Recommendations for high-risk clinical target volume definition with computed tomography for three-dimensional image-guided brachytherapy in cervical cancer patients Συστάσεις για τον καθορισμό κλινικού όγκου-στόχου υψηλού κινδύνου με υπολογιστική τομογραφία για τρισδιάστατη καθοδηγούμενη με εικόνα βραχυθεραπεία σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας
Tatsuya Ohno M, Masaru Wakatsuki, Takafumi Toita, Yuko Kaneyasu, Ken Yoshida, Shingo Kato, Noriko Ii,
Sunao Tokumaru, Hitoshi Ikushima, Takashi Uno … Show more Sunao Tokumaru, Hitoshi Ikushima, Takashi Uno ... Εμφάνιση περισσότερων
Journal of Radiation Research, Volume 58, Issue 3, May 2017, Pages 341-350, https://doi.org/10.1093/jrr/rrw109
Published: 10 November 2016 Article history v Δημοσιεύθηκε: 10 Νοεμβρίου 2016 Ιστορικό άρθρου v
Abstract Περίληψη
Our purpose was to develop recommendations for contouring the computed tomography (CT)-based high-risk clinical target volume ( CTV_(HR)\mathrm{CTV}_{\mathrm{HR}} ) for 3D image-guided brachytherapy (3D-IGBT) for cervical cancer. A 15-member Japanese Radiation Oncology Study Group (JROSG) committee with expertise in gynecological radiation oncology initiated guideline development for CT-based CTV _(HR){ }_{H R} (based on a comprehensive literature review as well as clinical experience) in July 2014. Extensive discussions occurred during four face-to-face meetings and frequent email communication until a consensus was reached. The CT-based CTV _(HR){ }_{H R} boundaries were defined by each anatomical plane (cranial-caudal, lateral, or anterior-posterior) with or without tumor progression beyond the uterine cervix at diagnosis. Since the availability of magnetic resonance imaging (MRI) with applicator insertion for 3D planning is currently limited, T2-weighted MRI obtained at diagnosis and just before brachytherapy without applicator insertion was used as a reference for accurately estimating the tumor size and topography. Furthermore, utilizing information from clinical examinations performed both at diagnosis and brachytherapy is strongly recommended. In conclusion, these recommendations will serve as a brachytherapy protocol to be used at institutions with limited availability of MRI for 3D treatment planning. Σκοπός μας ήταν να αναπτύξουμε συστάσεις για τη χάραξη του όγκου κλινικού στόχου υψηλού κινδύνου ( CTV_(HR)\mathrm{CTV}_{\mathrm{HR}} ) με βάση την υπολογιστική τομογραφία (CT) για την τρισδιάστατη καθοδηγούμενη με εικόνα βραχυθεραπεία (3D-IGBT) για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Μια 15μελής επιτροπή της Ιαπωνικής Ομάδας Μελέτης Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας (JROSG) με εμπειρογνωμοσύνη στη γυναικολογική ακτινοθεραπευτική ογκολογία ξεκίνησε τον Ιούλιο του 2014 την ανάπτυξη κατευθυντήριων γραμμών για τον CT-based CTV _(HR){ }_{H R} (με βάση μια ολοκληρωμένη βιβλιογραφική ανασκόπηση καθώς και την κλινική εμπειρία). Εκτεταμένες συζητήσεις πραγματοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια τεσσάρων συναντήσεων πρόσωπο με πρόσωπο και συχνής επικοινωνίας μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου έως ότου επιτευχθεί συναίνεση. Τα όρια του CTV _(HR){ }_{H R} με βάση την CT καθορίστηκαν από κάθε ανατομικό επίπεδο (κρανιακό-κοιλιακό, πλευρικό ή πρόσθιο-οπίσθιο) με ή χωρίς εξέλιξη του όγκου πέραν του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάγνωση. Δεδομένου ότι η διαθεσιμότητα απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού (MRI) με εισαγωγή εφαρμογέα για τρισδιάστατο σχεδιασμό είναι επί του παρόντος περιορισμένη, η μαγνητική τομογραφία Τ2 που ελήφθη κατά τη διάγνωση και ακριβώς πριν από τη βραχυθεραπεία χωρίς εισαγωγή εφαρμογέα χρησιμοποιήθηκε ως σημείο αναφοράς για την ακριβή εκτίμηση του μεγέθους και της τοπογραφίας του όγκου. Επιπλέον, συνιστάται έντονα η αξιοποίηση πληροφοριών από κλινικές εξετάσεις που διενεργούνται τόσο κατά τη διάγνωση όσο και κατά τη βραχυθεραπεία. Εν κατακλείδι, αυτές οι συστάσεις θα χρησιμεύσουν ως πρωτόκολλο βραχυθεραπείας που θα χρησιμοποιηθεί σε ιδρύματα με περιορισμένη διαθεσιμότητα μαγνητικής τομογραφίας για τρισδιάστατο σχεδιασμό της θεραπείας.
INTRODUCTION ΕΙΣΑΓΩΓΗ
In radiation therapy for uterine cervical cancer, 3D image-guided brachytherapy (3D-IGBT) using magnetic resonance imaging (MRI) or computed tomography (CT) has shown promise for improving local control without increasing the risk of severe complications. Since the publication of the target concept and terms for MRI-based 3D-IGBT by the European Group of Curietherapie-European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (GEC-ESTRO) in 2005, a 90% target dose (D90) delivered to the high-risk clinical target volume (CTV_(HR))\left(\mathrm{CTV}_{\mathrm{HR}}\right) has proved to be a useful dose-volume parameter that correlates with local control [1-3]. However, the CTV _("HR ")_{\text {HR }} was originally devised when MRI was used for treatment planning (MRI-based CTV _(HR){ }_{H R} ); hence, the parameters for CT-based treatment planning (CT-based CTV HR ) have not been fully established. Στην ακτινοθεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, η τρισδιάστατη καθοδηγούμενη από την εικόνα βραχυθεραπεία (3D-IGBT) με χρήση μαγνητικής τομογραφίας (MRI) ή υπολογιστικής τομογραφίας (CT) έχει δείξει ότι υπόσχεται βελτίωση του τοπικού ελέγχου χωρίς να αυξάνει τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών. Από τη δημοσίευση της έννοιας του στόχου και των όρων για την 3D-IGBT με μαγνητική τομογραφία από την Ευρωπαϊκή Ομάδα Curietherapie-Ευρωπαϊκή Εταιρεία Θεραπευτικής Ακτινολογίας και Ογκολογίας (GEC-ESTRO) το 2005, η δόση-στόχος 90% (D90) που παρέχεται στον κλινικό όγκο-στόχο υψηλού κινδύνου (CTV_(HR))\left(\mathrm{CTV}_{\mathrm{HR}}\right) έχει αποδειχθεί χρήσιμη παράμετρος δόσης-όγκου που συσχετίζεται με τον τοπικό έλεγχο [1-3]. Ωστόσο, ο CTV _("HR ")_{\text {HR }} επινοήθηκε αρχικά όταν η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιήθηκε για τον σχεδιασμό της θεραπείας (CTV _(HR){ }_{H R} με βάση τη μαγνητική τομογραφία)- ως εκ τούτου, οι παράμετροι για τον σχεδιασμό της θεραπείας με βάση την αξονική τομογραφία (CTV HR με βάση την αξονική τομογραφία)- δεν έχουν καθιερωθεί πλήρως.
Although MRI is the gold standard for 3D-IGBT for cervical cancer, its global application is still limited. Recent surveys on IGBT for cervical cancer demonstrated that CT is the most commonly used imaging modality for dose specification in clinical practice [4-7]. Brachytherapy for cervical cancer in Japan is rapidly transitioning from 2D to 3D treatment planning. A Japanese questionnaire-based survey conducted in 2012 revealed that 16% of institutes that perform 3D treatment planning primarily use CT; this percentage was expected to increase to 53%53 \% over the following 3 years [8]. This survey also revealed that MRI availability for treatment planning is limited in brachytherapy, although utilization of MRI for diagnosis and before commencing brachytherapy is possible at most centers [8]. Παρόλο που η μαγνητική τομογραφία αποτελεί το χρυσό πρότυπο για την 3D-IGBT για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, η παγκόσμια εφαρμογή της εξακολουθεί να είναι περιορισμένη. Πρόσφατες έρευνες σχετικά με την ΙΓΒΤ για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας κατέδειξαν ότι η αξονική τομογραφία είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη απεικονιστική μέθοδος για τον προσδιορισμό της δόσης στην κλινική πρακτική [4-7]. Η βραχυθεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στην Ιαπωνία μεταβαίνει ταχέως από τον 2D σε 3D σχεδιασμό θεραπείας. Μια ιαπωνική έρευνα βάσει ερωτηματολογίου που διεξήχθη το 2012 αποκάλυψε ότι το 16% των ινστιτούτων που εκτελούν τρισδιάστατο σχεδιασμό θεραπείας χρησιμοποιούν κατά κύριο λόγο CT- το ποσοστό αυτό αναμένεται να αυξηθεί σε 53%53 \% κατά τα επόμενα 3 έτη [8]. Η εν λόγω έρευνα αποκάλυψε επίσης ότι η διαθεσιμότητα μαγνητικής τομογραφίας για το σχεδιασμό της θεραπείας είναι περιορισμένη στη βραχυθεραπεία, αν και η χρήση της μαγνητικής τομογραφίας για τη διάγνωση και πριν από την έναρξη της βραχυθεραπείας είναι δυνατή στα περισσότερα κέντρα [8].
Clinical outcomes at several Japanese institutions using 3D-IGBT with CT have been reported [9-12]. When physicians contour CTV using CT according to their respective institutional policies, the dose-volume parameters to the target are likely more sensitive because of poorer tumor visualization by CT compared with MRI [13]. Considering the fact that CT is a mainstay for 3D-IGBT in the majority of institutions, the resulting Έχουν αναφερθεί κλινικά αποτελέσματα σε διάφορα ιαπωνικά ιδρύματα που χρησιμοποιούν 3D-IGBT με CT [9-12]. Όταν οι γιατροί διαγράφουν το περίγραμμα CTV χρησιμοποιώντας CT σύμφωνα με τις αντίστοιχες θεσμικές πολιτικές τους, οι παράμετροι δόσης-όγκου στο στόχο είναι πιθανώς πιο ευαίσθητες λόγω της φτωχότερης απεικόνισης του όγκου με CT σε σύγκριση με τη μαγνητική τομογραφία [13]. Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι η αξονική τομογραφία αποτελεί κύριο στήριγμα για την 3D-IGBT στην πλειονότητα των ιδρυμάτων, η προκύπτουσα
dose uncertainty from such CT-based CTV contouring must be minimized. Therefore, we conducted a multiinstitutional study of CT-based CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} delineation in order to standardize 3D-IGBT application in regions where the availability of MRI with applicator in place is limited. πρέπει να ελαχιστοποιηθεί η αβεβαιότητα της δόσης από την εν λόγω διαμόρφωση του περιγράμματος CTV με βάση την αξονική τομογραφία. Ως εκ τούτου, διενεργήσαμε μια πολυϊδρυματική μελέτη της οριοθέτησης του CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} με βάση την αξονική τομογραφία, προκειμένου να τυποποιήσουμε την εφαρμογή 3D-IGBT σε περιοχές όπου η διαθεσιμότητα μαγνητικής τομογραφίας με τοποθετημένο εφαρμοστή είναι περιορισμένη.
