Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes
血管内血栓切除术治疗大面积缺血性卒中的试验
本文已更正。
作者: Amrou Sarraj, M.D., Ameer E. Hassan, D.O., Michael G. Abraham, M.D., Santiago Ortega-Gutierrez, M.D., Scott E. Kasner, M.D. https://orcid.org/0000-0003-0418-6917, M. Shazam Hussain, M.D., Michael Chen, M.D., +58 , for the SELECT2 Investigators * 作者信息和隶属关系
已发表 2023 年 2 月 10 日
DOI: 10.1056/NEJMoa2214403
Abstract 抽象
Background 背景
血管内血栓切除术在大缺血性卒中患者中的疗效和安全性试验已在有限的人群中进行。
Methods 方法
我们进行了一项前瞻性、随机、开放标签、适应性、国际试验,涉及颈内动脉或大脑中动脉第一节段闭塞导致的卒中患者,以评估发病后 24 小时内的血管内血栓切除术。患者缺血核心体积较大,定义为艾伯塔省卒中计划早期计算机断层扫描评分为 3 至 5(范围为 0 至 10,分数越低表示梗死较大)或计算机断层扫描灌注或弥散加权磁共振成像的核心体积至少为 50 ml。患者以 1:1 的比例被分配到血管内血栓切除术加医疗护理或仅医疗护理组。主要结局是 90 天时改良的 Rankin 量表评分(范围为 0 至 6,分数越高表示残疾程度越高)。功能独立性是次要结局。
Results 结果
该试验因疗效而提前停止;178名患者被分配到血栓切除术,174名患者被分配到医疗护理。两组的中位缺血岩心体积分别为 74 ml 和 77 ml。改良 Rankin 量表评分分布向有利于血栓切除术的更好结局转变的广义比值比为 1.51(95% 置信区间 [CI],1.20-1.89;P<0.001)。血栓切除组和医疗护理组共有20%的患者和7%的患者具有功能独立性(相对危险度,2.97;95%CI,1.60-5.51)。两组的死亡率相似。血栓切除组动脉通路部位并发症5例,夹层10例,脑血管穿孔7例,短暂性血管痉挛11例。血栓切除组 1 例患者出现症状性颅内出血,内科护理组 2 例患者出现症状性颅内出血。
Conclusions 结论
在大缺血性卒中患者中,血管内血栓切除术比药物治疗有更好的功能结局,但与血管并发症有关。两组脑出血均不常见。(由 Stryker Neurovascular;SELECT2 ClinicalTrials.gov 数字,NCT03876457。
对于因大面积脑血管闭塞导致的缺血性卒中患者,血管内血栓切除术已被证明比单独药物治疗更有效地减少残疾。 1-7 然而,在血栓切除术试验中,非增强计算机断层扫描 (CT) 或灌注成像显示大卒中患者的代表性不足,尽管此类卒中约占大血管闭塞卒中的五分之一。 8 因此,血栓切除术对缺血负荷较大患者的安全性和有效性尚未得到充分证实。 9-11 这些患者通常有较差的神经系统结局,包括卒中症状进展、脑水肿和死亡。在日本进行的一项试验、先前试验的事后分析以及一项前瞻性队列研究的结果表明,血管内血栓切除术可能会改善大卒中患者的功能结局。 8,12–14
急性卒中缺血性改变的估计程度因用于测量梗死组织体积的影像学方法而异。 15 非增强 CT 上的缺血性变化表现为低密度区域,并使用艾伯塔省卒中计划早期计算机断层扫描评分 (ASPECTS) 的半定量测量进行评估。 16 灌注成像可识别血流量严重减少的定量脑容量,这些血流量被认为是不可逆的损伤,而弥散加权磁共振成像 (MRI) 可检测受细胞毒性水肿影响的脑组织体积。
在一项涉及缺血性脑卒中大缺血性卒中患者的随机对照试验中,我们旨在评估在卒中发作后 24 小时内(定义为患者最后一次已知健康的时间)进行血管内血栓切除术是否能比单独的标准医疗护理带来更好的功能结局。我们使用了几种成像方法来确定核心梗死的大小。
Methods 方法
Trial Design and Oversight
试验设计和监督
SELECT2(Randomized Controlled Trial to Optimize Patient's Selection for Vesselscular Treatment in Acute Ischemic Stroke)是一项 3 期、国际、随机、开放标签临床试验,采用适应性富集设计和盲法终点评估。 17 一个学术指导委员会监督了试验的进行。第一作者设计了试验并撰写了手稿的初稿,其中三位作者进行了数据分析。试验方案(本文全文见 NEJM.org)在入组开始前已由每个参与地点的当地机构审查委员会批准。所有入组患者或其合法授权代表均提供书面知情同意书。该试验是根据《赫尔辛基宣言》和国际协调委员会良好临床实践指南的原则进行的。不利事件监测和裁决由独立的医疗安全监测员进行。数据和安全监测委员会(由独立的血管神经学家、神经介入学家和统计学家组成)负责监督患者安全和中期分析。作者保证数据的准确性和完整性以及试验对方案的保真度。
