO recommendations (14); ICRU reference point doses are related to ICRU 38 (15). Dose per fraction is given in absorbed dose; total dose including external-beam radiotherapy is presented as EQD2, the biologically normalized dose to a conventional 2-Gy fractionation with alpha//beta\alpha / \beta of 10 Gy for target structures (Gy_(alpha beta10))\left(\mathrm{Gy}_{\alpha \beta 10}\right) and 3 Gy for OAR(Gy_(alpha beta3))(1,14)\operatorname{OAR}\left(\mathrm{Gy}_{\alpha \beta 3}\right)(1,14). The results are given as mean +-1\pm 1 standard deviation. Οι παρουσιαζόμενες παράμετροι DVH είναι σύμφωνες με τις συστάσεις της GYN GEC ESTRO (14)- οι δόσεις αναφοράς της ICRU σχετίζονται με την ICRU 38 (15). Η δόση ανά κλάσμα δίνεται σε απορροφημένη δόση- η συνολική δόση συμπεριλαμβανομένης της ακτινοθεραπείας με εξωτερική δέσμη παρουσιάζεται ως EQD2, η βιολογικά κανονικοποιημένη δόση σε συμβατική κλασματοποίηση 2 Gy με alpha//beta\alpha / \beta 10 Gy για τις δομές-στόχους (Gy_(alpha beta10))\left(\mathrm{Gy}_{\alpha \beta 10}\right) και 3 Gy για OAR(Gy_(alpha beta3))(1,14)\operatorname{OAR}\left(\mathrm{Gy}_{\alpha \beta 3}\right)(1,14) . Τα αποτελέσματα δίνονται ως μέση τιμή +-1\pm 1 τυπική απόκλιση.
Treatment planning is based on total dose constraints, which are a D90 for the HR CTV of equal to or greater than the prescribed dose, D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} values below 90Gy_(alpha beta3)90 \mathrm{~Gy}_{\alpha \beta 3} for bladder, and 75Gy_(alpha beta3)75 \mathrm{~Gy}_{\alpha \beta 3} for Ο σχεδιασμός της θεραπείας βασίζεται σε περιορισμούς συνολικής δόσης, οι οποίοι είναι μια D90 για το HR CTV ίση ή μεγαλύτερη από τη συνταγογραφούμενη δόση, τιμές D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} κάτω από 90Gy_(alpha beta3)90 \mathrm{~Gy}_{\alpha \beta 3} για την ουροδόχο κύστη και 75Gy_(alpha beta3)75 \mathrm{~Gy}_{\alpha \beta 3} για το
Dose distribution improvements Βελτίωση της κατανομής της δόσης
The improvement of the dose distribution can be illustrated in a plane at the level of point AA, which is 24 mm from the vaginal source plane for this ring applicator. In our traditional clinical practice of intracavitary treatments, the isodose of the prescribed dose was at maximum 25 mm from the tandem axis. By loading one needle at 3 o’clock for a 34-mm nominal diameter ring, over a length of 2 cm with 10%10 \% dwell weight, this isodose is moved to 31 mm , whereas the dose on the contralateral side can still be normalized at Η βελτίωση της κατανομής της δόσης μπορεί να απεικονιστεί σε ένα επίπεδο στο επίπεδο του σημείου AA , το οποίο απέχει 24 mm από το επίπεδο της κολπικής πηγής για αυτόν τον εφαρμοστή δακτυλίου. Στην παραδοσιακή μας κλινική πρακτική των ενδοκολπικών θεραπειών, η ισοδόση της συνταγογραφούμενης δόσης βρισκόταν το πολύ 25 mm από τον άξονα του τανυστή. Με τη φόρτωση μιας βελόνας στις 3 η ώρα για έναν δακτύλιο ονομαστικής διαμέτρου 34 mm, σε μήκος 2 cm με βάρος παραμονής 10%10 \% , αυτή η ισοδόση μετακινείται στα 31 mm , ενώ η δόση στην αντίθετη πλευρά μπορεί ακόμη να κανονικοποιηθεί σε
20 mm from the tandem (= point A). Such an example can be found in Fig. 2, which shows three needles loaded with 10%10 \% dwell weight over a length of 2 cm . 20 mm από το tandem (= σημείο Α). Ένα τέτοιο παράδειγμα μπορεί να βρεθεί στο Σχ. 2, το οποίο δείχνει τρεις βελόνες φορτωμένες με 10%10 \% βάρος παραμονής σε μήκος 2 cm .
An increase to 20%20 \% dwell weight moves the 100%100 \% isodose to a distance of 35 mm from the tandem. One needle loaded for 2 cm with 10%10 \% dwell weight extends the treated volume V_(PD)\mathrm{V}_{\mathrm{PD}} from 96cm^(3)96 \mathrm{~cm}^{3} for a standard 34-mm-diameter ring, 60 mm tandem with standard loading to 103cm^(3)103 \mathrm{~cm}^{3}. The high-dose region V_(2PD)\mathrm{V}_{2 \mathrm{PD}}, which represents twice the prescribed dose, is increased from 28 to 30cm^(3)30 \mathrm{~cm}^{3}. Although treatment distance is much larger, the increase in volume of prescribed dose and high-dose volumes is relatively small. Two needles on one side increase V_(PD)\mathrm{V}_{\mathrm{PD}} to 109cm^(3)(V_(2PD)=:}109 \mathrm{~cm}^{3}\left(\mathrm{~V}_{2 \mathrm{PD}}=\right.33cm^(3)33 \mathrm{~cm}^{3} ) and three needles to 114cm^(3)(V_(2PD)=36cm^(3))114 \mathrm{~cm}^{3}\left(\mathrm{~V}_{2 \mathrm{PD}}=36 \mathrm{~cm}^{3}\right); six Μια αύξηση του βάρους παραμονής 20%20 \% μετακινεί την ισοδυνάμωση 100%100 \% σε απόσταση 35 mm από το tandem. Μία βελόνα φορτισμένη για 2 cm με βάρος παραμονής 10%10 \% επεκτείνει τον επεξεργασμένο όγκο V_(PD)\mathrm{V}_{\mathrm{PD}} από 96cm^(3)96 \mathrm{~cm}^{3} για τυπικό δακτύλιο διαμέτρου 34 mm, 60 mm tandem με τυπική φόρτιση σε 103cm^(3)103 \mathrm{~cm}^{3} . Η περιοχή υψηλής δόσης V_(2PD)\mathrm{V}_{2 \mathrm{PD}} , η οποία αντιπροσωπεύει το διπλάσιο της προβλεπόμενης δόσης, αυξάνεται από 28 σε 30cm^(3)30 \mathrm{~cm}^{3} . Παρόλο που η απόσταση θεραπείας είναι πολύ μεγαλύτερη, η αύξηση του όγκου της συνταγογραφούμενης δόσης και των όγκων υψηλής δόσης είναι σχετικά μικρή. Δύο βελόνες στη μία πλευρά αυξάνουν το V_(PD)\mathrm{V}_{\mathrm{PD}} σε 109cm^(3)(V_(2PD)=:}109 \mathrm{~cm}^{3}\left(\mathrm{~V}_{2 \mathrm{PD}}=\right.33cm^(3)33 \mathrm{~cm}^{3} ) και τρεις βελόνες σε 114cm^(3)(V_(2PD)=36cm^(3))114 \mathrm{~cm}^{3}\left(\mathrm{~V}_{2 \mathrm{PD}}=36 \mathrm{~cm}^{3}\right) - έξι