MATERIALS AND METHODS ΥΛΙΚΆ ΚΑΙ ΜΈΘΟΔΟΙ
This study was initiated at the volition of the Working Group on Gynecological Tumors committee, a branch of the Japanese Radiation Oncology Study Group (JROSG). The working group consisted of 15 members (from 14 institutes) with expertise in gynecological radiation oncology. Eight institutions used CT as the imaging modality for treatment planning of brachytherapy for cervical cancer, three used both CT and MRI, two used CT and radiography, and one used radiography alone. Η μελέτη αυτή ξεκίνησε με πρωτοβουλία της επιτροπής Working Group on Gynecological Tumors, ενός κλάδου της Ιαπωνικής Ομάδας Μελέτης Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας (JROSG). Η ομάδα εργασίας αποτελούνταν από 15 μέλη (από 14 ινστιτούτα) με εξειδίκευση στη γυναικολογική ακτινοθεραπευτική ογκολογία. Οκτώ ιδρύματα χρησιμοποίησαν την αξονική τομογραφία ως απεικονιστική μέθοδο για τον σχεδιασμό της θεραπείας της βραχυθεραπείας για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, τρία χρησιμοποίησαν τόσο την αξονική τομογραφία όσο και τη μαγνητική τομογραφία, δύο χρησιμοποίησαν την αξονική τομογραφία και την ακτινογραφία και ένα χρησιμοποίησε μόνο την ακτινογραφία.
During the first meeting, held in July 2014, the background and aims of the multi-institutional collaborative study on CT-based CTV _("HR "){ }_{\text {HR }} were decided. Subsequently, researchers reviewed the international guidelines (GEC ESTRO and the American Brachytherapy Society) [1, 2, 13, 14] and then devised a timetable for developing recommendations. In the second meeting, held in December 2014, a draft of border definitions for CT-based CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} was delivered using actual patient CT images. Afterwards, the details of these definitions were discussed for each anatomical plane (craniocaudal, lateral and anterior-posterior) via e-mail. In the third meeting, in June 2015, cranial and lateral margins were discussed at length, as negotiating these details over email was cumbersome. In the fourth meeting, which was held in July 2015, various issues were discussed, including the use of CT and MR images as references, and definitions of CT-based CTV _(HR){ }_{H R}. At the end of August 2015, a consensus was reached on fundamental recommendations, including the image acquisition protocols required for CT-based CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}}, integration of diagnostic MRI plus information from clinical examinations, and CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} border definitions on CT images. The first version was reviewed by two external advisors; the value of MRI and limitations of CT in 3D-IGBT for cervical cancer were updated based on discussions between the external advisors and JROSG members. Finally, the revised recommendations were completed and approved by all members in June 2016. Κατά τη διάρκεια της πρώτης συνάντησης, που πραγματοποιήθηκε τον Ιούλιο του 2014, αποφασίστηκαν το ιστορικό και οι στόχοι της πολυθεσμικής συνεργατικής μελέτης για την CT-based CTV _("HR "){ }_{\text {HR }} . Στη συνέχεια, οι ερευνητές εξέτασαν τις διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές (GEC ESTRO και American Brachytherapy Society) [1, 2, 13, 14] και στη συνέχεια κατάρτισαν ένα χρονοδιάγραμμα για την ανάπτυξη συστάσεων. Στη δεύτερη συνάντηση, που πραγματοποιήθηκε τον Δεκέμβριο του 2014, παραδόθηκε ένα προσχέδιο ορισμών ορίων για CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} με βάση την αξονική τομογραφία με χρήση πραγματικών εικόνων αξονικής τομογραφίας ασθενών. Στη συνέχεια, συζητήθηκαν οι λεπτομέρειες αυτών των ορισμών για κάθε ανατομικό επίπεδο (κρανιοκαυδιακό, πλευρικό και πρόσθιο-οπίσθιο) μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου. Στην τρίτη συνάντηση, τον Ιούνιο του 2015, συζητήθηκαν εκτενώς τα κρανιακά και πλευρικά περιθώρια, καθώς η διαπραγμάτευση αυτών των λεπτομερειών μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ήταν δυσχερής. Στην τέταρτη συνάντηση, η οποία πραγματοποιήθηκε τον Ιούλιο του 2015, συζητήθηκαν διάφορα θέματα, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης εικόνων CT και MR ως αναφοράς, και ορισμοί των CTV _(HR){ }_{H R} με βάση την CT. Στα τέλη Αυγούστου 2015, επιτεύχθηκε συναίνεση σχετικά με τις θεμελιώδεις συστάσεις, συμπεριλαμβανομένων των πρωτοκόλλων λήψης εικόνων που απαιτούνται για CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} με βάση την αξονική τομογραφία, την ενσωμάτωση της διαγνωστικής μαγνητικής τομογραφίας καθώς και των πληροφοριών από κλινικές εξετάσεις και τους ορισμούς των ορίων του CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} σε εικόνες αξονικής τομογραφίας. Η πρώτη έκδοση αναθεωρήθηκε από δύο εξωτερικούς συμβούλους- η αξία της μαγνητικής τομογραφίας και οι περιορισμοί της αξονικής τομογραφίας στην 3D-IGBT για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας επικαιροποιήθηκαν με βάση τις συζητήσεις μεταξύ των εξωτερικών συμβούλων και των μελών της JROSG. Τέλος, οι αναθεωρημένες συστάσεις ολοκληρώθηκαν και εγκρίθηκαν από όλα τα μέλη τον Ιούνιο του 2016.
RESULTS ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Definition of CTV_("HR ")\mathrm{CTV}_{\text {HR }} Ορισμός του CTV_("HR ")\mathrm{CTV}_{\text {HR }}
In our present recommendations, we defined CTVs according to the imaging modality used when contouring for brachytherapy treatment planning. These included (i) CT-based CTV: CT with applicator insertion [13, 14], (ii) CT-based CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} : CT with applicator insertion and MRI just before first brachytherapy [15], and (iii) MRIbased CTV _(HR){ }_{H R} : MRI with applicator insertion [1, 2]. For all CTV contouring modalities, clinical examination findings at the time of brachytherapy were also used. Στις παρούσες συστάσεις μας, ορίσαμε τα CTV ανάλογα με τη μέθοδο απεικόνισης που χρησιμοποιείται κατά τον σχεδιασμό του περιγράμματος για τον σχεδιασμό της θεραπείας με βραχυθεραπεία. Αυτές περιλάμβαναν: i) CTV με βάση την αξονική τομογραφία: CT με τοποθέτηση του εφαρμοστή [13, 14], (ii) CTV με βάση την CT _(HR)_{\mathrm{HR}} : CT με τοποθέτηση του εφαρμοστή και MRI ακριβώς πριν από την πρώτη βραχυθεραπεία [15] και (iii) CTV με βάση την MRI _(HR){ }_{H R} : MRI με τοποθέτηση του εφαρμοστή [1, 2]. Για όλες τις μεθόδους διαμόρφωσης του περιγράμματος CTV χρησιμοποιήθηκαν επίσης τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας.
Fundamental policy for delineation Θεμελιώδης πολιτική για την οριοθέτηση
Our recommendations follow the guidelines of MRI-based CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} according to the GEC-ESTRO recommendations [1, 2]. The fundamental policy for CT-based CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} delineation is to minimize both inter/intraphysician variability of contouring, as well as to reduce the discrepancy in contouring when compared with MRI-based CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}}. The CT-based CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} boundaries are classified by each direction (cranialcaudal, lateral or anterior-posterior) with or without tumor progression beyond the uterine cervix at diagnosis (see the Results subsection below “CT-based CTV _("HR "){ }_{\text {HR }} boundaries”). Οι δικές μας συστάσεις ακολουθούν τις κατευθυντήριες γραμμές για τη μαγνητική τομογραφία _(HR){ }_{\mathrm{HR}} σύμφωνα με τις συστάσεις της GEC-ESTRO [1, 2]. Η θεμελιώδης πολιτική για την οριοθέτηση του CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} με βάση την αξονική τομογραφία είναι να ελαχιστοποιηθεί τόσο η δια/ιατρική μεταβλητότητα του περιγράμματος, όσο και η μείωση της απόκλισης στο περίγραμμα σε σύγκριση με το CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} με βάση τη μαγνητική τομογραφία. Τα όρια του CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} με βάση την CT ταξινομούνται ανά κατεύθυνση (κρανιακό-καυδιακό, πλευρικό ή πρόσθιο-οπίσθιο) με ή χωρίς εξέλιξη του όγκου πέραν του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάγνωση (βλ. υποενότητα Αποτελέσματα παρακάτω "Όρια του CTV _("HR "){ }_{\text {HR }} με βάση την CT").
Acquisition of CT images Λήψη εικόνων αξονικής τομογραφίας
CT with gynecological applicator insertion for planning is performed in the same position as during actual treatment. The scope is set to completely cover the uterus and vagina. Scanning should commence from the level of the uterine fundus 3 cm or more in the cranial direction, and caudally to the level of the vulva. The field Η αξονική τομογραφία με την εισαγωγή γυναικολογικού εφαρμοστή για τον προγραμματισμό πραγματοποιείται στην ίδια θέση όπως και κατά την πραγματική θεραπεία. Το τηλεσκόπιο ρυθμίζεται έτσι ώστε να καλύπτει πλήρως τη μήτρα και τον κόλπο. Η σάρωση πρέπει να ξεκινά από το επίπεδο του πυθμένα της μήτρας 3 cm ή περισσότερο προς την κρανιακή κατεύθυνση και ουραία μέχρι το επίπεδο του αιδοίου. Το πεδίο
of view includes both sides of the pelvic wall, and the slice thickness should be less than 3 mm . In principle, a supine position with the legs straightened is recommended, since CT images will be compared with MR images obtained at diagnosis or just before brachytherapy. If CT with applicator in place is performed in the lithotomy position, attention may have to be paid to anatomical changes between the CT and MRI positions because the MR images are acquired with straightened legs. CT will be performed at every brachytherapy session. It should be noted that CT and MRI findings are also influenced by image acquisition parameters (e.g. slice thickness, uterine body angle/position that depends on the presence/absence of gynecological applicator placement, contents of the bowel/bladder, and organ movement during the acquisition). της εικόνας περιλαμβάνει και τις δύο πλευρές του πυελικού τοιχώματος και το πάχος της φέτας πρέπει να είναι μικρότερο από 3 mm . Κατ' αρχήν συνιστάται η ύπτια θέση με τα πόδια τεντωμένα, δεδομένου ότι οι εικόνες αξονικής τομογραφίας θα συγκριθούν με εικόνες μαγνητικής τομογραφίας που λαμβάνονται κατά τη διάγνωση ή λίγο πριν από τη βραχυθεραπεία. Εάν η αξονική τομογραφία με τοποθετημένο τον εφαρμοστή εκτελείται σε θέση λιθοτομίας, μπορεί να πρέπει να δοθεί προσοχή στις ανατομικές αλλαγές μεταξύ των θέσεων αξονικής τομογραφίας και μαγνητικής τομογραφίας, επειδή οι εικόνες μαγνητικής τομογραφίας λαμβάνονται με τεντωμένα πόδια. Η αξονική τομογραφία θα εκτελείται σε κάθε συνεδρία βραχυθεραπείας. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα ευρήματα της CT και της MRI επηρεάζονται επίσης από τις παραμέτρους λήψης της εικόνας (π.χ. πάχος φέτας, γωνία/θέση του σώματος της μήτρας που εξαρτάται από την παρουσία/απουσία τοποθέτησης του γυναικολογικού εφαρμοστή, το περιεχόμενο του εντέρου/της ουροδόχου κύστης και την κίνηση του οργάνου κατά τη διάρκεια της λήψης).
