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El sobrellenado del conducto radicular como factor influyente en el éxito del tratamiento endodóntico

Ardo SabirDepartamento de Odontología ConservadoraFacultad de Odontología Universidad HasanuddinMakassar - Indonesia

  Resumen

El objetivo del tratamiento endodóntico es mantener los dientes el mayor tiempo posible en boca. El proceso de obturación del conducto radicular es uno de los procesos más importantes del tratamiento endodóntico. El objetivo de este artículo es explicar que el sobrellenado es un factor que influye en el éxito del tratamiento endodóntico. Es bien sabido que el sobrellenado debe evitarse durante el proceso de obturación. El sobrellenado del conducto radicular sólo está indicado en los casos en los que se va a realizar una apicectomía, cuando se extrae el material extraño. Puede producirse un sobrellenado accidental con material blando (por ejemplo, determinadas pastas y cementos) o con material sólido (como gutapercha o conos de plata). Este sobrellenado puede causar una irritación mecánica y química innecesaria, que dificulta la reparación del tejido periapical y, por tanto, disminuye la probabilidad de éxito del tratamiento endodóntico. Muchas cosas podrían causar el sobrellenado, lo que hace que la sensación de sobrellenado sea desagradable para el paciente, como dolor intenso, lesión periapical, decoloración gingival, rotura del ligamento periodontal o incluso parestesia. Hay varias maneras de superar este sobrellenado del conducto radicular, desde el tratamiento endodóntico convencional hasta la cirugía endodóntica. La principal conclusión de este artículo es evitar el sobrellenado y la importancia de que los clínicos sigan los procedimientos adecuados.

Palabras clave: sobrellenado, tratamiento endodóntico
Correspondencia: Ardo Sabir, c/o: Bagian Konservasi Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Hasanuddin. Jln. Kandea 5 Makassar, Indonesia.

  INTRODUCCIÓN

El objetivo general del tratamiento endodóntico es mantener la duración de los dientes el mayor tiempo posible en la cavidad bucal. El tratamiento pasa por tres etapas: la preparación biomecánica del espacio pulpar, la esterilización del conducto radicular y la obturación del conducto radicular. 1 , 2 1 , 2 ^(1,2){ }^{1,2}
La obturación del conducto radicular no puede verse obstaculizada si la fase previa a la obturación se realiza de forma correcta y adecuada. 1 1 ^(1){ }^{1} El objetivo de la obturación del conducto radicular es rellenar o bloquear todo el conducto radicular y formar un sellado hermético al líquido en el foramen apical del diente, de modo que se pueda evitar cualquier posibilidad de que se produzca una infección secundaria debido a la cavidad bucal o a la filtración de tejido perirradicular en el sistema de conductos radiculares. 1 , 3 , 4 1 , 3 , 4 ^(1,3,4){ }^{1,3,4} Clínicamente, el éxito de un tratamiento endodóntico puede determinarse mediante una foto radiográfica, signos y/o síntomas clínicos, exámenes histológicos e inmunopatológicos. 5 − 7 5 − 7 ^(5-7){ }^{5-7} Idealmente, la fase de obturación del conducto radicular tiene que conseguir una obturación hermética que es la fase crucial para obtener un tratamiento endodóntico exitoso. 2 2 ^(2){ }^{2}
Es frecuente encontrar accidentes de fracaso de tratamiento endodóntico debido a infección bacteriana o por procedimientos erróneos durante el proceso de tratamiento endodóntico. 6 , 8 , 9 6 , 8 , 9 6,8,96,8,9 El error se puede clasificar en dos naturalezas. 2 , 6 , 10 2 , 6 , 10 ^(2,6,10){ }^{2,6,10} El primer error es el uso inadecuado de arsénico durante la desvitalización de la pulpa dental, que causa una necrosis gingival o periodontitis. La necrosis gingival después del uso de arsénico es
causada por la pérdida de sustancia de relleno temporal. La periodontitis es, de hecho, influenciado por el uso excesivo de arsénico, donde el arsen es demasiado largo en el interior del diente. El segundo error es una complicación durante el proceso de tratamiento endodóntico, una perforación en la zona de bifurcación o trifurcación del diente posterior durante la exploración del conducto radicular, un instrumento roto en el conducto radicular o una sobreextensión de la sustancia de relleno que sobrepasa el foramen apical (sobrellenado).
Si se produce un sobrellenado, pueden ocurrir dos incidentes de obturación, es decir, que el conducto radicular esté sólidamente obturado o que la sustancia de obturación no lo esté. 11 11 ^(11){ }^{11} Según Ingle et al., 1 60 % 1 60 % ^(1)60%{ }^{1} 60 \% el fracaso del tratamiento endodóntico se debe al fracaso de la obturación del conducto radicular. Además Grossman et al. 2 2 ^(2){ }^{2} afirman que el fracaso del tratamiento endodóntico se debe al relleno no hermético hasta 67 % 67 % 67%67 \% .
El objetivo de este artículo es dar información sobre la causa del llenado excesivo y las consecuencias que conlleva, la forma de gestionar el llenado excesivo y todas las precauciones para evitarlo.