needles, arranged three on each side, result in 142cm^(3)142 \mathrm{~cm}^{3}(V_("2PD ")=48cm^(3))\left(\mathrm{V}_{\text {2PD }}=48 \mathrm{~cm}^{3}\right). Dose to point A is not applicable at the side where needles are implanted, because of the extremely steep dose gradient due to the active source positions nearby. βελόνες, τοποθετημένες τρεις σε κάθε πλευρά, οδηγούν σε 142cm^(3)142 \mathrm{~cm}^{3}(V_("2PD ")=48cm^(3))\left(\mathrm{V}_{\text {2PD }}=48 \mathrm{~cm}^{3}\right) . Η δόση στο σημείο Α δεν εφαρμόζεται στην πλευρά όπου εμφυτεύονται οι βελόνες, λόγω της εξαιρετικά απότομης διαβάθμισης της δόσης λόγω των θέσεων των ενεργών πηγών σε κοντινή απόσταση.
Patients and treatment Ασθενείς και θεραπεία
During the past 3 years, around 10-1510-15 patients have been treated each year using combined intracavitary and interstitial brachytherapy for primary cervical cancer. In this analysis, 22 patients were included, where the most developed version of the presented device was used in a prospective setting. The following data are based on 50 individual MR-based treatment plans used for a total of 89 brachytherapy high-dose-rate fractions. In 14 patients, two applications were used with each time two fractions given with at least 8 hours in-between using one treatment plan and assuming an identical anatomic geometry without movement of the applicator. For practical reasons, the second fraction was always given the morning after the day of implantation. For the other patients, the ratio of applications to fractions ranged from 4:44: 4 to 1:41: 4. However, for those 2 cases where only one application was used for four fractions given at 8-hour intervals, a second MR was used for an additional plan. One of the patients received five fractions instead of four based on three individual applications. Κατά τα τελευταία 3 χρόνια, περίπου 10-1510-15 ασθενείς αντιμετωπίζονται κάθε χρόνο με συνδυασμένη ενδοκοιλιακή και διάμεση βραχυθεραπεία για τον πρωτοπαθή καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Στην παρούσα ανάλυση συμπεριλήφθηκαν 22 ασθενείς, όπου χρησιμοποιήθηκε η πιο ανεπτυγμένη έκδοση της παρουσιαζόμενης συσκευής σε προοπτική ρύθμιση. Τα παρακάτω δεδομένα βασίζονται σε 50 μεμονωμένα σχέδια θεραπείας με βάση την μαγνητική τομογραφία που χρησιμοποιήθηκαν για συνολικά 89 κλάσματα βραχυθεραπείας υψηλής δόσης. Σε 14 ασθενείς χρησιμοποιήθηκαν δύο εφαρμογές με κάθε φορά δύο κλάσματα που δόθηκαν με τουλάχιστον 8 ώρες στο ενδιάμεσο χρησιμοποιώντας ένα σχέδιο θεραπείας και υποθέτοντας πανομοιότυπη ανατομική γεωμετρία χωρίς μετακίνηση του εφαρμοστή. Για πρακτικούς λόγους, το δεύτερο κλάσμα χορηγήθηκε πάντα το πρωί μετά την ημέρα της εμφύτευσης. Για τους άλλους ασθενείς, η αναλογία εφαρμογών προς κλάσματα κυμάνθηκε από 4:44: 4 έως 1:41: 4 . Ωστόσο, για εκείνες τις 2 περιπτώσεις στις οποίες χρησιμοποιήθηκε μόνο μία εφαρμογή για τέσσερα κλάσματα που χορηγήθηκαν ανά 8ωρο, χρησιμοποιήθηκε ένα δεύτερο MR για ένα πρόσθετο σχέδιο. Ένας από τους ασθενείς έλαβε πέντε κλάσματα αντί για τέσσερα με βάση τρεις μεμονωμένες εφαρμογές.
In 3 cases, interstitial brachytherapy was not used from the beginning, but only after the first fraction showed a nonoptimal target coverage using intracavitary brachytherapy alone. For all applications using the interstitial approach, one to eight needles were implanted (mean 3.5), whereas zero to six needles were loaded (mean 2.8). In 59% of the implantations, all needles were loaded in the final treatment plan. In 32%32 \% of the cases, one needle was not used, and in the remaining 9%9 \%, two or more needles were not loaded. The reasons for not loading needles are (in order of priority): (1) appropriate target coverage already reached with fewer needles loaded, (2) close location to OAR, and (3) technical problems with obstructed applicator channels (only two needles in total). Σε 3 περιπτώσεις, δεν χρησιμοποιήθηκε εξαρχής η διατοιχωματική βραχυθεραπεία, αλλά μόνο αφού το πρώτο κλάσμα έδειξε μη βέλτιστη κάλυψη του στόχου μόνο με ενδοκοιλιακή βραχυθεραπεία. Για όλες τις εφαρμογές που χρησιμοποίησαν τη διαδερμική προσέγγιση, εμφυτεύθηκαν μία έως οκτώ βελόνες (μέσος όρος 3,5), ενώ φορτίστηκαν μηδέν έως έξι βελόνες (μέσος όρος 2,8). Στο 59% των εμφυτεύσεων, όλες οι βελόνες φορτώθηκαν στο τελικό σχέδιο θεραπείας. Σε 32%32 \% των περιπτώσεων δεν χρησιμοποιήθηκε μία βελόνα και στις υπόλοιπες 9%9 \% δεν φορτώθηκαν δύο ή περισσότερες βελόνες. Οι λόγοι για τη μη φόρτωση των βελονών είναι (με σειρά προτεραιότητας): (1) η κατάλληλη κάλυψη του στόχου που έχει ήδη επιτευχθεί με λιγότερες βελόνες που φορτώθηκαν, (2) η κοντινή θέση στην OAR και (3) τεχνικά προβλήματα με φραγμένα κανάλια εφαρμοστή (μόνο δύο βελόνες συνολικά).
