This is a bilingual snapshot page saved by the user at 2025-5-6 3:41 for https://app.immersivetranslate.com/pdf-pro/9101df53-d2b6-4d94-907b-4624858269e8/, provided with bilingual support by Immersive Translate. Learn how to save?

HDR brachytherapy for the reirradiation of cervical and vaginal cancer: Analysis of efficacy and dosage delivered to organs at risk  

Agnieszka Zolciak-Siwinska a,* a,*  ^("a,* "){ }^{\text {a,* }}, Michal Bijok b b  ^("b "){ }^{\text {b }}, Joanna Jonska-Gmyrek c c  ^("c "){ }^{\text {c }}, Maria Kawczynska b b  ^("b "){ }^{\text {b }}, Lucyna Kepka c c  ^("c "){ }^{\text {c }}, Krzysztof Bujko c c  ^("c "){ }^{\text {c }}, Wojciech Michalski d d  ^("d "){ }^{\text {d }}  a a  ^("a "){ }^{\text {a }} Department of Brachytherapy, The Maria Skłodowska-Curie Memorial Cancer Center and Institute of Oncology, Warsaw, Poland  b b ^(b){ }^{\mathrm{b}} Department of Medical Physics, The Maria Skłodowska-Curie Memorial Cancer Center and Institute of Oncology, Warsaw, Poland  c c  ^("c "){ }^{\text {c }} Department of Radiotherapy, The Maria Skłodowska-Curie Memorial Cancer Center and Institute of Oncology, Warsaw, Poland  d d  ^("d "){ }^{\text {d }} Department of Clinical Trials and Biostatistics, The Maria Skłodowska-Curie Memorial Cancer Center and Institute of Oncology, Warsaw, Poland 

H I G H L I G H T S
Χ Ι Γ Ι Α Λ Ι Γ Ι Κ Έ Σ Ε Π Ι Χ Ε Ι Ρ Ή Σ Ε Ι Σ

  • Evaluation of the efficacy of HDR brachytherapy (BT) for the reirradiation of cervical cancer 
  • Evaluation of the toxicity of HDR BT for the reirradiation of cancer arising within a previously irradiated area 
  • A cumulative EQD2 of approximately 100 Gy can be safely delivered to 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} of the bladder and rectum. 

A R T I C L E I N F O
Α Ρ Τ Ι Κ Ή Ε Π Ι Χ Ε Ί Ρ Η Σ Η Σ Τ Η Ν Ε Π Ι Χ Ε Ί Ρ Η Σ Η

Article history:  Ιστορικό του άρθρου:

Received 16 August 2013 
Accepted 18 October 2013 
Available online 22 October 2013 

Keywords:  Λέξεις-κλειδιά:

Cervical cancer  Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας
Vaginal cancer 
Brachytherapy  Βραχυθεραπεία
Recurrence 
Reirradiation 

Abstract  Περίληψη

Objective. To evaluate the efficacy and toxicity of HDR brachytherapy (BT) for the reirradiation of cervical or vaginal cancer arising within a previously irradiated area with a special focus on dosage delivery to organs at risk. 

Methods. Twenty consecutive patients with cervical ( N = 19 ) ( N = 19 ) (N=19)(\mathrm{N}=19) or vaginal ( N = 1 ) ( N = 1 ) (N=1)(\mathrm{N}=1) cancer were reirradiated with curative intent using BT with or without external beam irradiation and hyperthermia. The median biologically equivalent dose in 2 Gy fractions (EQD2), assuming α / β = 10 α / β = 10 alpha//beta=10\alpha / \beta=10, for reirradiation was 48.8 Gy (range: 16.0-91.0 Gy), and the median cumulative EQD2 (for primary treatment and reirradiation) was 133.5 Gy (range: 96.8-164.2 Gy). The median follow-up after retreatment was 31 months (range: 6-86 months).
Μέθοδοι. Είκοσι διαδοχικές ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ( N = 19 ) ( N = 19 ) (N=19)(\mathrm{N}=19) ή του κόλπου ( N = 1 ) ( N = 1 ) (N=1)(\mathrm{N}=1) ακτινοβολήθηκαν εκ νέου με θεραπευτική πρόθεση χρησιμοποιώντας ΒΤ με ή χωρίς εξωτερική ακτινοβολία και υπερθερμία. Η διάμεση βιολογικά ισοδύναμη δόση σε κλάσματα των 2 Gy (EQD2), υποθέτοντας α / β = 10 α / β = 10 alpha//beta=10\alpha / \beta=10 , για την επανεκπομπή ήταν 48,8 Gy (εύρος: 16,0-91,0 Gy) και η διάμεση αθροιστική EQD2 (για την πρωτογενή θεραπεία και την επανεκπομπή) ήταν 133,5 Gy (εύρος: 96,8-164,2 Gy). Η διάμεση παρακολούθηση μετά την επαναληπτική θεραπεία ήταν 31 μήνες (εύρος: 6-86 μήνες).

Results. The 3-year overall survival (OS) rate was 68% (95% confidence interval [CI]: 44%-91%). The 3-year disease-free survival (DFS) rate was 42 % 42 % 42%42 \% ( 95 % 95 % 95%95 \% CI: 19%-65%). The 3-year local control (LC) rate was 45% (95% CI: 22 % − 69 % 22 % − 69 % 22%-69%22 \%-69 \% ). For nine patients who received 3D treatment planning, the median cumulative EQD2 to 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} of rectum was 94.4 Gy (range: 67.1 − 118.8 Gy 67.1 − 118.8 Gy 67.1-118.8Gy67.1-118.8 \mathrm{~Gy} ) and to 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} of bladder was 99.3 Gy (range: 70.4 − 122.3 Gy 70.4 − 122.3 Gy 70.4-122.3Gy70.4-122.3 \mathrm{~Gy} ). Grade 3 late toxicity was observed in 3 patients (15%). An interval between primary RT and reirradiation of ≤ 12 ≤ 12 <= 12\leq 12 months and a tumor diameter > 3 cm > 3 cm > 3cm>3 \mathrm{~cm} were significant prognostic factors adversely affecting OS, DFS and LC.
Αποτελέσματα. Το 3ετές ποσοστό συνολικής επιβίωσης (OS) ήταν 68% (95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI]: 44%-91%). Το 3ετές ποσοστό επιβίωσης χωρίς νόσο (DFS) ήταν 42 % 42 % 42%42 \% ( 95 % 95 % 95%95 \% CI: 19%-65%). Το 3ετές ποσοστό τοπικού ελέγχου (LC) ήταν 45% (95% CI: 22 % − 69 % 22 % − 69 % 22%-69%22 \%-69 \% ). Για εννέα ασθενείς που έλαβαν τρισδιάστατο σχεδιασμό θεραπείας, η διάμεση αθροιστική EQD2 στο 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} του ορθού ήταν 94,4 Gy (εύρος: 67.1 − 118.8 Gy 67.1 − 118.8 Gy 67.1-118.8Gy67.1-118.8 \mathrm{~Gy} ) και στο 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} της ουροδόχου κύστης ήταν 99,3 Gy (εύρος: 70.4 − 122.3 Gy 70.4 − 122.3 Gy 70.4-122.3Gy70.4-122.3 \mathrm{~Gy} ). Η όψιμη τοξικότητα βαθμού 3 παρατηρήθηκε σε 3 ασθενείς (15 %). Ένα διάστημα μεταξύ της πρωτογενούς RT και της επαναληπτικής ακτινοβόλησης ≤ 12 ≤ 12 <= 12\leq 12 μηνών και μια διάμετρος όγκου > 3 cm > 3 cm > 3cm>3 \mathrm{~cm} ήταν σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες που επηρέαζαν αρνητικά την OS, την DFS και την LC.

Conclusions. HDR BT is a valuable method for the reirradiation of cervical cancer. A cumulative EQD2 of approximately 100 Gy was safely delivered to 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} of the bladder and the rectum.
Συμπεράσματα. Η HDR BT είναι μια πολύτιμη μέθοδος για την επανεκπομπή του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Μια αθροιστική EQD2 περίπου 100 Gy χορηγήθηκε με ασφάλεια σε 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} της ουροδόχου κύστης και του ορθού.

© 2013 Elsevier Inc. All rights reserved.