Causa y efecto del sobrellenado

Ya se sabe que la tasa de éxito de los tratamientos endodónticos disminuye cuando se produce un sobrellenado. Hay varios factores que provocan el sobrellenado: demasiado cemento en el conducto radicular, medición imprecisa de la longitud de trabajo, ausencia de fotografía radiográfica antes, durante y después del proceso de tratamiento, exceso de instrumentación, presión excesiva para obturar...
sustancia, la desaparición de la resistencia debido a una preparación inadecuada del conducto radicular, el uso de la técnica de inyección para rellenar el conducto radicular, un sellado apical inadecuado y la falta de habilidad del operador. 1,2,9,12
El efecto de la sobreobturación es variado y viene determinado por 13 13 ^(13){ }^{13} el tipo de sustancia de obturación, la cantidad de sustancia de obturación que sobrepasa el foramen apical y hasta qué punto la sustancia de obturación sobrepasa el foramen apical. Basándose en estos tres factores, los efectos más comunes del sobrellenado son la reacción inflamatoria del tejido periapical que causa un dolor intenso acompañado de inflamación del tejido, rotura del ligamento periodontal y una lesión periapical. 2 , 13 , 15 2 , 13 , 15 ^(2,13,15){ }^{2,13,15} Otros efectos son la necrosis del hueso alveolar en la zona periapical de la membrana mucosa de decoloración que cubre el ápice del diente, o incluso una complicación neurológica como la parestesia.

  Gestión del sobrellenado

Existen varias alternativas para superar el sobrellenado durante un tratamiento endodóntico. Estas son no realizar ningún tratamiento, realizar un tratamiento endodóntico convencional o realizar una cirugía endodóntica. 2 , 3 , 6 , 14 2 , 3 , 6 , 14 ^(2,3,6,14){ }^{2,3,6,14}
En casos concretos de sobreobturación, no es necesario tomar ninguna medida de corrección, dependiendo del tipo de sustancia de obturación utilizada y de cuánto sobrepase la sustancia de obturación el foramen apical. Si la sustancia de obturación es biocompatible, por ejemplo, gutapercha o conos de titanio, y no sobrepasa el foramen apical más de 1 mm, no es necesario tomar ninguna medida de corrección. El mismo planteamiento se aplica si la sustancia de obturación puede ser reabsorbida por nuestro cuerpo en forma de sustancia pastosa o en forma de cemento (Figura 1). 3,6,10,11,14,16
Si la sustancia de obturación que pasa el foramen apical no puede reabsorberse, o es biocompatible pero no pasa el foramen apical más de 1 mm , se aplica la medida conservadora como el tratamiento endodóntico convencional. 2,3,10,16 Este tratamiento consiste en radiografiar el diente sobreobturado y expulsar toda la sustancia de obturación del conducto radicular. Si la sustancia de relleno es un cono de gutapercha, se puede utilizar un separador de conductos radiculares, una lima tipo K o un
Ficha tipo Hedstroem. Pero si el cono de gutapercha sigue siendo difícil de sacar, se puede ayudar dando cloroformo en el conducto radicular. 2 , 17 , 18 2 , 17 , 18 ^(2,17,18){ }^{2,17,18} La sustancia de obturación en forma de conos de plata o titanio se puede extraer del conducto radicular con una tenaza o una pinza hemostática, 3 , 16 3 , 16 ^(3,16){ }^{3,16} mientras que para la sustancia de obturación de pasta o cemento, se puede utilizar un escariador o una lima tipo K. 10 , 18 10 , 18 ^(10,18){ }^{10,18} Consecutivamente, se debe realizar una re-preparación del conducto radicular con procedimientos precisos y adecuados. A continuación, se vuelve a rellenar el conducto radicular con una nueva sustancia de obturación, y la última medida es una foto radiográfica para ver la precisión de la obturación. 2,3,7,10,16
El tratamiento del rebase puede realizarse mediante cirugía endodóntica. Se trata de una medida radical que debe elegirse como última opción cuando fracasa el tratamiento conservador. Hay dos indicadores del fracaso del tratamiento endodóntico convencional. Estos son los síntomas que no desaparecen o que son más intensos en los pacientes y la incapacidad del operador para expulsar la sustancia de relleno que irrita el tejido periapical del conducto radicular. 10 10 ^(10){ }^{10} La cirugía endodóntica puede ser un curetaje (apicocuretaje) o una apicectomía. El apicocuretaje es una medida para extraer los tejidos de la zona apical, y la apicectomía es una medida quirúrgica para cortar el ápice dental y extraer parte del tejido circundante. La obturación del conducto radicular puede realizarse antes o justo después de cortar el ápice dental, o antes o justo después de cortar el ápice dental (figura 2). .2,3,10