Up to six needles were loaded, starting with seven additional dwell positions inside all used needles, up to the most extreme case with 59 positions distributed within six needles. The relative dwell weight compared with the dwell time for the majority of the tandem and ring positions was 16%16 \% on average. Dwell weights of more than 20%20 \% were used with extreme caution, with no critical structures nearby. On average, the active length of loaded needles was 18 mm . The relative dwell weight is always related to the dwell weight of 100%100 \% used for dwell positions in the tandem and ring, which are adapted starting from our standard loading patterns. Φορτώθηκαν έως και έξι βελόνες, ξεκινώντας με επτά πρόσθετες θέσεις παραμονής μέσα σε όλες τις χρησιμοποιούμενες βελόνες, μέχρι την πιο ακραία περίπτωση με 59 θέσεις κατανεμημένες σε έξι βελόνες. Το σχετικό βάρος παραμονής σε σύγκριση με το χρόνο παραμονής για την πλειονότητα των θέσεων tandem και δακτυλίου ήταν 16%16 \% κατά μέσο όρο. Βάρη παραμονής μεγαλύτερα από 20%20 \% χρησιμοποιήθηκαν με εξαιρετική προσοχή, χωρίς να υπάρχουν κρίσιμες δομές σε κοντινή απόσταση. Κατά μέσο όρο, το ενεργό μήκος των φορτισμένων βελόνων ήταν 18 mm . Το σχετικό βάρος παραμονής σχετίζεται πάντοτε με το βάρος παραμονής 100%100 \% που χρησιμοποιείται για τις θέσεις παραμονής στο tandem και στο δακτύλιο, οι οποίες προσαρμόζονται ξεκινώντας από τα τυποποιημένα πρότυπα φόρτωσης.
In the 22 study patients, there were 14 patients with FIGO Stage IIB and 8 with IIIB disease. Four patients had additional para-aortic lymph node involvement qualifying them for Stage IVB. Patients were treated with 45 or 50 Gy of external beam and four to five fractions of brachytherapy, Στους 22 ασθενείς της μελέτης, υπήρχαν 14 ασθενείς με στάδιο FIGO IIB και 8 με νόσο IIIB. Τέσσερις ασθενείς είχαν πρόσθετη προσβολή των παρααορτικών λεμφαδένων που τους προσδιόριζε στο στάδιο IVB. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με 45 ή 50 Gy εξωτερικής δέσμης και τέσσερα έως πέντε κλάσματα βραχυθεραπείας,
Table 1. Results for 22 patients treated with combined intracavitary/interstitial approach Πίνακας 1. Αποτελέσματα για 22 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με συνδυασμένη ενδοκοιλιακή/διαμεσοκοιλιακή προσέγγιση
Parameter Παράμετρος
Mean value +-1SD\pm 1 \mathrm{SD} Μέση τιμή +-1SD\pm 1 \mathrm{SD}
Abbreviations: NA == not applicable; TRAK == Total Reference Air Kerma. Συντομογραφίες: TRAK == Total Reference Air Kerma.
including at least half of the fractions performed with the interstitial modification. συμπεριλαμβανομένων τουλάχιστον των μισών κλασμάτων που πραγματοποιήθηκαν με τη διατομική τροποποίηση.
Prescribed dose was mean 85(+-2)Gy_(alpha beta10)85( \pm 2) \mathrm{Gy}_{\alpha \beta 10} (45 Gy externalbeam radiotherapy plus four brachytherapy fractions of 7 Gy are {: 84Gy_(alpha beta10))\left.84 \mathrm{~Gy}_{\alpha \beta 10}\right). The sum of TRAK of all fractions was mean 1.9(+-0.2)1.9( \pm 0.2) cGy at 1 meter. Overall mean treated volume V_(PD)\mathrm{V}_{\mathrm{PD}}, was 101(+-18)cm^(3)101( \pm 18) \mathrm{cm}^{3} and V_(2" PD ")V_{2 \text { PD }} was 33(+-7)cm^(3)33( \pm 7) \mathrm{cm}^{3}. Η συνταγογραφούμενη δόση ήταν μέση 85(+-2)Gy_(alpha beta10)85( \pm 2) \mathrm{Gy}_{\alpha \beta 10} (45 Gy ακτινοθεραπεία εξωτερικής δέσμης συν τέσσερα κλάσματα βραχυθεραπείας των 7 Gy είναι {: 84Gy_(alpha beta10))\left.84 \mathrm{~Gy}_{\alpha \beta 10}\right) . Το άθροισμα της TRAK όλων των κλασμάτων ήταν μέσο 1.9(+-0.2)1.9( \pm 0.2) cGy σε 1 μέτρο. Ο συνολικός μέσος όγκος θεραπείας V_(PD)\mathrm{V}_{\mathrm{PD}} , ήταν 101(+-18)cm^(3)101( \pm 18) \mathrm{cm}^{3} και V_(2" PD ")V_{2 \text { PD }} ήταν 33(+-7)cm^(3)33( \pm 7) \mathrm{cm}^{3} .
Mean high-risk CTV of brachytherapy was 44 ( +-27\pm 27 ) cm^(3)\mathrm{cm}^{3}. The average dose to this CTV was 70(+-6)Gy_(alpha beta10)70( \pm 6) \mathrm{Gy}_{\alpha \beta 10} for D100 and 96(+-12)Gy_(alpha beta10)96( \pm 12) \mathrm{Gy}_{\alpha \beta 10} for D90. According to our standard treatment protocol, this corresponds for the D90 to 45 Gy external-beam radiotherapy plus 4xx8.44 \times 8.4 Gy to the HR CTV. The mean V100 was 93(+-9)%93( \pm 9) \% in total. Ο μέσος όρος του ΚΤΚ υψηλού κινδύνου της βραχυθεραπείας ήταν 44 ( +-27\pm 27 ) cm^(3)\mathrm{cm}^{3} . Η μέση δόση σε αυτό το CTV ήταν 70(+-6)Gy_(alpha beta10)70( \pm 6) \mathrm{Gy}_{\alpha \beta 10} για D100 και 96(+-12)Gy_(alpha beta10)96( \pm 12) \mathrm{Gy}_{\alpha \beta 10} για D90. Σύμφωνα με το τυπικό πρωτόκολλο θεραπείας μας, αυτό αντιστοιχεί για το D90 σε 45 Gy ακτινοθεραπείας εξωτερικής δέσμης συν 4xx8.44 \times 8.4 Gy στο HR CTV. Ο μέσος όρος V100 ήταν συνολικά 93(+-9)%93( \pm 9) \% .
