The value of systematic contouring of the bowel for treatment plan optimization in image-guided cervical cancer high-dose-rate brachytherapy Η αξία της συστηματικής διαμόρφωσης του περιγράμματος του εντέρου για τη βελτιστοποίηση του σχεδίου θεραπείας στην καθοδηγούμενη με εικόνα βραχυθεραπεία υψηλής δόσης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας
Antonio L. Damato ^(1,**){ }^{1, *}, Ivan Buzurovic ^(2){ }^{2}, Mandar S. Bhagwat ^(2){ }^{2}, Robert A. Cormack ^(2){ }^{2}, Phillip M. Devlin ^(2){ }^{2}, Scott Friesen ^(2){ }^{2}, Jorgen Hansen ^(2){ }^{2}, Larissa J. Lee ^(2){ }^{2}, Matthias M. Manuel ^(2){ }^{2}, Linda P. Cho ^(2){ }^{2}, Desmond O'Farrell ^(2){ }^{2}, Akila N. Viswanathan ^(3){ }^{3}^(1){ }^{1} Department of Medical Physics, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY ^(1){ }^{1} Τμήμα Ιατρικής Φυσικής, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Νέα Υόρκη, Νέα Υόρκη^(2){ }^{2} Department of Radiation Oncology, Dana-Farber Cancer Institute/Brigham and Women's Hospital, Boston, MA ^(2){ }^{2} Τμήμα Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας, Dana-Farber Cancer Institute/Brigham and Women's Hospital, Boston, MA^(3){ }^{3} Department of Radiation Oncology and Molecular Radiation Sciences, Johns Hopkins Medicine, Baltimore, MD ^(3){ }^{3} Τμήμα Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας και Επιστημών Μοριακής Ακτινοβολίας, Johns Hopkins Medicine, Βαλτιμόρη, MD
Abstract Περίληψη
PURPOSE: To investigate the dose-volume histogram metrics and optimization results of the contoured bowel in cervical cancer brachytherapy. METHODS AND MATERIALS: Treatment plans of cervical cancer patients treated with imageguided high dose rate were retrospectively analyzed with institutional review board approval. In addition to the clinical target volume, rectum, bladder, and sigmoid, the bowel was contoured at the time of planning (Group 1) or at the time of this analysis (Group 2). RESULTS: Thirty-two patients treated with 145 insertions were included. Before optimization, mean +-1\pm 1 standard deviation overall bowel minimum dose to the most irradiated 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} volume of an organ (D_(2cc))\left(D_{2 \mathrm{cc}}\right) was 67.8Gy_(alpha//beta3)+-13.7Gy_(alpha//beta3)67.8 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} \pm 13.7 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} (Group 1: 72.6+-13.2Gy_(alpha//beta3)72.6 \pm 13.2 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}; Group 2: 57.3+-8.0Gy_(alpha//beta3)57.3 \pm 8.0 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} ). Before optimization, one patient in Group 1 presented a bowel D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} metric exceeding 100Gy_(alpha//beta3)100 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}. After optimization, bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} mean +-1\pm 1 standard deviation was 59.4+-59.4 \pm 6.7 Gy_(alpha//beta3)\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 3} (Group 1: 61.4+-6.0Gy_(alpha//beta3),p < 0.00161.4 \pm 6.0 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}, p<0.001; Group 2: 55.2+-6.5Gy_(alpha//beta3),p=0.02655.2 \pm 6.5 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}, p=0.026 ). ΣΚΟΠΟΣ: Η διερεύνηση των μετρικών του ιστογράμματος δόσης-όγκου και των αποτελεσμάτων βελτιστοποίησης του διαμορφωμένου εντέρου στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. ΜΕΘΟΔΟΙ ΚΑΙ ΥΛΙΚΑ: Αναδρομικά αναλύθηκαν τα θεραπευτικά σχέδια ασθενών με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με απεικονιστικά καθοδηγούμενο υψηλό ρυθμό δόσης, με έγκριση του ιδρυματικού συμβουλίου αναθεώρησης. Εκτός από τον κλινικό όγκο-στόχο, το ορθό, την ουροδόχο κύστη και το σιγμοειδές, το έντερο διαμορφώθηκε κατά τον σχεδιασμό (ομάδα 1) ή κατά τη στιγμή της παρούσας ανάλυσης (ομάδα 2). Αποτελέσματα: Συμπεριλήφθηκαν 32 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με 145 εισαγωγές. Πριν από τη βελτιστοποίηση, η μέση +-1\pm 1 τυπική απόκλιση της συνολικής ελάχιστης δόσης του εντέρου στον περισσότερο ακτινοβολούμενο 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} όγκο ενός οργάνου (D_(2cc))\left(D_{2 \mathrm{cc}}\right) ήταν 67.8Gy_(alpha//beta3)+-13.7Gy_(alpha//beta3)67.8 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} \pm 13.7 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} (Ομάδα 1: 72.6+-13.2Gy_(alpha//beta3)72.6 \pm 13.2 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} ; Ομάδα 2: 57.3+-8.0Gy_(alpha//beta3)57.3 \pm 8.0 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} ). Πριν από τη βελτιστοποίηση, ένας ασθενής στην ομάδα 1 παρουσίασε μετρική του εντέρου D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} που υπερέβαινε το 100Gy_(alpha//beta3)100 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} . Μετά τη βελτιστοποίηση, η μέση D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} τυπική απόκλιση του εντέρου +-1\pm 1 ήταν 59.4+-59.4 \pm 6,7 Gy_(alpha//beta3)\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 3} (Ομάδα 1: 61.4+-6.0Gy_(alpha//beta3),p < 0.00161.4 \pm 6.0 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}, p<0.001 ; Ομάδα 2: 55.2+-6.5Gy_(alpha//beta3),p=0.02655.2 \pm 6.5 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}, p=0.026 ).
Keywords: Cervical cancer; Contouring; Bowel Λέξεις-κλειδιά: Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας;
Introduction Εισαγωγή
Intracavitary brachytherapy is the standard of care for locally advanced cervical cancer throughout the world. Intracavitary brachytherapy was historically performed with low-dose-rate sources loaded manually in an applicator to deliver a pear-shaped dose distribution normalized to Point Η ενδοκοιλιακή βραχυθεραπεία αποτελεί το πρότυπο θεραπείας για τον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε όλο τον κόσμο. Η ενδοκοιλιακή βραχυθεραπεία εκτελούνταν ιστορικά με πηγές χαμηλού ρυθμού δόσης που φορτώνονταν χειροκίνητα σε έναν εφαρμοστή για να παρέχουν μια αχλαδόμορφη κατανομή δόσης κανονικοποιημένη σε Point
A (1-3). With practice patterns shifting to pulsed-dose-rate and high-dose-rate sources with robotic delivery, the increased flexibility in optimization of dose contributed to the development of the concept of the sculpted pear (4). Patient-specific optimization allows departures from the standard pear shape and increases sparing of the organs at risk while maintaining acceptable doses to the clinical target volume (CTV) (5-9). Guidelines from Groupe Europeen de Curietherapie - European Society for Radiotherapy & Oncology (GEC-ESTRO) (10) and American Brachytherapy Society (ABS) (11) suggest the necessity to systematically contour the rectum, sigmoid, and bladder, and to base optimization choices on dose-volume histogram (DVH) analysis, in particular on minimum dose to the most irradiated 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} volume of a given organ (D_(2cc))\left(D_{2 c c}\right) values. Although dose constraints have been proposed for the bladder, rectum, A (1-3). Με τη μετατόπιση των πρακτικών σε πηγές με παλμικό ρυθμό δόσης και υψηλό ρυθμό δόσης με ρομποτική χορήγηση, η αυξημένη ευελιξία στη βελτιστοποίηση της δόσης συνέβαλε στην ανάπτυξη της έννοιας του σμιλευμένου αχλαδιού (4). Η βελτιστοποίηση κατά ασθενή επιτρέπει αποκλίσεις από το τυπικό σχήμα αχλαδιού και αυξάνει τη διατήρηση των οργάνων που διατρέχουν κίνδυνο, διατηρώντας παράλληλα αποδεκτές δόσεις στον κλινικό όγκο-στόχο (CTV) (5-9). Οι κατευθυντήριες γραμμές της Groupe Europeen de Curietherapie - European Society for Radiotherapy & Oncology (GEC-ESTRO) (10) και της American Brachytherapy Society (ABS) (11) υποδεικνύουν την ανάγκη συστηματικής διαμόρφωσης του περιγράμματος του ορθού, του σιγμοειδούς και της ουροδόχου κύστης και τη βάση των επιλογών βελτιστοποίησης στην ανάλυση του ιστογράμματος δόσης-όγκου (DVH), ιδίως στις τιμές της ελάχιστης δόσης στον περισσότερο ακτινοβολούμενο 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} όγκο ενός συγκεκριμένου οργάνου (D_(2cc))\left(D_{2 c c}\right) . Αν και έχουν προταθεί περιορισμοί δόσης για την ουροδόχο κύστη, το ορθό,
and sigmoid, few studies have assessed the value of bowel contouring and subsequent dose metrics to the bowel. Guidance on bowel optimization is less available, and reports suggest an uneven attitude toward the necessity of contouring the bowel and basing optimization on bowel metrics (12). A bowel planning goal of D_(2cc) < 70-75Gy_(alpha//beta3)D_{2 \mathrm{cc}}<70-75 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} was reported by some institutions (13), whereas others report not using a planning goal (14). Moreover, many institutions adopt a CTV minimum dose to the most irradiated 90%90 \% of an organ ( D_(90)D_{90} ) objective of 85Gy_(alpha//beta10)85 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10}, whereas our institutional objective is 80Gy_(alpha//beta10)80 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10}. This difference can partially explain the lower bowel constraint adopted in our clinic compared with other institutions. και το σιγμοειδές, λίγες μελέτες έχουν αξιολογήσει την αξία του περιγράμματος του εντέρου και των επακόλουθων μετρήσεων της δόσης στο έντερο. Η καθοδήγηση σχετικά με τη βελτιστοποίηση του εντέρου είναι λιγότερο διαθέσιμη και οι αναφορές υποδηλώνουν μια άνιση στάση απέναντι στην αναγκαιότητα της διαμόρφωσης του περιγράμματος του εντέρου και της βασισμένης βελτιστοποίησης στις μετρήσεις του εντέρου (12). Από ορισμένα ιδρύματα αναφέρθηκε στόχος σχεδιασμού του εντέρου D_(2cc) < 70-75Gy_(alpha//beta3)D_{2 \mathrm{cc}}<70-75 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} (13), ενώ άλλα αναφέρουν ότι δεν χρησιμοποιούν στόχο σχεδιασμού (14). Επιπλέον, πολλά ιδρύματα υιοθετούν ως στόχο για την ελάχιστη δόση CTV στο πιο ακτινοβολημένο 90%90 \% όργανο ( D_(90)D_{90} ) 85Gy_(alpha//beta10)85 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} , ενώ ο στόχος του ιδρύματός μας είναι 80Gy_(alpha//beta10)80 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} . Αυτή η διαφορά μπορεί να εξηγήσει εν μέρει τον χαμηλότερο περιορισμό του εντέρου που υιοθετείται στην κλινική μας σε σύγκριση με άλλα ιδρύματα.