Introduction  Εισαγωγή

Radiochemotherapy combined with BT is the standard curative treatment for advanced stage cervical cancer. Local recurrences are observed in 5 − 18 % 5 − 18 % 5-18%5-18 \% of patients [1-4].
Η ραδιοχημειοθεραπεία σε συνδυασμό με ΒΤ είναι η συνήθης θεραπευτική αγωγή για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε προχωρημένο στάδιο. Τοπικές υποτροπές παρατηρούνται σε 5 − 18 % 5 − 18 % 5-18%5-18 \% των ασθενών [1-4].
Despite a number of improvements in surgical technique [5] and the reduction of operative mortality to 5 % 5 % 5%5 \%, the 5 -year survival rate after recurrence is still approximately 40 % 40 % 40%40 \% [6-9]. A curative (R0) resection significantly impacts treatment outcomes [10,11]. Patients with R1 resection, especially with tumors close to the pelvic sidewalls, can be treated with intraoperative RT [12,13]. Exenteration is the treatment
Παρά τις διάφορες βελτιώσεις στη χειρουργική τεχνική [5] και τη μείωση της χειρουργικής θνησιμότητας σε 5 % 5 % 5%5 \% , το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης μετά από υποτροπή εξακολουθεί να είναι περίπου 40 % 40 % 40%40 \% [6-9]. Η θεραπευτική (R0) εκτομή επηρεάζει σημαντικά τα αποτελέσματα της θεραπείας [10,11]. Οι ασθενείς με R1 εκτομή, ιδίως με όγκους κοντά στα πυελικά πλευρικά τοιχώματα, μπορούν να αντιμετωπιστούν με διεγχειρητική RT [12,13]. Η εξωσωματική είναι η θεραπευτική
of choice in younger patients with good performance status and small recurrent tumors located centrally in the pelvis [14].
επιλογής σε νεότερους ασθενείς με καλή κατάσταση απόδοσης και μικρούς υποτροπιάζοντες όγκους που εντοπίζονται κεντρικά στην πύελο [14].
However, the majority of patients with local recurrence (LR) after radical RT are older and have serious co-morbidities. Acceptance of surgical procedures is also low, given the potential for severe complications and the risk of operative mortality. Thus, the only curative treatment option available to these patients is reirradiation. Reports of reirradiation in patients with cervical cancer are few [14-18]. BT has long been used for the reirradiation due to the conformal dose distribution. However, there are no data in the literature concerning the dose that should be prescribed for reirradiation with this technique, whether as the sole treatment or in combination with external beam radiotherapy (EBRT) for curative purposes. The aim of this retrospective study was to evaluate the efficacy and toxicity of
Ωστόσο, η πλειονότητα των ασθενών με τοπική υποτροπή (LR) μετά από ριζική RT είναι μεγαλύτερης ηλικίας και έχουν σοβαρές συννοσηρότητες. Η αποδοχή των χειρουργικών επεμβάσεων είναι επίσης χαμηλή, δεδομένης της πιθανότητας σοβαρών επιπλοκών και του κινδύνου χειρουργικής θνησιμότητας. Έτσι, η μόνη θεραπευτική επιλογή θεραπείας που έχουν στη διάθεσή τους οι ασθενείς αυτοί είναι η επαναακτινοβόληση. Οι αναφορές για την επαναακτινοβόληση σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας είναι λίγες [14-18]. Η ΒΤ χρησιμοποιείται εδώ και πολύ καιρό για την επαναακτινοβόληση λόγω της σύμμορφης κατανομής της δόσης. Ωστόσο, δεν υπάρχουν δεδομένα στη βιβλιογραφία σχετικά με τη δόση που πρέπει να συνταγογραφείται για την επανεκπομπή με αυτή την τεχνική, είτε ως μοναδική θεραπεία είτε σε συνδυασμό με εξωτερική ακτινοθεραπεία (EBRT) για θεραπευτικούς σκοπούς. Σκοπός της παρούσας αναδρομικής μελέτης ήταν να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα και η τοξικότητα της
HDR BT as a retreatment with a special focus on dose delivery to organs at risk (OAR) to generate guidelines for clinical practice.
HDR BT ως θεραπεία επανεκπαίδευσης με ιδιαίτερη έμφαση στην παροχή δόσης σε όργανα σε κίνδυνο (OAR) για τη δημιουργία κατευθυντήριων γραμμών για την κλινική πρακτική.

Material and methods  Υλικό και μέθοδοι

A review of the database from the Brachytherapy Department at our institution identified 20 consecutive patients who received HDR BT reirradiation between 1997 and 2011 for a local recurrence or second cancer occurring within a previously treated volume, following radical RT for cervical (19) or vaginal (1) cancer. Eighteen patients were deemed inoperable ( N = 11 N = 11 N=11\mathrm{N}=11 ) or refused surgery because of comorbidities ( N = 7 N = 7 N=7\mathrm{N}=7 ). Two had intraoperative HDR. The median age was 62 years (range: 26-77 years). Three patients had adenocarcinoma, 16 had squamous cell carcinoma and one had undifferentiated carcinoma. The Karnofsky performance status scores ranged from 80 to 100 .
Μια ανασκόπηση της βάσης δεδομένων του τμήματος βραχυθεραπείας του ιδρύματός μας εντόπισε 20 διαδοχικούς ασθενείς που έλαβαν HDR BT επαναακτινοβόληση μεταξύ 1997 και 2011 για τοπική υποτροπή ή δεύτερο καρκίνο που εμφανίστηκε σε όγκο που είχε προηγουμένως θεραπευτεί, μετά από ριζική RT για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας (19) ή του κόλπου (1). Δεκαοκτώ ασθενείς κρίθηκαν ανεγχείρητοι ( N = 11 N = 11 N=11\mathrm{N}=11 ) ή αρνήθηκαν τη χειρουργική επέμβαση λόγω συννοσηρότητας ( N = 7 N = 7 N=7\mathrm{N}=7 ). Δύο ασθενείς υποβλήθηκαν σε διεγχειρητική HDR. Η διάμεση ηλικία ήταν 62 έτη (εύρος: 26-77 έτη). Τρεις ασθενείς είχαν αδενοκαρκίνωμα, 16 είχαν πλακώδες καρκίνωμα και ένας είχε αδιαφοροποίητο καρκίνωμα. Οι βαθμολογίες της κατάστασης απόδοσης Karnofsky κυμαίνονταν από 80 έως 100 .
The initial treatment for 14 patients with cervical cancer consisted of definitive external beam radiotherapy (EBRT) alone ( N = 5 ) ( N = 5 ) (N=5)(\mathrm{N}=5) or with concomitant chemotherapy ( N = 9 N = 9 N=9\mathrm{N}=9 ) and BT ( N = 9 ) BT ( N = 9 ) BT(N=9)\mathrm{BT}(\mathrm{N}=9). The other five patients were treated surgically, with an adjuvant EBRT combined with BT ( N = 3 ) ( N = 3 ) (N=3)(\mathrm{N}=3), BT alone or EBRT alone. One patient with vaginal cancer after hysterectomy was treated using BT (radium). The patients were treated by linear accelerator ( N = 14 ) ( N = 14 ) (N=14)(\mathrm{N}=14), Cobalt 60 ( N = 3 ) 60 ( N = 3 ) 60(N=3)60(\mathrm{~N}=3) or 300 kV orthovoltage radiotherapy ( N = 1 N = 1 N=1\mathrm{N}=1 ). For BT , the dose delivered by the 2 -dimensional (2D) treatment plan was calculated at point A and at the rectum and bladder reference points, based on ICRU 38 report [19]. BT was also planned in computed tomography (CT). 3D plans were reported in high risk clinical target volumes (HR-CTV), defined as the cervix and the involved parametrium or the vaginal tumor and the paravaginal tissue (if involved) with a 1 cm margin in the longitudinal direction. The maximum dose delivered to 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} of rectum and bladder was reported. 100 % 100 % 100%100 \% of the prescribed dose of EBRT was taken into account while calculating doses delivered to the tumor and the OAR. The total doses (EBRT and HDR BT) were recalculated as the biologically equivalent doses to 2 Gy fractions (EQD2) using the following equation: EQD2 = nd ( d + α / β / 2 Gy + α / β ) = nd ( d + α / β / 2 Gy + α / β ) =nd(d+alpha//beta//2Gy+alpha//beta)=\mathrm{nd}(\mathrm{d}+\alpha / \beta / 2 \mathrm{~Gy}+\alpha / \beta), where n = n = n=\mathrm{n}= the number of fractions, d = d = d=\mathrm{d}= dose (Gy) per fraction (assuming α / β = 10 Gy α / β = 10 Gy alpha//beta=10Gy\alpha / \beta=10 \mathrm{~Gy} for tumor control, α / β = 3 Gy α / β = 3 Gy alpha//beta=3Gy\alpha / \beta=3 \mathrm{~Gy} for late normal tissue damage). The doses were not corrected for overall treatment time. It should be emphasized that with 2D treatment planning BT and 300 kV orthovoltage RT, the calculated doses represent only a rough estimate of the doses actually received. 