The ICRU bladder point dose was on average 73 ( +-19\pm 19 ) Gy_(alpha beta3)\mathrm{Gy}_{\alpha \beta 3}, whereas the D_(2cc)\mathrm{D}_{2 \mathrm{cc}} was 83(+-14)Gy_(alpha beta3)83( \pm 14) \mathrm{Gy}_{\alpha \beta 3}. The average dose for rectum was at ICRU point 71(+-13)Gy_(alpha beta3)71( \pm 13) \mathrm{Gy}_{\alpha \beta 3}, and the D_(2cc)\mathrm{D}_{2 \mathrm{cc}} was 66(+-6)Gy_(alpha beta3)66( \pm 6) \mathrm{Gy}_{\alpha \beta 3}. For sigmoid, D_(2cc)\mathrm{D}_{2 \mathrm{cc}} was 67(+-7)67( \pm 7)Gy_(alpha beta3)\mathrm{Gy}_{\alpha \beta 3}. In some cases, especially for the bladder, it was not possible to keep dose beyond the constraints to achieve a reasonable target coverage. For rectum, the dose never exceeded 80 Gy ; for the bladder, 2 cases showed D_(2cc)\mathrm{D}_{2 \mathrm{cc}} values above 100 Gy. Η δόση του σημείου κύστης ICRU ήταν κατά μέσο όρο 73 ( +-19\pm 19 ) Gy_(alpha beta3)\mathrm{Gy}_{\alpha \beta 3} , ενώ η D_(2cc)\mathrm{D}_{2 \mathrm{cc}} ήταν 83(+-14)Gy_(alpha beta3)83( \pm 14) \mathrm{Gy}_{\alpha \beta 3} . Η μέση δόση για το ορθό ήταν στο σημείο ICRU 71(+-13)Gy_(alpha beta3)71( \pm 13) \mathrm{Gy}_{\alpha \beta 3} , ενώ η D_(2cc)\mathrm{D}_{2 \mathrm{cc}} ήταν 66(+-6)Gy_(alpha beta3)66( \pm 6) \mathrm{Gy}_{\alpha \beta 3} . Για το σιγμοειδές, το D_(2cc)\mathrm{D}_{2 \mathrm{cc}} ήταν 67(+-7)67( \pm 7)Gy_(alpha beta3)\mathrm{Gy}_{\alpha \beta 3} . Σε ορισμένες περιπτώσεις, ιδίως για την ουροδόχο κύστη, δεν ήταν δυνατόν να διατηρηθεί η δόση πέραν των περιορισμών για την επίτευξη λογικής κάλυψης στόχου. Για το ορθό, η δόση δεν ξεπέρασε ποτέ τα 80 Gy- για την ουροδόχο κύστη, 2 περιπτώσεις εμφάνισαν τιμές D_(2cc)\mathrm{D}_{2 \mathrm{cc}} άνω των 100 Gy.
A summary of these data, including D_(0.1cc)\mathrm{D}_{0.1 \mathrm{cc}} and D_(1cc)\mathrm{D}_{1 \mathrm{cc}} values for OAR and data for gross tumor volume, can be found in Tables 1 and 2. These values can be directly compared with what has been previously published regarding our intracavitary experience (1). Two-sided independent tt-test showed a significant difference ( p <= 0.01p \leq 0.01 ) for the treated volumes V_(pd)\mathrm{V}_{\mathrm{pd}} and V_(2pd)\mathrm{V}_{2 \mathrm{pd}} and for the D90 of HR CTV. DVH parameters for bladder, rectum, and sigmoid are very similar for both approaches, showing no significant differences. Μια περίληψη αυτών των δεδομένων, συμπεριλαμβανομένων των τιμών D_(0.1cc)\mathrm{D}_{0.1 \mathrm{cc}} και D_(1cc)\mathrm{D}_{1 \mathrm{cc}} για το OAR και των δεδομένων για τον ακαθάριστο όγκο όγκου, βρίσκεται στους πίνακες 1 και 2. Οι τιμές αυτές μπορούν να συγκριθούν άμεσα με όσα έχουν δημοσιευτεί προηγουμένως σχετικά με την ενδοκοιλιακή μας εμπειρία (1). Το αμφίπλευρο ανεξάρτητο tt -test έδειξε σημαντική διαφορά ( p <= 0.01p \leq 0.01 ) για τους θεραπευόμενους όγκους V_(pd)\mathrm{V}_{\mathrm{pd}} και V_(2pd)\mathrm{V}_{2 \mathrm{pd}} και για το D90 του HR CTV. Οι παράμετροι DVH για την ουροδόχο κύστη, το ορθό και το σιγμοειδές είναι πολύ παρόμοιες και για τις δύο προσεγγίσεις, χωρίς να παρουσιάζουν σημαντικές διαφορές.