Integration of findings of MR images and clinical information with contouring Ενσωμάτωση των ευρημάτων των εικόνων MR και των κλινικών πληροφοριών με τη διαμόρφωση του περιγράμματος
CT-based CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} contouring based on Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstetrique (FIGO) clinical stage information alone leads to large overestimation of width and volume compared with MRI-based CTV HR [13, 16]. The use of information from clinical examinations at the time of both diagnosis and brachytherapy is strongly recommended for improving the accuracy of CT-based CTV _(HR){ }_{H R} delineation [16]. T2-weighted MR images acquired at diagnosis and just before brachytherapy without applicator should routinely be used as a reference. MRI acquired just before brachytherapy helps not only to evaluate the response to external beam radiation therapy, but also to identify the extent of residual tumors (including parametrial and cranial extensions) and plan suitable gynecological applicator placement (e.g. adding interstitial needles). Η διαμόρφωση του περιγράμματος του CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} με βάση την αξονική τομογραφία που βασίζεται μόνο στις πληροφορίες για το κλινικό στάδιο της Διεθνούς Ομοσπονδίας Γυναικολογίας και Μαιευτικής (FIGO) οδηγεί σε μεγάλη υπερεκτίμηση του πλάτους και του όγκου σε σύγκριση με το CTV HR με βάση τη μαγνητική τομογραφία [13, 16]. Η χρήση πληροφοριών από κλινικές εξετάσεις τόσο κατά τη διάγνωση όσο και κατά τη βραχυθεραπεία συνιστάται ανεπιφύλακτα για τη βελτίωση της ακρίβειας της οριοθέτησης του CTV _(HR){ }_{H R} με βάση την αξονική τομογραφία [16]. Οι εικόνες μαγνητικής τομογραφίας με βάρος Τ2 που αποκτήθηκαν κατά τη διάγνωση και ακριβώς πριν από τη βραχυθεραπεία χωρίς εφαρμοστή θα πρέπει να χρησιμοποιούνται συνήθως ως αναφορά. Η μαγνητική τομογραφία που αποκτάται ακριβώς πριν από τη βραχυθεραπεία βοηθά όχι μόνο στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης στην εξωτερική ακτινοθεραπεία, αλλά και στον εντοπισμό της έκτασης των υπολειπόμενων όγκων (συμπεριλαμβανομένων των παραμετρικών και κρανιακών επεκτάσεων) και στον σχεδιασμό της κατάλληλης τοποθέτησης του γυναικολογικού εφαρμογέα (π.χ. προσθήκη διατοιχωματικών βελονών).
Visual integration of the findings of MRI and information from clinical examinations with those of CT images could reduce overestimation of CT-based CTV HR and make it more consistent with MRI-based CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}}. On the other hand, target transfer from CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} delineation on MRI without gynecological applicator insertion before brachytherapy to CT with the applicator inserted at brachytherapy is difficult because large anatomical changes may occur owing to applicator insertion, vaginal packing, and the filling status of the bladder and rectum. Moreover, collection of such image deformations was incomplete because the deformable image registration software is still undergoing improvements. Therefore, the tumor size and topography on MRI just before brachytherapy will be used as the reference in the present recommendations. When complex tumor volumes on MRI without applicator insertion before brachytherapy are visually translated into CT-based CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} Η οπτική ενσωμάτωση των ευρημάτων της μαγνητικής τομογραφίας και των πληροφοριών από τις κλινικές εξετάσεις με αυτά των εικόνων της αξονικής τομογραφίας θα μπορούσε να μειώσει την υπερεκτίμηση της ΚΤΒ HR με βάση την αξονική τομογραφία και να την καταστήσει πιο συνεπή με την ΚΤΒ _(HR){ }_{\mathrm{HR}} με βάση τη μαγνητική τομογραφία. Από την άλλη πλευρά, η μεταφορά του στόχου από την οριοθέτηση του CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} στη μαγνητική τομογραφία χωρίς την τοποθέτηση του γυναικολογικού εφαρμογέα πριν από τη βραχυθεραπεία στην αξονική τομογραφία με τον εφαρμογέα τοποθετημένο κατά τη βραχυθεραπεία είναι δύσκολη, διότι ενδέχεται να προκύψουν μεγάλες ανατομικές αλλαγές λόγω της τοποθέτησης του εφαρμογέα, της κολπικής συσκευασίας και της κατάστασης πλήρωσης της ουροδόχου κύστης και του ορθού. Επιπλέον, η συλλογή αυτών των παραμορφώσεων εικόνας ήταν ελλιπής επειδή το λογισμικό καταγραφής παραμορφώσιμων εικόνων βρίσκεται ακόμη υπό βελτίωση. Ως εκ τούτου, το μέγεθος του όγκου και η τοπογραφία στη μαγνητική τομογραφία λίγο πριν από τη βραχυθεραπεία θα χρησιμοποιηθούν ως σημείο αναφοράς στις παρούσες συστάσεις. Όταν πολύπλοκοι όγκοι όγκου στη μαγνητική τομογραφία χωρίς τοποθέτηση εφαρμογέα πριν από τη βραχυθεραπεία μεταφράζονται οπτικά σε CTV με βάση την αξονική τομογραφία _(HR){ }_{\mathrm{HR}}
contouring, there is a potential risk of geographical misses for extensively large tumors with parametrial or adjacent organ involvement [15]. Therefore, greater attentiveness is necessary to minimize such risks in extensively large tumors when determining their sizes and topographies using transverse, coronal and sagittal plane images on MRI. περιγράμματος, υπάρχει δυνητικός κίνδυνος γεωγραφικής αστοχίας για εκτεταμένα μεγάλους όγκους με συμμετοχή του παραμήτριου ή παρακείμενων οργάνων [15]. Επομένως, απαιτείται μεγαλύτερη προσοχή για την ελαχιστοποίηση αυτών των κινδύνων σε εκτεταμένα μεγάλους όγκους κατά τον προσδιορισμό των μεγεθών και της τοπογραφίας τους με τη χρήση εικόνων εγκάρσιου, στεφανιαίου και σαγματικού επιπέδου στη μαγνητική τομογραφία.
In principle, the CT-based CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} is contoured in the transverse plane image. The uterine axis (perpendicular to the tandem axis) can be used as an index. If available, comparing the position of the uterus between sagittal MR images and sagittal reconstructed CT images is recommended for improving the accuracy of CT-based CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} delineation. Κατ' αρχήν, το CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} με βάση την αξονική τομογραφία διαμορφώνεται στην εικόνα του εγκάρσιου επιπέδου. Ο άξονας της μήτρας (κάθετος προς τον άξονα του τανυστή) μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης. Εάν είναι διαθέσιμη, συνιστάται η σύγκριση της θέσης της μήτρας μεταξύ των εικόνων MR σε οριζόντιο επίπεδο και των ανακατασκευασμένων εικόνων CT σε οριζόντιο επίπεδο για τη βελτίωση της ακρίβειας της οριοθέτησης του CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} με βάση την CT.
In contouring a second CT-based CTV _(HR)_{\mathrm{HR}}, all previous clinical information and MR images acquired just before the first brachytherapy session are integrated into the CT images acquired with applicator insertion at the time of the second brachytherapy. In particular, cervical tumor response at each brachytherapy session, in terms of size and topography, should be carefully evaluated by clinical examination. The CT-based CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} at the first brachytherapy should be referred to. The subsequent CT-based CTV HR is also contoured by the same methods. Κατά τη διαμόρφωση ενός δεύτερου CTV με βάση την CT _(HR)_{\mathrm{HR}} , όλες οι προηγούμενες κλινικές πληροφορίες και οι εικόνες MR που αποκτήθηκαν λίγο πριν από την πρώτη συνεδρία βραχυθεραπείας ενσωματώνονται στις εικόνες CT που αποκτήθηκαν με την εισαγωγή του εφαρμογέα κατά τη στιγμή της δεύτερης βραχυθεραπείας. Ειδικότερα, η ανταπόκριση του όγκου του τραχήλου της μήτρας σε κάθε συνεδρία βραχυθεραπείας, όσον αφορά το μέγεθος και την τοπογραφία, θα πρέπει να αξιολογείται προσεκτικά με κλινική εξέταση. Θα πρέπει να γίνεται αναφορά στο CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} με βάση την αξονική τομογραφία κατά την πρώτη βραχυθεραπεία. Το επόµενο CTV HR µε βάση την CT διαµορφώνεται επίσης µε τις ίδιες µεθόδους.
CT-based CTV _(HR){ }_{H R} boundaries Όρια CTV _(HR){ }_{H R} με βάση την αξονική τομογραφία
Caudal boundary Πρυμναίο όριο
Cases without vaginal invasion at diagnosis Περιπτώσεις χωρίς κολπική εισβολή κατά τη διάγνωση
The caudal boundary is defined as cervical tissue at the level of the tandem applicator fringe. Any exophytic tumors (i.e. those that extend into the vaginal cavity) at the time of brachytherapy should be included. CTbased CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} contouring excludes applicators inserted (i.e. the fringe of the tandem applicator, ovoid caps, ring applicator, and vaginal cylinder). Vaginal packing material and the vaginal vault are also excluded (Fig. 1). Το ουραίο όριο ορίζεται ως ο τραχηλικός ιστός στο επίπεδο του κροσσού του εφαρμογέα tandem. Θα πρέπει να συμπεριληφθούν τυχόν εξωφυτικοί όγκοι (δηλαδή αυτοί που εκτείνονται στην κολπική κοιλότητα) κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας. Η διαμόρφωση του περιγράμματος CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} με βάση την αξονική τομογραφία αποκλείει τους εφαρμογείς που έχουν εισαχθεί (δηλ. το περιθώριο του εφαρμογέα tandem, τα ωοειδή καπάκια, τον εφαρμογέα δακτυλίου και τον κολπικό κύλινδρο). Εξαιρούνται επίσης το κολπικό υλικό συσκευασίας και ο κολπικός θόλος (Εικ. 1).
Cases with vaginal invasion at diagnosis Περιπτώσεις με κολπική εισβολή κατά τη διάγνωση
In addition to the caudal boundary contoured in cases without vaginal invasion (see the subsection “Cases without vaginal invasion at diagnosis”), residual vaginal tumor lesions at the time of brachytherapy are included. The lowest boundary of the vaginal target is determined by referring to either the distance between the caudal edge of the inserted applicator and the caudal edge of the vaginal tumor (for the upper half of the vaginal tumor), or the distance between the external urethral opening and the caudal edge of the vaginal tumor (for the lower half of the vaginal tumor); both can be confirmed during applicator insertion. The thickness of the vaginal target is defined as the entire vaginal wall, including tumors identified on CT. The thickness and clockwise direction of tumor progression are determined by referring to MR images acquired just before brachytherapy as well as clinical examination findings (Fig. 2). Εκτός από το ουραίο όριο που διαγράφεται στις περιπτώσεις χωρίς κολπική εισβολή (βλέπε υποενότητα "Περιπτώσεις χωρίς κολπική εισβολή κατά τη διάγνωση"), περιλαμβάνονται και οι υπολειμματικές βλάβες του κολπικού όγκου κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας. Το κατώτερο όριο του κολπικού στόχου καθορίζεται με αναφορά είτε στην απόσταση μεταξύ του ουραίου άκρου του εισαγόμενου εφαρμογέα και του ουραίου άκρου του κολπικού όγκου (για το άνω μισό του κολπικού όγκου), είτε στην απόσταση μεταξύ του ανοίγματος της εξωτερικής ουρήθρας και του ουραίου άκρου του κολπικού όγκου (για το κάτω μισό του κολπικού όγκου)- και τα δύο μπορούν να επιβεβαιωθούν κατά την εισαγωγή του εφαρμογέα. Ως πάχος του κολπικού στόχου ορίζεται ολόκληρο το κολπικό τοίχωμα, συμπεριλαμβανομένων των όγκων που αναγνωρίζονται στην αξονική τομογραφία. Το πάχος και η δεξιόστροφη κατεύθυνση της εξέλιξης του όγκου προσδιορίζονται με αναφορά σε εικόνες μαγνητικής τομογραφίας που αποκτήθηκαν ακριβώς πριν από τη βραχυθεραπεία, καθώς και σε ευρήματα κλινικής εξέτασης (Εικ. 2).