该试验由Stryker Neurovascular 向大学医院克利夫兰医学中心和德克萨斯大学休斯顿麦戈文医学院资助。Stryker Neurovascular 没有提供试验设备,试验设计也没有强制要求使用 Stryker Neurovascular 产品。Stryker Neurovascular 在试验的设计或执行、数据分析、手稿的撰写或审查中没有任何作用。克利夫兰大学医院医学中心(参与中心之一)与史赛克神经血管公司之间签订了保密协议。
Patients 病人
该试验在美国,加拿大,欧洲,澳大利亚和新西兰的31个地点进行。符合条件的患者年龄在 18 至 85 岁之间,由于颈内动脉(颈动脉或颅内动脉)或大脑中动脉 M1 段(主干)闭塞或两者兼而有之而发生急性缺血性卒中。所有患者均接受标准化影像学评估,包括非增强 CT,并根据部位偏好进行 CT 灌注成像或弥散加权 MRI。符合条件的患者必须在非增强 CT 上具有较大的缺血核心(定义为 ASPECTS 值为 3 至 5;在 0 到 10 的范围内,较低的值表示更大的梗死)或 CT 灌注成像估计的缺血核心体积为 50 ml 或更大(定义为相对脑血流量为 <30%,由安装在每个试验地点的 RAPID 自动化软件 [iSchemaView] 确定)。对于使用非增强 CT 和弥散加权 MRI 作为基线成像标准的部位,表观弥散系数值用于确定缺血核心体积。大缺血核心被认为是体积为 50 ml 或更大的病变,其表观扩散系数值小于 620×10 −6 mm 2 /s,如使用 RAPID 软件确定。缺血核心体积没有上限。接受 CT 灌注的患者的缺血核心容积基于脑血流量的自动测量。在试验过程中,人们发现,在某些情况下,非增强 CT 上的低密度区域大于 CT 灌注核心体积。 因此,一些缺血性核心体积被不了解治疗任务的核心实验室人员在非增强 CT 上对低密度体积的平面评估所取代。
血管内血栓切除术预计将在卒中发作后 24 小时内开始。其他合格标准包括在随机分组时确定的改良 Rankin 量表的卒中前评分为 0 或 1(表示没有残疾),并且神经影像学上没有颅内出血的证据。修改后的 Rankin 量表的分数范围为 0 到 6,分数越高表示残疾程度越高。对在卒中发作后 4.5 小时内首次接受评估的符合条件的患者给予静脉溶栓药物(阿替普酶或替奈普酶)。在所有试验地点都保存了筛查日志,以检查患有大血管闭塞且符合任何成像方法上大缺血核心标准但未参加试验的患者;该日志包括排除原因的文档。
Trial Interventions 试验干预
患者以 1:1 的比例随机分配接受血管内血栓切除术并接受标准医疗护理或仅接受标准医疗护理。使用基于 Web 的中央模块进行随机化,该模块具有自适应(最小化)程序,以平衡关键临床和影像学特征的组:年龄、就诊时的美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS) 评分(分数范围为 0 到 42,分数越高表示神经功能缺损越严重)、闭塞位置、时间窗口(患者最后一次已知良好和随机化的时间间隔), 缺血核心体积估计值、ASPECTS 值、是否存在目标灌注-弥散错配曲线(错配比 [严重灌注不足组织与缺血核心估计值之比] ≥1.8,错配体积 [严重灌注不足组织与缺血核心估计值之间的体积差异] 为 ≥15 ml)、受影响的脑半球和参与中心。
血管内血栓切除术使用支架取回器、抽吸装置或不同制造商的两者进行,具体取决于试验地点。所有患者均根据美国心脏协会-美国卒中协会、欧洲卒中组织和卒中基金会(澳大利亚和新西兰)的指南接受医疗护理,包括有关血压管理、重症监护以及院内和门诊康复的指南。 9-11 根据当地惯例,决定对严重脑肿胀患者进行减压半颅切除术,其中可能包括静脉溶栓和口服抗血小板药物。试验允许串联闭塞或孤立性颈内动脉闭塞的患者;有关这些闭塞的治疗指南的详细信息,请参阅方案。
Outcomes and Analyses 结果与分析
主要结局是 90 天时改良 Rankin 量表的序数评分。为了分析的目的,将 6 分(表示死亡)和 5 分(表示患者卧床不起,需要持续护理)合并,以避免将 6 分转变为 5 分作为功能状态的实质性改善。应监管机构的要求,初始计划包括修改后的 Rankin 量表评分 0 至 2 作为主要结局;然而,功效分析基于单一的主要结局,并且修改后的 Rankin 量表评分 0 至 2 被更改为先前发表的试验方案中的第一个次要结局。 17
次要结局是随机分组后90天(窗口期为±15天)的功能独立性(改良Rankin量表评分为0至2分)、随机分组后90天(窗口期为±15天)的独立行走(改良Rankin量表评分为0至3分)、手术并发症、成功再灌注(定义为改良脑缺血量表治疗的2b至3级; 0 至 3 级,较高等级表示再灌注增加 [2b 级表示再灌注 ≥50% 的闭塞大脑中动脉区域,3 级表示血栓切除术结束时 100% 的闭塞大脑中动脉区域再灌注])、出院位置、早期神经系统改善(定义为 NIHSS 评分从基线到就诊后 24 小时降低 ≥8 分或评分为 0 至 1 分), 以及使用特定领域的 Neuro-QoL 测量(流动性、抑郁、社会参与和认知方面)评估的生活质量,转化为相应的 T 分数(分数越高表示在给定领域表现更好,抑郁症除外,抑郁症的分数越高表示表现越差)。安全性结局包括有症状的颅内出血、 18 死亡、神经系统恶化(就诊后24小时内NIHSS评分增加≥4分)和手术并发症。方案中提供了有关结果定义的其他详细信息。