DISCUSSION ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Interstitial brachytherapy in gynecologic cancer was originally performed with free-hand placement of needles. For Η διατοιχωματική βραχυθεραπεία στον γυναικολογικό καρκίνο γινόταν αρχικά με τοποθέτηση βελόνων με ελεύθερο χέρι. Για το
Table 2. Results for organs at risk Πίνακας 2. Αποτελέσματα για τα όργανα σε κίνδυνο
Parameter Παράμετρος
Mean value +-1SD\pm 1 \mathrm{SD} Μέση τιμή +-1SD\pm 1 \mathrm{SD}
better and more reproducible needle positioning, transperineal and transvaginal templates were developed. The two main perineal template types are the Martinez Universal Perineal Interstitial Template and the Syed-Neblett template (2, 4). Treatments with both kinds of devices have the typical character of interstitial brachytherapy alone, different from an intracavitary/interstitial approach, where the major part of the dose results from dwell positions inside the T/R system. A recent publication by Hsu et al. compared tandem and ovoids with interstitial gynecologic template brachytherapy using a hypothetical computer model (16). This study concludes that the optimal dose coverage can be achieved by maintaining the major part of the dose resulting from the intrauterine tandem. This is in excellent agreement to the application and treatment planning technique described in this article. καλύτερη και πιο αναπαραγώγιμη τοποθέτηση της βελόνας, αναπτύχθηκαν διακοιλιακά και διακολπικά πρότυπα. Οι δύο κύριοι τύποι περινεϊκών προτύπων είναι το Martinez Universal Perineal Interstitial Template και το Syed-Neblett template (2, 4). Οι θεραπείες και με τα δύο είδη συσκευών έχουν τον τυπικό χαρακτήρα της διάμεσης βραχυθεραπείας και μόνο, διαφορετικό από μια ενδοκοιλιακή/διάμεση προσέγγιση, όπου το μεγαλύτερο μέρος της δόσης προκύπτει από τις θέσεις παραμονής εντός του συστήματος Τ/Ρ. Μια πρόσφατη δημοσίευση των Hsu και συν. συνέκρινε την ταντέμ και τα ωοειδή με τη διατοιχωματική βραχυθεραπεία γυναικολογικών προτύπων χρησιμοποιώντας ένα υποθετικό μοντέλο υπολογιστή (16). Η μελέτη αυτή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η βέλτιστη κάλυψη της δόσης μπορεί να επιτευχθεί με τη διατήρηση του μεγαλύτερου μέρους της δόσης που προκύπτει από το ενδομήτριο tandem. Αυτό βρίσκεται σε εξαιρετική συμφωνία με την εφαρμογή και την τεχνική σχεδιασμού της θεραπείας που περιγράφεται στο παρόν άρθρο.
A combined approach, intracavitary plus interstitial, has been published by Kuipers et al. (17). This group presented the “Deventer modification” of the Rotterdam applicator with one afterloading needle inserted through each ovoid. Similar to our approach, this method was used for lateral expansions exceeding 25 mm from the axis of the cervical canal. Very close to our experience, one additional loaded needle did not change the maximum width of the prescribed isodose significantly but widened the width at the level 1 cm below point A, midcervical level, from 24 mm for intracavitary alone to 30.5 mm on each lateral side. Μια συνδυασμένη προσέγγιση, ενδοκοιλιακή και διατομική, έχει δημοσιευθεί από τους Kuipers και συν (17). Η ομάδα αυτή παρουσίασε την "τροποποίηση Deventer" του εφαρμοστή του Ρότερνταμ με μία βελόνα μεταφόρτωσης που εισάγεται μέσω κάθε ωοειδούς. Παρόμοια με τη δική μας προσέγγιση, η μέθοδος αυτή χρησιμοποιήθηκε για πλάγιες επεκτάσεις που υπερέβαιναν τα 25 mm από τον άξονα του αυχενικού σωλήνα. Πολύ κοντά στη δική μας εμπειρία, μία πρόσθετη βελόνα φόρτισης δεν άλλαξε σημαντικά το μέγιστο πλάτος της συνταγογραφούμενης ισοδόσης, αλλά διεύρυνε το πλάτος στο επίπεδο 1 cm κάτω από το σημείο Α, στο μέσο του τραχήλου της μήτρας, από 24 mm για την ενδοκοιλιακή μόνο σε 30,5 mm σε κάθε πλάγια πλευρά.
The Vienna approach is based on T/R applicators with the addition of up to three needles on each lateral side and a 3D image-guided concept. MRI-based treatment planning for brachytherapy of cervical carcinoma has been systematically introduced into our department’s daily clinical practice over a period of about 5 years. The understanding of the tumor extensions by 3D assessment with clinical examination and MRI imaging was the basis for a clear target concept. The HR CTV defined in the GYN GEC ESTRO recommendations is the primary target structure in our treatment planning procedure (1, 13). For HR CTV larger Η προσέγγιση της Βιέννης βασίζεται σε εφαρμογείς T/R με την προσθήκη έως και τριών βελονών σε κάθε πλευρική πλευρά και μια τρισδιάστατη ιδέα καθοδηγούμενης από την εικόνα. Ο σχεδιασμός της θεραπείας με μαγνητική τομογραφία για τη βραχυθεραπεία του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας έχει εισαχθεί συστηματικά στην καθημερινή κλινική πρακτική του τμήματός μας σε διάστημα περίπου 5 ετών. Η κατανόηση των επεκτάσεων του όγκου μέσω τρισδιάστατης αξιολόγησης με κλινική εξέταση και απεικόνιση MRI αποτέλεσε τη βάση για μια σαφή έννοια στόχου. Η HR CTV που ορίζεται στις συστάσεις της GYN GEC ESTRO αποτελεί την πρωταρχική δομή-στόχο στη διαδικασία σχεδιασμού της θεραπείας μας (1, 13). Για HR CTV μεγαλύτερα
than 2 cm lateral on each side of the intrauterine channel, at levels with increasing distance to the ring, dose adaptation results in increased dose also at the anterior and posterior side. From our clinical experience, not more than 25 mm at level of point A could be covered by an intracavitary approach alone taking into account the dose-volume constraints for OAR. At the level of the ring, this maximum adaptation results in a distance of not more than 35 mm . από 2 cm πλευρικά σε κάθε πλευρά του ενδομήτριου καναλιού, σε επίπεδα με αυξανόμενη απόσταση από τον δακτύλιο, η προσαρμογή της δόσης οδηγεί σε αυξημένη δόση και στην πρόσθια και οπίσθια πλευρά. Από την κλινική μας εμπειρία, δεν θα μπορούσαν να καλυφθούν περισσότερα από 25 mm στο επίπεδο του σημείου Α μόνο με ενδοκολπική προσέγγιση, λαμβάνοντας υπόψη τους περιορισμούς δόσης-όγκου για την OAR. Στο επίπεδο του δακτυλίου, αυτή η μέγιστη προσαρμογή οδηγεί σε απόσταση όχι μεγαλύτερη από 35 mm .