  Evitar el llenado excesivo

Para evitar un llenado excesivo durante el tratamiento endodóntico, los operadores deben tomar medidas cautelosas haciendo hincapié en varias cuestiones, como trabajar con una actitud lege artis durante el proceso de tratamiento, incluido el cálculo preciso de la longitud de trabajo, el uso adecuado del aparato intracanal, el mantenimiento de la forma de resistencia durante la preparación del conducto radicular, la ausencia de presión excesiva hacia la herramienta intracanal durante el proceso de preparación y hacia la sustancia de obturación durante la obturación del conducto radicular, así como la utilización del sellador sólo en la medida necesaria. Además, el sellador aplicado debe tener un nivel de toxicidad mínimo para evitar más daños cuando se produzca una infección.
Figura 1. Radiografía de una sobreobturación con una sustancia de obturación en forma de pasta: óxido de cinc eugenol, que inflige fuertes dolores a los pacientes. A) Inmediatamente después de un tratamiento endodóntico; B) Un año después de la obturación, 50 % 50 % 50%50 \% se produjo la reabsorción del óxido de cinc eugenol. 14 14 ^(14){ }^{14}
Figura 2. Radiografía de un sobrellenado con cono de gutapercha en el segundo premolar del maxilar inferior, causante de absceso y parestesia. A) Inmediatamente después de un tratamiento endodóntico; B) Después de una apicectomía. 14 14 ^(14){ }^{14}
se produce un sobrellenado. Debe evitarse el uso de una sustancia de relleno que contenga formaldehído o paraformaldehído porque esta sustancia puede producir efectos perjudiciales para el paciente. El tratamiento endodóntico de la raíz dental distal del primer molar y de ambas mandíbulas, así como de la raíz dental del premolar de ambas mandíbulas debe realizarse con cuidado porque la forma anatómica de esas raíces está próxima al canalis mandibula. El operador debe tener cuidado de elegir una sustancia de relleno de textura pastosa, porque es realmente difícil de controlar mientras se vierte en el conducto radicular.