The interval between the primary treatment and reirradiation ranged from 3 to 76 months (median 23 months). 
Before reirradiation, work-up for all patients included a clinical examination, abdominal and pelvic CTs, a chest X-ray, blood count and biochemistry. An MRI was performed in four patients. All but one patient had pathologically proven recurrence. 
The reirradiated cancers were located within the cervix ( N = 8 N = 8 N=8\mathrm{N}=8 ), cervix and parametrium ( N = 2 N = 2 N=2\mathrm{N}=2 ), vagina ( N = 8 N = 8 N=8\mathrm{N}=8 ), vagina and paravaginal tissue ( N = 1 N = 1 N=1\mathrm{N}=1 ), and the parametrium ( N = 1 N = 1 N=1\mathrm{N}=1 ). 
Tumors, measured by CT, MRI or clinical examination, with a diameter of more than 3 cm were recorded in eight patients, and tumors equal to or less than 3 cm in diameter were found in 12 patients. There were two secondary cancers developed after 11 and 12 years of follow up, and 18 recurrences, including five cases in which a suboptimal dose was delivered during primary RT (50-64 Gy) and one geographical miss. 
Three patients were reirradiated with HDR BT combined with EBRT (in one patient, combined with 5 cycles of cisplatin [ 40 mg / m 2 ] 40 mg / m 2 [40mg//m^(2)]\left[40 \mathrm{mg} / \mathrm{m}^{2}\right] ). Seventeen patients received HDR BT alone. The following techniques were used to administer HDR BT: eleven interstitial, six vaginal cylinders, one Harrison-Anderson-Mick applicator HAM for R1 resection after exenteration, one interstitial for R1 resection and one intraoperative interstitial application for an inoperable tumor. Patients were treated mostly with interstitial BT ( N = 11 ) BT ( N = 11 ) BT(N=11)\mathrm{BT}(\mathrm{N}=11), one after R 1 resection 
and nine with concomitant hyperthermia (HT). Once a week, interstitial HT, at a temperature between 42.5 and 49 ∘ C 49 ∘ C 49^(@)C49^{\circ} \mathrm{C}, was administered for 45 min before and during the interstitial HDR BT, for 4-5 times. Conformal EBRT was delivered to pelvic lymph nodes and the tumors with a 0.5 cm margin using high energy 6-15 MV photons with 1.8 2 Gy fractions to total doses of 38.0-52.2 Gy. HDR BT was planned using the PLATO treatment planning system, Nucletron and Oncentra Master Plan Version 3.3 SP1, and delivered using an Ir-192 (10 Ci nominal activity) source from Nucletron Microselectron. HR-CTV was defined above. MRI was used for the contouring process without fusion in 4 cases. Dose Volume Histogram (DVH) parameters were analyzed, as follows: D100 (minimum dose delivered to 100 % 100 % 100%100 \% of the target volume), and dose delivered to 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} of rectum and bladder in 12 patients who received 3D treatment planning. For eight patients, dose delivery was reported at ICRU points in OAR (rectum and bladder). All doses were normalized to EQD2, except for a single 20 Gy fraction and 1.5 Gy fractions delivered twice a day, with minimum 6 hour break. During primary treatment HDR BT was delivered in 4 fractions of 7.5 Gy given once a week for inoperable patients, after EBRT, in 2 fractions of 7.5 Gy after the hysterectomy, in combination with EBRT or in 3 fractions of 7.5 Gy , after the hysterectomy, when EBRT was not performed. During reirradiation, HDR BT was delivered in 10-15 fractions of 3 Gy given every day or in 4-6 fractions of 5-7.5 Gy given once a week. The treatment characteristics are detailed in Table 1. 
Patients were followed-up for 6 weeks post treatment, then every 3 months for the first 2 years and twice per year thereafter. A biopsy was taken in one patient to confirm consecutive recurrence, and in seven other patients the diagnosis was based on clinical examination with a CT or MRI and detection of elevated tumor markers. Complications of the bladder and rectum were scored using the Radiation Oncology Group Early and Late Radiation Morbidity Scoring System [20]. Late complications of the vagina were scored using the SOMA evaluation scoring system [21]. Failures were defined as local recurrence, distant metastases, or both.
Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για 6 εβδομάδες μετά τη θεραπεία, στη συνέχεια κάθε 3 μήνες για τα πρώτα 2 χρόνια και στη συνέχεια δύο φορές ετησίως. Σε έναν ασθενή ελήφθη βιοψία για την επιβεβαίωση της διαδοχικής υποτροπής, ενώ σε επτά άλλους ασθενείς η διάγνωση βασίστηκε στην κλινική εξέταση με αξονική ή μαγνητική τομογραφία και στην ανίχνευση αυξημένων καρκινικών δεικτών. Οι επιπλοκές της ουροδόχου κύστης και του ορθού βαθμολογήθηκαν με βάση το σύστημα βαθμολόγησης πρώιμης και όψιμης νοσηρότητας από ακτινοβολία της Radiation Oncology Group [20]. Οι όψιμες επιπλοκές του κόλπου βαθμολογήθηκαν χρησιμοποιώντας το σύστημα βαθμολόγησης αξιολόγησης SOMA [21]. Οι αποτυχίες ορίστηκαν ως τοπική υποτροπή, απομακρυσμένες μεταστάσεις ή και τα δύο.
All time intervals were calculated from the final day of treatment. The events recorded for disease-free survival (DFS) were disease progression or death from any cause. Local control (LC) was defined as the length of time from the end of treatment to local recurrence (LR). Patients alive without a LR were censored at the last observation. LR was diagnosed regardless of the occurrence of distant metastasis. The following variables were included in the analysis of prognostic factors: time from the primary RT to reirradiation ( ≤ 12 ≤ 12 <= 12\leq 12 months vs. > 12 > 12 > 12>12 months), tumor diameter before reirradiation ( ≤ 3 cm ≤ 3 cm <= 3cm\leq 3 \mathrm{~cm} vs. > 3 cm > 3 cm > 3cm>3 \mathrm{~cm} ), age ( ≤ 55 ≤ 55 <= 55\leq 55 years vs. > 55 > 55 > 55>55 years), primary treatment with surgery and irradiation or irradiation alone, the location of the tumor (cervix vs. vagina vs. parametrium/paravaginal tissue involvement) and the EQD2 of reirradiation. LC, DFS and overall survival (OS) curves were derived from Kaplan-Meier estimates and compared using the logrank test.
Όλα τα χρονικά διαστήματα υπολογίστηκαν από την τελευταία ημέρα της θεραπείας. Τα συμβάντα που καταγράφηκαν για την επιβίωση χωρίς νόσο (DFS) ήταν η εξέλιξη της νόσου ή ο θάνατος από οποιαδήποτε αιτία. Ο τοπικός έλεγχος (LC) ορίστηκε ως το χρονικό διάστημα από το τέλος της θεραπείας έως την τοπική υποτροπή (LR). Οι ασθενείς που ζούσαν χωρίς LR λογοκρίθηκαν κατά την τελευταία παρατήρηση. Η LR διαγνώστηκε ανεξάρτητα από την εμφάνιση απομακρυσμένων μεταστάσεων. Οι ακόλουθες μεταβλητές συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση των προγνωστικών παραγόντων: χρόνος από την πρωτογενή RT έως την επανεκπομπή ( ≤ 12 ≤ 12 <= 12\leq 12 μήνες έναντι > 12 > 12 > 12>12 μήνες), διάμετρος όγκου πριν από την επανεκπομπή ( ≤ 3 cm ≤ 3 cm <= 3cm\leq 3 \mathrm{~cm} έναντι > 12 > 12 > 12>12 μήνες), διάμετρος όγκου πριν από την επανεκπομπή ( ≤ 3 cm ≤ 3 cm <= 3cm\leq 3 \mathrm{~cm} έναντι ≤ 3 cm ≤ 3 cm <= 3cm\leq 3 \mathrm{~cm} μήνες). > 3 cm > 3 cm > 3cm>3 \mathrm{~cm} ), η ηλικία ( ≤ 55 ≤ 55 <= 55\leq 55 έτη vs. > 55 > 55 > 55>55 έτη), η πρωτογενής θεραπεία με χειρουργική επέμβαση και ακτινοβόληση ή μόνο ακτινοβόληση, η εντόπιση του όγκου (τραχήλος της μήτρας vs. κόλπος vs. προσβολή του παραμήτριου/παρακολπικού ιστού) και η EQD2 της επαναληπτικής ακτινοβόλησης. Οι καμπύλες LC, DFS και συνολικής επιβίωσης (OS) προέκυψαν από εκτιμήσεις Kaplan-Meier και συγκρίθηκαν με τη χρήση του τεστ logrank.
P-values of < 0.05 < 0.05 < 0.05<0.05 were considered statistically significant. The influence of potential prognostic factors on the risk of failure was assessed using a Cox model.
Οι τιμές P-values < 0.05 < 0.05 < 0.05<0.05 θεωρήθηκαν στατιστικά σημαντικές. Η επίδραση των πιθανών προγνωστικών παραγόντων στον κίνδυνο αποτυχίας αξιολογήθηκε με τη χρήση ενός μοντέλου Cox.