The improvement gained by using interstitial needles is not limited to extension of the treated volume but also allows for dose shaping in case of unfavorable topography, where a standard dose distribution leads to high exposure for bladder or rectum, but the lateral extension remains within 20 mm from the tandem axis. With the presented approach, the unique pear-shaped dose distribution is maintained in general and adapted only by source positions with limited dwell weight ( < 20%)(<20 \%). Rules of typical interstitial treatments as in head and neck or breast are not applicable, because the character of the resulting isodose remains always comparable to intracavitary treatments. Classical parameters for interstitial treatments such as mean central dose, conformity index, and so on are therefore not useful. For our MRI-based intracavitary brachytherapy approach, we still report to point A and could show that D90, prescribed dose, and point A dose are very similar (1). For the combined intracavitary/interstitial approach, point A is often not applicable, because it is too close to the needles. However, classical point A tradition is still maintained by starting our treatment planning process with a standard plan normalized to point A and adapting very carefully by adding needle positions with much lower dwell times. On the other hand, treatment planning and reporting are now mainly based on DVH parameters from the 3D image-based concept (14). Η βελτίωση που επιτυγχάνεται με τη χρήση διάμεσων βελονών δεν περιορίζεται στην επέκταση του θεραπευόμενου όγκου, αλλά επιτρέπει επίσης τη διαμόρφωση της δόσης σε περίπτωση δυσμενούς τοπογραφίας, όπου η τυπική κατανομή της δόσης οδηγεί σε υψηλή έκθεση της ουροδόχου κύστης ή του ορθού, αλλά η πλευρική επέκταση παραμένει εντός 20 mm από τον άξονα του τάντεμ. Με την παρουσιαζόμενη προσέγγιση, η μοναδική κατανομή δόσης σε σχήμα αχλαδιού διατηρείται γενικά και προσαρμόζεται μόνο από θέσεις πηγής με περιορισμένο βάρος παραμονής ( < 20%)(<20 \%) . Οι κανόνες των τυπικών διατομικών θεραπειών όπως στην κεφαλή και τον τράχηλο ή τον μαστό δεν εφαρμόζονται, διότι ο χαρακτήρας της προκύπτουσας ισοδόσης παραμένει πάντα συγκρίσιμος με τις ενδοκοιλιακές θεραπείες. Συνεπώς, οι κλασικές παράμετροι για τις διατοιχωματικές θεραπείες, όπως η μέση κεντρική δόση, ο δείκτης συμμόρφωσης κ.ο.κ., δεν είναι χρήσιμες. Για τη δική μας προσέγγιση ενδοκαθεδρικής βραχυθεραπείας με βάση τη μαγνητική τομογραφία, εξακολουθούμε να αναφερόμαστε στο σημείο Α και μπορέσαμε να δείξουμε ότι η D90, η συνταγογραφούμενη δόση και η δόση του σημείου Α είναι πολύ παρόμοιες (1). Για τη συνδυασμένη ενδοκοιλιακή/διάμεση προσέγγιση, το σημείο Α συχνά δεν είναι εφαρμόσιμο, επειδή βρίσκεται πολύ κοντά στις βελόνες. Ωστόσο, η κλασική παράδοση του σημείου Α εξακολουθεί να διατηρείται, ξεκινώντας τη διαδικασία σχεδιασμού της θεραπείας μας με ένα τυπικό σχέδιο κανονικοποιημένο στο σημείο Α και προσαρμόζοντας το πολύ προσεκτικά προσθέτοντας θέσεις βελόνων με πολύ χαμηλότερους χρόνους παραμονής. Από την άλλη πλευρά, ο σχεδιασμός της θεραπείας και η υποβολή εκθέσεων βασίζονται πλέον κυρίως σε παραμέτρους DVH από την έννοια της τρισδιάστατης εικόνας (14).
Compared with our recent publication on intracavitary brachytherapy alone (1), the mean CTV at the time of brachytherapy is increased from 34 to 44cm^(3)44 \mathrm{~cm}^{3}. Because of conformal expansion of the treated volume from 85 to 101 cm^(3)\mathrm{cm}^{3}, the D90 was increased from 87 to 96Gy_(alpha beta10)96 \mathrm{~Gy}_{\alpha \beta 10} (both p <p< 0.01 ). D100 with 70Gy_(alpha beta10)70 \mathrm{~Gy}_{\alpha \beta 10} is 4 Gy higher. This is an increase in volume, conformality, and total dose for larger tumors. Σε σύγκριση με την πρόσφατη δημοσίευσή μας για την ενδοκολπική βραχυθεραπεία μόνο (1), η μέση CTV κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας αυξάνεται από 34 σε 44cm^(3)44 \mathrm{~cm}^{3} . Λόγω της σύμμορφης επέκτασης του θεραπευόμενου όγκου από 85 σε 101 cm^(3)\mathrm{cm}^{3} , η D90 αυξήθηκε από 87 σε 96Gy_(alpha beta10)96 \mathrm{~Gy}_{\alpha \beta 10} (και τα δύο p <p< 0,01 ). Το D100 με 70Gy_(alpha beta10)70 \mathrm{~Gy}_{\alpha \beta 10} είναι κατά 4 Gy υψηλότερο. Πρόκειται για αύξηση του όγκου, της συμμόρφωσης και της συνολικής δόσης για μεγαλύτερους όγκους.
Our combined approach is modifying the standard dose distribution resulting from intracavitary brachytherapy alone. Also the high-dose volume V_(2" PD ")\mathrm{V}_{2 \text { PD }} is increased slightly from 25 to 33cm^(3)33 \mathrm{~cm}^{3}. Special care has to be taken for the organs at risk. A set of dose-volume parameters as recently recommended by the GYN GEC ESTRO Working Group is used to detect any overdosage to bladder, rectum, or sigmoid (14). The DVH analysis presented here showed almost identical values to those obtained for optimized treatment plans with the T/R applicator alone (1). The dose to the vagina was not systematically recorded by now, but the rule, not to load needles close to the ring surface (mucosal surface), may limit the additional dose to reasonable values. Η συνδυασμένη προσέγγισή μας τροποποιεί την τυπική κατανομή της δόσης που προκύπτει μόνο από την ενδοκοιλιακή βραχυθεραπεία. Επίσης, ο όγκος υψηλής δόσης V_(2" PD ")\mathrm{V}_{2 \text { PD }} αυξάνεται ελαφρώς από 25 σε 33cm^(3)33 \mathrm{~cm}^{3} . Πρέπει να ληφθεί ιδιαίτερη μέριμνα για τα όργανα που βρίσκονται σε κίνδυνο. Χρησιμοποιείται ένα σύνολο παραμέτρων δόσης-όγκου, όπως συστήθηκε πρόσφατα από την ομάδα εργασίας ESTRO της GYN GEC, για την ανίχνευση τυχόν υπερδοσολογίας στην ουροδόχο κύστη, το ορθό ή το σιγμοειδές (14). Η ανάλυση DVH που παρουσιάζεται εδώ έδειξε σχεδόν ταυτόσημες τιμές με εκείνες που προέκυψαν για βελτιστοποιημένα σχέδια θεραπείας μόνο με τον εφαρμοστή T/R (1). Η δόση στον κόλπο δεν καταγράφηκε συστηματικά μέχρι τώρα, αλλά ο κανόνας, να μην φορτώνονται βελόνες κοντά στην επιφάνεια του δακτυλίου (επιφάνεια του βλεννογόνου), μπορεί να περιορίσει την πρόσθετη δόση σε λογικές τιμές.