Contouring is a time-consuming task with significant interobserver variability. The benefit of contouring of organs at risk that are not directly adjacent to the applicator is unknown. Our clinic policy is to systematically contour rectum, bladder, and sigmoid and to contour the bowel in general when the loops are close to the applicator. This qualitative approach to bowel contouring has been reported by other institutions (14). However, movement of the bowel between fractions and differences in visualization of the bowel based on the interpretation by different physicians may result in uncertainties in the implementation of this qualitative approach. The goal of this study is to evaluate the bowel dose metrics, the impact of optimization of the bowel as an organ at risk, and the necessity to systematically contour the bowel in cervical cancer brachytherapy (BT) cases. All our analyses are based on our institutional dose constraints to the bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} dose of 65Gy_(alpha//beta3)65 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}. Η σκιαγράφηση του περιγράμματος είναι μια χρονοβόρα εργασία με σημαντική μεταβλητότητα μεταξύ των παρατηρητών. Το όφελος από τη διαμόρφωση του περιγράμματος των οργάνων κινδύνου που δεν γειτνιάζουν άμεσα με τον εφαρμοστή είναι άγνωστο. Η πολιτική της κλινικής μας είναι η συστηματική διαμόρφωση του περιγράμματος του ορθού, της ουροδόχου κύστης και του σιγμοειδούς και γενικά η διαμόρφωση του περιγράμματος του εντέρου όταν οι βρόχοι βρίσκονται κοντά στον εφαρμοστή. Αυτή η ποιοτική προσέγγιση του περιγράμματος του εντέρου έχει αναφερθεί από άλλα ιδρύματα (14). Ωστόσο, η μετακίνηση του εντέρου μεταξύ των κλασμάτων και οι διαφορές στην απεικόνιση του εντέρου με βάση την ερμηνεία από διαφορετικούς ιατρούς μπορεί να οδηγήσουν σε αβεβαιότητες στην εφαρμογή αυτής της ποιοτικής προσέγγισης. Στόχος της παρούσας μελέτης είναι η αξιολόγηση των μετρήσεων της δόσης του εντέρου, η επίδραση της βελτιστοποίησης του εντέρου ως οργάνου κινδύνου και η ανάγκη συστηματικής διαμόρφωσης του περιγράμματος του εντέρου σε περιπτώσεις βραχυθεραπείας (BT) καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Όλες οι αναλύσεις μας βασίζονται στους θεσμικούς μας περιορισμούς δόσης για τη δόση του εντέρου D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}}65Gy_(alpha//beta3)65 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} .
Methods Μέθοδοι
Records of all cervical cancer patients treated between January 2013 and August 2014 with radical intent using an intracavitary applicator with or without the additional use of interstitial needles were analyzed with institutional review board approval. All patients were implanted under general anesthesia with CT or MR guidance. CT-guided insertions were performed in a dedicated BT suite equipped with CT, and the patient remained on the CT table until treatment was administered. MR-guided insertions were performed in an operating room equipped with a 3 T MR and moved under general anesthesia to the BT suite for treatment. Τα αρχεία όλων των ασθενών με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που υποβλήθηκαν σε θεραπεία μεταξύ Ιανουαρίου 2013 και Αυγούστου 2014 με ριζική πρόθεση χρησιμοποιώντας ενδοκοιλιακό εφαρμοστή με ή χωρίς την πρόσθετη χρήση διάμεσων βελονών αναλύθηκαν με την έγκριση της επιτροπής αξιολόγησης του ιδρύματος. Σε όλες τις ασθενείς έγινε εμφύτευση υπό γενική αναισθησία με καθοδήγηση με αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Οι τοποθετήσεις με καθοδήγηση CT πραγματοποιήθηκαν σε ειδική σουίτα ΒΤ εξοπλισμένη με CT και ο ασθενής παρέμεινε στο τραπέζι CT μέχρι τη χορήγηση της θεραπείας. Οι τοποθετήσεις με μαγνητική τομογραφία πραγματοποιήθηκαν σε χειρουργική αίθουσα εξοπλισμένη με μαγνητικό τομογράφο 3 Τ και μεταφέρθηκαν υπό γενική αναισθησία στη σουίτα ΒΤ για τη θεραπεία.
Following a previously described workflow (15), contouring was performed by a physician, whereas a physicist reconstructed the BT applicator and generated a standard plan, aiming in general at providing a pear-shaped dose distribution normalized to Point A (8), with the tandem dwell locations activated up to the tip. The CTV, rectum, bladder, and sigmoid were systematically contoured for all patients and fractions. Because the patients were under general anesthesia, oral contrast could not be given, and therefore, bowel contours include both small and large bowels, as there was no way on CT to accurately distinguish between small and large Σύμφωνα με μια προηγουμένως περιγραφείσα ροή εργασίας (15), η διαμόρφωση του περιγράμματος πραγματοποιήθηκε από έναν ιατρό, ενώ ένας φυσικός ανακατασκεύασε τον εφαρμοστή ΒΤ και δημιούργησε ένα τυπικό σχέδιο, με στόχο γενικά την παροχή μιας κατανομής δόσης σε σχήμα αχλαδιού, κανονικοποιημένης στο σημείο Α (8), με τις θέσεις παραμονής tandem να ενεργοποιούνται μέχρι το άκρο. Το CTV, το ορθό, η ουροδόχος κύστη και το σιγμοειδές διαμορφώθηκαν συστηματικά για όλους τους ασθενείς και τα κλάσματα. Επειδή οι ασθενείς βρίσκονταν υπό γενική αναισθησία, δεν μπορούσε να χορηγηθεί σκιαγραφικό από το στόμα και, ως εκ τούτου, τα περιγράμματα του εντέρου περιλαμβάνουν τόσο το λεπτό όσο και το παχύ έντερο, καθώς δεν υπήρχε τρόπος στην αξονική τομογραφία να γίνει ακριβής διάκριση μεταξύ λεπτού και παχέος
bowels. The bowel was contoured at the time of planning when considered proximal to the uterus and cervix region (Group 1) and was contoured for purposes of this study otherwise (Group 2). Group 2 patients did not have their bowel contoured at the time of BT because the bowel did not appear immediately adjacent to the applicator. In cases where the bowel was contoured for some fractions but not others, the patient was assigned to Group 1 if the bowel was contoured in half of the fractions or more; otherwise it was assigned to Group 2. An example of bowel contour for the two groups is show in Fig. 1. When contoured, bowel D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} metrics were used to guide optimization choices. Optimization was performed by a physician starting from the standard pearshaped plan and manually modifying dwell times to adjust the dose distribution. DVH objectives were CTV D_(90) > 80Gy_(alpha//beta10)D_{90}>80 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10}, rectum and sigmoid D_(2cc) < 75Gy_(alpha//beta3)D_{2 \mathrm{cc}}<75 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}, and bladder D_(2cc) < 90Gy_(alpha//beta3)D_{2 \mathrm{cc}}<90 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}. Bowel D_(2cc) < 65Gy_(alpha//beta3)D_{2 \mathrm{cc}}<65 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} was also an optimization objective. Metrics were calculated summing BT and external beam dose with the equieffective dose 2 Gy per fraction (EQD2) formalism. A slice-by-slice review of the isodose lines was performed before finalizing the plan for treatment. Typically, the 200%,150%,100%200 \%, 150 \%, 100 \%, 70%70 \%, and 50%50 \% isodose lines were displayed during the review. This step was always performed and allowed for a secondary visual verification that the isodose lines cover the visible CTV and satisfactorily avoid visible organs at risk. Theoretically, this extra step may allow optimization of bowel dose but without a formal analysis of the D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} metric. έντερα. Το έντερο διαμορφώθηκε κατά τη στιγμή του σχεδιασμού όταν θεωρήθηκε εγγύς της περιοχής της μήτρας και του τραχήλου της μήτρας (ομάδα 1) και διαμορφώθηκε για τους σκοπούς της παρούσας μελέτης σε αντίθετη περίπτωση (ομάδα 2). Στις ασθενείς της οµάδας 2 δεν διαµορφώθηκε το περίγραµµα του εντέρου κατά τη στιγµή της ΒΤ, επειδή το έντερο δεν φαινόταν άµεσα δίπλα στον εφαρµοστή. Σε περιπτώσεις όπου το έντερο είχε διαμορφωθεί για ορισμένα κλάσματα αλλά όχι για άλλα, ο ασθενής κατατάχθηκε στην ομάδα 1 εάν το έντερο είχε διαμορφωθεί στα μισά ή περισσότερα κλάσματα- διαφορετικά κατατάχθηκε στην ομάδα 2. Ένα παράδειγμα του περιγράμματος του εντέρου για τις δύο ομάδες παρουσιάζεται στην Εικ. 1. Όταν διαγράφονταν, οι μετρικές D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} του εντέρου χρησιμοποιήθηκαν για να καθοδηγήσουν τις επιλογές βελτιστοποίησης. Η βελτιστοποίηση διενεργήθηκε από ιατρό που ξεκινούσε από το τυπικό σχέδιο σε σχήμα αχλαδιού και τροποποιούσε χειροκίνητα τους χρόνους παραμονής για να προσαρμόσει την κατανομή της δόσης. Οι στόχοι DVH ήταν CTV D_(90) > 80Gy_(alpha//beta10)D_{90}>80 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} , ορθό και σιγμοειδές D_(2cc) < 75Gy_(alpha//beta3)D_{2 \mathrm{cc}}<75 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} και ουροδόχος κύστη D_(2cc) < 90Gy_(alpha//beta3)D_{2 \mathrm{cc}}<90 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} . Το έντερο D_(2cc) < 65Gy_(alpha//beta3)D_{2 \mathrm{cc}}<65 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} ήταν επίσης στόχος βελτιστοποίησης. Οι μετρήσεις υπολογίστηκαν αθροίζοντας τη δόση BT και την εξωτερική δέσμη με τον φορμαλισμό equieffective dose 2 Gy per fraction (EQD2). Πριν από την οριστικοποίηση του σχεδίου θεραπείας πραγματοποιήθηκε επανεξέταση των γραμμών ισοδυνάμων ανά φέτα. Τυπικά, κατά την ανασκόπηση εμφανίζονταν οι γραμμές ισοδόσεων 200%,150%,100%200 \%, 150 \%, 100 \% , 70%70 \% και 50%50 \% . Αυτό το βήμα εκτελούνταν πάντα και επέτρεπε μια δευτερογενή οπτική επαλήθευση ότι οι γραμμές ισοδόσεων καλύπτουν την ορατή CTV και αποφεύγουν ικανοποιητικά τα ορατά όργανα σε κίνδυνο. Θεωρητικά, αυτό το πρόσθετο βήμα μπορεί να επιτρέψει τη βελτιστοποίηση της δόσης του εντέρου, αλλά χωρίς επίσημη ανάλυση της μετρικής D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} .