Results  Αποτελέσματα

The median follow-up time was 31 months (range: 6-86 months). Nineteen patients exhibited complete tumor response after reirradiation. Seven patients are free of disease, from 19 to 86 months post treatment (median: 55 months). LR alone were observed in 4 patients, from 0 to 40 months post-treatment. LR and distant metastasis was observed in 5 patients, and distant metastasis in 4 patients. Seven patients died. Six patients are alive with disease, receiving chemotherapy or supportive care. No patients were lost to follow-up. 
The median EQD2 (assuming α / β = 10 Gy α / β = 10 Gy alpha//beta=10Gy\alpha / \beta=10 \mathrm{~Gy} for tumor control) calculated for reirradiation was 48.8 Gy (range: 16 − 91 Gy 16 − 91 Gy 16-91Gy16-91 \mathrm{~Gy} ), and the median EQD2 calculated for primary RT and reirradiation was 
Table 1  Πίνακας 1
Patients treated with primary radiotherapy (RT) and reirradiation: techniques [external beam radiotherapy (EBRT), brachytherapy (BT)] and doses. Equivalent dose (EQD2) for the tumor, assuming α / β = 10 α / β = 10 alpha//beta=10\alpha / \beta=10. 
Patient number  Surgery as primary treatment Yes/no  EBRT dose (Gy)/fractions' number  BT dose (Gy)/fractions' number/technique  Primary EBRT + BT EQD2 (Gy)  Reirradiation EBRT + BT dose (Gy)/fractions' number  BT technique used/ hyperthermia: Yes or no  Reirradiation EQD2 (Gy)  Primary RT + reirradiation EQD2 (Gy) 
1 No  Όχι 20/5 + 36/18  0 60 0 + 30 / 6 0 + 30 / 6 0+30//60+30 / 6 Interstitial (HDR)/yes  37.5 96.8
2 No  Όχι 46/23 30/4(HDR) interstitial  96 0 + 20 / 4 0 + 20 / 4 0+20//40+20 / 4 Interstitial (HDR)/yes  25 114.8
3 No  Όχι 44/22 42.2/2(LDR) ovoids  86.2 46/23 + 20/4  Interstitial (HDR)/yes  71 156.2
4 Yes  Ναι 46/23 15/2(HDR) cylinder  67.9 0 + 45 / 6 0 + 45 / 6 0+45//60+45 / 6 Interstitial (HDR)/yes  65.6 133.5
5 No  Όχι 46/23 46.5(LDR) ovoids  92.5 0 + 30 / 10 0 + 30 / 10 0+30//100+30 / 10 Cylinder (HDR)/no  43.5 136.3
6 Yes  Ναι 46/23 45 / 2 45 / 2 45//245 / 2 (LDR) + 22.5 / 3 + 22.5 / 3 +22.5//3+22.5 / 3 (HDR) cylinder  123.8 0 + 32 / 8 0 + 32 / 8 0+32//80+32 / 8 Intraoperative (HDR)/no  37.3 161.1
7 No  Όχι 50/25 0 50 0 + 41 / 5 0 + 41 / 5 0+41//50+41 / 5 Interstitial (HDR)/yes  62.3 112.3
8 Yes  Ναι 0 30/1(LDR) + 20/4 + 15/3(HDR) cylinder  73.8 0 + 32.5 / 5 0 + 32.5 / 5 0+32.5//50+32.5 / 5 Interstitial (HDR)/yes  45.3 119.1
9 Yes  Ναι 50/25 0 50 0 + 37.5 / 5 0 + 37.5 / 5 0+37.5//50+37.5 / 5 Interstitial (HDR)/yes  54.7 104.7
10 No  Όχι 54/27 30/4(HDR) interstitial  97.8 0 + 12 / 2 0 + 12 / 2 0+12//20+12 / 2 Interstitial (HDR)/yes  16 113.8
11 No  Όχι 44/22 52.02(LDR) ovoids  96.02 45/25 + 20/5  Cylinder (HDR)/no  69.3 165.3
12 Yes  Ναι 0 49/1(LDR) ovoids  49 52.2/29+28/4  Interstitial (HDR)/yes  91 140
13 No  Όχι 46/23 30/4(HDR) interstitial  89.8 0 + 45 / 15 0 + 45 / 15 0+45//150+45 / 15 Cylinder (HDR)/no  48.8 138.6
14 No  Όχι 46/23 46/2(LDR) ovoids  92 0 + 45 / 15 0 + 45 / 15 0+45//150+45 / 15 Cylinder (HDR)/no  48.8 140.8
15 No  Όχι 46/23 30/4(HDR) interstitial  89.8 0 + 37.5 / 5 0 + 37.5 / 5 0+37.5//50+37.5 / 5 Interstitial (HDR)/no  54.7 134.5
16 Yes  Ναι 32.5/16 60 (LDR) ovoids  92.25 0 + 30 / 10 0 + 30 / 10 0+30//100+30 / 10 Cylinder (HDR)/no  32.5 125
17 No  Όχι 64/32 0 64 0 + 20 / 1 0 + 20 / 1 0+20//10+20 / 1 Exenteration, intraoperative (HDR) HAM/no  20/1fr 
18 No  Όχι 43.2/24 56/2(LDR) ovoids  98.5 0 + 30 / 10 0 + 30 / 10 0+30//100+30 / 10 Cylinder (HDR)/no  32.5 131
19 No  Όχι 46.2/22 42.9/2 (LDR) ovoids  89.5 0 + 45 / 30 0 + 45 / 30 0+45//300+45 / 30 Intraoperative (HDR) 2 f r 2 f r 2fr2 f r daily/no  45
20 No  Όχι 56/28 0 56 0 + 35 / 5 0 + 35 / 5 0+35//50+35 / 5 Interstitial (HDR)/no  50 106
Patient number Surgery as primary treatment Yes/no EBRT dose (Gy)/fractions' number BT dose (Gy)/fractions' number/technique Primary EBRT + BT EQD2 (Gy) Reirradiation EBRT + BT dose (Gy)/fractions' number BT technique used/ hyperthermia: Yes or no Reirradiation EQD2 (Gy) Primary RT + reirradiation EQD2 (Gy) 1 No 20/5 + 36/18 0 60 0+30//6 Interstitial (HDR)/yes 37.5 96.8 2 No 46/23 30/4(HDR) interstitial 96 0+20//4 Interstitial (HDR)/yes 25 114.8 3 No 44/22 42.2/2(LDR) ovoids 86.2 46/23 + 20/4 Interstitial (HDR)/yes 71 156.2 4 Yes 46/23 15/2(HDR) cylinder 67.9 0+45//6 Interstitial (HDR)/yes 65.6 133.5 5 No 46/23 46.5(LDR) ovoids 92.5 0+30//10 Cylinder (HDR)/no 43.5 136.3 6 Yes 46/23 45//2 (LDR) +22.5//3 (HDR) cylinder 123.8 0+32//8 Intraoperative (HDR)/no 37.3 161.1 7 No 50/25 0 50 0+41//5 Interstitial (HDR)/yes 62.3 112.3 8 Yes 0 30/1(LDR) + 20/4 + 15/3(HDR) cylinder 73.8 0+32.5//5 Interstitial (HDR)/yes 45.3 119.1 9 Yes 50/25 0 50 0+37.5//5 Interstitial (HDR)/yes 54.7 104.7 10 No 54/27 30/4(HDR) interstitial 97.8 0+12//2 Interstitial (HDR)/yes 16 113.8 11 No 44/22 52.02(LDR) ovoids 96.02 45/25 + 20/5 Cylinder (HDR)/no 69.3 165.3 12 Yes 0 49/1(LDR) ovoids 49 52.2/29+28/4 Interstitial (HDR)/yes 91 140 13 No 46/23 30/4(HDR) interstitial 89.8 0+45//15 Cylinder (HDR)/no 48.8 138.6 14 No 46/23 46/2(LDR) ovoids 92 0+45//15 Cylinder (HDR)/no 48.8 140.8 15 No 46/23 30/4(HDR) interstitial 89.8 0+37.5//5 Interstitial (HDR)/no 54.7 134.5 16 Yes 32.5/16 60 (LDR) ovoids 92.25 0+30//10 Cylinder (HDR)/no 32.5 125 17 No 64/32 0 64 0+20//1 Exenteration, intraoperative (HDR) HAM/no 20/1fr 18 No 43.2/24 56/2(LDR) ovoids 98.5 0+30//10 Cylinder (HDR)/no 32.5 131 19 No 46.2/22 42.9/2 (LDR) ovoids 89.5 0+45//30 Intraoperative (HDR) 2fr daily/no 45 20 No 56/28 0 56 0+35//5 Interstitial (HDR)/no 50 106| Patient number | Surgery as primary treatment Yes/no | EBRT dose (Gy)/fractions' number | BT dose (Gy)/fractions' number/technique | Primary EBRT + BT EQD2 (Gy) | Reirradiation EBRT + BT dose (Gy)/fractions' number | BT technique used/ hyperthermia: Yes or no | Reirradiation EQD2 (Gy) | Primary RT + reirradiation EQD2 (Gy) | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 1 | No | 20/5 + 36/18 | 0 | 60 | $0+30 / 6$ | Interstitial (HDR)/yes | 37.5 | 96.8 | | 2 | No | 46/23 | 30/4(HDR) interstitial | 96 | $0+20 / 4$ | Interstitial (HDR)/yes | 25 | 114.8 | | 3 | No | 44/22 | 42.2/2(LDR) ovoids | 86.2 | 46/23 + 20/4 | Interstitial (HDR)/yes | 71 | 156.2 | | 4 | Yes | 46/23 | 15/2(HDR) cylinder | 67.9 | $0+45 / 6$ | Interstitial (HDR)/yes | 65.6 | 133.5 | | 5 | No | 46/23 | 46.5(LDR) ovoids | 92.5 | $0+30 / 10$ | Cylinder (HDR)/no | 43.5 | 136.3 | | 6 | Yes | 46/23 | $45 / 2$ (LDR) $+22.5 / 3$ (HDR) cylinder | 123.8 | $0+32 / 8$ | Intraoperative (HDR)/no | 37.3 | 161.1 | | 7 | No | 50/25 | 0 | 50 | $0+41 / 5$ | Interstitial (HDR)/yes | 62.3 | 112.3 | | 8 | Yes | 0 | 30/1(LDR) + 20/4 + 15/3(HDR) cylinder | 73.8 | $0+32.5 / 5$ | Interstitial (HDR)/yes | 45.3 | 119.1 | | 9 | Yes | 50/25 | 0 | 50 | $0+37.5 / 5$ | Interstitial (HDR)/yes | 54.7 | 104.7 | | 10 | No | 54/27 | 30/4(HDR) interstitial | 97.8 | $0+12 / 2$ | Interstitial (HDR)/yes | 16 | 113.8 | | 11 | No | 44/22 | 52.02(LDR) ovoids | 96.02 | 45/25 + 20/5 | Cylinder (HDR)/no | 69.3 | 165.3 | | 12 | Yes | 0 | 49/1(LDR) ovoids | 49 | 52.2/29+28/4 | Interstitial (HDR)/yes | 91 | 140 | | 13 | No | 46/23 | 30/4(HDR) interstitial | 89.8 | $0+45 / 15$ | Cylinder (HDR)/no | 48.8 | 138.6 | | 14 | No | 46/23 | 46/2(LDR) ovoids | 92 | $0+45 / 15$ | Cylinder (HDR)/no | 48.8 | 140.8 | | 15 | No | 46/23 | 30/4(HDR) interstitial | 89.8 | $0+37.5 / 5$ | Interstitial (HDR)/no | 54.7 | 134.5 | | 16 | Yes | 32.5/16 | 60 (LDR) ovoids | 92.25 | $0+30 / 10$ | Cylinder (HDR)/no | 32.5 | 125 | | 17 | No | 64/32 | 0 | 64 | $0+20 / 1$ | Exenteration, intraoperative (HDR) HAM/no | 20/1fr | | | 18 | No | 43.2/24 | 56/2(LDR) ovoids | 98.5 | $0+30 / 10$ | Cylinder (HDR)/no | 32.5 | 131 | | 19 | No | 46.2/22 | 42.9/2 (LDR) ovoids | 89.5 | $0+45 / 30$ | Intraoperative (HDR) $2 f r$ daily/no | 45 | | | 20 | No | 56/28 | 0 | 56 | $0+35 / 5$ | Interstitial (HDR)/no | 50 | 106 |