No graphic optimization or inverse planning tools have been integrated into our treatment planning concept. It has Δεν έχουν ενσωματωθεί εργαλεία γραφικής βελτιστοποίησης ή αντίστροφου σχεδιασμού στην ιδέα σχεδιασμού της θεραπείας μας. Έχει
to be emphasized that our limited parameter set, detecting high-dose regions at bladder, rectum, and sigmoid, do not take into account dose-volume parameters for the vagina, uterus, or other surrounding tissues. To avoid unforeseen significant changes, our approach is conservative and based on a stepwise dose adaptation. The treatment planning procedure still starts with a standard loading pattern, normalized to point A , and then continues with a stepwise addition of dwell positions within needles. A normalization point is maintained for the remaining region of the dose distributions and is closely related to existing practices. The typical pear-shaped isodose is still preserved. In principle, this concept could also be used in treatment planning systems using absolute instead of relative dwell times without the need for any normalization points. After starting with a standard loading and dwell time distribution, additional active positions inside the needles can be added without changing the dose amount that results from the intracavitary part alone. πρέπει να τονιστεί ότι το περιορισμένο σύνολο παραμέτρων μας, που ανιχνεύει περιοχές υψηλής δόσης στην ουροδόχο κύστη, το ορθό και το σιγμοειδές, δεν λαμβάνει υπόψη τις παραμέτρους δόσης-όγκου για τον κόλπο, τη μήτρα ή άλλους περιβάλλοντες ιστούς. Για την αποφυγή απρόβλεπτων σημαντικών αλλαγών, η προσέγγισή μας είναι συντηρητική και βασίζεται σε μια σταδιακή προσαρμογή της δόσης. Η διαδικασία σχεδιασμού της θεραπείας εξακολουθεί να ξεκινά με ένα τυπικό μοτίβο φόρτισης, κανονικοποιημένο στο σημείο Α , και στη συνέχεια συνεχίζει με μια σταδιακή προσθήκη θέσεων παραμονής εντός των βελόνων. Ένα σημείο κανονικοποίησης διατηρείται για την υπόλοιπη περιοχή των κατανομών δόσης και σχετίζεται στενά με τις υπάρχουσες πρακτικές. Η τυπική ισοδόση σε σχήμα αχλαδιού εξακολουθεί να διατηρείται. Κατ' αρχήν, η έννοια αυτή θα μπορούσε επίσης να χρησιμοποιηθεί σε συστήματα σχεδιασμού θεραπείας που χρησιμοποιούν απόλυτους αντί για σχετικούς χρόνους παραμονής χωρίς την ανάγκη για σημεία κανονικοποίησης. Αφού ξεκινήσετε με μια τυπική κατανομή φόρτισης και χρόνου παραμονής, μπορούν να προστεθούν πρόσθετες ενεργές θέσεις στο εσωτερικό των βελόνων χωρίς να αλλάξει η ποσότητα δόσης που προκύπτει μόνο από το ενδοκοιλιακό τμήμα.
The presented applicator and procedure represents a reproducible and standardized method for intracavitary plus interstitial brachytherapy for cervical carcinoma. It is limited to moderate lateral expansion of the HR CTV ( ∼\sim with parametrium). For cases with involvement up to the pelvic wall, additional interstitial needles are inserted. The applicators developed in our department for use in such situations are not within the scope of this article. Ο εφαρμογέας και η διαδικασία που παρουσιάστηκαν αποτελούν μια αναπαραγώγιμη και τυποποιημένη μέθοδο για ενδοκοιλιακή και διατοιχωματική βραχυθεραπεία για το καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. Περιορίζεται σε μέτρια πλευρική επέκταση του HR CTV ( ∼\sim με παραμετρικό). Για περιπτώσεις με προσβολή μέχρι το πυελικό τοίχωμα, εισάγονται πρόσθετες διάμεσες βελόνες. Οι εφαρμογείς που αναπτύχθηκαν στο τμήμα μας για χρήση σε τέτοιες περιπτώσεις δεν εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής του παρόντος άρθρου.
The clinical impact of this procedure has been analyzed together with a detailed DVH study (12) and will be presented in more detail separately. Ο κλινικός αντίκτυπος αυτής της διαδικασίας έχει αναλυθεί μαζί με μια λεπτομερή μελέτη DVH (12) και θα παρουσιαστεί λεπτομερέστερα χωριστά.
CONCLUSIONS ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
A combined intracavitary and interstitial brachytherapy applicator has been developed for larger cervical tumors. Treatment planning is based on 3D MR imaging, a defined target concept, and dose-volume constraints. This approach allows increases in target coverage, treated volume, and total dose without increasing the dose to critical structures. Για μεγαλύτερους όγκους του τραχήλου της μήτρας έχει αναπτυχθεί ένας συνδυασμένος ενδοκοιλιακός και διάμεσος εφαρμογέας βραχυθεραπείας. Ο σχεδιασμός της θεραπείας βασίζεται σε τρισδιάστατη απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας, σε μια καθορισμένη έννοια στόχου και σε περιορισμούς δόσης-όγκου. Η προσέγγιση αυτή επιτρέπει αυξήσεις στην κάλυψη του στόχου, τον όγκο θεραπείας και τη συνολική δόση χωρίς αύξηση της δόσης σε κρίσιμες δομές.
REFERENCES ΑΝΑΦΟΡΕΣ
Kirisits C, Pötter R, Lang S, et al. Dose and volume parameters for MRI-based treatment planning in intracavitary brachytherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:901911. Kirisits C, Pötter R, Lang S, et al. Παράμετροι δόσης και όγκου για σχεδιασμό θεραπείας με μαγνητική τομογραφία στην ενδοκολπική βραχυθεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:901911.
Syed AM, Puthawala AA, Abdelaziz NN, et al. Long-term results of low-dose-rate interstitial-intracavitary brachytherapy in the treatment of carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:67-78. Syed AM, Puthawala AA, Abdelaziz NN, et al. Μακροχρόνια αποτελέσματα της διαδερμικής-ενδοσωληναριακής βραχυθεραπείας χαμηλού ρυθμού δόσης στη θεραπεία του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54:67-78.