In this study, we report the total bowel D_(2cc)D_{2 c c} ( BT+\mathrm{BT}+ external beam) and the bowel-sparing factor (BT D_(2cc)//BTD_(90)D_{2 \mathrm{cc}} / \mathrm{BT} D_{90} ). The sparing factor allows calculating how effective optimization was at achieving a low dose to the bowel while maintaining a high dose to the CTV. A plan with a lower sparing factor was more effectively optimized than a plan with a higher sparing factor. A first analysis of the data was performed to evaluate our clinic policy on bowel contouring. Bowel D_(2cc)D_{2 c c} values in Group 1 (contoured) were compared with values in Group 2 (not contoured) for standard plans. An unpaired tt test was used to assess the significance of the difference in metrics between the groups, and a Fisher exact test was used to assess the significance of the difference in number of patients meeting optimization objectives in the two groups. A comparison of D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} before and after optimization in both groups was also performed. Within each group, a paired comparison between the bowel-sparing factors in standard and optimized plans was performed. A paired Student’s tt test was used to assess the significance of the difference in sparing factors. Threshold for significance for all tests was p < 0.05p<0.05. Στην παρούσα μελέτη, αναφέρουμε το συνολικό D_(2cc)D_{2 c c} του εντέρου ( BT+\mathrm{BT}+ εξωτερική δέσμη) και τον παράγοντα εξοικονόμησης του εντέρου (BT D_(2cc)//BTD_(90)D_{2 \mathrm{cc}} / \mathrm{BT} D_{90} ). Ο παράγοντας εξοικονόμησης επιτρέπει τον υπολογισμό του πόσο αποτελεσματική ήταν η βελτιστοποίηση στην επίτευξη χαμηλής δόσης στο έντερο, διατηρώντας παράλληλα υψηλή δόση στο CTV. Ένα σχέδιο με χαμηλότερο παράγοντα εξοικονόμησης βελτιστοποιήθηκε αποτελεσματικότερα από ένα σχέδιο με υψηλότερο παράγοντα εξοικονόμησης. Πραγματοποιήθηκε μια πρώτη ανάλυση των δεδομένων για να αξιολογηθεί η πολιτική της κλινικής μας σχετικά με την περιγράμμιση του εντέρου. Οι τιμές D_(2cc)D_{2 c c} του εντέρου στην ομάδα 1 (με περιγράμματα) συγκρίθηκαν με τις τιμές στην ομάδα 2 (χωρίς περιγράμματα) για τα τυπικά σχέδια. Χρησιμοποιήθηκε μια μη ζευγαρωτή tt δοκιμή για την αξιολόγηση της σημαντικότητας της διαφοράς των μετρήσεων μεταξύ των ομάδων και μια ακριβής δοκιμή Fisher για την αξιολόγηση της σημαντικότητας της διαφοράς στον αριθμό των ασθενών που πληρούν τους στόχους βελτιστοποίησης στις δύο ομάδες. Πραγματοποιήθηκε επίσης σύγκριση των D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} πριν και μετά τη βελτιστοποίηση στις δύο ομάδες. Εντός κάθε ομάδας, διενεργήθηκε μια σύγκριση ανά ζεύγη μεταξύ των παραγόντων εξοικονόμησης του εντέρου στα τυπικά και βελτιστοποιημένα σχέδια. Για την αξιολόγηση της σημαντικότητας της διαφοράς των παραγόντων εξοικονόμησης χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία tt του Student σε ζεύγη. Το όριο σημαντικότητας για όλες τις δοκιμές ήταν p < 0.05p<0.05 .
Results Αποτελέσματα
Thirty-two patients met the inclusion criteria of this study, 22 in Group 1 and 10 in Group 2. Staging is summarized in Table 1. The patients received a total of 145 Τριάντα δύο ασθενείς πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης στην παρούσα μελέτη, 22 στην ομάδα 1 και 10 στην ομάδα 2. Η σταδιοποίηση συνοψίζεται στον πίνακα 1. Οι ασθενείς έλαβαν συνολικά 145
Fig. 1. Examples of ( a and b ) a patient for whom the bowel was not contoured at the time of planning and of a (c and d) patient for whom the bowel was contoured at the time of planning. The bowel contour is closer to the applicator in D than in B . Σχήμα 1. Παραδείγματα ( α και β ) ενός ασθενούς για τον οποίο το έντερο δεν είχε διαμορφωθεί κατά τη στιγμή του σχεδιασμού και ενός ασθενούς (γ και δ) για τον οποίο το έντερο είχε διαμορφωθεί κατά τη στιγμή του σχεδιασμού. Το περίγραμμα του εντέρου είναι πιο κοντά στον εφαρμοστή στο Δ απ' ό,τι στο Β .
insertions (138 CT guided and 7 MR guided), of which 125 were tandem and ring, seven tandem and cylinder, six tandem and ring with the addition of interstitial needles, five tandem and ovoids, and two tandem and ovoids with the addition of interstitial needles. Bowel was contoured for all fractions in 10 of 22 patients in Group 1, whereas Group 2 had 5 patients who had two of five fractions with bowel contoured (Table 2). The corresponding bowel dosimetry before and after optimization is summarized in Table 2. Overall metrics for CTV D_(90)D_{90}, rectum, bladder, sigmoid, and bowel D_(2cc)D_{2 c c} are reported in Table 3. τοποθετήσεις (138 καθοδηγούμενες με αξονική τομογραφία και 7 καθοδηγούμενες με μαγνητική τομογραφία), εκ των οποίων οι 125 ήταν tandem και δακτύλιος, επτά tandem και κύλινδρος, έξι tandem και δακτύλιος με την προσθήκη ενδιάμεσων βελονών, πέντε tandem και ωοειδή και δύο tandem και ωοειδή με την προσθήκη ενδιάμεσων βελονών. Το έντερο διαμορφώθηκε για όλα τα κλάσματα σε 10 από τους 22 ασθενείς της ομάδας 1, ενώ στην ομάδα 2 υπήρχαν 5 ασθενείς που είχαν δύο από τα πέντε κλάσματα με διαμόρφωση του εντέρου (πίνακας 2). Η αντίστοιχη δοσιμετρία του εντέρου πριν και μετά τη βελτιστοποίηση συνοψίζεται στον πίνακα 2. Οι συνολικές μετρήσεις για το CTV D_(90)D_{90} , το ορθό, την ουροδόχο κύστη, το σιγμοειδές και το έντερο D_(2cc)D_{2 c c} αναφέρονται στον πίνακα 3.
Group 1 patients had a standard plan (before optimization) bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} (mean +-1\pm 1 standard deviation) of 72.6+-13.2Gy_(alpha//)72.6 \pm 13.2 \mathrm{~Gy}_{\alpha /} Οι ασθενείς της ομάδας 1 είχαν ένα τυπικό σχέδιο (πριν από τη βελτιστοποίηση) εντέρου D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} (μέση +-1\pm 1 τυπική απόκλιση) 72.6+-13.2Gy_(alpha//)72.6 \pm 13.2 \mathrm{~Gy}_{\alpha /}
Table 1 Πίνακας 1
Stage distribution of the cervical cancer patients included in this study and their distribution in Group 1 ( >= 50%\geq 50 \% fractions with bowel contoured at time of planning) and Group 2( < 50%)2(<50 \%) Κατανομή σταδίων των ασθενών με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα μελέτη και κατανομή τους στην Ομάδα 1 ( >= 50%\geq 50 \% κλάσματα με περιγράμματα εντέρου κατά τον προγραμματισμό) και στην Ομάδα 2( < 50%)2(<50 \%)
Stage Στάδιο
Number of patients Αριθμός ασθενών
Of which in Group 1 Εκ των οποίων στην ομάδα 1
Of which in Group 2 Εκ των οποίων στην ομάδα 2
IB
6
5
1
2A
2
2
0
2B
15
9
6
3A
1
1
0
3B
7
4
3
4A
1
1
0
Overall Συνολικά
32
22
10
Stage Number of patients Of which in Group 1 Of which in Group 2
IB 6 5 1
2A 2 2 0
2B 15 9 6
3A 1 1 0
3B 7 4 3
4A 1 1 0
Overall 32 22 10| Stage | Number of patients | Of which in Group 1 | Of which in Group 2 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| IB | 6 | 5 | 1 |
| 2A | 2 | 2 | 0 |
| 2B | 15 | 9 | 6 |
| 3A | 1 | 1 | 0 |
| 3B | 7 | 4 | 3 |
| 4A | 1 | 1 | 0 |
| Overall | 32 | 22 | 10 |
_(beta3){ }_{\beta 3} (range, 54.1-104.4Gy_(alpha//beta3)54.1-104.4 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} ). In 8 of 22 cases, the bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} was within tolerance before optimization. Group 2 patients had a standard plan (before optimization) bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} (mean +-1\pm 1 standard deviation) of 57.3+-8.0Gy_(alpha//beta3)57.3 \pm 8.0 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} (range, 47.7-74.2 Gy_(alpha//beta3)\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 3} ). Group 1 bowel dose was significantly higher than Group 2 dose before optimization ( p=0.002p=0.002 ). In 8 of 10 Group 2 cases ( 8 of 10,p=0.0510, p=0.05 ), the bowel D_(2cc)D_{2 c c} was within tolerance before optimization. _(beta3){ }_{\beta 3} (εύρος, 54.1-104.4Gy_(alpha//beta3)54.1-104.4 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} ). Σε 8 από τις 22 περιπτώσεις, το D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} του εντέρου ήταν εντός ανοχής πριν από τη βελτιστοποίηση. Οι ασθενείς της ομάδας 2 είχαν τυπικό σχέδιο (πριν από τη βελτιστοποίηση) εντέρου D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} (μέση +-1\pm 1 τυπική απόκλιση) 57.3+-8.0Gy_(alpha//beta3)57.3 \pm 8.0 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} (εύρος, 47,7-74,2 Gy_(alpha//beta3)\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 3} ). Η δόση εντέρου της ομάδας 1 ήταν σημαντικά υψηλότερη από τη δόση της ομάδας 2 πριν από τη βελτιστοποίηση ( p=0.002p=0.002 ). Σε 8 από τις 10 περιπτώσεις της ομάδας 2 ( 8 από 10,p=0.0510, p=0.05 ), η δόση του εντέρου D_(2cc)D_{2 c c} ήταν εντός ανοχής πριν από τη βελτιστοποίηση.