  DEBATE

La aparición de sobreobturación causada por una sustancia de obturación con una constancia/textura blanda como la pasta o el cemento, por ejemplo, paraformaldehído, AH26, Hydron, Diaket-A y óxido de zync eugenol o una constancia sólida como la gutapercha o los conos de plata puede presentar malas reacciones/efectos en los pacientes. A veces, la reacción es menor o en signos leves como la inflamación temporal, pero con el tiempo también puede dar efectos perjudiciales de sobrellenado, deformando inevitablemente el tejido circundante de forma permanente. 13 13 ^(13){ }^{13}
Tschamer cit. Kaufman y Rosenberg 19 19 ^(19){ }^{19} hallaron un daño del ligamento periodontal como efecto de la obturación excesiva utilizando sustancia de obturación del conducto radicular que contenía paraformaldehído. Por otra parte, Heling et al. y Tal et al. cit Kaufman y Rosenberg 19 19 ^(19){ }^{19} informaron de varios casos con necrosis del hueso alveolar como consecuencia del relleno excesivo con sellador que contenía paraformaldehído (Endometasona ® ® ^(®){ }^{\circledR} ). Numerosos autores también encontraron graves daños en el tejido periapical, incluidas fibras nerviosas, debido a N 2 . 20 , 21 N 2 . 20 , 21 N_(2).^(20,21)\mathrm{N}_{2} .^{20,21} .
Varios autores han descrito casos de sobreobturación con la sustancia AH-26 y óxido de cinc eugenol que han provocado reacciones inflamatorias en los pacientes. 14 , 22 , 23 14 , 22 , 23 ^(14,22,23){ }^{14,22,23} Lindner 24 24 ^(24){ }^{24} encontró un caso de sobrellenado con la sustancia Diaket-A que produjo dolor intenso en la zona de sobrellenado, seguido de parestesia cinco días después del sobrellenado.
Otros autores informaron de que dos mecanismos importantes eran responsables del daño de las fibras nerviosas tras un sobrellenado causante de parestesia. El primer mecanismo era una neurotoxicidad química como resultado de uno o más componentes de la sustancia de sobrellenado. El segundo mecanismo era un daño y degeneración de las fibras nerviosas debido a un efecto mecánico tras el prensado o aplastamiento de la sustancia de relleno. A continuación, se empujó a Canalis mandibula. 13 , 14 13 , 14 ^(13,14){ }^{13,14}
Brodin et al. 25 25 ^(25){ }^{25} describieron bastantes casos de sobreobturación con N 2 N 2 N_(2)\mathrm{N}_{2} o paraformaldehído que contenía sustancia de obturación que mostraba una fuerte actividad neurotóxica para generar daños permanentes en los nervios. Mientras que varios otros escritores escribieron sobre la aparición de parestesias de los nervios alveolares interiores y un largo dolor punzante causado por el cemento del conducto radicular con paraformaldehído. 19 , 21 19 , 21 ^(19,21){ }^{19,21} Si la sustancia de relleno del conducto radicular ( N 2 N 2 N_(2)\mathrm{N}_{2} o paraformaldehído) realiza un relleno excesivo, se debe realizar una medida radical lo más rápida posible (cirugía endodóntica) para evitar la aparición de lesiones nerviosas, ya que un daño nervioso no tiene proceso de restauración. 13 13 ^(13){ }^{13}
Se informó de que si se establecía un contacto entre el fenol (o sus derivados) y el nervio durante un período de varias semanas, se produciría un daño permanente en el nervio. 26 26 ^(26){ }^{26} Aunque se produjera un proceso de curación posterior, éste llevaría un largo período de tiempo. 14 , 26 14 , 26 ^(14,26){ }^{14,26} Además, el proceso de curación sólo podría tener lugar si el tejido cicatrizado de los nervios no obstruyera el proceso de regeneración de las fibras nerviosas. 13 13 ^(13){ }^{13} El eugenol es un derivado fenólico utilizado desde hace mucho tiempo en el mundo de la odontología. Tiene un efecto anestésico local y es capaz de penetrar en los tejidos produciendo la coagulación de proteínas. Con una concentración suficiente, la capacidad del eugenol para coagular proteínas puede generar daños permanentes en los nervios si el contacto se produce durante varias semanas. 13 , 26 13 , 26 ^(13,26){ }^{13,26} Sin embargo, se informó de que se produjo un proceso espontáneo de curación del nervio en 4-12 meses en varios casos de sobrellenado con sustancia de relleno que contenía eugenol. 14 , 27 14 , 27 ^(14,27){ }^{14,27}
El daño de las fibras nerviosas se clasifica en tres tipos. El primero es un daño directo a los nervios. El segundo es una presión directa de la sustancia de relleno y el último es una presión indirecta. 14 14 ^(14){ }^{14} El daño directo a los nervios puede ser causado por un relleno excesivo de gutapercha o cono de plata. Aunque estas dos sustancias no son tóxicas, 28 28 ^(28){ }^{28} el propio cuerpo humano puede reaccionar con un rechazo como mecanismo de defensa ante sustancias extrañas. Si esto ocurre, la sustancia de relleno debe expulsarse directamente para detener la irritación del nervio.
El daño está causado por la presión directa de la sustancia de relleno de sobrellenado, por ejemplo, AH-26 o Diaket-A, que tiene la capacidad de extenderse y ocupar los espacios que rodean los nervios. Este daño puede predecirse midiendo el volumen de la sustancia de sobrellenado y la capacidad del cuerpo humano para reabsorber el material extraño. Si el volumen es demasiado elevado, puede generar el estrangulamiento de nervios o vasos sanguíneos. Aun así, si el cuerpo humano puede reabsorber, no se producirán daños en los nervios. En caso de que el operador encuentre esta condición, lo mejor sería suspender cualquier acción durante el primer mes, a menos que haya quejas. Entonces, puede aplicarse una medida conservadora en forma de tratamiento endodóntico convencional.
Una lesión nerviosa originada por una presión mecánica indirecta sobre los nervios puede estar causada por hematomas o edema, que forman parte de la fase de inflamación de la cicatrización de la herida. Cuanto más larga sea la fase de inflamación, más posibilidades habrá de que se produzca una complicación en forma de tejido cicatrizado que provoque un deterioro permanente de las fibras nerviosas o los vasos sanguíneos. 14 14 ^(14){ }^{14} Basándose en la explicación anterior, se puede concluir que el factor neurotóxico químico del susti...tuto de relleno excesivo influye más en el daño nervioso (parestesia) que el factor mecánico. 25
Del artículo, el investigador extrae la conclusión de que el sobrellenado es uno de los factores locales que producen el fracaso de un tratamiento endodóntico. Aparte de la habilidad del operador, el sobrellenado también puede deberse a la falta de un procedimiento de tratamiento estándar. El sobrellenado puede mostrar desde signos leves hasta síntomas graves que infligen sufrimientos dolorosos a los pacientes. Si se produce un signo o una queja, el paciente debe recibir una medida conservadora en forma de tratamiento endodóntico convencional y, si es necesario, una medida radical como la cirugía endodóntica. El pronóstico de un diente sobreobturado depende en gran medida del nivel de toxicidad y de la cantidad/volumen de la sustancia de obturación, así como de la rapidez con la que el cuerpo humano pueda reabsorber dicha sustancia de obturación.

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