Cases without uterine corpus invasion at diagnosis Περιπτώσεις χωρίς διείσδυση του πυρήνα της μήτρας κατά τη διάγνωση
The cranial boundary is defined as the upper margin of the uterine cervix at the time of brachytherapy. Contouring starts with the junction of the uterine artery by referring to the upper and lower slices in the transverse plane image or the isthmus of the uterus that correspond to the upper border of the cervix on the serosal side. In most patients, the isthmus of the uterus could be determined based on the sagittal or coronal plane images at the time of brachytherapy. MR images taken just before brachytherapy are useful references. Once the upper border of the serosal side is determined, it will be enclosed at a level 1 cm in the cranial direction in a cone-shaped contour that covers the conical cervical apex along with the uterine cavity (Fig. 1). Ως κρανιακό όριο ορίζεται το άνω όριο του τραχήλου της μήτρας κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας. Η διαμόρφωση του περιγράμματος ξεκινά από τη διασταύρωση της αρτηρίας της μήτρας με αναφορά στις άνω και κάτω τομές της εικόνας στο εγκάρσιο επίπεδο ή στον ισθμό της μήτρας που αντιστοιχεί στο άνω όριο του τραχήλου της μήτρας στην ορογόνο πλευρά. Στις περισσότερες ασθενείς, ο ισθμός της μήτρας θα μπορούσε να προσδιοριστεί με βάση τις εικόνες του πτυχίου ή του στεφανιαίου επιπέδου κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας. Οι εικόνες μαγνητικής τομογραφίας που ελήφθησαν λίγο πριν από τη βραχυθεραπεία αποτελούν χρήσιμες αναφορές. Μόλις προσδιοριστεί το άνω όριο της ορογόνος πλευράς, θα περιβάλλεται σε επίπεδο 1 cm προς την κρανιακή κατεύθυνση σε ένα κωνικό περίγραμμα που καλύπτει την κωνική αυχενική κορυφή μαζί με την κοιλότητα της μήτρας (Εικ. 1).
Cases with uterine corpus invasion at diagnosis Περιπτώσεις με διείσδυση του πυρήνα της μήτρας κατά τη διάγνωση
If the borders of the residual tumor extend beyond the cervix, the cranial boundary is defined as the upper border of the residual tumor at the time of brachytherapy of the uterine corpus; i.e. the upper border of the abnormal signal intensity (including the gray zone), believed to be residual tumor, as detected on MRI just before brachytherapy (Fig. 3). Contouring starts with the cervical tumor towards the uterine fundus, referring to transverse- and sagittal-plane MR images acquired at diagnosis and just before brachytherapy. Εάν τα όρια του υπολειπόμενου όγκου εκτείνονται πέραν του τραχήλου της μήτρας, το κρανιακό όριο ορίζεται ως το ανώτερο όριο του υπολειπόμενου όγκου κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας του σώματος της μήτρας, δηλαδή το ανώτερο όριο της ανώμαλης έντασης σήματος (συμπεριλαμβανομένης της γκρίζας ζώνης), που θεωρείται ότι είναι υπολειπόμενος όγκος, όπως ανιχνεύεται στη μαγνητική τομογραφία λίγο πριν από τη βραχυθεραπεία (Εικ. 3). Η διαμόρφωση του περιγράμματος ξεκινά από τον τραχηλικό όγκο προς τον πυθμένα της μήτρας, αναφερόμενη σε εικόνες MR εγκάρσιου και σαγματικού επιπέδου που αποκτήθηκαν κατά τη διάγνωση και λίγο πριν από τη βραχυθεραπεία.
If a residual tumor exists in the cervix or if the tumor has disappeared, the cranial boundary is defined similarly to cases with no corpus invasion at diagnosis, as described above (see the subsection “Cases without uterine corpus invasion at diagnosis”). Εάν υπάρχει υπολειπόμενος όγκος στον τράχηλο της μήτρας ή εάν ο όγκος έχει εξαφανιστεί, το κρανιακό όριο ορίζεται ομοίως με τις περιπτώσεις χωρίς εισβολή του σώματος της μήτρας κατά τη διάγνωση, όπως περιγράφεται ανωτέρω (βλέπε υποενότητα "Περιπτώσεις χωρίς εισβολή του σώματος της μήτρας κατά τη διάγνωση").
Cases without parametrial invasion at diagnosis Περιπτώσεις χωρίς παραμετρική διείσδυση κατά τη διάγνωση
The lateral boundary is defined as the border between the uterine tissue (soft tissue density on CT) and the surrounding adipose tissue (low density on CT) at the time of brachytherapy. The intestinal tract, adnexa, ascites, and visible linear structures that run laterally (e.g. vessels, nerves and fibrous structures, but not tumor extensions) are excluded. Calcification recognized in the periphery of the uterus on CT images will be helpful for delineating the border in some cases, although it is usually difficult to identify such features on MR images. It is essential to carefully refer to MRI findings at brachytherapy and just before, as well as to clinical examination findings (Fig. 1). Το πλευρικό όριο ορίζεται ως το όριο μεταξύ του ιστού της μήτρας (πυκνότητα μαλακού ιστού στην αξονική τομογραφία) και του περιβάλλοντος λιπώδους ιστού (χαμηλή πυκνότητα στην αξονική τομογραφία) κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας. Εξαιρούνται ο εντερικός σωλήνας, τα προσφύματα, ο ασκίτης και οι ορατές γραμμικές δομές που διατρέχουν πλευρικά (π.χ. αγγεία, νεύρα και ινώδεις δομές, αλλά όχι επεκτάσεις του όγκου). Η ασβεστοποίηση που αναγνωρίζεται στην περιφέρεια της μήτρας σε εικόνες αξονικής τομογραφίας θα είναι χρήσιμη για την οριοθέτηση του ορίου σε ορισμένες περιπτώσεις, αν και είναι συνήθως δύσκολο να εντοπιστούν τέτοια χαρακτηριστικά σε εικόνες μαγνητικής τομογραφίας. Είναι απαραίτητο να γίνεται προσεκτική αναφορά στα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας κατά τη βραχυθεραπεία και λίγο πριν, καθώς και στα ευρήματα της κλινικής εξέτασης (Εικ. 1).
Cases with parametrial invasion at diagnosis Περιπτώσεις με παραμετρική διείσδυση κατά τη διάγνωση
The lateral boundary is defined as the border between the uterine tissue or residual tumor (soft tissue density on CT ) and surrounding adipose tissue (low density on CT) at the time of brachytherapy. The lateral border of the CT-based CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} should be determined carefully by referring to MR images acquired just before brachytherapy (Fig. 4). Το πλευρικό όριο ορίζεται ως το όριο μεταξύ του ιστού της μήτρας ή του υπολειπόμενου όγκου (πυκνότητα μαλακού ιστού στην αξονική τομογραφία ) και του περιβάλλοντος λιπώδους ιστού (χαμηλή πυκνότητα στην αξονική τομογραφία) κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας. Το πλευρικό όριο του CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} με βάση την CT θα πρέπει να προσδιορίζεται προσεκτικά με αναφορά σε εικόνες MR που έχουν ληφθεί ακριβώς πριν από τη βραχυθεραπεία (Εικ. 4).
Cases without tumor invasion to the rectum or sigmoid colon wall at diagnosis Περιπτώσεις χωρίς εισβολή του όγκου στο ορθό ή στο τοίχωμα του σιγμοειδούς κόλου κατά τη διάγνωση
The posterior boundary is defined as the border between the uterine tissue at the time of brachytherapy or the residual tumor (soft tissue density on CT), whichever is more posterior, and the adipose tissue (low density on CT ). If no adipose tissue is observed, the posterior border of the uterine tissue is determined without including the walls of the rectum, sigmoid colon, and small bowels by referring to the upper and lower slices of the transverse plane image or those of the sagittal plane of the reconstructed images (Fig. 1). Το οπίσθιο όριο ορίζεται ως το όριο μεταξύ του ιστού της μήτρας κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας ή του υπολειπόμενου όγκου (πυκνότητα μαλακού ιστού στην αξονική τομογραφία), όποιο από τα δύο είναι πιο οπίσθιο, και του λιπώδους ιστού (χαμηλή πυκνότητα στην αξονική τομογραφία ). Εάν δεν παρατηρείται λιπώδης ιστός, το οπίσθιο όριο του ιστού της μήτρας προσδιορίζεται χωρίς να συμπεριλαμβάνονται τα τοιχώματα του ορθού, του σιγμοειδούς κόλου και των λεπτών εντέρων με αναφορά στις άνω και κάτω τομές της εικόνας του εγκάρσιου επιπέδου ή σε εκείνες του πηχειακού επιπέδου των ανακατασκευασμένων εικόνων (Εικ. 1).
Cases with invasion of the rectum or sigmoid colon wall at diagnosis Περιπτώσεις με διείσδυση στο τοίχωμα του ορθού ή του σιγμοειδούς κόλου κατά τη διάγνωση
Invasion of the rectum or sigmoid colon that is evident at the time of brachytherapy is included (Fig. 5). Tumor progression is determined by referring to MR images (at diagnosis and just before brachytherapy). Other sites in the posterior boundary are handled as described for cases without tumor invasion of the rectum or sigmoid colon wall at diagnosis (see the subsection “Cases without tumor invasion to the rectum or sigmoid colon wall at diagnosis”). Of note, rectum or sigmoid colon wall invasion is confirmed when tumor invasion of the muscle layer is diagnosed independently of mucosal invasion (which is the correct diagnosis criterion of rectal invasion for FIGO Stage IVA tumors). Περιλαμβάνεται η εισβολή του ορθού ή του σιγμοειδούς κόλου που είναι εμφανής κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας (Εικ. 5). Η εξέλιξη του όγκου προσδιορίζεται με αναφορά σε εικόνες μαγνητικής τομογραφίας (κατά τη διάγνωση και λίγο πριν από τη βραχυθεραπεία). Άλλες περιοχές στο οπίσθιο όριο αντιμετωπίζονται όπως περιγράφεται για τις περιπτώσεις χωρίς εισβολή όγκου στο τοίχωμα του ορθού ή του σιγμοειδούς κόλου κατά τη διάγνωση (βλ. υποενότητα "Περιπτώσεις χωρίς εισβολή όγκου στο τοίχωμα του ορθού ή του σιγμοειδούς κόλου κατά τη διάγνωση"). Σημειωτέον, η εισβολή στο τοίχωμα του ορθού ή του σιγμοειδούς κόλου επιβεβαιώνεται όταν η εισβολή του όγκου στη μυϊκή στιβάδα διαγιγνώσκεται ανεξάρτητα από την εισβολή του βλεννογόνου (που είναι το σωστό κριτήριο διάγνωσης της εισβολής στο ορθό για τους όγκους σταδίου IVA κατά FIGO).
Cases without tumor invasion of the bladder wall at diagnosis Περιπτώσεις χωρίς εισβολή του όγκου στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης κατά τη διάγνωση
The anterior boundary is defined as the border between the uterine tissue or the residual tumor (soft tissue density on CT) at the time of brachytherapy, whichever is more anterior, and the adipose tissue (low density on CT ). If no adipose tissue is observed, the anterior border of the uterine tissue is determined without including Το πρόσθιο όριο ορίζεται ως το όριο μεταξύ του ιστού της μήτρας ή του υπολειπόμενου όγκου (πυκνότητα μαλακού ιστού στην CT) κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας, όποιο από τα δύο είναι πιο πρόσθιο, και του λιπώδους ιστού (χαμηλή πυκνότητα στην CT ). Εάν δεν παρατηρείται λιπώδης ιστός, το πρόσθιο όριο του ιστού της μήτρας προσδιορίζεται χωρίς να συμπεριλαμβάνεται
the bladder wall by referring to the upper and lower slices of the transverse plane image or those of the sagittal plane of the reconstructed image (Fig. 1). το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης με αναφορά στις άνω και κάτω τομές της εικόνας του εγκάρσιου επιπέδου ή εκείνες του σαγματικού επιπέδου της ανακατασκευασμένης εικόνας (Εικ. 1).