Of the 22 patients in Group 1, 12 had the bowel not contoured for one or two fractions. In subanalysis, patients with bowel contoured for all fractions (n=10)(n=10) presented a standard plan (before optimization) bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} (mean +-1\pm 1 standard deviation) of 82.0+-13.2Gy_(alpha//beta3)82.0 \pm 13.2 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}, with only 1 of 10 cases meeting bowel constraint before optimization. Patients with bowel contoured in most but not all fractions (n=12)(n=12) presented a significantly lower standard plan bowel D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} of 64.7+-5.1Gy_(alpha//beta3)(p=0.001)64.7 \pm 5.1 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}(p=0.001), with 7 of 12 cases meeting bowel constraint before optimization. Of the 10 patients in Group 2, 7 had the bowel contoured for one or two fractions. In subanalysis, patients with no fraction for which the bowel was contoured (n=3)(n=3) presented a standard plan (before optimization) bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} of 53.5+-2.2Gy_(alpha//beta3)53.5 \pm 2.2 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}, with all (three of three) meeting bowel constraint before optimization. Patients with bowel contoured in a minority of fractions (n=7)(n=7) presented a standard plan bowel D_(2cc)D_{2 c c} of 59.0+-9.1Gy_(alpha//beta3)59.0 \pm 9.1 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} ( p=0.34p=0.34 ), with five of 7 cases meeting bowel constraint before optimization. Από τους 22 ασθενείς της ομάδας 1, στους 12 το έντερο δεν είχε διαμορφωθεί για ένα ή δύο κλάσματα. Στην υποανάλυση, οι ασθενείς με έντερο περιγεγραμμένο για όλα τα κλάσματα (n=10)(n=10) παρουσίασαν ένα τυπικό σχέδιο (πριν από τη βελτιστοποίηση) έντερο D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} (μέση +-1\pm 1 τυπική απόκλιση) 82.0+-13.2Gy_(alpha//beta3)82.0 \pm 13.2 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} , ενώ μόνο 1 από τις 10 περιπτώσεις πληρούσε τον περιορισμό του εντέρου πριν από τη βελτιστοποίηση. Οι ασθενείς με έντερο περιγεγραμμένο στα περισσότερα αλλά όχι σε όλα τα κλάσματα (n=12)(n=12) παρουσίασαν σημαντικά χαμηλότερο τυπικό σχέδιο εντέρου D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }}64.7+-5.1Gy_(alpha//beta3)(p=0.001)64.7 \pm 5.1 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}(p=0.001) , με 7 από τις 12 περιπτώσεις να πληρούν τον περιορισμό του εντέρου πριν από τη βελτιστοποίηση. Από τους 10 ασθενείς της ομάδας 2, οι 7 είχαν περιγράψει το έντερο για ένα ή δύο κλάσματα. Στην υποανάλυση, οι ασθενείς με κανένα κλάσμα για το οποίο το έντερο είχε διαμορφωθεί (n=3)(n=3) παρουσίασαν τυπικό σχέδιο (πριν από τη βελτιστοποίηση) έντερο D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}}53.5+-2.2Gy_(alpha//beta3)53.5 \pm 2.2 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} , με όλους (τρεις από τους τρεις) να πληρούν τον περιορισμό του εντέρου πριν από τη βελτιστοποίηση. Οι ασθενείς με έντερο με περίγραμμα σε μια μειοψηφία κλασμάτων (n=7)(n=7) παρουσίασαν ένα τυπικό σχέδιο εντέρου D_(2cc)D_{2 c c}59.0+-9.1Gy_(alpha//beta3)59.0 \pm 9.1 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} ( p=0.34p=0.34 ), με πέντε από τις 7 περιπτώσεις να πληρούν τον περιορισμό εντέρου πριν από τη βελτιστοποίηση.
Table 2 Πίνακας 2
Distributions of patients in Group 1( >= 50%:}1\left(\geq 50 \%\right. fractions with bowel contoured at time of planning) and Group 2( < 50%)2(<50 \%) and the mean bowel D_(2cc)D_{2 c c} dose before and after optimization Κατανομές των ασθενών στην ομάδα 1( >= 50%:}1\left(\geq 50 \%\right. κλάσματα με περιγεγραμμένο το έντερο κατά τη στιγμή του σχεδιασμού) και στην ομάδα 2( < 50%)2(<50 \%) και η μέση δόση του εντέρου D_(2cc)D_{2 c c} πριν και μετά τη βελτιστοποίηση
Group # Ομάδα #
Fractions for which bowel was contoured (%) Κλάσματα για τα οποία το έντερο ήταν περιγεγραμμένο (%)
Number of patients Αριθμός ασθενών
Mean bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} before optimization (Gy_(alpha//beta3))\left(\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 3}\right) Μέσος όρος εντέρου D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} πριν από τη βελτιστοποίηση (Gy_(alpha//beta3))\left(\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 3}\right)
Mean bowel D_(2cc)D_{2 c c} after optimization (Gy_(alpha//beta3))\left(\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 3}\right) Μέσος όρος εντέρου D_(2cc)D_{2 c c} μετά από βελτιστοποίηση (Gy_(alpha//beta3))\left(\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 3}\right)
Group # Fractions for which bowel was contoured (%) Number of patients Mean bowel D_(2cc) before optimization (Gy_(alpha//beta3)) Mean bowel D_(2cc) after optimization (Gy_(alpha//beta3)) Delta^(a) bowel D_(2cc)(Gy_(alpha//beta3))
Group 1 22
100 10 82.0 64.9 -17.1
80 3 65.9 61.2 -4.7
67 2 60.9 53.9 -7.0
60 5 63.7 58.0 -5.7
50 2 69.5 59.9 -9.6
Group 2 10
40 5 59.0 56.1 -2.9
20 2 59.0 56.7 -2.3
0 3 53.5 52.7 -0.7| Group # | Fractions for which bowel was contoured (%) | Number of patients | Mean bowel $D_{2 \mathrm{cc}}$ before optimization $\left(\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 3}\right)$ | Mean bowel $D_{2 c c}$ after optimization $\left(\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 3}\right)$ | $\Delta^{\mathrm{a}}$ bowel $D_{2 \mathrm{cc}}\left(\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 3}\right)$ |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| Group 1 | | 22 | | | |
| | 100 | 10 | 82.0 | 64.9 | -17.1 |
| | 80 | 3 | 65.9 | 61.2 | -4.7 |
| | 67 | 2 | 60.9 | 53.9 | -7.0 |
| | 60 | 5 | 63.7 | 58.0 | -5.7 |
| | 50 | 2 | 69.5 | 59.9 | -9.6 |
| Group 2 | | 10 | | | |
| | 40 | 5 | 59.0 | 56.1 | -2.9 |
| | 20 | 2 | 59.0 | 56.7 | -2.3 |
| | 0 | 3 | 53.5 | 52.7 | -0.7 |
D_(2cc)=D_{2 \mathrm{cc}}= minimum dose to the most irradiated 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} volume of an organ. D_(2cc)=D_{2 \mathrm{cc}}= ελάχιστη δόση στον περισσότερο ακτινοβολούμενο 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} όγκο ενός οργάνου. ^("a ")Delta={ }^{\text {a }} \Delta= bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} metrics after optimization - bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} metrics before optimization. ^("a ")Delta={ }^{\text {a }} \Delta= μετρικές του εντέρου D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} μετά τη βελτιστοποίηση - μετρικές του εντέρου D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} πριν από τη βελτιστοποίηση.
Optimization resulted in a decrease of the mean bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} of 11.2Gy_(alpha//beta3)11.2 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} in Group 1 (DVH and visual optimization, p < 0.001p<0.001 ) and of 2.1 Gy in Group 2 (visual optimization only, p=0.03p=0.03 ). In 72.7%72.7 \% of patients in Group 1 (16 of 22), the bowel D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} was within tolerance after DVHbased and visual optimization compared with 36.4%36.4 \% before optimization ( p=0.54p=0.54 ). In 90%90 \% of patients in Group 2 ( 9 of 10), the bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} was within tolerance after visual optimization compared with 80%80 \% before optimization ( p=0.39p=0.39 ). Optimization reduced the bowel-sparing factor from 0.55+-0.180.55 \pm 0.18 (range, 0.24-0.820.24-0.82 ) to 0.48+-0.150.48 \pm 0.15 (range, 0.19-0.77;p < 0.001)0.19-0.77 ; p<0.001) for Group 1 and from 0.32+-0.190.32 \pm 0.19 (range, 0.11-0.750.11-0.75 ) to 0.30+-0.140.30 \pm 0.14 (range, 0.11-0.590.11-0.59; p=0.38p=0.38 ) for Group 2. The overall effect of CTV D_(90)D_{90} and bowel D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} optimization from the standard pearshaped plan to the clinically optimized plan is shown in Fig. 2. Five patients (3 in Group 1 and two in Group 2) who met CTV D_(90)D_{90} objectives before optimization did not meet CTV D_(90)D_{90} objectives after optimization, and this compromise was deemed an acceptable priority clinically. The mean +-1\pm 1 standard CTV D_(90)D_{90} for these patients was 89.9Gy_(alpha//beta10)+-7.8Gy_(alpha//beta10)89.9 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} \pm 7.8 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} before optimization and 77.0Gy_(alpha//beta10)+-1.2Gy_(alpha//beta10)77.0 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} \pm 1.2 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} after optimization. The mean +-1\pm 1 standard deviation was 73.5+-8.5Gy_(alpha//beta3)73.5 \pm 8.5 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} before optimization and 65.4+-5.8Gy_(alpha//beta3)65.4 \pm 5.8 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} after optimization for rectum D_(2cc);90.7+-7.3Gy_(alpha//beta3)D_{2 \mathrm{cc}} ; 90.7 \pm 7.3 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} before optimization and 76.6+-5.8Gy_(alpha//beta3)76.6 \pm 5.8 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} after optimization for bladder D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}}; Η βελτιστοποίηση οδήγησε σε μείωση της μέσης D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} του εντέρου κατά 11.2Gy_(alpha//beta3)11.2 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} στην ομάδα 1 (DVH και οπτική βελτιστοποίηση, p < 0.001p<0.001 ) και κατά 2,1 Gy στην ομάδα 2 (μόνο οπτική βελτιστοποίηση, p=0.03p=0.03 ). Σε 72.7%72.7 \% των ασθενών της ομάδας 1 (16 από τους 22), το έντερο D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} ήταν εντός ανοχής μετά τη βελτιστοποίηση με βάση τη DVH και την οπτική βελτιστοποίηση σε σύγκριση με 36.4%36.4 \% πριν από τη βελτιστοποίηση ( p=0.54p=0.54 ). Σε 90%90 \% των ασθενών της ομάδας 2 ( 9 από 10), το έντερο D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} ήταν εντός ανοχής μετά από οπτική βελτιστοποίηση σε σύγκριση με 80%80 \% πριν από τη βελτιστοποίηση ( p=0.39p=0.39 ). Η βελτιστοποίηση μείωσε τον παράγοντα εξοικονόμησης εντέρου από 0.55+-0.180.55 \pm 0.18 (εύρος, 0.24-0.820.24-0.82 ) σε 0.48+-0.150.48 \pm 0.15 (εύρος, 0.19-0.77;p < 0.001)0.19-0.77 ; p<0.001) για την ομάδα 1 και από 0.32+-0.190.32 \pm 0.19 (εύρος, 0.11-0.750.11-0.75 ) σε 0.30+-0.140.30 \pm 0.14 (εύρος, 0.11-0.590.11-0.59 ; p=0.38p=0.38 ) για την ομάδα 2. Η συνολική επίδραση της βελτιστοποίησης του CTV D_(90)D_{90} και του εντέρου D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} από το τυπικό σχέδιο σε σχήμα αχλαδιού στο κλινικά βελτιστοποιημένο σχέδιο παρουσιάζεται στην Εικ. 2. Πέντε ασθενείς (3 στην Ομάδα 1 και δύο στην Ομάδα 2) που πληρούσαν τους στόχους CTV D_(90)D_{90} πριν από τη βελτιστοποίηση δεν πληρούσαν τους στόχους CTV D_(90)D_{90} μετά τη βελτιστοποίηση και αυτός ο συμβιβασμός θεωρήθηκε κλινικά αποδεκτή προτεραιότητα. Το μέσο +-1\pm 1 πρότυπο CTV D_(90)D_{90} για αυτούς τους ασθενείς ήταν 89.9Gy_(alpha//beta10)+-7.8Gy_(alpha//beta10)89.9 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} \pm 7.8 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} πριν από τη βελτιστοποίηση και 77.0Gy_(alpha//beta10)+-1.2Gy_(alpha//beta10)77.0 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} \pm 1.2 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} μετά τη βελτιστοποίηση. Η μέση +-1\pm 1 τυπική απόκλιση ήταν 73.5+-8.5Gy_(alpha//beta3)73.5 \pm 8.5 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} πριν τη βελτιστοποίηση και 65.4+-5.8Gy_(alpha//beta3)65.4 \pm 5.8 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} μετά τη βελτιστοποίηση για το ορθό D_(2cc);90.7+-7.3Gy_(alpha//beta3)D_{2 \mathrm{cc}} ; 90.7 \pm 7.3 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} πριν τη βελτιστοποίηση και 76.6+-5.8Gy_(alpha//beta3)76.6 \pm 5.8 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} μετά τη βελτιστοποίηση για την ουροδόχο κύστη D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} , 71.1+-3.5Gy_(alpha//beta3)71.1 \pm 3.5 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} before optimization and 60.3+-60.3 \pm 3.4 Gy_(alpha//beta3)\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 3} after optimization for sigmoid D_(2cc)D_{2 c c}; and 69.8 +-13.1Gy_(alpha//beta3)\pm 13.1 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} before optimization and 58.9+-6.5Gy_(alpha//beta3)58.9 \pm 6.5 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} after optimization for bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}}. 71.1+-3.5Gy_(alpha//beta3)71.1 \pm 3.5 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} πριν τη βελτιστοποίηση και 60.3+-60.3 \pm 3,4 Gy_(alpha//beta3)\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 3} μετά τη βελτιστοποίηση για το σιγμοειδές D_(2cc)D_{2 c c} και 69,8 +-13.1Gy_(alpha//beta3)\pm 13.1 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} πριν τη βελτιστοποίηση και 58.9+-6.5Gy_(alpha//beta3)58.9 \pm 6.5 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} μετά τη βελτιστοποίηση για το έντερο D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} .