根据年龄、就诊时的 NIHSS 评分、随机化时间、错配概况、受影响的半球、闭塞部位和地理位置(美国与非美国部位)定义预先指定的亚组。亚组分析评估了血栓切除术组的试验患者在90天时比分配到医疗护理组的患者有更好的功能恢复的几率,但该试验无法从这些数据中得出结论。
Trial Conduct 审判行为
临床评估在基线和随机分组后 24 小时、5 至 7 天(或出院时,如果出院发生得更早)、30 天和 90 天进行。训练有素的认证评估员不知道试验组的分配和成像结果,收集了30天和90天的结果。改良的 Rankin 量表的分数是在面对面访问或通过与患者或代理人的电话访谈 19 进行评估的。
所有患者均接受非增强CT、CT血管造影或磁共振血管造影,以及CT灌注成像或灌注弥散MRI,并在基线时使用RAPID软件进行自动处理,以评估试验资格。德克萨斯大学麦戈文医学院和墨尔本大学的中央影像学核心实验室对所有影像学检查(包括基线时进行的影像学检查、血栓切除术期间的血管造影术和随访神经影像学检查)进行审查,以集中裁定 ASPECTS 值、闭塞位置、灌注措施、血管造影手术成功率、出血和随访梗死体积。成像方法在补充附录中进行了描述,可在 NEJM.org 上获得。
最初的试验设计包括两项预先指定的中期分析,这些分析将在200名患者和380名参加试验的患者完成90天随访时进行。分析包括疗效边界(z 评分 >2.604)和无效边界(z 评分 ≤1.897)。数据和安全监测委员会审查了对200名患者数据的第一次中期分析的结果,并建议继续进行试验。鉴于 RESCUE-Japan LIMIT 试验的发表, 14 该试验显示了血管内血栓切除术对主要根据 MRI 结果被选中入组的大脑卒中患者的疗效,委员会要求在 300 名参加试验的患者完成 90 天随访后审查疗效和安全性结果的数据。数据和安全监测委员会对这些数据的审查表明,已经越过了预先设定的疗效界限,有利于血管内血栓切除术。因此,董事会于 2022 年 9 月 9 日建议停止注册。统计分析计划于2022年11月20日敲定,结果数据于2022年11月21日由独立数据管理核心发布。
Statistical Analysis 统计分析
根据优化急性缺血性卒中血管内治疗的患者选择 (SELECT) 前瞻性队列研究的数据, 15 该试验被设计为在 5% 的双侧 α 水平下的最大样本为 560 名患者和 90% 的功效,以检测平均标准化差异 0.34 对于改良的 Rankin 量表在组间结果的变化。初步分析基于意向治疗原则进行,并使用双侧 Wilcoxon-Mann-Whitney 优效性检验来评估 90 天随访时改良 Rankin 量表的分数分布。使用 Wilcoxon-Mann-Whitney 优效度量(概率)和无假设的广义比值比和 95% 置信区间来确定效应量。Wilcoxon-Mann-Whitney 优效概率值大于 0.5 且广义比值比大于 1 表明血栓切除术组的结局有所改善。 20,21 进行分析是为了将整体双侧 I 型错误率控制在 0.05,占中期分析中花费的累积 alpha 为 0.018。
由于分析使用了无假设的广义比值比,因此未进行相称性检验。二元、次要和安全性结局的所有影响均被估计为相对风险,并以相应的 95% 置信区间进行报告。由于没有预先指定的计划来调整次要结局的置信区间宽度或亚组分析中的多重比较,因此置信区间不应用于假设检验。在随机缺失假设下,使用链式方程的多重插补来插补缺失数据。有关统计分析和处理缺失数据的其他详细信息,请参阅统计分析计划(随协议提供)和补充附录。
Results 结果
Patient Characteristics 患者特征
从 2019 年 9 月到 2022 年 9 月,在试验停止时,已经筛查了 958 名患者;这些患者中有 352 名符合条件,提供了知情同意书,并被纳入了组。排除的主要原因是多个或不合格的凝块位置、患者年龄不合格、卒中发作时间超过 24 小时,或除脑梗死外还存在影像学异常。血栓切除组共178例,内科护理组174例(补充附录图S1)。大约 60% 的血栓切除术是在全身麻醉下对患者进行的。共有 3 例患者在 90 天前失访,1 例患者在 90 天随访时撤回同意。2例患者从医疗护理过渡到血管内血栓切除术;所有被分配到血栓切除组的患者都尝试了血栓切除术。11 名 ASPECTS 值大于 5 且缺血核心体积小于 50 ml 的患者根据现场评估的 ASPECTS 值为 3 至 5 入组,被排除在符合方案的分析之外。
两个试验组的基线人口统计学、临床和影像学特征相似(表1)。中位年龄为 66.5 岁(四分位距,58 至 75 岁),NIHSS 评分中位数为 19(四分位距,15 至 23 分),患者最后一次已知健康与随机分组之间的中位间隔为 9.31 小时(四分位距,5.66 至 15.33),中位 ASPECTS 值为 4(四分位距,3 至 5)。在 352 例患者中的 48 例中,使用核心实验室对非增强 CT 低密度的平面测量来估计缺血核心体积,而不是预先指定的方法;根据核心实验室的判断,6 例患者满足了预先指定的灌注欠佳原因,42 例患者根据 CT 灌注低估了核心容积。此处报告的每组的平均体积来自预先指定的测量方法,并且比使用替代的平面法时要小。血栓切除术组的中位估计缺血核心体积为 74 ml(四分位距,50 至 111.5),医疗组为 77 ml(50.3 至 104)。共有 145 名患者 (41.2%) 为女性,50 名患者 (14.2%) 为黑人。339例患者中共有97例(28.6%)醒来时出现中风症状,352例患者中有211例(59.9%)从医院外或急诊科转移到参与试验中心。静脉溶栓治疗组37例(20.8%),内科治疗组30例(17.3%);血栓切除术组 37 例患者中有 32 例使用阿替普酶,医疗护理组 30 例患者中有 28 例使用阿替普酶。 表S13提供了试验人群在进行试验的国家中对急性缺血性卒中患者的代表性。