Cases with invasion of the bladder wall at diagnosis Περιπτώσεις με εισβολή του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης κατά τη διάγνωση
The residual bladder invasion that clearly remains at the time of brachytherapy is included (Fig. 6). Tumor progression is determined by referring to MR images acquired at diagnosis and just before brachytherapy. Other sites in the anterior boundary are managed as described in cases without tumor invasion of the bladder wall at diagnosis (see the subsection “Cases without tumor invasion of the bladder wall at diagnosis”). Of note, bladder wall invasion is confirmed when tumor invasion of the muscle layer is diagnosed independently of mucosal invasion (which is the correct diagnosis criterion of bladder invasion for FIGO Stage IVA tumors). When the intestinal tract is close to the anterior uterine tissue, the posterior margin policy for the rectum or sigmoid colon (see the subsection “Cases without tumor invasion to the rectum or sigmoid colon wall at diagnosis”) is applied. Συμπεριλαμβάνεται η υπολειπόμενη εισβολή στην ουροδόχο κύστη που παραμένει σαφώς κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας (Εικ. 6). Η εξέλιξη του όγκου προσδιορίζεται με αναφορά σε εικόνες μαγνητικής τομογραφίας που αποκτήθηκαν κατά τη διάγνωση και λίγο πριν από τη βραχυθεραπεία. Άλλες περιοχές στο πρόσθιο όριο αντιμετωπίζονται όπως περιγράφεται στις περιπτώσεις χωρίς εισβολή όγκου στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης κατά τη διάγνωση (βλ. υποενότητα "Περιπτώσεις χωρίς εισβολή όγκου στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης κατά τη διάγνωση"). Σημειωτέον, η εισβολή του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης επιβεβαιώνεται όταν η εισβολή του όγκου στη μυϊκή στιβάδα διαγιγνώσκεται ανεξάρτητα από την εισβολή του βλεννογόνου (που είναι το σωστό κριτήριο διάγνωσης της εισβολής στην ουροδόχο κύστη για τους όγκους σταδίου IVA κατά FIGO). Όταν ο εντερικός σωλήνας βρίσκεται κοντά στον πρόσθιο ιστό της μήτρας, εφαρμόζεται η πολιτική του οπίσθιου περιθωρίου για το ορθό ή το σιγμοειδές κόλον (βλ. υποενότητα "Περιπτώσεις χωρίς εισβολή όγκου στο τοίχωμα του ορθού ή του σιγμοειδούς κόλου κατά τη διάγνωση").
The CT-based CTV _("HR "){ }_{\text {HR }} boundaries described above are shown in Table 1. Τα όρια των CTV _("HR "){ }_{\text {HR }} με βάση την CT που περιγράφονται ανωτέρω παρουσιάζονται στον πίνακα 1.
Table 1. Contouring recommendations for a computed tomography-based high-risk clinical target volume Πίνακας 1. Συστάσεις διαμόρφωσης περιγράμματος για κλινικό όγκο-στόχο υψηλού κινδύνου με βάση την υπολογιστική τομογραφία
Direction and tumor extension Κατεύθυνση και επέκταση του όγκου
Contouring commences at the cervical tissue at the level of the tandem applicator fringe. The applicators are excluded, as are the vaginal packing material and vaginal vault. Η διαμόρφωση του περιγράμματος αρχίζει από τον τραχηλικό ιστό στο επίπεδο του κροσσού του εφαρμογέα tandem. Οι εφαρμογείς εξαιρούνται, όπως και το κολπικό υλικό συσκευασίας και ο κολπικός θόλος.
(b) Vaginal invasion (+) (β) Κολπική εισβολή (+)
In addition to '1a', the residual vaginal tumor lesions at the time of brachytherapy are included. Εκτός από το "1α", περιλαμβάνονται και οι υπολειπόμενες βλάβες του κολπικού όγκου κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας.
2. Cranial boundary 2. Κρανιακό όριο
a. Uterine corpus invasion (-) a. Διείσδυση του σώματος της μήτρας (-)
Defined as the upper margin of the uterine cervix. Contouring starts at the junction of the uterine artery or isthmus. The upper border of the serosal side is enclosed at a level of 1 cm in the cranial direction in a coneshaped contour, along with the uterine cavity. Ορίζεται ως το άνω όριο του τραχήλου της μήτρας. Η διαμόρφωση του περιγράμματος αρχίζει από τη διασταύρωση της αρτηρίας της μήτρας ή του ισθμού. Το άνω όριο της ορογόνου πλευράς περικλείεται σε επίπεδο 1 cm κατά την κρανιακή κατεύθυνση σε ένα κωνικό περίγραμμα, μαζί με την κοιλότητα της μήτρας.
(b) Uterine corpus invasion (+) (β) Εισβολή στο σώμα της μήτρας (+)
Defined as the upper border of the residual tumor (i.e. the abnormal signal intensity) as detected on MRI just before brachytherapy of the uterine corpus. Ορίζεται ως το ανώτερο όριο του υπολειπόμενου όγκου (δηλαδή η ανώμαλη ένταση σήματος), όπως ανιχνεύεται στη μαγνητική τομογραφία λίγο πριν από τη βραχυθεραπεία του σώματος της μήτρας.
3. Lateral boundary 3. Πλευρικό όριο
a. Parametrial invasion (-) a. Παραμετρική εισβολή (-)
Consists of the border between the uterine tissue and surrounding adipose tissue at the time of brachytherapy. The intestinal tract, adnexa, ascites, and visible linear structures that run laterally (e.g. vessels, nerves and fibrous structures) are excluded. Αποτελείται από το όριο μεταξύ του ιστού της μήτρας και του περιβάλλοντος λιπώδους ιστού κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας. Εξαιρούνται ο εντερικός σωλήνας, τα προσφύματα, ο ασκίτης και οι ορατές γραμμικές δομές που διατρέχουν πλευρικά (π.χ. αγγεία, νεύρα και ινώδεις δομές).
Consists of the border between the uterine tissue or residual tumor and the surrounding adipose tissue at the time of brachytherapy. Αποτελείται από το όριο μεταξύ του ιστού της μήτρας ή του υπολειπόμενου όγκου και του περιβάλλοντος λιπώδους ιστού κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας.
4. Posterior boundary 4. Οπίσθιο όριο
Direction and tumor extension Contouring recommendations
1. Caudal boundary
a. Vaginal invasion (-) Contouring commences at the cervical tissue at the level of the tandem applicator fringe. The applicators are excluded, as are the vaginal packing material and vaginal vault.
(b) Vaginal invasion (+) In addition to '1a', the residual vaginal tumor lesions at the time of brachytherapy are included.
2. Cranial boundary
a. Uterine corpus invasion (-) Defined as the upper margin of the uterine cervix. Contouring starts at the junction of the uterine artery or isthmus. The upper border of the serosal side is enclosed at a level of 1 cm in the cranial direction in a coneshaped contour, along with the uterine cavity.
(b) Uterine corpus invasion (+) Defined as the upper border of the residual tumor (i.e. the abnormal signal intensity) as detected on MRI just before brachytherapy of the uterine corpus.
3. Lateral boundary
a. Parametrial invasion (-) Consists of the border between the uterine tissue and surrounding adipose tissue at the time of brachytherapy. The intestinal tract, adnexa, ascites, and visible linear structures that run laterally (e.g. vessels, nerves and fibrous structures) are excluded.
(b) Parametrial invasion (+) Consists of the border between the uterine tissue or residual tumor and the surrounding adipose tissue at the time of brachytherapy.
4. Posterior boundary | Direction and tumor extension | Contouring recommendations |
| :--- | :--- |
| 1. Caudal boundary | |
| a. Vaginal invasion (-) | Contouring commences at the cervical tissue at the level of the tandem applicator fringe. The applicators are excluded, as are the vaginal packing material and vaginal vault. |
| (b) Vaginal invasion (+) | In addition to '1a', the residual vaginal tumor lesions at the time of brachytherapy are included. |
| 2. Cranial boundary | |
| a. Uterine corpus invasion (-) | Defined as the upper margin of the uterine cervix. Contouring starts at the junction of the uterine artery or isthmus. The upper border of the serosal side is enclosed at a level of 1 cm in the cranial direction in a coneshaped contour, along with the uterine cavity. |
| (b) Uterine corpus invasion (+) | Defined as the upper border of the residual tumor (i.e. the abnormal signal intensity) as detected on MRI just before brachytherapy of the uterine corpus. |
| 3. Lateral boundary | |
| a. Parametrial invasion (-) | Consists of the border between the uterine tissue and surrounding adipose tissue at the time of brachytherapy. The intestinal tract, adnexa, ascites, and visible linear structures that run laterally (e.g. vessels, nerves and fibrous structures) are excluded. |
| (b) Parametrial invasion (+) | Consists of the border between the uterine tissue or residual tumor and the surrounding adipose tissue at the time of brachytherapy. |
| 4. Posterior boundary | |
a. Rectum or sigmoid colon wall invasion (-) a. Εισβολή στο τοίχωμα του ορθού ή του σιγμοειδούς κόλου (-)
Defined as the border between the uterine tissue or residual tumor, whichever is more posterior, and adipose tissue. Ορίζεται ως το όριο μεταξύ του ιστού της μήτρας ή του υπολειπόμενου όγκου, όποιο είναι πιο οπίσθιο, και του λιπώδους ιστού.
(b) Rectum or sigmoid colon wall invasion (+) (β) Εισβολή στο τοίχωμα του ορθού ή του σιγμοειδούς κόλου (+)
Invasion of the rectum or sigmoid colon that is evident at the time of brachytherapy is included. Tumor progression is determined by reviewing MR images. Other posterior boundary sites are managed as described in '4a'. Συμπεριλαμβάνεται η εισβολή του ορθού ή του σιγμοειδούς κόλου που είναι εμφανής κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας. Η εξέλιξη του όγκου προσδιορίζεται με ανασκόπηση των εικόνων μαγνητικής τομογραφίας. Άλλες οπίσθιες οριακές περιοχές αντιμετωπίζονται όπως περιγράφεται στο "4α".
5. Anterior boundary 5. Πρόσθιο όριο
(a) Bladder wall invasion (-) (α) Εισβολή στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης (-)
Includes the border between the uterine tissue or residual tumor, whichever is more anterior, and the adipose tissue. Περιλαμβάνει το όριο μεταξύ του ιστού της μήτρας ή του υπολειπόμενου όγκου, όποιο από τα δύο είναι πιο μπροστά, και του λιπώδους ιστού.
(b) Bladder wall invasion (+) (β) Εισβολή στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης (+)
Any residual bladder-invading tumor tissue that is clearly evident at the time of brachytherapy is included. Tumor progression is determined by reviewing MR images. Other anterior boundary sites are managed as described in '5a'. Συμπεριλαμβάνεται οποιοσδήποτε υπολειπόμενος ιστός όγκου που εισβάλλει στην ουροδόχο κύστη και είναι σαφώς εμφανής κατά τη στιγμή της βραχυθεραπείας. Η εξέλιξη του όγκου προσδιορίζεται με ανασκόπηση των εικόνων μαγνητικής τομογραφίας. Άλλες πρόσθιες οριακές περιοχές αντιμετωπίζονται όπως περιγράφεται στο "5α".