133.5 Gy (range: 96.8-164.2 Gy). The median D100 for reirradiation was 31.75 Gy (range: 10.0-69.8 Gy). The lowest dose was delivered to a patient who developed a recurrence 3 months after primary treatment and progressed rapidly, which prevented further reirradiation. For the 12 patients who received 3D therapy planning, the median EQD2 (assuming α / β = 3 Gy α / β = 3 Gy alpha//beta=3Gy\alpha / \beta=3 \mathrm{~Gy} for late normal tissue damage) for reirradiation delivered to 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} of the rectum and bladder was 42.4 Gy (range: 7.4 − 78.8 Gy 7.4 − 78.8 Gy 7.4-78.8Gy7.4-78.8 \mathrm{~Gy} ) and 42.7 Gy (range: 6.4 − 84.8 Gy 6.4 − 84.8 Gy 6.4-84.8Gy6.4-84.8 \mathrm{~Gy} ), respectively. For 9 patients, initial treatment and reirradiation were both planned in 3D, enabling us to reliably calculate the doses delivered to OAR. The median cumulative EQD2 ( α / β = 3 ) ( α / β = 3 ) (alpha//beta=3)(\alpha / \beta=3) delivered to 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} of rectum and bladder was 94.4 Gy (range: 67.1-118.8 Gy) and 99.3 Gy (range: 70.4-122.3 Gy), respectively. The remainder of the patients received 2D therapy planning for the initial treatment or the reirradiation, and these doses are reported based on ICRU 38 reference points. In this group, the median cumulative dose delivered to the rectal and bladder point was 119.75 Gy (range: 82 − 138.3 Gy 82 − 138.3 Gy 82-138.3Gy82-138.3 \mathrm{~Gy} ) and 113.5 Gy (range: 75 − 139 Gy 75 − 139 Gy 75-139Gy75-139 \mathrm{~Gy} ), respectively. The dosimetric parameters of the OAR are provided in Table 2. 
The 3-year OS rate was 68% (95% confidence interval [CI]: 44%-91%). The 3 -year DFS rate was 42 % 42 % 42%42 \% ( 95 % 95 % 95%95 \% CI: 19 % − 65 % 19 % − 65 % 19%-65%19 \%-65 \% ). The 3 -year LC rate was 45% (95% CI: 22%-69%). 
An interval between primary RT and reirradiation of ≤ 12 ≤ 12 <= 12\leq 12 months was an adverse prognostic factor for OS ( p = 0.001 p = 0.001 p=0.001p=0.001 ), DFS ( p = 0.014 p = 0.014 p=0.014p=0.014 ) and LC ( p = 0.007 p = 0.007 p=0.007\mathrm{p}=0.007 ). The 3 -year OS ( 95 % CI 95 % CI 95%CI95 \% \mathrm{CI} ) for the early ( ≤ 12 ≤ 12 <= 12\leq 12 months) and late (>12 months) retreatment groups were 44.4 % 44.4 % 44.4%44.4 \% (range: 0.9% 88 % 88 % 88%88 \% ) and 100 % 100 % 100%100 \% (range: 79.4 % − 100 % 79.4 % − 100 % 79.4%-100%79.4 \%-100 \% ). The 3 -year DFS ( 95 % 95 % 95%95 \% CI) for the early and late retreatment groups were 17 % 17 % 17%17 \% (range: 0 % − 46.5 % 0 % − 46.5 % 0%-46.5%0 \%-46.5 \% ) and 53 % 53 % 53%53 \% (range: 25 − 81 % 25 − 81 % 25-81%25-81 \% ). The 3 -year LC ( 95 % Cl 95 % Cl 95%Cl95 \% \mathrm{Cl} ) for the early and late retreatment groups were 17 % 17 % 17%17 \% (range: 0 % − 46.5 % 0 % − 46.5 % 0%-46.5%0 \%-46.5 \% ) and 58 % 58 % 58%58 \% (range: 29 % − 87 % 29 % − 87 % 29%-87%29 \%-87 \% ). Two out of 6 patients with early recurrence experienced local failure, and 4 died from distant metastases. 
A tumor diameter of > 3 cm > 3 cm > 3cm>3 \mathrm{~cm} also adversely affected OS ( p = 0.001 ) OS ( p = 0.001 ) OS(p=0.001)\mathrm{OS}(\mathrm{p}=0.001), DFS ( p = 0.013 ) ( p = 0.013 ) (p=0.013)(p=0.013) and LC ( p = 0.005 ) ( p = 0.005 ) (p=0.005)(p=0.005). The 3 -year OS ( 95 % C I ) ( 95 % C I ) (95%CI)(95 \% C I) for the tumor diameters of ≤ 3 cm ≤ 3 cm <= 3cm\leq 3 \mathrm{~cm} and > 3 cm > 3 cm > 3cm>3 \mathrm{~cm} were 100 % 100 % 100%100 \% and 56 % 56 % 56%56 \% (range: 17 % − 95 % ) 17 % − 95 % ) 17%-95%)17 \%-95 \%), respectively. The 3 -year DFS ( 95 % Cl 95 % Cl 95%Cl95 \% \mathrm{Cl} ) for tumor diameters of ≤ 3 cm ≤ 3 cm <= 3cm\leq 3 \mathrm{~cm} and > 3 cm > 3 cm > 3cm>3 \mathrm{~cm} were 63.5 % 63.5 % 63.5%63.5 \% (range: 34.5 % − 92.5 % 34.5 % − 92.5 % 34.5%-92.5%34.5 \%-92.5 \% ) and 12.5 % 12.5 % 12.5%12.5 \% (range: 0 − 35.4 % 0 − 35.4 % 0-35.4%0-35.4 \% ), respectively. The 3 -year LC ( 95 % CI 95 % CI 95%CI95 \% \mathrm{CI} ) for tumor 
diameters of ≤ 3 cm ≤ 3 cm <= 3cm\leq 3 \mathrm{~cm} and > 3 cm > 3 cm > 3cm>3 \mathrm{~cm} were 70 % 70 % 70%70 \% (range: 40.6 % − 99 % 40.6 % − 99 % 40.6%-99%40.6 \%-99 \% ) and 12.5 % 12.5 % 12.5%12.5 \% (range: 0 % − 35.4 % 0 % − 35.4 % 0%-35.4%0 \%-35.4 \% ), respectively. Six out of seven cured patients had tumors that were < 3 cm < 3 cm < 3cm<3 \mathrm{~cm} in diameter before reirradiation. 
The EQD2 delivered during reirradiation, patient age, the site of the tumor, and the type of primary treatment (RT alone or RT and surgery) did not have a statistically significant effect on LC, DFS or OS ( p > 0.1 p > 0.1 p > 0.1p>0.1 ). 
The acute toxicity of reirradiation treatment was within acceptable levels, with radiation-related toxic effects of grades 0 to 2 reported. One patient had permanent dysuria and 5 patients reported transient pain in the distal part of the vagina. Grade 3 late genitourinary toxicity was observed in two (10%) patients (after 137.6 Gy was delivered to the bladder point and 122.3 Gy to 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} of bladder), and grade 3 late gastrointestinal toxicity (laser coagulation) was observed in one (5%) patient (after delivery of 101.3 Gy to the rectal point). Two patients experienced recurrent grade 1 diarrhea. Two patients suffered from grade 2 incontinence. Eight patients suffered from grade 2 rectal bleeding (without surgical intervention), and two from grade 2 bladder bleeding. In 8 patients, grade 3-4 obliteration of the vagina occurred ( < 1 / 3 < 1 / 3 < 1//3<1 / 3 normal length of vagina or total obliteration), two patients experienced intermittent grade 2 bleeding and one patient suffered from grade 3 vaginal pain. Fistula as a late side effect was not observed, although in one case occurred as a result of LR. 