Characteristic | Endovascular Thrombectomy (N=178) | Medical Care (N=174) |
---|---|---|
Median age (IQR) — yr | 66 (58–75) | 67 (58–75) |
Female sex — no. (%) | 71 (39.9) | 74 (42.5) |
Race or ethnic group — no. (%)† | ||
American Indian or Alaska Native | 0 | 1 (0.6) |
Asian | 5 (2.8) | 3 (1.7) |
Black | 26 (14.6) | 24 (13.8) |
White | 132 (74.2) | 130 (74.7) |
Native Hawaiian or Pacific Islander | 2 (1.1) | 0 |
Other or unknown | 13 (7.3) | 16 (9.2) |
Previous ischemic stroke — no. (%) | 19 (10.7) | 13 (7.5) |
Right hemisphere affected — no. (%) | 98 (55.1) | 98 (56.3) |
Occlusion location — no. (%)‡ | ||
Internal carotid artery | 80 (44.9) | 66 (37.9) |
M1 segment | 91 (51.1) | 100 (57.5) |
M2 segment | 7 (3.9) | 8 (4.6) |
Tandem occlusions — no. of patients (%) | 56 (31.5) | 44 (25.3) |
Transfer to center with endovascular thrombectomy capabilities — no. (%) | 106 (59.6) | 105 (60.3) |
Intravenous thrombolysis — no./total no. (%) | 37/178 (20.8) | 30/173 (17.3) |
Median NIHSS score at hospital arrival (IQR)§ | 19 (15–23) | 19 (15–22) |
General anesthesia performed — no. (%) | 104/177 (58.8) | — |
Median interval between time that patient was last known to be well and randomization (IQR) — hr | 9.07 (5.27–15.33) | 9.79 (5.82–15.32) |
Median interval between hospital arrival and imaging (IQR) — min | ||
CT | 16 (9–27) | 15 (7–24) |
CT perfusion or MRI | 26 (17–41) | 25 (13–36) |
Median interval between hospital arrival and arterial puncture (IQR) — min | 109 (76–138) | — |
Median interval between arterial puncture and reperfusion or end of procedure (IQR) — min | 38 (25–61) | — |
Median ASPECTS value on baseline CT imaging (IQR)¶ | 4 (3–5) | 4 (4–5) |
Imaging method used to estimate ischemic-core volume — no./total no. (%) | ||
CT perfusion | 174/177 (98.3) | 169/174 (97.1) |
Diffusion-weighted MRI | 3/177 (1.7) | 5/174 (2.9) |
Median estimated ischemic-core volume (IQR) — ml‖ | ||
Overall | 74 (50–111.5) | 77 (50.3–105) |
CT perfusion | 81.5 (59–119) | 79 (62–111) |
Diffusion-weighted MRI | 82 (56–89) | 86 (84–104) |
Median volume of critically hypoperfused lesion (IQR) — ml** | 171 (127–226) | 169 (127–216) |