In subanalysis, optimization resulted in a decrease of the mean bowel D_(2cc)D_{2 c c} of 17.2Gy_(alpha//beta3)17.2 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} for Group 1 patients with bowel contoured for all fractions ( p=0.001p=0.001 ) and of 6.3 Gy_(alpha//beta3)\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 3} for patients with bowel contoured in most but not all fractions ( p=0.001p=0.001 ). Optimization resulted in a decrease of the mean bowel D_(2cc)D_{2 c c} of 0.7Gy_(alpha//beta3)0.7 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} for Group 2 patients with no fraction for which the bowel was contoured ( p=0.72p=0.72 ) and of 2.8Gy_(alpha//beta3)2.8 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} for patients with bowel contoured in a minority of fractions ( p=0.02p=0.02 ). Στην υποανάλυση, η βελτιστοποίηση οδήγησε σε μείωση του μέσου D_(2cc)D_{2 c c} του εντέρου κατά 17.2Gy_(alpha//beta3)17.2 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} για τους ασθενείς της ομάδας 1 με περιγεγραμμένο έντερο σε όλα τα κλάσματα ( p=0.001p=0.001 ) και κατά 6,3 Gy_(alpha//beta3)\mathrm{Gy}_{\alpha / \beta 3} για τους ασθενείς με περιγεγραμμένο έντερο στα περισσότερα αλλά όχι σε όλα τα κλάσματα ( p=0.001p=0.001 ). Η βελτιστοποίηση είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση του μέσου όρου του εντέρου D_(2cc)D_{2 c c} κατά 0.7Gy_(alpha//beta3)0.7 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} για τους ασθενείς της ομάδας 2 χωρίς κλάσμα για το οποίο το έντερο ήταν περιγεγραμμένο ( p=0.72p=0.72 ) και κατά 2.8Gy_(alpha//beta3)2.8 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} για τους ασθενείς με έντερο περιγεγραμμένο σε μια μειοψηφία κλασμάτων ( p=0.02p=0.02 ).
Discussion Συζήτηση
In this study, we analyzed the impact of bowel contouring on optimization and bowel dose metrics. Of 22 cases in which the bowel was contoured at the time of BT, optimization resulted in a decrease in bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}}. Of the 10 patients who did have bowel not contoured at the time of BT in most fractions, 8 patients were within bowel tolerance. The 2 patients exceeding bowel tolerance in the standard plans had the bowel contoured for 20%20 \% and 40%40 \% of the fractions. This is consistent with the fact that although clinical judgment was able to correctly identify the bowel as far Στην παρούσα μελέτη, αναλύσαμε τον αντίκτυπο της διαμόρφωσης του περιγράμματος του εντέρου στη βελτιστοποίηση και στις μετρήσεις της δόσης του εντέρου. Σε 22 περιπτώσεις στις οποίες το έντερο είχε διαμορφωθεί κατά τη στιγμή της ΒΤ, η βελτιστοποίηση οδήγησε σε μείωση της D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} του εντέρου. Από τους 10 ασθενείς στους οποίους το έντερο δεν είχε διαμορφωθεί κατά τη στιγμή της ΒΤ στα περισσότερα κλάσματα, 8 ασθενείς ήταν εντός της ανοχής του εντέρου. Οι 2 ασθενείς που υπερέβαιναν την ανοχή του εντέρου στα τυπικά σχέδια είχαν το έντερο περιγεγραμμένο για 20%20 \% και 40%40 \% των κλασμάτων. Αυτό συνάδει με το γεγονός ότι παρόλο που η κλινική κρίση ήταν σε θέση να προσδιορίσει σωστά το έντερο ως προς το
Table 3 Πίνακας 3
Clinical mean +-1\pm 1 standard deviation of CTV D_(90)D_{90} and organs-at-risk D_(2cc)D_{2 c c} doses overall (all patients in our study), for patients in Group 1 ( >= 50%\geq 50 \% fractions with bowel contoured at time of planning) and Group 2( < 50%)2(<50 \%) Κλινική μέση +-1\pm 1 τυπική απόκλιση των δόσεων CTV D_(90)D_{90} και οργάνων σε κίνδυνο D_(2cc)D_{2 c c} συνολικά (όλοι οι ασθενείς της μελέτης μας), για τους ασθενείς της Ομάδας 1 ( >= 50%\geq 50 \% κλάσματα με περιγεγραμμένο το έντερο κατά τη στιγμή του σχεδιασμού) και της Ομάδας 2( < 50%)2(<50 \%)
Dose metric Μετρική δόσης
Overall (mean +-1\pm 1 standard deviation) Συνολικά (μέσος όρος +-1\pm 1 τυπική απόκλιση)
Group 1 (mean +-1\pm 1 standard deviation) Ομάδα 1 (μέσος όρος +-1\pm 1 τυπική απόκλιση)
Group 2 (mean +-1\pm 1 standard deviation) Ομάδα 2 (μέσος όρος +-1\pm 1 τυπική απόκλιση)
CTV == clinical target volume; D_(90)=D_{90}= minimum dose to the most irradiated 90%90 \% of an organ; D_(2cc)=D_{2 \mathrm{cc}}= minimum dose to the most irradiated 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} volume of an organ. CTV == κλινικός όγκος-στόχος- D_(90)=D_{90}= ελάχιστη δόση στον περισσότερο ακτινοβολούμενο 90%90 \% όγκο ενός οργάνου- D_(2cc)=D_{2 \mathrm{cc}}= ελάχιστη δόση στον περισσότερο ακτινοβολούμενο 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} όγκο ενός οργάνου.
Fig. 2. Plots of bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} vs. CTV D_(90)D_{90} for standard pear-shaped plans normalized to Point A and for the clinically optimized plans. The box in each panel indicates the areas where both the CTV D_(90)D_{90} and bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} objectives are met. D_(2cc)=D_{2 \mathrm{cc}}= minimum dose to the most irradiated 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} volume of an organ; CTV = clinical target volume; D_(90)=D_{90}= minimum dose to the most irradiated 90%90 \% of an organ. Σχήμα 2. Διαγράμματα του εντέρου D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} σε σχέση με το CTV D_(90)D_{90} για τα τυπικά σχέδια σε σχήμα αχλαδιού κανονικοποιημένα στο σημείο Α και για τα κλινικά βελτιστοποιημένα σχέδια. Το πλαίσιο σε κάθε πίνακα υποδεικνύει τις περιοχές στις οποίες επιτυγχάνονται τόσο ο στόχος CTV D_(90)D_{90} όσο και ο στόχος του εντέρου D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} . D_(2cc)=D_{2 \mathrm{cc}}= ελάχιστη δόση στον περισσότερο ακτινοβολημένο 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} όγκο ενός οργάνου- CTV = κλινικός όγκος-στόχος- D_(90)=D_{90}= ελάχιστη δόση στον περισσότερο ακτινοβολημένο 90%90 \% όγκο ενός οργάνου.
away from the applicator in most cases, there may be cases in which clinical judgment may not be reliable or the physician and physicist is less experienced at visual judgment. Our data also confirm that DVH-based optimization, which requires bowel contouring, is beneficial in most cases. μακριά από τον εφαρμοστή στις περισσότερες περιπτώσεις, ενδέχεται να υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες η κλινική κρίση μπορεί να μην είναι αξιόπιστη ή ο ιατρός και ο φυσικός είναι λιγότερο έμπειρος στην οπτική κρίση. Τα δεδομένα μας επιβεβαιώνουν επίσης ότι η βελτιστοποίηση με βάση το DVH, η οποία απαιτεί διαμόρφωση του περιγράμματος του εντέρου, είναι επωφελής στις περισσότερες περιπτώσεις.