6. General 6. Γενικά
Clinical examination findings at the time of brachytherapy should be taken into account. Θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης κατά τη βραχυθεραπεία.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ Έχουν αναφερθεί διάφορες αρχές για το CTV με βάση την αξονική τομογραφία, οι οποίες βασίζονται κυρίως στη συναίνεση των εμπειρογνωμόνων της γυναικολογικής ακτινοθεραπευτικής ογκολογίας [13, 14]. Σε αυτές τις αναφορές, ωστόσο, οι εικόνες MR που αποκτήθηκαν πριν ή κατά τη βραχυθεραπεία δεν χρησιμοποιήθηκαν συνήθως για τη διαμόρφωση του περιγράμματος του CTV με βάση την CT. Πιστεύουμε ότι η μαγνητική τομογραφία θα πρέπει να χρησιμοποιείται όποτε είναι δυνατόν, καθώς είναι προφανώς ανώτερη από την αξονική τομογραφία από αυτή την άποψη. Στις τρέχουσες συστάσεις μας, η πρόθεση ήταν να αναπτύξουμε ένα CTV με βάση την CT _(HR){ }_{H R} που να είναι όσο το δυνατόν πιο συνεπές με το CTV με βάση τη μαγνητική τομογραφία _("HR "){ }_{\text {HR }} που επινοήθηκε από την ESTRO της γυναικολογικής (GYN) GEC. Εξ όσων γνωρίζουμε, το CTV _(HR){ }_{H R} με βάση την αξονική τομογραφία είναι το πρώτο που ενσωματώνει τη μαγνητική τομογραφία (κατά τη διάγνωση
DISCUSSION
Several principles of CT-based CTV have been reported; they are based mainly on the consensus of gynecologic radiation oncology experts [13, 14]. In these reports, however, MR images acquired before or at brachytherapy were not routinely used for contouring the CT-based CTV. We believe that MRI should be used whenever possible, as it is apparently superior to CT in this regard. In our current recommendations, the intent was to develop a CT-based CTV _(HR){ }_{H R} that is as consistent with the MRI-based CTV _("HR "){ }_{\text {HR }} devised by the gynecological (GYN) GEC ESTRO as possible. To our knowledge, our CT-based CTV _(HR){ }_{H R} is the first to incorporate MRI (at diagnosis
DISCUSSION
Several principles of CT-based CTV have been reported; they are based mainly on the consensus of gynecologic radiation oncology experts [13, 14]. In these reports, however, MR images acquired before or at brachytherapy were not routinely used for contouring the CT-based CTV. We believe that MRI should be used whenever possible, as it is apparently superior to CT in this regard. In our current recommendations, the intent was to develop a CT-based CTV _(HR) that is as consistent with the MRI-based CTV _("HR ") devised by the gynecological (GYN) GEC ESTRO as possible. To our knowledge, our CT-based CTV _(HR) is the first to incorporate MRI (at diagnosis| DISCUSSION |
| :--- |
| Several principles of CT-based CTV have been reported; they are based mainly on the consensus of gynecologic radiation oncology experts [13, 14]. In these reports, however, MR images acquired before or at brachytherapy were not routinely used for contouring the CT-based CTV. We believe that MRI should be used whenever possible, as it is apparently superior to CT in this regard. In our current recommendations, the intent was to develop a CT-based CTV ${ }_{H R}$ that is as consistent with the MRI-based CTV ${ }_{\text {HR }}$ devised by the gynecological (GYN) GEC ESTRO as possible. To our knowledge, our CT-based CTV ${ }_{H R}$ is the first to incorporate MRI (at diagnosis |
a. Rectum or sigmoid colon wall invasion (-) Defined as the border between the uterine tissue or residual tumor, whichever is more posterior, and adipose tissue.
(b) Rectum or sigmoid colon wall invasion (+) Invasion of the rectum or sigmoid colon that is evident at the time of brachytherapy is included. Tumor progression is determined by reviewing MR images. Other posterior boundary sites are managed as described in '4a'.
5. Anterior boundary
(a) Bladder wall invasion (-) Includes the border between the uterine tissue or residual tumor, whichever is more anterior, and the adipose tissue.
(b) Bladder wall invasion (+) Any residual bladder-invading tumor tissue that is clearly evident at the time of brachytherapy is included. Tumor progression is determined by reviewing MR images. Other anterior boundary sites are managed as described in '5a'.
6. General Clinical examination findings at the time of brachytherapy should be taken into account.
CT= computed tomography, MR(I)= magnetic resonance (imaging). PDF Help
"DISCUSSION
Several principles of CT-based CTV have been reported; they are based mainly on the consensus of gynecologic radiation oncology experts [13, 14]. In these reports, however, MR images acquired before or at brachytherapy were not routinely used for contouring the CT-based CTV. We believe that MRI should be used whenever possible, as it is apparently superior to CT in this regard. In our current recommendations, the intent was to develop a CT-based CTV _(HR) that is as consistent with the MRI-based CTV _("HR ") devised by the gynecological (GYN) GEC ESTRO as possible. To our knowledge, our CT-based CTV _(HR) is the first to incorporate MRI (at diagnosis"
| a. Rectum or sigmoid colon wall invasion (-) | Defined as the border between the uterine tissue or residual tumor, whichever is more posterior, and adipose tissue. | |
| :--- | :--- | :--- |
| (b) Rectum or sigmoid colon wall invasion (+) | Invasion of the rectum or sigmoid colon that is evident at the time of brachytherapy is included. Tumor progression is determined by reviewing MR images. Other posterior boundary sites are managed as described in '4a'. | |
| 5. Anterior boundary | | |
| (a) Bladder wall invasion (-) | Includes the border between the uterine tissue or residual tumor, whichever is more anterior, and the adipose tissue. | |
| (b) Bladder wall invasion (+) | Any residual bladder-invading tumor tissue that is clearly evident at the time of brachytherapy is included. Tumor progression is determined by reviewing MR images. Other anterior boundary sites are managed as described in '5a'. | |
| 6. General | Clinical examination findings at the time of brachytherapy should be taken into account. | |
| $\mathrm{CT}=$ computed tomography, $\mathrm{MR}(\mathrm{I})=$ magnetic resonance (imaging). | | PDF Help |
| DISCUSSION <br> Several principles of CT-based CTV have been reported; they are based mainly on the consensus of gynecologic radiation oncology experts [13, 14]. In these reports, however, MR images acquired before or at brachytherapy were not routinely used for contouring the CT-based CTV. We believe that MRI should be used whenever possible, as it is apparently superior to CT in this regard. In our current recommendations, the intent was to develop a CT-based CTV ${ }_{H R}$ that is as consistent with the MRI-based CTV ${ }_{\text {HR }}$ devised by the gynecological (GYN) GEC ESTRO as possible. To our knowledge, our CT-based CTV ${ }_{H R}$ is the first to incorporate MRI (at diagnosis | | |
| | | |
and just before brachytherapy) and clinical examination findings (at diagnosis and brachytherapy) with CT images with applicator in place at brachytherapy. και λίγο πριν τη βραχυθεραπεία) και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης (κατά τη διάγνωση και τη βραχυθεραπεία) με εικόνες αξονικής τομογραφίας με τοποθετημένο τον εφαρμοστή κατά τη βραχυθεραπεία.
Cranial boundary Κρανιακό όριο
According to the GYN GEC ESTRO recommendation, the cranial boundary of CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} is defined as the cranial border of the cervix or a macroscopic residual tumor at brachytherapy [1]. When the cervical tumor does not extend beyond the cervix, the junction of the uterine artery as identified on plane CT images, and/or the isthmus of the uterus as exposed by CT, are useful for determining the upper border of the serosal side. Σύμφωνα με τη σύσταση ESTRO της GYN GEC, το κρανιακό όριο του CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} ορίζεται ως το κρανιακό όριο του τραχήλου της μήτρας ή ένας μακροσκοπικός υπολειπόμενος όγκος κατά τη βραχυθεραπεία [1]. Όταν ο τραχηλικός όγκος δεν εκτείνεται πέρα από τον τράχηλο, η διασταύρωση της αρτηρίας της μήτρας, όπως αναγνωρίζεται σε επίπεδες εικόνες αξονικής τομογραφίας, ή/και ο ισθμός της μήτρας, όπως αποκαλύπτεται με αξονική τομογραφία, είναι χρήσιμα για τον καθορισμό του άνω ορίου της ορογόνου πλευράς.
On the other hand, in cases with uterine body extensions, an inter-observer comparison study on MRI-based CTV_(HR)\mathrm{CTV}_{\mathrm{HR}} reported that image quality and window level can result in over- or underestimation of tumor boundaries, which was the most frequent cause of inter-observer variability during delineation [17]. This study stressed the importance of imaging quality as well as physicians’ skill in diagnostic imaging, because MRI (but not CT or clinical examination) can help identify the residual tumor in the uterine body at brachytherapy. In particular, the cranial boundary in CT-based CTV HR appears to be equivalent to MRI-based CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} when comparing the reconstructed sagittal CT images with applicator insertion to sagittal MR images acquired just before brachytherapy. Από την άλλη πλευρά, σε περιπτώσεις με επεκτάσεις του σώματος της μήτρας, μια μελέτη σύγκρισης μεταξύ των παρατηρητών για CTV_(HR)\mathrm{CTV}_{\mathrm{HR}} με βάση τη μαγνητική τομογραφία ανέφερε ότι η ποιότητα της εικόνας και το επίπεδο του παραθύρου μπορεί να οδηγήσουν σε υπερεκτίμηση ή υποεκτίμηση των ορίων του όγκου, η οποία ήταν η συχνότερη αιτία της διακύμανσης μεταξύ των παρατηρητών κατά τη διάρκεια της οριοθέτησης [17]. Αυτή η μελέτη τόνισε τη σημασία της ποιότητας της απεικόνισης καθώς και της ικανότητας των ιατρών στη διαγνωστική απεικόνιση, διότι η μαγνητική τομογραφία (αλλά όχι η αξονική τομογραφία ή η κλινική εξέταση) μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό του υπολειπόμενου όγκου στο σώμα της μήτρας κατά τη βραχυθεραπεία. Ειδικότερα, το κρανιακό όριο στο CTV HR με βάση την CT φαίνεται να είναι ισοδύναμο με το CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} με βάση τη μαγνητική τομογραφία, όταν συγκρίνονται οι ανακατασκευασμένες σαγματικές εικόνες CT με την εισαγωγή του εφαρμοστή με τις σαγματικές εικόνες MR που αποκτήθηκαν λίγο πριν από τη βραχυθεραπεία.
Caudal boundary Πρυμναίο όριο
The vagina is one of the organs at risk during 3D-IGBT for cervical cancer; it is important to consider the proximal vaginal dose to avoid late vaginal complications [18]. The soft tissue density of the prolapsed vaginal vault may cause overestimation of CT-based CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} contouring despite no tumor being present, especially in young patients. Obtaining a baseline distance using MRI before brachytherapy for comparison with CT with applicators in place will be helpful. Ο κόλπος είναι ένα από τα όργανα που κινδυνεύουν κατά τη διάρκεια της 3D-IGBT για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας- είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη η εγγύς κολπική δόση για την αποφυγή όψιμων κολπικών επιπλοκών [18]. Η πυκνότητα των μαλακών ιστών του προπλασμένου κολπικού θόλου μπορεί να προκαλέσει υπερεκτίμηση της διαμόρφωσης του CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} με βάση την CT, παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχει όγκος, ιδίως σε νεαρές ασθενείς. Η λήψη μιας βασικής απόστασης με τη χρήση μαγνητικής τομογραφίας πριν από τη βραχυθεραπεία για σύγκριση με την αξονική τομογραφία με τοποθετημένους εφαρμογείς θα είναι χρήσιμη.