Median volume of tissue with Tmax of >10 sec (IQR) — ml | 107 (70.5–152.5) | 111 (67–147) |
Primary and Secondary Clinical Outcomes
主要和次要临床结果
在 90 天时,血栓切除术组改良 Rankin 量表的中位评分为 4(四分位距,3 至 6),医疗护理组为 5(四分位距,4 至 6)(图 1)。Wilcoxon-Mann-Whitney 优效概率为 0.60(95% 置信区间 [CI],0.55-0.65),有利于血管内血栓切除术的广义比值比为 1.51(95% CI,1.20-1.89;P<0.001)。在预先设定的临界点分析中,改良的Rankin量表上的缺失分数在血栓切除术组中归因为6,在医疗组中归因为0,Wilcoxon-Mann-Whitney优效概率为0.59(95%CI,0.53至0.64),广义比值比为1.42(95%CI,1.13至1.78)(表S11)。
血栓切除术组 20.3% 的患者和 7.0% 的医疗护理组患者在 90 天时观察到功能独立(改良 Rankin 量表评分为 0-2)(相对危险度,2.97;95% CI,1.60-5.51)。血栓切除术组和医疗护理组分别有37.9%和18.7%的患者在90天时独立行走(改良的Rankin量表评分为0-3)(相对危险度为2.06;95%CI,1.43-2.96)。其他次要结局的结果如表2所示,总体上支持主要分析的结果。在比较试验组之间的次要结局时,没有预先指定的计划来调整多重性置信区间的宽度,并且无法从这些数据中得出明确的结论。血栓切除术组 142 例 (79.8%) 成功再灌注目标血管。
Variable | Endovascular Thrombectomy (N=178) | Medical Care (N=174) | Effect Size (95% CI) |
---|---|---|---|
Primary outcome | |||
Median score on modified Rankin scale at 90 days (IQR)† | 4 (3–6) | 5 (4–6) | 1.51 (1.20 to 1.89)‡ |
Secondary clinical outcomes | |||
Functional independence at 90 days — no./total no. (%)§ | 36/177 (20.3) | 12/171 (7.0) | 2.97 (1.60 to 5.51)¶ |
Independent ambulation at 90 days — no./total no. (%)‖ | 67/177 (37.9) | 32/171 (18.7) | 2.06 (1.43 to 2.96)¶ |
Successful reperfusion — no. (%)** | 142 (79.8) | — | |
Discharge location — no. (%) | |||
Home | 19 (10.7) | 10 (5.7) | |
Acute care facility | 11 (6.2) | 16 (9.2) | |
Inpatient rehabilitation facility | 72 (40.4) | 65 (37.4) | |
Skilled nursing facility | 23 (12.9) | 20 (11.5) | |
Hospice or home hospice | 11 (6.2) | 19 (10.9) | |
In-hospital death | 42 (23.6) | 44 (25.3) | |
Early neurologic improvement — no./total no. (%)†† | 20/174 (11.5) | 13/172 (7.6) | 1.47 (0.76 to 2.87)¶ |
Median quality-of-life scores (IQR)‡‡ | |||
Mobility domain | 35.2 (23.9 to 43.9) | 25.1 (16.5 to 33.0) | 10.10 (5.02 to 15.18)§§ |
Depression domain | 47.9 (43.1 to 54.3) | 53.6 (46.8 to 57.4) | −5.70 (−8.83 to −2.57)‖ |
Social domain | 37.1 (32.7 to 42.0) | 33.5 (27.7 to 37.8) | 3.60 (1.11 to 6.09)‖ |
Cognitive domain | 41.9 (35.0 to 49.6) | 37.9 (30.9 to 42.9) | 4.00 (0.51 to 7.49)‖ |
Safety 安全
血栓切除组1例(0.6%)和医疗护理组2例(1.1%)发生症状性颅内出血(相对危险度,0.49;95%CI,0.04-5.36)(表3)。血栓切除组5例(2.8%)和内科治疗组3例(1.7%)均存在实质血肿(相对危险度,1.63;95%CI,0.39-6.73)。90天时,血栓切除术组177例患者中有68例(38.4%)死亡,医疗护理组171例患者中有71例(41.5%)死亡(相对危险度为0.91;95%CI,0.71-1.18)。