Typically, cervix BT toxicity has focused on the dose effects on the rectum, bladder, and sigmoid colon. GECESTRO recommendations (10) suggest that other parts of the bowel may also receive a significant dose. Our data confirm that in some cases the need to deliver dose to the CTV, even after DVH-based optimization, can result in a bowel D_(2cc) > 65Gy_(alpha//beta3)D_{2 \mathrm{cc}}>65 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}. The external beam component of the dose to the bowel was 43Gy_(alpha//beta3)43 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} for the cases that received 45 Gy in 25 fractions and 48Gy_(alpha//beta3)48 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} for the cases that received 50.4 Gy in 28 fractions. This may be because of the role of the intrauterine tandem as the main contributor for dose delivery in the superior parts of the uterus: even small asymmetries between bowel loops on one side and extent of the CTV on the other would result in a high D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} dose. The decision to use 65Gy_(alpha//beta3)65 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} as the reference limit for bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} dose in this work is based on our own clinical dose limit. In a study of Συνήθως, η τοξικότητα του τραχήλου της μήτρας BT έχει επικεντρωθεί στις επιπτώσεις της δόσης στο ορθό, την ουροδόχο κύστη και το σιγμοειδές κόλον. Οι συστάσεις του GECESTRO (10) υποδηλώνουν ότι και άλλα μέρη του εντέρου μπορεί να λάβουν σημαντική δόση. Τα δεδομένα μας επιβεβαιώνουν ότι σε ορισμένες περιπτώσεις η ανάγκη χορήγησης δόσης στην ΚΤΚ, ακόμη και μετά από βελτιστοποίηση με βάση το DVH, μπορεί να οδηγήσει σε D_(2cc) > 65Gy_(alpha//beta3)D_{2 \mathrm{cc}}>65 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} έντερο . Η συνιστώσα της εξωτερικής δέσμης της δόσης στο έντερο ήταν 43Gy_(alpha//beta3)43 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} για τις περιπτώσεις που έλαβαν 45 Gy σε 25 κλάσματα και 48Gy_(alpha//beta3)48 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} για τις περιπτώσεις που έλαβαν 50,4 Gy σε 28 κλάσματα. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο ρόλο του ενδομήτριου τάντεμ ως κύριου παράγοντα για την παροχή δόσης στα ανώτερα τμήματα της μήτρας: ακόμη και μικρές ασυμμετρίες μεταξύ των βρόχων του εντέρου στη μία πλευρά και της έκτασης του CTV στην άλλη πλευρά θα οδηγούσαν σε υψηλή D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} δόση. Η απόφαση να χρησιμοποιηθεί το 65Gy_(alpha//beta3)65 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} ως όριο αναφοράς για τη δόση D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} του εντέρου στην παρούσα εργασία βασίζεται στο δικό μας όριο κλινικής δόσης. Σε μια μελέτη του
193 women who received cervix cancer radiation therapy (16), 13%13 \% reported long-term bowel toxicities. Nevertheless, the relationship between D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} dose and bowel toxicities is not clear. In a recent study of 115 pulsed-dose-rate patients (17), no significant relationship was found between D_(2cc)D_{2 c c} and D0.1 cc bowel metrics and late bowel toxicities. The mean bowel D_(2cc)D_{2 c c} observed in that study was 68.7Gy_(alpha//beta3)68.7 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}. This value is similar to the mean D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} bowel dose of 64Gy_(alpha//beta3)64 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} reported in 731 patients analyzed in RetroEMBRACE study (18). A bowel planning goal of D_(2cc) < 70-75Gy_(alpha//beta3)D_{2 \mathrm{cc}}<70-75 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} was reported in a joint series if 50 patients treated at Aarhus University Hospital, Vienna Medical Center, and Utrecht Medical (13). Other institutions report that they do not have a planning goal for the bowel (14). Moreover, many institutions adopt a CTV D_(90)D_{90} objective of 85Gy_(alpha//beta10)85 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10}, whereas our institutional objective is 80Gy_(alpha//beta10)80 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10}. Also, our series is primarily CTbased image-guided BT, and a systematic difference may exist between the CTV in this study and MR-based CTV (19-21). This difference can partially explain the lower bowel constraint adopted in our clinic compared with other institutions. 193 γυναίκες που έλαβαν ακτινοθεραπεία για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας (16), 13%13 \% ανέφεραν μακροχρόνιες τοξικότητες του εντέρου. Ωστόσο, η σχέση μεταξύ D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} δόσης και τοξικότητας του εντέρου δεν είναι σαφής. Σε μια πρόσφατη μελέτη 115 ασθενών με παλμικό ρυθμό δόσης (17), δεν διαπιστώθηκε σημαντική σχέση μεταξύ των D_(2cc)D_{2 c c} και D0,1 cc μετρήσεων του εντέρου και των όψιμων τοξικοτήτων του εντέρου. Ο μέσος όρος D_(2cc)D_{2 c c} του εντέρου που παρατηρήθηκε στην εν λόγω μελέτη ήταν 68.7Gy_(alpha//beta3)68.7 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} . Αυτή η τιμή είναι παρόμοια με τη μέση D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} δόση εντέρου 64Gy_(alpha//beta3)64 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} που αναφέρθηκε σε 731 ασθενείς που αναλύθηκαν στη μελέτη RetroEMBRACE (18). Ένας στόχος σχεδιασμού του εντέρου D_(2cc) < 70-75Gy_(alpha//beta3)D_{2 \mathrm{cc}}<70-75 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} αναφέρθηκε σε μια κοινή σειρά εάν 50 ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Aarhus, στο Ιατρικό Κέντρο της Βιέννης και στο Ιατρικό Κέντρο της Ουτρέχτης (13). Άλλα ιδρύματα αναφέρουν ότι δεν έχουν στόχο σχεδιασμού για το έντερο (14). Επιπλέον, πολλά ιδρύματα υιοθετούν έναν στόχο D_(90)D_{90} CTV 85Gy_(alpha//beta10)85 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} , ενώ ο στόχος του ιδρύματός μας είναι 80Gy_(alpha//beta10)80 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} . Επίσης, η σειρά μας είναι κατά κύριο λόγο ΒΤ καθοδηγούμενη από εικόνα με CT και ενδέχεται να υπάρχει συστηματική διαφορά μεταξύ του CTV σε αυτή τη μελέτη και του CTV που βασίζεται σε MR (19-21). Αυτή η διαφορά μπορεί να εξηγήσει εν μέρει τον χαμηλότερο περιορισμό του εντέρου που υιοθετήθηκε στην κλινική μας σε σύγκριση με άλλα ιδρύματα.
Other institutions have reported a process of bowel contouring similar to the one described in this work. The Medical College of Wisconsin (14) reported their experience with 3T MR-guided cervix cancer BT, stating that small bowel dose was inconsistently tracked, with tracking occurring only when loops were in close proximity to the uterus. This approach is also discussed by the International Commission on Radiation Units and Measurements Report 89 (22). Moreover, a 2014 practice survey of the American Brachytherapy Society (12) found that approximately 60%60 \% of the respondents routinely contoured the bowel in cervix BT cases. A characterization of dose is desirable for patient safety as lack of contouring may result in high-dose regions in the bowel that may go unnoticed. In our institution, the patient is kept under general anesthesia until treatment, and a time-efficient planning process is both a clinical and logistical advantage. The difference between the ideal and actual clinical judgment associated with selecting a patient for bowel contouring can be because of two factors: (1) the bowel loop went unnoticed or erroneously believed to be distant enough from the applicator or (2) the radiation oncologist intended to perform optimization of the bowel only visually and did not believe that DVH parameters would add enough benefit in that case to warrant further delay in the planning process. In our data, two of 10 cases were not contoured for all fractions but would show a D_(2cc) > 65Gy_(alpha//beta3)D_{2 \mathrm{cc}}>65 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} in a standard (nonoptimized) plan. These 2 patients did have bowel contoured in a minority of fractions. In one of these cases, the D_(2cc)D_{2 c c} was reduced to within tolerance during optimization. In the other case, bowel D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} was reduced from 74Gy_(alpha//beta3)74 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} to 69Gy_(alpha//beta3)69 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} but could not be reduced below tolerance. It is possible that DVH-based optimization would have resulted in an improvement of bowel sparing in this case if all fractions were contoured. Nevertheless, the 5Gy_(alpha//beta3)5 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} reductions in bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} metrics obtained with visual optimization for this patient suggest that an aggressive attempt at visual optimization was performed (the average reduction in bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} for Group 2 was 2.1 Gy ). In eight cases, the bowel was contoured, but the bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} was within tolerance for a standard plan. Although in theory this resulted for these cases in an unnecessary effort and time, the mean D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} bowel dose of these cases was 61Gy_(alpha//beta3)61 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}, which explain why on visual inspection these cases may have been believed to potentially result in a bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} dose > 65Gy_(alpha//beta3)>65 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}. Given the tradeoff between safety and time efficiency, prioritizing safety is preferred. Άλλα ιδρύματα έχουν αναφέρει μια διαδικασία διαμόρφωσης του περιγράμματος του εντέρου παρόμοια με αυτή που περιγράφεται στην παρούσα εργασία. Το Medical College of Wisconsin (14) ανέφερε την εμπειρία του με την καθοδηγούμενη με 3T MR ΒΤ για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, δηλώνοντας ότι η δόση του λεπτού εντέρου παρακολουθείτο ασυνεπώς, με την παρακολούθηση να συμβαίνει μόνο όταν οι βρόχοι βρίσκονταν σε κοντινή απόσταση από τη μήτρα. Η προσέγγιση αυτή συζητείται επίσης από την έκθεση 89 της Διεθνούς Επιτροπής για τις Μονάδες και τις Μετρήσεις Ακτινοβολίας (22). Επιπλέον, μια έρευνα πρακτικής του 2014 της Αμερικανικής Εταιρείας Βραχυθεραπείας (12) διαπίστωσε ότι περίπου 60%60 \% των ερωτηθέντων συνήθιζαν να περιγράφουν το έντερο σε περιπτώσεις ΒΤ του τραχήλου της μήτρας. Ο χαρακτηρισμός της δόσης είναι επιθυμητός για την ασφάλεια των ασθενών, καθώς η έλλειψη περιγράμματος μπορεί να οδηγήσει σε περιοχές υψηλής δόσης στο έντερο που μπορεί να περάσουν απαρατήρητες. Στο ίδρυμά μας, η ασθενής διατηρείται υπό γενική αναισθησία μέχρι τη θεραπεία και μια αποτελεσματική ως προς το χρόνο διαδικασία σχεδιασμού αποτελεί τόσο κλινικό όσο και υλικοτεχνικό πλεονέκτημα. Η διαφορά μεταξύ της ιδανικής και της πραγματικής κλινικής κρίσης που σχετίζεται με την επιλογή ενός ασθενούς για διαμόρφωση του περιγράμματος του εντέρου μπορεί να οφείλεται σε δύο παράγοντες: (1) ο βρόχος του εντέρου πέρασε απαρατήρητος ή λανθασμένα θεωρήθηκε ότι ήταν αρκετά απομακρυσμένος από τον εφαρμοστή ή (2) ο ακτινοθεραπευτής-ογκολόγος σκόπευε να πραγματοποιήσει βελτιστοποίηση του εντέρου μόνο οπτικά και δεν πίστευε ότι οι παράμετροι DVH θα προσέθεταν αρκετό όφελος σε αυτή την περίπτωση ώστε να δικαιολογείται περαιτέρω καθυστέρηση στη διαδικασία σχεδιασμού. Στα δεδομένα μας, δύο από τις 10 περιπτώσεις δεν είχαν περιγράψει το περίγραμμα για όλα τα κλάσματα, αλλά θα εμφάνιζαν D_(2cc) > 65Gy_(alpha//beta3)D_{2 \mathrm{cc}}>65 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} σε ένα τυπικό (μη βελτιστοποιημένο) σχέδιο. Αυτοί οι 2 ασθενείς είχαν περιγράψει το έντερο σε μια μειοψηφία κλασμάτων. Σε μία από αυτές τις περιπτώσεις, το D_(2cc)D_{2 c c} μειώθηκε εντός ανοχής κατά τη βελτιστοποίηση. Στην άλλη περίπτωση, το έντερο D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} μειώθηκε από 74Gy_(alpha//beta3)74 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} σε 69Gy_(alpha//beta3)69 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} αλλά δεν μπόρεσε να μειωθεί κάτω από την ανοχή. Είναι πιθανό ότι η βελτιστοποίηση με βάση το DVH θα είχε οδηγήσει σε βελτίωση της εξοικονόμησης του εντέρου σε αυτή την περίπτωση εάν όλα τα κλάσματα είχαν διαμορφωθεί σε περίγραμμα. Παρ' όλα αυτά, οι 5Gy_(alpha//beta3)5 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} μειώσεις των D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} μετρήσεων του εντέρου που επιτεύχθηκαν με οπτική βελτιστοποίηση για αυτόν τον ασθενή υποδηλώνουν ότι έγινε μια επιθετική προσπάθεια οπτικής βελτιστοποίησης (η μέση μείωση του D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} του εντέρου για την ομάδα 2 ήταν 2,1 Gy ). Σε οκτώ περιπτώσεις, το έντερο διαμορφώθηκε, αλλά το D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} του εντέρου ήταν εντός της ανοχής για ένα τυπικό σχέδιο. Παρόλο που θεωρητικά αυτό είχε ως αποτέλεσμα για τις περιπτώσεις αυτές περιττή προσπάθεια και χρόνο, η μέση D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} δόση του εντέρου των περιπτώσεων αυτών ήταν 61Gy_(alpha//beta3)61 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} , γεγονός που εξηγεί γιατί με οπτική επιθεώρηση οι περιπτώσεις αυτές μπορεί να θεωρήθηκαν ότι δυνητικά οδηγούσαν σε δόση D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} του εντέρου > 65Gy_(alpha//beta3)>65 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} . Δεδομένου του συμβιβασμού μεταξύ της ασφάλειας και της αποδοτικότητας του χρόνου, προτιμάται η προτεραιότητα στην ασφάλεια.