Discussion  Συζήτηση

We demonstrate that HDR BT reirradiation of gynecologic malignancies offers a chance for a cure with acceptable levels of morbidity. Patients with late recurrences or secondary tumors with small volumes have a better chance to be cured. However, there is a lack of published guidelines for total dosage and dose constraints for retreatment with BT. Recently, Abusaris et al. [22] recommended constraints of 100 Gy for the rectum, 90 Gy for the bowel and 110 Gy for the bladder in double reirradiation of the pelvic area. Although the authors reported data from a small group of 14 patients reirradiated with EBRT and only 2 with BT. The current study is the first analysis of cumulative doses delivered to OAR. Because BT is characterized by a high dose gradient, with the risk of creating hot-spots, OAR maximum doses are reported in a different manner than in Abusaris et al. study, i.e., in 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} [23]. 
Table 2  Πίνακας 2
Cumulative dosage delivered to organs at risk (OAR) (Gy) after primary radiotherapy (RT) and reirradiation, and late radiation damage analysis based on the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG/EORTC) score system. Equivalent dose (EQD2) delivered to OAR, assuming α / β = 3 α / β = 3 alpha//beta=3\alpha / \beta=3. 
Patient number  Interval between RT and reirradiation (months)  Cumulative dose delivered to rectum after primary RT and reirradiation a a  ^("a "){ }^{\text {a }}  Grade of late radiation damage to rectum#  Cumulative dose delivered to bladder after primary RT and reirradiation a a  ^("a "){ }^{\text {a }}  Grade of late radiation damage to bladder#  Duration of follow-up in months 
1 23 78.8 2 70.4 0 49 AWD 
2 21 91.3/p  2 116/p  0 31 AWD 
3 240 134.3/p  2 137.6/p  3 30 NED 
4 108 118.7 0 97.6 0 31 death 
5 84 136.5/p  2 88/p  1 85 NED 
6 120 126/p  0 126/p  0 80 NED 
7 9 92.5 0 105 0 19 death 
8 24 130.6/p  0 111.5/p  1 44 NED 
9 8 67.1 0 81.1 0 30 death 
10 2 92.4 0 98.6 1 7 death 
11 276 138.3/p  2 139/p  0 12 death 
12 252 116.1 2 111.8 2 16 AWD 
13 9 118.8 2 110 0 46 AWD 
14 62 101.28/p  3 75/p  0 69 AWD 
15 20 102.6 0 122.3 3 19 NED 
16 228 113.5/p  1 108.5/p  0 86 NED 
17 9 64 - 64 - 7 death 
18 22 94.4/p  2 - 2 55 NED 
19 5 - 0 - 0 6 death 
20 40 94.4 0 99.3 0 50 AWD 
Patient number Interval between RT and reirradiation (months) Cumulative dose delivered to rectum after primary RT and reirradiation ^("a ") Grade of late radiation damage to rectum# Cumulative dose delivered to bladder after primary RT and reirradiation ^("a ") Grade of late radiation damage to bladder# Duration of follow-up in months 1 23 78.8 2 70.4 0 49 AWD 2 21 91.3/p 2 116/p 0 31 AWD 3 240 134.3/p 2 137.6/p 3 30 NED 4 108 118.7 0 97.6 0 31 death 5 84 136.5/p 2 88/p 1 85 NED 6 120 126/p 0 126/p 0 80 NED 7 9 92.5 0 105 0 19 death 8 24 130.6/p 0 111.5/p 1 44 NED 9 8 67.1 0 81.1 0 30 death 10 2 92.4 0 98.6 1 7 death 11 276 138.3/p 2 139/p 0 12 death 12 252 116.1 2 111.8 2 16 AWD 13 9 118.8 2 110 0 46 AWD 14 62 101.28/p 3 75/p 0 69 AWD 15 20 102.6 0 122.3 3 19 NED 16 228 113.5/p 1 108.5/p 0 86 NED 17 9 64 - 64 - 7 death 18 22 94.4/p 2 - 2 55 NED 19 5 - 0 - 0 6 death 20 40 94.4 0 99.3 0 50 AWD| Patient number | Interval between RT and reirradiation (months) | Cumulative dose delivered to rectum after primary RT and reirradiation ${ }^{\text {a }}$ | Grade of late radiation damage to rectum# | Cumulative dose delivered to bladder after primary RT and reirradiation ${ }^{\text {a }}$ | Grade of late radiation damage to bladder# | Duration of follow-up in months | | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | :--- | | 1 | 23 | 78.8 | 2 | 70.4 | 0 | 49 AWD | | 2 | 21 | 91.3/p | 2 | 116/p | 0 | 31 AWD | | 3 | 240 | 134.3/p | 2 | 137.6/p | 3 | 30 NED | | 4 | 108 | 118.7 | 0 | 97.6 | 0 | 31 death | | 5 | 84 | 136.5/p | 2 | 88/p | 1 | 85 NED | | 6 | 120 | 126/p | 0 | 126/p | 0 | 80 NED | | 7 | 9 | 92.5 | 0 | 105 | 0 | 19 death | | 8 | 24 | 130.6/p | 0 | 111.5/p | 1 | 44 NED | | 9 | 8 | 67.1 | 0 | 81.1 | 0 | 30 death | | 10 | 2 | 92.4 | 0 | 98.6 | 1 | 7 death | | 11 | 276 | 138.3/p | 2 | 139/p | 0 | 12 death | | 12 | 252 | 116.1 | 2 | 111.8 | 2 | 16 AWD | | 13 | 9 | 118.8 | 2 | 110 | 0 | 46 AWD | | 14 | 62 | 101.28/p | 3 | 75/p | 0 | 69 AWD | | 15 | 20 | 102.6 | 0 | 122.3 | 3 | 19 NED | | 16 | 228 | 113.5/p | 1 | 108.5/p | 0 | 86 NED | | 17 | 9 | 64 | - | 64 | - | 7 death | | 18 | 22 | 94.4/p | 2 | - | 2 | 55 NED | | 19 | 5 | - | 0 | - | 0 | 6 death | | 20 | 40 | 94.4 | 0 | 99.3 | 0 | 50 AWD |
Abbreviations used: 
NED, no evidence of disease.
NED, χωρίς ενδείξεις νόσου.
AWD, alive with disease.
AWD, ζωντανός με ασθένεια.
a / p a  / p ^("a ")//p{ }^{\text {a }} / \mathrm{p} indicates that the EQD2 dose was calculated at the ICRU rectal and bladder points; in all other cases, the dose was calculated as the does delivered to 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} of rectum or bladder.
a / p a  / p ^("a ")//p{ }^{\text {a }} / \mathrm{p} υποδεικνύει ότι η δόση EQD2 υπολογίστηκε στα σημεία ICRU του ορθού και της ουροδόχου κύστης- σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, η δόση υπολογίστηκε ως η δόση που παρέχεται σε 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} του ορθού ή της ουροδόχου κύστης.
The limitations of our study include the small cohort size and the short duration of follow-up. However, these limitations are shared by all retreatment studies. Morris reviewed eight studies regarding the retreatment of gynecological cancers published before the year 2000 [24]. Long-term control was achieved in 35 % 35 % 35%35 \% of patients, but nearly 50 % 50 % 50%50 \% developed serious complications, including necrosis, fistula formation or obstruction. Badakh et al. reported a 3-year DFS rate of 22.7 % 22.7 % 22.7%22.7 \% in 22 patients with recurrent cervical cancer [15]. The patients were treated with HDR interstitial BT using the Martinez Universal Perineal Interstitial Template with median dose 25.8 Gy twice a day for 3-5 consecutive days. The median reirradiation dose for the rectum was 20 Gy and for bladder was 34.2 Gy . The doses delivered in this cohort were lower than in our study, but the overall treatment time was shorter. Weitmann et al. [16] reported the results of ultrasoundguided interstitial BT HDR and pulsed dose rate in 23 patients with recurrent cervical and endometrial carcinomas. The five-year DFS and LC rates were 28 % 28 % 28%28 \% and 37 % 37 % 37%37 \%, respectively. Only 8 out of these 23 patients were treated with EBRT during primary treatment, so the median dose prescribed during reirradiation was high ( 64 Gy ). Randall et al. [14] reported a 3 -year DFS rate of 46 % 46 % 46%46 \% in recurrent gynecologic malignancies after interstitial LDR and HDR. LC was achieved with median dose of 47.5 Gy (range: 30 − 55 Gy 30 − 55 Gy 30-55Gy30-55 \mathrm{~Gy} ). It is difficult to compare these results because the study cohorts were heterogeneous in terms of histopathology, tumor size, location of recurrence, treatment method and RT schedules. In our study, the 3 -year LC was 45 % 45 % 45%45 \% and the median dose prescribed for reirradiation was 48.8 Gy . The doses used and treatment results are comparable with the current literature.