Outcome | Endovascular Thrombectomy (N=178) | Medical Care (N=174) | Relative Risk (95% CI) |
---|---|---|---|
Symptomatic intracranial hemorrhage within 24 hr — no. (%)† | 1 (0.6) | 2 (1.1) | 0.49 (0.04 to 5.36) |
Early neurologic worsening — no. (%)‡ | 44 (24.7) | 27 (15.5) | 1.59 (1.03 to 2.45) |
Death from any cause within 90 days — no./total no. (%) | 68/177 (38.4) | 71/171 (41.5) | 0.91 (0.71 to 1.18) |
Arterial access-site complications — no. (%) | |||
Occlusion | 3 (1.7) | — | |
Hematoma | 1 (0.6) | — | |
Infection | 1 (0.6) | — | |
Vascular injury — no. (%) | |||
Dissection | 10 (5.6) | — | |
Perforation | 7 (3.9) | — | |
Vasospasm | 11 (6.2) | — | |
Other | 2 (1.1) | — |
血栓切除组44例(24.7%)和内科治疗组27例(15.5%)发生早期神经系统恶化(相对危险度,1.59;95%CI,1.03-2.45)。在一项无法得出结论的事后分析中,早期神经系统恶化与 90 天时较差的功能结局相关(Wilcoxon-Mann-Whitney 优效概率,0.37 [95% CI,0.31-0.43];广义比值比,0.58 [95% CI,0.45-0.74])。神经系统恶化的患者在基线时有较大的缺血核心病变(神经系统恶化患者的中位体积为 107 ml [四分位距,67 至 158],而无神经系统恶化的患者为 77 ml [四分位距,60 至 100])。
血栓切除组 33 例患者 (18.5%) 发生手术并发症。动脉通路部位的并发症包括闭塞(3 例患者 [1.7%])、血肿(1 例患者 [0.6%])和感染(1 例患者 [0.6%])。此外,10例(5.6%)有血管夹层,7例(3.9%)有动脉穿孔,11例(6.2%)有术中血管痉挛。2例患者同时出现动脉通路部位和颅内血管并发症。表S4报告了对有或没有手术并发症的患者的临床和安全性结果的事后分析结果。
Subgroup and Per-Protocol Analyses
亚组和按方案分析
亚组分析的结果如图2所示,总体上支持主要分析。符合方案的分析(包括336名患者)和治疗后分析(包括352名患者)的结果与主要意向性分析的结果一致(表S6、S7、S9和S10)。使用现场评定的SPECTS类别的敏感性分析显示,治疗效果与基于核心实验室评定的治疗效果相似(表S12)。
Efficacy and Safety of Thrombectomy According to Different Imaging Methods
不同成像方法血栓切除术的疗效和安全性
在SPECTS值较低的基础上入组的患者的结果与初步分析的结果相似,在缺血核心体积较大的基础上入组的患者的结果也是如此(图2)。ASPECTS 值均为 5 或更低且估计缺血核心体积为 70 ml 或更大的患者亚组的结果也与总体结果相似(Wilcoxon-Mann-Whitney 优效概率,0.61 [95% CI,0.54-0.68];广义比值比,1.58 [95% CI,1.19-2.09])。这种作用方向在缺血核心体积大于 100 ml 和大于 150 ml 的患者中持续存在,尽管这些患者的功能独立性(改良的 Rankin 量表评分为 0 至 2)比缺血核心较小的患者少见。
Discussion 讨论
这项涉及来自广泛地理区域的患者的SELECT2试验结果表明,对于在最后一次已知健康后 24 小时内就诊的大缺血核心患者,血管内血栓切除术加药物治疗比单独药物治疗的临床结果更好。次要结局的结果通常与主要分析的结果方向相同,但早期神经系统改善可能除外。两个试验组的症状性颅内出血发生率均较低,但血栓切除术组中有18%的患者出现与手术相关的并发症。
共有 85% 的入组患者的 ASPECTS 值为 5 或更低,而 75.3% 的缺血核心体积为 50 ml 或更大;根据非增强CT(ASPECTS值为≤5)和缺血核心容积(≥50毫升),66.8%的患者有大脑卒中。根据影像学标准定义的预先指定的患者亚组的结果与主要分析的结果相似。