Syed AMN, Puthawala AA, Neblett D. Transperineal intersti-tial-intracavitary “Syed-Neblett” applicator in the treatment of carcinoma of the uterine cervix. Endocurie Hypertherm Oncol 1986;2:1-13. Syed AMN, Puthawala AA, Neblett D. Διαπερινεϊκή διατοιχωματική-ενδοκοιλιακή εφαρμογή "Syed-Neblett" στη θεραπεία του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας. Endocurie Hypertherm Oncol 1986;2:1-13.
Martinez A, Cox RS, Edmundson GK. A multiple-site perineal applicator (MUPIT) for treatment of prostatic, anorectal, and gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984;10:297-305. Martinez A, Cox RS, Edmundson GK. Εφαρμογέας πολλαπλών θέσεων στο περίνεο (MUPIT) για τη θεραπεία προστατικών, ανορεκτικών και γυναικολογικών κακοηθειών. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984;10:297-305.
Nag S, Martinez-Monge R, Selman AE, et al. Interstitial brachytherapy in the management of primary carcinoma of the cervix and vagina. Gynecol Oncol 1998;70:27-32.
Demanes DJ, Rodriguez RR, Bendre DD, et al. High-dose-rate transperineal interstitial brachytherapy for cervical cancer: high pelvic control and low complication rates. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:105-112. Demanes DJ, Rodriguez RR, Bendre DD, et al. Transperineal interstitial brachytherapy υψηλής δόσης για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: υψηλός πυελικός έλεγχος και χαμηλά ποσοστά επιπλοκών. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:105-112.
Erickson B, Albano K, Gillin M. CT-guided interstitial implantation of gynecological malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;36:699-709. Erickson B, Albano K, Gillin M. CT-καθοδηγούμενη διάμεση εμφύτευση γυναικολογικών κακοηθειών. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;36:699-709.
Stock RG, Chan K, Terk M, et al. A new technique for performing Syed-Neblett template interstitial implants for gynecologic malignancies using transrectal-ultrasound guidance. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:819-825.
Eisbruch A, Johnston CM, Martel MK, et al. Customized gynecologic interstitial implants: CT-based planning, dose evaluation, and optimization aided by laparotomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:1087-1093. Eisbruch A, Johnston CM, Martel MK, et al: με βάση την αξονική τομογραφία, αξιολόγηση της δόσης και βελτιστοποίηση με τη βοήθεια λαπαροτομίας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:1087-1093.
Nag S, Martinez-Monge R, Ellis R, et al. The use of fluoroscopy to guide needle placement in interstitial gyneco-
logical brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40:415-420. λογική βραχυθεραπεία. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40:415-420.
Popowski Y, Hiltbrand E, Joliat D, et al. Open magnetic resonance imaging using titanium-zirconium needles: improved accuracy for interstitial brachytherapy implants? Int JJ Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:759-765. Popowski Y, Hiltbrand E, Joliat D, et al. Ανοικτή απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού με χρήση βελόνων τιτανίου-ζιρκονίου: βελτιωμένη ακρίβεια για τα εμφυτεύματα διατοιχωματικής βραχυθεραπείας; Int JJ Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:759-765.
Dimopoulos J, Lang S, Kirisits C, et al. Combined MRI based intracavitary and interstitial brachytherapy for locally advanced cervical cancer with a modified tandem ring applica-tor-clinical feasibility and preliminary results. Radiother Oncol 2004;71:S10.
Haie-Meder C, Pötter R, van Limbergen E, et al. Recommendations from the Gynaecological (GYN) GEC ESTRO Working Group: concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV. Radiother Oncol 2005; 74:235-245.
Pötter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, et al. Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II): Concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume parameters and aspects of 3D image-based anatomy, radiation physics, radiobiology. Radiother Oncol 2006;78:67-77. Pötter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, et al. Συστάσεις από την ομάδα εργασίας (II) του ESTRO GEC για τη γυναικολογία (GYN): Έννοιες και όροι στον τρισδιάστατο σχεδιασμό θεραπείας με βάση την εικόνα στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας-3D παράμετροι όγκου δόσης και πτυχές της τρισδιάστατης ανατομίας με βάση την εικόνα, ακτινοφυσική, ραδιοβιολογία. Radiother Oncol 2006;78:67-77.
ICRU, International Commission of Radiation Units and Measurements. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynaecology, ICRU Report 38, 1985, Bethesda, MD. ICRU, Διεθνής Επιτροπή Μονάδων και Μετρήσεων Ακτινοβολίας. Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynaecology, ICRU Report 38, 1985, Bethesda, MD.
Hsu IC, Speight J, Hai J, et al. A comparison between tandem and ovoids and interstitial gynecologic template brachytherapy dosimetry using a hypothetical computer model. Int JJ Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:538-543. Hsu IC, Speight J, Hai J, et al. Σύγκριση της δοσιμετρίας μεταξύ της τάντεμ και των ωοειδών και της διατοιχωματικής βραχυθεραπείας γυναικολογικού προτύπου με χρήση υποθετικού μοντέλου υπολογιστή. Int JJ Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:538-543.
Kuipers T, Koekstra CJM, van’t Riet A, et al. HDR brachytherapy applied to cervical carcinoma with moderate lateral expansion: modified principles of treatment. Radiother Oncol 2001;58:25-30. Kuipers T, Koekstra CJM, van't Riet A, et al. HDR βραχυθεραπεία εφαρμοσμένη σε καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας με μέτρια πλευρική επέκταση: τροποποιημένες αρχές θεραπείας. Radiother Oncol 2001;58:25-30.
Reprint requests to: Christian Kirisits, Sc.D., Department of Radiotherapy and Radiobiology, Medical University of Vienna, Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Vienna, Austria. E-mail: Christian. Kirisits@meduniwien.ac.at Αιτήματα αναδημοσίευσης προς: Christian Kirisits, Sc.D., Τμήμα Ακτινοθεραπείας και Ραδιοβιολογίας, Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Βιέννης, Währinger Gürtel 18-20, A-1090 Βιέννη, Αυστρία. Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο: Christian. Kirisits@meduniwien.ac.at
Systematic retrospective dose-volume histogram analysis has Η συστηματική αναδρομική ανάλυση ιστογράμματος δόσης-όγκου έχει