For cases with vaginal invasion at diagnosis, adding information from clinical examinations at brachytherapy to imaging data is useful for precisely identifying the vaginal tumor extension. However, it has not been fully Για περιπτώσεις με κολπική εισβολή κατά τη διάγνωση, η προσθήκη πληροφοριών από κλινικές εξετάσεις κατά τη βραχυθεραπεία στα απεικονιστικά δεδομένα είναι χρήσιμη για τον ακριβή προσδιορισμό της κολπικής επέκτασης του όγκου. Ωστόσο, δεν έχει γίνει πλήρως
decided how physicians should incorporate such clinical information into contouring of the caudal boundary in CT-based CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}}. The present recommendations proposed the use of the distance between the caudal edge of the inserted applicator and the caudal edge of the vaginal tumor, or the distance between the external urethral opening and the caudal edge of the vaginal tumor, based on clinical examination. Additionally, we recommend the use of thickness and clockwise direction data of tumor progression that can be determined by referring to MR images and clinical examinations at brachytherapy. αποφάσισε πώς οι γιατροί θα πρέπει να ενσωματώσουν αυτές τις κλινικές πληροφορίες στη διαμόρφωση του ουραίου ορίου σε CT-based CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} . Οι παρούσες συστάσεις πρότειναν τη χρήση της απόστασης μεταξύ του ουραίου άκρου του εισαγόμενου εφαρμογέα και του ουραίου άκρου του κολπικού όγκου ή της απόστασης μεταξύ του ανοίγματος της εξωτερικής ουρήθρας και του ουραίου άκρου του κολπικού όγκου, με βάση την κλινική εξέταση. Επιπλέον, συνιστούμε τη χρήση δεδομένων πάχους και δεξιόστροφης κατεύθυνσης της εξέλιξης του όγκου που μπορούν να προσδιοριστούν με αναφορά σε εικόνες MR και κλινικές εξετάσεις κατά τη βραχυθεραπεία.
Lateral boundary Πλευρικό όριο
In a comparison study of MRI-based CTV _(HR){ }_{H R} with CT-based CTV for locally advanced cervical cancer, the conformity index of contouring was slightly higher for CT than for MRI in all three tested scenarios, suggesting better distinction on CT between the involved ‘gray’ region and the non-involvement of the parametria [14]. However, a comparison of MRI and CT for CTV delineation in 3D-IGBT for cervical cancer has revealed that CTbased contouring overestimates the contour width [13]. Therefore, one of the issues discussed during the meetings of experts was how to minimize the difference in width between CT-based CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} and MRI-based CTV_(HR)\mathrm{CTV}_{\mathrm{HR}}. The first recommendation was to reduce the slice thickness to < 3mm<3 \mathrm{~mm} to improve imaging quality. In comparison studies on CTV contouring between CT and MRI, CT slice thickness was reduced from 5 mm in the first study to 1.25 mm in the second study, which likely contributed to improved accuracy in contouring when using CT [13, 14]. Second, we recommended that the lateral border of the CT-based CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} should be determined carefully, and MRI findings just before brachytherapy should be referred to. If MRI data with a tandem applicator are available, that would be valuable for measuring the distance between the center of the tandem applicator and the anterior-posterior/left-right borders of the MRI-based CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}}. For example, in cases without adipose tissue density between the cervical tumor and adjacent bowels on CT, referring to the distance based on MR imaging just before brachytherapy will be useful for determining the border. Third, we recommended careful exclusion of the visible linear structures that run laterally (e.g. the vessels, nerves and non-tumor fibrous structures); this was previously defined in a consensus-based guideline for CTV of the primary tumor on external beam radiotherapy for intact cervical cancer [19]. Σε μια συγκριτική μελέτη του CTV _(HR){ }_{H R} με βάση τη μαγνητική τομογραφία με το CTV με βάση την αξονική τομογραφία για τον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, ο δείκτης συμμόρφωσης του περιγράμματος ήταν ελαφρώς υψηλότερος για την αξονική τομογραφία από ό,τι για τη μαγνητική τομογραφία και στα τρία εξεταζόμενα σενάρια, γεγονός που υποδηλώνει καλύτερη διάκριση στην αξονική τομογραφία μεταξύ της εμπλεκόμενης "γκρίζας" περιοχής και της μη εμπλοκής των παραμέτρων [14]. Ωστόσο, μια σύγκριση της μαγνητικής τομογραφίας και της αξονικής τομογραφίας για την οριοθέτηση του CTV σε 3D-IGBT για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας αποκάλυψε ότι η οριοθέτηση με βάση την αξονική τομογραφία υπερεκτιμά το πλάτος του περιγράμματος [13]. Ως εκ τούτου, ένα από τα θέματα που συζητήθηκαν κατά τη διάρκεια των συναντήσεων των εμπειρογνωμόνων ήταν ο τρόπος ελαχιστοποίησης της διαφοράς στο πλάτος μεταξύ του CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} με βάση την CT και του CTV_(HR)\mathrm{CTV}_{\mathrm{HR}} με βάση τη μαγνητική τομογραφία . Η πρώτη σύσταση ήταν να μειωθεί το πάχος φέτας σε < 3mm<3 \mathrm{~mm} για να βελτιωθεί η ποιότητα της απεικόνισης. Σε συγκριτικές μελέτες σχετικά με το περίγραμμα του CTV μεταξύ CT και MRI, το πάχος φέτας CT μειώθηκε από 5 mm στην πρώτη μελέτη σε 1,25 mm στη δεύτερη μελέτη, γεγονός που πιθανώς συνέβαλε στη βελτίωση της ακρίβειας του περιγράμματος κατά τη χρήση CT [13, 14]. Δεύτερον, συνιστούμε να προσδιορίζεται προσεκτικά το πλευρικό όριο του CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} με βάση την CT και να γίνεται αναφορά στα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας ακριβώς πριν από τη βραχυθεραπεία. Εάν υπάρχουν δεδομένα MRI με έναν εφαρμοστή tandem, αυτό θα ήταν πολύτιμο για τη μέτρηση της απόστασης μεταξύ του κέντρου του εφαρμοστή tandem και των πρόσθιων-οπίσθιων/αριστερών-δεξιών ορίων του CTV _(HR){ }_{\mathrm{HR}} με βάση τη MRI. Για παράδειγμα, σε περιπτώσεις χωρίς πυκνότητα λιπώδους ιστού μεταξύ του τραχηλικού όγκου και των παρακείμενων εντέρων στην αξονική τομογραφία, η αναφορά στην απόσταση με βάση την απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας λίγο πριν από τη βραχυθεραπεία θα είναι χρήσιμη για τον προσδιορισμό των ορίων. Τρίτον, συνιστούμε τον προσεκτικό αποκλεισμό των ορατών γραμμικών δομών που διατρέχουν πλευρικά (π.χ. τα αγγεία, τα νεύρα και οι μη ογκώδεις ινώδεις δομές).Αυτό είχε ήδη οριστεί σε μια κατευθυντήρια γραμμή συναίνεσης για την CTV του πρωτοπαθούς όγκου στην εξωτερική ακτινοθεραπεία ακέραιου καρκίνου του τραχήλου της μήτρας [19].
Limitations Περιορισμοί
The GEC-ESTRO defined intermediate risk clinical target volume (MRI-based CTV _("IR "){ }_{\text {IR }} ) in their first published recommendations [1]. Certain dosages are usually administered to MRI-based CTV IR that are lower than those used for MRI-based CTV HR. . However, clinical data on the dose-response relationship in MRI-based CTV IR are still limited [20]. While the 'CT-based CTV _("IR' ")_{\text {IR' }} ’ definition and dose prescriptions for 3D treatment planning of brachytherapy are important, this subject is beyond the scope of the current study. Defining CT-based CTV _("IR "){ }_{\text {IR }} and dose prescriptions for 3D treatment planning will be undertaken in a future study. Η GEC-ESTRO όρισε τον κλινικό όγκο-στόχο ενδιάμεσου κινδύνου (CTV _("IR "){ }_{\text {IR }} με βάση τη μαγνητική τομογραφία) στις πρώτες δημοσιευμένες συστάσεις της [1]. Συνήθως χορηγούνται ορισμένες δόσεις για τον CTV IR με βάση τη μαγνητική τομογραφία, οι οποίες είναι χαμηλότερες από εκείνες που χρησιμοποιούνται για τον CTV HR με βάση τη μαγνητική τομογραφία . Ωστόσο, τα κλινικά δεδομένα σχετικά με τη σχέση δόσης-απόκρισης στο CTV IR με βάση τη μαγνητική τομογραφία εξακολουθούν να είναι περιορισμένα [20]. Ενώ ο ορισμός και οι συνταγές δόσης για τον τρισδιάστατο σχεδιασμό της θεραπείας της βραχυθεραπείας με βάση την CT CTV _("IR' ")_{\text {IR' }} ' είναι σημαντικοί, το θέμα αυτό ξεφεύγει από το πεδίο εφαρμογής της παρούσας μελέτης. Ο ορισμός του CT-based CTV _("IR "){ }_{\text {IR }} και οι συνταγές δόσης για τον τρισδιάστατο σχεδιασμό θεραπείας θα αναληφθούν σε μελλοντική μελέτη.
CONCLUSION ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
We have developed a set of recommendations aimed at defining the CT-based CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} for 3D-IGBT in cervical cancer patients. The recommendations will be introduced into routine practice for 3D-IGBT and will also be used in clinical trials aimed at developing future brachytherapy protocols for institutions where MRI availability for 3D treatment planning is limited. Αναπτύξαμε ένα σύνολο συστάσεων με στόχο τον καθορισμό της CT-based CTV _(HR)_{\mathrm{HR}} για 3D-IGBT σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Οι συστάσεις θα εισαχθούν στην πρακτική ρουτίνας για την 3D-IGBT και θα χρησιμοποιηθούν επίσης σε κλινικές δοκιμές με στόχο την ανάπτυξη μελλοντικών πρωτοκόλλων βραχυθεραπείας για ιδρύματα όπου η διαθεσιμότητα μαγνητικής τομογραφίας για τον τρισδιάστατο σχεδιασμό της θεραπείας είναι περιορισμένη.
ACKNOWLEDGEMENTS ΕΥΧΑΡΙΣΤΊΕΣ
The authors thank Professors Richard Pötter and Christian Kirisits for providing their scientific comments. Οι συγγραφείς ευχαριστούν τους καθηγητές Richard Pötter και Christian Kirisits για τις επιστημονικές παρατηρήσεις τους.
FUNDING ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ
This work was supported by research funding from the Japanese Society for Radiation Oncology (JASTRO) and Grants-in-Aid from the Ministry of Education, Culture, Sports, Science and Technology of Japan for Scientific Research in Innovative Areas, and from the Japan Society for the Promotion of Science for Young Scientists, KAKENHI (Tatsuya Ohno, grant number: 26461879 and Takafumi Toita, grant number: 16K10398). Η εργασία αυτή υποστηρίχθηκε από ερευνητική χρηματοδότηση από την Ιαπωνική Εταιρεία Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας (JASTRO) και από επιχορηγήσεις του Υπουργείου Παιδείας, Πολιτισμού, Αθλητισμού, Επιστήμης και Τεχνολογίας της Ιαπωνίας για επιστημονική έρευνα σε καινοτόμους τομείς, καθώς και από την Ιαπωνική Εταιρεία Προώθησης της Επιστήμης για Νέους Επιστήμονες, KAKENHI (Tatsuya Ohno, αριθμός επιχορήγησης: 26461879 και Takafumi Toita, αριθμός επιχορήγησης: 16K10398).
CONFLICTS OF INTEREST ΣΥΓΚΡΟΎΣΕΙΣ ΣΥΜΦΕΡΌΝΤΩΝ
None. Καμία.
CLINICAL TRIAL REGISTRATION NUMBER ΑΡΙΘΜΌΣ ΚΑΤΑΧΏΡΙΣΗΣ ΚΛΙΝΙΚΉΣ ΔΟΚΙΜΉΣ
Not available. Δεν είναι διαθέσιμο.