日本的一项试验 14 显示,血栓切除术对 ASPECTS 值为 3 至 5 的患者(主要通过 MRI 评估)在发病后的前 6 小时内或发病后 6 至 24 小时内进行,当初始液体衰减倒恢复成像显示信号没有变化时。其他正在进行或最近完成的涉及广泛缺血性损伤患者的试验(例如,ClinicalTrials.gov 数、NCT03805308、NCT03094715和NCT03811769)的资格基于非增强CT或MRI SPECTS标准,根据灌注成像标准限制患者入组。SELECT2试验设计纳入了基于低ASPECTS值(值为<6)或CT灌注或弥散加权MRI缺血核心体积大(缺血核心体积为≥50ml)的患者,并参考了先前的2期前瞻性队列研究(SELECT)的结果。 15 在中国进行的一项大脑卒中血管内治疗试验招募了 ASPECTS 值为 3 至 5 或缺血核心容积范围为 70 至 100 ml 的患者,该试验显示,该试验招募了 ASPECTS 值为 3 至 5 或缺血核心容积范围为 70 至 100 ml 的更有限的患者结果与我们的试验结果大致相似。 22
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Characteristic | Endovascular Thrombectomy (N=178) | Medical Care (N=174) |
---|---|---|
Median age (IQR) — yr | 66 (58–75) | 67 (58–75) |
Female sex — no. (%) | 71 (39.9) | 74 (42.5) |
Race or ethnic group — no. (%)† | ||
American Indian or Alaska Native | 0 | 1 (0.6) |
Asian | 5 (2.8) | 3 (1.7) |
Black | 26 (14.6) | 24 (13.8) |
White | 132 (74.2) | 130 (74.7) |
Native Hawaiian or Pacific Islander | 2 (1.1) | 0 |
Other or unknown | 13 (7.3) | 16 (9.2) |
Previous ischemic stroke — no. (%) | 19 (10.7) | 13 (7.5) |
Right hemisphere affected — no. (%) | 98 (55.1) | 98 (56.3) |
Occlusion location — no. (%)‡ | ||
Internal carotid artery | 80 (44.9) | 66 (37.9) |
M1 segment | 91 (51.1) | 100 (57.5) |
M2 segment | 7 (3.9) | 8 (4.6) |
Tandem occlusions — no. of patients (%) | 56 (31.5) | 44 (25.3) |
Transfer to center with endovascular thrombectomy capabilities — no. (%) | 106 (59.6) | 105 (60.3) |
Intravenous thrombolysis — no./total no. (%) | 37/178 (20.8) | 30/173 (17.3) |
Median NIHSS score at hospital arrival (IQR)§ | 19 (15–23) | 19 (15–22) |
General anesthesia performed — no. (%) | 104/177 (58.8) | — |
Median interval between time that patient was last known to be well and randomization (IQR) — hr | 9.07 (5.27–15.33) | 9.79 (5.82–15.32) |
Median interval between hospital arrival and imaging (IQR) — min | ||
CT | 16 (9–27) | 15 (7–24) |
CT perfusion or MRI | 26 (17–41) | 25 (13–36) |
Median interval between hospital arrival and arterial puncture (IQR) — min | 109 (76–138) | — |
Median interval between arterial puncture and reperfusion or end of procedure (IQR) — min | 38 (25–61) | — |
Median ASPECTS value on baseline CT imaging (IQR)¶ | 4 (3–5) | 4 (4–5) |
Imaging method used to estimate ischemic-core volume — no./total no. (%) | ||
CT perfusion | 174/177 (98.3) | 169/174 (97.1) |
Diffusion-weighted MRI | 3/177 (1.7) | 5/174 (2.9) |
Median estimated ischemic-core volume (IQR) — ml‖ | ||
Overall | 74 (50–111.5) | 77 (50.3–105) |
CT perfusion | 81.5 (59–119) | 79 (62–111) |