We found a statistically significant improvement in bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} metrics (from 72.6Gy_(alpha//beta3)72.6 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} to 61.4Gy_(alpha//beta3)61.4 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} ) when DVH-based optimization was performed, with eight of 16 cases that did not meet bowel constraints with a standard pear-shaped plan meeting constraints after optimization. This improvement in bowel metrics was because of optimization rather than simply through a general decrease in dose, as demonstrated by the decrease in sparing factor Διαπιστώσαμε μια στατιστικά σημαντική βελτίωση στις μετρικές D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} του εντέρου (από 72.6Gy_(alpha//beta3)72.6 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} σε 61.4Gy_(alpha//beta3)61.4 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} ) όταν πραγματοποιήθηκε βελτιστοποίηση με βάση το DVH, με οκτώ από τις 16 περιπτώσεις που δεν πληρούσαν τους περιορισμούς του εντέρου με ένα τυπικό σχέδιο σε σχήμα αχλαδιού να πληρούν τους περιορισμούς μετά τη βελτιστοποίηση. Αυτή η βελτίωση των μετρικών του εντέρου οφειλόταν στη βελτιστοποίηση και όχι απλώς σε μια γενική μείωση της δόσης, όπως καταδεικνύεται από τη μείωση του συντελεστή εξοικονόμησης
from 0.55 to 0.48 . The improvement (from 57.7Gy_(alpha//beta3)57.7 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} to 55.2Gy_(alpha//beta3)55.2 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} ) observed for visual-based optimization was small, and no statistical significance was observed. One of two cases that did not meet bowel constraints with a standard pear-shaped plan met constraints after optimization. Our data are consistent with the reasonable assumption that DVH-based optimization is more effective than visual-based optimization at sparing the bowel. The comparison between DVH-based and visual-based optimization is nevertheless not straightforward: the two optimizations were performed on two different sets of patients, which were selected precisely based on the perceived necessity for optimization. Visual-based optimization was performed on a group of patients who did not have the bowel contoured at the time of planning in most fractions but may have had bowel contoured in some fractions. For 80%80 \% of these patients, no optimization of bowel dose was necessary to meet constraint. After optimization, we observed a mean bowel D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} of 59.4Gy_(alpha//beta3)59.4 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}. This is in general lower than what other institutions have reported. In part, this is because of a mean CTV D_(90)D_{90} of 83Gy_(alpha//beta10)83 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10}, because of the preponderance of Stage I-II disease, whereas higher stage patients are selected for interstitial BT. A RetroEMBRACE study (18) reports a mean bowel D_(2cc)D_{2 c c} of 64Gy_(alpha//)64 \mathrm{~Gy}_{\alpha /}_(beta3){ }_{\beta 3} and a mean CTV D_(90)D_{90} of 87Gy_(alpha//beta10)87 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10}. An EMBRACE study (13) reports a mean bowel D_(2cc)D_{2 c c} of 64Gy_(alpha//beta3)64 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} and a mean CTV D_(90)D_{90} of 90Gy_(alpha//beta10)90 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10}. For clinics using standard pear-shaped plan for treatment prescribed to Point A, or performing only minor optimization, it is worth noting that in our series that 1 patient had D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} bowel doses in excess of 100Gy_(alpha//beta3)100 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} before optimization. από 0,55 σε 0,48 . Η βελτίωση (από 57.7Gy_(alpha//beta3)57.7 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} σε 55.2Gy_(alpha//beta3)55.2 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} ) που παρατηρήθηκε για τη βελτιστοποίηση με βάση την οπτική ήταν μικρή και δεν παρατηρήθηκε στατιστική σημαντικότητα. Μία από τις δύο περιπτώσεις που δεν πληρούσαν τους περιορισμούς του εντέρου με ένα τυπικό σχέδιο σε σχήμα αχλαδιού πληρούσε τους περιορισμούς μετά τη βελτιστοποίηση. Τα δεδομένα μας συνάδουν με τη λογική υπόθεση ότι η βελτιστοποίηση με βάση το DVH είναι πιο αποτελεσματική από τη βελτιστοποίηση με βάση την οπτική απεικόνιση όσον αφορά τη διάσωση του εντέρου. Ωστόσο, η σύγκριση μεταξύ της βελτιστοποίησης με βάση το DVH και της βελτιστοποίησης με βάση την οπτική δεν είναι απλή: οι δύο βελτιστοποιήσεις πραγματοποιήθηκαν σε δύο διαφορετικά σύνολα ασθενών, τα οποία επιλέχθηκαν ακριβώς με βάση την αντιληπτή αναγκαιότητα της βελτιστοποίησης. Η βελτιστοποίηση με βάση την οπτική διεξήχθη σε μια ομάδα ασθενών που δεν είχαν περιγράψει το έντερο κατά τη στιγμή του σχεδιασμού στα περισσότερα κλάσματα, αλλά μπορεί να είχαν περιγράψει το έντερο σε ορισμένα κλάσματα. Για 80%80 \% από αυτούς τους ασθενείς, δεν χρειάστηκε βελτιστοποίηση της δόσης του εντέρου για την τήρηση του περιορισμού. Μετά τη βελτιστοποίηση, παρατηρήσαμε μια μέση D_(2" cc ")D_{2 \text { cc }} δόση εντέρου 59.4Gy_(alpha//beta3)59.4 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} . Αυτό είναι γενικά χαμηλότερο από αυτό που έχουν αναφέρει άλλα ιδρύματα. Εν μέρει, αυτό οφείλεται σε μια μέση CTV D_(90)D_{90}83Gy_(alpha//beta10)83 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} , λόγω της υπεροχής της νόσου σταδίου I-II, ενώ οι ασθενείς υψηλότερου σταδίου επιλέγονται για διατοιχωματική BT. Μια μελέτη RetroEMBRACE (18) αναφέρει μέσο όρο D_(2cc)D_{2 c c} εντέρου 64Gy_(alpha//)64 \mathrm{~Gy}_{\alpha /}_(beta3){ }_{\beta 3} και μέσο CTV D_(90)D_{90}87Gy_(alpha//beta10)87 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} . Μια μελέτη EMBRACE (13) αναφέρει μέσο όρο εντέρου D_(2cc)D_{2 c c}64Gy_(alpha//beta3)64 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} και μέσο όρο CTV D_(90)D_{90}90Gy_(alpha//beta10)90 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} . Για κλινικές που χρησιμοποιούν το τυπικό σχέδιο αχλαδοειδούς σχήματος για τη θεραπεία που προβλέπεται στο σημείο Α ή εκτελούν μόνο μικρή βελτιστοποίηση, αξίζει να σημειωθεί ότι στη σειρά μας ότι 1 ασθενής είχε D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} δόσεις εντέρου που υπερέβαιναν το 100Gy_(alpha//beta3)100 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} πριν από τη βελτιστοποίηση.
Although this study focused on bowel, optimization was a trade-off of multiple target and normal tissue objectives, in particular rectum, sigmoid, and bladder dose. In five instances in this study, target dose was reduced from being above our objective in a standard plan to be slightly below the objective in an optimized plan to achieve organs-at-risk sparing, as deemed most important clinically at the time of planning for each specific case. For these five cases, D_(2cc)D_{2 c c} close or exceeding constraints were observed for all organs at risk, and the compromise in CTV D_(90)D_{90} to an average of 77Gy_(alpha//beta10)77 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} was considered clinically acceptable because of the complete response after external beam and did not impact local control to date. In general, when optimizing bowel dose to meet a given constraint, it is essential to consider the effect on target coverage, as for any other organs-at-risk sparing optimization. Αν και η μελέτη αυτή επικεντρώθηκε στο έντερο, η βελτιστοποίηση ήταν ένας συμβιβασμός πολλαπλών στόχων στόχου και φυσιολογικών ιστών, ιδίως της δόσης του ορθού, του σιγμοειδούς και της ουροδόχου κύστης. Σε πέντε περιπτώσεις σε αυτή τη μελέτη, η δόση-στόχος μειώθηκε από πάνω από τον στόχο μας σε ένα τυπικό σχέδιο σε ελαφρώς κάτω από τον στόχο σε ένα βελτιστοποιημένο σχέδιο για να επιτευχθεί η διατήρηση των οργάνων σε κίνδυνο, όπως κρίθηκε κλινικά πιο σημαντικό κατά τη στιγμή του σχεδιασμού για κάθε συγκεκριμένη περίπτωση. Για αυτές τις πέντε περιπτώσεις, παρατηρήθηκε D_(2cc)D_{2 c c} κοντά ή υπέρβαση των περιορισμών για όλα τα όργανα σε κίνδυνο και ο συμβιβασμός στο CTV D_(90)D_{90} σε μέσο όρο 77Gy_(alpha//beta10)77 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 10} θεωρήθηκε κλινικά αποδεκτός λόγω της πλήρους ανταπόκρισης μετά την εξωτερική δέσμη και δεν επηρέασε τον τοπικό έλεγχο μέχρι σήμερα. Γενικά, κατά τη βελτιστοποίηση της δόσης του εντέρου για την ικανοποίηση ενός συγκεκριμένου περιορισμού, είναι σημαντικό να εξετάζεται η επίδραση στην κάλυψη του στόχου, όπως και για κάθε άλλη βελτιστοποίηση εξοικονόμησης οργάνων σε κίνδυνο.
A limitation of this study is that bowel contouring was performed on CT in most cases (138 of 145 imaging scans). No assessment of the effect of bowel motion was performed, as per our clinical practice. Our choice of adopting the conservative approach of summing the D_(2cc)D_{2 c c} doses across fractions, as if the same part of the bowel were in the high-dose region at each fraction, is consistent with standard practice in cervical cancer BT for all organs at risk. As our work is not trying to establish a dose-effect Ένας περιορισμός αυτής της μελέτης είναι ότι η διαμόρφωση του περιγράμματος του εντέρου πραγματοποιήθηκε με αξονική τομογραφία στις περισσότερες περιπτώσεις (138 από τις 145 απεικονιστικές τομογραφίες). Δεν πραγματοποιήθηκε αξιολόγηση της επίδρασης της κίνησης του εντέρου, όπως ορίζει η κλινική μας πρακτική. Η επιλογή μας να υιοθετήσουμε τη συντηρητική προσέγγιση του αθροίσματος των D_(2cc)D_{2 c c} δόσεων σε όλα τα κλάσματα, σαν να βρισκόταν το ίδιο τμήμα του εντέρου στην περιοχή υψηλής δόσης σε κάθε κλάσμα, συνάδει με την καθιερωμένη πρακτική στη ΒΤ του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας για όλα τα όργανα κινδύνου. Καθώς η εργασία μας δεν προσπαθεί να καθορίσει μια σχέση δόσης-αποτελέσματος
relationship for bowel toxicity, the limitation resulting from our assumptions is likely less than the limitations resulting from using alternative dose summation strategies, such as deformable image registration, that are not currently clinically used for this application. Finally, this is a single-institutional analysis with a small number of patients. σχέση για την τοξικότητα του εντέρου, ο περιορισμός που προκύπτει από τις παραδοχές μας είναι πιθανότατα μικρότερος από τους περιορισμούς που προκύπτουν από τη χρήση εναλλακτικών στρατηγικών άθροισης της δόσης, όπως η παραμορφώσιμη εγγραφή εικόνας, οι οποίες δεν χρησιμοποιούνται επί του παρόντος κλινικά για την εφαρμογή αυτή. Τέλος, πρόκειται για ανάλυση ενός μόνο ιδρύματος με μικρό αριθμό ασθενών.