Οι περιορισμοί της μελέτης μας περιλαμβάνουν το μικρό μέγεθος της ομάδας και τη σύντομη διάρκεια της παρακολούθησης. Ωστόσο, οι περιορισμοί αυτοί είναι κοινοί σε όλες τις μελέτες επανεκπαίδευσης. Ο Morris εξέτασε οκτώ μελέτες σχετικά με την επανεπέμβαση γυναικολογικών καρκίνων που δημοσιεύθηκαν πριν από το έτος 2000 [24]. Μακροπρόθεσμος έλεγχος επιτεύχθηκε σε 35 % 35 % 35%35 \% των ασθενών, αλλά σχεδόν 50 % 50 % 50%50 \% εμφάνισαν σοβαρές επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της νέκρωσης, του σχηματισμού συριγγίου ή της απόφραξης. Οι Badakh και συν. ανέφεραν ποσοστό 3ετούς DFS 22.7 % 22.7 % 22.7%22.7 \% σε 22 ασθενείς με υποτροπιάζοντα καρκίνο του τραχήλου της μήτρας [15]. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία με HDR διάμεση ΒΤ χρησιμοποιώντας το Martinez Universal Perineal Interstitial Template με διάμεση δόση 25,8 Gy δύο φορές την ημέρα για 3-5 διαδοχικές ημέρες. Η διάμεση δόση επανεκπομπής για το ορθό ήταν 20 Gy και για την ουροδόχο κύστη ήταν 34,2 Gy . Οι δόσεις που χορηγήθηκαν σε αυτή την ομάδα ήταν χαμηλότερες από ό,τι στη μελέτη μας, αλλά ο συνολικός χρόνος θεραπείας ήταν μικρότερος. Οι Weitmann και συν. [16] ανέφεραν τα αποτελέσματα της υπερηχογραφικά καθοδηγούμενης διάμεσης BT HDR και παλμικού ρυθμού δόσης σε 23 ασθενείς με υποτροπιάζοντα καρκινώματα τραχήλου μήτρας και ενδομητρίου. Τα πενταετή ποσοστά DFS και LC ήταν 28 % 28 % 28%28 \% και 37 % 37 % 37%37 \% , αντίστοιχα. Μόνο 8 από αυτές τις 23 ασθενείς είχαν υποβληθεί σε θεραπεία με EBRT κατά την πρωτογενή θεραπεία, οπότε η διάμεση δόση που χορηγήθηκε κατά την επαναληπτική ακτινοβόληση ήταν υψηλή ( 64 Gy ). Οι Randall και συν. [14] ανέφεραν ποσοστό 3 -ετούς DFS 46 % 46 % 46%46 \% σε υποτροπιάζουσες γυναικολογικές κακοήθειες μετά από διάμεση LDR και HDR. Η ΛΚ επιτεύχθηκε με διάμεση δόση 47,5 Gy (εύρος: 30 − 55 Gy 30 − 55 Gy 30-55Gy30-55 \mathrm{~Gy} ). Είναι δύσκολο να συγκριθούν αυτά τα αποτελέσματα επειδή οι ομάδες μελέτης ήταν ετερογενείς όσον αφορά την ιστοπαθολογία, το μέγεθος του όγκου, την εντόπιση της υποτροπής, τη μέθοδο θεραπείας και τα προγράμματα RT. Στη μελέτη μας, το 3ετές LC ήταν 45 % 45 % 45%45 \% και η διάμεση δόση που συνταγογραφήθηκε για την επανεκπομπή ήταν 48,8 Gy . Οι δόσεις που χρησιμοποιήθηκαν και τα αποτελέσματα της θεραπείας είναι συγκρίσιμα με την τρέχουσα βιβλιογραφία.
The number of severe late complications has decreased ever since the introduction of 3D radiation therapy planning for BT. In our study, severe complications were rare and acceptable, even though high doses were delivered. Eleven patients received cumulative doses higher than 100 Gy in the rectum and seven patients higher than 110 Gy in the bladder. Our results should be interpreted carefully because in half of the cases, the BT doses were calculated in points. However, after analysis of the cumulative doses in 9 patients who received 3D treatment planning, we can confirm that the constraints recommended by Abusaris et al. [22] would limit the dose delivery of HDR BT to 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} of rectum and bladder to safe levels.
Ο αριθμός των σοβαρών όψιμων επιπλοκών έχει μειωθεί από τότε που καθιερώθηκε ο τρισδιάστατος σχεδιασμός της ακτινοθεραπείας για τη ΒΤ. Στη μελέτη μας, οι σοβαρές επιπλοκές ήταν σπάνιες και αποδεκτές, παρόλο που χορηγήθηκαν υψηλές δόσεις. Έντεκα ασθενείς έλαβαν αθροιστικές δόσεις υψηλότερες από 100 Gy στο ορθό και επτά ασθενείς υψηλότερες από 110 Gy στην ουροδόχο κύστη. Τα αποτελέσματά μας θα πρέπει να ερμηνεύονται προσεκτικά επειδή στις μισές περιπτώσεις οι δόσεις ΒΤ υπολογίστηκαν σε σημεία. Ωστόσο, μετά από ανάλυση των αθροιστικών δόσεων σε 9 ασθενείς που έλαβαν τρισδιάστατο σχεδιασμό θεραπείας, μπορούμε να επιβεβαιώσουμε ότι οι περιορισμοί που συνιστώνται από τους Abusaris και συν [22] θα περιόριζαν την παροχή δόσης HDR BT σε 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} του ορθού και της ουροδόχου κύστης σε ασφαλή επίπεδα.
Another limitation of our study is the uncertainty of the calculated doses. Although the linear-quadratic (LQ) model is useful for designing protocols in a dose per fraction range of 2 to 10 Gy [25], the omission of the time factor and bias related to dose rate issues may affect the results. Aware of these limitations, we employed the most commonly used formula to facilitate the comparison of our data with other results. With the exception of two patients not included in the calculation of the EQD2, the fraction doses used in this cohort were within the safe range (3-7.5 Gy) for the LQ model.
Ένας άλλος περιορισμός της μελέτης μας είναι η αβεβαιότητα των υπολογισμένων δόσεων. Παρόλο που το γραμμικό-τετραγωνικό (LQ) μοντέλο είναι χρήσιμο για το σχεδιασμό πρωτοκόλλων σε ένα εύρος δόσεων ανά κλάσμα από 2 έως 10 Gy [25], η παράλειψη του παράγοντα χρόνου και η μεροληψία που σχετίζεται με θέματα ρυθμού δόσης μπορεί να επηρεάσει τα αποτελέσματα. Έχοντας επίγνωση αυτών των περιορισμών, χρησιμοποιήσαμε τον πιο συχνά χρησιμοποιούμενο τύπο για να διευκολύνουμε τη σύγκριση των δεδομένων μας με άλλα αποτελέσματα. Με εξαίρεση δύο ασθενείς που δεν συμπεριλήφθηκαν στον υπολογισμό του EQD2, οι δόσεις κλάσματος που χρησιμοποιήθηκαν σε αυτή τη συνομοταξία ήταν εντός του ασφαλούς εύρους (3-7,5 Gy) για το μοντέλο LQ.
According to the Weitmann et al. study, a time to relapse of > 2 > 2 > 2>2 years, an initial tumor diameter of ≤ 4 cm ≤ 4 cm <= 4cm\leq 4 \mathrm{~cm}, no extension to the pelvic side wall, a volume before BT of < 7.5 cm 3 < 7.5 cm 3 < 7.5cm^(3)<7.5 \mathrm{~cm}^{3}, and a prescribed dose of > 64 Gy > 64 Gy > 64Gy>64 \mathrm{~Gy} were positive predictors for patient outcome [16]. Our results confirm that a short time to relapse and a tumor diameter of > 3 cm > 3 cm > 3cm>3 \mathrm{~cm} before reirradiation are adverse prognostic factors. The dose level did not appear to have an impact on LC. This observation may be due to the small size and heterogeneous nature of the study group, and could also be due to deficiencies in the irradiation technique. MRI-guided adaptive BT is a superior method for target volume definition in gynecological cancer and can help in delivering higher doses, potentially improving treatment results.
Σύμφωνα με τη μελέτη των Weitmann και συν., ο χρόνος μέχρι την υποτροπή > 2 > 2 > 2>2 έτη, η αρχική διάμετρος του όγκου ≤ 4 cm ≤ 4 cm <= 4cm\leq 4 \mathrm{~cm} , η μη επέκταση στο πλευρικό τοίχωμα της πυέλου, ο όγκος πριν από τη ΒΤ < 7.5 cm 3 < 7.5 cm 3 < 7.5cm^(3)<7.5 \mathrm{~cm}^{3} και η συνταγογραφούμενη δόση > 64 Gy > 64 Gy > 64Gy>64 \mathrm{~Gy} ήταν θετικοί προγνωστικοί παράγοντες για την έκβαση των ασθενών [16]. Τα αποτελέσματά μας επιβεβαιώνουν ότι ο σύντομος χρόνος μέχρι την υποτροπή και η διάμετρος του όγκου > 3 cm > 3 cm > 3cm>3 \mathrm{~cm} πριν από την επανεκπομπή αποτελούν δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες. Το επίπεδο της δόσης δεν φαίνεται να έχει αντίκτυπο στην ΑΕ. Η παρατήρηση αυτή μπορεί να οφείλεται στο μικρό μέγεθος και την ετερογένεια της ομάδας μελέτης και θα μπορούσε επίσης να οφείλεται σε ελλείψεις στην τεχνική ακτινοβόλησης. Η καθοδηγούμενη με μαγνητική τομογραφία προσαρμοστική ΒΤ είναι μια ανώτερη μέθοδος για τον καθορισμό του όγκου στόχου στον γυναικολογικό καρκίνο και μπορεί να βοηθήσει στην παροχή υψηλότερων δόσεων, βελτιώνοντας ενδεχομένως τα αποτελέσματα της θεραπείας.
Tumor hypoxia and malignant progression are interrelated [26]. In 9 patients, we combined interstitial BT with weekly hyperthermia. The combination of interstitial HT and BT was designed to improve LC in group of patients with high risk of tumor hypoxia and relatively low total doses used. The efficacy of loco-regional HT delivered once a week in advanced cervical cancer patients has been confirmed by a Cochrane review [27]. However, interstitial HT did not show any additional beneficial effect over interstitial BT alone in the treatment of recurrent or persistent tumors, based on the results from phase III studies published by Emami et al. in 1996 [17] and Zolciak-Siwinska et al. in 2013 [28]. This was the reason why the role of HT in this study was not analyzed.
Η υποξία του όγκου και η κακοήθης εξέλιξη είναι αλληλένδετες [26]. Σε 9 ασθενείς, συνδυάσαμε τη διάμεση ΒΤ με εβδομαδιαία υπερθερμία. Ο συνδυασμός διάμεσης ΧΤ και ΒΤ σχεδιάστηκε για να βελτιώσει την ΑΕ σε ομάδα ασθενών με υψηλό κίνδυνο υποξίας του όγκου και σχετικά χαμηλές συνολικές δόσεις που χρησιμοποιήθηκαν. Η αποτελεσματικότητα της τοπικοπεριφερειακής ΧΤ που χορηγείται μία φορά την εβδομάδα σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας έχει επιβεβαιωθεί από μια ανασκόπηση Cochrane [27]. Ωστόσο, η διάμεση ΧΤ δεν έδειξε πρόσθετη ευεργετική επίδραση σε σχέση με τη διάμεση ΒΤ μόνη της στη θεραπεία υποτροπιάζοντος ή επίμονου όγκου, με βάση τα αποτελέσματα από μελέτες φάσης ΙΙΙ που δημοσιεύθηκαν από τους Emami και συν. το 1996 [17] και τους Zolciak-Siwinska και συν. το 2013 [28]. Αυτός ήταν ο λόγος για τον οποίο δεν αναλύθηκε ο ρόλος της ΧΤ στην παρούσα μελέτη.