Diffusion-weighted MRI | 82 (56–89) | 86 (84–104) |
Median volume of critically hypoperfused lesion (IQR) — ml** | 171 (127–226) | 169 (127–216) |
Median volume of tissue with Tmax of >10 sec (IQR) — ml | 107 (70.5–152.5) | 111 (67–147) |
Variable | Endovascular Thrombectomy (N=178) | Medical Care (N=174) | Effect Size (95% CI) |
---|---|---|---|
Primary outcome | |||
Median score on modified Rankin scale at 90 days (IQR)† | 4 (3–6) | 5 (4–6) | 1.51 (1.20 to 1.89)‡ |
Secondary clinical outcomes | |||
Functional independence at 90 days — no./total no. (%)§ | 36/177 (20.3) | 12/171 (7.0) | 2.97 (1.60 to 5.51)¶ |
Independent ambulation at 90 days — no./total no. (%)‖ | 67/177 (37.9) | 32/171 (18.7) | 2.06 (1.43 to 2.96)¶ |
Successful reperfusion — no. (%)** | 142 (79.8) | — | |
Discharge location — no. (%) | |||
Home | 19 (10.7) | 10 (5.7) | |
Acute care facility | 11 (6.2) | 16 (9.2) | |
Inpatient rehabilitation facility | 72 (40.4) | 65 (37.4) | |
Skilled nursing facility | 23 (12.9) | 20 (11.5) | |
Hospice or home hospice | 11 (6.2) | 19 (10.9) | |
In-hospital death | 42 (23.6) | 44 (25.3) | |
Early neurologic improvement — no./total no. (%)†† | 20/174 (11.5) | 13/172 (7.6) | 1.47 (0.76 to 2.87)¶ |
Median quality-of-life scores (IQR)‡‡ | |||
Mobility domain | 35.2 (23.9 to 43.9) | 25.1 (16.5 to 33.0) | 10.10 (5.02 to 15.18)§§ |
Depression domain | 47.9 (43.1 to 54.3) | 53.6 (46.8 to 57.4) | −5.70 (−8.83 to −2.57)‖ |
Social domain | 37.1 (32.7 to 42.0) | 33.5 (27.7 to 37.8) | 3.60 (1.11 to 6.09)‖ |
Cognitive domain | 41.9 (35.0 to 49.6) | 37.9 (30.9 to 42.9) | 4.00 (0.51 to 7.49)‖ |
Outcome | Endovascular Thrombectomy (N=178) | Medical Care (N=174) | Relative Risk (95% CI) |
---|---|---|---|
Symptomatic intracranial hemorrhage within 24 hr — no. (%)† | 1 (0.6) | 2 (1.1) | 0.49 (0.04 to 5.36) |
Early neurologic worsening — no. (%)‡ | 44 (24.7) | 27 (15.5) | 1.59 (1.03 to 2.45) |
Death from any cause within 90 days — no./total no. (%) | 68/177 (38.4) | 71/171 (41.5) | 0.91 (0.71 to 1.18) |
Arterial access-site complications — no. (%) | |||
Occlusion | 3 (1.7) | — | |
Hematoma | 1 (0.6) | — | |
Infection | 1 (0.6) | — | |
Vascular injury — no. (%) | |||
Dissection | 10 (5.6) | — | |
Perforation | 7 (3.9) | — | |
Vasospasm | 11 (6.2) | — | |
Other | 2 (1.1) | — |