Conclusions Συμπεράσματα
Visual assessment of the distance between bowel and applicator as a criterion for contouring and optimization of the bowel dose may not be reliable to maintain a bowel D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} constraint of 65Gy_(alpha//beta3)65 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3}. In the future, optimization of BT plans should consider systematic contouring of the bowel. Η οπτική εκτίμηση της απόστασης μεταξύ εντέρου και εφαρμοστή ως κριτήριο για τη διαμόρφωση του περιγράμματος και τη βελτιστοποίηση της δόσης του εντέρου μπορεί να μην είναι αξιόπιστη για τη διατήρηση ενός D_(2cc)D_{2 \mathrm{cc}} περιορισμού του εντέρου 65Gy_(alpha//beta3)65 \mathrm{~Gy}_{\alpha / \beta 3} . Στο μέλλον, η βελτιστοποίηση των σχεδίων BT θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη τη συστηματική διαμόρφωση του περιγράμματος του εντέρου.
Acknowledgment Αναγνώριση
Thank you to Barbara Silver for reviewing this article. Ευχαριστούμε την Barbara Silver για την αξιολόγηση αυτού του άρθρου.
References Αναφορές
[1] Tod M, Meredith WJ. Treatment of cancer of the cervix uteri, a revised Manchester method. Br J Radiol 1953;26:252-257. [1] Tod M, Meredith WJ. Θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, αναθεωρημένη μέθοδος Manchester. Br J Radiol 1953;26:252-257.
[2] Fletcher GH. Female pelvis: squamous cell carcinomas of the uterine cervix. In: Fletcher G, editor. Textbook of radiotherapy. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1980. [2] Fletcher GH. Γυναικεία πύελος: πλακώδες καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. In: Fletcher G, editor. Textbook of radiotherapy. 3η έκδοση. Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1980.
[3] Eifel PJ, Thoms WW Jr, Smith TL, et al. The relationship between brachytherapy dose and outcome in patients with bulky endocervical tumors treated with radiation alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;28:113-118.
[4] Tanderup K, Nielsen SK, Nyvang GB, et al. From point A to the sculpted pear: MR image guidance significantly improves tumour dose and sparing of organs at risk in brachytherapy of cervical cancer. Radiother Oncol 2010;94:173-180. [4] Tanderup K, Nielsen SK, Nyvang GB, et al: Η καθοδήγηση με εικόνα MR βελτιώνει σημαντικά τη δόση του όγκου και τη διάσωση των οργάνων σε κίνδυνο στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Radiother Oncol 2010;94:173-180.
[5] Jurgenliemk-Schulz IM, Lang S, Tanderup K, et al. Variation of treatment planning parameters (D90 HR-CTV, D 2cc for OAR) for cervical cancer tandem ring brachytherapy in a multicentre setting: Comparison of standard planning and 3D image guided optimisation based on a joint protocol for dose-volume constraints. Radiother Oncol 2010;94:339-345. [5] Jurgenliemk-Schulz IM, Lang S, Tanderup K, et al. Variation of treatment planning parameters (D90 HR-CTV, D 2cc for OAR) for cervical cancer tandem ring brachytherapy in a multicentre setting: Σύγκριση τυπικού σχεδιασμού και βελτιστοποίησης με καθοδήγηση 3D εικόνας βάσει κοινού πρωτοκόλλου για περιορισμούς δόσης-όγκου. Radiother Oncol 2010;94:339-345.
[6] Chargari C, Magne N, Dumas I, et al. Physics contributions and clinical outcome with 3D-MRI-based pulsed-dose-rate intracavitary brachytherapy in cervical cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:133-139. [6] Chargari C, Magne N, Dumas I, et al. Συμβολή της φυσικής και κλινικό αποτέλεσμα με την ενδοκαυτηριακή βραχυθεραπεία με παλμικό ρυθμό δόσης βασισμένη σε 3D-MRI σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:133-139.
[7] De Brabandere M, Mousa AG, Nulens A, et al. Potential of dose optimisation in MRI-based PDR brachytherapy of cervix carcinoma. Radiother Oncol 2008;88:217-226.
[8] Kirisits C, Potter R, Lang S, et al. Dose and volume parameters for MRI-based treatment planning in intracavitary brachytherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:901-911.
[9] Lindegaard JC, Tanderup K, Nielsen SK, et al. MRI-guided 3D optimization significantly improves DVH parameters of pulsed-dose-rate brachytherapy in locally advanced cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:756-764.
[10] Potter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, et al. Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II): Concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume parameters and aspects of 3D image-based anatomy, radiation physics, radiobiology. Radiother Oncol 2006;78:67-77. [10] Potter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, et al. Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II): Έννοιες και όροι στον τρισδιάστατο σχεδιασμό θεραπείας με βάση την εικόνα στην βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας-3D παράμετροι όγκου δόσης και πτυχές της τρισδιάστατης ανατομίας με βάση την εικόνα, ακτινοφυσική, ραδιοβιολογία. Radiother Oncol 2006;78:67-77.
[11] Viswanathan AN, Beriwal S, De Los Santos JF, et al. American Brachytherapy Society consensus guidelines for locally advanced carcinoma of the cervix. Part II: High-dose-rate brachytherapy. Brachytherapy 2012;11:47-52. [11] Viswanathan AN, Beriwal S, De Los Santos JF, et al. American Brachytherapy Society consensus guidelines for locally advanced carcinoma of the cervix. Μέρος II: Βραχυθεραπεία υψηλής δόσης. Brachytherapy 2012;11:47-52.
[12] Grover S, Harkenrider MM, Cho LP, et al. Image guided cervical brachytherapy: 2014 survey of the American Brachytherapy Society. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016;94:598-604.
[13] Mohamed S, Lindegaard JC, de Leeuw AA, et al. Vaginal dose deescalation in image guided adaptive brachytherapy for locally advanced cervical cancer. Radiother Oncol 2016;120:480-485.
[14] Kharofa J, Morrow N, Kelly T, et al. 3-T MRI-based adaptive brachytherapy for cervix cancer: Treatment technique and initial clinical outcomes. Brachytherapy 2014;13:319-325. [14] Kharofa J, Morrow N, Kelly T, et al. 3-T MRI-based adaptive brachytherapy for cervix cancer: Τεχνική θεραπείας και αρχικά κλινικά αποτελέσματα. Brachytherapy 2014;13:319-325.
[15] Damato AL, Lee LJ, Bhagwat MS, et al. Redesign of process map to increase efficiency: Reducing procedure time in cervical cancer brachytherapy. Brachytherapy 2015;14:471-480. [15] Damato AL, Lee LJ, Bhagwat MS, et al. Redesign of process map to increase efficiency: Μείωση του χρόνου διαδικασίας στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Brachytherapy 2015;14:471-480.
[16] Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 1999;340:1137-1143. [16] Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al. Πυελική ακτινοβολία με ταυτόχρονη χημειοθεραπεία σε σύγκριση με πυελική και παρααορτική ακτινοβολία για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας υψηλού κινδύνου. N Engl J Med 1999;340:1137-1143.
[17] Petit C, Dumas I, Chargari C, et al. MRI-guided brachytherapy in locally advanced cervical cancer: Small bowel [formula: see text] and [formula: see text] are not predictive of late morbidity. Brachytherapy 2016;15:463-470. [17] Petit C, Dumas I, Chargari C, et al. Βραχυθεραπεία καθοδηγούμενη με μαγνητική τομογραφία σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: Το λεπτό έντερο [τύπος: βλ. κείμενο] και [τύπος: βλ. κείμενο] δεν προβλέπουν την όψιμη νοσηρότητα. Brachytherapy 2016;15:463-470.
[18] Sturdza A, Potter R, Fokdal LU, et al. Image guided brachytherapy in locally advanced cervical cancer: Improved pelvic control and survival in RetroEMBRACE, a multicenter cohort study. Radiother Oncol 2016;120:428-433. [18] Sturdza A, Potter R, Fokdal LU, et al. Image guided brachytherapy in locally advanced cervical cancer: RetroEMBRACE, μια πολυκεντρική μελέτη κοόρτης. Radiother Oncol 2016;120:428-433.
[19] Viswanathan AN, Dimopoulos J, Kirisits C, et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging-based contouring in cervical cancer brachytherapy: Results of a prospective trial and preliminary guidelines for standardized contours. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:491-498. [19] Viswanathan AN, Dimopoulos J, Kirisits C, et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging-based contouring in cervical cancer brachytherapy: Αποτελέσματα μιας προοπτικής δοκιμής και προκαταρκτικές κατευθυντήριες γραμμές για τυποποιημένα περιγράμματα. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:491-498.
[20] Viswanathan AN, Erickson B, Gaffney DK, et al. Comparison and consensus guidelines for delineation of clinical target volume for CT- and MR-based brachytherapy in locally advanced cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;90:320-328. [20] Viswanathan AN, Erickson B, Gaffney DK, et al. Σύγκριση και κατευθυντήριες γραμμές συναίνεσης για την οριοθέτηση του κλινικού όγκου-στόχου για βραχυθεραπεία με CT και MR σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;90:320-328.
[21] Cho LP, Manuel M, Catalano P, et al. Outcomes with volume-based dose specification in CT-planned high-dose-rate brachytherapy for stage I-II cervical carcinoma: A 10-year institutional experience. Gynecol Oncol 2016;143:545-551.
[22] Report 89. J ICRU 2013;13(1-2):NP. [22] Έκθεση 89. J ICRU 2013;13(1-2):NP.
Received 23 September 2016; received in revised form 17 January 2017; accepted 18 January 2017. Παραλήφθηκε στις 23 Σεπτεμβρίου 2016- παραλήφθηκε σε αναθεωρημένη μορφή στις 17 Ιανουαρίου 2017- έγινε δεκτή στις 18 Ιανουαρίου 2017.
Funding: Data management and cases (MR and CT) were supported by the National Institutes of Health R21 CA167800 (principal investigator: Viswanathan). Χρηματοδότηση: CA167800 (κύριος ερευνητής: Viswanathan).
Corresponding author. Department of Medical Physics, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, R122, 1275 York Avenue, New York, NY 10065. Tel.: +1-212-639-8256. Συγγραφέας. Department of Medical Physics, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, R122, 1275 York Avenue, New York, NY 10065. Τηλ: +1-212-639-8256.