Conclusions  Συμπεράσματα

HDR brachytherapy is a valuable method for the reirradiation of cervical cancer. A cumulative EQD2 of around approximately 100 Gy
Η βραχυθεραπεία HDR είναι μια πολύτιμη μέθοδος για την επανεκπομπή του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Μια αθροιστική EQD2 περίπου 100 Gy
can be safely delivered to 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} of the bladder and rectum. A longer interval between the initial treatment and reirradiation, and a smaller tumor volume are good prognostic factors.
μπορούν να χορηγηθούν με ασφάλεια στην 2 cm 3 2 cm 3 2cm^(3)2 \mathrm{~cm}^{3} ουροδόχο κύστη και το ορθό. Ένα μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μεταξύ της αρχικής θεραπείας και της επανεκπομπής και ένας μικρότερος όγκος όγκου αποτελούν καλούς προγνωστικούς παράγοντες.

Conflict of interest statement
Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων

The authors declare that there are no conflicts of interest.
Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχουν συγκρούσεις συμφερόντων.

References  Αναφορές

[1] Haie-Meder C, Chargari C, Rey A, Dumas I, Morice Ph, Magne N. MRI-based low doserate brachytherapy experience in locally advanced cervical cancer patients initially treated by concomitant chemoradiotherapy. Radiother Oncol 2010;96:161-5.
[1] Haie-Meder C, Chargari C, Rey A, Dumas I, Morice Ph, Magne N. Εμπειρία βραχυθεραπείας χαμηλής δοσολογίας με μαγνητική τομογραφία σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, οι οποίοι υποβλήθηκαν αρχικά σε ταυτόχρονη χημειοακτινοθεραπεία. Radiother Oncol 2010;96:161-5.
[2] Pötter R, Dimopoulos J, Georg P, Lang S, Waldhäusl C, Wachter-Gerstner N, et al. Clinical impact of MRI assisted dose volume adaptation and dose escalation in brachytherapy of locally advanced cervix cancer. Radiother Oncol 2007;83:148-55.
[3] Dimopoulos JC, Pötter R, Lang S, Fidarova E, Georg P, Dörr W, et al. Dose-effect relationship for local control of cervical cancer by magnetic resonance imageguided brachytherapy. Radiother Oncol 2009;93:311-5.
[4] Dimopoulos JC, Lang S, Kirisits C, Fidarova EF, Berger D, Georg P, et al. Dose-volume histogram parameters and local tumor control in magnetic resonance image-guided cervical cancer brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75:56-63.
[5] Chiva LM, Lapuente F, González-Cortijo L, González-Martín A, Rojo A, García JF, et al. Surgical treatment of recurrent cervical cancer: state of the art and new achievements. Gynecol Oncol 2008;110:S60-6.
[5] Chiva LM, Lapuente F, González-Cortijo L, González-Martín A, Rojo A, García JF, et al. Χειρουργική θεραπεία του υποτροπιάζοντος καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: κατάσταση της τεχνολογίας και νέα επιτεύγματα. Gynecol Oncol 2008;110:S60-6.
[6] Goldberg GL, Sukumvanich P, Einstein MH, Smith HO, Anderson PS, Fields AL. Total pelvic exenteration: the Albert Einstein College of Medicine Montefiore Medical Center Experience (1987 to 2003). Gynecol Oncol 2006;101:261-8.
[6] Goldberg GL, Sukumvanich P, Einstein MH, Smith HO, Anderson PS, Fields AL. Ολική πυελική εξωστήρια επέμβαση: η εμπειρία του Albert Einstein College of Medicine Montefiore Medical Center (1987 έως 2003). Gynecol Oncol 2006;101:261-8.
[7] Berek JS, Howe C, Lagasse LD, Hacker NF. Pelvic exenteration for recurrent gynecologic malignancy: survival and morbidity analysis of the 45 -year experience at UCLA. Gynecol Oncol 2005;99:153-9.
[7] Berek JS, Howe C, Lagasse LD, Hacker NF. Πυελική εξωσωματική επέμβαση για υποτροπιάζουσα γυναικολογική κακοήθεια: ανάλυση επιβίωσης και νοσηρότητας της 45ετούς εμπειρίας στο UCLA. Gynecol Oncol 2005;99:153-9.
[8] De Wever I. Pelvic exenteration: long-term oncological results in a series of 106 patients. Acta Chir Belg 2011;111:282-7.
[8] De Wever I. Πυελική εξωστήρια επέμβαση: μακροχρόνια ογκολογικά αποτελέσματα σε σειρά 106 ασθενών. Acta Chir Belg 2011;111:282-7.
[9] Kaur M, Joniau S, D’Hoore A, Van Calster B, Van Limbergen E, Leunen K, et al. Pelvic exenterations for gynecological malignancies: a study of 36 cases. Int J Gynecol Cancer 2012;22:889-96.
[9] Kaur M, Joniau S, D'Hoore A, Van Calster B, Van Limbergen E, Leunen K, et al. Πυελικές εξαγωγές για γυναικολογικές κακοήθειες: μελέτη 36 περιπτώσεων. Int J Gynecol Cancer 2012;22:889-96.
[10] Jurado M, Martinez-Monge R. Resectability rates of previously irradiated recurrent cervical cancer (PIRCC) treated with pelvic exenteration: is still the clinical involvement of the pelvis wall a real contraindication? A twenty-year experience. Gynecol Oncol 2010;116:38-43.
[10] Jurado M, Martinez-Monge R. Ποσοστά θεραπευσιμότητας του προηγουμένως ακτινοβολημένου υποτροπιάζοντος καρκίνου του τραχήλου της μήτρας (PIRCC) που αντιμετωπίστηκε με πυελική εξένταξη: εξακολουθεί η κλινική συμμετοχή του τοιχώματος της πυέλου να αποτελεί πραγματική αντένδειξη; Μια εικοσαετής εμπειρία. Gynecol Oncol 2010;116:38-43.
[11] Spahn M, Weiss C, Bader P, Frohneberg D, Studer UE, Burkhard FC. The role of exenterative surgery and urinary diversion in persistent or locally recurrent gynecological malignancy: complications and survival. Urol Int 2010;85:16-22.
[11] Spahn M, Weiss C, Bader P, Frohneberg D, Studer UE, Burkhard FC. Ο ρόλος της εξωνεφρικής χειρουργικής και της εκτροπής των ούρων σε επίμονη ή τοπικά υποτροπιάζουσα γυναικολογική κακοήθεια: επιπλοκές και επιβίωση. Urol Int 2010;85:16-22.
[12] Gemignani ML, Alektiar KM, Leitao M, Mychalczak B, Chi D, Venkatraman E, et al. Radical surgical resection and high-dose intraoperative radiation therapy (HDRIORT) in patients with recurrent gynecologic cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:687-94.
[13] Leitao MM, Chi DS. Recurrent cervical cancer. Curr Treat Options Oncol 2002;3:105-11.
[13] Leitao MM, Chi DS. Υποτροπιάζων καρκίνος του τραχήλου της μήτρας. Curr Treat Options Oncol 2002;3:105-11.
[14] Randall ME, Evans L, Greven KM, McCunniff AJ, Doline RM. Interstitial reirradiation for recurrent gynecologic malignancies: results and analysis of prognostic factors. Gynecol Oncol 1993;48:23-31.
[14] Randall ME, Evans L, Greven KM, McCunniff AJ, Doline RM. Διάμεση επανεκπομπή για υποτροπιάζουσες γυναικολογικές κακοήθειες: αποτελέσματα και ανάλυση των προγνωστικών παραγόντων. Gynecol Oncol 1993;48:23-31.
[15] Badakh DK, Grover AH. Reirradiation with high-dose-rate remote afterloading brachytherapy implant in patients with locally recurrent or residual cervical carcinoma. J Cancer Res Ther 2009;5:24-30.
[15] Badakh DK, Grover AH. Επανακτινοβόληση με εμφύτευση βραχυθεραπείας υψηλής δόσης απομακρυσμένης μεταφόρτωσης σε ασθενείς με τοπικά υποτροπιάζον ή υπολειπόμενο καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας. J Cancer Res Ther 2009;5:24-30.
[16] Weitmann HD, Knocke TH, Waldhausl C, Potter R. Ultrasound-guided interstitial brachytherapy in the treatment of advanced vaginal recurrences from cervical and endometrial carcinoma. Strahlenther Onkol 2006;182:86-95.
[16] Weitmann HD, Knocke TH, Waldhausl C, Potter R. Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη διάμεση βραχυθεραπεία στη θεραπεία προχωρημένων κολπικών υποτροπών από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και του ενδομητρίου. Strahlenther Onkol 2006;182:86-95.
[17] Emami B, Scott C, Perez CA, Asbell S, Swift P, Grigsby P, et al. Phase III Study of interstitial radiotherapy alone in the treatment of recurrent or persistent human tumors: a prospectively controlled randomized study by the Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34:1097-104.
[18] Guckenberger M, Bachmann J, Wulf J, Mueller G, Krieger T, Baier K, et al. Stereotactic body radiotherapy for boost irradiation in unfavourable locally recurrent gynaecological cancer. Radiother Oncol 2010;94:53-9.
[19] Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynecologyICRU Report 38. International Commission on Radiation Units and Measurements; 1985.
[19] Προδιαγραφές δόσης και όγκου για την αναφορά ενδοκοιλιακής θεραπείας στη γυναικολογίαICRU Report 38. Διεθνής Επιτροπή Μονάδων και Μετρήσεων Ακτινοβολίας, 1985.
[20] Cox JD, Stetz J, Pajak TF. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:1341-6.
[20] Cox JD, Stetz J, Pajak TF. Κριτήρια τοξικότητας της Ομάδας Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας (RTOG) και του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Έρευνας και Θεραπείας του Καρκίνου (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:1341-6.
[21] Rubin P, Constine LS, Fajardo L, Phillips TL, Wasserman TH. Overview late effects of normal tissues (LENT) scoring system. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:1041-2.
[21] Rubin P, Constine LS, Fajardo L, Phillips TL, Wasserman TH. Επισκόπηση του συστήματος βαθμολόγησης των όψιμων επιδράσεων των φυσιολογικών ιστών (LENT). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:1041-2.
[22] Abusaris H, Storchi PRM, Brandwijk RP, Nuyttens JJ. Second re-irradiation: efficacy, dose and toxicity in patients who received three courses of radiotherapy with overlapping fields. Radiother Oncol 2011;99:235-9.
[22] Abusaris H, Storchi PRM, Brandwijk RP, Nuyttens JJ. Δεύτερη επαναληπτική ακτινοβόληση: αποτελεσματικότητα, δόση και τοξικότητα σε ασθενείς που έλαβαν τρεις κύκλους ακτινοθεραπείας με επικαλυπτόμενα πεδία. Radiother Oncol 2011;99:235-9.
[23] Pötter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, Barillot I, De Brabandere M, Dimopoulos J, et al. Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II): Concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume parameters and aspects of 3D image-based anatomy, radiation physics, radiobiology. Radiother Oncol 2006;78:67-77.
[23] Pötter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, Barillot I, De Brabandere M, Dimopoulos J, et al. Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II): Έννοιες και όροι στον τρισδιάστατο σχεδιασμό της θεραπείας με βάση την εικόνα στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας-3D παράμετροι όγκου δόσης και πτυχές της ανατομίας με βάση την τρισδιάστατη εικόνα, ακτινοφυσική, ραδιοβιολογία. Radiother Oncol 2006;78:67-77.
[24] Morris DE. Clinical experience with retreatment for palliation. Semin Radiat Oncol 2000;10:210-21.
[24] Morris DE. Κλινική εμπειρία με την επανεπέμβαση για ανακούφιση. Semin Radiat Oncol 2000;10:210-21.
[25] Brenner DJ. The linear-quadratic model is a appropriate methodology for determining isoeffective doses at large doses per fraction. Semin Radiat Oncol 2008;18:234-9.
[25] Brenner DJ. Το γραμμικό-τετραγωνικό μοντέλο αποτελεί κατάλληλη μεθοδολογία για τον προσδιορισμό ισοδυνάμων δόσεων σε μεγάλες δόσεις ανά κλάσμα. Semin Radiat Oncol 2008;18:234-9.
[26] Höckel M, Schlenger K, Höckel S, Aral B, Schäffer U, Vaupel P. Tumor hypoxia in pelvic recurrences of cervical cancer. Int J Cancer (Pred Oncol) 1998;79:365-9.
[26] Höckel M, Schlenger K, Höckel S, Aral B, Schäffer U, Vaupel P. Υποξία του όγκου σε πυελικές υποτροπές του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Int J Cancer (Pred Oncol) 1998;79:365-9.
[27] Lutgens L, van der Zee J, Pijls-Johannesma M, De Haas-Kock DF, Buijsen J, Mastrigt GA, et al. Combined use of hyperthermia and radiation therapy for treating locally advanced cervix carcinoma. Cochrane Database Syst Rev Mar 2010;17:CD006377.
[28] Zolciak-Siwinska A, Piotrkowicz N, Jonska-Gmyrek J, Nicke-Psikuta M, Michalski W, Kawczyńska M, et al. HDR brachytherapy combined with interstitial hyperthermia in locally advanced cervical cancer patients initially treated with concomitant radiochemotherapy-a phase III study. Radiother Oncol 2013. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.radonc.2013.04.011 [Epub ahead of print: 2013 May 14].
[28] Zolciak-Siwinska A, Piotrkowicz N, Jonska-Gmyrek J, Nicke-Psikuta M, Michalski W, Kawczyńska M, et al. HDR βραχυθεραπεία σε συνδυασμό με διάμεση υπερθερμία σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που έλαβαν αρχικά θεραπεία με ταυτόχρονη ραδιοχημειοθεραπεία - μελέτη φάσης ΙΙΙ. Radiother Oncol 2013. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.radonc.2013.04.011 [Epub ahead of print: 2013 May 14].
    • Corresponding author at: Roentgen Street 5, 07-781, Warsaw, Poland.
      Ανταποκρινόμενος συγγραφέας στο: Roentgen 5, 07-781, Βαρσοβία, Πολωνία.
    E-mail address: agnieszka.zolciak@wp.pl (A. Zolciak-Siwinska).
    Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου: agnieszka.zolciak@wp.pl (A. Zolciak-Siwinska).