REFERENCES ΑΝΑΦΟΡΕΣ
1 Haie-Meder C , Pötter R, Van Limbergen E, et al. . Recommendations from Gynaecological (GYN) GEC ESTRO Working Group (I): concepts and terms in 3D image-based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV. Radiother Oncol2005;74:235-45. 1 Haie-Meder C , Pötter R, Van Limbergen E, et al. Συστάσεις από την ομάδα εργασίας ESTRO GEC GYN (I): Έννοιες και όροι στον τρισδιάστατο σχεδιασμό θεραπείας με βάση την τρισδιάστατη εικόνα στη βραχυθεραπεία καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με έμφαση στην αξιολόγηση του GTV και του CTV με μαγνητική τομογραφία. Radiother Oncol2005;74:235-45.
Google Scholar Crossref PubMed
2 Pötter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, et al. . Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II): concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume parameters and aspects of 3D image-based anatomy, radiation physics, radiobiology. Radiother Oncol2006;78:67-77. 2 Pötter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, κ.ά. . Συστάσεις από την ομάδα εργασίας (II) του ESTRO GEC για τη γυναικολογία (GYN): έννοιες και όροι στον τρισδιάστατο σχεδιασμό θεραπείας με βάση την εικόνα στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας-3D παράμετροι όγκου δόσης και πτυχές της ανατομίας με βάση την τρισδιάστατη εικόνα, φυσική της ακτινοβολίας, ραδιοβιολογία. Radiother Oncol2006;78:67-77.
Google Scholar Crossref PubMed
Dimopoulos JC , Lang S, Kirisits C, et al. . Dose-volume histogram parameters and local tumor control in magnetic resonance image-guided cervical cancer brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys2009;75:56-63. Dimopoulos JC , Lang S, Kirisits C, et al. Παράμετροι ιστογράμματος δόσης-όγκου και τοπικός έλεγχος του όγκου στην καθοδηγούμενη με εικόνα μαγνητικού συντονισμού βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol Biol Phys2009;75:56-63.
Google Scholar Crossref PubMed
4 Grover S, Harkenrider MM, Cho LP, et al. . Image Guided Cervical Brachytherapy: 2014 Survey of the American Brachytherapy Society. Int J Radiat Oncol Biol Phys2016;94:598-604. 4 Grover S, Harkenrider MM, Cho LP, κ.ά. . Image Guided Cervical Brachytherapy: 2014 Survey of the American Brachytherapy Society. Int J Radiat Oncol Biol Phys2016;94:598-604.
Google Scholar Crossref PubMed
5 Phan T, Mula-Hussain L, Pavamani S, et al. . The changing landscape of brachytherapy for cervical cancer: a Canadian practice survey. Curr Oncol2015;22:356-60. 5 Phan T, Mula-Hussain L, Pavamani S, κ.ά. . Το μεταβαλλόμενο τοπίο της βραχυθεραπείας για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: μια καναδική έρευνα πρακτικής. Curr Oncol2015;22:356-60.
Google Scholar Crossref PubMed
6 Tan LT . Implementation of image-guided brachytherapy for cervix cancer in the UK: progress update. Clin Oncol2011;23:681-4. Google Scholar Crossref 6 Tan LT . Εφαρμογή της καθοδηγούμενης με εικόνα βραχυθεραπείας για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στο Ηνωμένο Βασίλειο: ενημέρωση για την πρόοδο. Clin Oncol2011;23:681-4. Google Scholar Crossref
7 van Dyk S , Byram D, Bernshaw D. Use of 3D imaging and awareness of GEC-ESTRO recommendations for cervix cancer brachytherapy throughout Australia and New Zealand. J Med Imaging Radiat Oncol2010;54:383-7. 7 van Dyk S , Byram D, Bernshaw D. Χρήση της τρισδιάστατης απεικόνισης και ευαισθητοποίηση σχετικά με τις συστάσεις GEC-ESTRO για τη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία. J Med Imaging Radiat Oncol2010;54:383-7.
Google Scholar Crossref PubMed
8 Ohno T, Toita T, Tsujino K, et al. . A questionnaire-based survey on three-dimensional image-guided brachytherapy for cervical cancer in Japan: advances and obstacles. J Radiat Res2015;56:897-903. 8 Ohno T, Toita T, Tsujino K, et al. . Έρευνα με βάση ερωτηματολόγιο σχετικά με την τρισδιάστατη καθοδηγούμενη με εικόνα βραχυθεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στην Ιαπωνία: πρόοδοι και εμπόδια. J Radiat Res2015;56:897-903.
Google Scholar Crossref PubMed
9 Kato S, Tran DN, Ohno T, et al. . CT-based 3D dose-volume parameter of the rectum and late rectal complication in patients with cervical cancer treated with high-dose-rate intracavitary brachytherapy. J Radiat Res2010;51:215-21. 9 Kato S, Tran DN, Ohno T, et al. . Παράμετρος 3D δόσης-όγκου του ορθού με βάση την αξονική τομογραφία και όψιμη επιπλοκή του ορθού σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με ενδοκαυτηριακή βραχυθεραπεία υψηλού ρυθμού δόσης. J Radiat Res2010;51:215-21.
Google Scholar Crossref PubMed
10 Wakatsuki M , Ohno T, Yoshida D, et al. . Intracavitary combined with CT-guided interstitial brachytherapy for locally advanced uterine cervical cancer: introduction of the technique and a case presentation. J Radiat Res2011;52:54-8. 10 Wakatsuki M , Ohno T, Yoshida D, et al. Ενδοκοιλιακή συνδυασμένη με CT-καθοδηγούμενη διάμεση βραχυθεραπεία για τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας: εισαγωγή της τεχνικής και παρουσίαση ενός περιστατικού. J Radiat Res2011;52:54-8.
11 Murakami N, Kasamatsu T, Wakita A, et al. . CT based three dimensional dose-volume evaluations for high-dose rate intracavitary brachytherapy for cervical cancer. BMC Cancer2014;14:447. 11 Murakami N, Kasamatsu T, Wakita A, et al. Τρισδιάστατες εκτιμήσεις δόσης-όγκου με βάση την αξονική τομογραφία για ενδοσωληναριακή βραχυθεραπεία υψηλού ρυθμού δόσης για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. BMC Cancer2014;14:447.
Google Scholar Crossref PubMed
12 Nakagawa A, Ohno T, Noda SE, et al. . Dose-volume histogram parameters of high-dose-rate brachytherapy for Stage I-II cervical cancer ( <= 4cm\leq 4 \mathrm{~cm} ) arising from a small-sized uterus treated with a point A dose-reduced plan. J Radiat Res2014;55:788-793. 12 Nakagawa A, Ohno T, Noda SE, et al. . Παράμετροι ιστογράμματος δόσης-όγκου της βραχυθεραπείας υψηλού ρυθμού δόσης για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σταδίου I-II ( <= 4cm\leq 4 \mathrm{~cm} ) που προέρχεται από μήτρα μικρού μεγέθους, η οποία αντιμετωπίστηκε με σχέδιο μειωμένης δόσης σημείου Α. J Radiat Res2014;55:788-793.
Google Scholar Crossref PubMed
13 Viswanathan AN, Dimopoulos J, Kirisits C, et al. . Computed tomography versus magnetic resonance imaging-based contouring in cervical cancer brachytherapy: results of a prospective trial and preliminary guidelines for standardized contours. Int J Radiat Oncol Biol Phys2007;68:491-8. 13 Viswanathan AN, Dimopoulos J, Kirisits C, et al. . Περιγράμματα με βάση την υπολογιστική τομογραφία έναντι της απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού στη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: αποτελέσματα μιας προοπτικής δοκιμής και προκαταρκτικές κατευθυντήριες γραμμές για τυποποιημένα περιγράμματα. Int J Radiat Oncol Biol Phys2007;68:491-8.
Google Scholar Crossref PubMed
14 Viswanathan AN, Erickson B, Gaffney DK, et al. . Comparison and consensus guidelines for delineation of clinical target volume for CT- and MR-based brachytherapy in locally advanced cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys2014;90:320-8. 14 Viswanathan AN, Erickson B, Gaffney DK, et al. . Σύγκριση και κατευθυντήριες γραμμές συναίνεσης για την οριοθέτηση του κλινικού όγκου-στόχου για βραχυθεραπεία με CT και MR σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol Biol Phys2014;90:320-8.
Google Scholar Crossref PubMed
15 Pötter R, Federico M, Sturdza A, et al. . Value of magnetic resonance imaging without or with applicator in place for target definition in cervix cancer brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys2016;94:588-97. 15 Pötter R, Federico M, Sturdza A, κ.ά. . Αξία της απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού χωρίς ή με τοποθετημένο εφαρμογέα για τον καθορισμό του στόχου στη βραχυθεραπεία καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Int J Radiat Oncol Biol Phys2016;94:588-97.
Google Scholar Crossref PubMed
16 Hegazy N, Pötter R, Kirisits C, et al. . High-risk clinical target volume delineation in CT-guided cervical cancer brachytherapy: impact of information from FIGO stage with or without systematic inclusion of 3D documentation of clinical gynecological examination. Acta Oncol2013;52:1345-52. 16 Hegazy N, Pötter R, Kirisits C, κ.ά. . Οριοθέτηση κλινικού όγκου-στόχου υψηλού κινδύνου στην καθοδηγούμενη με CT βραχυθεραπεία καρκίνου του τραχήλου της μήτρας: επίδραση των πληροφοριών από το στάδιο FIGO με ή χωρίς συστηματική συμπερίληψη της τρισδιάστατης τεκμηρίωσης της κλινικής γυναικολογικής εξέτασης. Acta Oncol2013;52:1345-52.
Google Scholar Crossref PubMed
17 Dimopoulos JC, De Vos V, Berger D, et al. . Inter-observer comparison of target delineation for MRI-assisted cervical cancer brachytherapy: application of the GYN GEC-ESTRO recommendations. Radiother Oncol2009;91:166-72. 17 Dimopoulos JC, De Vos V, Berger D, et al. . Σύγκριση μεταξύ των παρατηρητών της οριοθέτησης του στόχου για τη βραχυθεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με μαγνητική τομογραφία: εφαρμογή των συστάσεων GYN GEC-ESTRO. Radiother Oncol2009;91:166-72.
18 Kirchheiner K, Nout RA, Lindegaard JC, et al. . Dose-effect relationship and risk factors for vaginal stenosis after definitive radio(chemo)therapy with image-guided brachytherapy for locally advanced cervical cancer in the EMBRACE study. Radiother Oncol2016;118:160-6. 18 Kirchheiner K, Nout RA, Lindegaard JC, et al. Σχέση δόσης-αποτελέσματος και παράγοντες κινδύνου για κολπική στένωση μετά από οριστική ραδιο(χημειο)θεραπεία με καθοδηγούμενη με εικόνα βραχυθεραπεία για τοπικά προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στη μελέτη EMBRACE. Radiother Oncol2016;118:160-6.
Google Scholar Crossref PubMed
19 Toita T, Ohno T, Kaneyasu Y, et al. . A consensus-based guideline defining clinical target volume for primary disease in external beam radiotherapy for intact cervical cancer. Jpn J Clin Oncol2011;41:1119-26. 19 Toita T, Ohno T, Kaneyasu Y, et al. . Κατευθυντήρια γραμμή με βάση τη συναίνεση για τον καθορισμό του κλινικού όγκου-στόχου για την πρωτοπαθή νόσο στην εξωτερική ακτινοθεραπεία ακέραιου καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Jpn J Clin Oncol2011;41:1119-26.
Google Scholar Crossref PubMed
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits non-commercial re-use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. For commercial re-use, please contact journals.permissions@oup.com Αυτό είναι ένα άρθρο Ανοικτής Πρόσβασης που διανέμεται υπό τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( http://crea tivecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), η οποία επιτρέπει τη μη εμπορική επαναχρησιμοποίηση, διανομή και αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, υπό την προϋπόθεση ότι το πρωτότυπο έργο αναφέρεται κατάλληλα. Για εμπορική επαναχρησιμοποίηση, επικοινωνήστε με τη διεύθυνση journals.permissions@oup.com.
